BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian dilakukan pada tanggal 24 Juni 2013 pada pukul 10.30 WIB klien
masuk RSMC pada tanggal 21 Juni 2013 pukul 11.55 diruang Pavilliun
Bougenvile dengan nomor register 31.67.60 dengan diagnosa medis Ileus
Paralitik

1. Identitas Klien
Klien berinisial Tn.G berumur 19 tahun, jenis kelamin laki-laki, tempat
tanggal lahir di Wonogiri, 05 Maret 1994, beragama Islam, suku bangsa
Jawa, bahasa yang digunakan bahasa Indonesai dan bahasa Jawa,
pendidikan SMK, Alamat Villa Dagota BSD Ciputat RT 001 RW 18
Tanggerang Selatan

2. Resume
Klien datang ke Rumah Sakit Marinir Cilandak melalui Poli Bedah pada
tanggal 21 Juni 2013 pukul 10.40 WIB dengan keluhan tidak bisa
BAB,tidak bisa flatus selama 3 hari, perut terasa kembung/begah, bila diisi
makanan perut terasa nyeri dan mual. Klien Riwayat Post Operasi pada
tanggal 16 Juni 2013 di Rumah Sakit Permata Pamulang dengan diagnosa
medis suspek ileus paralitik post operasi 5 hari, klien mendapatkan rujukan
dari dokter bedah Rumah Sakit Pamulang untuk dirawat di Rumah Sakit
Marinir Cilandak, selama di poli bedah klien mendapatkan tindakan
pemeriksaan TTV TD : 140/80 mmHg, nadi : 90x/menit,pernapasan :
21x/menit, suhu : 36˚C, pemeriksaan fisik kepala normo ceochal, mata CA-

24
 25

/- SI -/-, THT dalam batas normal,leher dalam batas normal, abdomen

distensi,tampak luka post operasi tidak terdapat rembesan,bising usus +
dibagian sebelah kanan Lingkar perut 72 cm dengan masalah keperawatan
gangguan pola eliminasi b/d peningkatan peristaltik usus Klien kemudian
langsung dipindahkan ke paviliun Bougenville pada tanggal 21 juni 2013
pukul 11.55 WIB untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut,kesadaran
klien composmetis,keadaan umum sakit sedang,dengan keluhan tidak bisa
BAB,tidak bisa flatus selama 3 hari dan nyeri pada daerah perut, nyeri
timbul biasanya pada saat makan dan nyeri pada saat ditekan. Masalah
keperawatan yang gangguan pola eliminasi b/d peningkatan peristaltik
usus, gangguan rasa nyaman nyeri b/d trauma jaringan dan reflek spasme
otot , selama diruangan klien mendapatkan tindakan pemasangan IVFD RL
Loading 2 kolf 30 tetes permenit,pemasangan NGT terbuka,pemeriksaan
tanda-tanda vital Tekanan darah 140/80MmHg,nadi 92 x/menit,RR 21
x/menit, therapi injeksi obat bioxin 2x1 gram, trogil 3x500mg, rocer
3x1gram, observasi lingkap perut,USG abdomen, cek laboratorium pada
tanggal 21 juni 2013 dengan hasil Hemoglobin 13,2 gr/dl (N: 13,5-18
gr/dl), Hematokrit 40% (N: 40-45%), leukosit 9200/ul (N: 4500-
10.000rb/ul), trombosit 343.000/ul (N: 150.000-400.000/ul), Gula darah
sewaktu 89 mg.dl (<200 mg/dl )Klien mendapatkan therapi obat tambahan
alinamin 2x1 gram,pemeriksaan TTV tiap shift, observasi bising usus,
observasi produksi urine dan produksi NGT,balance cairan per 12 jam .

3. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat Kesehatan sekarang.

Klien mengatakan perut masih terasa kembung atau begah,klien
mengatakan belum bisa BAB selama 4 hari,klien mengatakan masih
belum bisa flatus,klien mengatakan setiap habis makan perut selalu
melilit dan terasa mual dan klien mengatakan terkadang terasa nyeri
pada daerah perut kanan dan kiri, nyeri seperti diremas-remas, klien
mengatakan nyeri hilang timbul. Faktor pencetusnya perut terasa
nyeri,tidak bisa BAB dan tidak bisa flatus,timbulnya keluhan bertahap,
lamanya 3 minggu sebelum operasi, upaya mengatasinya yaitu klien
 26

sempat pergi ke klinik dan diberi obat untuk penghilang nyeri tetapi
setelah obatnya habis klien kambuh lagi

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

Klien tidak mempunyai riwayat penyakit yang menjadi faktor pencetus,
klien mempunyai riwayat alergi terhadap makanan yaitu sejenis ikan
tongkol dan klien tidak ada alergi obat, binatang, maupun lingkungan.
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat pemakaian obat

c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi

dari klien )

KEL.IBU KEL.AYAH

50 51

19
th

Keterangan

: Laki-laki : ikatan perkawinan

: Perempuan

: Tinggal Serumah

: Klien
 27

Klien mengatakan anak pertama dari dua bersaudara,klien tidak tinggal

bersama dengan kedua orangtuanya di jawa karena klien bekerja di luar
jawa, klien tinggal sendiri dikontrakan dan selama klien sakit klien
tinggal bersama Bibi/paman dari keluarga ayah.dalam keluarga klien
tidak ada riwayat penyakit tentang Hipertensi,diabetes Mellitus dll

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi

faktor risiko
Dari genogram dan riwayat kesehatan keluarga diketahui bahwa tidak
ada penyakit yang dapat mempengaruhi kondisi klien,seperti penyakit
yang diderita klien saat ini

e. Riwayat psikososial dan spiritual

Klien mengatakan orang terdekat dengan klien adalah paman dan bibi
karena klien jauh dari kedua orangtuanya, pola komunikasi klien dalam
keluarga terbuka, dalam pengambilan keputusan dengan musyawarah
antara anggota keluarga . Kegiatan masyarakat tidak ada karena klien
sibuk untuk bekerja. Dampak penyakit klien terhadap keluarga,
keluarga menjadi cemas dan ingin segera anaknya cepat sembuh.
Masalah yang mempengaruhi klien adalah masalah pekerjaan.
mekanisme koping terhadap stress, dalam menghadapi stress klien
mencari pemecahan masalah dengan cara jalan-jalan dan tidur. Persepsi
klien terhadap penyakitnya, hal yang ingin dipikirkan saat ini oleh klien
adalah ingin cepat pulang dan bisa kembali beraktivitas. Harapan klien
setelah menjalani perawatan adalah klien tidak merasakan sakit lagi.
Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit adalah klien akan
merubah pola makan sehari-hari agar tidak merasakan sakit lagi. Pada
system nilai kepercayaan tidak ada nilai-nilai yang bertentangan dengan
kesehatan, aktivitas agama yang dilakukan oleh klien adalah
sholat,berdoa dan mengaji. Kondisi lingkungan rumah bersih tidak ada
yang mempengaruhi kesehatan saat ini.
 28

f. Pola kebiasaan
1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit klien makan 3 kali sehari,nafsu makan baik,porsi
makan habis 1 porsi. Makanan yang tidak disukai oleh klien yaittu
ikan tongkol, makanan yang membuat alergi yaitu ikan tongkol dan
tidak ada makanan yang dipantang oleh klien.

