ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. H DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIC)

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT EMANUEL BANJARNEGARA

Disusun Oleh:
Poppy Siska Permatasari
NM. P1337420216078
Tingkat 3 A

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn. H DENGAN SNH (STROKE NON HEMORAGIK)
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT EMANUEL BANJARNEGARA

Nama Mahasiswa : Poppy Siska Permatasari

NIM : P1337420216041
Tanggal Pengkajian : Selasa, 12 Februari 2019 Pukul 07.00 WIB
Tanggal Masuk RS : Minggu, 10 Februari 2019 Pukul 10.00 WIB

A. Pengkajian
1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Tn. H
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki- laki
Alamat : Kaliurip RT 04/03, Madukara, Banjarnegara
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnose medis : SNH, status konvulsi, HPD (Hemiparasis Dextra),
Post ROSC (Post RJP)
No. RM : 00530XXX

Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.T
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kaliurip RT 04/03, Madukara, Banjarnegara
Hub. Dengan klien : Istri
2. Pengkajian Primer
a. Airway
- Look
Terdapat sumbatan pada jalan nafas, terpasang NGT ukuran 16
dilubang hidung sebelah kanan dengan kedalaman 55 cm, NGT
terlihat ada cairan berwarna coklat kehitaman, lidah tidak jatuh
kebelakang, terpasang ET: 8, VT: 420/436, PEEP: 6 cmH2O,
FiO2: 70% dengan mode SCMV, dengan RR : 20x/menit
- Listen
Tidak terdengar adanya suara jalan nafas tambahan.
- Feel
Hembusan udara pada hidung sebelah kiri lebih kuat daripada
hidung sebelah kanan karena pada sisi sebelah kanan terpasang
NGT.
b. Breathing
- Look
Frekuensi nafas 20 x/menit, pola nafas teratur, bunyi nafas
vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu nafas, terdapat
penggunaan alat bantu nafas (ventilator), pergerakan dada simetris
antara kanan dan kiri, tidak terdapat luka pada area dada dan
kepala.
- Listen
Tidak terdapat suara nafas tambahan
- Feel
Tidak ada deviasi trakea
c. Circulation
- Akral : Hangat
- Pengisian kapiler : < 2 detik
- Nadi : 130 x/menit
- Tekanan darah : 128/89 mmHg
- MAP : 77
 - Suhu : 38,9 oc
- Perdarahan : Tidak ada
d. Disability
- Kesadaran : Sopor coma
- GCS : E1 M2 V1et
- Pupil : Isokhor, ukuran 2/2 mm, refleks cahaya
+/+
e. Exposure
- Kepala bersih dan tidak ada luka atau perdarahan
- Tidak ada lesi pada punggung dan kaki
- Terpasang infus pada tangan kanan
f. Folley catheter
- Terpasang folley catheter dengan ukuran 18 cm
g. Gastric tube
- Pasien terpasang NGT nomer 16
h. Heart monitor
Nadi 130 x/menit
3. Keluhan utama
Pasien sesak
4. Riwayat kesehatan sekarang
Pada tanggal 10 Februari 2019 pukul 10.0 pasien masuk ke IGD RS
Emanuel dengan keluhan badan sebelah kanan lemes, bicara susah sudah 2
minggu dengan tingkat kesadaran composmentis GCS 15 (E4M6V5) di
IGD RSE pasien kejang fasial, pelo, dengan kesadaran masih CM. Setelah
itu dilakukan pemasangan NGT, dan pemberian stesolid 1 Ampul, namun
pasien mengalami apnea,dan dilakukan tindakan ROSC dengan respon
terdapat nadi dan nafas namun mengalami penurunan kesadaran, sehingga
melihat keadaan tersebut dokter memutuskan untuk dirawat di ICU untuk
diobservasi lebih lanjut. Pasien pindah ICU pada hari Senin, 11 Februari
2019 pukul 06.00 didapatkan hasil TD: 128/89 mmHg, S: 38,90C, RR: 20
