BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang asuhan keperawatan kritis dengan

pneumonia, maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis amati mulai

tanggal 25 Mei 2015 sampai dengan 29 Mei 2015 dengan data pengkajian tanggal

25 Mei 2015 pukul 07.00 WIB. Anamnesa dilakukan dengan anak pertama pasien

dan file no. Register 41.xx.xx sebagai berikut :

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas Pasien

Pasien adalah seorang pria bernama “R” berusia 68 tahun, beragama Islam,

berasal dari Madura, tinggal di Surabaya, pendidikan terakhir SMP, pasien

dirawat di rumah sakit sejak tanggal 25 April 2015 dengan diagnosa medis

Pneumonia dengan menggunakan ventilator.

3.1.2 Riwayat Kesehatan

Keluhan utama : tidak terkaji ( kesadaran pasien koma , GCS 1x1)

Riwayat penyakit sekarang :

Tanggal 17 April 2015 pasien dibawa ke Rumah Sakit Adi Husada dengan

keluhan anggota badan sebelah kiri tidak bisa di gerakkan, pasien dirawat di RS

Adi Husada selama 2 hari.

Tanggal 21 April pasien dibawa ke RS PHC Surabaya dengan keluhan tidak bisa

makan dan tidak bisa kencing. Pasien dirawat di RS PHC selama 2 hari. Pasien

54
keluar rumah sakit PHC dengan terpasang sonde dan kateter urin. Dua hari

kemudian sonde terlepas.

Tanggal 25 April 2015 pasien dibawa ke IGD RSAL dengan keluhan sesak nafas.

Kondisi pasien saat di IGD lemah, GCS 446, tekanan darah 133/67 mmHg, nadi

104x/m, RR 33x/m, suhu 36,8 OC. Dilakukan pemeriksaan cek darah lengkap, cek

gula darah, cek elektrolit serum, kimia klinik, BGA ,EKG, foto thorax. Dilakukan

tindakan pasang infus RL, injeksi ranitidin 1 ampul, injeksi primperan 1 ampul,

injeksi ceftriaxone 1 gram IV, dan pemberian O2 nasal 4 lpm.

Pasien dirawat di ruang ICU IGD selama 2 hari. Lalu pasien pindah ke ruang

Paviliun IV paru. Kemudian tanggal 30 April 2015 pasien dipindah ke ruang ICU

anestesi. Di ruang ICU anestesi dilakukan tindakan penggantian NGT,

penggantian kateter urin, dan ganti infus set. Tanggal 04 Mei 2015 dilakukan

pemasangan endotrakeal tube, pemasangan CVC.

Saat pengkajian terpasang ETT no. 7,5 (masuk 22cm) tersambung ventilator

mode SIMV, TV/MV 640, PC 28, PS 8, PEEP 8, FiO 2 60%, RR mesin 20x/m, RR

pasien 28 x/m, saturasi O2 100%. Terpasang CVC dan infus triofusin 500ml.

Terpasang folley cateter. Kesadaran pasien koma, GCS 1x1.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus, Hipertensi, dan Stroke sejak tahun

2007.

Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien.
 Genogram :

Keterangan
Laki-laki Hubungan keluarga
Perempuan Pasien
X Meninggal Tinggal serumah
Gambar 3.1 Genogram keluarga Tn. R

3.1.3 Pengkajian Persistem

1. Keadaan Umum

Kesadaran pasien coma, GCS 1x1. Terpasang ETT no. 7,5 (masuk 22cm)

tersambung ventilator mode SIMV, TV/MV 640, PC 28, PS 8, PEEP 8, FiO 2

60%, RR mesin 20x/m, RR pasien 28 x/m. Terpasang CVC dan infus triofusin

500ml dan Ns 500cc. Terpasang folley cateter. Tekanan darah 117/91 mmHg,

nadi 103 x/m, irama reguler, pulsasi teraba kuat, RR 20 x/m, irama reguler suhu

36,5 OC.

2. Persistem

B1 (Breath + airway)

Bentuk dada normochest, pergerakan dada simetris, tidak ada pemakaian otot

bantu nafas, irama napas reguler, terdapat suara napas tambahan ronkhi di setiap

56
lapang paru, tidak ada batuk, tidak ada sianosis, terdapat alat bantu napas ETT no.

7,5 (masuk 22cm) tersambung ventilator mode SIMV, TV/MV 640, PC 28, PS 8,

PEEP 8, FiO2 60%, RR mesin 20x/m, RR pasien 28 x/m, terdapat sputum

berwarna putih kekuningan konsistensi encer.

