DOKUMENTASI KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN
“ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH”

Dosen Pembimbing: Ns.Hermansyah,M.Kep

Kelas : 1A

Di susun oleh : kelompok 1

1. Julian piter
2. mahpida maskadeta damayana
3. pebriyanto
4.nala miratul soleha
5. nadila dwi herlina
6. nur aisyah
7.veka sari
8.bella aprita

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIPLOMA III KEPERAWATAN
POLTEKKES KEMENKES BENGKULU
TAHUN AJARAN 2019/2020
Kasus I

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
Pengkajian penulis menggunakan metode autoanamnesa, alloanamnesa, serta
menggunakan catatan keperawatan yang dilakukan pada tanggal 09 desember 2014 pukul
16.00 wib dan didapatkan data identitas pasien. Pasien bernama Ny.S yang tinggal di
kelurahan kandang limun, kecamatan selebar, Bengkulu. Usia 56 tahun, jenis kelamin
perempuan, pekerjaan sebagai ibu rumah tangga dengan tingkat pendidikan terakhir SD.
Pasien masuk ke rumah sakit umum daerah Dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal 09
desember 2014 melalui IGD dengan diagnosis dispepsia dengan riwayat DM tipe II. Selama
di rumah sakit penanggung jawab dari Ny.S yaitu Tn. M, usia 58 tahun yang merupakan
suami dari Ny.S.
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan utama
Pasien datang ke rumah sakit umum daerah Dr. M. Yunus Bengkulu pada tanggal
09 desember 2014, pasien mengeluh nyeri, demam, dan muntah bewarna hitam.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 09 desember 2014 pasien
mengatakan nyeri pada ulu hati. Keadaan ini dirasakan pasien ±1 hari yang lalu. Pasien
mengatakan nyeri seperti terbakar pada daerah ulu hati. Nyeri dirasakan hilang timbul
dengan skala nyeri 6. Pasien mengatakan nyeri akan bertambah jika perut terasa kosong
dan setelah makan. Rasa nyeri timbul disertai dengan mual, tidak nafsu makan, lemah,
dan demam. Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat DM tipe II.
c. Riwayat penyakit masa lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya juga pernah mengalami
penyakit seperti yang dirasakan pasien saat ini, yaitu nyeri pada ulu hati, namun tidak
terlalu parah sehingga tidak sampai dibawa ke rumah sakit, pasien mengatakan biasanya
pasien hanya minum obat yang dibelinya diwarung untuk megatasi nyeri.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan ibu pasien sebelumnya juga pernah mengalami penyakit
yang serupa dengan yang dialami oleh pasien saat ini, tetapi penyakit ibu pasien tidak
terlalu parah sehingga ibu pasien tidak sampai dibawa ke rumah sakit.
Keluarga juga mengatakan salah satu dari anggota keluarga memiliki riwayat
penyakit keturunan yang sama dengan pasien yaitu DM tipe II, selain itu didalam
keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit menular seperti TBC dan hepatitis.
e. Pola kebiasaan
Pada pengkajian pola kebiasaan didapatkan kebiasaan pasien mengalami
perubahan pola kebiasaan. Sebelum sakit pasien pasien makan sebanyak 2x sehari, tidak
nafsu makan, karena mual muntah, pasien biasa makan setengah porsi. Setelah sakit
pasien makan sebanyak 3x, nafsu makan pasien kurang, karena pasien mengalami mual
dan muntah, pasien biasa hanya menghabiskan 4-5 sendok makan, makanan yang
diberikan dari rumah sakit berupa makanan lunak. Sebelum makan pasien biasa minum
obat yaitu dexanata sirup.
Pada pola eliminasi pasien, pasien sebelum sakit biasa berkemih 4-5 kali, pasien
tidak mengalami gangguan pada saluran kemih, sedangkan Bab pasien biasanya pada
pagi hari, pasien tidak pernah mengalami konstipasi, ketika di rumah sakit pasien biasa
berkemih 2-3 kali, dengan jumlah ±500 cc pasien juga susah untuk Bab, frekwensi Bab
baru 1x dalam 2 hari.
Pada pola personal higiene pasien biasa mandi, sikat gigi, dan cuci rambut 3 kali
sehari dengan waktu yang bersamaan, ketika dirumah sakit pasien hanya dilap oleh
keluarga biasanya pada pagi hari, di rumah sakit pasien belum pernah cuci rambut. Pada
pola istirahat tidur dirumah pasien biasa tidur pada malam hari selama ±8 jam, dan
 pasien juga mengatakan jarang tidur siang, ketika dirumah sakit pasien tidur malam ±8
