ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE HEMORAGIK

DENGAN MASALAH KETIDAK EFEKTIFAN PERFUSI JARINGAN

SEREBRAL

Oleh :

Pita setia sari

B2018105

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

TAHUN AJARAN 2020/2021

1. pengkajian

1. Identitas pasien
Nama : Tn. P
Umur : 80 tahun
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Sragen
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Dx Medis : Stroke hemoragik

2. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny.A
Umur : 79 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Buruh
Hub. dgn pasien : istri

3. Keluhan utama
Klien mengalami penurunan kesadaran
4. Riwayat kesehatan
a Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke ruang ICU pada tanggal 9 juni 2020 pukul 10.00 WIB dari
IGD, dengan penurunn kesadaran sejak jam 04.00 pagi sebelumnya tidak sadar
klien sempat kejang dua kali, lalu klien dibawa ke RSUD sragen GCS,E2,M4,
V2 somnolen, KU lemah TD 180/102 mmHg, HR 50x/mnt RR 30 x/mnt suhu
36ºC, SPo2 90%, MAP 185 mmHg , akral hangat terdengar suara nafas
stridor, ronkhi terlihat retraksi dinding dada. Terpasang OPA, terdapat NGT,
dari hasil CT SCAN terdapat perdarahan pada lobus temporalis dextra dan
undema cerebri, RO Thorax terdapat cardiomegaly, klien gelisah, klien di
 restraint, di berikan posisi head up 30º terpasang O2 NRM 10L Infus NS 20
tpm diberikan catapres 300 mg dalam 50 cc Nacl jalan 2 cc/jam (syrim pump)
b Riwayat penyakit dahulu
Punta Klien datang ke IGD PKU Muhammadiyah Gombong pada tanggal 13
juli 2017 ,pukul 08.00 Wib, dinatar oleh keluargannya dengan keluhan tidak
sadarakan diri sejak jam 04.00 Wib, dari hasil pemeriksaan didapatkan hasil,
kesadaran somnolen,KU lemah, GCS E:2V:2M:4 , PUPIL 3mm/3mm,
TD:148/87mmHg, N : 90x/menit, S: 36,8, RR: 32x/menit, SPO2 :97%, akral
hangat, terlihat retaksi dinding dada,terdengar suara nafas stridor dan ronkhi,
GDS: 125mg/dl, CTScan terdapat pendarahan dilobus temporalis dextra dan
edema cerebri, RO thorax terdapat cardiomegaly, diberikan terapi O2 NRM 10
liter , infus NS 20tpm, terpasang NGT, inj.citicolin 500 mg, inj.ranitidine 50
mg, midazolam 2,5mg.
- Riwayat pengobatan:
Keluarga klien mengatakan klien tidak memepunyai riwayat alergi obat dan
klien jarang berobat hanya mengkonsumsi buah pace untuk mengontrol
hipertensinya.
- Riwayat penyakit sebelumnya:
Keluarga klien mengatakan klien terserang stroke kedua kalinya, yang pertama
2 bulan yang lalu, lalu klien dipijat ke tu kang pijit dan dikasih jamu dan
sembuh dapat berjalan dan tidak ada kelemahan pada anggota gerak tetapi
klien mengalami susah bicara, pikun, dan BAB, BAK tidak terkontrol dan
keluarga klien mengatakan klien baru pertama kalinya di rawat di RS.
c Riwayat penyakit keluarga
Keluarga klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi tidak
mempuntyai riwayat penyakit DM, dan penyakit menular seperti
HIV,TBC,Hepatitis dll.
5. Pola kebiasaan sehari hari
a) Persepsi kesehatan
- B1 ( Breathing )
Klien tampak sesak nafas, RR : 30x/mnt, menggunakan NRM 10L,
terlihat retraksi dinding dada terdengar suara nafas stridor dan ronkhi
- B2 ( Blood )
 TD : 180/102 mmHg N : 50 x/mnt S : 36,8 RR : 30x/mnt SPO₂ : 90%,
akral hangat tidak terdapat sianosis, Map : 185 mmHg
- B3 ( Brain )
Kesadaran samnolen, KU lemah GCS E:2V:2:M: , PUPIL 3mm/3mm
- B4 ( Bowel )
Klien terpasang NGT, cairan yang keluar berwarna hijau kehitaman,