Di rumah sakit pada saat pengkajian tanggal 24 juni 2013 klien

dipuasakan,klien mengatakan sedikit mual,selama di rawat di
rumah sakit tidak ada makanan yang tidak disukai klien, Klien
dipuasakan, klien terpasang NGT untuk kumbah lambung.

2) Pola Eliminasi
Sebelum sakit klien buang air kecil 5 kali sehari, warna urine
kuning jernih tidak ada keluhan dan klien tidak menggunakan alat
bantu kateter. Sedangkan frekuensi buang air besar 1 kali sehari
warna kuning, konsistensi lembek dan tidak ada keluhan saat buang
air besar dan klien tidak menggunakan laksatif untuk buang air
besar.
Di rumah sakit frekuensi buang air kecil 6 kali sehari, warna cokelat
pekat, tidak ada keluhan saat buang air kecil dan klien tidak
menggunakan kateter. Sedangkan buang air besar klien mengatakan
belum bisa BAB pada hari ini dan klien sempat menggunakan obat
laxatif tapi tetap masih belum bisa BAB.

3) Pola Personal Hygine

Sebelum sakit klien mandi 3 kali sehari,menggunakan
sabun,waktunya pagi dan sore. Klien menggosok gigi 3 kali
sehari,menggunakan pasta gigi,waktunya pagi,sore dan malam.
Klien mencuci rambutnya 3 kali seminggu menggunakan shampo.
Di rumah sakit klien mandi 2 kali sehari,waktunya pagi dan sore
dengan cara dilap dengan menggunakan air hangat, klien belum
menggosok gigi selama sakit, klien belum mencuci rambut selama
hari perawatan .
 29

4) Pola Istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidak tidur siang karena pekerjaannya yang
menggandalkan shift dan tidur malam 8 jam perhari, kebiasaan
sebelum tidur klien tidak ada
Di rumah sakit klien tidur siang sekitar 3 jam perhari dan tidur
malam 8 jam perhari kebiasaan sebelum tidur adalah nonton televisi

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit klien bekerja sesuai dengan shift yang
diberikan,klien melakukan olahraga 2 kali dalam seminggu yaitu
lari. Sedangkan di rumah sakit klien tidak pernah melakukan
olahraga hanya melakukan aktivitas ringan seperti istirahat,kegiatan
makan dan minum

6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah meminum
minuman keras, tidak pernah memakai NAPZA dirumah maupun
dirumah sakit. Klien mengatakan terkadang sering lupa mencuci
tangan ketika akan makan.

4. Pengkajian Fisik

a. Pemeriksaan Fisik Umum

Berat badan klien sebelum masuk Rumah Sakit Marinir Cilandak
adalah 54 Kg pada saat dilakukan pengkajian fisik berat badan klien 52
kg,tinggi badan klien 165 cm, tekanan darah klien 110/80 MmHg, nadi
86 kali permenit,frekuensi napas 20 kali permenit,suhu tubuh 36
˚C,keadaan umum klien sedang sakit tidak terdapat pembesaran
kelenjar getah bening.

b. Sistem Penglihatan
Hasil pengkajian dari sistem penglihatan adalah Kedua sisi mata
simetris,kelopak mata normal,tanpa gangguan ( dapat membuka dan
menutup secara sempurna ) pergerakan bola mata normal ritmik dengan
 30

cepat dan horizontal, konjungtiva berwarna merah muda (tidak adanya

perdarahan subkonjungtiva yang dapat ditandai dengan adanya
hiperemia dan edema konjungtiva palpebra. Kornea normal (dilindungi
oleh kelopak mata), skelera normal anikterik (normal berawarna putih),
pupil isokor (berbentuk bulat,simetris,dan apabila diberikan sinar reflek
cahaya langsung akan mengecil ), otot-oto mata tidak ada kelainan pada
otot-oto mata,fungsi penglihatan baik,tidak terdapat tanda-tanda radang
pada mata, klien memakai kacamata jenis minus yaitu sebelah kiri
minus 1 dan sebelah kanan minus 0,75 dan klien tidak lensa konta,
reaksi terhadap cahaya normal( pupil mengecil pada saat terkena
cahaya (+) kanan dan kiri isokor )

c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal kanan dan kiri tampak simetris, karakteristik
serumen warna kuning,kondisi telinga tengah normal bentuk
membarane timpani sedikit cekung dan mengkilat,tidak terdapat cairan
yang keluar dari telinga,klien tidak merasa penuh di telinga,klien tidak
tinitus,fungsi pendengaran klien normal tidak mengalami gangguan
keseimbangan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

d. Sistem Wicara
Tidak ada gangguan pada sistem wicara,klien dapat berbicara dengan
lancar dan mudah dimengerti.

e. Sistem Pernapasan
Jalan napas bersih, klien tidak mengeluh sesak,klien tidak
menggunakan otot bantu pernapasan,frekuensi pernapasan 20 kali
permenit dengan iram ateratur,jenis pernapasan klien spontan,napas
dalam,klien tidak batuk,tidak terdapat sputum,palpasi dada tidak ada
kelainan diklavikula,sternum,perkusi dada sonor dibagian kedua area
paru,suara napas vesikuler,klien tidak mengeluh nyeri saat
bernapas,klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan

f. Sistem Kardiovaskuler
 31

1) Sirkulasi Perifer nadi 86 kali permenit,irama teratur denyut nadi

kuat,tekanan darah 110/80 MmHg, tidak terdapat distensi vena
jugularis,temperatur kulit hangat,warna kulit tidak pucat ,pengisian
kapiler < 3detik,dan tidak terdapat edema.
2) Sirkulasi Jantung
kecepatan denyut apical 88 kali permenit,irama teratur,tidak ada
kelainan bunyi jantung dan klien tidak mengeluh sakit dada.

g. Sistem Hematologi
Klien tidak pucat,tidak terdapat perdarahan,konjungtiva merah muda
dan hasil laboratorium Hb 13,2gr/dl (N 13,5-18 gr/dl).

h. Sistem Sarap Pusat

Klien tidak mengeluh sakit kepala atau pusing,tingkat kesadaran klien
composmetis,glasgow coma scale E 4 M 6 V 5 tidak terdapat
peningkatan tekanan intrakranial,tidak ada gangguan pada sistem
persarafan,reflek fisiologis normal dan reflek patologis tidak ada.

i. Sitem Pencernaan
Klien terpasang NGT tertutup,Gigi tidak terdapat caries,klien tidak
menggunakan gigi palsu,klien tidak terdapat stomatitis,lidah klien
terlihat kotor,membra mukosa klien kering,saliva normal,klien tidak
muntah,klien mengeluh masih sedikit mual, klien mengeluh nyeri di
daerah perut, skala nyeri 6,lokasi nyeri terdapat pada daerah perut
kanan dan kiri bawah,karakteristik nyeri setempat, Bising usus 5 kali
permenit,klien tidak diare,klien masih dipuasakan,klien belum bisa
BAB fltus sudah bisa,hepar tidak teraba,abdomen kembung,perkusi
abdomen timpani

j. Sistem Endokrin
Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid pada klien,napas tidak berbau
keton,tidak terdapat luka ganggren
 32

k. Sistem Urogenital
Klien tidak terdapat perubahan pola berkemih,warna urine cokelat
pekat,tidak ada distensi kandung kemih,klien tidak mengeluh sakit
pinggang. Balance cairan (intake-output) per 12 jam
Input ouput