jam, akan tetapi kadang kadang sering terbangun pada malam hari, pasien juga sering
tidur siang ketika dirumah sakit ±2-3 jam. Pasien ketika sebelum sakit pasien biasa
melakukan aktivitas ringan di rumah seperti memasak, mencuci, ketika di rumah sakit
pasien hanya tiduran diatas tempat tidur saja. Pada pengkajian status pasien baik
sebelum sakit maupun ketika di rumah sakit pasien tidak pernah merokok dan minum-
minuman keras.
3. Pemeriksaan Fisik
Pada saat dilakukan pengkajian pada pasien yang pertama dilakukan pemeriksaan
secara umum. Pasien terlihat lemah, berat badan pasien ketika ditimbang 50 kg, tinggi badan
163 cm, tekanan darah 140/90 mmHg, frekwensi nafas 24x/m, suhu tubuh 38,3°C dan
frekwensi nadi 96x/menit. pemeriksaan pada sistem penglihatan posisi mata terlihat simetris
antara kiri dan kanan, kelopak mata tidak terlihat adanya edema, pergerakan bola mata
simetris antara kiri dan kanan, konjungtiva mata pasien terlihat anemis dan sclera anikterik,
serta ketika bola mata pasien diberikan respon cahaya pupil pasien terlihatt mengecil, dari
hasil pemeriksaan dapat disimpulkan penglihatan pasien normal. Pemerikasaan sistem
pendengaran daun telinga terlihat lengkap, ada 2 simetris antara kiri dan kanan, kondisi
telinga bersih , fungsi pendengaran pasien normal dan pasien tidak menggunakan alat bantu
pendengaran.
Pemeriksaan sistem wicara, didapatkan pasien dapat berbicara dengan baik dan jelas.
Pemeriksaan sistem pernafasan, tidak terdapat sumbatan jalan nafas, pada saat auskultasi
suara nafas vasikuler, pasien tidak mengalami batuk, dan tidak terdapat sputum, dengan
frekwensi nafas 24 x/ menit, pernafasan pasien dangkal, cepat dan pernafasan teratur.
Pemeriksaan sistem kardiovaskuler frekwensi nadi 96x/m, tekanan darah 140/90 mmHg,
pasien tidak mengalami nyeri dada dan pada saat dilakukan auskultasi suara 1 dan 2
terdengar dan tidak terdapat suara tambahan, pada sirkulasi perifer pasien terlihat sianosis,
dan cafillary refill pasien dapat kembali lebih dari 3 detik. Pemeriksaan hematologi pasien
tidak mengalami gangguan pendarahan, dan pasien terlihat pucat. Pemeriksaan sistem saraf
pusat, pasien mengeluh sakit kepala, tingkat kesadaran pasien kompos mentis dan nilai GCS
15.
Pemeriksaan sistem pencernaan didapatkan mukosa bibir kering dan kotor, gigi
terdapat carries, tidak terdapat stomatis, lidah terlihat kotor, pasien terlihat muntah 2x, nyeri
pada ulu hati, nyeri hilang timbul skala nyeri 6. Pada saat dilakukan palpasi pada abdomen
terjadi distensi, dan tidak ada nyeri lepas tekan pada bagian abdomen. Perkusi resonan, suara
bising usus terdengar 6 –8 x/menit, dan pasien tidak mengalami konstipasi. Pemeriksaan
sistem urogenital, pada saat dilakukan pemeriksaan tidak terjadi perubahan pola kemih,
pasien mengatakan tidak merasakan sakit pinggang, frekwensi Bak 2-3 kali dalam dengan
jumlah ± 500cc sehari. Pada saat dilakukan palpasi pada kandung kemih tidak mengalami
distensi.
Pemeriksaan sistem intagumen didapatkan turgor kulit pasien tidak elastis, warna
kulit pasien merata, temperatur suhu tubuh 38,3°C, keadaan kulit pasien bersih. Pemeriksaan
sistem muskuloskeletal didapatkan pasien sedikit mengalami kesulitan dalam pergerakan
karena pasien terpasang infus pada tangan sebelah kiri, pasien juga tidak merasa sakit pada
tulang, sendi, maupun kulit, keadaan tonus otot pasien baik, pasien dapat melakukan
aktivitas ringan, dengan kekuatan tonus otot ekstermitas atas dan bawah masing-masing 3.
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium ini dilakukan pada tanggal 10 desember 2014
pemeriksaan laboratorium ini meliputi pemeriksaan darah lengkap, untuk hasil pemeriksaan
loboratorium ini dapat dilihat pada tabel 1.
Tabel 1 pemeriksaan laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Leukosit 10.700 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 371.000 150.000 – 400.000 Sel/mm3
Gula darah sewaktu 186 70 -120 Mg/dl
 Gula darah puasa 179 70 – 110 Mg/dl
Haemoglobin 9.8 Pr. 12.0 – 16.0 Gr/dl
Lk. 13.0 – 18.0
Ureum 69 20 – 40 Mg/dl
Creatinin 0.7 0.5 - 1,2 Mg/dl
Hematokrit 26 Pr. 40 - 54 %
Lk. 37 - 47

