Tn.

Z berusia 45 tahun masuk rawat inap RS Cakra Medika pada tanggal 03 Februari 2018 pukul
13.00 WIB dengan keluhan kaki kiri sulit digerakkan sejak 3 hari yang lalu. Sebelum masuk RS
klien mengalami kecelakaan lalu lintas.

A. Pengkajian
1. Data Subjektif
a. Identitas Klien
Nama : Tn.Z
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : jalan gagak 05 rt.07/rw.09 Yogyakarta
Pekerjaan : karyawan swasta
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.D
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : islam
Alamat : jalan gagak 05 rt.07/rw.09 Yogyakarta
Hubungan dengan klien : istri
c. Keluhan Utama
Kaki kiri sulit digerakkan
d. Riwayat Kesehatan
1) Alasan Masuk ke Rumah Sakit
Kaki kiri sulit digerakkan hal ini dialami klien sejak tiga hari ini, sebelum masuk
RS awalnya klien mengalami kecelakaan lalu lintas.
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien sedang menjalani perawatan post operasi amputasi yang dilakukan pada 29
Januari 2018. Klien merasakan nyeri pada kaki kiri diatas lutut tepat pada lokasi
yang diamputasi, nyerinya timbul sering sehingga mengganggu ketenangan klien.
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
 Riwayat kesehatan masa lalu, klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius
seperti asma, dan penyakit menular lainnya. Klien tidak pernah di rawat di RS.
e. Pengkajian Pola Kebutuhan Dasar Manusia
1) Pola Oksigenasi
Sebelum sakit: klien mengatakan bernapas secara normal, tidak menggunakan alat
bantu pernapasan.
Saat sakit: klien bernapas secara normal dan tidak menggunakan alat bantu
pernapasan
2) Nutrisi
Sebelum sakit: klien makan 3x sehari, makanan yang disukai adalah nasi goring
dank lien tidak mempunyai pantangan makanan dan minum 5-6 gelas dengan
jumlah 1500-2000 cc/hari.
Saat sakit: pola makan klien 3x sehari, nafsu makan menurun, klien hanya makan
¾ dari satu porsi yang disajikan dan minum 3-4 gelas dengan jumlah ±1500
cc/hari
3) Istirahat tidur
Sebelum sakit: klien jarang tidur siang, tidur malam 6-7 jam/hari, tidak ada
kesulitan untuk tidur.
Saat sakit: klien tidur siang 1-2 jam.hari, tidur malam 4-5 jam/hari dank lien
mengalami kesulitan waktu tidur akibat nyeri pada kaki kiri.
4) Pola Eliminasi
Sebelum sakit: klien BAK 5-6x/hari dengan jumlah urine ±1200 cc/hari dan BAB
1x/hari.
Saat sakit: klien BAK 4-5x/hari dengan jumlah urine ±1000-1200 cc/hari.
5) Aktivitas
Sebelum sakit: klien melakukan aktivitas sehari-hari dengan sendiri
Saat sakit: seluruh kebutuhan klien dibantu oleh keluarga dan perawat, karena
terputusnya kontinuitas jaringan kaki kirinya yang diamputasi.
6) Personal Hygiene
Sebelum sakit: klien mandi 2x/hari, gosok gigi 2x/hari, cuci rambut 3x/minggu,
potong kuku 1x/minggu
 Saat sakit: klien mandi hanya di lap 1x/hari, gosok gigi 1x/hari, cuci rambut
1x/minggu, potong kuku 1x/minggu.
7) Pola aman nyaman
Sebelum sakit: klien merasa nyaman dengan dirinya ketika sehat
Saat sakit: klien kurang nyaman dengan kondisinya karena sering timbul rasa
nyeri.
8) Psikologis
a) Persepsi klien, klien percaya penyakitnya akan segera sembuh
b) Kosep diri, klien menerima keadaanya dan kondisi sekarang
c) Emosi, kondisi emosi klien stabil
d) Adaptasi, klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan di rumah
sakit
e) Mekanisme pertahanan diri, klien berdoa kepada Allah SWT agar penyakit
yang dideritanya cepat sembuh
9) Sosial
Hubungan klien dengan keluarga harmonis, setiap saat istri mengjaganya di rumah
sakit, serta sering dikunjungi oleh orang tua dan kerbaat dekat. Dalam
kesehariannya klien memperhatikan pada saat berbicara dengan lawan bicaranya
dan menggunakan bahasa daerah (Jawa).
10) Spiritual
Selama sakit klien tetap menjalani ibadah, tetapi klien beribadah dengan duduk.
2. Data Subjektif
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : klien tampak lemah dan pucat
Kesadaran : compos mentis
Suhu tubuh : 37oC
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernapasan : 22x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala : mesochepal, rambut hitam, tidak ada ketombe dan luka
2) Rambut : berambut lurus pendek, hitam, dan rapi
3) Mata : posisi bola mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera
anikteris
4) Hidung : bentuk posisi hidung simetris, secret tidak ada, fungsi penciuman
bagus, tidak terdapat pendarahan dan peradangan mukosa, klien tidak
menggunakan alat bantu penciuman.
5) Telinga : bentuk dan posisi telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak
ada serumen atau cairan apapun, tidak terdapat pendarahan dan peradangan,
tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
6) Mulut : rongga mulut bersih, bentuk bibir simetris, tidak ada bau, gigi
terdapat caries, tidak ada peradangan pada tonsil, fungsi pengecapan kurang
baik, mulut klien terasa pahit
7) Leher : bentuk leher simetris, tidak terdapat pembengkakan kelenjar
getah bening maupun tiroid.
8) Thorax dan fungsi pernapasan: bentuk thorax simetris, frekuensi pernapasan
22x/menit, bunyi nafas vesikuler, irama teratur (regular), tidak ditemukan
adanya sputum.
9) Jantung : tidak adanya pembesaran jantung, tidak terdapat sianosis dan
nyeri dada, bunyi jantung normal (lup-dub), capilla refil 2 detik
10) Abdomen : turgor kulit baik, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran hepar dan limfe, bising usus 2xx/menit
11) Reproduksi : tidak ada kelainan, tidak ada pembesaran/pembengkakan didaerah
penis, tidak terpasang kateter.
12) Ekstremitas : pada ekstremitas bawah terdapat luka post amputasi atas lutut
sebelah kiri yang menyebabkan klien kesakitan skala nyeri 5 sedang, dan
disekitar luka terdapat odeme.