Enteral = 0 cc urine :450 cc

Drain NGT : 40 cc
IWL = 34 cc
Prenteral
IVFD :75O cc
Injeksi obat :236 cc
+ +
986 cc 884 cc
Balance = intake – output
= 986 cc – 884 cc = - 102
l. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis,temperatur kulit hangat, warna kulit tidak
pucat,keadaan kulit baik,tidak terdapat luka kulit tidak terdapat
kelainan sepertti eritem,ruam kulit. Klien terpasang IVFD RL 30
tetespermenit,kondisi daerah pemasangan infus terkadang suka
macet,cairan Infus lancar,tidak ada tanda-tanda infeksi (Rubor yaitu
kemerahan,Kalor yaitu peradangan bersuhu naik atau lebih panas,Dolor
keluar nanah akibat pembekaan,Tumor yaitu pembekaan, Fungsiolesa
yaitu berfungsi tidak normal atau abnormal ), tampak kotor pada kassa,
sudah 4 hari daerah pemasangan infus tidak dilakukan perawatan infus
Rambut : tekstur rambut baik dan bersih

m. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami kesulitan dalam pergerakan,klien tidak sakit
pada tulang sendi dan kulit,tidak ada fraktur tulang,tidak ada kelainan
bentuk tulang sendi,tidak ada kelainan struktur tulang
belakang,keadaan tonus otot baik,kekuatan otot normal.
 33

5555 5555

5555 5555

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit )

Pemahaman klien tentang penyakitnya adalah klien mengatakan tidak tahu
jelas tentang penyakitnya itu, apa itu ileus paralitik,klien hanya mengetahui
kalau dia dioperasi karena terjadi penyumbatan pada usus, klien
mengatakan tidak tahu penyebab dari penyakitnya,keluarga mengatakan
bagaimanan cara untuk menjaga mnakananya yang diperbolehkan sama
yang tidak diperbolehkan.

5. Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium tanggal 23 juni 2013 GDS : 89 mg/dl (N:
<200mg/dl)

6. Penatalaksanaan Medis
IVFD : RL : D5% (2:2), injeksi obat bioxon 2x1 gram, metronidazol 3x500
gram,ranitidin 3x1 gram, ondancentron 3x1 gram,diit tidak ada karena
klien dipuasakan, NGT tertutup,antasis syrup,balance cairan per 12 jam

7. Data Fokus
a. Data subyektif
Klien mengatakan perut terasa kembung,klien mengatakan belum bisa
BAB selama 4 hari,klien mengatakan belum bisa flatus,klien
mengatakan mual, Klien mengatakan porsi makan tidak habis,klien
mengatakn terkadang terasa nyeri pada daerah perut nyeri seperti
diremas-remas,nyeri hilang timbul, skala nyeri 6, sebelum dipuasakan
klien mengatakan setiap kali makan perut terasa melilit,klien
mengatakan tidak terlalu banyak minum dalm satu hari hanya habis 3
gelas,klien mengatakan tidak tahu jelas tentang penyakitnya itu, apa itu
ileus paralitik,klien hanya mengetahui kalau dia dioperasi karena terjadi
 34

penyumbatan pada usus, klien mengatakan tidak tahu penyebab dari

penyakitnya,keluarga mengatakan bagaimanan cara untuk menjaga
mnakananya yang diperbolehkan sama yang tidak diperbolehkan, klien
mengatakan haus dan lapar tetapi takut perutnya akan terasa
melilit,klien mengatakan belum pernah diganti verban infus selama
menjalani perawatan,sedikit kram,keluarga klien mengatakan belum
dilakukan perawatan luka selama 2 hari ini

b. Data Obyektif
Keadaan Mukosa bibir tampak kering,keadaan umum sedang kesadaran
composmetis,klien tampak lemas,perkusi abdomen
hipertimpani,palpasi abdomen kembung nyeri tekan pada
abdominal,bising usus 6 kali permenit,terdapat luka post operasi 5
hari,klien terpasang selang NGT tertutup,klien dipuasakan,klien tampak
cemas dan klien tampak gelisa dengan keadaan penyakitnya,perut klien
tampak kembung, BB sebelum sakit 54 kg BB sekarang 52 kg TB 165
cm,tampak bekas luka post operasi tertutup verban,luka post operasi
tampak kering tidak ada rembesan, dan masih ada jahitan klien sudah
terpasang selang infus 4 hari,ada darah dibagian selang infus,aliran
cairan infus lancar,kondisi pemasangan infus tampak kotor pada kassa
terdapat darah,tanda-tanda vital tekanan darah 110/80 MmHg,nadi
92x/menit,RR 20x/menit,suhu 36,7˚c,balance cairan : Intake (Cairan
IVFD RL 750cc,obat injeksi 236cc = 986cc) output (urine :450cc,drain
NGT 400cc,IWL 34cc = 884) intake – output (986-884 = -102 cc)

8. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 Ds : Gangguan pola Penurunan peristaltik
a. Klien mengatakan eliminasi usus
perut terasa kembung
b. Klien mengatakan
belum bisa BAB
 35

selama 4 hari
c. Klien mengatakan
belum bisa flatus
Do :
a. Klien tampak lemas
b. Perkusi abdomen
hipertimpani
c. Perut klien terlihat
kembung dan distensi
pada abdomen
d. Palpasi abdomen
kembung nyeri tekan
pada abdominal,
e. bising usus 6 kali
permenit
f. TTV : Tekanan darah
110/80 MmHg,nadi
92x/menit,frekuensi
napas 20x/menit,suhu
36˚C

2 Ds : Gangguan perubahan Intake nutrisi yang

a. Klien mengatakan nutrisi kurang dari tidak adekuat akibat
perut terasa kembung kebutuhan tubuh malabsorbsi usus
b. Klien mengatakan
mual
c. Sebelum puasa klien
mengatakan setiap
kali makan perut
terasa melilit dan
nyeri
d. Klien mengatakan
ingin makan tapi perut
 36

terasa kembung
e. Klien mengatakan
porsi makan tidak
habis
Do :
a. Mukosa bibir tampak
kering
b. Klien tampak lemas
c. Klien terpasang NGT
tertutup
d. perkusi abdomen
hipertimpani,palpasi
abdomen kembung
nyeri tekan pada
abdominal,
e. bising usus 6 kali
permenit
f. klien dipuasakan pada
tanggal 24 juni 2013
siang
g. BB sebelum sakit 54
kg BB sekarang 52 kg
TB 165 cm
g. TTV : Tekanan darah
110/80 MmHg,nadi
92x/menit,frekuensi
napas 20x/menit,suhu
36˚C

3 Ds : Gangguan rasa Trauma jaringan dan

a. Klien mengatakan nyaman nyeri reflek spasme otot
 37

terkadang terasa nyeri sekunder akibat ileus

pada daerah perut
b. nyeri seperti diremas-
remas
c. nyeri hilang timbul,
d. skala nyeri 6
e. sebelum dipuasakan
klien mengatakan
setiap kali makan
perut terasa melilit
Do :
a. klien tampak lemas
b. terdapat luka post
operasi
c. klien tampak cemas
dan gelisa
d. nyeri tekan pada
abdominal
e. TTV : Tekanan darah
110/80 MmHg,nadi
92x/menit,frekuensi
napas 20x/menit,suhu
36˚C
 38

