BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan dari tanggal 13 Maret 2018 – 15 Maret 2018 pada klien
Ny. N dilantai VII B Satelit kamar 761, klien masuk Rumah Sakit Pusat
Pertamina Jakarta pada tanggal 11 Maret 2018 dengan diagnosa medis Demam
Berdarah Dengue.

1. Identitas Klien
Klien Nn. N, 24 tahun, jenis kelamin perempuan, belum menikah, beragama
islam, pendidikan S1, bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia,
pekerjaan karyawan swasta, alamat Jl.Jendral Sudirman,Cibulan II No.21,
biaya pengobatan asuransi, sumber informasi berasal dari klien, keluarga dan
perawat ruangan.

2. Resume
Tanggal 13 Maret 2018 klien datang ke Poli Rumah Sakit Pusat Pertamina pasien
dr.Deskian keluhan panas hari 2 yang kepala terasa pusing, badan pegal-pegal,
mual , muntah tidak ada, batuk tidak ada, pilek tidak ada, BAK dan BAB lancar dan,
bibir kering,sering merasa haus,lemas,mulut terasa pahit dan kesadaran compos
mentis. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 110/75 mmHg, N: 107x/menit, RR:
18 x/menit, S: 40 oC. Kepala : mata konjungtiva merah, anikterik. Abdomen : supel,
lemas, bising usus 18x/m,intake 400cc output 350cc.Klien di rujuk rawat inap,klien
di bawa ke ruangan lantai 7b. Tindakan yang di lakukan di lantai 7b adalah
observasi tanda-tanda vital, memberikan therapi cairan infus Ring As 500ml/24 jam,
Paracetamol drp 1gr, Enzyplek 1 tablet 3x1, Ondansentron 4mg/2x1, omeprazole
10mg 2x1, menganjurkan banyak istirahat, dan berkolaborasi pemeriksaan
laboratorium.
 18

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 13 Maret 2018, menunjukkan

pemeriksaan darah : Leukosit 7,31 ribu/ ul ( 5 -10 ribu ), Trombosit 275
.ribu/ul (150 – 450 ribu/ul ), Hematokrit 39 % ( 37-43 %), . Hemoglobin 12,3
mg% ( 12-14 mg% ), Microbiology Dengue Ns1+ 19, IgG - , IgM +.

a. Hipertermi
b. Resiko kekurangan cairan
c. Resiko perdarahan
d. Resiko gangguan kebutuhan nutrisi

Tindakan Keperawatan mandiri : mengobservasi tanda-tanda vital, mengukur

intake-output, mempertahankan infus Ring As/24 jam.
Tindakan Kolaborasi : Ring As 500ml/24 jam, Paracetamol drp 1gr,
Enzyplek 1 tablet 3x1, Ondansentron 4mg/2x1, Omiprazole 10mg/2x1, dan
pemeriksaan hasil laboratorium.
Evaluasi : Gangguan volume cairan tidak terjadi, resiko tinggi perdarahan
tidak terjadi.

3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Saat dikaji klien mengeluh kepala terasa pusing, badan pegal-pegal, mual ,
muntah tidak ada, sering haus, sehingga keluarga langsung membawa klien
ke Rumah Sakit Pusat Pertamina.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan, lingkungan ataupun
binatang. Klien tidak memiliki riwayat kecelakaan dan klien juga tidak
pernah di rawat di Rumah Sakit.
 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

24

Keterangan:
: Laki - laki

: Perempuan

: Meninggal
: Klien
: Tinggal serumah

Klien adalah anak pertama dari 2 bersaudara, kakek dan nenek dari ke dua
orang tua klien sudah meninggal. Klien tinggal serumah dengan ibu dan
ayah dan adik laki.

