BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan
1 Identitas pasien
Pasien bernama Tn.Y berusia 56 tahun status perkawinan menikah, beragama islam,
berasal dari suku padang, pendidikan terakhir SLTA/sederajat. Bahasa yang di gunakan
sehari-hasi bahasa Indonesia. Pasien saat ini masih bekerja di perusahaan swasta.
Pasien tinggal di kampung rawa, Johar Baru. Sumber biaya berasal dari gaji pekerjaan
pasien, dan sumber yang didapatkan dalam pengkajian adalah dari pasien, keluarga,
perawat, dan rekam medis
2 Resume;
Pasien Tn. Y datang dari poli gastro RSCM ke Gedung A Lantai 7 untuk tindakan
EGD. Pasien rencana ligasi varises esofagus, pasien datang di antar oleh keluarga
pasien dan menanyakan kapan rencana tindakan. Pemeriksaan di ruang rawat inap
kesadaran compos mentis, E 4 M 6 V 5 GCS:15, mengobservasi tanda-tanda vital hasil
TD : 120/83mmHg, N : 67x/menit, S : 36.2 oC, RR : 17x/menit, BB : 68kg, TB :
165cm. Hasil Pemeriksaan EKG sinus rhythm. Hasil pemeriksaan lab pada tanggal 04
Agustus 2022 hemoglobin 14.1 g/dl, hematokrit 38,0%, leukosit 6.22 10^3/ul,
trombosit 102.000/ul. Hasil rontgen thoraks opasitas heterogen di lapangan bawah paru
kanan, suspek pneumonia dan tidak tampak kelainan radiologis pada jantung.
Tindakan keperawatan yang telah dilakukan pengkajian riwayat penyakit ,mengkaji
kondisi saat ini dan observasi tanda-tanda vital dan tindakan kolaborasi pemberian
terapi spironolacton 1x100mg, furosemid 1x40mg, propanolol 2x30mg, lansoprazole
1x30mg, suklafat 3x15ml dan lactulax 3x15ml. Masalah keperawatan yang muncul
adalah cemas dan risiko perdarahan.

a. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang untuk rencana EGD ligasi varises esofagus di PESC, saat ini pasien
merasa cemas karena ingin tindakan dan mengeluh batuk sesekali, tidak ada BAB
hitam atau merah.
a. Riwayat kesehatan masa lalu
 Pasien mengatakan pada tahun 2012 terdiagnosa hepatitis C dan sirosis hepatis.
Konrol rutin ke RSCM. Ada riwayat BAB hitam dan merah dahulu. Rutin minum
obat. Pasien riwayat merokok sejak muda dan sudah berhenti semenjak sakit.
Pasien juga riwayat asites dahulu.
b. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan 3 generasi)

Tn.Y

Keterangan :

: Perempuan // : bercerai : pasien

: Laki-laki X: meninggal --- : satu rumah

: Garis keturunan : menikah

c. Pola kebiasaan
1) Pola nutrisi
Sebelum sakit pasien mengatakan makan 3x/hari, makan 1 porsi, nafsu makan baik,
tidak ada makanan yang tidak disukai, tidak ada alergi makanan, tidak ada
pantangan makanan.
Sejak sakit pasien mengatakan makan tetap 3 kali/hari tapi hanya ½ porsi, nafsu
makan kurang dan pasien mengatakan terasa mual, tidak ada muntah. Tidak ada
pantangan maknan dan pasien mendapatkan diit makanan lunak. Pasien
 mengkonsumis obat lansoprazole, sukralfat sebelum makan dan propanolol,
spironolakton dan furosemid sesudah makan. Pasien tidak menggunakan alat bantu
makan.
2) Pola eliminasi
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan BAB, pasien mengatakan BAB
1 kali/hari, tidak diare dan tidak konstipasi.
Setelah sakit pasien mengatakan juga tidak ada keluhan dalam BAB pasien
mengatakan sudah BAB 1 kali selama dirawat, tidak ada diare, tidak ada kontipasi.
3) Pola personal hygiene
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2 kali/hari pada pagi dan sore, oral
hygiene 2x/hari pada saat pagi dan malam hari setelah makan, cuci rambut
3x/minggu.
Setelah sakit pasien mengatakan tidak ada perubahan sama seperti biasanya.
4) Pola istirahat tidur
Pasien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan saat tidur, pasien mengatakan
tidur siang, dan pasien mengatakan tidur malam 6-8 jam/hari
Setelah sakit pasien mengatakan juga tidak ada keluhan dalam tidur, pasien tidur
siang dan tidur malam 6-8 jam/hari
5) Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit pasien bekerja setiap hari kerja dari pagi hingga sore, tidak ada
keluhan selama aktifitas. Pasien juga mengatakan jarang olahraga namun rutin
merokok. Pasien mampu aktifitas sehari-hari tanpa dibantu, pasien dapat aktifitas
secara mandiri
Saat sakit pasien mengatakan sering merasa lelah dan bila terlalu lama aktifitas
akan mengeluh batuk-batuk dan muntah darah sesekali, serta BAB Hitam
6) Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Sebelum sakit pasien mengatakan dahulu merokok sampai 2 bungkus/hari. Pasien
mengatakan saat muda suka meminum alkohol sekitar 4 atau 5 tahun sebelum sakit.
Saat ini pasien sudah tindak merokok dan minum alkohol. Pasien tidak pernah
mengkonsumsi NAPZA. Pasien juga dulu suka mengkonsumsi kopi namun saat ini
juga sudah berhenti.
3Pengkajan fisik
a. Pemeriksaan umum
 Berat badan sebelum sakit 70kg, berat badan saat ini 68kg, tinggi 165 cm indeks masa
tubuh (IMT) 28,7 (obesitas grade I). Keadaan umum pasien sakit sedang.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata pasien simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal, sklera
mata anikterik, konjungtiva anemis, pupil isokor tidak ada kelainan pada otot mata.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga kanan dan kiri normal, telinga tampak bersih tidak ada kotoran, fungsi
pendengaran masih normal, tidak ada cairan yang keluar dari telinga, pasien tidak
menggunakan alat bantu dengar.
d. Sistem wicara
Bicara pasien jelas.
e. Sistem pernafasan
Tidak ada sumbatan jalan nafas, pasien tidak menggunakan otot bantu nafas, frekuensi
pernafasan 18x/menit, irama teratur, tidak ada batuk, tidak ada sputum, palpasi dada
getaran paru kanan dan kiri sama, pasien saat bernafas tidak mengeluh nyeri, suara
nafas terdengar vasikuler, klien tidak menggunakan alat bantu nafas.
f. Sisitem kardio vaskuler
Nadi 67x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 120/83 mmHg, tidak ada
distensi vena jugularis kana dan kiri, tempratur teraba hangat, tidak ada kelainan bunyi
jatung, pasien tidak mengeluh sakit dada.
g. Sistem hematologi
Pasien tidak terlihat pucat, tidak ada perdarah pada pasien.
h. Sistem saraf pusat
Pasien tidak merasa pusing, bisa melihat dengan jelas, dan berbicara normal.
i. Sistem pencernaan
Pasien mengatakan gigi sudah banyak yang berlubang, tidak ada stomatitis, lidah tidak
kotor, pasien tidak mengeluh mual atau muntah, tidak ada nyeri di bagian perut, bisisng
usus 5x/menit, hepar teraba, abdomen teraba supel.
j. Sistem endokokrin
Tidak ada pembesaran kelanjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka
gangreng.
k. Sistem urogenital
 Balance cairan: intake 2164 out put : 2081 balance +83cc pasien tidak mengalami
gangguan saat berkemih, warna urine tampak jernih, tidak ada distensi kandung kemih,
tidak ada akeluhan sakit pinggang.
l. Sistem integument
Turgor kulis elastis, temratur teraba hangat, warna kulit kuning langsat, keadaan kulit
baik, tidak ada kelainan kulit, tidak ada tanda-tanda phlebitis, keadaan rambut dan
kebersihan rambut baik.
m. Sistem muskukoskeletal
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan saat bergerak, tidak ada kelainan bentuk tulang,
keadaan tonus otot baik. Kekuatan otot ekstermits kanan 5 dan kiri 5
Kekuatan otot:

55555 5555

5555 5555

n. Data tambahan
Pasien mengatakan dulu suka mengkonsumsi kopi hitam dan peroko aktif, dalam sehari
pasien bisa menghabiskan 2 bungkus roko dan 3-2 gelas kopi/hari. Dan meminum
alkohol seminggu sebanyak 2x.
4Pemeriksaan penunjang
a. Radiologi
Opasitas heterogen di lapangan bawah paru kanan, suspek pneumonia. Tidak tampak
kelainan radiologis pada jantung.
b. Laboratorim
Pada tanggal 04 Agustus 2022 hasil pemeriksaan laboratorim dengan hasil :
Hematologi: hemoglobin 14,1 ( 13,0-17,0 g/dl), leukosit 6,22 (4,00-10,00 10^3 /UL),
hematokrit 38 (40-50 vol %), trombosit 102 (120-410 10^3 /UL), eritrosit 4,29 (4,50-
5,50 UL). Nilai eritrosit rata-rata: MCV 88,6 (83-101 fi). MCH 32,9 (27-32 pg),
MCHC 37,1 (31,5-34,5 g/dL), Kimia fungsi Ginjal: Creatinin 0,90 (0,73-1,18 mg/dl)
Ureum Darah 23,5 (18-55 mg,dL) , Fungsi hati Bilirubin Total 1,27 (0.2-1,2 mg/dL),
bilirubin direk 0,65 (0,0-0,5 mg/dL), bilirubin indirek 0,62 (0,2-0,8 mg/dL). Elektrolit
darah: Natrium (Na) 134 (136-145 mEq/L), Kalium (K) 3,5 (3,5-5,1 mEq/L), Klorida
 (Cl) 103,2 (98-107 mEq/L). Glukosa sewaktu 117 (60-140 mg/dL), HbsAg Non
Reaktif, Anti HCV 12,270 Reaktif, Anti HIV Penyaring Non Reaktif. PT 11,6 kontrol
11,1 ( 9,8 1,6 detik), APTT 35,3 kontrol 33,3 (31-47 detik), Albumin 3,60 (3,50-5,20
g/dL). Fungsi Hati SGOT (AST) 27 (5-34 U/L), SGPT (ALT) 16 (0-55 U/L).
5Pelaksanaan medis
a. Obat oral
spironolacton 1x100mg
furosemid 1x40mg
propanolol 2x30mg
lansoprazole 1x30mg
suklafat 3x15ml
lactulax 3x15ml.
b. Obat injeksi
Vit.K 3x1 amp
6Data fokus
Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis, tanda-tanda vital: TD :
120/83 mmHg, N: 68 x/menit, RR : 18x/menit Suhu 36,2, berat badan 78 kg, tinggi badan
165 cm, IMT 28,7 (obesitas grade 1)

