BAB II

TINJAUAN KASUS

Tanggal Pengkajian : 09 Februari 2010

Ruang/ Kelas : Soka

Nomor Register : 90 26 56

Diagnosa Medis : Herni Inguinalis Dextra Reponibilis

Tanggal Masuk : 08 Februari 2010

A. Identitas Klien
Klien bernama Tn. J berusia 44 tahun, lahir di Gunung Kidul pada 06 Februari 1966.
Klien berjenis kelamin laki – laki, status pernikahan kawin, beragama Islam, suku bangsa
Jawa, dan bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia. Pendidikan terakhir klien D III,
klien bekerja sebagai PNS. Klien bertempat tinggal di Jl. Depsos IV No. 14 Rt. 002 Rw. 002
Bintaro, Pesanggrahan, Jakarta Selatan. Sumber biaya berasal dari Askes. Informasi didapat
dari klien, keluarga klien, dan status klien.

B. Resume
Tn. J usia 44 tahun datang ke RSUD Tarakan Jakarta pada tanggal 08 Februari 2010
pukul 09.00 WIB ke poli bedah dengan keluhan adanya benjolan dilipatan paha sebelah
kanan dan klien merasakan nyeri pada benjolan tersebut sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit, timbulnya keluhan secara bertahap. Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter
bedah didapatkan diagnosa medis Hernia Inguinalis Dextra Reponibilis dengan rencana
tindakan operasi cito pada hari itu juga dan klien menyatakan setuju.
Klien diantar keruang operasi pukul 10.00 WIB dan dilakukan operasi pukul 10.30
WIB dan selesai pukul 11.20 WIB. Pukul 11.30 WIB klien dijemput oleh perawat ruang
Soka. Berdasarkan pengkajian pada tanggal 08 Februari 2010 didapatkan data klien, yaitu
 klien mengatakan terdapat luka operasi perut kanan bawah, nyeri pada daerah luka operasi,
klien mengeluh kesulitan untuk melakukan aktivitas seperti makan, minum, dan eliminasi.
Terdapat luka operasi pada daerah inguinal dextra, keadaan luka bersih dan ditutup verban,
aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat seperti makan, minum, dan eliminasi. Klien
terpasang infus Ka-EN 3B 28 tpm dan terpasang kateter. TD: 120/ 80 mmHg, N: 80 x/
menit, RR: 22 x/ menit, S: 36o C. Dari data diatas ditemukan diagnosa keperawatan nyeri
(akut) berhubungnan dengan diskontuinitas jaringan akibat pembedahan, resiko infeksi
berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap luka post operasi, serta
keterbatan aktivitas berhubungan dengan efek sekunder terhadap luka post operasi.
Instruksi post operasi:
1. Observasi TTV setelah diruangan;
2. Bed rest total sampai dengan pukul 18.00 WIB pada tanggal 08 Februari 2010;
3. Bila sadar klien diperbolehkan makan dan minum.
Penatalaksanaan:
1. Cinam 2 x 1,5 mg
2. Vit. C 1x 400 mg
3. Ketopain 3 x 30 mg
4. Ka-EN 3B 28 tpm

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama klien saat masuk rumah sakit yaitu adanya benjolan dilpatan paha
sebelah kanan dan klien merasakan nyeri pada benjolan tersebut sejak 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Klien mengatakan factor pencetus adanya benjolan
tersebut karena klien sering mengendarai sepeda motor untuk bekerja serta untuk
mengantar jemput anak dan istrinya. Timbulnya benjolan tersebut secara bertahap dan
sudah ada sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan tersebut hilang dan mengecil saat
berbaring. Upaya yang dilakukan klien selama ini untuk mengatasi keluhanya ialah
dengan pergi berobat ke poli bedah.
2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi, baik alergi obat, makanan,
binatang, maupun lingkungan. Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan, klien juga
belum pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya. Klien tidak memiliki riwayat alergi
obat.

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan:
: laki – laki : hubungan keluarga

: perempuan : hubungan perkawinan

: meninggal : tinggal satu rumah

: klien

Klien mengatakan pada saat ini tidak ada keluarganya yang sedang sakit. Klien
juga mengatakan tidak ada keluarganya yang mengidap penyakit hernia sebelumnya.
Jadi, klien tidak beresiko mengidap penyakit hernia karena faktor keturunan.
4. Riwayat Psikososial Dan Spiritual
Orang terdekat klien saat ini adalah istrinya. Interaksi dalam keluarga harmonis
dengan pola komunikasi terbuka, pembuat keputusan adalah keluarga atau secara
musyawarah, dan klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan. Dampak penyakit klien
 terhadap keluarga ialah keluarga menjadi sangat khawatir dengan kondisi klien saat ini.
Keluarga klien terlihat sangat mensupport klien agar cepat sembuh. Keluarga perhatian
penuh terhadap perawatan klien dan menginginkan perawatan yang terbaik untuk
kesembuhan klien. Masalah yang mempengaruhi klien adalah penyakit yang
dideritanya. Mekanisme koping klien terhadap stress yaitu dengan pemecahan masalah.
Hal yang sangat dipikirkan klien saat ini adalah luka bekas operasinya, klien berharap
ingin cepat sembuh dari penyakitnya agar dap kembali beraktivitas lagi seperti biasanya.
Perubahan yang dirasakan klien setelah jatuh sakit ialah klien merasa takut untuk
melakukan aktivitas karena taku akan luka bekas operasinya. Tugas perkembangna
klien menurut usia saat ini ialah bekerja. Tidak ada nilai – nilai yang bertentangan
kesehatan klien, aktivitas keagamaan yang biasa dilakukan klien ialah shalat liam waktu
dan berdoa kepada Allah SWT.
5. Kondisi Lingkungan Rumah
Klien mengatakan kondisi rumahnya bersih, selalu disapu dan dipel setiap hari.
Lingkungan sekitar rumah klien padat, tetapi tidak kumuh. Rumah klien jauh dari polusi
udara dan bising perusahaan atau pabrik.
6. Pola Kebiasaan Sehari – Hari Sebelum Sakit
Pola nutrisi klien sebelum dirawat dirumah sakit baik, yaitu makan 3 x/ hari, nafsu
makan baik, porsi makan dihabiskan. Jenis makan dirumah yaitu 4 sehat 5 sempurna.
Klien mengatakan tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada alergi atau
pantangan makanan. Kebiasaan klien sebelum makan adalah cuci tangan dan berdoa.
Pola eliminasi klien sebelum dirawat dirumah sakit yaitu kilen terbiasa BAK
dengan frekuensi 4 – 5 x/ hari, berwarna kuning jernih dan tidak ada keluhan saat BAK.
Kebiasaan BAB 1x/ hari pada waktu pagi hari dengan warna kuning kecoklatan, bau
khas, konsistensi setengah padat, tidak ada keluhan saat BAB dan tidak menggunakan
laksatif atau obat pencahar.
Klien mandi 2 x/ hari menggunakan sabun pada pagi dan sore hari. Oral hygine
3x/ hari menggunakan pasta gigi pada pagi, sore, dan sebelum tidur. Klien mencuci
rambut 2x/ minggu dengan menggunakan shampo.
Lama tidur klien 6 jam/ hari mulai dari pukul 23.00 – 05.00 WIB. Klien jarang
tidur siang karena bnayak melakukan aktivitas pada siang hari. Kegiatan dalam
 pekerjaan ialah klien sebagai pegawai kantor disalah satu perusahaan di Jakarta. Klien
bekerja pada pagi hingga sore hari. Klien sering melakukan olah raga, khususnya
badminton. Klien terbiasa bermain badminton 2 x/ minggu. Klien tidak memiliki
keluhan dalam beraktivitas. Klien tidak memiliki kebiasaan yang dapat mempengaruhi
kesehatannya, seperti merokok, minum – minuman keras, dan ketergantungan obat.

7. Pola Kebiasaan Di Rumah Sakit

Saat dirumah sakit klien makan 3 x/ hari, nafsu makan klien baik, klien
menghabiskan porsi makanan yang diberikan oleh rumah sakit. BB klien 57 kg dan TB
165 cm, diit makanan lunak.
Klien mandi 2 x/ hari pada pagi dan sore hari, oral hygiene 2 x/ hari menggunakan
pasta gigi pada pagi dan sore hari, klien tidak mencuci rambut.
Lama tidur klien 7 jam/ hari mulai dari pukul 22.00 – 05.00 WIB. Saat dirumah
sakit klien tidur siang selama 1 jam mulai dari pukul 13.00 – 14.00 WIB. Keluhan klien
dalam beraktivitas ialah klien merasa takut melakuakn aktivitas karena adanya luka
operasi, klien merasa kesulitan dalam pergerakan tubuh, mengenakan pakaian, makan,
minum, dan eliminasi sehingga aktivitas tersebut dibantu keluarga dan perawat.