x/menit, HR : 88x/menit, SpO2 : 100%, MAP : 71. Terpasang NGT
 dengan kedalaman 55 cm terdapat residu berwarna coklat kehitaman,
terpasang ET: 8, VT: 420/436, PEEP: 6 cmH2O, FiO2: 70% dengan mode
SCMV pada saat pengkajian di dapatkan TD: 115/71,HR: 84, RR:
18x/menit, SpO2: 100 %, Suhu: 37,20C
5. Riwayat alergi obat
Pasien tidak memiliki alergi pada suatu obat tertentu
6. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Keluarga pasien mengatakan kesehatan itu sangat penting dan jika ada
anggota keluarganya yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan
kesehatan agar tidak semakin parah. Pasien dibawa ke RS Emanuel.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan selama sehat ia makan dengan baik 3 kali
sehari dengan menu makanan nasi, sayur dan lauk pauk, minum 6-8
gelas per hari , sejak merasa sakit pasien hanya makan beberapa
sendok saja
Selama sakit :
Pasien diet sonde RG Jantung 1100 kkal (Puasa , glukosa 5 %,
neomune 6x 50 ml)
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
Keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAB 1-2 kali sehari dan
BAK 5-7 kali sehari
Selama sakit :
Dari hasil observasi didapatkan hasil BAK pasien UU: 1930 cc/24 jam,
UO: 1,0 cc/jam
d. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit :
Pasien dapat melakukan aktivitas sendiri seperti makan, mandi dan ke
toilet.
 Selama sakit :
Aktivitas pasien dibantu oleh perawat, BAB dan BAK terpasang folley
kateter dan diapers.
ADL 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi √
Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2 : dibantu orang lain
3 : dibantu orang lain dan alat
4 : dibantu total
e. Pola istirahat tidur
Sebelum sakit :
Pasien tidur 7-8 jam per hari
Selama sakit :
Pasien kesadaran sopor koma
f. Pola persepsi kognitif
Keluarga pasien mengetahui keadaan pasien saat ini, yaitu klien
mengalami gangguan pada otak akibat kondisinya saat ini karena suatu
penyakit yang membuat pasien saat ini mengalami peurunan
kesadaran.
g. Pola persepsi dan konsep diri
Keluarga pasien mengharapkan keadaan pasien segera pulih, dan
pasien segera sembuh
 h. Pola peran dan hubungan
Pasien berperan sebagai seorang suami, kepala rumah tangga,
sekaligus ayah. Pasien tampak dijaga oleh istri dan anak- anaknya.
i. Pola seksual dan reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki- laki, sudah menikah dan punya anak
j. Pola pertahanan koping
Keluarga pasien mengatakan pasien selalu cerita jika memiliki
masalah. Pasien dirawat di rumah sakit atas persetujuan keluarga.
k. Pola nilai dan keyakinan
Pasien beragama islam dan keluarga senantiasa mendoakan
kesembuhan pasien.
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : buruk
- Kesadaran : Sopor koma GCS : 4 (E1M2V1et)
- Tanda-tanda vital :
TD: 115/71 MAP : 85 ,HR: 84, RR: 18x/menit, SpO2: 100 %, Suhu:
37,20C
b. Pemeriksaan head to toe
1) Kulit dan kuku
- Inspeksi
Tidak ada pembengkakan pada kulit
Kuku bersih, tidak ada kelainan pada kuku
- Palpasi
Tekstur kulit kenyal, turgor kulit baik, kulit teraba dingin, akral
hangat, CRT < 2 detik, kuku terasa keras
2) Kepala
- Inspeksi
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam sedikit
beruban, pendek, kulit kepala bersih
3) Mata
- Inspeksi
Konjungtiva anemis, sklera putih, iris kecoklatan, kornea
jernih, pupil isokhor, ukuran 2/2, reflex cahaya +/+, ketajaman
penglihatan tidak terkaji, buta warna tidak ada.
