BAB III

LAPORAN KASUS KELOLAAN UTAMA

A. Pengkajian kasus

Pengkajian awal dilakukan pada tanggal 22 Desember 2017 jam 09.00 WITA di
ruang Unit Stroke dan didapatkan data-data sebagai berikut : Identitas klien.

Klien bernama Bapak N umur 55 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam,
pendidikanSMP (tidak lulus), kliensehari-hari bekerja sebagai pedagang,BB : 80 kg, status
duda, tgl MRS 18 Desember 2017 jam 16.00WITA, No MR : 98.89.89, diagnosa medis
Stroke Non Hemoragik (SNH) dan Diabetes Melitus Type 2.

B. Keluhan Utama

1. Saat masuk rumah sakit (tgl :18 Desember 2017 jam 16.00 WITA)

Klien masuk ke IGD RSUD Abdul Wahab Sjahranie diantar oleh keluarga karena klien
tiba-tiba jatuh, lemah anggota gerak sebelah kanansejak pagi dan kesulitan bicara.
Klien mengatakan tidak pernah mengalami stroke sebelumnya dan ini merupakan
serangan yang pertama.

2. Saat pengkajian (tgl: 22 Desember 2017 jam 09.00 WITA)

Klien terlihat tenang, kesadaran compos mentis, klien mengatakankepala terasa sakit,
pusing dan badan lemas serta sering mengantuk.TD : 170/ 100 mmHg, N : 86 x/ menit,
P :20 x/ menit, S : 36,5° C, GCS 40 E4 V5 M6.

3. Alasan dirawat

Anak klien mengatakan pada hari senin tanggal 18 Desember 2017 klien bangun tidur
kemudian langsung pergi mandi untuk bersiap jualan. Setelah mandi tiba-tiba klien
jatuh dan anggota gerak sebelah kanantidak bisa digerakkan serta sempat tidak
sadarkan diri. Klien juga kesulitan bicara tapi masih paham apa yang dibicarakan oleh
lawan bicara. Oleh keluarga sekitar jam 09.30 wita di bawake IGD RSUD AWS
Samarinda karena khawatir dengan kondisi klien. Kemudian masuk ke Ruangan stroke
centre AFI jam 16.00 untuk mendapat perawatan lebih lanjut. Klien memiliki riwayat
Hipertensi sejak tahun 2014 dan riwayat DM sejak 2016.

C. Data Khusus
1. Primary survey

a. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan napas yang berupa sekret/darah.

b. Breathing

Respirasi 20x/ menit, pola nafas reguler,tidak ada rektraksi dinding dada, tidak ada
sesak,gerakan dinding dada simetris, tidak ada sianosis, suara nafas vesikuler, tidak
ada bunyi nafas tambahan berupa ronkhi atau wheezing).

c. Circulation

TD : 170/100 mmHg, N : 82 x/ menit. Gerakan dinding dada simetris, nadi teraba

kuat dengan frekuensi regular, capillaryrefill time < 2detik, akral teraba hangat,
terapi IVFD RL 45 cc/jam.

2. Secondary survey

a. Breathing :

Tidak ada sesak , RR : 20x/ menit, pola nafas regular, auskultasi paru-paru
vesikuler, tidak ada retraksi dinding dada, pergerakan dada simetris, tidak ada
sumbatan jalan nafas.Tidak ada penumpukkan putum/sekret pada saluran nafas.

b. Blood :

TD : 199/ 107 mmHg, Suhu : 36,50C, Nadi : 82x/menit, Capilary Refil Time (CRT)
<2 detik, akral teraba hangat.

c. Brain :

Saat pengkajian kesadaran klien compos mentis, keadaan umum sedang dengan
GCS 15 (E4 M6 V5), ada reflek cahaya, reaksi pupil mata isokor 3 mm (kanan/ kiri),
pendengaran klien normal (kanan/ kiri) tidak mengalami gangguan pendengaran.

d. Bladder :

