KASUS ASKEP KELOLAAN

klien masuk ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu dengan keluhan sesak nafas
selama 2 hari terakhir, sesak berulang terus menerus selama 15 menit, klien dadanya terasa
seperti di tusuk-tusuk dan terasa panas, pusing dan mual muntah, klien juga mengalami HNP
2 bulan lalu dan sedang di terapi, klien pernah jatuh dan dislokasi patella di kaki sinistra,
klien juga baru mengetahui dibetes militus setelah klien di cek gula darah swaktu di IGD
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu, karna sebelumnya klien tidak mengetahui
penyakitnya, klien mempunyai riwayat penyakit jantung sudah 1 tahun terakir, klien sering
control mengenai penyakit jantungnya dan mengkonsumsi obat jantung rutin seperti: nitrokaf
retard 2.5 Mg capsul (1x sehari 1 kapsul, koroner, pagi ), Tanapress 5 Mg Tab (1x sehari 1
tablet, Penurun tensi, Sore), Asetosal 100 Mg (1x Sehari 1 tablet, pengencer darah, Pagi).
Klien rutin mengkonsumsi obat tersebut secara rutin dan sesuai intruksi dan rutin control
sesuai jadwal.

klien masuk dan di rawat tanggal 2 mei 2017 pada pukul 02.00 WIB di kamar 913, kelas III
Dahlia 2 lantai 9, Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu Jakarta Selatan. Nomor register
klien 025666 dengan diagnosa medis CHF (Congestive Heart Failure). Klien bernama Ny. D,
berjenis kelamin perempuan, klien berusia 48 tahun, status klien sudah menikah, klien
beragama islam, klien berasal dari suku bangsa Sumatra, pendidikan terakir yang di tempuh
klien sekolah menengah pertama, bahasa yang di gunakan sehari-hari klien adalah bahasa
Indonesia, pekerjaan klien adalah sebagai ibu rumah tangga, klien bertempat tinggal di tebet
Jakarta selatan, sumber biaya klien di rumah sakit adalah menggunakan BPJS gratis. Keluhan
utama klien, klien mengatakan nyeri dada sebelah kanan seperti di tusuk-tusuk dan terasa
panas, durasi nyeri 15 menit dengan score 8 nyeri hilang timbul. Klien sudah pernah di rawat
di rumah sakit tahun 2015 yang lalu karena dislokasi patela kirinya karena terjatuh. Klien
melakukan terapi ke fisioterapi rumah sakit budi asih, untuk terapi patela dan HNP yang di
dialami klien hingga saat ini karena tidak ingin di operasi klien memilih fisioterapi saja.

Klien merupakan anak ke 2 dari 8 bersaudara, kedua orang tua kilen sudah meninggal dan
ayah klien meninggal karena penyakit gagal jantung dan diabetes melitus 8 tahun yang lalu,
Klien berumur 48 tahun, klien tinggal serumah dengan 2 orang anak dan suaminya klien
berumur 53 tahun, klien mempunyai 2 orang anak, anak yang pertama perempuan umur 24
tahun dan yang kedua anak laki-laki dengan umur 16 tahun. Klien mengatakan orang tua
klien pernah mengalami riwayat jantung dan diabetes militus tipe 2, penyakit tersebut sama
dengan penyakitnya dengan yang di derita klien saat ini.

orang terdekat klien adalah suami, anak dan keponakan klien, pola komunikasi klien di dalam
keluarga klien adalah pola komunikasi terbuka, pembuat keputusan di keluarga klien di
diskusikan secara bersama dan keputusan bersama dan diputuskan oleh suami klien. Klien
belakangan ini kurang berpartisipasi dengan kegiatan kemasyarakatan karna sudah tidak bisa
jalan jauh dan mudah lelah selama 1 tahun belakangan ini. Semenjak klien di rawat di rumah
sakit kedua anak nya dan suaminya selalu menemani klien secara bergantian, keluarga klien
merasa sedih dengan keadaan klien saat ini dan berharap klien cepat sembuh dah segera
pulang ke rumah dan berkumpul pada keluarga. Klien mengaku sangat tidak betah di rumah
sakit dan ingin segera kembali ke rumah dan melakukan aktifitas yang dahulu.

Klien mengaku tidak bisa beraktifitas seperti dahulu karna kini dia mudah lelah dan sesak
bila aktifitas terlalu banyak. Harapan klien setelah menjalani perawatan serta ada perubahan
yang klien rasakan setelah jatuh sakit, karna klien terganggu dengan penyakit gagal jantung
kongesiv nya dan kelebihan cairan di tubuh (CHF). Keluarga klien mengatakan tidak ada
sistem kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan dan aktifitas agama yang bisa di
lakukan oleh klien adalah beribadanh seperti sholat, berdoa, dan melakukan aktifitas yang
ringan dan tidak menimbulkan sakit yang datang lagi. Klien mengatakan mereka tinggal
bersama keluarganya di rumah yang cukup nyaman aman dan bersih.

klien sebelum sakit yaitu klien makan 3 kali sehari, nafsu makan klien baik dan klien makan
habis satu porsi. Klien tidak mempunyai pantangan terhadap makanan, tidak ada makanan
yang tidak disukai klien, klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, tidak ada makanan
diet, klien mengkonsumsi obat jantung pada pagi dan sore nitrokaf retard 2.5 Mg capsul (1x
sehari 1 kapsul, koroner, pagi ), Tanapress 5 Mg Tab (1x sehari 1 tablet, Penurun tensi, Sore),
Asetosal 100 Mg (1x Sehari 1 tablet, pengencer darah, Pagi). Pola nutrisi klien selama di RS :
klien makan 2x/hari, nafsu makan klien berkurang baik, saat dikaji klien makan setengah
porsi, tidak ada makanan yang tidak di sukai klien, klien tidak mempunyai alergi dan
pantangan makanan, klien diet makanan lunak dan tinggi protein, klien mengkonsumsi obat-
obatan jantung yang sama ketika di rumah sakit sama seperti yang di rumah mengkonsumsi
nitrokaf retard 2.5 Mg capsul (1x sehari 1 kapsul, koroner, pagi ), Tanapress 5 Mg Tab (1x
sehari 1 tablet, Penurun tensi, Sore), Asetosal 100 Mg (1x Sehari 1 tablet, pengencer darah,
Pagi). Klien tidak menggunakan alat bantu makan selama di RS seperti NGT.

klien sebelum sakit : Klien buang air kecil lima sampai tujuh kali sehari, sedangkan klien
buang air besar di rumah satu kali sehari pada waktu pagi hari warna feces kuning
kecoklatan konsistensi ½ padat, tidak ada keluhan, dan tidak menggunakan laxatif atau obat
pencahar. Klien di rumah mandi 2x/ hari pada waktu pagi dan sore, oral hygiene 2 x/hari pada
waktu pagi dan malam, sedangkan cuci rambut 4x seminggu. Pola eliminasi klien selama
sakit : Klien buang air kecil 7 x/hari, sedangkan klien buang air besar 1x/hari pada waktu
pagi hari warna feces kuning kecoklatan konsistensi ½ padat, tidak ada keluhan, dan
menggunakan laxatif rutin selama di rumah sakit.

klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 kali sehari pada waktu pagi dan sore, klien
oral hygiene 2 kali sehari pada waktu pagi dan sore, klien mencuci rambut setiap klien mandi.
Saat dirumah sakit klien tetap mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari, seperti klien
mandi membersihkan badannnya setiap sore hari, oral hygiene 1x/hari pada waktu sore hari,
selama dirumah sakit klien tidak pernah mencuci rambutnya. Klien mengeluh sulit tidur,
terutama tidur di malam hari karena terkadang nyeri dada timbul terkadang juga sesak dan
harus memakai kembali oksigen.

klien jarang dan tidak suka melakukan aktivitas olahraga karena klien mudah lelah saat jalan
dan hanya beraktifitas di dalam rumah saja. selama sakit : tidak ada kegiatan selama di
rumah sakit, klien hanya melakukan kegiatan eliminasi dan kebersihan diri secara mandiri di
kamar mandi secara perlahan karna klien mudah sesak bila banyak beraktifitas, klien
mengatakan cepat lelah saat beraktifitas, klien mengatakan jika beraktivitas nafasnya
terengah-engah, klien mengeluh lemas.

Berat badann 104 kg, tinggi badan 155 cm. Saat dilakukan pemeriksaan fisik di dapatkan data
TD: 140/90 mmHg, Nadi: 80x/menit, Pernafasan: 24x/menit, suhu: 36,7℃keadaan umum
sedang, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Posisi mata klien simetris, kelopak mata
normal, pergerakan bola mata normal konjungtiva anemis, kornea normal, sklera anikterik,
pupil isokor, tidak ada kelainan pada otot–otot mata, fungsi penglihatan klien baik, tidak
ditemukan tanda – tanda radang, klien memakai kaca mata jenis (+), tidak memakai lensa
kontak, reaksi mata klien adalah kedua pupil mengecil pada saat cahaya senter di dekatkan
dan kedua pupil membesar saat cahaya dijauhkan, ukuran kedua pupil 2 mm.

Daun telinga normal, tidak ada karakteristik serumen, kondisi telinga tengah normal, tidak
ada cairan di telinga, tidak ada perasaan penuh di telinga, tidak ada tinitus, fungsi
pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan, tidak ada pemakaian alat bantu.
Sistem wicara klien normal. Jalan nafas bersih, tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
frekuensi 24 x/menit, irama teratur, jenis pernafasan spontan, kedalaman dangkal, adanya
batuk dan sputum, palpasi dada : tidak ada retraksi dada, pergerakan dada simetris. Perkusi
dada : bunyi paru resonan. Suara nafas klien vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas, tidak
menggunakan alat bantu nafas.

Nadi 80 x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 140/90 mmHg tidak ada distensi
vena jugularis di kanan maupun dikiri, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan,
pengisian kapiler 2 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut apical 84 x/menit, irama jantung
teratur, tidak ada kelainan bunyi jantung gallop maupun murmur, bunyi jntung normal (lup
dup), adanya nyeri dada seperti diremas-remas skala 5. Tidak ada keluhan sakit kepala,
tingkat kesadaran compos mentis, tidak ada tanda – tanda peningkatan TIK, tidak terdapat
gangguan sistem persyarafan, reflek fisiologis normal, tidak ada refleks patologis.

Keadaan mulut gigi tidak caries, tidak ada penggunaan gigi palsu, tidak ada stomatitis, lidah
tidak kotor, salifa normal, klien ada muntah, bila masuk makanan, nyeri daerah perut tidak
ada, bising usus 8 x/menit, klien tidak diare, warna feces kuning kecoklatan, konsistensi feces
½ padat, tidak ada konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek.Tidak ada Pembesaran
kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangren.

Intake 24 jam:1200ml, output 24 jam:1500ml, tidak ada perubahan pola kemih, buang air
kecil warna kuning jernih, tidak ada distensi/ketegangan kandung kemih, tidak ada keluhan
sakit pinggang. Turgor kulit elastis, temperatur kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan kulit
baik, tidak ada luka operasi, tidak ada insisi operasi, tidak ada gatal –gatal, tidak ada kelainan
pigmen, tidak ada luka bakar, tidak ada dekubitus, tidak ada kelainan kulit, kondisi kulit
daerah pemasangan infus baik, tidak ada tanda – tanda infeksi seperti merah,bengkak,
keadaan rambut tekstur baik, dan rambut klien terlihat kusam dan agak berbau.Klien
mengatakan kesulitan bergerak, karna pernah jatuh dan dislokasi patella sebelah kiri, tidak
ada kelainan bentuk tulang sendi, tidak ada kelainan struktur tulang belakang, kekuatan otot
klien pada extremitas kanan atas 5555, pada extremitas kanan bawah 5555, pada extremitas
kiri atas 5555, dan pada extremitas kiri bawah 5544

. Klien dan keluarga memahami tentang penyakit yang diderita klien, karena sudah dijelaskan
oleh perawat ruangan dan sudah dapat informasi dari dokter dan sudah sering berobat jalan
untuk terapi gagal jantung konghesif nya dan terapi HNP.

a. Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 15,5 g/dl (N :13,0 – 16,0 g/dL).
Hematokrit : 45 % (N:40 – 48 %).
Leukosit : 6.7 10˄3/uL (N: 3.6-11.0. 10˄3/uL).
Trombosit : 229 10˄3/uL (N: 150-440 10˄3/uL).
Eritrosit : 4.89 10˄6/uL (N: 3.80-5.2010˄6/uL).
MCV : 91 fl (N: 80-100 fl)
MCH : 32 Pg (N: 26-34 Pg)
MCHC : 35 g/dL (N: 32-36 g/dL)
SGOT : 122U/L (N: < 35 U/L)
SGPT : 62 U/L (N: < 35 U/L)
Glukosa sewaktu 289 (N: 70 – 200 mg/dL).
Ureum : 13 mg/dl (N: <48 mg/dl).
Kreatinin : 0.90 mg/dl (N: 0.60-0.10 mg/dl).
Natrium : 137 mEq/L (N:135-147 mEq/L).
Kalium 3,40 mEq/L (N: 3,5-5,1 mEq).
Klorida: 105 mEq/L (N: 95-105 mEq/L)
Kolestrol total : 217 mg/dL (N: 0-245 mg/dL)
LDL kolestrol : 101 mg/dL (N: <130 mg/dL)
HDL kolestrol : 33 mg/dL (N: >= 40 mg/dL)
Trigliserida : 442 mg/dL (N: 0-160 mg/dL)
Glukosa darah puasa : 269 mg/dL (N: <110 mg/dL)
Glukosa darah 2 jam : 350 mg/dL ( N: <140 mg/dL)
 Asam urat : 11.4 mg/dL (N: <5.7 mg/dL).
Hasil EKG : Sinus Rhythm , Left Ventricele Hipertropic.
Hasil foto rontgen tahun 2015 dislokasi patela sinistra

Penatalaksanaan
Klien mendapat terapi oksigen nasal kanul 3l/ menit, Berikan posisi semi fowler, kontrol
cairan maksimal 1.250 ml per 24 jam, Diet makanan lunak dan tinggi protein. Diet makanan
rendah garam, Diet makanan rendah lemak.
lasix 2 amp, (IV) (2X1)
Nitrokaf retard 2.5 Mg (Oral) (1x1 kapsul)
Tanapress 5 Mg Tab (oral) (1x1 tablet)
Asetosal 100 Mg (oral) (1x1tablet)