- Palpasi
Kelopak mata tidak ada nyeri
4) Hidung
- Inspeksi
Betuk hidung kanan dan kiri simetris, terpsang NGT ukuran 16
di lubang hidung kanan dengan kealaman 55 cm dan di selang
NGT tidak ada sekret, NGT terlihat residu warna coklat
kehitaman.
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
5) Telinga
- Inspeksi
Bentuk telinga tampak simetris kanan dan kiri
- Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
6) Mulut
- Inspeksi
Terpasang ET: 8
- Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada bibir
7) Leher
- Inspeksi
Bentuk leher simetris, tidak tampak adanya lesi pada leher, tidak
terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
- Palpasi
 Tidak terapat pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba ada masa
pada leher, dan tidak ada nyeri tekan
8) Dada dan tulang belakang
- Inspeksi
Bentuk simmetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak
ada kelainan tulang belakang.
- Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada dada
9) Thorax dan paru-paru
- Inspeksi : pengembangan dada simetris, RR 20 x/menit
- Palpasi: taktil fremitus tidak terkaji
- Perkusi: terdengar suara perkusi sonor pada kanan dan kiri
- Auskultasi : tidak terdengar suara nafas tambahan
10) Jantung
- Inspeksi : iktus kordis tidak tampak pada ics 5 sternum sinistra
- Palpasi : iktus koris teraba pada interkosta 5 sternum sinistra
- Perkusi : redup
- Auskultasi : s1 an s2 terdengar regular “ lub” “dub” tiddak ada
bunyi jantung tambahan s3 dan s4
11) Abdomen
- Inspeksi : tampak datar, bersih, wrna kulit sawo matang
- Auskultasi : terdengar bising usus 10x/menit
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
- Perkusi : tympani
12) Genetalia
Tampak terpasang cateter folley, tidak ada kelainan pada genetalia,
pasien berjenis kelamin laki- laki, urin tampak kuning pekat
dengan UU: 1930 cc/ 24 jam, UO: 1,0 cc/jam
13) Ekstremitas
- Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang infus pada tangan kanan
- Palapsi : kulit teraba dingin, akral hangat
 - Tonus otot : terjadi kelemahan ekstremitas pada sisi kanan
- Kekuatan otot: atas dan bawah 1
14) Neurologi (XII saraf kranial)
N1 (olfaktorius) : tidak terkaji
NII ( optikus) : pasien selalu memejamkan matanya
NIII, IV dan VI : pupil isokhor, ukuran 2/2, reflex cahaya +/+
NV (trigeminus): tidak terkaji
NVII (fasial): pasien tanpa ekspresi, fungsi pengcap tidak terkaji
N VIII (akustikus): keseimbangan mobilitas tidak terkaji
N IX (glosofaringeus) : pasien tidak sadar, tidak bersuara, lidah
tidak jatuh kebelakang
N X (vagus): tidak terkaji
N X1 (asesorius): pasien tidak mampu menggerakkan kepala,
terjadi kaku kuduk
NXII (hipoglosus): pergerakan lidah tidak terkaji
8. Pemeriksan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan darah lengkap Tanggal : 11 Februari 2019
Parameter Hasil Nilai normal Satuan
Hematologi
Hemoglobin 14,19 12-16 g/dl
Leukosit 13, 3 H 4.8-10.8 ribu/mm3
Eritrosit 5,52 4.2-5.4 juta/ mm3
Hematocrit 42,1 37-47 %
MCV 76, 3 L 79.0-99.0 Fl
MCH 27 27.0-31.0 Pg
MCHC 35,4 33.0-37.0 g/dl
RDW 37.6 35-47 fl
Trombosit 340 150-450 ribu/mm3
PDW 10,7 9.0-13.0 fl
P-LCR 22,1 15.0-25. %
MPV 9,6 10.2 Fl
Neutrophil segmen % 86, 5 H 81.6 %
Eosinophil% 0 0 %
Basofil% 0.2 0.2 %
Limfosit% 6,8 L 11.5 %
Monosit% 6.5 6.7 %
Kimia klinik
Glukosa sewaktu 161 H 70-115 mg/dl
Creatinin darah 0,77 L
Kalium 4,7

