ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROK NON HEMORAGIK

DI RUANG PAVILIUN RUMAH SAKIT UMUM SIAGA MEDIKA PURBALINGGA

DISUSUN OLEH :

1.Danang yaifurozi 202202173

2. Fatimah Eka 202202189

3. Hervianti Marselia 202202196

4. Kuat Santosa 202202203

5. Mugi Rahayu 202202211

6. Ryan Oktavi Handono 202202173

7. Sista Angraeni 202202238

8. Sri Maliana 202202228

9. Tri Maritawati 202202225

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN REGULER B

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOMBONG

TAHUN 2022
I. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Tn. M
Umur : 73 th
Jenis kelamin : laki-laki
Agama : Islam
BB : 60 kg
No. Rekam Medik : 058272
Tanggal pengkajian : 07 Oktober 2022
Diagnose Medik : Stroke Non Hemoragik
2. Riwayat penyakit
Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak kiri
Riwayat penyakit sekarang
Pasien dating dari IGD ke ruang Paviliun pada tanggal 07 Oktober
2022 pukul 14.30 WIB, dengan keluhan kelemahan anggota gerak
kiri, bicara pelo sejak tadi pagi, disertai nyeri perut dan mual, sulit
menelan pasien dibawa ke Rumah Sakit Umum Siaga Medika
Purbalingga dengan GCS 14 E4M5V5, Ku Lemah, Td : 142/83 mmHg
Hr : 73 x/menit, RR : 20x/ menit, S : 36, Spo2 : 99%, motorik 5/3/5/3,
akral hangat, pasien terpasang inful NACL 0,9% 20 tpm, terpasang
O2 3 lpm. dilakukan tindakan Ct Scan
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat saat di IGD
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Siaga Medika Purbalingga
pada tanggal 07 Oktober 2022 pukul 12.22 WIB, diantar oleh
keluarganya dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri, bicara
pelo sejak tadi pagi, disertai nyeri perut, mual dan nafsu makan
menurun, sulit menelan sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Dari
hasil pemeriksaan didapatkan kesadaran Cm, GCS 14 E4M5V5, Ku
Lemah, Td : 146/104 mmHg Hr : 94 x/menit, RR : 20x/ menit, S : 36,
 Spo2 : 99%, motorik 5/3/5/3, akral hangat diberika terapi O2 3lpm,
Infus NACL 0,9% 20 tpm, inj citicolin 500mg iv, mecobalamin 500mg
iv, omeprazole 1vial/12jam.
Riwayat pengobatan
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi pada obat
dan pasien berobat untuk vertigo dan katarak di RS lain.
Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya pernah menderita
vertigo dan belum disarankan untuk CT scan. Oprasi katarak -+ 5
bulan yang lalu pada kedua mata tetapi pada penglihatan pasien tidak
ada perubahan. Sebumnya pernah oprasi ORIF cruris.
Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat
penyakit hipertensi, DM, Asma dan penyakit menular seperti HIV,
TBC, Hepatitis dll.
3. Pengkajian Kritis B6
a. B1 (Breathing)
Pasien tampak tidak sesak, RR 20x/menit, menggunakan O2 3
lpm.
b. B2 (Blood)
TD : 142/82 mmHg, Hr : 73x/menit, S : 36, RR: 20x/menit, Spo2 :
99%, akral hangat, tidak sianosis.
c. B3 (Brain)
Kesadaran: CM, ku : Lemah, GCS 14 E4M5V5, pupil 2mm/2mm.
d. B4 (Bowel)
Pasien tidak terpasang NGT.
e. B5 (Bladder)
Pasien tidak terpasang DC
f. B6 (Bone)
Terpasang inful NACL 0,9% 20 tpm, tidak ada edema pada
ekstremitas, motorik 5/3/5/3, kelemahan ekstremitas kiri.
4. Pola Fungsional
1. Pola oksigenasi
Sebelum sakit : pasien dapat bernafas secara normal tanpa
menggunakan alat bantu.
Saat dikaji : RR 20x/menit, menggunakan O2 3 lpm.
2. Pola nutrisi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan sehari makan 3x
menggunakan lauk dan sayur, minum 8-11 gelas.
Saat dikaji : nafsu makan menurun hanya makan 2-3
sendok makan minum 2-3 gelas per hari.
3. Pola kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien tidur 5-6 jam perharri
Saat dikaji : pasien lebih sering tidur
4. Pola eliminasi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan BAB 1 kali/hari,
BAK 4-6 per hari.
Saat dikaji : belum BAB, BAK di pampers.
5. Pola aktivitas
Sebelum sakit : pasien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang
lain.
Saat dikaji : pasien berbaring ditempat tidur dan segala
aktivitas dibantu keluarrga dan perawat.
6. Pola berpakaian
Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian sendirri tanpa
dibantu orang lain.
Saat dikaji : pasien saat berganti pakaian dibantu keluarga
dan perawat.
7. Pola menjaga suhu tubuh
 Sebelum sakit : pasien jika merasa dingin menggunakan
selimut atau baju hangat, jika pasien merasa panas memakai
pakaian tipis dan menggunakan kipas angin.
Saat dikaji : pasien menggunakan pakaian dan
menggunakan selimut dari Rumah sakit.
8. Pola personal hygene
Sebelum sakit : pasien mandi sehari 2x sehari dan gosok gigi
sehari 2x sehari secara mandiri.
Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari pagi dan sore.
9. Pola aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien merasa aman dan nyaman berrada
diantarra keluarganya dan mampu menghindari bahaya dari
sekitar.
Saat dikaji : pasien merasa tidak nyaman di rumah sakit
dan tidak mampu menghindar bahaya di sekitarr karena terdapat
kelemahan anggota gerak kiri.
10. Pola komunikasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien dapat
berkomunikasi dengan baik.
Saat dikaji : pasien tidak dapat berkomunikasi dengan baik
atau bicarra pelo.
11. Pola rekreasi
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pasien senang
berkumpul dengan keluarga dan tetangga, serring berjalan-jalan
dipagi atau sore hari disekitar rumah.
Saat dikaji : pasien hanya berbaring ditempat tidur dengan
ditemani oleh keluarganya.
12. Pola kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : pasien dirumah saja
Saat dikaji :-
13. Pola kebutuhan belajar
 Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan belum
mengetahui sakitnya.
Saat dikaji : keluarga pasien mengatakan sudah
mengetahui sakitnya dari dokter dan perawat.
14. Pola spiritual
Sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan dapat beribadah
solat 5 waktu secara mandiri.
Saat dikaji : pasien berbaring ditempat tidur dan solat
ditempat tidur, dibantu dan diingatkan oleh keluarganya.

5. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : CM
TD : 142/83mmHg
Nadi : 73x/menit
RR : 20x/menit
S : 36
a. Pemeriksaan fisik
1) Kepala : mesoshepal, rambut beruban, tampak sedikit kotor
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
3) Mata : Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera anikerik,
npuli 2mm/2mm.
4) Telinga : simetris, terdapat serumen sedikit.
5) Mulut : mukosa bibir kering, mulut tampak tidak simetris,
tidsk sds stomstitis, gigi tampak mulai ompong,
6) Dada
Paru- paru
Inspeksi : simetrris, tidak ada lesi, tidak ada retrraksi dinding
dada.
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesicular
Jantung
Inspeksi :tidak terrlihat ictus cordis
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak terdapat suara jantung tambahan
Abdomen
Insepksi : supel, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas oprasi
Palpasi : tidak ada pembesara hepar dan limpha
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus 22x/menit
7) Genitalia dan rectum : normal
8) Ektremitas
 Atas : terpasang infuse NACL 0,9% ditangan kiri,
kelemahan anggota gerak kiri.
 Bawah : tidak ada edema, kelemahan anggota gerak kiri.
6. Data penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 07 Oktober 2022
b. Pemeriksaan Ct scan
Tanggal 07 Oktober 2022

c. Pemeriksaan Thorak
Tanggal 07 Oktober 2022
Bronchovaskuler pattern kasar, Sinus cf dan diapragma kanan kiri
normal, Cor CTR > 0,5, Sistema tulang yg tervisualisasi intak
Bronchitis, Cardiomegali
d. Pemeriksaan EKG
Tanggal 07 Oktober 2022 Sinus Rhythm
e. Terapi

Tanggal No Terapi Dosis

07 Oktober 1 Inj. Citicolin 500mg/12jam
2022 2 Inj. Mecobalamin 500mg/12jam
3 Inj. Manitol 125cc/12jam tap
of/hari
4 Inj. Omeprazole 1 Vial/12jam
5 P.o. Gemfibrozil 300mg/24jam
 6 P.o. Nitrrocaf 1 tab/12 jam
7 P.o. Spironolacton 1 tab/24jam
8 O2 NK 3lpm
9 Infus NACL 0,9% 20tpm

II. ANALISA DATA

No Tanggal Data Etiologi Masalah

1 07 Oktober Ds :keluarga pasien Gangguan Gangguan
2022 mengatakan kelemahan neuromuskular mobilitas fisik
anggota gerak kiri.
DO : kelemahan anggota
gerak kiri, motorik
5/3/5/3,bicara pelo GCS 14
E4M5V5,
Terapi obat yang diberikan :
Inj. Citicolin 500mg/12jam
Inj. Mecobalamin
500mg/12jam
Inj. Manitol 4x125 tap of per
hari
P.o.Gemfibrozil 300mg/24jam
O2 NK 3lpm
Infus NACL 0,9% 20tpm
2 07 Oktober DS :keluarga pasien Ketidak Risiko deficit
2022 mengataka nyeri perut, mual, mampuan nutrisi
pasien sulit menelan dan menelan
nafsu makan menurun. makanan
DO :pasien makan 2-3
sendok perhari dan minum 2-
 3 gelas per hari
Terapi obat yang diberikan :
Omeprazole 1amp/12jam
Infus NS 20tpm
3 07 Oktober DS : Stroke Risiko Perfusi
2022 DO : GCS 14 E4M5V5 serebral
Kesadaran : CM tidake fektif
KU :
Acute infarct di thalamus
dextra
Terapiobat yang diberikan :
Inj. Citicolin 500mg/12jam
Inj.Mecobalamin
500mg/12jam
Inj. Manitol 4x125 tap of per
hari
P.o.Gemfibrozil 300mg/24jam
O2 NRM 10lpm
Infus NACL 0,9% 20tpm

III. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT MASLOW

1. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromaskular d.d kelemahan

ekstremitas kiri.
2. Risiko Perfusi serebral tidak efektif b.d stroke
3. Resiko deficit nutrisi b.d ketidak mampuan menelan makanan.

VI. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi

Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Latihan rentang gerak
mobilitas fisik keperawatan selama 1x24 jam (I.05177)
b.d gangguan diharapkan masalah Tindakan
neuromaskuler keperawatan gangguan Observasi
d.d kelemahan mobilitas fisik teratasi dengan - Identifikasi indikasi
ekstremitas kiri kriteria hasil : (L.05042) dilakukan latihan
(D.0054) No Indikator 1 2 3 4 - Identifikasi
1 Pergerakan V O keterbatasan
ekstremitas pergerakan sendi
2 Kekuatan V O Terapeutik
otot - Gunakan pakaian
3 Rentang V O yang longgar
gerak - Lakukan gerakan
(ROM) pasif dengan
4 Gerakan V O bantuan sesuai
terbatas dengan indikasi
5 Mobilitas V O - Berikan dukungan

fisik positif pada saat

Keterangan : melakukan latihan

1 Menurun, 2 Cukup menurun, 3 gerak sendi

Sedang, 4 Cukup meningkat, 5 Edukasi

Meningkat. - Jelaskan tujuan

V : IR, Intervensi respon dan prosedur

O : ER, Evaluasi Respon latihan

- Anjurkan
melakukan rentang
gerak pasif dan
aktif secara
simetris
- Kolaborasi dengan
fisioterapis
mengembangkan
program latihan,
 jika perlu

