1.

Kasus kebutuhan cairan dan elektrolit

Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Februari 2019 jam 22.00 WIB. Di Ruang Melati RSUD
Sragen. Pasien Tn. R umur 37 tahun, jenis kelamin laki-laki, status kawin, pendidikan SMP,
pekerjaan swasta, agama Islam, alamat sikumana, kupang. Diagnosa medis Diare, dirawat
sejak tanggal 29 Januari 2019, No register 18xxxx, penanggung jawab Ny. M, agama Islam,
pekerjaan swasta, alamat sikumana, kupang, hubungan dengan pasien sebagai istri. Riwayat
kesehatan pasien dengan keluhan utama mengatakan mual, muntah. Riwayat penyakit
sekarang pada tanggal 26 Januari 2019, pasien BAB cair 4-5 kali perhari, warna kekuningan
kemudian diperiksa ke dokter tetapi belum sembuh, dan pada tanggal 29 Januari 2019 oleh
keluarga dibawa ke IGD RSUD Sragen dengan keluhan mual, muntah, badan lemas, diare 4-5
kali perhari, konsistensi cair, warna kekuningan kemudian pasien dianjurkan mondok dan
dirawat di bangsal Melati dan pada saat dikaji pada tanggal 29 Januari 2009 pasien
mengatakan mual, muntah, badan lemas, diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna
kekuningan. Riwayat penyakit dahulu : pasien mengatakan dahulu pernah sakit tifus pada
bulan Desember 2018 dan rirawat di RSUD Sragen selama 4 hari. Riwayat penyakit keluarga :
Dalam keluarga tidak ada yang menderita 21 22 penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, dan
penyakit menurun seperti Hipertensi, DM dll. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran
Composmentis, keadaan umum lemas, untuk tanda-tanda vital, nadi 80 kali per menit, TD
135/70 mmHg, suhu 37 derajad celcius, respirasi 22 kali per menit. Untuk pemeriksaan head
to toe bentuk kepala mesochephal, rambut hitam pendek, tidak berketombe, tidak ada
benjolan di kepala, mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva anemis, sklera ikteris, dapat
membedakan warna, dapat melihat dengan jelas dalam jarak + 6 m. Wajah, ekspresi wajah
tampak pucat, mata menonjol dan kemerahan, hidung simetris kanan dan kiri, bersih tidak
ada secret, dapat membedakan aroma makanan, obat, mulut, mukosa bibir kering, telinga
bentuk simetris, tidak ada serumen, bersih, bila ditanya dapat menjawab dengan jelas, leher
tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada nyeri saat menelan. Dada, paru-paru inspeksi :
Pengembangan dada kanan dan kiri sama, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi : sonor,
auskultasi:vesikuler. Jantung inpeksi : ictus codis tidak tampak, palpasi : ictus cordis tidak
teraba, perkusi : pekak, auskultasi : reguler, bunyi jantung 1 dan 2 terdengar. Abdomen
inspeksi : simetris kanan dan kiri, auskultasi : terdengar peristatik usus 26 x/menit, palpasi :
suara tympani, perkusi : tidak ada nyeri tekan. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter
Anus : tidak ada benjolan. Ekstremitas atas kiri gerakan terbatas karena terpasang infus 0,7
% sodium chlorida 20 tpm. Kulit : warna kulit sawo matang, turgor jelek, kulit kering. 23 Pada
pengkajian pola fungsi Henderson pola nafas sebelum sakit pasien dapat bernafas dengan
spontan tanpa alat bantu, selama sakit pasien dapat bernafas dengan spontan. Pola makan
sebelum sakit pasien makan habis 1 porsi 3 x sehari dengan makan nasi dengan lauk
bervariasi, selama sakit pasien hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS karena pasien bila
makan merasa mual dan nafsu makan menurun. Pola minum sebelum sakit pasien minum
habis + 8 gelas ( + 2000 cc ), selama sakit pasien minum air putih habis + 4 gelas ( + 1000 cc )/
hari. Pola eliminasi selama sakit pasien BAB 4-5 x/hari dengan konsistensi cair, bau khas
feces, BAK 5-6 X perhari dengan bau urine seperti obat. Pola gerak sebelum sakit pasien
dapat beraktivitas sehari-hari tanpa bantuan, selama sakit pasien tidak dapat bergerak bebas
karena kelemahan fisik, pola pemeliharaan postur tubuh sebelum sakit pasien dapat