Buang air kecilklien melalui kateter, warna urine kuning jernih jumlah output
uriene selama 24 jam ± 1600 cc. Input cairan yang berasal dari infus dan minuman/
makanan klien ± 1900 cc/24 jam.
 e. Bowel :

Klien mengatakan bila di rumah makan 3x sehari dengan porsi cukup dengan
nasi,lauk pauk , sayuran, jarang makan buah dan makan selalu habis. BAB selama
di rumah sehari 1x, selama di rumahsakit selera makan klien cukup, klien
mengkonsumsi makanan dari rumah sakit bubur rendah garam 3 kali sehari.
kliensudah 1x BABselama di rumah sakit, bising usus 11 x/ menit.

f. Bone :

Pergerakan dibantu keluarga/ perawat, klien tidak dapat memiringkan tubuhnya ke

kanan/kiri secara mandiri, tidakmengalamipatah tulang, ekstremitas teraba hangat,
reflek tendon ada, reflek nyeri ada, kelemahan anggota gerak kanan atas dan bawah
(Hemiparase dekstra), kekuatan otot ekstrimitas atas 0/5, ekstrimitas bawah 0/5.

3. Pengkajian tambahan.

a. Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan.

Sebelumnya klien pernah memiliki riwayat hipertensi sejak tahun 2014. Klien
mengatakan bahwa sehat sangat penting bagi tubuh kita. karena dengan sehat kita
bisa menjalankan aktivitas sehari-hari. Keluarga klien mengatakan mengetahui
penyakit yang diderita yaitu stroke. Prilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
keluarga mengatakan jika klien rutin kontrol kesehatan ke puskesmas atau rumah
sakit terdekat. Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan keluarga klien
mengatakan tidak merokok, tidak minum-minuman yang berakohol, dan selalu
menjaga pola makan.

b. Pola metabolik-nutrisi.

1). Sebelum sakit.

Klien mengatakan bila di rumah makan 3x sehari dengan porsi cukup dengan
nasi,lauk pauk, sayuran, jarang makan buahdan makan selalu habis dan minum
air putih sekitar ± 8 sampai 9 gelas dalam sehari, sekitar ± 1,5 – 2 liter sehari.

2). Selama sakit.

 Selama di Rumah Sakit, klien mengkonsumsi makanan dari rumah sakit bubur
rendah garam 3 kali sehari. Tinggi badan klien 165 cm, berat badan 65 kg. Hasil
pada pemeriksaan gula darah sewaktu adalah 189 mg/dl.

c. Pola eliminasi.

1). Sebelum sakit.

Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dilakukan pada pagi hari dengan
konsistensi lunak warna kuning, tidak ada masalah dalam BAB dan BAK ± 6-8
kali sehari dengan warna kuning bening bau yang khas (bau air kencing pesing).

2). Saat sakit

Klien mengatakan selama di RS sudah ada BAB 1x.Tidak terdapat distensi,

peningkatan tekanan abdomen, tidak ada asites dan BAK menggunakan kateter
dengan warna kuning bening tidak teraba distensi kandung kemih.

d. Pola aktifitas dan latihan (olahraga).

1) Saat sakit

Klien mengatakan sebelum sakit keseharian klien sebagai pedagang dan

berjualan. Klien jarang melakukan aktivitas olah raga.

2) Setelah sakit

Selama sakit klienbedrest, keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis

dengan GCS 15 (E4 M6 V5). Keluarga mengatakan klien selalu di bantu dalam
melakukan aktivitas mandi oleh perawat dan keluarga. Hanya diseka-seka saja.
Aktifitas dibantu oleh perawat dan keluarga, tidak mampu melakukan perawatan
diri. Semua aktivitas dilakukan semuanya di atas tempat tidur. Klien tidak
mampu melakukan mobilisasi (mika/miki) sendiri.

e. Pola Istirahat dan Tidur.

1). Sebelum sakit.

