ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

E DENGAN KOLELITIASIS DI
LANTAI VII B ATAKA RUMAH SAKIT PUSAT PERTAMINA
JAKARTA
TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Mei 2019 sampai dengan 4 Mei 2019 pukul 08.00 WIB,
klien masuk ruang rawat pada tanggal 1 Mei 2019 pukul 18.15 WIB di lantai 7B Ataka Rumah
Sakit Pusat Pertamina Jakarta. Nomor register klien 357269 dengan diagnosa medis Kolelitiasis.

1. Identitas Klien
Klien bernama Ny.E berjenis kelamin perempuan, berusia 65 tahun, sudah menikah, agama klien
Islam, suku bangsa jawa barat, pendidikan terakhir klien adalah SD, bahasa yang digunakan
sehari-hari oleh klien adalah bahasa Indonesia, klien merupakan seorang wirausaha, rumah klien
beralamat di Pejaten timur no.c2, rt/rw.007/008, pasar minggu,jakarta selatan, sumber biaya
selama perawatan di rumah sakit ditanggung oleh Perusahaan Prudential, dan sumber informasi
diperoleh dari keluarga klien, perawat ruangan dan file status klien.

2. Resume
Berdasarkan data yang di dapatkan, klien masuk IGD RSPP diantar keluarganya pada tanggal 1
Mei 2019, pukul 18.15 WIB, klien datang dengan keluhan demam sudah 2 hari, klien mengeluh
sakit dibagian perut kanan atas, klien mengatakan diare sejak sehari sebelum masuk rumah sakit,
klien mengatakan mual muntah, klien tampak lemas, hasil pemeriksaan TTV didapatkan: TD:
100/80 MmHg, S: 38,8 0C, N:80x/mnt, RR:20x/mnt, GCS:15 (E:4 M:6 V:5 ), Saturasi O2: 98%,
Dilakukan therapy selama di IGD: Injeksi Gastrofer 40mg, sanmol tablet per oral, IVFD Nacl
500ml konjungtiva ananemis, sklera anikterik

3. Riwayat Keperawatan

a. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama demam 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit, merasakan nyeri pada daerah perut
kanan atas, diare sejak sehari sebelum masuk Rumah Sakit dan tampak lemas, faktor pencetus,
keluarga klien mengatakan klien mual muntah dan demam, timbul keluhan secara mendadak,
upaya mengatasinya keluarga membawa klien berobat ke rumah sakit.

b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Keluarga Klien mengatakan sebelumnya belum pernah masuk rumah sakit, jika sakit klien suka
berobat di puskesmas dan di diagnosa dengan penyakit gastritis, klien tidak mempunyai alergi
terhadap obat,makanan,binatang dll, klien biasa mengkonsumsi omeprazole.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :
: Laki-laki : Ikatan pernikahan
: Perempuan : Meninggal
: Klien
------ : Tinggal satu rumah
Klien Ny.E merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, suami klien anak ketiga dari lima
bersaudara, hasil pernikahan klien dengan suami dikaruniai tiga orang anak, menurut keluarga
orang tua Ny.E sudah meninggal dunia karena usia. Sekarang Ny.E tinggal bersama suami dan
anak terakhirnya.
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor risiko
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, asma ataupun penyakit jantung.

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual

Orang yang terdekat dengan klien adalah anak dan suami klien. Pola komunikasi didalam
keluarga klien adalah pola komunikasi terbuka, segala sesuatu dalam keluarga klien dibicarakan
bersama dan pembuatan keputusan secara musyawarah dan klien tidak mempunyai kegiatan di
masyarakat.
Semenjak klien dirumah sakit suami dan anak nya selalu mendampingi klien. Keluarga klien
menjadi cemas dengan keadaan klien saat ini dan berharap klien cepat sembuh. Masalah yang
mempengaruhi klien saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas seperti dulu. Mekanisme koping
klien terhadap stress adalah dengan tidur.
Hal yang sangat dipikirkan oleh klien saat ini adalah klien ingin cepat sembuh dari penyakitnya
setelah menjalani perawatan dan bisa pulang ke rumah. Keluarga klien mengatakan tidak ada
sistem nilai kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan dan aktivitas agama yang biasa
dilakukan oleh klien adalah sholat dan berdoa. suami klien mengatakan mereka tinggal di rumah
yang cukup nyaman.