B2 (Blood)

Suara jantung S1 S2 tunggal, irama jantung reguler, CRT > 2 detik, terpasang

CVP nilainya 17 mmH2O, edema ada di seluruh tubuh, akral hangat kering pucat,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada perdarahan.

B3 (Brain)

Tingkat kesadaran coma, GCS 1x1, reaksi pupil kanan ada berdiameter 2 mm,

reaksi pupil kiri ada berdiameter 2 mm. Reflek fisiologis tidak ada, reflek

patologis tidak ada, tidak ada meningeal sign. Paralisis ada pada ekstermitas

sinistra. Bentuk hidung simetris, septum di tengah, tidak ada polip, tidak ada

kelainan. Mata simetris, pupil isokor, reflek cahaya +/+, sklera tidak ikterus, tidak

ada kelainan. Telinga terdapat sedikit serumen, tidak terdapat gangguan

pendengaran. Lidah bersih uvula ditengah.

B4 (Bladder )

Distensi kandung kemih tidak teraba, terpasang folley kateter no. 18 FR. Jumlah

urine 210cc/ 3 jam berwarna kuning pekat.

B5 (Bowel)

Mukosa bibir lembab, lidah bersih, keadaan gigi tidak terdapat gigi palsu, bentuk

abdomen acites, peristaltik usus normal 16x/m, tidak terdapat muntah, tidak

terdapat hematemesis, tidak terdapat melena, terpasang NGT, tidak terjadi diare,
tidak terjadi konstipasi. Tidak ada kelainan abdomen, BAB 1x sehari, diit

diabetasol 6x200 cc, BB 70 kg, TB 168 cm.

B6 (BONE)

Turgor kulit buruk (terdapat edema anasarka), perdarahan di kulit tidak ada, tidak

ikterus, akral hangat kering pucat, pergerakan sendi bebas, kekuatan otot

1111 1111

1111 1111

Tidak ada fraktur, terdapat luka dekubitus pada sakrum berdiameter 5 cm warna

dasar luka merah tidak terdapat pus.

3.1.4 Pemeriksaan Penunjang

Tabel 3.1 Hasil laboratorium

22 Mei 2015
Kimia Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Leukosit 38.000 /mm3 4.000-10.000 /mm3
Eritrosit 3,03 /mm3 L : 3,9 – 50 /mm3
P : 4,3 – 6,0/mm3
Hemoglobin 9,5 gr% L : 13-17 gr %
P : 11,5-16 gr %
Hematocrit 27,4 % L : 42-52 %
P : 37-47 %
Platelet 45,8 /mm3 150.000-400.000/mm3
Albumin 2,6 mg/dl 3,5 – 5 mg/ dl

24 Mei 2015

GDA acak 175 mg/dl

02 Mei 2015 Kultur sputum

Hasil mikrobiologi jenis kuman Ps. Aeruginosa

Hasil uji kepeaan antibiotika

1. Amikacin +

58
2. Piperacilin Tasobactam +

3. Ampisilin Sulbactam –

4. Ciprofloxacin +

5. Ceftriaxone +

6. Ceftazidime +

7. Meropenem +

8. Fosfomicin +

17 Mei 2015 Kultur sputum

Hasil mikrobiologi jenis kuman Ps. Aeruginosa

Hasil kepekaan uji antibiotika

1. Amikacin +

2. Piperacilin –

3. Ampisilin sulbactam +

4. Ciprofoxacin +

5. Ceftriaxone +

6. Ceftazidime +

7. Meropenem +

8. Fosfomicin +

Keterangan + = sensitive - = resisten

Lain lain

Foto toraks 27 April 2015

COR : tampak prominent

Pulmo : A pulmonalis menebal, chepalbasi, infiltrat intersisial

Kedua sinus pc tajam

Diapraghma baik

Tulang-tulang baik

Kesimpulan : COR prominent dengan longestif pulmonium tend to edema

pulmonium (early edema).

Hasil pemeriksaan EKG 25 April 2015

Aberrant ventricular complex found

Synus rhytm

Long correccted QT interval

Otherwise normal ECG

3.1.5 Terapi

Tabel 3.2 Terapi obat

No. Nama Obat Dosis Obat Rute Obat Indikasi

1. Ventolin 3x1 hari Inhalasi Mukolitik
2. Pulmicort 3x1 hari Inhalasi Mukolitilk
3. Apidra 3 x 10 ui Subcutan Menurunkan kadar
gua darah
4. Lantus 1x 6 ui Subcutan Menurunkan kadar
gula darah
5. Lasix 2x1 ampul Bolus Dieresis
6. Ceffazidime 2x1gram Bolus Antibiotik
7. Amikacin 2x500 mg Oral Antibiotik
8. Aspilet 1x1 tab Oral Mencegah angina
9. pektoris dan infark
10. miokard
Amlodipine 1.1.1 Tab Oral Hipertensi
11. Sucralfat 3x10 cc Oral Melindungi mikosa
lambung
Na Asetilsistein 3x 1 caps Oral Mukolitik

Surabaya, 25 Mei 2015

Jesika

60
3.2 Diagnosa Keperawatan

3.2.1 Analisa Data

Nama : Tn.R No. Registrasi : 41.xx.xx

Umur : 68 tahun

Tabel 3.3 Analisa Data

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Infeksi virus , Ketidakefektifan
DO : kesadaran koma, bersihan jalan
Kesadaran pasien coma pemasangan alat nafas
GCS 1X1 bantu napas
Terpasang ETT no. 7,5 (masuk endotrakealtube
22cm) tersambung ventilator
mode SIMV, TV/MV 640, PC
28, PS 8, PEEP 8, FiO2 60%, RR Produksi mucus
mesin 20x/m, RR pasien 28 x/m berlebih
Pasien tidak batuk
Terdapat suara napas tambahan
ronchi Pasien tidak batuk
Terdapat secret berwarna putih
kekuningan
Penumpukan
sekret

2. DS :- Imobilisasi Kelebihan volume

DO : cairan
Albumin 2,6 mg/ dl
Terdapat edema anasarka
Nilai CVP 17 cm H2O Albumin rendah
Kulit tampak mengilat
Intake / 24 jam
Infus 1500 cc
Mlp1200 cc Tekanan osmotik
Obat 139cc rendah
Total 2839 cc
Output / 24 jam
IWL 00 cc
Urine 880 cc
Suction 35 cc
Bab 100 cc
Total 1715 cc
Intake – output
 2839-1715 = 1124
Excess 1124
Terdapat suara napas tambahan
ronkhi
3. DS :- Penurunan Sindrom Disuse
DO : kesadaran
Kesadaran coma
GCS1x1
terpasang ETT no. 7,5 (masuk
10cm) tersambung Ventilator Imoobilsasi dalam
mode SIMV, TV/MV 640, PC waktu yang lama
28, PS 8, PEEP 8, FiO2 60%, RR
mesin 20x/m, RR pasien 28 x/m.
Terdapat paralisis pada
ekstermitas sinistra
Terdapat luka dekubitus pada
sakrum

62
3.3 Prioritas Masalah

Nama : Tn.R No. registrasi : 41.xx.xx

Umur : 68 tahun

Tabel 3.4 Prioritas Masalah

No. Masalah Kerperawatan Tanggal Tanda

Ditemukan Teratasi tangan
1 Ketidakefektifan bersihan jalan 25-05-2015 Jesika
napas berhubungan dengan
penumpukan sekret
2 Kelebihan volume cairan 25-05-2015 Jesika
berhubungan dengan tekanan
osmitik rendah, dan imobilisasi

3 Sindrom disuse berhubungan 25-05-2015 Jesika

dengan penurunan kesadaran
3.4 Rencana Keperawatan

Tabel 3.5 Rencana Keperawatan

No.D Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

x Keperawatan Hasil
1. Ketidakefektifan Tujuan: 1.Kaji jumlah atau kedalaman 1.Evaluasi awal untuk melihat
bersihan jalan napas Setelah dilakukan pernapasan dan pergerakan dada. kemajuan dari hasil intervensi yang
berhubungan tindakan keperawatan telah dilakukan.
dengan penumpukan selama 1x24 jam 2.Auskultasi daerah paru, catat area 2. Penurunan aliran udara timbul pada
sekret diharapkan bersihan yang menurun atau tidak adanya area yang terkonsolidasi dengan
jalan napas kembali aliran udara, dan adanya suara napas cairan. Suara napas bronkial juga
efektif tambahan seperti crakles (bunyi yang dapat terdengar. Crakles, ronchi, dan
Kriteria Hasil berlainan, terputus-putus akibat wheezes yang terdengar merupakan
Secara verbal tidak ada penundaan pembukaan kembali jalan respons dari auskultasi cairan, sekresi
keluhan sesak napas yang menutup) dan wheezes kental, dan spasme/ obstruksi saluran
Suara napas normal (mengi). napas.
(vesikular) 3.Evaluasi kepala, sering mengubah 3. Diafragma yang lebih rendah akan
Sianosis berkurang posisi. membantu dalam meningkatkan
Terdapat batuk ekspansi dada, pengisisan udara,
Jumlah pernapasan mobilisasi, dan ekspektorasi dari
dalam batas normal sekresi.
sesuai usia (16-20 4. Lakukan suction sesuai indikasi. 4. Stimulasi batuk untuk pembersihan
kali/menit). saluran napas secara mekanis pada
pasien yang tidak dapat melakukannya
dikarenakan ketidakefektifan batuk
atau penurunan kesadaran.

64
 5.Kaji efek dari pemberian nebulizer 5.Memfasilitasi pencairan dan
dan fisioterapi pernapasan. pengeluaran sekret. Postural drainase
mungkin tidak efektif pada pneumonia
intersisial atau yang disebabkan oleh
eksudat atau destruksi dari alveolar.
6.Kaji setting ventilator tiap 6.memastikan ventilator terpasang
pergantian jaga dengan benar.
7. Kolaborasi dalam pemberian 7.Ventolin, pulmicort, dan Na
terapi ventolin, pulmicort, dan Na Asetilsistein merupakan pengencer
Asetilsistein dahak atau mukolitik.
8. Pantau tanda-tanda vital tiap jam 8. mengkaji tanda dan gejala infeksi
atau komplikasi lain.
2. Kelebihan volume Tujuan : 1.Pantau tanda-tanda vital setidaknya 1.Perubahan parameter dapat menjadi
cairan berhubungan Setelah dilakukan setiap jam. indikasi perubahan status cairan atau
dengan tekanan tindakan keperawatan elektrolit
osmotik rendah,dan selama 3x24 jam 2.Pantau asupan dan haluaran 2.Asupan yang melebihi haluaran
imobilisasi diharapkan balance dapat mengindikasi kan retensi.
cairan seimbang 3.Pantau BUN, Creatinin, elektrolit, 3.BUN, Creat mengindikasikan fungsi
Kriteria Hasil : hemoglobin, dan hematocrit. ginjal, kadar hemoglobin, hematokrit
a) Terbebas dari edema dan elektrolit nmengindikasikan status
anasarka cairan.
b) Bunyi napas bersih, 4.Berikan terapi cairan sesuai 4.Kelebihan cairan IV dapat
tidak ada dispneu atau instruksi dan pantau kecepatan aliran memperburuk kondisi pasien.
ortopneu IV secara cermat.
Hematocrit dan 5.Berikan terapi lasix sesuai advis 5.Mengeluarkan cairan dalam tubuh.
hemoglobin dalam dokter 6.Mengetahui kebutuhan cairan
batas normal 6. Ukur CVP setiap pergantian jaga. pasien.
(Hemoglobin L : 13-17 7.Berikan terapi lasix sesuai advis 7.Lasix merupakan obat diuresis.
 gr % & P : 11,5-16 gr dokter
%; Hematocrit L : 42-
52 % P : 37-47 %)
Albumin dalam batas
normal 3,5-5 mg/dl
3. Sindrom disuse Tujuan : 1.Lakukan kontak dengan pasien 1.Orientasi realitas dapat
berhubungan Setelah dilakukan sesering mungkin. meningkatkan kesadaran pasien
dengan penurunan tindakan keperawatan terhadap lingkungannya.
kesadaran. selama 3x24 jam, 2.Hindari posisi yang menyebabkan 2.Meningkatkan sirkulasi dan
kebutuhan pasien penekanan pada salah satu bagian menghindari kerusakan jaringan.
teratasi tubuh dalam waktu yang lama dan
Kriteria hasil : kompresi pembuluh darah.
a.GCS meningkat 3.Inspeksi kulit setiap pergantian 3.Mencegah atau mengurangi
Tidak ada bukti jaga dan lindungi area kulit yang kerusakan kulit.
penurunan gerakan terdapat iritasi.
dada, stimulus batuk 4.Gunakan peralatan pengurang 4.Membantu mencegah kerusakan
b.Tidak ada bukti tekanan bila dianjurkan aau diminta kulit dengan mengurangi tekanan.
konstipasi (bantalan pengapung, kasur
c.Pasien bertekanan udara, atau tempat tidur
mempertahankan tonus khusus)
otot, tidak ada 5.Berikan makanan personde sedikit- 5.Meningkatkan asupan nutrisi pasien
kontraktur sedikit tapi sering.
d.Tidak ada bukti 6.Bantu pasien dalam perawatan 6.Menjaga kebersihan tubuh pasien
kerusakan kulit. hygiene setiap hari. dan mencegah infeksi.
7. Berikan terapi sesuai advis dokter 7.Terapi farmakologi
yaitu ceftazidime, amikacine, apidra,
lantus, amlodipine, sucralfat.
8. Lakukan latihan ROM pasif 8.Mencegah kontraktur otot

66