53

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk dapat gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan

pada pasien dengan infark miokard akut, maka penulis menyajikan suatu kasus

yang penulis kaji mulai tanggal 29 Mei 2015 sampai dengan 02 Juni 2015 dengan

data sebagai berikut:

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Nama pasien adalah Tn. A S, umur 50 tahun 7 bulan 24 hari, jenis kelamin

laki-laki, status menikah, agama islam, suku jawa, bangsa Indonesia, bahasa yang

digunakan bahasa Indonesia, pendidikan sma, pekerjaan sipil TNI-AD, alamat

Surabaya, tanggal/jam MRS 29 Mei 2015/12.40 WIB, tanggal pengkajian 29 Mei

2015/15.00 WIB, diagnose medis Infark Miokard Akut + Hipertensi + Diabetes

Melitus dengan komplikasi Atrial Fibrilasi

3.1.2 Riwayat Keperawatan ( Nursing History)

1. Keluhan utama

Nyeri dada bagian tengah

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 29 Mei 2015 pasien merasa nyeri dada di bagian tengah pada

saat aktivitas, nyeri rasanya seperti ditindih benda berat tidak tembus ke

punggung dan tidak menjalar ke lengan, skala nyeri 6 dari (0-10) sedang

dengan durasi nyeri lebih dari 15 menit, keringat dingin, mual dan di sertai
 54

sesak. Kemudian oleh teman kantor pasien di bawa ke klinik “As Shafa” di

sana dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital TD= 160/100mmHg N=

80x/mnt S= 36ºc RR= 16x/mnt dan di berikan O2 nasal kanul 2lpm dan di

lakukan pemeriksaan EKG dengan hasil i. IMA anteroseptal dan di berikan

obat ISDN 5mg 2x1 selang 5 menit, Aspilet A 80 mg. Oleh dokter praktik

disarankan untuk berobat ke RSAL dr. RAMELAN SURABAYA. Pada

tanggal 29 Mei 2015/12.40 WIB pasien datang ke IGD dengan naik taxi

diantar oleh temannya,keadaan umum lemah kesadaran compos mentisdi

dapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD= 156/85mmHg N=

110x/mnt S= 36,3ºc RR= 19x/mnt dan diberikan O2 nasal kanul 2lpm,

dilakukan pengkajian tingkat nyeri: nyeri dada bagian tengah dengan skala 5

dari (0-10) terasa cekot-cekot waktu 5 detik hilang timbul, dilakukan cek

GDA stik dengan hasil 413mg/dL, pengambilan darah untuk cek laborat (DL,

KK, glukosa) dan pemeriksaan EKG dengan hasil IMA anteroseptalkemudian

dilakukan pemasangan infuse dengan cairan Ns dan diberikan injeksi

ranitidine 25mg/ml iv. Hasil konsul dr. Maxi SpPd mendapatkan terapi

levemir 10ui/sc 0-0-10, novorapid 8ui/sc, cefotaxime 2x1gr. Pada tanggal 29

Mei 2015/14.50 pasien disarankan masuk ruang ICCU pav. Jantung dengan

keadaan umum lemah kesadaran compos mentis di dapatkan hasil

pemeriksaan tanda-tanda vital TD= 130/100mmHg N= 109x/mnt S= 36ºc

RR= 20x/mnt Spo² 99% dengan keluhan nyeri dada bagian tengah, skala 5

dari (0-10) sedang, nyeri terasa cekot-cekot dengan durasi 5 detik hilang

timbul dan keluhan tambahan sesak ditemukan oedema pada kedua kaki

(edema dependen) pitting edema kembali dalam waktu 10-15 detik.

 55

3. Riwayat penyakit dahulu

Pasien mengatakan belum pernah opname dikarenakan penyakit yang sama.

