KUESIONER PELAKSANAAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN

PASIEN (PATIENT SAFETY)dan RONDE KEPERAWATAN

I. IDENTITAS RESPONDEN :
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan menulis pada tempat yang telah
disediakan
Beri tanda check list () pada salah satu kotak yang disediakan

1. Inisial Responden :

2. Usia : tahun

3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4. Pendidikan : SPK/D1 D3 S1/Ners

5. Lama Masa Kerja : tahun

6. Jabatan : KaRu Perawat Assosite/Pelaksana

KaTim

7. Lama masakerja : > 5 tahun :

: < 15 tahun :

A. PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN

BENAR
1. Tanda identitas yang dapat digunakan oleh perawat dalam mengidentifikasi pasien
sesuai dengan SOP di RSI Siti Rahmah Padang
a. Nama dan tanggal lahir
b. Nomor Kamar
c. Nama Pasien dan Nama Kamar

2. Hal hal apa saja yang harus diperhatikan oleh perawat dalam mengidentifikasi
pasien adalah ..

a. Pasien dengan penyakit keturunan

b. Pasien berisiko jatuh, pasien dengan alergi

c. Pasien dengan Penyakit menular

3. Kapan saja dilakukan identifikasi pasien

a. Pada saat overan

b. Pada saat post confrence

c. Pada saat sebelum tindakan prosedur asuhan keperawatan

4. Bagaimana cara yang benar dalam mengidentifikasi pasien yang sesuai dengan
SOP RSI Siti Rahmah Padang

a. Bapak/ibu sesuai dengan prosedur rumah sakit kami demi keselamatan

ibu/bapak silahkan ibu/bapak menyebutkan nama dan tanggal lahir ibu/bapak.
b. Bapak/ibu sesuai dengan aturan yang berlaku di rumah sakit kami demi
keselamatan ibu/bapak silahkan ibu/bapak menyebutkan nama dan tempat
tinggal ibu.
c. Bapak/ibu sesuai dengan kebiasaan rumah sakit kami demi keselamatan
ibu/bapak silahkan ibu/bapak menyebutkan nama dan no kamar.
5. Menurut anda, siapa saja yang harus melakukan identifikasi pasien?
a. Kepala Ruangan, Kepala Tim, Mahasiswa
b. Kepala Ruangan, Kepala Tim, Perawat Asociate, Dokter, Ahli Gizi
c. Perawat Asociate dan Mahasiswa Perawat
B. LEMBAR OBSERVASI IDENTIFIKASI PASIEN
Pilih dan beri tanda () pada kotak yang sesuai

OBSERVASI
No JENIS TINDAKAN PENERAPAN Di Tidak
lakukan dilakukan
1. Perawat telah melakukan identifikasi pasien dengan benar
sebelum tindakan :
1) Pemberian obat-obatan
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama,
lakukan prosedur / berikan obat.
Jika terdapat 2 pasien di ruangan rawat inap
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat tanggal lahir.
Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut
harus diperoleh sebelum pemberian obat dilakukan.
2) Intervensi prosedur invasif (pemasangan infus, NGT,
Kateter, Suction)
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama,
lakukan prosedur tindakan invasive (pemasangan
infus, NGT, Kateter, Suction, Injeksi).
Jika terdapat 2 pasien di ruangan rawat inap
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat tanggal lahir.
3) Transfusi darah
Identifikasi , pengambilan, pengiriman, penerimaan
dan penyerahan komponen darah (transfuse)
merupakan tanggung jawab petugas yang
mengambil darah
Dua orang perawat yang kompeten harus
memastikan kebenaran data demografik pada
kantong darah, jenis darah, golongan darah pada
pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu
kadaluarsa dan identitas pasien pada gelang pengenal
Perawat harus meminta pasien untuk menyebutkan
nama lengkap dan tanggal lahirnya
Jika perawat tidak yakin/ragu akan kebenaran
identitas pasien, jangan lakukan transfuse darah
sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan
benar
4) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin dan
sebagainya)
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama,
lakukan pengambilan sampel.
Jika terdapat 2 pasien di ruangan rawat inap
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat tanggal lahir.
5) Transfer pasien
Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap
dan tanggal lahirnya.
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal
dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh
sama,dapat dilakukan transfer pasien.
Jika terdapat 2 pasien di ruangan rawat inap
dengan nama yang sama, periksa ulang identitas
dengan melihat tanggal lahir.
6) Konfirmasi kematian
Pasien yang meninggal di ruangan rawat RSI Siti
Rahmah harus dilakukan konfirmasi terhadap
identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam
medis
Semua pasien yang telah meninggal harus diberi
identifikasi dengan menggunakan 2 gelang pengenal,
satu di pergelangan tangan dan satu lagi di
pergelangan kaki
Satu Salinan surat kematian harus ditempelkan di
kain kafan. Jika pasien menggunakan kantong
jenazah, Salinan kedua harus ditempelkan di kantong
jenazah ( body bag). Salinan ketiga disimpan di
rekam medis pasien
II. HAND HYGIENE

A. PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG HAND HYGIENE

1. Apa yang dimaksud dengan hand hygiene?

a. Membersihkan tangan
b. Menghilangkan kotoran
c. Tindakan sanitasi dengan membersihkan jari jemari dengan menggunakan air atau
cairan lainnya dengan tujuan bersih

2. Ada berapa moment hand hygiene?

a. 5
b. 6
c. 7

3. Yang mana merupakan langkah hand hygiene yang terakhir?

a. Gosok kedua telapak tangan secara merata
b. Gogok kedua telapak dan sela- sela jari
c. Gosok dengan memutar ujung jari- jari tangan kanan ditelapak tangan kiri dan
sebaliknya

4. Kapan saja 5 moment hand hygiene yang seharusnya dilakukan?

a. Sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak dengan
pasien, setelah terkena cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan lingkungan
pasien.
b. Sebelum kontak dengan keluarga pasien, setelah tindakan aseptik, setelah kontak
dengan pasien, setelah terkena cairan tubuh pasien, setelah kontak dengan
lingkungan pasien.
c. Sebelum kontak dengan pasien, sebelum tindakan aseptik, setelah kontak dengan
pasien, sebelum terkena cairan tubuh pasien, sebelum kontak dengan lingkungan
pasien.

5. Ada berapa langkah cuci tangan yang benar?

a. 5
b. 6
c. 7
6. Apa manfaat penting dari hand hygiene?
a. mencegah penyebaran infeksi
 b.membuat tangan harum
c.membuat tekanan darah stabil

7. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk hand hygiene dengan hand wash?
a.10-20 detik
b.20-40 detik
c.40-60 detik
8. Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk hand hygiene dengan hand scrab?
a.10 - 20 detik
b.20 - 40 detik
c.40 - 60 detik.
9. Sebaiknya dengan apa kita membilas tangan setelah hand hygiene dengan hand
wash?
a.Air hangat
b.Air mengalir
c.Air dingin
10. Apakah akibat dari jika kita tidak melakukan hand hygiene sebelum melakukan
tindakan pada pasien?
a. terjadi penyebaran pada pasien
b. terjadi penyebaran pada antara tenaga medis
c. terjadi penyebaran pada pengunjung rumah sakit
C. LEMBAR OBSERVASI PENERAPAN HAND HYGIENE
Pilih dan beri tanda () pada kotak yang sesuai

OBSERVASI
No JENIS TINDAKAN PENERAPAN Di Tidak
lakukan dilakukan
1. Enam langkah cuci tangan
1. Perawat menggosokkan kedua telapak tangan secara
memutar berlawanan arah jarum jam
2. Perawat menggosokkan telapak tangan kanan di atas
punggung tangan kiri dengan jari saling menyilang
secara maju mundur, dan sebaliknya.
3. Kedua telapak tangan perawat saling berhadapan dan
jari-jari saling menyilang, gosok sela-sela pangkal jari
dari dalam ke arah luar.
4. Kedua telapak tangan perawat saling menggenggam
dengan jari-jari saling mengunci, telapak tangan dan
punggung jari saling menggosok.
5. Perawat menggosok sela ibu jari dan telunjuk kiri secara
memutar, dan sebaliknya
6. Perawat menggosokkan secara memutar ujung-ujung jari
tangan kanan di telapak tangan kiri, dan sebaliknya