berjalan, lari, berolahraga, selama sakit pasien hanya berada di tempat tidur dengan
berganti posisi duduk dan berbaring, pola berpakaian dan kebersihan tubuh sebelum sakit
 pasien 2x sehari, ganti baju 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, keramas 2x seminggu dengan
sendiri, selama sakit pasien disibin 2x sehari, ganti baju 1x sehari, gosok gigi 2x sehari
dengan dibantu keluarga. Pola tidur dan istirahat sebelum sakit pasien tidur + 8-9 jam
perhari, selama sakit pasien tidur nyenyak karena terganggu dengan lingkungan sekitar
terlalu gaduh / ramai pada saat jam kunjung pasien, pola menghindari bahaya sebelum sakit
pasien dapat menjaga diri sendiri tanpa bantuan, selama sakit pasien dijaga pasien keluarga
dan mengikuti saran dokter dan tim medis, pola komunikasi sebelum sakit pasien dapat
berkomunikasi dengan verbal dan non 24 verbal serta mampu menjawab pertanyaan sesuai
yang ditanyakan, selama sakit pasien mampu berkomunikasi dilingkungan sekitar dan
mampu menjawab pertanyaan sesuai yang ditanyakan. Pola beribadah sebelum sakit pasien
menjalankan sholat 5 waktu secara rutin dengan berdiri, selama sakit pasien menjalankan
sholat 5 waktu secara rutin di tempat tidur, pola bekerja sebelum sakit pasien dapat bekerja
sesuai dengan tugasnya, selama sakit pasien tidak dapat menjalankan aktivitas
kesehariannya, pola rekreasi sebelum sakit pasien mendapat hiburan dengan melihat TV,
membaca koran, berbincang-bincang dengan tetangga sekitar, selama sakit pasien dapat
informasi dari tim medis. Dari data penunjang di dapat pemeriksaan laboratorium tanggal 1
september 2008. Ureum 2,5 mg/dl ( nilai normal 10-50 mg/dl ), Creatinin 4,1 mg/dl ( nilai
normal p : 0,7-1,2, w : 0,5-0,9 mg/dl ), Kalium 5,1 mmol/L ( nilai normal serum : 3,5-5,1
mmol/ L ). Untuk terapi diberikan infus 0,9 % sodium chlorida 20 tpm, piralen 2 ml/6L,
Ulceranin 2 ml/8 j, Amoxan 1 gr/8 J, Lasix 2 ml/12 J, tonar 3x1 rendah kalium. Dari data fokus
didapatkan adanya data subyektif yaitu pasien mengatakan mual, muntah. Pasien
mengatakan makan hanya habis 2-3 sendok dari porsi RS. Pasien mengatakan tidur + 3-4
jam/hari, pasien mengatakan minum air putih habis + 4 gelas ( + 1000 cc )/ hari, pasien
mengatakan diare 4-5 kali perhari, konsistensi cair, warna kekuningan para obyektifnya
pasien wajah tampak pucat, mata tampak besar-besar, mata kemerahan, konjungtiva
anemis, sklera ikterik, turgor jelek, kulit kering, BB sebelum sakit : 55 kg, 25 selama sakit : 53
kg, feces konsistensi cair, warna kekuningan, hasil laboratorium Ureum 2,5 mg/dl, Creatinin
4,1 mg/dl, Kalium 5,1 mmol/L, tekanan darah 130/80 mm Hg, Nadi 80 x/menit, suhu : 37
derajad Celcius, respirasi : 22 x/ menit.
2. Gangguan rasa nyaman
Nama : Ny. O. N., tanggal lahir : 14 Oktober 1962, umur : 54 tahun, jenis kelamin :
perempuan, diagnosa medis : cedera kepala ringan (CKR), no RM : 51.61.11, pendidikan
terakhir : SMP, Alamat : Batupalt, tgl MRS : 16 Juli 2019, pekerjaan : ibu rumah tangga,
agama : Kristen protestan, suku/bangsa : Sabu
Keluhan utama Pusing dan nyeri kepala b. Riwayat kesehatan sebelum sakit Pasien
mengatakan sebelumnya mengalami pusing kemudian jatuh di lantai. Pasien juga
mengatakan kejadian ini merupakan yang pertama kali. c. Riwayat penyakit sekarang
Keluhan saat dikaji : pasien mengatakan ada luka di kepala bagian belakang, dan terasa sakit,
pusing, badan lemah, tidak mampu melakukan aktivitas sehari-hari: mandi, BAB dan BAK,
dan makan. Pada pengkajian PQRTS didapatkan P: Benturan dilantai setelah jatuh dilantai,
Q: nyeri
seperti tertekan, R: Nyeri di bagian kepala, S : Skala nyeri 4, T: Hampir setiap saat. d. Riwayat
penyakit sebelumnya Pasien mengatakan sebelumnya tidak mengalami sakit penyakit, tidak
ada riwayat alergi, operasi, tidak pernah merokok, tidak minum alkohol, dan juga tidak
minum kopi. Pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi dan riwayat alergi. 4.
