1.

PENGKAJIAN
1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny F rmk ; 990849
Umur : 86 Tahun (P) Agama Protestan
Pekerjaan :-
Tgl Masuk RS : 31 Desember 2020
Diagnosa Medis : HF FC II
1.2 Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Os mengeluh lemas tidak nafsu makan

RPS : Pasien mengeluh lemah dan tidak makan selama 3 hari di bawa ke
praktek dokter spesialis jantung di beri obat dan disuruh MRS

RPD :Riwayat sakit jantung (+) .

RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

1.3 Pemeriksaan Fisik:

a. Keadaan umum
Pasien tampak sakit parah karena sangat lemas
TTV : TD. 120/80 mmHg, Nadi : 97 x/menit, P : 20 x/menit, Suhu : 36.7
Tingkat kesadaran : Composmentis, E: 4 (spontan), V: 5 (terorientasi), M: 6 (mematuhi
perintah).

b. Kulit
Turgor kulit baik segera kembali dalam posisi awal sebelum 2 detik , warna kulit sawo
matang, tidak ada luka atau lesi, dan kebersihan kulit pasien baik, tidak ada kelainan
pada kulit pasien.

c. Kepala dan leher

Keadaan kepala dan leher pasien normal. Rambut pasien tampak bersih, tidak terdapat
benjolan maupun lesi pada kepala pasien, rambut tampak bersih, tidak ada pembesaran
kelenjar limfe dan peningkatan JVP.

d. Penglihatan dan Mata

Mata pasien masih jelas melihat dan tidak menggunakan alat bantu melihat, lapang
pandang pasien bagus, konjungtiva pasien tidak anemis.Ikterik (-), Arkus senilis (-) .
petechie (-)

e. Penciuman dan hidung

 Tidak ada nyeri tekan pada daerah hidung dan fungsi penciuman pasien normal. Hidung
pasien normal, tidak ada sekret dan atau sumbatan jalan napas, tidak ada tanda
peradangan

f. Pendengaran dan telinga

Telinga pasien bersih tidak terdapat lesi, telinga pasien normal tidak ada gangguan saat
mendengar. Pasien juga tidak ada menggunakan alat bantu pendengaran.

g. Mulut dan gigi

Keadaan umum mulut pasien tidak terdapat lesi, bibir pasien berwarna merah muda,
simetris. Pasien tidak mengalami gangguan menelan dan tidak ada terdapat peradangan
pada mulut pasien, serta tidak ada kelainan bentuk mulut dan gigi pasien.

h. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Inspeksi: bentuk dada kiri dan kanan simetris, retraksi iga (-), terlihat iktus kordis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak krepitasi atau kelainan bentuk pada kosta, PMI
melebar di Ics 5 garis anterior axila kiri .
Perkusi: pekak ics 2 sd ics 6 garisanterior axila kiri .
Auskultasi: bunyi napas vesikular, bunyi jantung S1 dan S2 tunggal . kadang ada S3

i. Abdomen
Inspeksi: tidak terdapat luka dan lesi.
Auskultasi: peristaltik usus normal.
Perkusi: terdapat bunyi timpani pada abdomen pasien.
Palpasi: tidak ada hepatomegali, tidak ada spenomegali , Acistes (-)

j. Genetalia dan reproduksi

Pasien mengatakan tidak ada gangguan pada sistem, daerah genitalia terlihat cukup
bersih, tidak terdapat lesi dan pembesaran serta kelainan lainnya, terpasang Dower
chateter (+)

k. Ekstrimitas atas dan bawah

Pasien lemah , ADL dibantu sepenuhnya oleh keluarga , ektrimitas bawah, pitting
edem skala 0 ,

Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
Kekuatan otot pada kedua ektrimitas dalam batas normal/ tidak ada kelemahan.

1.4 Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spritual

a. Aktivitas dan istirahat
 Di Rumah: pasien dapat melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari mandiri tanpa
bantuan dari orang lain.
Di RS: pasien aktivitas dibantu total, karena kelemahan dan tidak melakukan
aktivitassehari-hari.

b. Personal hygiene
Di Rumah: pasien mandi 3x/hari, keramas dan gosok gigi 2x/hari.
Di RS: ADL dan personal hygiene dibantu oleh keluarga dan perawat.

c. Nutrisi
Di Rumah: kebiasaan makan pasien 3x/hari dengan menu sayur dan lauk-pauk. tidak
ada alergi makan yang diderita pasien.
Di RS: makan dan minum sudah tidak ada yang masuk ,, kadang hanya minum saja

d. Eliminasi
Di Rumah: pasien mengatakan BAB normal 1x sehari akan tetapi BAK kurang, jumlah
urine 800 cc/hari.
Di RS : Jumlah urine 900 cc/hari

e. Seksualitas
Pasien tidak ada memiliki gangguan seksualitas.

f. Psikososial
Pasien tidak cemas pasien menerima atas penyakit yang sedang dideritanya saat ini
dengan pasrah

g. Spritual
Pasien berdoa dan memohon untuk kesembuhan penyakit yang diderita pasien saat ini.

1.5 Pemeriksaan Penunjang

Hasil EKG: SR + Omi Inferior
Foto Thorax: Cardiomegali
Laboratorium:

HB: 10.20 gr/dl, Lekosit : 8.6 ribu/ul , Eritrosit 3.24 juta/ul , Hematokrit 30.4
% GDS 115 mg/dl CKMB 11 U/L , SGOT 35 U/L, SGPT 25 U/L
Ureum: 58 mg/dl
Kreatinin: 1.30 mg/dl, Natrium 137 Meq/L Kalium 3.7 Meq/L Chlorida
102 Meq/L. Albumin 2.5 g/dl
1.6 Terapi Farmakologi
- Inpus RL 7 tts /mt
- CPG 1 x 75
- Inj Citicolin 250 1 x 1