d. Riwayat psikososial dan spiritual

Orang yang terdekat dengan klien adalah ibunya, komunikasi terbuka yaitu
setiap masalah selalu dibicarakan dan pembuat keputusan dalam keluarga
adalah ayah dan ibunya. Dampak penyakit terhadap keluarga adalah semua
keluarga merasa cemas, masalah yang mempangaruhi klien saat ini adalah
klien ingin cepat pulang karena ingin kembali kerja dan ingin cepat sembuh
dan dapat beraktifitas seperti dahulu. Bila ada masalah klien selalu
menyelesaikan secara tuntas, setelah menjalani perawatan klien berharap
dapat kembali sehat dan dapat beraktifitas seperti sebelumnya. Tidak ada
nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan.
e. Kondisi lingkungan rumah
Lingkungan cukup bersi
f. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan sesudah sakit.
1) Pola Nutrisi
Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3x sehari, nafsu makan
baik, selalu habis, tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada alergi
makanan, makanan pantangan atau makanan diet juga tidak ada
penggunaan obat-obatan sebelum makan dan tidak ada penggunaan alat
bantu seperti NGT dll. Selama sakit klien mengatakan frekuensi makan
3x sehari, nafsu makan kurang karena mulut terasa pahit, namun tetap
dapat menghabiskan 1 porsi makan setiap makan, tidak ada makanan
yang tidak disukai, alergi makanan atau makanan pantangan, juga tidak
ada penggunaan obat-obatan sebelum makan dan klien tidak
menggunakan alat bantu NGT.

2) Pola Eliminasi
Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi BAK 6-7 x sehari dengan
warna kuning jernih, tidak ada keluhan dan tidak menggunakan alat bantu
dan frekuensi BAB 2 hari sekali yang waktunya tidak tentu dengan
konsistensi lembek, warna kecoklatan, tidak ada keluhan, tidak
menggunakan laxatif. Dan pada saat sakit tidak terpasang kateter,
frekuensi BAK 6-7 x sehari, warna urine kuning jernih dan tidak ada
keluhan nyeri pada saat BAK, frekuensi BAB selama sakit tidak tentu
dengan konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan, tidak ada keluhan
konstipasi dan penggunaan laxatif.

3) Pola Personal Hygiene

Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi mandi 2x sehari pada pagi dan
sore hari, oral hygiene pagi dan sore, cuci rambut 3x seminggu. Saat ini
frekuensi mandi 2x sehari pada pagi dan sore hari, oral hygiene 1x sehari
pada pagi hari, selama dirawat klien belum pernah keramas.
4) Pola istirahat dan tidur
 Lama tidur malam klien sebelum sakit sekitar 6-7 jam, klien biasanya
tidur siang selama 1 jam dan tidak ada kebiasaan sebelum tidur. Selama
sakit klien tidur 8 jam sehari, 6 jam tidur malam dan 2 jam tidur siang.

5) Pola aktivitas dan latihan

Kegiatan klien sehari-hari adalah sebagai kryawan swasta, klien
terkadang olahraga dan tidak ada keluhan dalam beraktivitas. Kegiatan
klien selama sakit adalah hanya menonton tv,dan mengobrol dengan
ibunya, klien lebih banyak menghabiskan waktunya ditempat tidur.

6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Sebelum atau sesudah sakit klien tidak merokok, meminum minuman
keras dan tidak ada ketergantungan obat.

4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
Berat badan klien saat sakit adalah 55 kg, sebelum sakit 59,5 kg ( BB
ideal : 54, 9 kg ) IMT (21kg), tinggi badan 161 cm, tekanan darah 110/60
mmHg, nadi 80x/menit, frekuensi nafas 18x/menit, suhu tubuh 378 oC,
keadaan umum lemah dan tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening.

b. Sistem Penglihatan
Posisi mata klien simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata
normal, konjungtiva merah muda, kornea normal, sklera anikterik, pupil
isokor, tidak ada kelainan pada otot mata, fungsi penglihatan baik, tidak
ada tanda-tanda radang. Klien tidak menggunakan kacamata dan tidak
menggunakan lensa kotak, reaksi terhadap cahaya positif.