Lima moment
2. 1. Perawat melakukan cuci tangan sebelum menyentuh
pasien
2. Perawat melakukan cuci tangan sebelum tindakan aseptik
3. Perawat melakukan cuci tangan tangan setelah terkena
cairan tubuh
4. Perawat melakukan cuci tangan setelah menyentuh
pasien
5. Perawat melakukan cuci tangan setelah menyentuh
lingkungan disekitar pasien
III. PENGURANGAN RESIKO JATUH

A. PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG PENGURANGAN RESIKO JATUH

Pilih salah satu jawaban yang tepat sesuai pernyataan dibawah ini
1. Pada pasien laki-laki yang mempunyai riwayat alergi, dan beresiko jatuh, penanda di
gelang yang seharusnya terpasang pada pasien adalah :
a. Biru, kuning, ungu
b. Pink, ungu, merah
c. Biru, merah, kuning
2. Penilaian resiko pasien jatuh dilakukan pada saat berikut.......
a. 1 jam setelah pasien masuk
b. 4 jam setelah pasien masuk
c. 3 jam setelah pasien masuk
3. Alat ukur yang digunakan untuk menilai kejadian resiko jatuh pada pasien anak-anak
adalah.....
a. Skala Morse
b. DASS
c. Humpty Dumpty
4. Alat ukur yang digunakan untuk menilai kejadian resiko jatuh pada pasien dewasa
adalah.....
a. Skala Morse
b. DASS
c. Humpty Dumpty
5. Seorang perawat melakukan pengkajian pasien jatuh pada seorang pasien laki-laki
dewasa dan diperoleh nilai 25, kategori untuk pasien tersebut adalah :
a. Tidak beresiko untuk jatuh
b. Beresiko rendah untuk jatuh
c. Beresiko tinggi jatuh
6. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh ringan (skor25-50)
adalah
a. Pagar pengaman dinaikkan
b. Melakukan observasi 2 jam
c. Pasang gelang tinggi

7. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Tinggi (> 51)adalah
a. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam, dan pasang restrain jika pasien
gelisah.
b. Merendahkan bed
 c. Mendekatkan bel perawat
8. Pengkajian ulang resiko jatuh dilakukan jika pasien
a. Memiliki perubahan kondisi
b. Tidak perlu dilakukan pengkajian ulang
c. Resiko jatuh rendah
9. Berapakah skor yang didapat jika pada pengkajian resiko jatuh untuk geriatric di
dapatkan data gangguan gaya berjalan?
a. skoring : 4
b. skoring : 5
c. Skoring : 7
10. Pada pengkajian geriatric, lama riwayat jatuh sebelumnya yang perlu dikaji
adalah
a. Kurang dari 3 bulan
b. Riwayat jatuh 12 bulan sebelumnya
c. Riwayat jatuh 24 bulan sebelumnya
B. Lembar Observasi Pelaksanaan Pengurangan Resiko Jatuh

Pengurangan Risiko Pasien Jatuh YA TIDAK

1 Perawat telah melakukan pengkajian risiko pasien jatuh 4 jam
setelah pasien masuk
2 Perawat sudah melakukan penilaian ulang pada pasien yang
beresiko jatuh
3. Perawat melakukan tindakan pencegahan umum resiko jatuh
dengan memposisikan tempat tidur serendah mungkin, roda
terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik.
4. Perawat memakaikan gelang berwarna kuning pada pasien resiko
tinggi jatuh
5. Perawat memberi tulisan di dekat tempat tempat tidur pasien
resiko jatuh pada pasien resiko tinggi jatuh
6. Perawat sudah mendokumentasian hasil penilaian pasien yang
beresiko jatuh pada lembar pengkajian
7. Perawat sudah mendokumentasikan secara lengkap sesuai dengan
format yang tersedia