4. Ds : Risiko kekurangan Ketidakmampuan

a. Klien mengatakan volume cairan absorpsi air oleh
haus intestinal
b. klien mengatakan
tidak terlalu banyak
minum dalm satu hari
hanya habis 3 gelas
Do :
a. mukosa bibir tampak
kering
b. klien tampak lemas
c. klien dipuasakan
f. TTV : Tekanan darah
110/80 MmHg,nadi
92x/menit,frekuensi
napas 20x/menit,suhu
36˚C
d. Klien terpasang cairan
IVFD RL 1 kolf 30
tpm
5. Ds : Kurangnya Kurangnya informasi
a. klien mengatakan pengetahuan tentang tentang proses
tidak tahu jelas proses penyakit penyakit ileus para
tentang penyakitnya
itu, apa itu ileus
paralitik,
b. klien mengatakan
hanya mengetahui
kalau dia dioperasi
karena terjadi
penyumbatan pada
usus,
c. mengatakan tidak tahu
 39

penyebab dari
penyakitnya,
d. keluarga mengatakan
bagaimanan cara
untuk menjaga
mnakananya yang
diperbolehkan sama
yang tidak
diperbolehkan,
Do :
a. klien tampak cemas
dan gelisa tentang
penyakitnya
6 Ds : Risiko terjadinya Port de entry
a. klien mengatakan infeksi mikroorganisme
belum pernah diganti sekunder tindakan
verban infus selama infasive post
menjalani perawatan, operasi,pemasangan
b. tangan sedikit kram infus dan
c. klien mengatakan pemasangan NGT
belum dilakukan
perawatan luka
selama 2 hari ini
d. klien mengatakan
selang infus tidak
lancar
Do :
a. terdapat luka post
operasi 5 hari,
b. klien terpasang selang
NGT tertutup
c. tampak bekas luka
post operasi tertutup
 40

verban,
d. luka post operasi
tampak kering tidak
ada rembesan, dan
masih ada jahitan
e. klien sudah terpasang
selang infus 4 hari,
f. ada darah dibagian
selang infus,
g. aliran cairan infus
lancar,
h. kondisi pemasangan
infus tampak kotor
pada kassa terdapat
darah

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan berdasarkan prioritas pada tanggal 24 Juni 2103 adalah
:
1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan
reflek spasme otot sekunder akibat ileus
3. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan Intake nutrisi yang tidak adekuat akibat malabsorbsi usus
4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan Ketidakmampuan
absorpsi air oleh intestinal
5. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan Port de entry
mikroorganisme sekunder tindakan infasive post operasi,pemasangan infus
dan pemasangan NGT
6. Kurangya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
kurangnya informasi tentang proses penyakit ileus paralitik
 41

C. Perencanaan, Tindakan dan Evaluasi Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan dan prioritas masalah, penulis menyusun
rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi keperawatan pada klien
Tn.G, sebagai berikut :

1. Gangguan pola eliminasi berhubungan dengan penurunan peristaltik

usus
Data Subyektif
Klien mengatakan perut terasa kembung,Klien mengatakan belum bisa
BAB selama 4 hari,Klien mengatakan belum bisa flatus

Data Obyektif
Klien tampak lemas,Perkusi abdomen hipertimpani,Perut klien terlihat
kembung dan distensi pada abdomen,Palpasi abdomen kembung nyeri
tekan pada abdominal,bising usus 6 kali permenit,TTV : Tekanan darah
110/80 MmHg,nadi 92x/menit,frekuensi napas 20x/menit,suhu 36˚C

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 Jam, diharapakan
gangguan pola eliminasi kontipasi teratasi di tandai dengan :

Kriteria hasil :
Pola BAB kembali normal,fungsi usus kembali normal,klien sudah bisa
flatus, perut tidak tersa kembung atau begah,nyeri tekan pada abdomen
berkurang,skala nyeri berkurang menjadi 0-2, TTV dalam batas
normal,bising usus terdengar normal kembali frekuensi 5-25 kali permenit

Rencana Tindakan :
a. Kaji dan catat frekuensi, warna dan konsistensi feces
Rasional : Untuk mengetahui ada atau tidaknya kelainan yang terjadi
pada eliminasi fekal.
b. Auskultasi bising usus
Rasional : Untuk mengetahui normal atau tidaknya pergerakan usus.
c. Anjurkan klien untuk minum banyak
 42

Rasional : Untuk merangsang pengeluaran feces.

d. Monitoring ststus cairan
Rasional : untuk merangsang pengeluaran fese
e. Evaluasi secara berkala tentang laporan klien mengenai flatus dan
bising usus
Rasional ;untuk meberikan data dasar untuk memberikan perencanaan
selanjutnya
f. Kaji tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui adanya keabnormalan pada kondisi klien
g. Kolaborasi dalam pemberian terapi obat pencahar (Laxatif) yaitu
dulcolax 25 mg
Rasional : Untuk memberi kemudahan dalam pemenuhan kebutuhan
eliminasi

Pelaksanaan Keperawatan :

Tanggal 24 Juni 2013

Pukul 09.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil : tekanan

darah : 110/80 MmHg, nadi 92x/menit,frekuensi pernapasan 20/menit,
suhu 36˚C . Pukul 9.20 WIB Mengkaji bising usus dan mengobesrvasi
frekuensi defekasi,konstipasi feses dengan hasil bising usus 5 kali
permenit,bising usus terdengar lemah, klien belum bisa BAB . Pukul
11.30 WIB Mengobservasi secara berkala tentang laporan klien mengenai
flatus dengan hasil : klien belum bisa flatus. Pukul 15.20 WIB
mengoberevasi tanda-tanda vital denan hasil 120/80 MmHg, nadi 70 kali
permenit, frekuensi pernapasan 21 kali permenit,suhu 36˚C,

Tanggal 25 Juni 2013

Pukul 05.00 WIB Observasi TTV dengan hasil tekanan darah 110/80
MmHg, nadi 85 kali permenit,frekuensi pernapasn 20 kali permenit,suhu
36,3˚C. Pukul 07.00 WIB Observasi bising usus dengan hasil bising usus
terdengar lemah 7 kali permenit,Pukul 07.45 WIB observasi dan evaluasi
frekuensi flatus klien dan BAB dengan hasil klien sudah bisa flatus. Pukul
09.00 WIB observasi tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80
 43

MmHg, nadi 80 kali permenit,frekuensi napas 19 kali permenit,suhu 36˚C .

Pukul 15.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil 110/80
MmHg, nadi 86 kali permenit,frekuensi pernapasan 20 kali permenit,suhu
36˚C. Pukul 15.30 WIB observasi kembung klien dengan hasil klien
mengatak perutnya masih terasa kembung

Tanggal 26 Juni 2013

Pukul 07.00 WIB Observasi keadaan umum. Pukul 08.00 WIB observasi
frekuensi flatus klien dan frekuensi BAB dengan hasil klien mengatakan
sudah bisa flatus >4 kali, BAB 1 kali. Pukul 9.30 Observasi tanda-tanda
vital dengan hasil 120/80 MmHg, nadi 81 kali permenit, frekuensi napas 18
kali permenit,suhu 36˚C. Pukul 10.00 observasi kembung klien dengan
hasil klien mengatakn kembungnya sudah sedikit berkurang. Pukul 11.20
WIB Observasi bising usus dengan hasil bising usus klien 10x/menit

Evaluasi Keperawatan

Tanggal 25 Juni 2013 pukul 07.00 Wib

S : klien mengatakan perut masih terasa kembung,klien mengatakan

sulit untuk BAB

O : perut masih terlihat kembung dan distensi pada bagi kiri perut, bising
usus terdengar lemah, abdomen nyeri pada saat ditekan