Klien mengatakan biasanya tidur pukul 22.00 malam dan terbangun pukul
05.00 pagi dan tidur nyenyak. Tidak pernah terbangun pada tengah malam.

2). Saat sakit

 Keluarga mengatakan klien lebih banyak tidur. Keluarga mengatakan klien
sering terbangun saat keluarga ada di sampingnya.

f. Pola Persepsi-Kognitif.

1). Sebelum sakit

Klien mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan,
berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang sekitar klien.

2). Saat sakit.

Klien terlihat banyak diam dan menunduk ketika diajakbicara,klien mengerti

dan bicara pelan jelas walaupun tidak terlalu lancar. Klientidak mengalami
disorientasi waktu karena dapat menyebutkan hari apa sekarang. Klien dan
keluarga juga mengatakan kurang mengetahui tentang penyakit stroke.

g. Pola Konsep diri-persepsi diri

1). Gambaran diri.

Klien senang dengan semua anggota tubuhnya, walaupun sekarang klien

merasa malu karena kondisi kelumpuhan pada anggota gerak sebelah kanan.

2). Identitas diri.

Klien mengatakan sebelum sakit klien selalu bersyukur atas dirinya dan
bangga pada diri .

3). Peran diri.

Saat ini peran klien sebagai kepala rumah tangga terganggu dan perannya
digantikan oleh anaknya yang kedua laki-laki.

4). Ideal diri

Saat ditanya apakah klien ingin sembuh, klien menjawab ingin sembuh dari
sakitnya saat ini.

5). Harga diri.

Klien mengatakan malu dengan kondisi saat ini karenaklienmerasa dirinya

menjadi beban bagi anaknya dan orang lain.
 h. Pola hubungan-peran.

1). Sebelum sakit

Klien mengatakan hubungan dengan klien dengan keluarga baik-baik saja dan
tidak merasa dikucilkan dari keluarga serta masyarakat sekitar (tetangga).

2). Saat sakit.

Klien mengatakan masih bisa berhubungan dengan baik dengan keluarga dan
masyarakat disekitar. Banyak teman, tetangga dan kerabat yang menjenguk
dan mendoakan agar cepat sembuh.

i. Pola reproduksi-seksualitas.

1). Sebelum sakit.

Klien adalah seorang bapak yang memiliki 1orang anak laki-laki dan 2 orang
anak perempuan. Istri klien sudah meninggal sekitar 1 tahun yang lalu.

2). Saat sakit.

Klien tidak memiliki pikiran yang mengarah pada seksualitas. Klien hanya
berfokus pada kesembuhan dari penyakitnya.

j. Pola toleransi terhadap stress-koping.

1). Sebelum sakit.

Klien mengatakan kalau ada masalah klien selalu terbuka dengan anggota
keluarga dan selalu diselesaikan bersama-sama.

2). Saat sakit.

Pada saat sakit klien tidak bisa dimintai pendapatnya tentang toleransi
terhadap stress-koping.

k. Pola keyakinan-nilai.

1). Sebelum sakit.

Klienberagama islam dan rutin melaksanakan sholat 5 waktu.

2). Saat sakit.

 Klien mengatakan tidak pernah sholat dan hanya beraktivitas di tempat tidur.

4. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe).

a. Kepala.

Bentuk mesochepal, tidak ada lessi, tidak ada benjolan, rambut hitam beruban,
distribusi rambut merata.

b. Mata.

Mata kiri kanan simetris, pupil bereaksi terhadap cahaya +/+, konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada oedem palpebra.

c. Hidung.

Simetris kiri kanan, tidak ada secret, darah atau sumbatan.

d. Mulut.

Mukosa bibir lembab, rongga mulut lembab, lidah basah , tidak terdapat sariawan,
terdapat beberapa gigi yang telah tanggal. Mulut dan gigi klien kotor.

e. Telinga.

Daun telinga lentur, bentuk dan posisi simetris, tidak ada menggunakan alat bantu
dan telinga klien tampak sedikit kotor.

f. Leher.

Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak teraba pembesaran kelenjar
tyroid.

g. Dada.

Bentuk dada normal gerakan simetris, postur normal, tidak ada retraksi dinding
dada, tidak terdapat lesi, tidak ada pembengkakan atau penonjolan, ictus kordis
tidak terlihat.Tidak teraba ictus cordis di ICS-5.Suara sonor pada lapang paru.Suara
napas vesikuler, RR : 20x/ menit, bunyi jantung I dan II tunggal, tidak ada mur-
mur.

h. Abdomen.
 Tampak datar, tidak ada lesi. Bising usus 8x/ menit.Tidak terdapat distensi abdomen,
tidak ada distensi kandung kemih, turgor baik, kembali < 3 detik.

i. Genetalia.

Terpasang kateter dengan urin tampung 1400 cc/24 jam, warna kuning bening,
tidak ada oedem, kebersihan kurang.

j. Integumen.

Kulit wajah sedikit kering, kulit bagian tubuh dan kaki kering, teraba hangat, tidak
ada luka.

k. Ekstremitas.

Tidak ada oedem pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, kekuatan otot 0 5 0 5

l. Neurologi.

Tingkat kesadaran : compos mentis,GCS 15(E4 M6 V5)

Fungsi 12 saraf Kranial :

1) Saraf Kranial I (Olfaktorius)

Lubang hidung tidak terdapat secret, klien dapat mengenali bau minyak kayu
putihpada kedua lubang hidung.

2) Saraf Kranial II (Optikus)

Klien mampu melihat objek yang di dekatnya dengan jelas. Lapang pandang
normal

3) Saraf Kranial III (okulomotoris)

Gerakan bola mata dari dalam ke luar normal.

4) Saraf kranial IV (Trochlearis)

Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah dan sampingkanan kiri

5) Saraf Kranial V (Trigeminus)

Reflek kornea +/+, dapat merasakan sentuhan di wajah, mampu mengunyah dan
menelan dengan baik.
 6) Saraf Kranial VI (Abdusen)

Klien mampu melirik ke kanan dan ke kiri.

7) Saraf Kranial VII (Facialis)

Klien dapat mengerutkan alis, mengangkat dahi, memejamkan mata, klien dapat
menunjukkan gigi dan menggembungkan pipi

8) Syaraf kranialis VIII (Vestibulokoklearis)

Klien dapat mendengarkan suara jari dengan baik pada kedua telinga, stapping,
rinne, dan weber tidak dilakukan

9) Saraf Kranial IX (Glosofaringeus)

Klien mampu membedakan rasa asam dan manis.

10) Saraf Kranial X (Vagus)

Klien mampu mengucap ah dan mampu menelan saliva

11) Saraf kranial XI (Accesorius)

Klien mampu menoleh, menggerakkan bahu dan melawan tahanan.

12) Saraf Kranial XII (Hipoglosus)

Lidah simetris, klien mampu mendorong pipi dengan lidah.

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Tanggal 18 Desember 2017 jam 13.07 : Pemeriksaan Laboratorium