dilakukan bilas lambung, belum mendapatakan diit apapun, bising usus
22x/mnt.
- B5 ( Bladder)
Diuresis yang keluar dari jam 10.00 – 12.00 WIB sebanyak 400 cc
- B2 ( Bone )
Terpasang infus NS 20tpm, tidak terdapat edema pada ekstremitas,
Tonus otot tidak ada masalah tidak terdapat gangguan himiparesisi
pada ekstremitas .
b) Nutrisi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatan klien sehari makan bias 5x
menggunakan lauk pauk dan sayur, minum air putih 8 – 11 gelas per hari,
minum the pada waktu pagi hari
Saat di kaji : klien terpasang NGT belum mendapatkan diit apapun dari RS
c) Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakn klien BAB dan BAK sudak tidak
terkontrol lagi setelah terkena stroke yang pertama, BAB dan BAK di
sembarangan tempat
Saat di kaji : klien belum BAB selama di RS terpasang DC kateter Urine buan
3 jam 400cc
d) Istirahat tidur
Sebelum sakit : klien dapat beristirahat dengan nyenyak, tidur +/- 5 – 6 jam
Saat di kaji : klien berbaring lemas diatas tempat tidur ( kesadaran sopnolen ),
dan di restraint
e) Aktivitas dan latihan
Sebelum sakit : klien dapat beraktivitas tanpa bantuan orang lain
Saat di kaji : klien hanya berbaring di tempat tidur dan segala keperluan di
bantu oleh perawat
 f) Pola rekreasi
Sebelum sakit : kelurga klien mengatakan klien senang berkumpul dengan
keluarganya untuk bereakreasi dan berjalan jalamn ketika pagi hari di sekitar
rumah
Saat di kaji : klien hanya terbaring lemas di tempat tidur dan di temani oleh
keluarganya ketika terkena stroke
g) Pola komunikasi
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien sulit berbicara setelah terkena
stroke yang pertama 2bulan yang lalu jadi sulit berkomunikasi
Saat di kaji : klien tidak dapat berbicara mulut tampak tidak simetris belum
sadar, kesadaran somnolen
h) Pola aman dan nyaman
Sebelum sakit : klien merasa aman dan nyaman berada di antara keluarganya
dan mampu menghindari dari bahaya sekitar
Saat di kaji : klien tampak gelisah dan restraint pada kedua kaki dan tanganya
i) Pola nilai dan keyakinan
Sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dapat beribadah sholat 5
waktu tetapi sering bolong – bolong karena sidah mulai pikun
Saat di kaji : klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak sadarkan diri dan
kelurga hanya berdoa untuk kesembuhanya
6. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : Simnolen
TD : 180/120 mmHg
N : 50 x/mnt
RR : 30 x/mnt
S : 36,8ºC
7. Pemeriksaan sistematis
a) Kepala : mesoschopal,rambut berubah,tampak sedikit kotor
b) Leher : tidak terdapat pembesaran kelenar thyroid
c) Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sclera aniterik, pupil 3mm/3mm
d) Telinga : simetris, terdapat serumen sedikit
e) Mulut : mukosa bibir kering, mulut tampak tidak simetris, tidak ada stomatitis,
gigi tampak kotor, gigi tampak mulai ompong
 f) Dada
- Paru – paru
Inspeksi : simetris, tidak ada lensi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
Perkusi : sonor
Auskultsi : ronhki
- Jantung
Inspeksi : tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5 sinistra
Palpasi : teraba ictus cordis
Perkusi : pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung tambahan
atau abnormal
g) Genetalia dan rectum terpasang DC
h) Ekstermitas :
- Atas : terpasang infus NS di tangan kiri, dengan pemberian obat
catapres melaluli syring pump.
- Bawah : tidak ada edema
8. Data penunjang
a) Pemeriksaan laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