f. Pola Kebiasaan

1) Pola Nutrisi

Keluarga mengatakan sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, nafsu makan klien baik, klien
makan habis satu porsi yang disediakan, klien tidak mempunyai makanan yang tidak disukai,
klien tidak memiliki pantangan makanan, klien tidak ada makanan diet, klien tidak ada
penggunaan obat-obatan sebelum makan dan tidak ada penggunaan alat bantu seperti
NGT.Selama di rumah sakit klien makan 3 kali sehari, nafsu makan klien kurang baik, klien mual
dan muntah, klien makan tampak hanya setengah porsi yang disediakan, tidak ada makanan yang
tidak disukai klien, tidak ada makanan yang membuat klien alergi, dan makanan pantangan tidak
ada, makanan diet klien diet cair , klien tidak mendapatkan obat sebelum makan dan klien ada
penggunaan alat bantu seperti NGT.

2) Pola Eliminasi

Keluarga klien mengatakan saat di rumah frekuensi BAK klien 4-5 kali sehari, warnanya kuning
jernih, tidak ada keluhan dalam berkemih dan tidak ada penggunaan alat bantu seperti kateter.
Saat di rumah klien BAB sebanyak satu kali sehari pada waktu pagi hari, dengan warna
kecoklatan dan konsistensinya setengah padat, tidak ada keluhan dalam BAB dan tidak ada
penggunaan laxatif. Selama dirawat di rumah sakit klien menggunakan alat bantu yaitu kateter
sehingga frekuensi BAK klien tidak diketahui, warna BAK klien kuning pekat, klien tidak
mempunyai keluhan dalam BAK. Frekuensi BAB klien tidak tentu selama di Rumah Sakit,
warnanya kuning kecoklatan, konsistensinya cair, dan tidak menggunakan laxatif.

3) Pola Personal Hygine

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari pada waktu pagi dan sore
hari, klien melakukan oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi dan sore hari, klien mencuci
rambut 3 kali seminggu. Saat di rumah sakit klien selalu dibantu dalam memenuhi kebutuhan
sehari-hari, seperti di lap badannya setiap pagi, dibantu melakukan oral hygiene, selama di rumah
sakit klien belum pernah mencuci rambutnya.

4) Pola Istirahat dan Tidur

Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit tidur siang selama ± 2 jam sedangkan tidur
malam ± 8 jam dan tidak memiliki kebiasan sebelum tidur. Selama di rumah sakit klien tidur
siang selama ± 3 jam dan tidur malam selama ± 9 jam, tidak ada kebiasaan sebelum tidur saat di
rumah sakit

5) Pola Aktivitas dan Latihan

Keluarga klien mengatakan sebelum sakit, kegiatan olahraga yang dilakukan klien saat di rumah
adalah jalan santai waktunya pagi hari, frekuensi olahraga 1x/minggu dan tidak ada keluhan
dalam beraktivitas. Selama di rumah sakit klien tidak berolahraga, aktivitas klien terbatas,
aktivitas klien dibantu oleh keluarga klien dan perawat seperti makan, di lap, oral hygiene, dan
BAB.

6) Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan

Keluarga klien mengatakan sebelum dan selama di Rumah Sakit klien tidak merokok, klien tidak
mengkonsumsi minuman keras maupun NAPZA.