3 Resiko deficit Setelah dilakukan tindakan Manajemen gangguan

nutrisi b.d keperawatan selama 1x24 jam makan (I.03111)
ketidak diharapkan kebutuhan nutrisi Tindakan
mampuan terpenuhi dengan kriteria hasil : Observasi
menelan (L.03030) - Monitor asupan
makan No Indikator 1 2 3 4 dan keluarnya
(D.0032) 1 Frekuensi V O makanan dan
makan cairan serta
2 Nafsu V O kebutuhan kalori
makan - Berikan penguatan
3 Kekuatan V O positif terhadap
otot keberhasilan target
menelan dan perubahan
Keterangan : perilaku
1 Menurun, 2 Cukup menurun, 3 - Rencanakan
Sedang, 4 Cukup meningkat, 5 program
Menigkat pengobatan untuk
V : IR, Intervens irespon perawatan di
O : ER, Evaluasi Respon rumah (mis. Medis,
konseling)
Edukasi
- Ajarkan
pengaturan diet
yang tepat
- Ajarkan
keterampilan
koping untuk
penyelesaian
masalah perikalu
 makan
Kolabosari
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
target berat badan,
kebutuhan kalori
dan pilihan
makanan
Manajemen mual
Tindakan
Observasi
- Identifikasi
pengalaman mual
- Identifikasi factor
penyebab mual
- Identifikasi
antiemetic untuk
mencegah mual
- Monitor mual
- Monitor asupan
nutrisi dan kalori
Manajemen nutrisi
(I.03119)
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status
nutrisi
- Identifikasi alergi
dan intoleransi
makanan
- Identifikasi
 makanan yang
disukai
- Monitor asupan
makanan
- Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral
hygine
sebelummakan ,
jika perlu
- Sajikan makanan
secara menarik
dan suhu yang
sesuai
- Berikan suplemen
makanan, jika
perlu
- Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient yang
 dibutuhkan, jika
perlu
2 Risiko Perfusi Setelah dilakukan tindakan Perawatan neurovaskuler
serebral tidak keperawatan selama 1x24 jam (I.06204)
efektif b.d diharapkan perfusi jaringan Tindakan
stroke (D. serebral kembali efektif dengan Observasi
0017) kriteria hasil : (L’02014) - Monitor
No Indikator 1 2 3 4 keterbatasan gerak
1 Tingkat V ekstremitas
kesadaran - Monitor adanya
2 Tekanan V O sensasi
intra ekstremitas
kranial - Monitor adanya
3 Tekanan O V pulsasi ekstremitas
darah - Monitor capillary
sistolik refill time
4 Tekanan O V - Monitor tanda-
darah tanda vital
diastolik Terapeutik

1 Menurun, 2 Cukup menurun, 3 - Elevasikan

Sedang, 4 Cukup meningkat, 5 ekstremitas

Menigkat - Pertahankan
V : IR, Intervensi respon kesejajaran

O : ER, Evaluasi Respon anatomis

ekstremitas
Edukasi
- Jelaskan
pentingnya
melakukan
pemantauan
vaskuler
 - Anjurkan
menggerakan
ekstremitas secara
rutin
Pemantauan tekanan
intracranial (I.06198)
Tindakan
Observasi
- Identivikasi
penyebab
peningkatan TIK
- Monitor
peningkatan TD
- Monitor penurunan
frekuensi jantung
- Monitor ireguler
tafsiran napas
- Monitor penurunan
tingkat kesadaran
- Monitor tekanan
perfusi serebral
Terapeutik
- Pertahankan posisi
kepala dan leher
netral
- Atur interval
pemantauan
sesuai kondisi
pasien
- Dokumentasikan
hasil pemantauan
 Edukasi
- Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika
perlu

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL/JAM/DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

07 Oktober 2022 - Menerima P/B dari DS : keluarga
jam 14.44 IGD pasien
- Melakukan pengkajian mengatakan
ulang terdapat
kelemahan
ektremitas kiri,
bicara pelo, mual,
nafsu makan
menurun dan sulit
menelan.
DO : KU : lemah,
CM
TD : 142/83mmHg
N : 72x/menit
R : 20x/menit
S : 36
SpO2 : 99%
dengan O2 3lpm
 NK

07 Oktober 2022 (1) - Mengidentifikasi DS : -

Jam 16:00 keterbatasan DO : Klien tampak
pergerakan sendi bicara pelo,
kelemahan
anggota gerak kiri.

- Mengkolaborasi DS : -
dengan fisioterapis DO : Klien tampak
mengembangkan kooperatif
program latihan ROM

07 Oktober 2022 (2) - Memonitor DS : -

Jam 20:00 keterbatasan gerak DO : motorik
ekstremitas 5/3/5/3,
kelemahan
ekstremitas kiri

- Memonitor tanda- DS : -
tanda vital DO : ku lemah
- Memonitor adanya kesadaran
pulsasi compos mentis
TD : 155/85mmHg
N : 80x/menit
SB : 36,4
RR : 20x/menit
SPO2 : 98%
O2 : 3lpm Nk
 - Memonitor penurunan DS : -
tingkat kesadaran DO : GCS 14
E4M5V5
Kesadaran CM
lemah

- Mempertahankan DS : -
posisi kepala dan leher DO : Posisi kepala
netral head up 30 derajat

- Memberikan injeksi DS : -
citicolin DO : injeksi
- Memberikan injeksi citicolin 500mg,
mecobalamin injeksi
- Memberikan infuse mecobalamin
manitol 500mg, infuse
manitol 125cc
masuk melalui IV
line

08 Oktober 2022 (3) - Memonitor asupan dan Ds : keluarga

Jam 06:00 keluarnya makanan mengatakan nafsu
dan cairan serta makan klien
kebutuhan kalori menurun hanya
makan 2-3 sendok
makan minum 2-3
gelas per hari
DO : klien tampak
hanya
menghabiskan
makananya 2-3
 sendok makan

- Mengkolaborasikan DS : -
dengan ahli gizi DO : Diit bubur
tentang target berat saring rendah
badan, kebutuhan garam 1500
kalori dan pilihan kalori/hari
makanan

- Mengajarkan DS : keluarga klien

pengaturan diet yang mengatakan
tepat sudah paham
terkait diit yang
harus diberikan
DO : keluarga
klien kooperatif

VI. EVALUASI

TANGGAL DX. KEP SOAP TTD

07 Oktober 1 S: Keluarga pasien
2022 mengatakanterdapat kelemahan
ektremitas kiri, bicara pelo, mual,
nafsu makan menurun dan sulit
menelan.
O: KU : lemah, CM
TD : 142/83mmHg
N : 72x/menit
R : 20x/menit
S : 36
SpO2 : 99% dengan O2 3lpm NK
A: Masalah keperawatan Gangguan
mobilitas fisik b.d gangguan
neuromaskuler d.d kelemahan
ekstremitas kiri
P: Lanjutkan interrvensi
- Latihan rentang gerak
- Anjurkan melakukan rentang
gerak pasif dan aktif secara
simetris
- Identifikasi keterbatasan
pergerakan sendi
- Kolaborasi dengan fisioterapis
mengembangkan program
latihan, jika perlu