5. Penatalaksanaan Medis
a. Obat parentral
1) IVFD NaCl : Gtt xx/menit
2) Ranitidine : 2x 1amp
3) Cefotaxime : 2x 1amp
4) Keterolac : 2x 1amp
b. Obat oral
1) Dexanta sirup : 3x 1 sdm
2) Paracetamol 500 mg: 3x 1 tablet
3) Metformin 500 mg : 3x1tablet
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal Pengkajian : 09 Desember 2014 Tanggal Masuk : 09 Desember 2014

Ruang Kelas : IGD Nomor Register :
Diagnose Medis : Dispepsia

A. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : kawin

Usia/Tanggal lahir : 56 tahun /

Agama : Islam
Suku Bangsa :-
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : kelurahan kandang limun, kecamatan selebar, Bengkulu.

B. KELUHAN UTAMA MRS

Hari/Tanggal/Jam MRS : 09 Desember 2014 / 16.00 Wib
1. Keluhan utama MRS : Pasien datang ke rumah sakit umum daerah Dr. M. Yunus Bengkulu pada
tanggal 09 desember 2014, pasien mengeluh nyeri, demam, dan muntah
bewarna hitam.
2.Kronologis keluhan utama
 Faktor pencetus keluhan : nyeri pada ulu hati
 Timbulnya keluhan : Dirasakan Pasien ±1 hari sebelum masuk ke rumah sakit
 Lamanya keluhan : ±1 hari yang lalu
 Upaya mengatasi : Pasien dibawa ke RS M.Yunus
3.Penanganan yang telah dilakukan
Dibawa kerumah sakit M.Yunus dan diberikan terapi obat berupa:
a. Obat parental
1) IVFD NaCl: Gtt xx/mnt
2) Ranitidine : 2X1 amp
3) Cefotaxime : 2x1 amp
4) Keterolac : 2x1 amp
b. Obat Oral
1) Dexanta sirup : 3x1 sdm
2) Paracetamol 500mg : 3x1 Tablet
3) Metformin 500mg : 3x1 Tablet

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Hari/Tanggal/Jam pengkajian :
1. Keluhan utama dan penyerta saat dikaji : Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati. Keadaan ini
dirasakan pasien ±1 hari yang lalu. Pasien mengatakan nyeri seperti terbakar pada daerah ulu hati.
Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 6. Pasien mengatakan nyeri akan bertambah jika
 perut terasa kosong dan setelah makan. Rasa nyeri timbul disertai dengan mual, tidak nafsu makan,
lemah, dan demam.
2. Keadaan Umum : Pasien terlihat lemah
3. Kesadaran : Kompos mentis GCS : 15
Tekanan Darah : 140/90 mmHg Frekuensi Nafas: 24x/m,
Frek. Nadi : 96x/menit Temperatur : 38,3°C

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah diderita : DM tipe II.
2. Riwayat dirawat, Penyakit : Tidak ada
Tempat & Waktu : Tidak ada
3. Riwayat Operasi, jenis operasi : Tidak ada
Tempat & Waktu :Tidak ada

4. Riwayat Merokok (jenis & lama) : Tidak ada

5. Riwayat Narkoba (jenis & lama) : Tidak ada

6. Riwayat Alkohol (jenis & lama) : Tidak ada

7. Riwayat Alergi (jenis & gejala) : Tidak ada

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA (Genogram dan keterangan)

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor resiko :
Keluarga mengatakan ibu pasien sebelumnya juga pernah mengalami penyakit yang serupa dengan
yang dialami oleh pasien saat ini, tetapi penyakit ibu pasien tidak terlalu parah sehingga ibu pasien
tidak sampai dibawa ke rumah sakit. Keluarga juga mengatakan salah satu dari anggota keluarga
memiliki riwayat penyakit keturunan yang sama dengan pasien yaitu DM tipe II
2. Genogram
A. RIWAYAT POLA KEBIASAAN :
 Pola kebiasaan
POLA KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
Sebelum sakit Di rumah sakit
1. KEBUTUHAN OKSIGENISASI
 Keluhan Batuk (kering/berdahak) Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada produksi sputum Tidak Ada Tidak Ada
 Kemampuan mengeluarkan sputum Tidak Ada Tidak Ada
 Kemampuan bernafas (susah/tidak) Tidak Susah Tidak Susah
 Apakah ada nyeri dada Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada kesulitan bernafas
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi

KEBUTUHAN NUTRISI DAN CAIRAN

a. Makan
 Frekuensi makan/hari 2x/hari 3x/hari
 Jenis makanan (diit) Makanan Lunak
 Nafsu makan baik/tidak Tidak Tidak
Alasan……..
 Porsi makan yang dihabiskan Normal 4-5 Sendok
 Makan yang tidak disukai Tidak Ada Tidak Ada
Tidak Ada Tidak Ada
 Makanan yang membuat alergi
Tidak Ada Tidak Ada
 Makanan pantangan
Tidak Ada Tidak Ada
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan pemenuhan kebutuhan nutrisi
b. Minum Tidak ada Tidak Ada
 Frekuensi minum/hari Air mineral Air mineral
 Jenis minuman Cukup Cukup
 Jumlah minum/hari Baik Kurang baik
 Kemampuan menelan Baik Kurang Baik
 Masalah pemenuhan kebutuhan cairan

3 KEBUTUHAN ELIMINASI
. a. ELIMINASI B.A.K
 Frekuensi BAK/hari 4-5x/hari 2-3x/hari
 Warna urine Kuning jernih Kuning jernih
 Bau urine Khas Khas
 Jumlah Urine 500cc 500cc
 Apakah ada nyeri saat BAK Tidak Ada Tidak Ada
Ada Ada
 Apakah ada kesulitan memulai BAK
Tidak Ada Tidak Ada
 Apakah ada urine menetes
Tidak Ada Tidak Ada
 Keluhan/Gangguan BAK
Tidak Ada Tidak Ada
 Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. Eliminasi B.A.B Tidak Ada 1x dalam 2 hari
 Frekuensi BAB - -
 Warna Feces Khas Khas
 Bau Feces Lembek Lembek
 Konsistensi Feces Tidak ada Tidak Ada
 Keluhan/Gangguan BAB
 Penggunaan Laxatif Tidak Ada Tidak Ada

4 KEBUTUHAN ISTIRAHAT DAN TIDUR

F. PENGKAJIAN FISIK (INSPEKSI, PALPASI, PERKUSI, AUSKULTASI, OLFAKSI)
1. Pemeriksaan fisik umum
a. Keadaan umum : Pasien terlihat lemah
b. Tingkat Kesadaran :
c. Berat badan : 50 kg Tinggi badan : 163 cm
IMT : _______

2. Sistem penglihatan
a. Posisi mata : terlihat simetris antara kiri dan kanan
b. Kelopak mata : tidak terlihat adanya edema
c. Pergerakan bola mata : simetris antara kiri dan kanan
d. Konjungtiva : pasien terlihat anemis
e. Kornea :
f. Sclera : sclera anikterik
g. Pupil : serta ketika bola mata pasien diberikan respon cahaya
pupil pasien terlihatt mengecil
h. Otot-otot mata :
i. Fungsi penglihatan : tidak ada
j. Tanda-tanda radang : tidak ada
k. Pemakaian kaca mata : tidak ada
l. Pemakaian lensa kontak : tidak ada
m. Reaksi terhadap cahaya : diberikan respon cahaya
pupil pasien terlihatt mengecil

3. Sistem pendengaran
a. Daun telinga : simetris antara kiri dan kanan
b. Kondisi telinga tengah : tidak ada
c. Cairan dari telinga : tidak ada
d. Perasaan penuh di telinga : tidak ada
e. Tinnitus : Tidak ada
f. Fungsi pendengaran : normal
g. Gangguan keseimbangan : tidak ada
h. Pemakaian alat bantu : tidak ada
4. System pernafasan
a. Jalan nafas : baik dan bersih
b. Pernafasan : dangkal
c. Penggunaan otot bantu pernafasan : tidak ada
d. Retraksi dinding dada :
e. Frekuensi : normal
f. Irama : normal
g. Jenis pernafasan : cepat dan teratur
 h. Kedalaman : normal
i. Batuk : tidak ada
j. Sputum : tidak ada
k. Batuk darah : tidak ada
l. Suara nafas :vesikuler
m. Mengi :tidak ada
n. Wheezing : Tidak ada

5. System kardiovaskuler
a. Sirkulasi peripher
- Frekuensi Nadi : : 96x/m
- Irama :- Kekuatan : -
- Tekanan darah : 140/90 mmhg
- Distensi vena jugularis : Kanan : -
Kiri :-
- Temperature kulit :
- Warna kulit : normal
- Edema : tidak ada
- Kapilarry Refill :
b. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical :
- Bunyi jantung
- Irama : normal
- Sakit dada : tidak ada

6. System hematologi
- Pucat :
- Perdarahan :

7. System syaraf pusat

- Keluhan sakit kepala : tidak ada
- Tingkat kesadaran : conposmetis
- Glasgow coma scale :
- Tanda-tanda peningkatan TIK :
- Gangguan system persyarafan : tidak ada
- Pemeriksaan reflek
 Reflek fisiologis : merespon
 Reflek patologs : merespon
- Pemeriksaan Nervus I – XII :
8. Sistem pencernaan
a. Keadaan mulut : mukosa bibir kering dan kotor
1) Gigi : carries
2) Penggunaan gigi palsu :-
3) Stomatitis : tidak terdapat
 4) Lidah kotor : terlihat kotor
5) Silica :-
b. Muntah : 2x
c. Nyeri daerah perut : tidak ada
d. Bising usus : resonan
e. Konsistensi feces :-
f. Konstipasi : tidak ada
g. Hepar :-
h. Abdomen : terjadi distensi, dan tidak ada nyeri lepas tekan
Pada bagian abdomen

9. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tiroid :-
Nafas berbau keton :-
Luka ganggren :-

10. Sistem urogenital

Perubahan pola kemih : tidak terjadi
B.A.K : 2-3 kali
Warna :-
Distensi/ ketegangan kandung kemih : tidak ada
Keluhan sakit pinggang : tidak ada
Skala nyeri : skala 6

11. Sistem lntegumen

Turgor kulit : tidak elastis
Warna kulit : merata
Keadaan kulit : bersih
- Luka, lokasi :-
- Insisi operasi, lokasi :-
- Kondisi :-
- Gatal-gatal :-
- Kelainan pigmen : -
- Dekobius, lokasi :-
Kelainan kulit :-
Kondisi kulit daerah pemasangan infus :normal
Keadaan rambut : halus
Tekstur : halus
Kebersihan : bersih

12. Sistem muskuloskeletal

Kesulitan dalam pergerakan : ada
Sakit pada tulang, sendi, kulit : tidak ada
 Fraktur : tidak ada
Keadaan tonus otot : baik
Kekuatan otot :3

G. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL.

a. Siapakah orang terdekat dengan pasien
Keluarga
b. Interaksi dalam kelaurga
 Pola komunikasi : Baik
 Pembuatan keputusan :keluarga
 Kegiatan kemasyarakatan : hubungan dengan masyarakat baik

c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga : keturunan

d. Masalah yang mempengaruhi pasien : makanan,lingkungan,idiopatik

e. Mekanisme koping terhadap stress :baik

f. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :

 Hal yang sangat dipikirkan saat ini : pasien ingin cepat pulang
 Harapan setelah menjalani perawatan : pasien berharap bisa sehat
 Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : nafsu makan menurun,perubahan
berat badan

g. System nilai kepercayaan :

 Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : tidak ada
 Aktifitas agama/kepercayaan yang dilakukan : beribadah,solat,pengajian

H. DATA PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Leukosit 10.700 4.000 – 10.000 mm3
Trombosit 371.000 150.000 – 400.000 Sel/mm3
Gula darah sewaktu 186 70 -120 Mg/dl
Gula darah puasa 179 70 – 110 Mg/dl
Haemoglobin 9.8 Pr. 12.0 – 16.0 Gr/dl
Lk. 13.0 – 18.0
Ureum 69 20 – 40 Mg/dl
Creatinin 0.7 0.5 - 1,2 Mg/dl
Hematokrit 26 Pr. 40 - 54 %
Lk. 37 - 47

I. PENATALAKSANAAN (Therapi/pengobatan termasuk diet)

6. Penatalaksanaan Medis
c. Obat parentral
5) IVFD NaCl : Gtt xx/menit
6) Ranitidine : 2x 1amp
7) Cefotaxime : 2x 1amp
8) Keterolac : 2x 1amp
d. Obat oral
4) Dexanta sirup : 3x 1 sdm
5) Paracetamol 500 mg: 3x 1 tablet
6) Metformin 500 mg : 3x1tablet