No Pemeriksaan Hasil Unit Nilai normal

1. Leukosit 6.14 10ᴖ3/ᵔL 4.80- 10.80

2. Eritrosit 4.44 10ᴖ6/ᴖL 4.20 – 5.40
3. Hemoglobin 13.8 g/dL 12.0 – 16.0
4. Hematokrit 39.4 % 37.0 – 54.0
5. PLT ( Platelet) 172 10ᵔ3/ᵔL 150 – 450
6. * LED (Laju Endap 26 mm/jam < 15
7. Darah) - mg/dL -
8. * Glukosa Puasa 101 % 70 – 100
9. * HbA1c 5.7 mg/dL 4.5 – 6.5
10. Bilirubin Total 1.3 mg/dL 0.1 – 1.2
11. Bilirubin Direct 0.3 mg/dL <= 0.2
12. Bilirubin Indirect 1.0 g/dL 0.0 – 0.8
13. Total Protein 7.7 g/dL 6.6- – 8.8
14. Albumin 3.9 g/dL 3.5 – 5.2
15. Globulin 3.8 mg/dL 2,3 - 3.5
16. * Cholesterol 267 mg/dL < 200
17. * Trigliserida 102 mg/dL <150
18. * HDL Cholesterol 41 mg/dL >45
19. * LDL Cholesterol 287 mg/dL 160 – 189
20. Asam Urat 5.0 mg/dL 2.4 – 5.7
21. Ureum 20.0 mg/dL 17.0 – 43.0
22. Creatinin 0.5 mg/dL 0.6 – 1.1
23. SGOT 16 U/L < 31
24. SGPT 13 U/L < 31
25. Natrium 137 mmol/ L 135 – 155
26. Kalium 3.5 mmol/L 3.6 – 5.5
27. Chloride 105 mmol/L 98 – 108
28. HBs Ag 0.01 TV <= 0.13

b. Tanggal 23 Desember 2017 :

Pemeriksaan CT Scan kepala irisan axial // OM Line dengan hasil sebagai berikut :
Kesan: infark cerebri temporalis dan oksipital dekstra dengan densitas 9-13HU,
System ventrikel baik, midline shift (-) pons med oblongata serta cerebellum dalam
batas normal, sinus paranasalis.

5. Terapi Medis

 Infus RL 20 tpm
 CPG 1 x 75 mg
 Micardis 1 x 80 mg
 Neurodex 1 x 1tab
D. Analisa Data

N Data Etiologi Problem

o
1 DS : Hipertensi, Resiko
 klien mengatakan lemah Hipercolestromia ketidakefektifan
anggota gerak sebelah kiri perfusi jaringan otak
DO :
 Keadaan Umum sedang
 Kesadaran Compos Mentis
 Pasien kooperatif
 TD : 160 / 90 mmHg
 GCS : E4 V5 M6
 Saturasi Oksigen : 99 %
 Hasil Lab tgl 24/12/2017
Kolesterol 247 mg/dL
2 DS : Penurunan kekuatan Ambatan mobilitas
 Klien mengatakan aktivitas otot fisik
pasien dibantu oleh keluarga
dan perawat.
 Klien mengatakan merasakan
lemah anggota gerak sebelah
kiri.
DO :
 Keadaan Umum Sedang
 Aktivitas pasien dibantu
  oleh keluarga dan perawat.
 MMT ( Manual Muscle
 Test)
5555 2111
5 555 2111
 Terpasang infus RL = 20 tpm
pada tangan kiri.
3 DS : Gangguan Defisit perawatan
 Klien mengatakan aktivitas neuromuscular diri (mandi,
perawatn diri dibantu oleh (kelemahan) berpakaian, makan,
keluarga dan perawat. toileting)
 Klien mengatakan anggota
gerak sebelah kiri lemah.
DO :
 Keadaan umum sedang
 MMT ( Manual Muscle Test )
5555 2111
5555 2111
4 DS : Kurangnya terpapar Kurang pengetauan
 Klien mengatakan ini informasi
merupakan seranagan stroke
yang pertama.
 Klien mengatakan mereka
kuranag mengetahui tentang
penyakit stroke yang dialami
pasien.
DO :
 Pasien bingung saat ditanya
5 DS : - Prosedur invasif Resiko infeksi
DO :
 Terpasang infus RL 20 tpm di
tangan
 Terpasang DC
6 DS : Resiko jatuh dengan
 Pasien mengatakan anggota faktor resiko
tubuh sebeleh kiri terasa penurunan kekuatan
lemah dan aktivitas dibantu otot
keluarga dan perawat
DO :
 Klien terbaring ditempat tidur
 KU sedang 5555 2111
 5555 2111