Sejak tahun 2014 pasien diketahuimempunyai riwayat hipertensi, pasien tidak

pernah control, dan pasien tidak mengkonsumsi obat darah tinggi.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan ayahnya meninggal karena serangan jantung dan ibunya

mempunyai riwayat hipertensi dan pernah rawat inap di pav. Jantung pada

tahun 2008 sampai sekarang rajin mengkonsumsi obat darah tinggi

5. Riwayat alergi

Pasien mengatakan tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan

Genogram

Jantung HT+jantung

--------- ---------

50

-------------------------------------------

--------------------------------------------------------------

Keterangan:

: laki-laki masih hidup

: perempuan masih hidup

 56

: laki-laki sudah meninggal

: pasien

------ : tinggal serumah

3.1.3 Pengkajian Persistem (Refiew Of System)

1. Observasi Dan Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum : lemah

b. Kesadaran : compos mentis

c. Suhu : 36ºc

d. Nadi : 109x/mntireguler

e. Tekanan darah : 130/100 mmHg

f. Frekuensi nafas : 19x/mnt

g. Tinggi badan : 171cm

h. Berat badan : SMRS: 100kg, MRS 100kg

2. Pernafasan (B1 : Breathing)

bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada pernafasan

cuping hidung, otot bantu nafas tidak ada, perkusi sonor, irama nafas regular,

suara nafas vesikuler +/+, RR 19x/mnt, memakai O2 nasal kanul 2lpm

dengan posisi tidur semi fowler, dengan kemampuan aktivitas dibantu orang

lain.

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

3. Cardiovascular (B2 : Blood)

Tidak ditemukan adanya jaringan parut pada dada klien, nyeri dada pada

bagian tengah dan denyut apeks pada posisi intercostal kiri ke-5 paru berjarak
 57

1 cm medial dari garis midclavikula. Tidak terdapat pembesaran vena

jugularis, tidak ada sianosis, akral hangat kering merah, adanya oedema di

kedua kaki (edema dependen) pitting edema kembali dalam waktu 10-15

detik. Nadi 109x/mnt irama irregular, CRT < 2 detik,tidak ditemukan thrill

pada klien. Foto rontgen tidak terjadi kardiomegali CTR 47%.TD 130/100

mmHg, suara jantung S1 S2 tunggal, tidak terdapat bunyi jantung tambahan,

denyut nadi kuat.

Masalah keperawatan : Nyeri Akut, resiko penurunan curah jantung

4. Persyarafan (B3 : Brain) Penginderaan

GCS: E;4 V;5 M;6, reflek fisiologis: biceps +/+, triceps +/+, patella +/+,

reflek patologis: babinsky -/-, burdzinsky -/-, kernig -/-, kaku kuduk -/-,

kepala normal tidak ada nyeri kepala, tidak ada paralisis. Tidak ada gangguan

penciuman, bentuk hidung normal, septum di tengah, tidak ada polip. Mata

simetris namun cowong, pupil bulat isokor, konjungtiva anemis, skelera

putih, lapang pandang normal, reflek cahaya +/+, kelainan mata tidak ada.

Bentuk telinga normal, tidak ada serumen, tidak ada kelainan, tidak ada

gangguan pendengaran, tidak memakai alat bantu. Lidah bersih, tidak

kesulitan menelan, uvula ditengah, tidak hiperemi, berbicara normal.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Perkemihan-Eliminasi Uri (B4 : Bladder)

Pasien laki-laki dan mempunyai istri serta 2 orang anak. Kebersihan genetalia

bersih , kandung kemih kosong, tidak ada nyeri tekan, eksresi normal. Pasien

mengatakan SMRS eliminasi uri normal, tidak ada kesulitan, dengan

frekuensi kurang lebih 6-8x/hari dengan jumlah kurang lebih 1600 cc/hari dan
 58

warna kuning jernih. Saat MRS eliminasi uri normal, tidak menggunakan alat

bantu kateter , dengan frekuensi kurang lebih 6-7x/hari dengan jumlah kurang

lebih 1200cc/hari dan warnanya kuning jernih, tidak ada gangguan. Frekuensi

minum SMRS 8-9 gelas/24 jam, jenis air putih jumlah 1600-1800 ml.

sedangkan frekuensi minum MRS 4-6 gelas/24jam, jenis air putih jumlah

750cc/24jam.