---batas----
a. sirkulasi
DS :
Pasien mengatakan nyeri tengkung, skala nyeri 6, klien menatakan nyeri hilang timbul,
pasien menatakan nyeri terasa saat menggerakan kepala, nyeri seperti di tusuk. Pasien
mengatakan pusing, pasien mengatakan kepala terasa berat, pasien mengatakan
pandangan terkadang terasa kabur dan kurang jelas.
DO :
Kesadaran compos mentis GCS: E4 M6 V5 GCS klien 15. TD: 133/83 mmHg, N: 85
x/menit, pasien tampak meringis saat menggerakan kepala, hasil CT-Scan kepala age–
related cerebral volume loss deep white ischemic multiple end-zone ischemic lesions di
corona radita frontoparietale lobes kanan dan kiri.
b. Nutrisi
DS :
 Pasien mengatakan kurang nafsu makan, terasa mual, badan terasa lemas, pasien
mengatakan makanan harus lunak, pasien mengatakan jika makan harus perlahan-
lahan.
DO :
Pasien tampak menghabiskan makan ½ porsi, konjungtiva anemis, BB : 44 kg, TB :
157 IMT : 17,12 (kurus) Hb : 11,7 mg/dl
c. Neurosensori
DS :
Pasien mengeluh kepala terasa pusing dan berat, pasien mengatakan pandangan
terkadang terasa kabur dan kurang jelas, pasien mengatakn sulit menelan pasien
mengatakan saat bicara sepertiada tahanan.
DO:
Tingkat kesadaran pasien composmentis dengan nilai glasglow coma scale (GCS) (eye
4, motoric 6, verbal 5), tidak ada tanda-tanda peningkatan intracranial (TIK) seperti
muntah proyektil. Pasein mengalami gangguan sistem persyarafan seperti bicara pelo,
bibir tidak simetris mencong ke kiri, sulit menelan dan mengunyah, cacatan dokter
terdapat kerusakan nervus VII (fasialis).
d. Keamanan
DS :
Pasien mengatakan tiadak ada demam
DO :
Suhu : 36,6oC, leukosit : 28,240/ul, hasil rontgen thorak terdapat infiltrate di lapang
tengah paru kanan dan kiri

7Analisa data

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Perubahan Interupsi
a. Pasien mengatakan nyeri perfusi aliran darah
tengkung skala nyeri 6 jaringan
b. pasien menatakan nyeri serebral
hilang timbul
c. pasien mengatakan nyeri
terasa saat menggerakan
 kepala,
d. pasien mengarakan nyeri
seperti di tusuk
e. pasien mengatakan pusing,
f. pasien mengatakan kepala
terasa berat
g. pasien mengatakan
pandangan terkadang terasa
kabur dan kurang jelas

DO :
a. Kesadaran compos mentis
b. GCS: E4 M6 V5 GCS pasien
15.
c. TD: 133/83 mmHg
d. N: 85 x/menit,
e. Pasien tampak meringis saat
menggerakan kepala
f. hasil CT-Scan kepala age–
related cerebral volume loss
deep white ischemic multiple
end-zone ischemic lesions di
corona radita
frontoparietale lobes kanan
dan kiri.
2 DS : Perubahan Intake yang
a. Pasien mengatakan kurang nutrisi tidak adekuat
nafsu makan, kurang dari
b. Pasein mengatakan terasa kebutuhan
mual tubuh
c. Pasein mengatakan badan
terasa lemas
d. pasien mengatakan makanan
 harus lunak
e. pasien mengatakan jika
makan harus perlahan-lahan
DO :
a. Pasien tampak menghabiskan
makan ½ porsi,
b. BB : 44 kg,
c. TB : 157
d. IMT : 17,12 (kurus)
e. Hb : 11,7 mg/dl
f. Konjungtiva anemis

DS : Kerusakan Kerusakan
pasien mengatakan saat komunikasi sirkulasi
bicara sepertiada tahanan verbal serebral
DO:
a. Bicara pasein tampak pelo
b. Bibir tidak simetris mencong
ke kiri
c. Hasil CT-Scan age–related
cerebral volume loss deep
white ischemic multiple end-
zone ischemic lesions di
corona radita
frontoparietale lobes kanan
dan kiri.
d. Cacatan dokter terdapat
kerusakan nervus VII
(fasialis)
5 DS : Resiko Adanya
a. Pasien mengatakan tiadak penyebaran infeksi paru
ada demam infeksi
DO :
 b. Suhu : 36,6Oc
c. leukosit : 28,240/ul,
d. Hasil rontgen thorak terdapat
infiltrate di lapang tengah
paru kanan dan kiri

b. Diagnosa Keperawatan
1 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah.
2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
3 Kerusakan komunkasi verbal berhubungan dengan kerusan sirkulasi serebral.
4 Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi paru

c. Perencanaan, Pelaksanaan, Evaluasi Keperawatan

1 Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah.
Data subjektif: Pasien mengatakan nyeri tengkung, skala nyeri 6, klien menatakan
nyeri hilang timbul, klien menatakan nyeri terasa saat menggerakan kepala, nyeri seperti
di tusuk. Klien mengatakan pusing, klien mengatakan kepala tersa berat, klien
mengatakan pandangan terkadang terasa kabur dan kurang jelas, klien mengatakan
terkadang berjalan terasa sempoyngan
Data objektif: kesadaran compos mentis GCS: E4 M6 V5 GCS klien 15. TD: 133/83
mmHg, N: 85 x/menit, pasien tampak meringis saat menggerakan kepala, hasil CT-Scan
kepala age–related cerebral volume loss deep white ischemic multiple end-zone
ischemic lesions di corona radita frontoparietale lobes kanan dan kiri.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan perfui jaringan
serebral dapat kembali adekuat
Kriteria hasil: Kesadaran compos mentis, GCS: E4 M6 V5 GCS 15 (normal), TTV
dalam batas normal TD (120/80-mmHg), N (60 100x/menit), tidak ada peningkatan
tekanan intracranial (TIK).
Intervensi:
a. Kaji tanda-tanda vital / 8 jam (TD dan Nadi)
 Rasional: untuk mengetahui adanya tekanan atau trauma cerebral lebih lanjut pada
daerah vasomotor otak.
b. Kaji tingkat kesadaran klien
Rasional: tingkat kesadaran merupakan indicator terbaik adanya perubahan
neurologi
c. Kaji tanda-tanda peningkatan TIK/ 8 jam
Rasional: untuk mengetahui adanya kerusakan neurologis atau adanya kegagalan
dalam mempertahankan fase awal sehingga klien perlu untuk dilakukan pembedahan
ataupun dipindahkan ke ruang perawatan intensive (ICU)
d. Kaji skala nyeri/ 8 jam
Rasional : menunjukan adanya peningkatan TIK
e. Pertahankan tirah baring
Rasional : untuk mencegah hipoksia dan meningkatan perfusi serebral
f. Letakkan kepala dalam posisi agak tinggi (300) dan dalam posisi anatomis.
Rasional : menurunkan tekanan arteri dan meningkatkan perfusi serebral
g. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
Rasional : mengurangi nyeri
h. Berikan obat clopidogrel 1x75mg via oral
Rasional : menlancarkan perfusi ke jaringan serebral
i. Memberikan obat dilavaxs 1x 5 mg via oral
Rasional : mengontrol tekanan darah
j. Berkikan obat forres 2x50 mg via oral
Rasional : mengurangi ketegangan otot
k. Berikan obat kalroven 100 mg via supositoria
Rasional : menghilangkan rasa nyeri
Pelaksanaan keperawatan pada hari senin 14 mei 2018

Pukul 09:00 WIB mengkaji tingkat kesadaran dengan hasil kesadaran compos mentis
nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5. Mempertahankan posisi tirah baring. Pada pukul 10:00
WIB meletakan kepala pasien dalam posisi tinggi 30o dengan hasil pasien mengatakan
pusing berkurang dan pasein tampak nyaman. Pada pukul 11 : 00 mengakaji tanda-
tanda peningkatan TIK dengan hasil tidak terjadi peningkatan TIK, pasein mengatakn
pusing berkurang dan kepala masih terasa berat. Pada pukul 14 : 00 mengkaji TTV
pasien dengan hasil TD : 100/60mmHg N: 73x/menit, mengobservasi tetesan infus hasil
tetsan infus lancar. pada pukul 15:00 mengkaji tingkat kesadaran hasil kesadaran
compos mentis nilai GCS 15 denga E4 M6 V5, mengajarkan teknik relaksasasi nafas
dalam. Pada pukul 18:00 perawat ruangan memberikan obat Clopidogrel 75 mg melali
oral dengan hasil obat berhasil diminum dan tidak dimuntahkan, memberikan obat
dilavaxs 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan,
memberikan obat forres 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di
muntahkan, memberikan obat kaltroven 100 mg via supositora dengan hasil obat
berhasil di masukan. Pada pukul 19:00 perawat ruangan mengkaji skala nyeri dengan
hasil pasien mengatakan nyeri berkurang skala 5, nyeri seperti di tusuk di tengkuk,
pasien mengatakan nyeri hilang timbul, timbul saat menggerakan kepala. Pada pukul
20 : 00 perawat ruangan mengkaji peningkatan TIK dengan hasil tidak terjadi
peningkatan TIK pasein mengatakn pusing berkurang dan kepala masih terasa berat.,
mengjkaji tingkat kesadaran dengan hasil kesadaran compos mentis nilai GCS 15
dengan E4 M6 V5. Pada pukul 21 : 00 perawat ruangan mengkaji TTV pasien dengan
hasil TD : 110/70mmHg N: 80x/menit, mengobservasi tetessan infus hasil tetsan infus
lancar. Pada pukul 02 : 30 perawat ruangan mengecek tetean infus hasil tetesan infus
lancar tidak ada sumbatan. Pada pukul 06 : 00 perawat ruangan mengkaji TTV hasil TD
: 116/80mmHg N: 70x/menit. Pada pukul 06 : 30 perawat ruangan memberikan obat
forres 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan,
memberikan obat kaltroven 100 mg via supositora.
Evaluasi keperawatan pada hari senin 14 mei 2018

Subjektif : Pasien mengatakan pusing berkurang, kepala masih terasa berat, nyeri
tengkuk berkurang skla 5 nyeri hilang timbul seperti di tusuk nyeri
muncul saat menggerakan kepala

Objektif : kesadaran kompos mentis nilai GCS 15 dengan E 4 M 6 V 5, TTV

pasien TD : 116/80mmHg N: 70x/menit, klen tampak meringis saat
menggerakana kepala.

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planing : lanjutkan semua intervensi