E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak dengan faktor risiko hipertensi,
hiperkolesterolemia
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot.
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromusculer (kelemahan).
4. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi.
5. Resiko infeksi dengan faktor risiko prosedur invasif
6. Resiko jatuh dengan faktor resiko penurunan kekuatan otot

F. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC & Indikator NIC & Aktivitas

(NANDA)
1 Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak (00201)
berhubungan dengan
hipertensi, hiperkolesterolemia
Perfusi Jaringan Otak Pencegahan kejang (2690)
(0406)
1.1 Jaga alat suction berada
Setelah dilakukan di sisi tempat tidur.
tindakan keperawatan 1.2 Jaga ambu bag berada
selama 3 x 24 jam, di sisi tempat tidur.
masalah keperawatan 1.3 Jaga jalan napas dengan
risiko ketidakefektifan oroparingeal atau
perfusi jaringan otak nasoparingeal berada
teratasi dengan kriteria disisi tempat tidur.
hasil : 1.4 Sediakan tempat tidur
 Tekanan yang rendah dengan
intrakranial (5) tepat.
 Tekanan darah Monitor Neurologi (2620)
(5) 1.5 Pantau ukuran pupil,
 MAP (5) bentuk kesimetrisan
Indikator : dan reaktifitas.
1 = Deviasi berat dari 1.6 Monitor tingkat
kisaran normal. kesadaran.
2 = Deviasi cukup 1.7 Monitor kecenderungan
berat dari kisaran GCS.
normal. 1.8 Monitor TTV : TD, N,
3 = Deviasi sedang dari RR,S
kisaran normal 1.9 Monitor status
4 = Deviasi ringan dari pernapasan : nilai
kisaran normal. AGD,tingkat
5 = Tidak ada deviasi dari oksimetrisan
kisaran normal. kedalaman,pola,laju /
 Sakit kepala (5) tingkat dan usaha
 Karotis bruit (5) (bernapas).
 Gelisah (5) 1.10 Monitor refleks
 Agitasi (5) batuk dan muntah.
 Muntah (5) 1.11 Monitor kekuatan
 Cegukan (5) pegangan
 Sinkop (5) 1.12 Monitor terhadap
 Demam (5) adanya tremor.
 Kelemahan (5) 1.13 Monitor
kesimetrisan wajah
Indikator : 1.14 Catat keluhan sakit
1 = Berat kepala.
2 = Cukup berat 1.15 Monitor respon
3= Sedang babinski.
4 = Ringan
5 = Tidak ada Pengaturan Hemodinamik
(4150)
Status Neurologi 1.16 Lakukan penilaian
(0909) komprehensif terhadap
 Kesadaran (5) status hemodinamik
 Fungsi sensorik ( yaitu memeriksa TD, N,
dan motorik (5) RR,S) dengan tepat.
 Ukuran pupil (5) 1.17 Kurangi kecemasan
dengan memberikan
 Reaksi pupil (5)
informasi yang akurat
 Orientasi kognitif
dan perbaiki setiap
(5)
kesalahpahaman.
 Status kognitif (5)
1.18 Arahkan pasien dan
 Aktivitas kejang
keluarga mengenai
(5)
pemantauan
hemodinamik (misalnya
Indikator :
obat -obatan, tujuan
1 = Sangat terganggu
terapi dan peralatan).
2 = Banyaktergangu
1.19 Jelaskan tujuan
3 = Cukup terganggu
perawatan dan
4 = Sedikit terganggu
bagaimana kemajuan
5 = Tidak terganggu
akan diukur.
1.20 Tentukan status
perfusi yaitu apakah
 pasien terasa dingin,
suam – suam kuku atau
hangat).
1.21 Tinggikan kepala
tempat tidur.
1.22 Pasang kateter urin
(jika perlu)
2 Hambatan mobilitas fisik Pergerakan (0208) Peningkatan latihan:
(00085) berhubungan dengan Latihan Kekuatan (0201) :
penurunan kekuatan otot. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan 2.1 Lakukan skrining
selama 3 x 24 jam kesehatan sebelum
diharapkan masalah memulai latihan untuk
hambatan mobilitas fisik mengidentifikasi risiko
teratasi dengan kriteria dengan menggunakan
hasil : skala kesiapan latihan
 Keseimbangan (5) fisik terstandar atau
 Koordinasi (5) melengkapi pemeiksaan
 Cara berjalan (5) riwayat kesehatan dan
 Gerakan otot (5) fisik.
 Gerakan sendi (5) 2.2 Bantu pasien dalam
 Kinerja mengekspresikan nilai,
pengaturan kepercayaan dan
tubuh (5) tujuannya dalam
 Kinerja transfer melakukan latihan otot
(5) dan kesehatan.
 Berlari (5) 2.3 Bantu untuk
 Melompat (5) mendapatkan sumber
 Merangkak (5) yang diperlukan untuk
 Berjalan (5) terlibat dalam latihan
 Bergerak dengan otot.
mudah (5) 2.4 Beri informasi mengenai
jenis latihan yang dapat
Indikator : dilakukan.
1. Sangat terganggu 2.5 Demonstrasikan sikap
2. Banyak terganggu tubuh yang baik (postur)
3. Cukup terganggu dan tingkatkan bentuk
4. Sedikit terganggu latihan dalam setiap
5. Tidak terganggu kelompok otot
(melaksanakan latihan
gerak untuk

3 Defisit perawatan diri (mandi,
berpakaian, makan, toileting)
berhubungan dengan gangguan
neuromuscular (kelemahan)
meningkatkan
keseimbangan).
2.6 Bantu klien untuk
mempaktekkan pola
gerakan yang
dianjurkan.
2.7 Instruksikan untuk
mengenali tanda/gejala
latihan yang bisa/tidak
bisa ditoleransi selama
dan setelah sesi latihan.
2.8 Kolaborasikan dengan
keluarga dan tenaga
kesehatan yang lain
(misalnya; terapis
aktivitas, terapis fisik)
dalam merencanakan,
mengajarkan dan
memonitor program
latihan otot.
Perawatan diri : Bantuan perawatan diri
Aktivitas kehidupan (1800)
sehari – hari (0300)
3.1 Monitor kemampuan
Setelah dilakukan pasien untuk perawatan
tindakan keperawatan diri yang mandiri.
selama 3 x 24 jam, 3.2 Monitor kebutuhan
pasien dapat melaku- pasien untuk alat – alat
kan ADLS dengan bantu untuk kebersihan
bantuan, dengan kriteria diri, berpakaian,
hasil : berhias, toileting, dan
 Makan (5) makan.
 Berpakaian (5) 3.3 Sediakan bantuan
 Toileting (5) sampai pasien mampu
 Mandi (5) secara utuh untuk
 Oral hygiene (5) melakukan seif care.
3.4 Dorong pasien untuk
Indikator : melakukan aktivitas
1. Sangat terganggu sehari-sehari yang
2. Banyak terganggu normal sesuai
3.Cukup terganggu kemampuan yang

4 Kurang pengetahuan (001269)
berhubungan dengan
kurangnya terpapar informasi
4. Sedikit terganggu dimiliki.
5. Tidak terganggu 3.5 Dorong untuk
melakukan secara
mandiri, tapi beri
bantuan ketika pasien
tidak mampu
melakukannya.
3.6 Ajarkan pasien /
keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberi bantuan hanya
jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya
3.7 Berikan aktivitas rutin
sehari-hari sesuai
kemampuan.
3.8 Pertimbangkan usia
pasien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas
sehari-hari
Pengetahuan : proses Pengajaran : Proses
Penyakit (1803) Penyakit (5602)
Setelah dilakukan 4.1 Berikan penilaian
tindakan keperawatan tentang tingkat
selama 1x24 jam, pengetahuan pasien
pengetahuan pasien / tentang proses penyakit
keluarga bertambah (yang spesifik).
(menyebutkan dan 4.2 Jelaskan patofisiologi
mengerti),dengan dari penyakit dan
kriteria hasil: bagaimana hal ini
berhubungan dengan
 penyebab dan yang anatomi dan fisiologi,
berkontribusi (5) dengan cara yang tepat.
 risiko (5) 4.3 Gambarkan tanda dan
 Tanda dan gejala (5) gejala yang biasa
 Proses perjalanan muncul pada penyakit
Penyakit (5) dengan cara yang tepat.
 Potensial komplikasi 4.4 Gambarkan proses
(5) penyakit dengan cara
 Tanda dan gejala yang tepat.
komplikasi penyakit 4.5 Identifikasi
(5) kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat.
Indikator : 4.6 Sediakan informasi pada
1. Tidak ada pasien tentang kondisi,
Pengetahuan. dengan cara yang tepat.
2. Pengetahuan 4.7 Hindari harapan yang
Terbatas. kosong.
3. Pengetahuan sedang 4.8 Sediakan bagi keluarga
4. Pengetahuan Banyak informasi tentang
5. Pengetahuan Sangat kemajuan pasien,
banyak dengan cara yang tepat
4.9 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit.
4.10 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan.
4.11 Dukung pasien
untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan
second opinion dengan
cara yang tepat atau di
indikasikan.
4.12 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan dengan
cara yang tepat.
4.13 Rujuk pasien pada
grup atau agensi di
komunitas; lokal,
dengan cara yang tepat.
4.14 Instruksikan pasien
tentang tanda-tanda
dan gejala untuk
melaporkan pada
 pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat.
5 Resiko infeksi dengan faktor Kontrol resiko : proses Kontrol infeksi (6540)
risiko prosedur invasif (00004) infeksi (1924)
5.1 Ajarkan pasien dan
Setelah dilkukan keluarga untuk
tindakan perawatan mengenali tanda dan
3x24 jam. Tidak terjadi gejala infeksi
infeksi, dengan kriteria 5.2 Cuci tangan sebelum
hasil : dan sesudah kegiatan
 Mengidentifikasi perawatan pasien.
faktor risiko infeksi 5.3 Anjurkan pasien
(5) mengenai teknik
 Mengidentifikasi mencuci tangan dengan
tanda dan gejala tepat
infeksi (5) 5.4 Ganti IV perifer dan
 Mempertahankan tempat saluran
lingkungan yang penghubung serta
bersih (5) balutannya sesuai
 Mencuci tangan (5) peduman CDC saat ini.
 Memonitor 5.5 Gunakan kateterisasi
perubahan status intermitan untuk
kesehatan (5) menurangi kejadian
infeksi
Indikator : 5.6 Ajarkan pasien dan
1. Tidak pernah keluarga mengenali
menunjukkan tanda dan gejala infeksi
2. Jarang meunjukkan dan kapan harus
3. Kadang-kadang melaporkannya.
menunujukkan
4. Sering menunjukkan
5. Secara konsisten
menunjukkan
6 Resiko jatuh dengan faktor NOC NIC
resiko penurunan kekuatan otot Kejadian jatuh Pencegahan jatuh
Setelah dilakukan 6.1 Identifikasi perilaku dan
tindakan perawatan faktor yang
3x24 jam, kejadian jatuh mempengaruhi resiko
tidak terjadi dengan jatuh
indikator : 6.2 Bantu ambulasi individu
1. Jatuh dari tempat yang memiliki
tidur (5) ketidakseimbangan.
2. Jatuh saat 6.3 Letakkan benda-benda
dipindahkan (5) dalam jangkauan yang
mudah bagi pasien.
Keterangan :
1: Berat Manajemen lingkungan
2: Besar 6.3 Sediakan alat untuk
3: Sedang beradaptasi (pegangan
4: Ringan tangan).
5: Tidak ada 6.4 Gunakan peralatan
perlindungan (fiksasi
atau pagar pada sisi
bed) untuk membatasi
mobilitas fisik.