1.

PENGKAJIAN
1.1 Identitas Pasien
Nama : NY N rmk ; 146 76 47
Umur : 45 Tahun (P)
Pekerjaan :-
Tgl Masuk RS : 15 januari 2021
Diagnosa Medis : ADHF + UAP
1.2 Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Sesak napas , dan nyeri dada

RPS : Pasien mengeluh sesak napas .sejak 1 minggu SMRS , Perut

Membesar (+) Nyeri dada (+) Kedua kakai Bengkak (+) Makan /
minum sedikit di bawa ke RS disuruh MRS

RPD :Riwayat sakit jantung (-) . DM (-) , HT (-)

RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik:

a. Keadaan umum
Pasien tampak sakit parah karena sangat lemas dan sesak napas Pindah ke rgn
jantung tgl 17 januari 2021
TTV : TD. 133/90 mmHg, Nadi : 109 x/menit, P : 24 x/menit, Suhu : 36.7
Tingkat kesadaran : Composmentis, E: 4 (spontan), V: 5 (terorientasi), M: 6 (mematuhi
perintah).

b. Kulit
Turgor kulit baik segera kembali dalam posisi awal sebelum 2 detik , warna kulit sawo
matang, tidak ada luka atau lesi, dan kebersihan kulit pasien baik, ada kelainan pada
kulit pasien seperti ruam dan melepuh pada kedua kaki dan punggung / belakang pasien

c. Kepala dan leher

Keadaan kepala dan leher pasien normal. Rambut pasien tampak bersih, tidak terdapat
benjolan maupun lesi pada kepala pasien, rambut tampak bersih, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan peningkatan JVP.

d. Penglihatan dan Mata

Mata pasien masih jelas melihat dan tidak menggunakan alat bantu melihat, lapang
pandang pasien bagus, konjungtiva pasien anemis.(+) ,Ikterik (-), Arkus senilis (-) .
petechie (-)
e. Penciuman dan hidung
Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung dan fungsi penciuman pasien normal. Hidung
pasien normal, tidak ada sekret dan atau sumbatan jalan napas, tidak ada tanda
peradangan , Terpasang nasal kanul 2 l/mt

f. Pendengaran dan telinga

Telinga pasien bersih tidak terdapat lesi, telinga pasien normal tidak ada gangguan saat
mendengar. Pasien juga tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut pasien tidak terdapat lesi, bibir pasien berwarna merah muda,
simetris. Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan tidak ada terdapat peradangan
pada mulut pasien, serta tidak ada kelainan bentuk mulut dan gigi pasien.

h. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi iga (+), terlihat iktus kordis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi atau kelainan bentuk pada kosta, PMI
melebar tiga jari dari di Ics 5 ke samping kiri .
Perkusi: pekak ics 2 sd ics 6 garisanterior axila kiri .
Auskultasi: bunyi napas vesikular, ronkhi lapang paru bawah kiri , bunyi jantung S1
dan S2 menjauh

i. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat luka dan lesi.
Auskultasi: peristaltik usus normal.
Perkusi: terdapat bunyi pekak pada abdomen atas pasien.
Palpasi: hepatomegali,(+) tidak ada spenomegali , Acistes (+)

j. Genetalia dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem, daerah genitalia terlihat cukup
bersih, tidak terdapat lesi dan pembesaran serta kelainan lainnya,

k. Ekstrimitas atas dan bawah

Pasien lemah , ADL dibantu sepenuhnya oleh keluarga , ektrimitas bawah, pitting
edem skala 3 ,

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
Kekuatan otot pada kedua ektrimitas dalam batas normal/ tidak ada kelemahan. Akral
dingin , CRT . 2 detik
1.4 Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spritual
a. Aktivitas dan istirahat
Di Rumah: pasien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari mandiri tanpa
bantuan dari orang lain.
Di RS: pasien aktivitas dibantu total, karena kelemahan dan tidak melakukan aktivitas
sehari-hari. Terpasang DC

b. Personal hygiene
Di Rumah: pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS: ADL dan personal hygiene dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Nutrisi
Di Rumah: kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan lauk-pauk. tidak
ada alergi makan yang diderita pasien.
Di RS: makan dan minum sedikit forsi makan tidak dihabiskan ,,

d. Eliminasi
Di Rumah: pasien mengatakan BAB normal 1x sehari akan tetapi BAK kurang, jumlah
urine 800 cc/hari.
Di RS : Jumlah urine 400 cc/hari

e. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas.

f. Psikososial
Pasien tidak cemas pasien menerima atas penyakit yang sedang dideritanya saat ini
dengan pasrah

g. Spritual
Pasien berdoa dan memohon untuk kesembuhan penyakit yang diderita pasien saat ini.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG: AES + Iskemik Inperior + RVH
Foto Thorax: Cardiomegali
Echocardiografi : LV Hipertropi + Hipokenetik anteriorseptal mid apikal + MS mild
Wilkins 5
Laboratorium:

HB: 10.4 gr/dl, Lekosit : 11.0 ribu/ul , Eritrosit 4.99 juta/ul , Hematokrit 37.2
% GDS 150 mg/dl Albumin 3.0 g/dl Bil;irubin Total 2.09 mg/dl .Bilirubin
 Direk 1.55 mg/dl . Bilirubin Indirek 0.54 mg /dl , SGOT 24 U/L, SGPT 19
U/L
Ureum: 78 mg/dl
Kreatinin: 1.59 mg/dl, Natrium 133 Meq/L Kalium 4.3 Meq/L Chlorida
101 Meq/L.

1.6 Terapi Farmakologi

- Venflon
- Inj Forosemide Drip 5 mg / jam (Sringe pump) baru di rgn jtg 1 – 1 - 0
- Inj Lansoprozole 1 x 30 mg
- Sprionolacton 1 x 25
- Bisprolol 2,5 mg 1 x 1
- Zalf Ketokonazole 3 x sehari