9 juni 2020 1. Legosit 22,66 3,8 – 10,6 /ul
2. GDS 141 70 – 105 Mg/dl
3. Eosinofil 0,4 2,0 – 4,0 %
4. Neotrofil 86,6 50 -70 %
5. Limfosit 6,9 25 - 40 %

b) Pemeriksaan ST Scan
Dari hasil CT-Scan pada tanggal 9 juni 2020 terdapat perdarahan di lobus
temporalis dextra dengan edema cerebri
c) Pemeriksaan thoraks
Dari hasil RO Thoraks pada tanggal 9 juni 2020 pilmo masih tampak normal,
cardiomegaly

d) Pemeriksaan lain – lainya

 - Pemeriksaan EKG : tanggal 9 juni 2020 : sinus tachy cardi
9. Terapi obat

Tanggal No Nama therapy Dosis

9 juni 2020 1. Ijn . Ceftriaxone 1 gr/12 jam
2. Ijn. Ceticolin 500mg/12 jam
3. Ijn. Piracetam 1 gr /8 jam
4. Ijn. Kalnex 500mg/8 jam
5. Ijn. Manitol 4 x 125 cc
6. Catapres 300mg jalan 2cc dalam
Nacl 50cc/syrimpums
7. O2 NRM 10liter
8. Infus NS 20tpm

10 juni 2020 1. Ijn . Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2. Ijn. Ceticolin 500mg/12 jam
3. Ijn. Piracetam 1 gr /8 jam
4. Ijn. Kalnex 500mg/8 jam
5. Ijn. Manitol 4 x 125 cc

11 juni 2020 1. Ijn . Ceftriaxone 1 gr/12 jam

2. Ijn. Ceticolin 500mg/12 jam
3. Ijn. Piracetam 1 gr /8 jam
4. Ijn. Kalnex 500mg/8 jam
5. Ijn. Manitol 4 x 125 cc
6. Inj. Samnol 100 ml

2. Analisa Data
No Tanggal Data Etiologi Masalah
1 9 juni 2020 Ds : - Perdarahan Ketidakefektifan
Do : dibagian otak perfusi jaringan
- GCS = 8 E;2,M;4,V;2 cerebral
- Sopnolen
- KU : lemah
- Terdapat perdarahan dilobus
temporalis dextra edema
cerebri
- Terapi obat yang diberikan
- Inj. Citicolin 500mg/12 jam
- Inj.piracetama 1 gr/8 jam
- Inj.tranexsamat
500mg/8jam
- Inj.catapres 300 mg
- Inj. Maniatol 125 cc
- TD :180/120 mmHg
- HR : 50 x/mnt
- MAP : 185 mmHg
2 9 juni 2020 DS : - Akumulasi Ketidakefektifan
DO : secret yang bersihan jalan nafas
- Klien tampak sesak nafas berlebihan
- RR : 30 x/mnt
- Terdapat retraksi dinding
dada
- Terpasang O2 NRM 10 liter
- Terdengar suara nafas
stridor, ronkhi
3 9 juni 2020 DS : - Penurunan Resiko jatuh
DO : kesadaran
- Klien gelisah
- Klien terpasang restraint
pada kedua kaki dan tangan
- Klien mengalami penurunan
 kesadaran GCS E2,M4,V2;
samnolen
- TD : 180/120 mmHg
- RR : 30 x/mnt
- HR : 50 x/mnt
- S : 36,8ºC
- SPo2 90%

3. Diagnosa Keperawtan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebihan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d perdarahan diotak
3. Resiko jatuh b.d penurunan ( gelisan )
4. Intervensi keperawatan

No Diagnos Tujuan intervensi

dx keperawatan
2 Ketidakefektifan Seletah dilakukan 3×24 jam diharapkan Management edema cerebral
perfusi jaringan masalah keperawatan Ketidakefektifan 1. Obervasi tingkat umum
cerebral perfusi jaringan cerebral teratasi dengan dan kesadaran klien
kriteria hasil 2. Monitor tanda – tanda
N Indikator 1 2 3 4 5 vital
o 3. Dorong keluarga / orang
1 Tekanan penting untuk berbicara
intrakranial dengn klien
2 TD
4. Berikan obat
Diastolic
3 TD sistolik diuretic/osmotic

4 Sakit 5. Posisiskan elevasi (hand

kepala up) 30º

5 Penurunan 6. Monitor TIK, monitor
kesadaran intake dan output
7. Batasi suction jangan
Keterangan :
lebih 15 detik
1 : berat
2 : cukup berat
 3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada keluhan
= IR, Intervensi respon
= ER, Evaluasi respon

