RESUME KEPERAWATAN DAN PROTOKOL KEMOTERAPI

PADA NY. Q DENGAN CARSINOMA MAMAE

KEMOTERAPI KE-4 DI RUANG EDELWAIS
RSUD ULIN BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Siti Naly Maimunah, S.Kep
NIM: 11194692010085

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Ny.Q dengan CA Mammae Kemoterapi ke-4

NAMA MAHASISWA : Siti Naly Maimunah, S.Kep
NIM : 11194692010085

Banjarmasin, Desember 2020

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. …………………………………….
NIK. NIK.
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Ny. Q dengan CA Mammae Kemoterapi Ke-4

NAMA MAHASISWA : Siti Naly Maimunah, S.Kep
NIM : 11194692010085

Banjarmasin, Desember 2020

Menyetujui,

RSUD Ulin Banjarmasin Program Studi Profesi Ners

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

…………………………………. …………………………………….
NIK. NIK.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 1166102012053
Nama : Siti Naly Maimunah
NIM : 11194692010085

RESUME KEPERAWATAN PROFESI NERS

RUANG KEMOTERAPI

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny Q
2. Umur : 53 tahun
3. Pendidikan : Diploma
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Banjarmasin
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Suku/Bangsa : Banjar
9. Nomor Rekam Medik : 1.44.72.xx
10. Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2020
11. Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2020
12. Dx. Medis/ Stadium : Kanker Payudara dekstra
13. Kemoterapi Ke- : Ke-4

B. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada area payudara sebelah kanan
P: Nyeri pada payudara
Q: Nyeri seperti disayat sayat
R: Pada bagian payudara sebelah kanan
S: 4 (Sedang)
T: Nyeri saat ditekan

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan tumbuh jaringan baru pada payudara sebelah kanan, seperti bunga
kol, pasien mengatakan nyeri saat ditekan dengan skala 4 (sedang). Keluar cairan dan
darah dari luka, tercium bau tidak sedap. Pasien mengatakan sudah menjalani
kemoterapi ke 3 dan akan menjalani kemoterapi ke 4.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi :
- Tampak ada pembesaran/jaringan baru pada payudara sebelah kanan dengan
diameter + 10 cm
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak kurus
- Tampak ada luka terbuka pada benjolan seperti bunga kol, disekitar luka
Nampak ada jaringan mati, PUS, keluar cairan dan darah dari luka, sekitar luka
tampak adanya tanda inflamasi dan tercium bau tidak sedap
2. Palpasi :
- Terdapat nyeri tekan pada area luka dengan:
3. Perkusi :
-
4. Auskultasi :
-

E. Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran/ GCS :
Composmentis E:4 V:5 M:6
2. TTV :
TD : 135/90 mmHg
RR : 22 kali/menit
Nadi : 84 kali/menit,
Suhu : 35,6ᵒ C.
3. Antropometri :
BB : 45 kg, TB ; 158 cm.
IMT: 18 (Kurus)

F. Pemeriksaan Penunjang
1. Hasil Laboratorium Klinik
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12.8 12.0 – 23.0 g/dl Colorimetric
Lekosit 9.6 4.0 – 10.5 Ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.53 4.00 – 5.30 Juta/ul Impendance
Hematokrit 39.8 37.0 – 47.0 % Analyzer Calculates
Trombosit 475* 150-450 Ribu/ul Impedance
RDW- CV 17.0* 12.1 – 14.0 %
MCV,MCH,MCHC
MCV 87.9 75.0 – 96.0 fl Analyzer Calculates
MCH 28.3 28.0 – 32.0 pg Analyzer Calculates
 MCHC 32.2* 33.0 – 37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Basofil% 0.4 0.0 – 1.0 %
Eosinofil% 0.0* 1.0-3,0 %
Neutrofil% 66.3 50.0-81.0 % Impendance
Limfosit% 25.7 20.0 – 40.0 % Impendance
Monosit% 7.6 2.0-8.0 %
MID% 10.6 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.04 <1.00 Ribu/ul
Eosinofil# 0.00 <300 Ribu/ul
Neutrofil # 6.39 2.50 – 7.00 Ribu/ ul Impedance
Limfosit# 2.48 1.25-4.00 Ribu/ul Impedance
Monosit# 0.73 0.30-1.00 Ribu/ul
Kimia
Diabetes
Gula Darah 136 >200 Mg/dl
Sewaktu
Ginjal
Ureum 15 0-50
Kreatinin 0.70 0.57-1.11

2. Hasil Laboratorium Patologi Anatomi

Makroskopis:
Sebuah jar mammae berkulit, berputing, berlemak dasar lemak u, 16x12x6, pada
lamilasi putih batas tak tegas, ditemukan 3 KGB

Mikroskopis:
Sediaan mammae, berupa massa tumor terdiri atas sel sel bulat oval yang
berkelompok, inti sel pleomorfik, hiperkromatis, sebagian vesikuler, anak inti
prominent, mitosis detemukan, tampak pula sel tumor piknotik dan kario reksis, invasi
invasi kepembuluh darah limfovaskular. Tidak tampak invasi pada sisi, dasar sayatan
dan putting. Tampak metastasis pada 3 bh KGB yang ditemukan
Kesimpulan:
- Invasi ductal charcinoma mammae (parbal respon) yang telah menginvasi
pembuluh limpovaskular dan telah bermetastasis pada 3 bh KGB yang
ditemukan
- Sisi sayatan, dasar sayatan dan putting bebas sel tumor ganas
3. Hasil Radiologi
-
4. Dan lain-lain
USG Hepar
Klinis: Ca mammae S
1. USG Hepar, Hasil:
 Hepar: Ukuran dan echostruktur normal, kapsula intak, sudut tajam, tepi regular,
tidak tampak nodul. Ductus billaris intrahepatal tidak dilatasi, vena porta dan vena
hepatica tak melebar
Kesan:
 Tak tampak kelainan pada USG Hepar, Tak tampak hepatal
metastase
2. Foto Thorax, PA, erect, Asimetris, Inspirasi dan kondisi cukup. Hasil:
- Tampak corakan bronchovaskular normal, tak tampak nodul
- Kedua sinus costofrenicus lancip
- Kedua diafragma licin dan tak mendatar
- Cor, CTR <0,5
- Sistema tulang yang tervisualisasi intak
Kesan:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
- Tak tampak pulmonal metastase maupun skeletal metastase pada Sistema
tulang yang tervisualisasi

G. Analisa Data
No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1 DS: Agen pencedera fisiologis Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri pada area
 payudara sebelah kanan
P: Nyeri pada payudara
Q: Nyeri seperti disayat sayat
R: Pada bagian payudara sebelah
kanan
S: 4 (Sedang)
T: Nyeri saat ditekan

DO:
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Tampak ada pembesaran/jaringan baru
pada payudara sebelah kanan dengan
diameter + 10 cm
- Tampak ada luka terbuka pada benjolan
seperti bunga kol, disekitar luka Nampak
ada jaringan mati, PUS, keluar cairan
dan darah dari luka, sekitar luka tampak
adanya tanda inflamasi dan tercium bau
tidak sedap
- TTV:
TD : 135/90 mmHg
RR : 22 kali/menit
Nadi : 84 kali/menit,
Suhu : 35,6ᵒ C.