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

6. Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

Keadaan mulut pasien bersih, membrane mukosa lembab, tidak ada

stomatitis, gigi pasien lengkap dan tidak ada gigi palsu. BB SMRS= 100kg

BB MRS= 100 kg. SMRS: pasien makan 3-4x sehari yaitu pukul 7, 12, 18

sebanyak 1 porsi habis dengan nasi, lauk dan sayur, dan selama MRS: nafsu

makan pasien baik, pasien tidak mual dan tidak muntah, pasien mendapat diit

1800 kalori rendah gula, frekuensi 3x sehari, jenis nasi, sayur, lauk, habis 1

porsi, dan makanan tambahan seperti kacang hijau dengan frekuensi 1x sehari

juga di habiskan. Abdomen soepel, peristaltic usus normal 17 x/mnt, tidak

terdapat nyeri tekan pada abdomen, tidak ada kelainan pada abdomen, tidak

ada pembesaran hepar dan lien. Tidak haemoroid pada rectum pasien,

eliminasi alvi SMRS normal dengan frekuensi 1x sehari dengan konsistensi

lembek berwarna kuning kecoklatan sedangkan saat MRS pasien belum BAB,

terakhir BAB tanggal 29 Mei 2015 pagi. Tidak ada pembesaran thyroid, ada

hiperglikemia hasil GDA stik 413 mg/dL.

Masalah keperawatan : Hiperglikemia, ketidakseimbangan nutrisi: lebih

dari kebutuhan tubuh

 59

7. System Muskuluskeletal Dan Integument (B6 : Bone)

Rambut pasien putih, kulit kepala bersih tidak ada lesi, warna kulit sawo

matang, turgor kulit menurun. Tidak ada kelainan pada jaringan maupun

tulang, massa otot normal, rentang gerak sendi maksimal/bebas, tonus otot

baik, kekuatan otot (rentang 1-5), kekuatan otot penuh.

5555 5555

5555 5555

Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

8. Perwatan diri dan Personal hygiene

SMRS pasien mampu melakukan kegiatan seperti mandi, berpakaian/dandan,

toileting/eliminasi, mobilitas tempat tidur, berpindah, berjalan, naik tangga,

pemeliharan rumah secara mandiri sedangkan saat MRS pasien dibantu orang

lain seperti berpakaian/dandan, mobilitas ditempat tidur, SMRS pasien

mengatakan mandi 2x sehari, keramas 2 hari sekali, ganti pakaian 2x sehari,

menyikat gigi 2x sehari, memotong kuku 1x seminggu. Sedangkan MRS

pasien mandi 2x sehari dengan di seka oleh istrinya, selama MRS pasien

belum keramas, ganti pakaian 1x sehari, selama pasien dirumah sakit pasien

menyikat gigi 1x sehari, pasien belum memotong kuku selama MRS.

Masalah keperawatan : intoleransi aktivitas dan deficit perawatan diri

9. Istirahat – tidur

SMRS pasien tidak ada gangguan pola tidur, klien tidur ± 8 jam perhari, tidur

malam 21.00-05.00 saat MRS pasien terganggu akan lingkungan baru (kamar

ICCU) dan terganggu dengan lampu yang tidak dimatikan saat malam hari,
 60

klien tidur ± 7 jam perhari, tidur siang 12.30-15.30 dan tidur malam 00.30-

04.30.

Masalah keperawatan : Gangguan pola tidur

10. Seksual – reproduksi

Klien tidak melakukan pemeriksaan testis

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

11. Kognitif Perceptual

Persespi pasien terhadap sehat sakit, pasien berpersepsi saat sehat pasien

berusaha menjaga kesehatannya dengan berolahraga. Saat sakit pasien

langsung pergi ke rumah sakit untuk memanfaatkan fasilitas kesehatan yang

ada. Konsep diri pasien, pasien menyukai semua anggota tubuhnya, pasien

adalah seorang pria berumur 50 tahun, SMRS pasien adalah seorang kepala

keluarga yang tinggal dengan kedua putra-putrinya, saat MRS pasien adalah

seorang pasien di ruang pav. Jantung, pasien mengatakan ingin cepat sembuh

dan ingin beraktifitas kembali, pasien tidak malu memiliki penyakit ini.

Kemampuan bicara pasien baik, pasien menggunakan bahasa Indonesia.