 Pemeriksaan Fisik Pada saat dilakukan pengkajian fisik didapatkan hasil bahwa, keadaan
umum pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/80 mmHg,
pernapasan 20x/menit, nadi 76x/menit teraba kuat, suhu badan 360 c, pada bagian kepala
ditemukan nyeri tekan di bagian luka jahitan, nyeri seperti tertikam dengan skala 4, pada
mata tidak ada masalah. Telinga kanan mengalami gangguan pendengaran, Pada mulut dan
tenggorokan didapatkan pasien mengalami gangguan bicara (bicara pelo). Pada sistim
kardiovaskuler tidak mengalami masalah, pada sistem respirasi tidak mengalami masalah.
Pada sistem pencernaan tidak mengalami masalah, pada sistem persyarafan pasien
mengalami kelumpuan pada tangan dan kaki kiri. Pada sistem muskuluskeletal pasien
mengalami penurunan kekuatan otot pada ekstremitas kanan dengan kekuatan otot 3. Pada
sistem integumen tidak mengalami masalah. Pada sistem perkemihan tidak mengalami
masalah. Pada sistem endokrin tidak mengalami masalah. Pada sistem reproduksi psien tidak
mengalami masalah dan sudah menopause. Pola kegiatan seharihari yakni pasien makan 3 x
sehari, napsu makan biik dan tidak ada masalah berhubungan dengan nutrisi. Eliminasi
pasien normal, pasien BAK 3- 5 x sehari, BAB 1-2 x sehari dan tida ada masalah yang
berhubungan dengan eliminasi. Istirahat tidur pasien baik, pasien tidur 7-8 jam dan tidak ada
masalah yang berhubungan dengan eliminasi. Pola interaksi sosial yakni pasien mempunyai
interaksi sosial baik dengan keluarga. Kegiatan keagamaan dan spiritual yakni pasien
menjalankan ibadah yakni doa bersama di rumah. Keadaan psikologis pasien selama sakit
yakni pasien berharap cepat sembuh dan kembali ke rumah. 5. Pemeriksaan Penunjang Hasil
laboratorium (darah) pada tanggal 25 Mei 2015 sebagai berikut : a. HB 13,3 gr% (Nilai
normal 12,0-16,0 gr%) b. Jumlah Lekosit 10.500 sel/mm (Nilai normalnya 4.500-10.000
sel/mm). c. Glukosa sewaktu 112 mg/dl (Nilai normalnya 70-130 mg/dl). d. Jumlah eritrosit
5,03 % (Nilai normalnya 4,0-10,0 %). 6. Terapi Obat-obat yang didapat antara lain : a. IVFD
futrolit 20 tetes/menit. b. Ketorolax 2 x 30 mg c. Ceftriaxone 2 x 1 gr/iv d. tramadol 2 x 5
mg/iv e. Ranitidin 2x200 mg/iv.
3. Identitas Klien: Data pengkajian pada An J.K umur 6 tahun, jenis kelamin laki-laki, suku
Timor, beragama kristen protestan, pekerjaan sebagai pelajar, pendidikan SD, alamat
Manutapen. Tanggal masuk rumah sakit 03 Juni 2017 di ruang IGD dan di rawat di ruang IGD
dengan nomor RM 464124 diagnosa CKS (Cedera Kepala Sedang). Identitas penanggung
jawab: Yang bertanggung jawab kepada An. J. K adalah Ny. M. K umur 30 tahun, pendidikan
terahir SMP, hubungan dengan pasien adalah orang tua kandung pasien. Pengkajian
dilakukan di IGD, pada tanggal 03 Juni 2017 pukul 15.30 Wita di peroleh keluhan utama
pasien rujukan dari RS Kota dengan post kecelakaan lalu lintas, pasien kecelakaan motor
digoceng dan jatuh pingsan, muntah, dan ada luka pada bagian belakang telinga. Riwayat
penyakit sekarang: pasien datang dengan tidak sadarkan diri, yang dirasakan pusing, sakit
kepala, rasa mual, sesak, dan batuk sesekali. Riwayat penyakit dahulu: keluarga mengatakan
hanya batuk dan pilek saja. Riwayat kesehatan lingkungan: keluarga mengatakan lingkungan
rumah bersih, tidak berdebu, membersihkan rumah setiap hari, dan membuang sampah
pada tempatnya. Pengkajian primer: Airway (jalan napas) ada sumbatan jalan napas berupa
lendir, Breathing (pernapasan) sesak dengan menggunakan otot tambahan, frekensi napas
32x/ menit, irama tidak teratur, kedalaman dalam, refleks batuk ada tetapi sesekali, batuk
non produktif, bunyi nafas ronchi, bentuk dada simetris, circulation/ sirkulasi perifer nadi
104x /menit, irama tidak teratur, denyut kuat. ektremitas hangat, warna kulit pucat, nyeri
dada. tidak, capillary Refil < 3 detik, edema tidak, Fluid (cairan dan elektrolit) turgor kulit < 3
 detik sedang, mukosa mulut kering, kebutuhan nutrisi oral dan parenteral pasien puasa.