4. Pengkajian Fisik

a. Pengkajian Fisik Umum

Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 2 Mei 2019 jam 08.00 WIB. Data subjektif
didapatkan dari klien dan keluarga. Menurut data perawat ruangan berat badan klien saat ini
adalah ± 68 kg, sebelum masuk rumah sakit berat badan klien 68 kg. Tinggi badan klien adalah
157 cm. Keadaan umum sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. TD : 100/80
mmHg, N : 80 x/menit, S : 38.2°C, RR: 20 x/menit.

b. Sistem Penglihatan
Posisi mata klien simetris, kelopak mata klien normal, pergerakan bola mata klien normal,
konjungtiva merah muda, kornea klien tampak normal, sklera klien anikterik, pupil isokor, klien
tidak mempunyai kelainan pada otot-otot mata, fungsi penglihatan klien baik, klien tidak
mempunyai tanda-tanda radang pada mata, keluarga klien mengatakan klien tidak menggunakan
kacamata, reaksi klien terhadap cahaya normal.

c. Sistem Pendengaran
Daun telinga klien normal, karakteristik serumen berwarna kuning dengan konsistensi setengah
padat dan bau khas serumen, kondisi telinga tengah klien normal, tidak terdapat cairan dari
telinga klien, perasaan penuh di telinga tidak ada, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran normal,
gangguan keseimbangan tidak ada, dan klien tidak memakai alat bantu untuk pendengarannya.

d. Sistem Wicara
Sistem wicara klien normal, gaya bicara klien normal.

e. Sistem Pernafasan
Dari hasil pengkajian penulis didapatkan data jalan napas klien tidak terdapat sumbatan,
pernapasan klien tidak sesak, klien tidak menggunakan otot bantu pernapasan, frekuensi
pernapasan 20 x/menit, irama teratur, jenis pernapasan spontan, pernapasan klien dalam,tidak
terdapat batuk, sputum tidak ada, suara napas klien vesikuler, klien tidak menggunakan alat bantu
napas.

f. Sistem Kardiovaskuler
1) Sirkulasi Perifer

Dari pemeriksaan fisik didapatkan data N : 80 x/menit, irama teratur, denyut kuat, TD : 100/80
MmHg, tidak terdapat distensi vena jugularis, akral ekstremitas hangat, warna kulit pucat,
pengisian kapiler < 3 detik..

2) Sirkulasi Jantung

Kecepatan denyut apical 90 kali per menit, irama jantung teratur, tidak terdapat kelainan bunyi
jantung murmur dan gallop, pada klien tidak terdapat nyeri dada.

g. Sistem Hematologi
Klien tidak ada pucat dan selama observasi tidak ditemukan adanya perdarahan seperti ptekie,
purpura, mimisan, perdarahan gusi maupun echimosis.

h. Sistem Saraf Pusat

Klien tidak ada keluhan sakit kepala, tingkat kesadaran klien composmentis, Glasgow Coma
Scale (GCS) E : 4, M : 6, V : 5, tidak terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak
terdapat gangguan sistem persarafan pada klien, reflek fisiologis normal, tidak ada reflek
patologis.

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut klien, gigi tidak terdapat caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, tidak ada
stomatitis, lidah klien kotor, salifa klien normal, ditemukan adanya muntah selama pengkajian
berupa cairan, terdapat nyeri di daerah perut kanan atas klien, skala nyeri 5, bising usus 24 kali
per menit, klien diare selama 3 hari dengan frekuensi 2x/hari klien tidak mengalami konstipasi,
warna feses kuning kecoklatan, dengan konsistensi feses cair, hepar tidak teraba, abdomen
lembek.

j. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid pada klien, napas klien tidak berbau keton, tidak terdapat
luka ganggren.

k. Sistem Urogenital
Dari pengkajian tanggal 2 Mei 2020 didapatkan data intake / output per 8 jam dinas. Intake klien
1100 ml (oral 600 ml dan infus 500 ml), dan output klien 900 ml (urin dalam kateter), pada klien
tidak terdapat perubahan pola berkemih, warna BAK klien kuning pekat, tidak terdapat distensi
atau ketegangan pada kandung kemih klien, tidak ada keluhan sakit pinggang.