Setiap harinya. Setiap harinya pasien meluangkan waktunya bersama

keluarga. Kegiatan pasien saat waktu luang, pasien menonton tv dan pergi

jalan-jalan bersama keluarga. Pasien mengikuti kegiatan social dengan

mengikuti acara rukun warga setiap bulannya. Setiap pagi pasien berolahraga

dengan jalan pagi selama 30 menit. Keluarga merupakan system pendukung

pasien saat sakit maupun sehat, hubungan pasien dengan orang lain baik.

Pasien beragam islam, kegiatan ibadah pasien sholat lima waktu.

 61

Masalah keperawatan :tidak ada masalah keperawatan

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium (Tanggal 29 Mei 2015/13.02 WIB)

(Darah lengkap) Hasil Satuan Normal

Lekosit H 13,9 10ˆ3/UL 4,0-10,0

Gran# H 10,2 10ˆ3/UL 2,0-7,0

Lymph% L 17,8 % 20,0-40,0

Gran% H 73,6 % 50,0-70,0

Eritrosit H 6,28 10ˆ6/uL 3,50-5,50

MCV L 72,8 fL 80,0-100,0

MCH L 24,7 pg 27,0-34,0

GDA= 394 mg/dL Na= 142 mmol/L (136-146)

BUN= 17 mg/dL (7-22) Ka= 3,33 mmol/L (3,5-5,0)
Kreatinin= 1,1 mg/dL (0,6-1,3) Trop I= (-)/negative
Tanggal 30 Mei 2015
Hasil Satuan Normal

Glucosa 304 mg/dL 76-110

Glu 2jpp 322 mg/dL < 160

Tanggal 01 Juni 2015

Hasil Satuan Normal

Lekosit H 10,6 10ˆ3/UL 4,0-10,0

Gran# H 8,4 10ˆ3/UL 2,0-7,0

Lymph% L 13,8 % 20,0-40,0

Gran% H 79,7 % 50,0-70,0

Eritrosit H 5,76 10ˆ6/uL 3,50-5,50

MCV L 76,2 fL 80,0-100,0

 62

MCH L 26,0 pg 27,0-34,0

Glucosa 201 mg/dL 76-110

Cholestrol 243 mg/dL 150-250

TG 334 mg/dL 50-200

LDL-C 289 mg/dL 65-175

SGOT 43 u/L 0-35

SGPT 31 u/L 0-37

UA 9,9 mg/dL 3,4-7,0

GLU 2JPP 214 mg/dL < 160

2. Photo:

Photo thorax tanggal 29 Mei 2015 menunjukkan hasil CTR 47% tidak

terjadi kardiomegali

3. Lain-Lain:

EKG tanggal 29 Mei 2015 menunjukkan hasil adanya ST elevasi di V1-V4

(anteroseptal)

3.1.5 Penatalaksanaan

Tanggal 29 Mei 2015

Terapi Dosis Indikasi

Infuse:

NS 1000 cc/24 Jam cairan elektrolit

Pump cedocard 1mg/kgBB/jam antiaritmia=gangguan irama jantung

Pump perdipine 1mcg/kgBB/jam hipertensi kritis

 63

Injeksi:

Streptase 1 x 15jtui/iv trombilitik=mengencerkan darah

Cordaron 1 x 300mg/iv gangguan ritme atrium

Lovenox 2 x 0,6ml/sc antikoagulan

Novorapid 3 x 8ui/sc rapid insulin

Lavemir 1 x 10ui/sc long acting insulin

Cefotaxime 2 x 1gr/iv antibiotik

Oral:

Plavix 1 x 75 mg mencegah pembekuan darah

Aspilet 1 x 80 mg thrombosis=agregasi platelet

Antrovastatin 1 x 10 mg menurunkan kolesterol

ISDN 3 x 5 mg vasodilator=pelebar pembuluh darah

Surabaya, 29 Mei 2015

Mahasiswa

Dhanik

Dhanik Agustin
 64

3.2 Analisa Data

Table 3.1 Analisa Data

Nama pasien : Tn. A S Ruang/ kamar : ICCU pav. Jantung/II

Umur : 50 tahun RM : 34.XX.XX

NO. Data Penyebab Masalah

1. DS: pasien mengatakan nyeri dada, Iskemia miokard Nyeri akut

nyeri dibagian tangah terasa cekot- akibat sumbatan (nanda 2014)

cekot skala 5 dari (0-10) nyeri arteri koroner

sedang dengan durasi 5 detik hilang

timbul

DO:

 pasien tampak menyeringai dan

memegangi dadanya saat nyeri

timbul

 hasil EKG menunjukkan adanya

ST elevasi di V1-V4

(anteroseptal)

 memakai O2 nasal kanul 2lpm

dengan posisi tidur semi fowler

 N= 109x/mnt

 TD= 130/100 mmHg

2. DS: pasien mengatakan tidak Kurang pengetahuan Hiperglikemia

memiliki penyakit diabet sebelumnya tentang manajemen (nanda nic noc,

DO: diabet edisi 9)

 65

 Hasil GDA stik= 413 mg/dL

 Pasien terlihat sering kencing

pada malam hari dan sering haus

 BB SMRS= 100 kg

 BB MRS= 100 kg

 N= 109x/mnt

 TD= 130/100 mmHg

3. DS: pasien mengatakan badannya Perubahan frekuensi, Resiko

lemas irama jantung penurunan

DO: curah jantung

 Oedema kaki (edema dependen) (nanda, 2014)

pitting edema kembali dalam

waktu 10-15 detik.

 Turgor kulit menurun

 Hasil EKG menunjukkan adanya

ST elevasi di V1-V4

(anteroseptal)

 Memakai O2 nasal kanul 2lpm

dengan posisi tidur semi fowler

 N= 109x/mnt

 TD= 130/100 mmHg

4. DS: pasien mengatakan tidak bisa Tidak familier Gangguan pola

tidur karena lampunya menyala dengan perabot tidur tidur

DO: (lingkungan), (nanda, 2014)

 pasien tampak sesekali miring Pencahayaan

 66

kanan dan miring ke kiri

 mata terlihat cowong

 kualitas tidur terganggu dan

 kuantitas tidur ± 7 jam perhari

5. DS: pasien makan SMRS 3-4x sehari Asupan berlebihan Ketidakseimba

DO: dalam kaitan dengan ngan nutrisi:

 BB SMRS= 100 kg aktivitas fisik lebih dari

 BB MRS= 100 kg (konsumsi kalori) kebutuhan

 SMRS pola makan pasien tidak tubuh

terkontrol (suka makanan manis (nanda, 2014)

dan berlemak)

 IMT= BB (kg)

TB (m)²

IMT= 100= 58,4 kg/m²

171

6. DS: pasien mengatakan nyeri dada Ketidakseimbangan Intoleransi

saat aktivitas (berjalan) antara suplai dan aktivitas

DO: kebutuhan oksigen (nanda, 2014)

 Pasien terpasang O2 nasal kanul

2lpm

 N= 109x/mnt

 TD= 130/100 mmHg

7. DS: pasien mengatakan segala Nyeri dan Defisit

sesuatunya di bantu oleh keluarga kelemahan perawatan

 67

DO : pasien terlihat belum berganti diri :

pakaian dan penampilannya tidak rapi berpakaian dan

berdandan

(NANDA

2014)
8. DS: pasien mengatakan memiliki Salah interpretasi Defisiensi

penyakit hipertensi informasi pengetahuan

DS: pasien tidak mengontrol (NANDA

penyakitnya dan tidak 2014)

mengkonsumsi obat

3.3 Prioritas Masalah

Table 3.2 Prioritas Masalah

 68

Nama pasien : Tn. A S Ruang/kamar : ICCU pav. Jantung/II

Umur : 50 tahun RM : 34.XX.XX

No Masalah keperawatan Tanggal paraf

.
Ditemukan Teratasi
1. Nyeri akut 29 Mei 2015 31 Mei 2015 dhanik
2. Hiperglikemia 29 Mei 2015 dhanik
3. Risiko penurunan curah jantung 29 Mei 2015 01 juni 2015 dhanik
4. Gangguan pola tidur 29 Mei 2015 01 Juni 2015 dhanik