Disability tingkat kesadaran somnolen, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya kanan maupun
kiri negatif, GCS: E: 3, V: 4, M:5 = 12 (somnolen). Pengkajian sekunder:
muskuloskeletal/neurosensori kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot baik,
integumen warana kulit pucat, akhral hangat, turgor cukup, vulnus: luka pada bagian
belakang telinga. Perkemihan terpasang kateter BAK: ada, jumlah 100, warna kuning jernih,
bau khas, tidak ada keluhan sakit pinggang, tidak ada keluhan BAK. Pencernaan/eliminasi
BAB belum BAB. Psikososial ketegangan meningkat tidak, dukungan keluaraga aktif, reaksi
saat interaksi kontak mata. Spiritual sumber kekuatan/harapan saat sakit Tuhan Allah, ritual
agama yang bermakna berdoa dan membaca alkitab, keyakinan bahwa penyakit dapat
disembuhkan. Pemeriksaan penunjang: Tanggal 03 Juni 2017 Hemoglobin: 10,4 g/dl (normal:
10,8-15,0 g/dl), jumlah eritrosit: 3,7310^6/ul (normal: 3,80- 5,80), hematorit: 31,0% (normal:
33,0-45,05%), eusinofil: 0,0% (normal: 1,0-5,0%), neutrofil: 73,4% (normal: 25,0-60,0%),
limfosit: 16,8% (normal: 25,0-50,0%), monosit: 9,6% (normal: 1,0-6,0%), Jumlah neutrofil:
8,7410^6/ul( normal:1,50-7,00), jumlah monosit: 1,1410^6/ul( normal:1,14), PDW: 8,4 fl
(normal: 9,0-17,0) , MPV: 8,7 fl (normal: 9,0-13,0), kreatinin darah: 0,35 mg/dl (normal: 0,7-
1,3). Hasil CT Scan: Soft tissue hematoma regio temporal pariental kanan disertai fraktur
commimted deprested temporal pariental kanan. Teraphy obat: Ketrolac 1x 500 mg/IV,
Ranitidin 2x ½ mg/IV, Manitol 75cc/IV, IVFD NaCl 0,9/ 24 jam.
4. Askep gangguan perawatan diri dan kebersihan diri
Klien masuk Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang pada tanggal 24 April 2017 melalui IGD
karena klien gelisah, marah-marah tanpa sebab, emosi labil, mudah tersinggung, meninju-
ninju dinding dan curiga. Klien mengatakan bertengkar dengan kakaknya. Faktor Predisposisi
a. Gangguan Jiwa Dimasa Lalu Klien sakit semenjak tahun 2004 dan sekarang klien dirawat
untuk yang ke 3 kalinya. Klien dirawat terakhir pada tahun 2006. Klien menggelandang ± 3
bulan ini dan kadang pulang kerumah kakaknya. b. Pengobatan Sebelumnya Klien
sebelumnya sudah pernah dirawat di Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang dan
mendapatkan pegobatan sebelumnya pada tahun 2006. Namun sejak pulang dari pengobatn
klien tidak pernah minum obat. Keluarga mengatakan ± 1 bulan yang lalu klien pernah
dirawat di RS. Yossudarso selama 1 minggu karena diare. c. Trauma Aniaya Fisik Klien tidak
pernah mendapatkan perlakuan aniaya fisik baik dari lingkungan maupun keluarga. Aniaya
Seksual Klien tidak pernah menjadi pelaku, korban atau saksi dalam aniaya seksual.
Penolakan Klien mengatakan tidak pernah mengalami penolakan sosial baik dari keluarga
ataupun lingkungan masyarakat sekitar. Kekerasan Dalam Keluarga Klien sebelumnya
melakukan kekerasan kepasa keluarga yaitu bertengkar dengan kakaknya Tindakan
Kriminal Klien tidak pernah menjadi pelaku korban atau saksi yang terkait denan tindakan
kriminal. IV. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda Vital : TD: 120/80 mmHg N: 84x/i S: 36,7°C P:
21x/i Ukuran : TB: 164 cm BB: 50 kg Keluhan Fisik : Klien mengatakan tidak ada
mengalami keluhan fAspek Medik Diagnosa Medik : Skizofrenia Terapi Medik : 1.
Risperidon : 2x1 mg 2. Lorazepam : 1x2 mg 3. Fe : 2x1 mg 4. As. Folat : 2x1 mgisik pada
tubuhnya. Tampak klien menggaruk tangan dan kakinya. Gigi klien terlihat kotor.