c. Sistem Pendengaran
 Tidak ada kelainan pada telinga, fungsi pendengaran normal, tidak ada
gangguan keseimbangan, dan tidak menggunakan alat bantu.
d. Sistem Wicara
Tidak ada gangguan wicara pada klien.

e. Sistem Pernafasan
Jalan nafas bersih, nafas tidak sesak, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, frekuensi pernafasan klien 18 x /menit dalam dan teratur,
spontan, klien tidak ada batuk dan sputum, suara nafas vesikuler, tidak
ada nyeri saat bernafas, klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan.

f. Sistem Kardiovaskuler
Nadi 80 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 110/60 mmHg,
tidak terdapat distensi vena jugularis, temperatur kulit hangat. Warna kulit
kemerahan, pengisian kapiler 2 detik, dan tidak terdapat edema.
Kecepatan denyut apical 80 x/menit, irama teratur, tidak terdapat kelainan
bunyi jantung dan tidak ada keluhan sakit dada.

g. Sistem Hematologi
Klien tampak agak pucat, tidak ada ekimosis, mimisan, perdarahan pada
gusi dan melena.

h. Sistem Saraf Pusat

Klien mengeluh sakit kepala, tingkat kesadaran compis mentis, GCS, E:
4, M:6, V:5, tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial,
tidak terdapat gangguan sistem persyarafan, refleks fisiologi normal dan
tidak terdapat refleks patologis.

i. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : gigi tidak terdapat caries, tidak menggunakan gigi palsu,
tidak ada stomatitis, lidah tidak kotor, salifa normal, mukosa mulut
lembab, tidak ada muntah, tidak ada nyeri pada daerah perut, bising usus
8 x/menit, tidak ada keluhan diare dan konstipasi, warna faeces kuning
dengan konsistensi setengah padat, hepar tidak teraba dan abdomen
lembek.
j. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak
ada poliuri, poliphagi dan polidipsi, dan tidak terdapat luka ganggren.
k. Sistem Urogenital
Balance cairan + 250 ml ( intake 3250 ml, output 3000 ml), IWL 41cc ,
Diuresis : 2,27cc/kgbb/24jam, tidak ada keluhan dalam pola berkemih,
warna urine kuning jernih dan tidak terdapat keluhan sakit pinggang.
l. Sistem Integumen
Turgor kulit elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit agak pucat,
keadaan kulit baik, tidak terdapat kelainan kulit, tekstur rambut baik,
tetapi kebersihan rambut kurang.
m. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak ada kesulitan pergerakan, klien mengeluh ada sakit pada
tulang dan sendi, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang
sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, keadaan tonus otot
baik, kekuatan otot 5 5 5 5 pada semua ekstremitas.

5. Data Tambahan
Keluarga dan klien cukup mengerti mengenai penyakitnya, klien mendapat
informasi dari membaca buku dan televisi.

6. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 14 Maret 2018, menunjukkan
pemeriksaan darah : Leukosit 4,21 ribu/ ul ( 5 -10 ribu/ ul ), Trombosit 155
 ribu/ul (150 – 450 ribu/ul ), Hematokrit 34% ( 37-43 %), Hemoglobin 12,3
mg% ( 12 - 14 mg% ),
Hasil laboratorium tanggal 15 Maret 2018 : Hemoglobin 12 mg% ( 12 - 14
mg% ), Leukosit 5,16 ribu/ul ( 5 - 10 ribu/ ul ), Hematokrit 36 % ( 37 - 43
% ), Trombosit 171 ribu/ul ( 150 - 450 ribu/ul ), Microbiology Dengue Ns1
+19, IgG -, IgM +
7. Penatalaksanaan
Ring As 500ml/24 jam, Paracetamol drip 100mg, Enzyplek (25 mg) 1 tablet
3x1, Ondansentron 4mg/2x1, Omiprazole 10mg/2x1,, Paracetamol 1gr (KP)