KASUS DOKUMENTASI KEPERAWATAN

PETUNJUK :
Kerjakan kasus dibawah ini menggunakan format asesmen awal pasien rawat inap RS Hermina
menggunakan tinta hitam jelas

KASUS :
Pasien datang tgl 8 November 2023 jam 14.00 ke UGD RS Hermina
Seorang laki-laki berumur 67 tahun datang ke UGD dengan keluhan sakit kepala. Anak pasien
mengatakan saat dirumah melakukan solat berulang-ulang diluar jam solat seperti linglung dan
sudah 2 minggu mengeluh sakit kepala, pasien sudah dibawa ke poli umum 1 minggu yang lalu
tetapi tidak kunjung sembuh. Saat dilakukan pemeriksaan didapatkan data TTV dengan TD
190/80 mmHg, Nadi 80x/m, RR 20x/m dan Suhu 36 oC. diberikan infus RL 20 tpm, pasien
memiliki riwayat hipertensi dan minum obat tidak terkontrol, pasien juga memiliki masalah
prostat sehingga saat kencing mengeluh nyeri. Dan pasien tidak pernah dirawat sebelumnya.
Pasien rencana rontgen dan CT Scan. Masalah keperawatan yang muncul nyeri dan dilanjutkan
ke ruang perawatan.

Pasien pensiunan pegawai swasta. Tidak ada alergi. Obat rutin yang diminum Avodart 0.5 mg
1x1, Simvastatin tab 10 mg 1x1, Tensivask 5 mg 1x1, Neurosanbe 5000mg 1x1, Metformin
500mg 1x1, Harnal ocas 0,4mg 1x1.

Keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran CM, GCS 15

ASESMEN KEPERAWATAN
Asesmen dimulai tanggal 8 November 2023 pada jam 17.00 WIB diruang perawatan, data
diperoleh dari keluarga pasien, cara masuk dengan stretcher.

Pekerjaan pasien pensiunan pegawai swasta, pekerjaan PJ pasien : swasta, Pendidikan pasien
S2, Pendidikan penanggung jawab : S2, cara pembayaran BPJS, tinggal bersama keluarga.
Agama islam, pasien dibimbing saat solat selama sakit. Suku bugis. Tidak ada nilai kepercayaan
pasien/keluarga. Tidak ada kebutuhan privasi pasien.

Anamnesis :
Diagnosa medis di UGD Hipertensi emergency dan chepalgia. Keluhan utama sakit kepala
bagian depan. Riwayat penyakit hipertensi dan prostat. Tidak pernah dirawat sebelumnya,
riwayat penyakit keluarga hipertensi. Ada nyeri dengan skala nyeri 8 dengan NRS , akibat
benturan dilihat dari hasil CT SCAN adanya perdarahan subdural (tetapi pasien maupun keluarga
mengatakan pasien tidak pernah jatuh/ terbentur). Nyeri seperti tertindih. Nyeri hilang timbul dan
muncul nyeri selama lebih kurang 5 menit. Tidak pernah mendapat transfuse darah. Gol Darah
AB+, pasien merokok sudah 40 tahun dengan jumlah 1-2 bungkus/hari.

Pengkajian persistem dan pengkajian fungsi :

1. Sistem SSP : kepala TAK, ubun-ubun datar, wajah TAK, leher pemebesaran tiroid kanan
dan kiri, tidak ada kejang, adanya nyeri sensorik, motorik TAK
 2. Sistem penglihatan : TAK gangguan penglihatan, mata simetris, pupil isokor, kelopak
mata TAK, konjungtiva TAK, sklera TAK, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
3. Sistem pendengaran : TAK
4. Sistem penciuman : TAK
5. Sistem pernapasan : pola napas normal
6. Sistem kardiovaskuler/ jantung : TAK
7. Sistem pencernaan : TAK
8. Sistem genitourinaria : TAK
9. Sistem reproduksi : gangguan prostat
10. Sistem integument : TAK
11. Sistem musculoskeletal : TAK
12. Sistem endokrin : TAK

Pengkajian fungsi kognitif dan motoric :

1. Kognitif : bingung
2. Motorik : bantuan Sebagian, perlu bantuan saat berjalan
3. Pengkajian risiko pasien jatuh : risiko jatuh geriatric dengan risiko sedang
4. Proteksi : status mental disorientasi, penggunaan restrain dengan alasan merusak
peralatan medis, maka pasien diikat
5. Psikologis : cemas
6. Kebutuhan Pendidikan/ komunikasi dan pengajaran :
a. Bicara normal
b. Bahasa sehari-hari dengan Bahasa Indonesia
c. Pasien/ klg bersedia menerima informasi tentang penyakit dan Tindakan pasien

TUGAS :
1. Buatlah 3 diagnosis keperawatan
2. Buatlah rencana keperawatan