b. Pemeriksaan Laboratorium (Elektrolit) pada 12 Februari 2019

Hasil:
Parameter Hasil Nilai normal Satuan
- Natrium 139 135-145 mmol/l
- Kalium 2,7 3,5- 5,0 mmol/l
- Clorida 102

c. Pemeriksaan rontgen thorax (11 Februari 2019)

Hasil :
- Tampak coracan bronkovaskuler pulmo bilateral normal
- Tampak ruang pleura bilateral tak melebar
- Tampak hemidiafragma bilateral licin dan tak mendatar
- Cor, CTR= 0,54
- Tampak Sistema tulang yang tervisualisasi intak
- Terpasang ET pada proyeksi airway dengan ujung berada setinggi
corpus vertebra troracalis 2
- Terpasang gastric tube dengan ujung tidak tervisualisasi
Kesan:
- Pulmo tak tampak kelainan
- Besar cor normal
 - Terpasang ETT pada proyeksi irway dengan ujung berada di
setinggi corpus vertebra thoracalis 2 (posisi baik)
- Terpasang gastric tube dengan ujung tidak tervisualisasi

d. Pemeriksaan CT Scan (11 Februari 2019)

Hasil:
- Tampak mtion artefact pada beberapa slice sehingga sebagian brain
tidak dapat tervisualisasi optimal
- Tak tampak soft tissue swelling extracranial
- Gyri, sulci, dan fissure sylvii tak prominent
- Batas cortex dan medulla tegas
- Tampak lesi hypodense di putamen dextra dan occipitalis dextra
dengan bentuk amorf, ukuran kecil, densitas lk 16-18 HU
- Sistema ventrikel dan cisterna normal
- Midline ditengah, tak terdeviasi
- SPN dan air celullae mastoidea normodence
Kesan :
- Brain infarct di putamen dextra dan occipitalis dextra
- Tampak motion artefact pada beberapa slice sehingga brain tidak
dapat tervisualisasi optimal.
Saran: Head MRI
9. Terapi
- Antrain 1x 500 mg
- Metronidazole 2x 500 mg
- Manitol 3x 125 cc
- Citicolin 1x250 mg/2ml
- Phenytoin 1x50 mg/ml,rate 300
- Ceftriaxone 1x 1 gr
- Ranitidine inj 1x30 mg
- Furosemid 1x 20 mg
- Ciprofloxacim 2x 400 mg
 - Diit puasa
- Drip Nacl (500)+KCl 50 mg/12 jam rate 54, ∑mL: 196
- Infus tuto ops 1500, kalbamin 500: 2000/24jam
c. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. Ds : keluarga pasien mengatakan Keletihan otot Gangguan
pasien sesak nafas pernafasan ventilasi spontan
Do : (Domain 4, Kelas
- Terdapat sumbatan pada jalan 4, 000033)
nafas, terpasang NGT ukuran
16 dilubang hidung sebelah
kanan dengan kedalaman 55
cm, NGT terlihat ada cairan
berwarna coklat kehitaman,
lidah tidak jatuh kebelakang,
terpasang ET: 8, VT: 420/436,
PEEP: 6 cmH2O, FiO2: 70%
dengan mode SCMV
- Diameter pupil 2/2 isokhor,
reflek terhadap cahaya +/+
TD: 115/71 MAP : 85 ,HR:
84, RR: 18x/menit, SpO2: 100
%, Suhu: 37,20C
- Terdapat sekret di mulut
pasien
2. Ds : - Peningkatan Ketidakefektifan
Do : tekanan intra perfusi jaringan
- TTV kranial cerebral (domain
TD: 115/71 MAP : 85 ,HR: 4,kelas 4, 00201)
84, RR: 18x/menit, SpO2: 100
 %, Suhu: 37,20C
GCS : E 1 M 2 V 1 et (sopor
coma)
- Pupil isokor 2/2 +/+
- Pasien terlihat kejang
Hasil CT Scan :
- Brain infarct di putamen
dextra dan occipitalis dextra
- Tampak motion artefact pada
beberapa slice sehingga brain
tidak dapat tervisualisasi
optimal.
3. Ds :- Resiko
Do : tampak terpasang NGT, ketidakseimbangan
folley catheter, dan ET cairan (00195)
TD: 115/71 MAP : 85
,HR: 84, RR:
18x/menit, SpO2: 100
%, Suhu: 37,20C
Drip Nacl (500)+KCl 50 ml/12
jam
Phenytoin 1x50 mg/ml
UU: 1930cc/24 jam, warna urin
kuning pekat
UO: 1,0 cc/jam
BC: - 1066 cc/ jam
NGT: 370 cc/6 jam
IWL: 225 cc/24 jam
 d. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan ventilasi spontan (Domain 4, Kelas 4, 000033) berhubungan
dengan keletihan otot pernafasan
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral (domain 4,kelas 4, 00201)
berhubungan dengan peningkatan tekanan intra kranial
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit (Domain 2, Kelas 5, 00195)
e. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tindakan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Gangguan ventilasi Status pernafasan: ventilasi Manajemen jalan nafas buatan