l. Sistem Integumen
Turgor kulit klien kurang elastis, temperatur kulit teraba hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit
baik, tidak ada luka operasi, tidak ada gatal-gatal, tidak ada kelainan pigmen, tidak ada luka
bakar, tidak ada luka dekubitus, tidak ada kelainan kulit, kondisi kulit daerah pemasangan infus
baik, infus di tangan sebelah kanan, tidak ada flebitis, keadaan tekstur rambut baik, kebersihan
baik.

m. Sistem Musculoskeletal
Klien sedikit mengalami kesulitan dalam bergerak, tetapi tidak ada sakit pada tulang, sendi, kulit,
tidak ada fraktur pada klien, tidak ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur
tulang belakang, keadaan tonus otot klien baik, kekuatan otot klien pada ekstremitas kanan atas
4444, pada ekstremitas kanan bawah 4444, pada ekstremitas kiri atas 4444 dan pada ekstremitas
kiri bawah 4444.

5. Data Tambahan (Pemahaman Tentang Penyakit)

Keluarga klien memahami penyakit yang diderita oleh klien, karena sudah mendapatkan
informasi dari perawat ruangan dan sudah mendapatkan penjelasan dari dokter.

6. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium

Hasil Laboratorium (tanggal 1 Mei 2019)

Hemoglobin 13.5 g/dl (N:13.0-16.0)
Leukosit 33,30 ribu/ul (N:5.00-10.00)
Hematokrit 38% (N:40-48)
Trombosit 305 ribu/ul (N:150-450)
Eritrosit 4.40 ribu/ul (N:4.40-5.90)
Natrium 133 mEq/L (N:135-147)
Kalium 4.20 mEq/L (N:3.50-5.00)
Klorida 102 mEq/L (N:95-105)
Albumin 3,9 g/dl (N: 3,7- 5,2)

b. Pemeriksaan Urine ( tanggal 1 Mei 2019 )

Urine Lengkap (UF)
Warna Urine Kuning
Berat Jenis Urine 1,011
pH Urine Basa
Urobilinogen Urine Positif 1
Bilirubin Urine Negatif
Leukosite Esterase Negatif

Hasil Laboratorium (tanggal 3 Mei 2019)

Hemoglobin 12,7 g/dl (N:13.0-16.0)
Leukosit 27,18 ribu/ul (N:5.00-10.00)
Hematokrit 36% (N:40-48)
Trombosit 280 ribu/ul (N:150-450)
SGOT 60 u/l (N:<50)
SGPT 20 u/l (N:<50)
GDS 98 mg/dl (N:<110)
Ureum 11 mg/dl (N:<40)
Kreatinin 1.0 mg/dl (N:0.70-1.30)
Natrium 136 mEq/L (N:135-147)
Kalium 3,7 mEq/L (N:3.50-5.00)
Klorida 103 mEq/L (N:95-105)

c. Hasil Pemeriksan USG ( tanggal 1 Mei 2019)

Gall bladder : Besar, Normal.
Tampak batu ukuran 9 mm, dinding tak menebal.
CBD Normal.
Kesan : Cholelitiasis.
7. Penatalaksanaan (Therapi/ pengobatan termasuk diet)
Makanan : diet lunak/ cair.
Infus :
IVFD Nacl 0.9% 500 ml per 12 jam
Aminofluid 1000cc/24 jam.

Obat oral :
Sanmol 3x1 tablet per oral.
Inpepsa 3x1 cc per oral.

Obat injeksi :
Maxifloxacin 1x1 per IV bolus.
Fluconazole 1x1 per IV bolus.
Gastrofer 2x1 per IV bolus.
Hepamerz 1x4 (ampul) per IV bolus.