D. Pengkajian Fisik
1. Sistem Penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva merah muda, korne normal, sklera anikterik, pupil isokor, oto – otot mata
tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tidak ada tanda – tanda radang, tidak
menggunakan kaca mata maupun lengsda kontak, reaksi terhadap cahaya baik.
2. Sistem Pendengaran
Daun telinga normal, kondisi telingan normal, tidak ada cairan dari telinga, tidak
ada perasaan penuh ditelinga, tidak ada tinitus, fungsi pendengaran normal, tidak
menggunakan alat bantu pendengaran.
3. Sistem Wicara
 Klien tidak ada kesulitan dalam wicara.
4. Sistem Pernapasan
Jalan napas klien bersih, napas tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu
pernapasan, frekuensi pernapasan 20 x/ menit, irama teratur, kedalaman pernapasan
dalam, klien tidak batuk, suara napas vesikuler.
5. Sistem Kardiovaskular
Sirkulasi perifer, nadi 72 x/ menit dengan irama teratur dan denyut lemah, TD:
120/ 80 mmHg, tidak ada distensi vena jugularis pada kanan dan kiri, temperatur kulit
hangat, warna kulit kemerahan, pengisian kapiler < 3 detik, tidak ada edema. Kecepatan
denyut apical 72 x/ menit dengan irama teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung, dan
tidak ada rasa sakit pada dada.
6. Sistem Hematologi
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 26 Januari 2010, yaitu:
Hb : 15, 6 gr/ dl Ht : 47 vol% leukosit: 13, 2 ribu/ ul
Eritrosit: 5, 25 juta/ ul trombosit: 193 ribu/ul
Klien tidak mengeluh kesakitan.
7. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran klien compos mentis, tidak terjadi peningkatan tekanan intra
kranial.
8. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut klien tidak ada caries pada gigi, tidak menggunakan gigi palsu,
tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, salifa normal, klien tidak mual dan tidak muntah,
nafsu makan baik. Klien mengeluh nyeri pada daerah luka post operasi. Klien
mengatakan nyeri datang pada saat mengubah posisi dari berbaring untuk duduk, namun
setelah lama berdiam pada satu posisi nyeri hilang. Klien tyampak mengerutkan
wajahnya jika sedang mengubah posisi. Karakteristik nyeri seperti ditusuk – tusuk
dengan skala nyeri 6, klien tampak melindungi area yang nyeri, tidak ada rasa penuh
pada perut. Kebiasaan BAB 1 x/ hari, bising usus 6 x/ menit, klien tidak megalami
diare, warna feses kuning dengan konsistensi lembek, hepar tidak teraba, dan abdomen
baik.
9. Sistem Endokrin
 Napas tidak berbau keton, klien tidak mengalami poliuri, polidipsi, poliphagia,
dan polinefritis.
10. Sistem Urogenital
Klien terpasang kateter, BAK 4 – 5 X/ hari dengan volume 1500 cc/ hari, warna
kuning jernih, tidak ada distensi pada kandung kemih, tidak ada keluha sakit pinggang.
11. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis, warna kulit kemerahan, terdapat loka post operasi dengan 8
jahitan sepanjang 12 cm, keadaan luka tertutup verban, dan tampak bersih. Pada lengan
sebelah kiri terpasang infus Ka- EN 3B 28 tpm, keadaan rambut bersih dengan tekstur
baik.

12. Sistem Muskuloskeletal

Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena adanya luka post operasi
pada daerah inguinal dextra. Tidak ada sakit pada tulang dan sendi, tidak ada fraktur,
tidak ada kelainan bentuk tulang sendi.
13. Sistem Kekebalan Tubuh
Suhu 36, 4O C, BB sebelum sakit 57 kg, BB setelah sakit 56 kg, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening.

E. Pelaksanaan
Terapi yang diberikan yaitu:
1. Cinam 2 x 1,5 mg
2. Vit. C 1x 400 mg
3. Ketopain 3 x 30 mg
4. Ka-EN 3B 28 tpm