spontan (0403) (3140)
berhubungan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
a. Posisikan pasien untuk
dengan keletihan keperawatan selama 1x6 jam,
memaksimalkan ventilasi
otot pernafasan diharapkan tidak terjadi gangguan
b. Monitor status pernafasan dan
(Domain 4, Kelas ventilasi spontan dengan indikator :
oksigenasi sebagai mana
4, 000033)
Indikator Awal Tujuan mestinya
Monitor tanda-tanda vital (6680) :
Frekuensi 4 5
a. Monitor tekanan darah, nadi,
pernafasan
suhu dan status pernafasan
Volume 3 5
Manajemen Ventilasi Mekanik :
tidal
Invasif (3300)
Pengguna 4 5
an alat 1. Monitor adanya kegagalan
bantu nafas respirasi
Dispnea 2 5 2. Monitor hasil pembacaan
saat ventilator dan suara nafas
istirahat 3. Lakukan suction jika ada suara
nafas abnormal dan secret
4. Kolaborasi dengan dokter dalam
rangka menggunakan dukungan
 tekanan atau PEEP untuk
Tanda-tanda vital (0802) meminimalkan hipoventilasi,
sesuai kebutuhan
Indikator Awal Tujuan

Suhu tubuh 4 5
Tekanan
darah 2 5
sistolik
Tekanan
darah 3 5
diastolik
Tekanan
3 5
nadi
Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran
normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran
normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
2 Ketidakefektifan Perfusi Jaringan (0406) Monitor tekanan intra kranial
perfusi jaringan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan (2590)
cerebral (domain keperawatan selama 2 x 6 jam,
a. Posisikan pasien pada posisi
4,kelas 4, 00201) diharapkan perfusi jaringan
supine
berhubungan cerebral kembali efektif dengan
b. Kolaborasi pemberian
dengan indikator :
antibiotik
 peningkatan c. Monitor tingkat kesadaran
tekanan intra Indikator Awal Tujuan d. Monitor tanda-tanda vital
kranial Penurunan
tingkat 2 4
kesadaran
Nilai rata- rata
2 4
tekanan darah
Berkomunikasi
dengan jelas
dan sesuai 2 4
dengan
kemampuan
Keterangan
1. Deviasi berat dari kisaran
normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sidang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3 Resiko Keseimbangan Cairan (0601) Manajemen cairan (4120)
ketidakseimbangan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan
a. Monitor vital sign
elektrolit (00195) keperawatan selama 2x24 jam,
b. Monitor mual dan muntah
diharapkan tidak terjadi kelebihan
c. Monitor status nutrisi
volume cairan dengan indikator :
d. Berikan diuretik sesuai
Indikator Awal Tujuan
intstruksi
Tekanan darah 2 4 Manajemen hipervolemia (4170)
 Keseimbangan a. Monitor intake dan output
2 4
intake output cairan
Turgor kulit 2 4
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu