KASUS 1

 Biodata
Klien berinisial Tn.A berusia 22 tahun, status belum kawin, jenis kelamin laki-laki,
beragama Kristen, suku/bangsa Dayak, tingkat Pendidikan SMA, tidak bekerja, klien
tinggal di Malinau Jl. Batu Idung Rt 04, masuk rumah sakit 15 April 2022 jam 15.00
wita, nomor registrasi 361xxx dengan diagnosis Suspek Leukemia Myeloid Akut.
 Riwayat Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada lidah sebelah kiri.
 Riwayat keluhan utama
Klien mengatakan nyeri pada lidah kiri, nyerinya bertambah jika klien makan dan
banyak bicara dan berkurang jika baring/beristirahat, sifat nyerinya seperti terbakar
dan tertusuk, nyeri yang dirasakan di lidah kiri saja, skala nyeri 5, waktu nyerinya >5
menit hilang timbul.
 Riwayat penyakit sekarang
Klien tiba ke IGD pada tanggal 15 April 2022 jam 15.00 wita, dengan keluhan nyeri
pada persendian dan lemas. Saat ini klien mengeluh nyeri pada lidah, sering
mengalami demam dan ketika demam muncul ia menggigil dan berkeringat lebih,
nyeri pada tuluang belakang, sering mengalami pusing, terdapat petekie pada
seluruh tubuh.
 Riwayat penyakit terdahulu
Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah
Malinau dikarenakan nyeri pada persendiannya, klien belum pernah di operasi, klien
tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan seperti arsen maupun preparaf sulfat.
 Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki penyakit menular dan tidak ada
penyakit turunan, kakek klien dari ibu sudah meninggal tanpa diketahui
penyebabnya.
 Riwayat psiko-sosial-ekonomi
Sebelum sakit
 Klien mengatakan perannya di dalam keluarga sebagai anak yang tidak bekerja
sedangkan di masyarakat sebagai masyarakat biasa, tinggal di rumah bersama
nenek kakeknya, orangtua dan saudaranya, hubungan dengan keluarganya baikbaik
saja, hubungan dengan tetangganya baik, klien jarang mengikuti kegiatankegiatan
dengan masyarakat. Keluarga klien mengatakan keadaan ekonomi dalam keadaan
cukup.
Saat sakit
Peran klien sebelum sakit tidak berubah. Klien mengatakan berharap dirinya cepat
sembuh dan bisa pulang ke rumah, klien berharap setelah dilakukan perawatan,
dirinya cepat sembuh dan bisa pulang ke rumah lagi dan beraktivitas seperti
biasanya
 Riwayat spiritual
Sebelum sakit
Klien mengatakan yakin akan kepercayaannya, klien mengatakan sering beribadah,
klien mengatakan sering mengikuti kegiatan keagamaan disekitar rumahnya.
Saat sakit
Klien mengatakan yakin dengan kepercayaannya, klien mengatakan semenjak sakit
tidak dapat beribadah namun sering berdoa.
 Aktivitas sehari-hari
 Nutrisi
Sebelum sakit
Klien mengatakan selera makan baik (nasi, lauk,pauk dan sayur), frekuensi
makan 3 kali makan 1 porsi, makanan yang disukai semua makanan, klien
mengatakan ketika makan ayam, sayur bayam dan kol klien merasakan nyeri
pada persendian, tidak ada pembatasan pola makan, cara makan
menggunakan sendok dan ritual makan berdoa.
Saat sakit
Klien mengatakan selera makan kurang baik di karenakan terdapat stomatitis
pada lidah sebelah kiri, frekuensi makan 3 kali makan dengan porsi makan
tidak dihabiskan ½ porsi, klien tidak makan ayam yang diberikan dari Rumah
 Sakit, 21 tidak ada pembatasan pola makan, cara makan menggunakan
sendok dan ritual makan berdoa.
 Cairan
Sebelum sakit Klien mengatakan minum air putih dengan frekuensi sehari 1
liter, dengan cara melalui oral.
Saat sakit Klien mengatakan minum air putih 1.500 ml/hari, terpasang cairan
infus RL 500 cc/24 jam/20 tpm. Tidak ada kesulitan saat minum.
Perhitungan balance cairan:
Rumus IWL
= 10 x BB/ 24
= 10 x 49/ 24
= 490/24
= 20 ml/jam
= 20 x 24 = 480 ml/24 jam
Cairan masuk dalam 24 jam
= cairan infus 1.440 ml + cairan injeksi 240 ml + cairan dalam makan/minum
2.500 ml
= 3.880 ml
Cairan keluar dalam 24 jam
= 2.030 ml
Rumus balance cairan
= 3.880 ml – 2.030 ml = 1.850
 Eliminasi urine dan alvi
Sebelum sakit
Klien mengatakan pembuangan BAB/BAK di toilet, frekuensi BAB 1-2 kali/hari
(500 cc) BAK 4-6 (900 cc) kali sehari, konsistensi warna bau BAB padat,
bewarna khas feses, BAK bewarna jernih tidak berbau. Tidak ada kesulitan
BAB dan BAK, tidak menggunakan obat pencahar.
Saat sakit
Klien mengatakan BAB di toilet dan BAK di bad menggunakan pispot.
Frekeunsi BAB 1 kali/hari (100 cc/hari), BAK 5 kali/hari (300 cc/hari),
 (konsistensi, warna, bau) BAB lunak bewarna khas feses, BAK cair bewarna
kuning pekat , tidak ada kesulitan BAB dan BAK, tidak menggunakan obat
pencahar. 22
 Istirahat tidur
Sebelum sakit
Klien mengatakan jam tidur siang 1-2 jam/hari, malam 7-8 jam/hari, pola tidur
teratur, kebisaan sebelum tidur klien main handphone, tidak ada kesulitan
tidur
Saat sakit
Klien mengatakan jarang tidur siang hanya 1 jam/hari, malam 5 jam/hari
tetapi sering terbangun di malam hari karena kedinginan, dan nyeri pada
tulang belakang, klien kebiasaan berdoa sebelum tidur.
 Kemampuan aktivitas dan gerak
Sebelum sakit
Klien mengatakan selama dirumah aktivitasnya dari makan, minum, toileting,
berpakaian, mobilitas berpindah dan ROM dilakukan secara mandiri.
Saat sakit
Klien mengatakan selama dirumah aktivitasnya dari makan, minum, toileting,
berpakaian, mobilitas berpindah dan ROM dibantu oleh keluarganya.
 Personal hygine
Sebelum sakit
Klien mengatakan dirumah mandi sebanyak 2 kali dalam sehari, mencuci
rambut 2 hari sekali menggunakan shampoo, kukunya selalu di potong jika
panjang dan selalu mengosok gigi setelah mandi, sesudah makan dan
sebelum tidur.
Saat sakit
Klien mengatakan selama dirumah sakit tidak pernah mandi, sulit untuk
bergerak dikarenakan nyeri pada tulang belakang, dan tidak pernah keramas,
tidak pernah memotong kuku, selama dirawat klien tidak pernah menggosok
giginya.
 Pemeriksaan fisik
Tanggal 21 April 2022
Keadaan umum : Klien tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS 15
TD : 120/70 mmHg (MAP 86,6)
Nadi : 98 x/menit
Suhu : 36,5 C
RR : 20 x/menit
Tanggal 22 April 2022
Keadaan umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : Composmentis GCS 15
TD : 115/80 mmHg
Nadi : 105 x/menit
Suhu : 39,90C
RR : 22 X/menit
Antromopetri :
TB : 160 cm : BB : Sebelum sakit 50 Kg Saat sakit 40 kg (IMT 15,62 ) Kurus
Sekali
BBI : 160 cm – 100- 10%
160 cm- 100 = 60
60 – 10% = 54
160 – 100 + 10% = 66
Rentang BBI = 54 kg -66 kg
 Sistem Pernafasan
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik inspeksi tampak hidung simetris, tidak
ada pernapasan cuping hidung, tidak ada pembesaran kelenjar pada leher.
Bentuk dada normal, perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversal
2:1 gerakan dada simetris tidak ada otot bantu pernapasan, vocal premitus
terasa pada kedua sisi terasa diatas batang bronkus, terdengar bunyi nafas
vesikuler, tidak ada bunyi nafass tambahan, tidak ada clubbing finger.
 Sistem Cardiovaskuler
Pada saat dilakukan pemeriksaan fisik inspeksi Conjungtiva tampak Merah
muda, bibir tampak pucat. Arteri corotis teraba kuat. Tekanan vena juguralis 5+2.
Ukuran jantung normal, batas atas jantung ICS 2 kanan atas, batas bawah
kanan jantung ICS 4 pada linea paraternalis kanan, batas bawah kiri jantung ICS
4 pada linea midklavikularis kiri. Pada saat di auskultasi suara bunyi jantung S1
dan S2 lup-dup.Capillary refilling time 2 detik.
 Sistem Pencernaan
Pada saat dilakukam pemeriksaan fisik inspeksi tampak sklera tidak ikterik, bibir
kering dan pecah-pecah. Terdapat stomatitis pada lidah sebelah kiri, klien
mampu menelan baik. Tidak terjadi kembung dan nyeri tekan pada gaster. Pada
abdomen Tidak ada bekas luka operasi, terdapat petekie pada abdomen
terdengar bising usus 13 x/menit suara ketukan timpani, tidak ada nyeri tekan
pada epigastric, tidak ada pembesaran liver dan organ lain. klien mengatakan
tidak ada lecet dan tidak ada hemoroid.
 Sistem Penginderaan
 Mata
Pada saat pemeriksaan fisik tampak kelopak mata normal , bulu mata tebal,
alis tebal klien dapat membaca buku dengan jarak +- 3 meter. Lapang
pandang jelas kekiri, kekanan, keatasdan kebawah 6/10. 25
 Hidung
Tampak warna membrane mukosa merah muda, klien dapat mencium
dengan baik, klien dapat menenali bau minyak kayu putih dan kopi. tidak
terdapat polip pada hidung, dan terdapat secret dan silia.
 Telinga
Pada saat dilakukan pengkajian tampak daun telinga utuh simetris kanan dan
kiri, klien dapat mendengar dengan baik, klien dapat mendengar suara
gesekan kertas.
 Sistem Persyarafan
 Fungsi cerebral
Status mental klien daya ingat masih ada.
 Tingkat kesadaran Composmentis GCS : Motorik 6, Verbal 5, Mata 4, hasil
15.
 Fungsi nervus
Pemeriksaan
Nervus I klien dapat mencium aroma minyak kayu putih dan kopi.
Nervus II, Nervus III, Nervus IV Lapang pandang masih jelas dengan cara
klien membaca dari jarak ± 30cm,
Nervus V Terdapat sensasi pada wajah, klien dapat merasakan tisu yang
digesekkan di dahi.
Nervus VI Gerakan mata normal,
Nervus VII Klien dapat merasakan gula dan garam.
Nervus III Pendegaran normal.
Nervus IX klien dapat membedakan rasa asam dan manis.
Nervus X Dapat mengerakan mulutnya.
Nervus XI Dapat mengerakan bahu simetris.
Nervus XII Terdapat stomatitis pada lidah sebelah kiri.
 Sistem Muskuloskletal
Pada saat pemeriksaan fisik inspeksi bentuk kepala plagiocephaly dan simetris,
gaya jalan klien tegak dengan bantuan keluarga, klien mengeluh nyeri
persendian pada lutut dan kaki sebelah kiri klien dibantu keluarga untuk berdiri,
nyeri pada tulang belakang dan kaki kiri.
 Sistem Integumen
Pada saat pemeriksaan fisik tampak rambut hitam merata, kulit Putih
temperature dingin, terdapat petekie pada seluruh badan, tampak kuku bersih.
 Sistem Endokrin
Pada saat dilakukan pengkajian tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
sekresi urine berlebihan, tidak ada riwayat air seni dikelilingi semut.
 Sistem Perkemihan
Pada sat pemeriksaan fisik klien mengatakan tidak ada kesulitan pada saat BAK,
tidak ada kencing batu
 Sistem Reproduksi
 Tidak dilakukan pemeriksaan dikarenakan pasien menolak.
 Sistem Imun
Pada saat pemeriksaan fisik klien mengatakan bahwa tidak ada alergi cuaca,
debu, klien mengalami penurunan berat badan 10 kg selama ±50 hari, berat
badan klien sebelum sakit 50kg dan saat ini 40kg, klien mengatakan kadang
demam dan merasakan pusing.