A :Tujuan belum tercapai masalah belum teratasi

P : perencanaan keperawatan dilanjutkan :

a. Observasi bising usus

b. Kaji dan catat ulang frekuensi flatus dan BAB
c. Menganjurkan klien untuk banyak minum
d. Observasi tanda-tanda vital setiap shift
e. Observasi Produksi urine
f. Pemberian antasid syrup jika sudah tdk puasa
 44

Tanggal 26 Juni 2013 pukul 07.00 Wib

S : klien mengatkan sudah bisa flatus >4 kali, klien mengatakan

kembungya berkurang,klien mengatakan sudah BAB 1 kali konsistensi
: padat, keras ,warna hitam

O : perut terlihat masih kembung,klien sudah bisa flatus >4 kali,nyeri

pada perut sudah berkurang,skala nyeri 3, bising usus terdengar metalik
sound

A : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi

P : perencanaan keperawatan dilanjutkan :

a. Observasi bising usus

b. Kaji dan catat ulang frekuensi flatus dan BAB
c. Menganjurkan klien untuk banyak minum
d. Observasi tanda-tanda vital setiap shift
e. Observasi Produksi urine
f. Observasi kembung klien

Tanggal 26 Juni 2013 pukul 14.00 Wib

S : klien mengatakan kembung berkurang,klien mengatakan sudah bisa

flatus, klien mengatkan hari ini belum BAB

O : distensi abdomen berkurang,bising usus bunyi 10xpermenit, TTV :

Tekanan darah 120/80 MmHg, nadi 81 x/menit, frekuensi pernapasan
18x/menit,suhu 36˚C, skala nyeri 3

A : Tujuan tercapai sebagian,masalah belum teratasi

P : perencanaan dilanjutkan oleh perawat ruangan

a. untuk klien banyak minum

b. Observasi TTV
c. Obesrvasi kembung,flatus dan BAB
 45

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan

dan reflek spasme otot sekunder akibat ileus
Data Subyektif
Klien mengatakan terkadang terasa nyeri pada daerah perut,nyeri seperti
diremas-remas,nyeri hilang timbul,skala nyeri 6,sebelum dipuasakan klien
mengatakan setiap kali makan perut terasa melilit
Data Obyektif
klien tampak lemas,terdapat luka post operasi,klien tampak cemas dan
gelisa,nyeri tekan pada abdominal,TTV : Tekanan darah 110/80
MmHg,nadi 92x/menit,frekuensi napas 20x/menit,suhu 36˚C

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 Jam, diharapakan
gangguan rasa nyaman nyeri teratasi di tandai dengan

Kriteria Hasil
Nyeri hilang atau berkurang,klien tampak rileks,mampu bertistirahat,skala
nyeri berkurang 0-2,tidak ada nyeri tekan

Rencana tindakan
a. Kaji tingkat nyeri dan karakteristik nyeri,lokasi,durasi dan skala nyeri
Rasional : untuk mengetahui seberapa berat rasa nyeri yang dirasakan
dan megetahui pemberian terapi berikutnya
b. Atur posisi klien senyaman mungkin
Rasional : untuk mengurangi rasa nyaman nyeri dan memberikan
kenayaman
c. Pantau tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengetahui nilai abnormal klien
d. Ajarkan tekhnik relaksasi napas dalam
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi pemberian obat analgesik
Rasional : untuk mengurangi rasa nyaman nyeri
 46

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 24 Juni 2013

Pukul 09.00 WIB Observasi tanda-tanda vital dengan hasil : tekanan darah
: 110/80 MmHg, nadi 92x/menit,frekuensi pernapasan 20/menit, suhu 36˚C
. Pukul 9.20 WIB mengkaji karakteristik nyeri,lokasi dan durasi dengan
hasil : klien mengatakan nyeri hilang timbul,nyeri dibagian perut seperti
diremas-remas,skala nyeri 6. Pukul 10.00 WIB memberikan klien posisi
yang nyaman. Pukul 11.30 WIB mengajarkan klien cara distraksi relaksasi
napas dalam dengan hasil klien melakukan yang diajarkan perawat. Pukul
15.20 WIB mengoberevasi tanda-tanda vital denan hasil 120/80 MmHg,
nadi 70 kali permenit, frekuensi pernapasan 21 kali permenit,suhu 36˚C,

Tanggal 25 Juni 2013

Pukul 09.10 observasi keadaan nyeri klien dengan hasil klien mengatakan
nyeri sedikit berkurang,perut terkadang masih melilit. pukul 10.00 WIB
observasi tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 MmHg, nadi
80 kali permenit,frekuensi napas 19 kali permenit,suhu 36˚C. Pukul 15.00
WIB mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil 110/80 MmHg, nadi 86
kali permenit,frekuensi pernapasan 20 kali permenit,suhu 36˚C. Pukul
19.00 observasi tentang skala nyeri klien dengan hasil klien mengatakan
skla nyeri sudah berkurang 4

Tanggal 26 Juni 2013

Pukul 09.00 WIB mengajarkan klien cara tekhnik relaksasi napas dalam
dengan hasil klien mampu melakukannya . Pukul 10.00 WIB observasi
TTV dengan hasil Observasi tanda-tanda vital dengan hasil 120/80 MmHg,
nadi 81 kali permenit, frekuensi napas 18 kali permenit,suhu 36˚C

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 25 Juni 2013 pukul 07.00 wib

S : klien mengatakan perut terasa nyeri, klien mengatakan saat diberi obat
terasa nyeri
 47

O : skala nyeri 4,kien tampak rileks

A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutlkan
a. Observasi tingkat nyeri diperut
b. Pantau tanda-tanda vital

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 26 Juni 2013 pukul 07.00 wib

S : klien mengatakan nyeri berkurang,

O : skala nyeri 3,kien tampak rileks
A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutlkan
a. Observasi tingkat nyeri diperut
b. Pantau tanda-tanda vital

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 26 Juni 2013 pukul 14.00 wib

S : klien mengatakan sudah tidak nyeri diperut lagi

O : skala nyeri 0-1,kien tampak rileks TTV : Tekanan darah 120/80
MmHg, nadi 81 kali permenit, frekuensi napas 18 kali permenit,suhu
36˚C.
A : tujuan tercapai masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutlkan oleh perawat ruangan
a. Pantau tanda-tanda vital
 48

3. Gangguan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan Intake nutrisi yang tidak adekuat akibat
malabsorbsi usus
Data Subyektif
Klien mengatakan perut terasa kembung,Klien mengatakan mual,Sebelum
puasa klien mengatakan setiap kali makan perut terasa melilit dan
nyeri,Klien mengatakan ingin makan tapi perut terasa kembung,Klien
mengatakan porsi makan tidak habis
Data Obyektif
Mukosa bibir tampak kering,Klien tampak lemas,Klien terpasang NGT
tertutup,perkusi abdomen hipertimpani,palpasi abdomen kembung nyeri
tekan pada abdominal,bising usus 6 kali permenit,klien dipuasakan pada
tanggal 24 juni 2013 siang,BB sebelum sakit 54 kg BB sekarang 52 kg TB
165 cm,TTV : Tekanan darah 110/80 MmHg,nadi 92x/menit,frekuensi
napas 20x/menit,suhu 36˚C.

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 Jam, diharapakan
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi di tandai dengan :

Kriteria Hasil
Mual,muntah berkurang,nafsu makan bertambah,perut tidak terasa sakit
lagi, bising usus normal dengan frekuensi 5-25 kali/menit,terjadi penurunan
gejala kembung dan distensi abdomen, berat badan kembali normal,klien
bisa flatus kembali

Rencana Tindakan
a. Kaji keluhan mual,sakit menelan dan adanya muntah
Rasional : untuk menilai keluhan yang ada/dapat mengganggu
pemenuhan kebutuhaan nutrisi
b. Evaluasi secara berkala kondisi bising usus
Rasional : sebagai data dasar untuk tekhnik pemberian nutrisi
c. Kaji output pada cairan lambung / Gastro Cooling
Rasional :
 49

d. Kaji tanda-tanda vital klien

Rasional : untuk mengetahui keadaan keabnormalan klien
e. Berikan nutrisi parentral
Rasional : untuk memberikan enteral secara hati-hati dan bertahap
f. Sajikan makanan hangat dan kesukaan klien
Rasional : untuk meningkatkan nafsu makan klien
g. Kolaborasi : berikan therapi obat antiemetik Ranitidin 2x1gram dan
ondansentron 3x1 gram/d
Rasional : untuk mengurangi rasa mual pada klien
h. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang pemberian jenis nutrisi yang akan
digunakan klien
Rasional : untuk mengetahui terapi jenis diit yang diberikan klien

Pelaksanaan Keperawatan

Tanggal 24 juni 2013

Pukul 09.20 WIB Melakukan tindakan pembuangan cairan lambung
dengan hasil : perut klien masih terasa kembung,drain NGT 100cc
warna hijau kental. Pukul 10.00 WIB Mengkaji keluhan yang
dirasakan klien saat ini dengan hasil : klien mengatakan perut masih
terasa kembung dan melilit. Pukul 10.20 WIB Mengkaji bising usus
dengan hasil bising usus 5 kali permenit,bising usus terdengar lemah.
Pukul 10.30 mendapatkan intrusksi dari dr.A memberikan NGT
tertutup pada klien Pukul 11.20 WIB menimbang BB klien saat ini
dengan hasil BB saat ini 52 kg. Pukul 15.00 WIB memberikan injeksi
obat alinamin-F 25mg/iv/bolus dengan hasil obat alinamin berhasil
masuk 25 mg/iv/bolus Pukul 15.20 WIB mengoberevasi tanda-tanda
vital denan hasil 120/80 MmHg, nadi 70 kali permenit, frekuensi
pernapasan 21 kali permenit,suhu 36˚C,. Pukul 16.00 WIB
memberikan obat injeksi ranitidin 25mg/iv dan obat injeksi
Ondancentron 4mg/iv dengan hasil obat ranitidin dan ondancentron
berhasil masuk diberikan/iv/bolus
 50

Tanggal 25 Juni 2013

Pukul 04.00 WIB memberikan injeksi obat alinamin-F 25mg/iv/bolus
dan obat injeksi ranitidin 25mg/iv dengan hasil obat berhasil diberikan
alinamin-f dan ranitidin/iv/bolus. Pukul 05.00 WIB Observasi TTV
dengan hasil tekanan darah 110/80 MmHg, nadi 85 kali
permenit,frekuensi pernapasn 20 kali permenit,suhu 36,3˚C. Pukul
07.00 WIB mengganti cairan IVFD D5% 30 tpm. Pukul 09.00 WIB
observasi tanda-tanda vital dengan hasil tekanan darah 120/80 MmHg,
nadi 80 kali permenit,frekuensi napas 19 kali permenit,suhu 36˚C.
pukul 11.20 WIB auskultasi bising usus dengan hasil bising usus
10x/menit Pukul 15.00 WIB melakukan tindakan Aff NGT dengan
hasil Selang NGT berhasil dilepas produksi NGT tidak ada. Pukul
15.20 memberikan injeksi obat alinamin-F 25mg/iv/bolus dengan hasil
obat alinamin berhasil masuk 25 mg/iv/bolus Pukul 16.00 WIB WIB
memberikan obat injeksi ranitidin 25mg/iv dan obat injeksi
Ondancentron 4mg/iv dengan hasil obat ranitidin dan ondancentron
berhasil masuk diberikan/iv/bolus dan mengobservasi tanda-tanda vital
dengan hasil 110/80 MmHg, nadi 86 kali permenit,frekuensi
pernapasan 20 kali permenit,suhu 36˚C. pukul 17.00 memberikan
makanan pada klien diit lunak dengan hasil klien hanya menghabisnya
makanan ½ porsi. Pukul 20.00 WIB mengobservasi keluhan klien
setelah di lepas ngt dengan hasil klien mengatakan perut masih terasa
nyeri dan kembung .

Tanggal 26 Juni 2013

Pukul 09.00 WIB mengobservasi bising usus klien dengan hasil bising
usus 12 kali permenit. Pukul 09.30 WIB mengobservasi keluhan klien
dengan hasil klien mengatakan perut klien sudah tidak kembung
lagi,sudah tidak nyeri lagi. Pukul 10.20 WIB mengobservasi TTV
dengan hasil tekanan darah 120/80 MmHg, nadi 81
kalipermenit,frekuensi napas 18 kali permenit, suhu 36˚C. Pukul 12.10
WIB memberikan jam makan siang dengan hasil klien hanya
menghabiskan makanan ½ porsi
 51

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 25 Juni 2013 Pukul 07.00 wib
S : klien megatakan pagi ini sudah flatus > 4 kali,tapi masih
belum bisa BAB, klien mengatakan mualnya berkurang,klien
mengatakan perut masih terasa nyeri
O : klien sudah tidak mual,klien sudah bisa flatus,klien masih
dipuasakan, BB 52 kg,LP 70 cm
A : Tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan :
a. Observasi TTV
b. Observasi kembung
c. Timbang BB
d. Evaluasi bising usus
e. Berikan nutrisi parenteral
f. Pemberian obat antiemetik Ranitidin 2x1 gram/iv,ondancentron
3x1 gram/d, alinamin-f 3x1 gram/iv

Tanggal 26 juni 2013

Pukul 07.00 WIB

S :klien megatakan pagi ini sudah flatus > 4 kali,sudah bisa BAB
1 Kali konsistensi padat,keras, warna hitam, klien mengatakan
nyeri perut berkurang, kembung masih sedikit

O : klien sudah tidak mual,klien sudah bisa flatus,klien sudah

tidak dipuasakan, NGT sudah lepas
A : Tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan :
a. Observasi TTV
b. Observasi kembung
c. Timbang BB
d. Evaluasi bising usus
e. Berikan nutrisi parenteral
f. Pemberian obat antiemetik Ranitidin 2x1 gram/iv,ondancentron
3x1 gram/d, alinamin-f 3x1 gram/iv
 52

Tanggal 26 juni 2013

Pukul 14.00 WIB

S :klien megatakan pagi ini sudah flatus > 4 kali,sudah bisa BAB
1 Kali konsistensi padat,keras, warna hitam, klien mengatakan
nyeri perut berkurang, sudah tidak kembung lagi

O : TTV : tekanan darah 120/80 MmHg, nadi 81

kalipermenit,frekuensi napas 18 kali permenit, suhu 36˚C.
A : Tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan oleh perawata ruangan
a. Observasi TTV
b. Observasi kembung
c. Berikan nutrisi parenteral
d. Pemberian obat antiemetik Ranitidin 2x1 gram/iv,ondancentron
3x1 gram/d, alinamin-f 3x1 gram/iv

4. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan

Ketidakmampuan absorpsi air oleh intestinal
Data Subyektif
Klien mengatakan haus ,klien mengatakan tidak terlalu banyak minum
dalm satu hari hanya habis 3 gelas
Data Obyektif
mukosa bibir tampak kering,klien tampak lemas,klien dipuasakan,TTV :
Tekanan darah 110/80 MmHg,nadi 92x/menit,frekuensi napas
20x/menit,suhu 36˚C,Klien terpasang cairan IVFD RL 1 kolf 30 tpm

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 Jam, diharapakan
Risiko keurangan volume cairan teratasi di tandai dengan :
 53

Kriteria Hasil
Membrane mukosa lembab,turgor kulit normal,TTV dalam batas
normal,urine >600cc/hari, hasil Lab normal,CRT <3 detik,rasa haus
berkurang

Rencana Tindakan
a. Monitoring status cairan (turgor kulit,membrane mukosa,urine, intake-
output )
Rasional :untuk mengetahui jumlah dan tipe pergantian cairan
b. Kaji daerah pemasangan infus
Rasional : untuk mengethaui kelncaran cairan yang masuk dalam tubuh
c. Hitung intake dan output
Rasional : untuk mengetahui balance cairan klien
d. Kaji warna kulit,suhu,sianosis nadi perifer
Rasional : untuk mengetahui adanya peningkatan tahanan perifer
e. Kolaborasi pemberian cairan intravena RL : D5%(2:2)
Rasional : untuk pemberian cairan secara cepat dan mudah

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 24 juni 2013
Pukul 10.00 WIB mengganti cairan infus RL I kolf(30tpm) dengan
hasil cairan infus sudah diganti RL 1 kolf 30tpm. Pukul 14.00 WIB
menghitung balance cairan /12 jam dengan hasil intake (RL: 750cc,
obat : 236cc = 986cc) ouput : (urine : 450cc,drain NGT 100cc, IWL
34cc = 884 cc) intake-output (986- 884 = -102 cc). Pukul 16.20 WIB
menganti cairan infus D5% I Kolf (30tpm) dengan hasil cairan infus
sudah terpasang dengan D5% I kolf (30tpm). Pukul 16.00 WIB tanda-
tanda vital dengan hasil 110/80 MmHg, nadi 86 kali permenit,frekuensi
pernapasan 20 kali permenit,suhu 36˚C.

Tanggal 25 Juni 2013

Pukul 05.00 WIB Observasi TTV dengan hasil tekanan darah 110/80
MmHg, nadi 85 kali permenit,frekuensi pernapasn 20 kali
permenit,suhu 36,3˚C. pukul 09.20 WIB mengganti cairan infus RL 1
 54

kolf (30 tpm). Pukul 10.00 WIB observasi tanda-tanda vital dengan
hasil tekanan darah 120/80 MmHg, nadi 80 kali permenit,frekuensi
napas 19 kali permenit,suhu 36˚C. Pukul 11.00 WIB observasi
keadaan status cairan turgor kulit,membran mukosa klien. Pukul 15.00
WIB WIB mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil 110/80
MmHg, nadi 86 kali permenit,frekuensi pernapasan 20 kali
permenit,suhu 36˚C. pukul 21.00 WIB menghitung balance cairan :
intake 1129 cc, output 650 cc, IWL 42 cc balance 1129-692= +437 cc

Tanggal 26 juni 2013

Pukul 10.20 WIB mengobservasi TTV dengan hasil tekanan darah
120/80 MmHg, nadi 81 kalipermenit,frekuensi napas 18 kali permenit,
suhu 36˚C. Pukul 13.00 WIB mengganti cairan infus RL 1 kolf
(20tpm).
Evaluasi Keperawatan
Tanggal 25 juni 2013 pukul 07.00 WIB
S : klien mengatakan haus,
O : membrane mukosa lembab,produksi urine 600 cc,CRT <3 dtk
A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
a. Observasi ttv
b. Observasi produksi urine dan tampung urine
c. Hitung balance cairan /12 jam
d. Monitoring status cairan
e. Pemberian cairan intravena RL:D5%(2:2) 30 tpm

Tanggal 26 Juni 2013 Pukul 07.00 WIB

S : sudah tidak haus lagi

O : melakukan tindakan TTV : tekanan darah 120/80 MmHg, nadi
81 kalipermenit,frekuensi napas 18 kali permenit, suhu 36˚C
A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
a. Observasi ttv
b. Observasi produksi urine dan tampung urine
 55

c. Hitung balance cairan /12 jam

d. Monitoring status cairan
e. Pemberian cairan intravena RL:D5%(2:2) 20 Tpm

Tanggal 26 Juni 2013 Pukul 14.00 WIB

S : klien megatakan hanya minum sedikit hari ini

O : mengganti cairan infus RL 1 kolf (20tpm).
A : tujuan tercapai sebagian masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
a. Observasi ttv
b. Observasi produksi urine dan tampung urine
c. Hitung balance cairan /12 jam
d. Monitoring status cairan
e. Pemberian cairan intravena RL:D5%(2:2) 20 Tpm

5. Risiko terjadinya infeksi berhubungan dengan Port de entry

mikroorganisme sekunder tindakan infasive post operasi,pemasangan
infus dan pemasangan NGT

Data Subyektif
klien mengatakan belum pernah diganti verban infus selama menjalani
perawatan,tangan sedikit kram,klien mengatakan belum dilakukan
perawatan luka selama 2 hari ini ,klien mengatakan selang infus tidak
lancar
Data Obyektif
terdapat luka post operasi 5 hari,klien terpasang selang NGT
tertutup,tampak bekas luka post operasi tertutup

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 Jam, diharapakan
Risiko infeksi teratasi di tandai dengan

Kriteria Hasil
 56

Tidak terjadi tanda-tanda infeksi

(dolor,kolor,rubor,tumor,fungsiolesa),daerah pemasangan infus bersih,tidak
terjadi flebitis pada daerah pemasangan infus,luka post op bersih dan
kering, NGT bersih

Rencana Tindakan
a. Kaji tanda-tanda infeksi seperti dolor,kolor,rubor,tumor,fungsiolesa
Rasional : untuk mengetahui kondisi daerah luka
b. Observasi daerah luka insisi
Rasional : untuk melihat apakah luka terdapat tanda-tanda infeksi
c. Observasi kelancaran selang infus
Rasional :
d. Observasi tanda-tanda vital terutama suhu
Rasional : untuk mengetahui keabnormalan nilai klien
e. Lakukan perawatan luka,perawatan infus dan perawatan selang NGT
Rasional ; untuk mencehag terjadinya infeksi
f. Kolaborasi pemberian obat antibiotik bioxon 2x1 gram dan
metronidazole 3x500mg
Rasional : untuk mencegah terjadinya infeksi lebih meluas

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 24 juni 2013
Pukul 09.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital dengan hasil :
tekanan darah : 110/80 MmHg, nadi 92x/menit,frekuensi pernapasan
20/menit, suhu 36˚C. Pukul 10.10 WIB mengkaji tanda-tanda infeksi
pada area infasive dengan hasil : klien tampak bekas post op, luka
tertutup verban,tidak ada rembesan, daerah pemasangan infus tidak
terjadi flebitis, klien terpasang infus sudah 4 hari dan belum diganti
balutan Pukul 13.00 WIB observasi luka post operasi laparatomi
dengan hasil luka tampak kering,masih ada jahitan, tidak ada rembesan
klien mengatakn sudah 2 hari belum diganti balutan. Pukul 16.00 wib
memberikan injeksi obat antibiotik bioxon 25mg/iv dan metronidazol
25 mg /iv/bolus dengan hasil obat berhasil masuk /iv .
 57