Pelaksanaan keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018

Pukul 07:00 memberikan cairan infus assuring 500/24 jam dengan hasil tetesan infus
lancar tidak ada sumbatan. Pada pukul 08:00 WIB mengkaji tingkat kesadaran dengan
hasil kesadaran compos mentis nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5, mengkaji tetesan infus
hasil infus berjalan lancar. Pada pukul 10:00 mengakaji tanda-tanda peningkatan TIK
dengan hasil tidak terjadi peningkatan TIK, pasein mengatakn pusing berkurang dan
kepala masih terasa berat, mengkaji skala nyeri dengan hasil pasien mengatakan nyeri
masih sama skala 5 di tengkuk nyeri hilang timbul seperti di tusuk, nyeri muncul saat
enggerakan kepala. Mempertahankan posisi tirah baring pada pukul 11:00
Mempertahankan posisi tirah baring Pada pukul 13:00 WIB meletakan kepala pasien
dalam posisi tinggi 30o dengan hasil pasien mengatakan pusing berkurang dan pasein
tampak nyaman. Pada pukul 15 : 00 mengkaji TTV pasien dengan hasil TD:
113/70mmHg N: 86x/menit, mengobservasi tetesan infus hasil tetsan infus lancar. Pada
pukul 16:00 mengkaji tingkat kesadaran hasil kesadaran compos mentis nilai GCS 15
denga E4 M6 V5. Pada pukul 18:00 perawat ruangan memberikan obat Clopidogrel 75
mg melalui oral dengan hasil obat berhasil diminum dan tidak dimuntahkan,
memberikan obat dilavaxs 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak
di muntahkan, memberikan obat forres 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di
minum dan tidak di muntahkan, memberikan obat kaltroven 100 mg via supositora.
Pada pukul 20:00 perawat ruangan mengkaji skala nyeri dengan hasil pasien
mengatakan nyeri masih sama skala 5, nyeri seperti di tusuk di tengkuk, pasien
mengatakan nyeri hilang timbul, timbul saat menggerakan kepala, menganjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasasi nafas dalam. Pada pukul 21:30 perawat ruangan
mengkaji peningkatan TIK dengan hasil tidak terjadi peningkatan TIK pasein
mengatakn pusing berkurang dan kepala masih terasa berat, mengjkaji tingkat kesadaran
dengan hasil kesadaran compos mentis nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5, perawat
ruangan mengkaji TTV pasien dengan hasil TD : 110/70mmHg N: 80x/menit. Pada
pukul 11 : 00 mengobservasi tetessan infus hasil tetsan infus lancar. Pada pukul 02 : 30
perawat ruangan mengecek tetean infus hasil tetesan infus lancar tidak ada sumbatan.
Pada pukul 06 : 00 perawat ruangan mengkaji TTV hasil TD : 100/70mmHg N:
76x/menit. Pada pukul 06 : 30 perawat ruangan memberikan obat forres 5 mg via oral
dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan, memberikan obat
kaltroven 100 mg via supositora obat berhasl di masukan.
Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018
Subjektif : pasein mnegtakan nyeri tengkuk masih skala 5, nyeri seperti di tusuk
hilang timbul nyeri muncul saat menggerakan kepala, pasien
mengatakan pung berkurang, kepala masih terassa berat.

Objektif : kesadaran compos mentis nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5, TTV :

TD : 100/70mmHg N: 76x/menit, klien tampak meringis saat
menggerakan kepala.

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planing : lanjutkan semua intervensi

Pelaksanaan keperawatan pada hari rabu tanggal 16 mei 2018

Pukul 07:00 memberikan cairan infus assuring 500/24 jam dengan hasil tetesan infus
lancar tidak ada sumbatan. Pada pukul 08:00 WIB mengkaji tingkat kesadaran dengan
hasil kesadaran compos mentis nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5,mempertahankan posisi
tirah baring. Pada pukul 10:00 mengakaji tanda-tanda peningkatan TIK dengan hasil
tidak terjadi peningkatan TIK, pasein mengatakn pusing berkurang dan kepala masih
terasa berat, mengkaji skala nyeri dengan hasil pasien mengatakan nyeri berkurang
skala 4 di tengkuk nyeri hilang timbul seperti di tusuk, nyeri muncul saat enggerakan
kepala, mengkaji tetesan infus hasil infus berjalan lancar. Pada pukul 11:00 WIB
meletakan kepala pasien dalam posisi tinggi 30o dengan hasil pasien mengatakan pusing
berkurang dan pasein tampak nyaman. Pada pukul 15:00 mengkaji TTV pasien dengan
hasil TD: 117/80mmHg N: 73x/menit, mengobservasi tetesan infus hasil tetsan infus
lancar. Pada pukul 17:00 mengkaji tingkat kesadaran hasil kesadaran compos mentis
nilai GCS 15 denga E4 M6 V5. Pada pukul 18:00 perawat ruangan memberikan obat
Clopidogrel 75 mg melalui oral dengan hasil obat berhasil diminum dan tidak
dimuntahkan, memberikan obat dilavaxs 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di
minum dan tidak di muntahkan, memberikan obat forres 5 mg via oral dengan hasil obat
berhasil di minum dan tidak di muntahkan, memberikan obat kaltroven 100 mg via
supositora. Pada pukul 21: 00 perawat ruangan mengkaji skala nyeri dengan hasil pasien
mengatakan nyeri berkurang skala 4, nyeri seperti di tusuk di tengkuk, pasien
mengatakan nyeri hilang timbul, timbul saat menggerakan kepala, menganjurkan klien
untuk melakukan teknik relaksasasi nafas dalam, mengkaji peningkatan TIK dengan
hasil tidak terjadi peningkatan TIK pasein mengatakn pusing berkurang dan rasa berat
pada kepala berkurang, pada pukul 22 : 00 perawat ruangan mengjkaji tingkat kesadaran
 dengan hasil kesadaran compos mentis nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5, perawat
ruangan mengkaji TTV pasien dengan hasil TD : 110/70mmHg N: 80x/menit. Pada
pukul 03:00 perawat ruangan mengecek tetean infus hasil tetesan infus lancar tidak ada
sumbatan. Pada pukul 06:00 perawat ruangan mengkaji TTV hasil TD :100/70mmHg
N:76x/menit. Pada pukul 06 : 30 perawat ruangan memberikan obat forres 5 mg via oral
dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan, memberikan obat
kaltroven 100 mg via supositora.
Evaluasi keperawatan pada hari rabu tanggal 16 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan nyeri berkurang skala 4, nyeri seperti di tusuk di

tengkuk, pasien mengatakan nyeri hilang timbul, timbul saat
menggerakan kepala, pasein mengatakn pusing berkurang dan rasa
berat pada kepala berkurang

Objektif : kesadaran compos mentis nilai GCS 15 dengan E4 M6 V5, TTV:

TD :100/70mmHg N:76x/menit.

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planning : lanjutkan intervensi oleh perarawat ruangan

2 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat
Data Subjektif : klien mengatakan kurang nafsu makan, terasa mual, badan terasa
lemas, pasien mengatakan makanan harus lunak, pasien mengatakan
jika makan harus perlahan-lahan
Data objektif : klien tampak menghabiskan makan ½ porsi, BB : 44 kg, TB: 157 IMT
: 17,12 (kurus) Hb : 11,7 mg/dl, konjungtiva ananemis.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan intake
nutrisa dapat kembali adekuat

Kriteria hasil : tidak terjadi penurunan berat badan, pasien makan habis 1 porsi, IMT
normal (18,5-14), bising usus dalam batas normal (3-15x/menit),
hemoglobin dalam batas normal (13,5-18,0)
Intervensi :
a. Kaji adanya mual dan muntah/ 8 jam
Rasional : untuk mengetahui keadekuatan masuknya makanan
 b. Monitor kadar hemoglobin
Rasional : kadar hemoglobin menunjukan tingkat nutrisi
c. Anjurkan klien makan sedikit tapi sering
Rasional : untuk mencegah gesekan pada lambung yang dapat meningkatkan asam
lambung
d. Anjurkan klien makan selagi hangat
Rasional : makanan hangat dapat meningkatkan selera nafsu makan
e. Timbang berat badan/3hari
Rasional : memantau berat badan klien/3 hari
f. Auskultasi bising usus/8jam
Rasional : mengetahui peristaltik usus
g. Anjurkan pasein pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan
Rasional: untuk mempermudah proses menelan.
h. Anjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairan.
Rasional: menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan risiko terjadinya
tersedak
i. Berikan pasien diit makanan lunak
Rasional : mempermudah proses menelan
j. Berikan obat vomitas 3x10 mg via oral
Rasional : mengurangi mual
k. Berikan obat pepzol 1x5 mg sebelum makan via oral
Rasional : mengurang mual
Pelaksanaan keperawatan pada hari senin tanggal 14 mei 2018

Pada pukul 09 : 00 mengkaji adanya mual dan muntah dengan hasil pasien mengatakan
masih merasa mual, tidak ada muntah, menganjurkan pasien untuk menggunakan sedotan
untuk meminum cairan dengan hasil pasien tidak mengalami aspirasi. 11:00 mengkaji
bising usus hasil bising usus 4x/menit. Pada pukul 12:30 menganjurkan klien makan selagi
hangat dan menganjurkan klien makan sedikit tapi sering hasil klien tampak menghabiskan
makan ½ porsi. Pada pukul 17:00 perawat ruangan memberikan obat vomitas 10 mg via
oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan, perawat ruangan
memberikan obat pepzol 5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di
muntahkan. Pada pukul 17:30 perawat ruangan memberikan diit makanan lunak,
menganjurkan pasein makan selagi hangat, menganjurkan pasein pada posisi duduk/tegak
selama dan setelah makan dan makan sedikit tapi sering dengan hasil klien tampak
menghabiskan makan ¾ porsi. Pada pukul 20:00 perawat ruangan mengkaji adanya mual
dan muntah dengan hasil klien mengatakan mual berkurang tidak ada muntah. Pada pukul
06 :00 perawat ruang memberikan obat vomitas 10 mg via oral dengan hasil obat berhasil
di minum dan tidak di muntahkan.

Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 14 mei 2018

Subjektif : klien mengtakan mual berkurang tidak ada muntah

Objektif : klien tampak menghabiskan makan ¾ porsi, tidak terjadi aspirasi

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planning : lanjutkan semua intervensi

Pelaksanaan keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018

Pada pukul 08: 00 mengkaji adanya mual dan muntah dengan hasil pasien mengatakan
mual masih terasa, tidak ada muntah, 10:00 mengkaji bising usus hasil bising usus
4x/menit. Pada pukul 12:30 memberikan obat vomitas 10 mg via oral dengan hasil obat
berhasil di minum dan tidak di muntahkan, memberikan diit makanan lunak, menganjurkan
klien makan selagi hangat , menganjurkan klien makan sedikit tapi sering, menganjurkan
pasein pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan dengan hasil klien tampak
menghabiskan makan ½ porsi. Pada pukul 13:00 mengkaji adanya mual dan muntah
dengan hasil pasien mengatakan masih merasa mual, tidak ada muntah, menganjurkan
pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairan dengan hasil pasien tidak
mengalami aspirasi. Pada pukul 15:00 mengkaji bising usus hasil bising usus 5x/menit.
Pada pukul 17:00 perawat ruangan memberikan obat vomitas 10 mg via oral dengan hasil
obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan, perawat ruangan memberikan obat pepzol
5 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan. Pada pukul
18:00 perawat ruangan memberikan diit makanan lunak, menganjurkan pasein makan
selagi hangat dan makan sedikit tapi sering dengan hasil klien tampak menghabiskan
makan ¾ porsi. Pada pukul 21:00 perawat ruangan mengkaji adanya mual dan muntah
dengan hasil klien mengatakan mual berkurang tidak ada muntah. Pada pukul 06 :00
perawat ruang memberikan obat vomitas 10 mg via oral dengan hasil obat berhasil di
minum dan tidak di muntahkan, mengkaji bisning usus dengan hasil bisiing usus 6x/menit.
Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan mual berkurang, tidak ada muntah

Objektif : pasien tampak menghabiskan makan ¾ porsi, tidak terjadi aspirasi

Analisa : masalah berum teratasi, tujuan belum tercapai

Planning : lanjutkan semua intervensi

Pelaksanaan keperawatan pada hari selasa tanggal 16 mei 2018

Pada pukul 07: 00 mengkaji adanya mual dan muntah dengan hasil pasien mengatakan
mual masih terasa, tidak ada muntah, mengkaji bising usus hasil bising usus 4x/menit. Pada
pukul 12:30 memberikan obat vomitas 10 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum
dan tidak di muntahkan, menganjurkan pasien makan selagi hangat dan menganjurkan
klien makan sedikit tapi sering hasil pasien tampak menghabiskan makan ½ porsi. Pada
pukul 14:00 mengkaji adanya mual dan muntah dengan hasil pasien mengatakan mual
berkurang, tidak ada muntah. Pada pukul 15:00 mengkaji bising usus hasil bising usus
5x/menit, menganjurkan pasien untuk menggunakan sedotan untuk meminum cairan
dengan hasil pasien tidak mengalami aspirasi. Pada pukul 17:00 perawat ruangan
memberikan obat vomitas 10 mg via oral dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di
muntahkan, perawat ruangan memberikan obat pepzol 5 mg via oral dengan hasil obat
berhasil di minum dan tidak di muntahkan. Pada pukul 17:30 memberikan diit makanan
lunak, perawat ruangan menganjurkan pasein makan selagi hangat, makan sedikit tapi
sering, menganjurkan pasein pada posisi duduk/tegak selama dan setelah makan dengan
hasil klien tampak menghabiskan makan ¾ porsi. Pada pukul 21:00 perawat ruangan
mengkaji adanya mual dan muntah dengan hasil klien mengatakan mual berkurang tidak
ada muntah. Pada pukul 06 :00 perawat ruang memberikan obat vomitas 10 mg via oral
dengan hasil obat berhasil di minum dan tidak di muntahkan, mengkaji bising usus dengan
hasil bising usus 5x/menit

Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 16 mei 2018

Subjektif : pasien mengtakan mual berkurang, tidak ada muntah

Objektif : pasien tampak menghabiskan makan ¾ porsi, tidak terjadi aspirasi

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

 Planning : lanjutkan intervensi oleh perarawat ruangan

3 Kerusakan komunkasi verbal berhubungan dengan kerusan sirkulasi serebral

Data subjektif : pasien mengatakan saat bicara sepertiada tahanan
Data objektif : Bicara pasein tampak pelo, bibir tidak simetris mencong ke kiri, hasil
CT-Scan age–related cerebral volume loss deep white ischemic
multiple end-zone ischemic lesions di corona radita frontoparietale
lobes kanan dan kiri.
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan
komunikasi klien dapat di mengerti
Kriteria hasil : klien dapat berkomunikasi dengan baik

Intervensi :
a. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata atau kesulitan
bicara atau membuat pengertian sendiri
Rasional : membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi
dan kesulitan pasien
b. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik
Rasional : untuk meralisasikan dengan respon pasien yang sesui
c. Bicara perlahan dan dengan tenang
Rasional : menurunkan kebingungan selama proses komunikasi
d. Bicara dengan nada normal dan hindari bicara terlalu cepat
Rasional : meningkatkan suara dapat menimbulkan marah pasien
Kolaborasi

a. Berikan klien fisioterapi 3x/hari

Rasional : meningkatkan suara dapat menimbulkan marah pasien
Pelaksanaan keperawatan pada hari senin tanggal 14 mei 2018

Pukul 08:00 mengkaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi dengan hasil klien
mengatakan seperti ada tahanan saat berbicara, klien tampak berbicara pelo, memberikan
fisioterapi kepada pasien. Pukul 09:00 berbicara dengan pasien secara perlahan dengan hasil
pasien mengerti apa yang di ucapkan perawat dan mengerti apa yang diucapkan, perhatikan
kesalahan dalam komunikasi dengan hasil pasien mampu berkomunikasi dengan baik
walaupun kurang terdengar jelas. Pada pukul 12:00 menganjurkan keluarga untuk bicara
dengan nada normal dan menghindari bicara terlalu cepat dengan hasil keluarga mengatakan
bicara dengan normal dan tidak cepat, memberikan fisioterapi kepada pasien. Pada pukul
15:00 melakukan komunikasi secara langung dengan hasil pasien mampu memahami apa
yang di katakana perawat. Pada pukul 17:00 memberikan fisioterapi kepada pasien. Pada
pukul 20:00 memperhatikan kesalahan saat berkomuni kasi dengan hasil pasien mampu
mengucapkan apa yang diinginkan walau terdengar kurang jelas.

Evaluasi keperawatan pada hari senin tanggal 14 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan saat bicara terasa berat

Objektif : bicara tampak pelo, suara terdengar kurang jelas

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planning : lanjutkan semua intervensi

Pelaksanaan keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018

Pukul 07:00 mengkaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi dengan hasil klien
mengatakan seperti ada tahanan saat berbicara, klien tampak berbicara pelo. Pukul 10:00
berbicara dengan pasien secara perlahan dengan hasil pasien mengerti apa yang di ucapkan
perawat dan mengerti apa yang diucapkan, perhatikan kesalahan dalam komunikasi dengan
hasil pasien mampu berkomunikasi dengan baik walaupun kurang terdengar jelas pada pukul
13:00 memberikan fisioterapi kepada pasien. Pada pukul 16:00 menganjurkan keluarga untuk
bicara dengan nada normal dan menghindari bicara terlalu cepat dengan hasil keluarga
mengatakan bicara dengan normal dan tidak cepat, memberikan fisioterapi kepada pasien.
Pada pukul 19:00 melakukan komunikasi secara langung dengan hasil pasien mampu
memahami apa yang di katakana perawat. Pada pukul 21:00 memperhatikan kesalahan saat
berkomuni kasi dengan hasil pasien mampu mengucapkan apa yang diinginkan walau
terdengar kurang jelas

Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan saat bicara terasa berat

Objektif : bicara tampak pelo, suara terdengar kurang jelas

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planning : lanjutkan semua intervensi

Pelaksanaan keperawatan pada hari selasa tanggal 16 mei 2018

Pukul 07:00 mengkaji kemampuan pasien dalam berkomunikasi dengan hasil klien
mengatakan seperti ada tahanan saat berbicara, klien tampak berbicara pelo, memberikan
fisioterapi kepada pasien. Pukul 10:00 berbicara dengan pasien secara perlahan dengan hasil
pasien mengerti apa yang di ucapkan perawat dan mengerti apa yang diucapkan, perhatikan
kesalahan dalam komunikasi dengan hasil pasien mampu berkomunikasi dengan baik
walaupun kurang terdengar jelas. Pada pukul 12:30 memberikan fisioterapi kepada pasien.
Pada pukul 16:00 menganjurkan keluarga untuk bicara dengan nada normal dan menghindari
bicara terlalu cepat dengan hasil keluarga mengatakan bicara dengan normal dan tidak cepat,
memberikan fisioterapi kepada pasien. Pada pukul 19:00 melakukan komunikasi secara
langung dengan hasil pasien mampu memahami apa yang di katakana perawat. Pada pukul
21:00 memperhatikan kesalahan saat berkomuni kasi dengan hasil pasien mampu
mengucapkan apa yang diinginkan walau terdengar kurang jelas

Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 16 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan saat bicara terasa berat

Objektif : bicara tampak pelo, suara terdengar kurang jelas

Analisa : masalah belum teratasi, tujuan belum tercapai

Planning : lanjutkan semua intervensi

4 Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi paru

DS :
Pasien mengatakan tiadak ada demam
DO :
Suhu : 36,6oC, leukosit : 28,240/ul, hasil rontgen thorak terdapat infiltrate di lapang tengah
paru kanan dan kiri
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan tidak
terjadi penyebaran infeksi
Kriteria hasil : suhu dalam batas normal (36,5-37,5oC), leukosit dalam batas normal
(4000-10500 /ul)
Intervensi :
a. Kaji suhu tubuh/ 8 jam
Rasional : indikator dari peningkatan infeksi
 b. Monitor kadar leukosit
Rasiona : tanda dari meningkatnya infeksi pada tubuh
c. Batasi pengunjung bila perlu
Rasional : menurunkan pemajanan terhadap pathogen infeksi lain
d. Ajarkan teknik mencucitangan yang baik
Rasional : menurunkan penyebaran atau infeksi tambahan
e. Berikan obat Cofoperazone sulbactan 2x1 gr via iv
Rasional : membantu membunuh atau melemahkan bakteri
Pelaksanaan keperawatan pada hari senin tanggal 14 mei 2018
Pada pukul 8:00 mengajarkan pasien cara cuci tangan 6 langkah dengan hasil pasien mampu
mengikuti gerakan 6 langkah cuci tangan dengan baik. Pada pukul 12:00 membatasi
pengunjung, dengan hasil tidak ada pengunjung yang masih berada di ruangan, pada pukul
14:00 menkasi suhu tubuh hasil suhu tubuh 36,7oC. pada pukul 18.00 perawat ruangan
memberikan obat Cofoperazone sulbactan 1 gr via iv dengan hasil obat berhasil dimasukan,
tetsan infus lancar, tidak ada tanda-tanda flebitis. Pada pukul 21:00 mengkaji suhu tubuh
dengan hasil suhu tubuh 36,1oC, pasien mengatakan tidak ada demam. pada pukul 06:30
perawat ruangan memberikan obat Cofoperazone sulbactan 1 gr via iv dengan hasil obat
berhasil dimasukan, tetsan infus lancar, tidak ada tanda-tanda flebitis.

Evaluasi keperawatan pada hari senin tanggal 14 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan tidak ada demam
Objektif : suhu tubuh 36,1oC
Analisa : masalah teratasi sebagian, tujuan belum tercapai
Palning : lanjutkan semua intervensi
Pelaksanaan keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018
Pada pukul 12:00 menganjurkan pasien cara cuci tangan 6 langkah dengan hasil pasien
mampu mengikuti gerakan 6 langkah cuci tangan dengan baik. Pada pukul 13:00 membatasi
pengunjung, dengan hasil tidak ada pengunjung yang masih berada di ruangan, pada pukul
15:00 menkasi suhu tubuh hasil suhu tubuh 36,5oC, pasien mengatakan tidak ada demam.
pada pukul 18.00 perawat ruangan memberikan obat Cofoperazone sulbactan 1 gr via iv
dengan hasil obat berhasil dimasukan, tetsan infus lancar, tidak ada tanda-tanda flebitis. Pada
pukul 20:00 mengkaji suhu tubuh dengan hasil suhu tubuh 36 oC. pada pukul 06:30 perawat
ruangan memberikan obat Cofoperazone sulbactan 1 gr via iv dengan hasil obat berhasil
dimasukan, tetsan infus lancar, tidak ada tanda-tanda flebitis.
Evaluasi keperawatan pada hari selasa tanggal 15 mei 2018
Subjektif : pasien mengatakan tidak ada demam
Objektif : suhu tubuh 36oC
Analisa : masalah teratasi sebagian, tujuan belum tercapai
Palning : lanjutkan semua intervensi
Pelaksanaan keperawatan pada hari rabu tanggal 16 mei 2018
Pada pukul 08:00 menganjurkan pasien cara cuci tangan 6 langkah dengan hasil pasien
mampu mengikuti gerakan 6 langkah cuci tangan dengan baik. Pada pukul 13:00 membatasi
pengunjung, dengan hasil tidak ada pengunjung yang masih berada di ruangan, pada pukul
15:00 menkasi suhu tubuh hasil suhu tubuh 36oC. pada pukul 18.00 perawat ruangan
memberikan obat Cofoperazone sulbactan 1 gr via iv dengan hasil obat berhasil dimasukan,
tetsan infus lancar, tidak ada tanda-tanda flebitis. Pada pukul 21:00 mengkaji suhu tubuh
dengan hasil suhu tubuh 36,3oC, pasien mengatakan tidak ada demam. pada pukul 06:30
perawat ruangan memberikan obat Cofoperazone sulbactan 1 gr via iv dengan hasil obat
berhasil dimasukan, tetsan infus lancar, tidak ada tanda-tanda flebitis.

Evaluasi keperawatan pada hari rabu tanggal 16 mei 2018

Subjektif : pasien mengatakan tidak ada demam
Objektif : suhu tubuh 36,3oC
Analisa : masalah teratasi sebagian, tujuan belum tercapai
Palning : lanjutkan semua intervensi