1 Ketidakefektifan Seletah dilakukan tindakan keperawatan Airway management

bersihan jalan selama 3×24 jam diharapkan masalah 1. Posisikan klien semi
nafas keperawatan ketidakefektifan bersihan fowler
jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil 2. Lakukan fisioterapi dada
No Indikator 1 2 3 4 5 3. Lakukan suction
1 Frekuensi 4. Auskultasi suaran nafas
pernafasan 5. Berikan O2 sesuai
2 Irama
indikasi
pernafasan
3 Suara nafas 6. Berikan terapi nebulasi
tambahan 7. Monital vital sign
4 Batuk 8. Monitas status O2 klien
5 Akumulasi
mengajarkan teknik
Secret/sputum
6 kemampuan batuk efektf

mengeluarkan
secret

Keterangan :
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada keluhan

= IR, Intervensi respon

= ER, Evaluasi respon

3 Resiko jatuh Seletah dilakukan tindakan keperawatan Fall prevention

selama 3×24 jam diharapkan masalah 1. Mengidentivikasi deficit
 keperawatan gangguan komunikasi verbal kognitif atau fisik yang
teratasi dengan kriteria hasil : dapat meningkatkan
N Indikator 1 2 3 4 5 potensi jatuh
o 2. Mengidentifikasi perilku
1 Menempatkan dan factor yang
penghalang mempengaruhi risiko
untuk menjegah jatuh
jatuh 3. Gunakan rel sisi tempat
2 Meminta
tidur ( penghalang tempat
bantuan
3 Kontrol tidur ) untuk mencegah
ketidakmampua jatuh dari tempat tidur
n beristirahat 4. Lakukan restraint untuk
4 Menggunakan mrncegah jatuh ( jika
alat bantu pasien gelisah mengalami
dengan benar penurunan kesadaran )
5 Memberikan
5. Membantu semua
pencahayaan
6 Memperhatikan kebutuhan ADLs klien

peringkat ketika 6. Memberikan penanda

mengambil untuk memberrikan

pengobatan peningkatan pada staf

yang meningkat bahwa pasien beresiko

resiko jatuh jatuh

Keterangan :
1: berat
2: cukup berat
3: sedang
4: ringan
5: tidak ada keluhan

= IR, Intervensi respon

= ER, Evaluasi respon

5. Implementasi Keperawatan
 Tgl/jam/dx Implementasi Respon
10 juni 2020 (2) - Posisikan klien head up 30º - Klien tampak tidak
10.00 – 11.00 - Memberikan O2 NRM sadar (sopnolen)
WIB - Memberikan obat catapres - O2 masuk NRM 1OL
- Catapres 300 mg
dalam 50 Nacl jalan 2
cc/jam ( Syrim pums)

10 juni 2020 (1) - Melakukan suction - Secret berarna hijau

12.00 – 13.00 - Memiringkan klien dan Kekuningan kental
WIB menepuk – nepuk bagian - Klien batuk lalu di
punggung atas lakukan suction
- Memasases bagian dada - Terdengar suara nafas
stridor

10 juni 2020 (3) - Mengidentifiksi perilaku dan - Klien tampak gelisah

13.00 – 13.45 factor yang mempengaruhi risiko dan mengalami
WIB jatuh penurunan kesadaran
- Memasang rel pada tempat tidur ( GCS E2V2M4
penghalang tempat tidur ) - Klien tampak gelisah
11 juni 2020 (1) - Melakukan suction - Secret berwarna
09.00 – 10.00 - Melakukan masase di bagian kuning kental
WIB punggung dan - Klien tampak
menepuk – nepuk gelisah

11 juni 2020 (3) - Memasang tanda resiko jatuh - Terpasang tanda

110.00 – 11.00 pada gelan klien ( fall risk ) berwarna
WIB - Melakukan fisiksasi atau restrent kuning pada gelang
pada kedua tangan dan kaki identitas klien
- Terpasang fiksasi
pada kedua tangan
dan kaki
11 juni 2020 (2) - Memonitoring KU dan - Keadaan umum
11.00 – 13.30 kesadaran klien lemah, kesadaran
WIB - Memberikan manitol sanolen GCS
- Memberikan injeksi kalnex E2,M4,V3
- Memberikan injeksi piracetam - Manitol masuk 125
- Memonitoring vital sign klien cc IV line
- Piracetam masuk 1
gr melalui IV line
- Kalnex masuk 500
mg melalui IV line
- TD : 149/87 mmHg
HR : 102 x/mnt
RR : 28 x/mnt
S : 38,7ºC