Tanggal 25 juni 2013

Pukul 04.00 WIB memberikan obat injeksi bioxon 25 mg/iv dengan
hasil obat berhasil diberikan bioxon 25mg/iv. Pukul 05.00 wib
observasi tanda-tanda vital TTV dengan hasil tekanan darah 110/80
MmHg, nadi 85 kali permenit,frekuensi pernapasn 20 kali
permenit,suhu 36,3˚C. pukul 07.00 WIB observasi keadaan luka post
operasi denganhasil luka tampak tertututup perban. Pukul 08.00 WIB
memberikan injeksi obat metronidazol 25 mg/ib dengan hasil obat
berhasil diberikan /iv. Pukul 10.00 WIB mengobservasi daerah
pemasangan infus dengan hasil kasssa tampak kotor dan terlihat darah,
klien mengatakan infusnya macet dari semalem. Pukul 11.30 WIB
melakukan perawatan luka post operasi dengan hasil klien mengatakan
nyeri saat dilakukan perawatan luka,luka tampak bersih,kering masih
ada jahitan,tidak ada pus luka tidak kemerahan dan tidak ada
perdarahan. Pukul 14.20 WIB melakukan tindakan perawatan Infus
dengan hasil balutan kassa infus sudah diganti dan sudah bersih tidak
ada tanda-tand infeksi . pukul 16.00 WIB obervasi TTV tanda-tanda
vital dengan hasil 110/80 MmHg, nadi 86 kali permenit,frekuensi
pernapasan 20 kali permenit,suhu 36˚C.
Tanggal 26 Juni 2013
Pukul 10.20 WIB mengobservasi TTV dengan hasil tekanan darah
120/80 MmHg, nadi 81 kalipermenit,frekuensi napas 18 kali permenit,
suhu 36˚C. pukul 11.30 WIB mengganti kassa balutan Luka karena
terkena air saat dikamar mandi dengan hasil kasaa balutan luka kembali
bersih. Pukul 16.00 WIB memberikan injeksi obat bioxon 25mg/iv
dengan hasil obat berhasil masuk bioxon 25mg/iv.

Evaluasi keperawatan
Tanggal 25 Juni 2013 pukul 07.00 WIB
S : Klien mengatakan balutan luka post operasi belum di ganti
selama 2 hari , klien mengatakan balutan kassa yang di infus
ingin diganti
O : tampak luka post operasi, terlihat kassa di daerah infus kotor
terdapat darah
 58

A : tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan :
a. Observasi ttv
b. Observasi tanda-tanda infeksi
c. Pemberian obat antibiotik
d. Lakukan perawatan luka 2 kali sehari

Tanggal 26 Juni 2013 07.00 WIB

S : klien mengatakan luka balutan luka masih kering
O : tampak luka post operasi, terlihat kassa di daerah infus sudah
bersih
A : tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
a. Observasi ttv
b. Observasi tanda-tanda infeksi
c. Pemberian obat antibiotik
d. Lakukan perawatan luka 2 kali sehari

Tanggal 26 Juni 2013 pukul 14.00 WIB

Tanggal 26 Juni 2013 07.00 WIB

S : klien mengatakn lukanya sudah kering
O : tampak luka post operasi, terlihat kassa di daerah infus kotor
terdapat darah tekanan darah 120/80 MmHg, nadi 81
kalipermenit,frekuensi napas 18 kali permenit, suhu 36˚C.
A : tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan :
a. Observasi ttv
b. Observasi tanda-tanda infeksi
c. Pemberian obat antibiotik
d. Lakukan perawatan luka 2 kali sehari
 59

6. Kurangya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan

kurangnya informasi tentang proses penyakit ileus paralitik
Data Subyektif
mengatakan tidak tahu jelas tentang penyakitnya itu, apa itu ileus
paralitik,klien mengatakan hanya mengetahui kalau dia dioperasi karena
terjadi penyumbatan pada usus, mengatakan tidak tahu penyebab dari
penyakitnya,keluarga mengatakan bagaimanan cara untuk menjaga
mnakananya yang diperbolehkan sama yang tidak diperbolehkan,
Data Obyektif
klien tampak cemas dan gelisa tentang penyakitnya

Tujuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X24 Jam, diharapakan
kurang pengetahuan dapat terpenuhi di tandai dengan :

Kriteia Hasil
Kecemasan berkurang,pengetahuan tentang penyakit bertambah

Rencana Tindakan
a. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang ileus paralitik dan
kecemasan klien
Rasioanal ; untuk mengetahui tingkat kecemasan klien dan keluarga
terhadap penyakit
b. Bina hubungan saling percaya dengan klien dan kleuarga klien
Rasional : untuk meningkatkan rasa keperacayaan klien terhadap
perawat
c. Berikan penjelasan tentang setiap prosedur yang dilakukan terhadap
klien
Rasional : agar klien mengetahui tujuan tindakan yang diberikan pada
dirinya
d. Beri penyuluhan mengenai penyakit klien
Rasional : untuk meningkatkan pengetahuan pasien mengenai
penyakitnya
 60

Pelaksanaan Keperawatan
Tanggal 24 Juni 2013
Pukul 09.00 WIB melakukan pengkajian terhadap pemahaman klien
tentang penyakitnya dengan hasil : klien mengatakan tidak tau
penyebab dari penyakitnya. Pukul 10.30 WIB Memberikan penjelasan
tentang tindakan yang dilakukan kepada klien yaitu mengganti cairan
infus D5% 1 kolf(30tpm). Pukul 13.00 WIB memberikan penjelasan
mengenai penyakit yang diderita klien mulai dari
pengertian,penyebab,tand adan gejala dengan hasil ; klien mengatkan
sekarang sudah tau penyebab dari penyakitnya Pukul 15.20 WIB
mengoberevasi tanda-tanda vital denan hasil 120/80 MmHg, nadi 70
kali permenit, frekuensi pernapasan 21 kali permenit,suhu 36˚C,

Tanggal 25 Juni 2013

Pukul 09.00 WIB observasi tentang penjelasan/penyuluhan yang
diberikan kemarin . Pukul 15.00 WIB mengobservasi tanda-tanda vital
dengan hasil 110/80 MmHg, nadi 86 kali permenit,frekuensi
pernapasan 20 kali permenit,suhu 36˚C

Evaluasi Keperawatan
Tanggal 25 Juni 2013 pukul 07.00 WIB
S : Klien mengatakan tidak tahu penyebab dari penyakitnya
O : Klien tampak cemas,klien memperhatikan penjelasan yang
diberikan perawat
A : Tujuan tercapai sebagian masalah belum teratasi
P : Perencanaan dilanjutkan dengan :
a. Pemberian penyuluhan tentang tentang penyakit
yang diderita

Tanggal 26 Juni 2013 Pukul 07.00 WIB

S : Klien mengatakan sekarang tahu penyebab dari penyaktnya

setelah diberikan penjelasan

O : klien tampak mengerti dan tidak cemas lagi

 61

A : Tujuan tercapai masalah teratasi

P : intervensi dihentikan