2 DS: - Perubahan sirkulasi Gangguan integritas

DO: jaringan
- Tampak ada pembesaran/jaringan baru
pada payudara sebelah kanan dengan
diameter + 10 cm
- Pasien tampak meringis kesakitan
- Tampak ada luka terbuka pada benjolan
seperti bunga kol,
- Disekitar luka Nampak ada jaringan mati
- Teraba ada massa
- Luka nyeri saat ditekan

3 Faktor risiko: - Risiko infeksi

- Tampak ada luka terbuka pada benjolan
seperti bunga kol
- Disekitar luka Nampak ada jaringan mati
- Adanya PUS
- Keluar cairan dan darah dari luka,
 sekitar luka tampak adanya tanda
inflamasi
- Tercium bau tidak sedap
- Leukosit 9,6 Ribu/ul

H. Prioritas masalah
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
2. Gangguan intergritas jaringan berhubungan dengan perubahan sirkulasi
3. Risiko Infeksi dengan faktor risiko penyakit kronis (Carsinoma mammae)
I. Intervensi Keperawatan
No SDKI
1 Nyeri akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis
2 Gangguan intergritas jaringan
berhubungan dengan perubahan
sirkulasi
SLKI SIKI Rasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Manajemen Nyeri (I.08238) 1. Untuk mengetahui seperti
jam diharapkan nyeri dapat terkontrol Observasi: apa karakteristik nyeri dan
dengan kriteria hasil: 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, jenis nyeri
Tingkat Nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Untuk mengetahuan
1. Keluhan nyeri berkurang 2. Identifikasi skala nyeri seberapa berat nyeri pasien
2. Pasien sudah tidak meringis lagi 3. Identifikasi respon nyeri nonverbal 3. Untuk melihat seperaba
3. Frekuensi nadi pasien dalam batas 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan berat nyeri pasien
normal memperingan nyeri 4. Agar dapat menjauhkan
Terapeutik: pasien dari penyebab nyeri
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk dan dapat mengurangi nyeri
mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hypnosis, pasien
akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi 5. Untuk mengurangi tingkat
pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, nyeri pasien
kompres hangat/dingin, terapi bermain) 6. Agar pasien dapat
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa meredakan nyeri dengan
nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan, mandiri
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgesik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 Perawatan Luka (I.14564) 1. Untuk mengetahuan
jam diharapkan gangguan integritas jaringan Observasi: seberaba besar luka dan
dapat berkurang, dengan kriteria hasil: 1. Monitor karakteristik luka (mis. Darainase, apakah ada infeksi pada
Integritas kulit dan jaringan (L.14125) warna, ukuran, bau) luka
1. Kerusakan jaringan membaik 2. Monitor tanda-tanda infeksi 2. Untuk mencegah terjadinya
 2. Kerusakan lapisan kulit membaik Terapeutik: infeksi dan memberikan
3. Kemerahan menurun 1. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan rasa nyaman pada pasien
4. Nyeri menurun 2. Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih 3. Agar pasien dapat
5. Nekrosis menurun nontoksik melakukan perawatan luka
3. Bersihkan jaringan nekrotik secara mandiri dirumah
4. Pasang balutan sesuai jenis luka
5. Pertahankan teknik streril saat melakukan
perawatan luka
6. Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan
drainase
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian antibiotik
3 Risiko infeksi dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi (I.14539) 1. Agar dapat melakukan
penyakit kronis (Ca Mammae) selama 1x8 jam diharapkan infeksi tidak Observasi: pencegahan gejala awal
terjadi dengan kriteria hasil: 1. Monitor tanda dan gejala infeksilokal dan infeksi
Tingkat Infeksi (L.14137) sistemik 2. Mencegah terjadinya infeksi
1. Tidak terjadi demam Terapeutik: silang
2. Tidak terdapat kemerahan 1. Batasi jumlah pengunjung 3. Agar pasien juga dapat
3. Nyeri berkurang 2. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak mengetahui bagaimana
4. Ciaran berbau busuk yang keluar dengan pasien dan lingkungan pasien tanda gejala awal infeksi
menurun 3. Pertahankan teknik aseptic pada pasien 4. Asupan nutrisi yang cukup
5. Kadar sel darah putih dalam batas beresiko tinggi dapat mencegah terjadinya
normal Edukasi: infeksi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
II. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No. Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf
perawat
1 Senin, 28 1 Manajemen Nyeri (I.08238)
Desember 2020 Observasi:
1. Mengkaji lokasi, karakteristik, duras, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri (Payudara sebelah kanan, saat ditekan)
2. Mengkaji skala nyeri (skala 4 (sedang))
3. Mengobservasi respon nonverbal nyeri (meringis dan gelisah)
4. mengoservasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri (menonton tv dapat meringankan nyeri)
Terapeutik:
1. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (terapi musik, aromaterapi)
2. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (Suhu ruangan tidak terlalu dingin dan panas,
pencahayaan tidak terlalu terang, tidak terlalu bising)
3. Memfasilitasi untuk tidur seperti meciptakan lingkungan yang aman dan nyamn tidak terlalu bising
Edukasi:
1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri (Teknik relaksasi dan distraksi)
2. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (menggunakan aroma terapi, mendengarkan
musik klasik)
2 Senin, 28 2 Perawatan Luka (I.14564)
Desember 2020 Observasi:
1. Mengkaji karakteristik luka (Luka seperti bunga kol, berbau, keluar cairan dan darah pada luka)
2. Mengkaji tanda-tanda infeksi (adanya kemerahan pada luka, rasa nyeri, PUS, demam, rasa panas pada area
luka)
Terapeutik:
1. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
2. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
3. Membersihkan jaringan nekrotik
4. Memasang balutan luka setelah membersihkan luka
5. Mempertahankan teknik streril saat melakukan perawatan luka
 6. Menganti balutan jika basah
Edukasi:
1. Menjelas tanda dan gejala infeksi (Kemerahan, demam, keluar PUS, rasa nyeri, pada area luka)
2. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri (Mengganti balutan jika basah, apa saja yang perlu
diperthatikansaat melakukan perawatan luka)
Kolaborasi:
1. Berkolaborasi pemberian antibiotic (Metronidazole 500 mg 2x sehari)
3 Senin, 28 3 Pencegahan Infeksi (I.14539)
Desember 2020 Observasi:
1. Mengkaji tanda dan gejala infeksilokal dan sistemik (Adanya kemerahan luka berbau dan PUS)
Terapeutik:
1. Membatasi jumlah pengunjung (2 orang diruangan)
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi (selalu mensterillkan alat saat hendak melakukan
tindakan, desinfeksi area penusukkan saat hendak injeksi)
Edukasi:
1. Mengajarkan cara mencuci tangan yang benar
2. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
3. Menganjurkan meningkatkan asupan cairan

III. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE) perawat
1 Senin, 28 Desember 14.00 Nyeri akut S:
- Pasien mengatakan masih merasakan nyeri namun berkurang
2020 berhubungan dengan
P: Nyeri pada bagian payudara
agen pencedera Q: Nyeri seperti disayat-sayat
R: Nyeri pada payudara sebelah kanan
fisiologis
S: Skla Nyeri 4 (Sedang)
T: Saat ditekan
O:
- Pasien tampak meringis kesakitan
 - Tampak ada luka terbuka
- N: 84x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Terapeutik:
1. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
2. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian analgesic
E: Nyeri dapat terkontrol
2 Senin, 28 Desember 14.00 Gangguan intergritas S: -
O:
2020 jaringan berhubungan
- Tampak ada pembesaran/jaringan baru pada payudara sebelah kanan dengan diameter + 10
dengan perubahan
cm
sirkulasi
- Tampak ada luka terbuka pada benjolan seperti bunga kol, disekitar luka Nampak ada
jaringan mati, PUS, keluar cairan dan darah dari luka, sekitar luka tampak adanya tanda
inflamasi dan tercium bau tidak sedap
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
I:
Perawatan Luka (I.14564)
Observasi:
1. Mengkaji tanda-tanda infeksi (adanya kemerahan pada luka, rasa nyeri, bernanah)
Terapeutik:

3 Senin, 28 Desember 14.00 Risiko infeksi dengan
2020 faktor risiko penyakit
kronis (Ca Mammae)
1. Membersihkan luka dengan cairan NaCl
2. Memasang balutan sesuai jenis luka
3. Mempertahankan teknik streril saat melakukan perawatan luka
4. Menganti balutan jika basah
Edukasi:
1. Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
E: Luka mulai membaik, bau tidak sedap berkurang3
S: -
O:
- Tampak ada luka terbuka pada benjolan seperti bunga kol, disekitar luka Nampak ada
jaringan mati, PUS, keluar cairan dan darah dari luka, sekitar luka tampak adanya tanda
inflamasi dan tercium bau tidak sedap
- Suhu : 35,6oC
A: Masalah tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
I:
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksilokal dan sistemik
Terapeutik:
1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
2. Pertahankan teknik aseptic pada pasien beresiko tinggi
IV. Discharge Planning
1. Menganjurkan untuk mehirup aromaterapi dan mengkonsumsi obat
yang diberikan setelah kemoterpi jika terdapat gejala efek kemoterapi
seperti mual dan muntah
2. Mengajarkan pasien untuk mengganti balutan dan membersihkan luka
sendiri ketika dirumah
S :
- pasien mengatakan sudah mengerti cara mengurangi gejala efek
kemoterapi
- pasien dan keluarga mengatakan mengerti bagaimana melakukan
perawatan luka dan menganti balutan
O :
- Pasien dan keluarga tampak memahami yang telah dijelaskan oleh
perawat
- Pasien bertanya jika ada sesuatu yang tidak dipahami
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan

Perawat

Banjarmasin, 28 Desember 2020

Siti Naly Maimunah, S.Kep

(11194692010085)
Nama : Siti Naly Maimunah
NIM : 11194692010085

PROTOKOL KEMOTERAPI PROFESI NERS

RUANG KEMOTERAPI

A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. Q
2. Umur : 53 Tahun
3. Pendidikan : Diploma
4. Pekerjaan : PNS
5. Alamat : Banjarmasin
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Suku/Bangsa : Banjar
9. Nomor Rekam Medik : 1.44.72.xx
10. Tanggal Masuk RS : 28 Desember 2020
11. Tanggal Pengkajian : 28 Desember 2020
12. Dx. Medis/ Stadium : Kanker payudaran dekstra
13. Kemoterapi Ke- :4

B. Keluhan dan Keadaan Umum

Tumbuh jaringan baru pada payudara sebelah kanan, diameter ± 10 cm,
terdapat luka terbuka pada benjolan, seperti bunga kol, terdapat jaringan
mati, PUS, terdapat tanda inflamasi, nyeri tekan skala 4 (sedang), terdapat
nyeri tekan, pasien meringis kesakitan. Keluar cairan dan darah dari luka,
tercium bau tidak sedap. Pasien sudah menjalani kemoterapi ke 3 dan akan
menjalani kemoterapi ke 4. Keadaan umum lemah, perawak kurus, BB : 45
kg, TB ; 158 cm. Tekanan darah : 135/90 mmHg, Respirasi : 22 kali/menit,
nasi : 84 kali/menit, temperature : 35,6ᵒ C.

C. Tahapan Kemoterapi
1. Pre Medikasi
Pasien dipasang Infus Nacl 0,9% 500-1000 ml 20 tpm selama
Setelah 15-20 menit terpasang infus injeksi Ondansentron 8 mg via,
Ranitidin 1 amp dan Dexametason 2 amp
2. Medikasi/ Intramedikasi
15 menit setelah diberikan obat pre medikasi maka dilakukan medikasi
dengan Brexel 100mg setelah selasai bilas NaCl sekitar 250 ml
dilanjutkan dengan Chyclophospamid 1000mg

3. Post Medikasi
Setelah selesai kemoterapi bilas dengan cairan infus NaCl sekitar 250 ml
sambil di injeksi Ondancentron 1amp, Dexametasone 1 amp