KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS DIABETIKUM

YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

Oleh :

Nama : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D–III KEPERAWATAN

SAMARINDA

2020
 KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN ULKUS DIABETIKUM

YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

Untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd. Kep)

Pada Jurusan Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Oleh :

Nama : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D–III KEPERAWATAN

SAMARINDA

2020

i
 SURAT PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah karya sendiri dan

bukan merupakan jiplakan atau tiruan dari karya tulis ilmiah orang lain untuk

memperoleh gelar dari berbagai jenjang pendidikan di perguruan tinggi manapun

baik sebagian maupun keseluruhan. Jika terbukti bersalah, saya akan bersedia

menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

Balikpapan, 06 Juli 2020

Yang menyatakan,

Rantau Gigih Dwi Arsa

P07220117067

ii
 LEMBAR PERSETUJUAN

KARYA TULIS ILMIAH INI TELAH DISETUJUI UNTUK DIUJIKAN

TANGGAL 14 Mei 2020

Oleh

Pembimbing

Ns. Asnah, S.Kep,M.Pd

NIDN. 4008047301

Pembimbing Pendamping

Nurhayati, S.ST., M.Pd

NIDN. 4024016801

Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Samarinda
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep

NIP: 196803291994022001

iii
 LEMBAR PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Pada klien dengan Ulkus

Diabetikum
Di RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
Telah diuji
Pada tanggal 14 Mei 2020

PANITIA PENGUJI

Ketua Penguji :
Rahmawati Shoufiah, S.ST., M.Pd (………………………………)
NIDN. 4020027901

Penguji Anggota :
1. Ns. Asnah, S.Kep., M.Pd (………………………………)
NIDN. 4008047301

2. Nurhayati, S.ST., M.Pd (………………………………)

NIDN. 4024016801

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Program Studi D-III Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes. Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep.
NIP. 19650825198503200 NIP. 196803291994022001

iv
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Diri

1. Nama : Rantau Gigih Dwi Arsa

2. Jenis kelamin : Laki laki

3. Tempat/Tanggal lahir : Balikpapan/ 17 Maret 1999

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar

6. Alamat : Jl. Soekarno Hatta Km.9

B. Riwayat pendidikan

1. Tk Bina Ana Prasa 2004-2005

2. SD N 009 Tahun 2005-2011

3. SMP N 15 Tahun 2011-2014

4. SMA N 6 Tahun 2014-2017

5. Mahasiswa Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim Tahun 2017-

sampai sekarang

v
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah Subhanahuwata’ala

atas limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, serta nikmat sehat sehingga

penyusunan karya tulis ilmiah guna memenuhi tugas akhir ini dapat selesai

sesuai dengan yang diharapkan. Shalawat serta salam selalu tercurahkan

kepada baginda Nabi Muhammad Shallahu’alaihi wasallam dan semoga

kita selalu berpegang teguh pada sunnah-Nya.

Karya tulis ilmiah ini di susun dengan tujuan sebagai informasi serta

untuk menambah wawasan untuk mahasiswa dan adapun metode yang

penulis ambil dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah berdasarkan

pengumpulan sumber informasi dari berbagai karya tulis yang berkompeten

dengan tema ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan manfaat

dan tidak lupa penulis mohon maaf apabila dalam penyusunan karya tulis

ilmiah ini terdapat kesalahan baik dalam kosa kata ataupun isi dari

keseluruhan karya tulis ilmiah ini.

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah saya banyak mengalami

kesulitan dan hambatan akan tetapi semuanya bisa dilalui berkat bantuan

dari berbagai pihak. Bersama ini perkenankan saya mengucapkan terima

kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. H. Supriadi B, S.Kp.,M.Kep, selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes Kaltim.

vi
2. Hj. Umi Kalsum, S.Pd.,M.Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim.

3. Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep , selaku Ketua Jurusan

Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim

4. Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat, selaku penanggung

jawab Prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan Politeknik Kesehatan

Kemenkes Kaltim.

5. Ns. Asnah,S.Kep,M.Pd, selaku Dosen Pembimbing I dalam penyelesaian

karya tulis ilmiah.

6. Nurhayati,S.ST.,M.Pd, selaku Dosen Pembimbing II dalam penyelesaian

karya tulis ilmiah.

7. Dosen dan seluruh staf Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes

Kaltim yang telah membimbing dam mendidik penulis dalam masa

pendidikan.

8. Rekan rekan mahasiswa/i Politeknik Kesehatan Kemenkes Kaltim

Jurusan Keperawatan Kelas Balikpapan.

Karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu

masukan, saran, serta kritik yang membangun sangat diharapkan guna

kesempurnaan dalam karya tulis ilmiah ini.

Balikpapan, 6 Juli 2020

Rantau Gigih Dwi Arsa

vii
 ABSTRAK

Pendahuluan : Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai erosi pada kulit yang

meluas mulai dari lapisan dermis sampai ke jaringan yang lebih dalam, akibat dari
bermacam-macam faktor dan ditandai dengan ketidakmampuan jaringan yang luka
untuk memperbaiki diri tepat pada waktunya, sehingga timbul kerusakan integritas
kulit pada pasien. Hal yang dapat dilakukan tindakan menutup luka, menutup luka
merupakan cara penting untuk mencegah infeksi dan kelembapan. Membuang luka
dan memperkecil kemungkinan infeksi bakteri juga dapat membantu proses
kecepatan penyembuhan. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran
asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda dan RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.
Metode : Penelitian ini menggunakan metode literature review dengan pendekatan
Asuhan Keperawatan dengan mengambil satu kasus sebagai unit analisis. Unit
analisis adalah klien dengan ulkus diabetikum. Metode pengambilan data adalah
dengan wawancara, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Instrumen
pengumpulan data menggunakan format Asuhan Keperawatan sesuai ketentuan
yang berlaku di Prodi keperawatan Poltekkes Kaltim.
Hasil dan Pembahasan : Berdasarkan analisa data diperoleh kesimpulan
pengkajian membutuhkan keterampilan komunikasi yang efektif, diagnosa
keperawatan disesuaikan dengan kondisi klien, perencanaan dan pelaksanaan
ditunjang dengan fasilitas dan sarana yang mendukung, evaluasi dilakukan secara
langsung baik formatif maupun sumatif. Pada klien 1 didapatkan 5 diagnosis, 3
diagnosa tidak teratasi dan 2 diagnosa teratasi. Pada klien 2 didapatkan 4 diagnosis,
2 diagnosa teratasi.
Kesimpulan dan Saran : Diharapkan perawat lebih mampu dalam melakukan
asuhan keperawatan secara komprehensif serta memahami dan menguasai konsep
medis tentang ulkus diabetikum

Kata Kunci : Ulkus Diabetikum, Asuhan Keperawatan

viii
 DAFTAR ISI

Cover dalam ............................................................................................................ i

SURAT PERNYATAAN........................................................................................ ii

LEMBAR PERSETUJUAN................................................................................... iii

LEMBAR PENGESAHAN ................................................................................... iv

DAFTAR RIWAYAT HIDUP ................................................................................ v

KATA PENGANTAR ........................................................................................... vi

ABSTRAK ........................................................................................................... viii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... xiii

DAFTAR BAGAN .............................................................................................. xiv

DAFTAR TABEL ................................................................................................. xv

DAFTAR LAMPIRAN ........................................................................................ xvi

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

A. Latar Belakang Masalah ..................................................................................... 1

B. Rumusan Masalah .............................................................................................. 8

C. Tujuan Penelitian ................................................................................................ 8

1. Tujuan Umum ................................................................................................ 8

2. Tujuan Khusus ............................................................................................... 8

D. Manfaat Penelitian .............................................................................................. 9

1. Bagi peneliti ................................................................................................... 9

ix
 2. Bagi tempat penelitian ................................................................................... 9

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan .......................................................... 9

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................... 10

A. Konsep Dasar Medis ........................................................................................ 10

1. Definisi ........................................................................................................ 10

2. Etiologi ........................................................................................................ 12

3. Anatomi fisiologi ......................................................................................... 13

4. Patofisiologi ................................................................................................. 16

5. Pathway Diabetes Mellitus .......................................................................... 20

6. Manifestasi Klinik ....................................................................................... 21

7. Pemeriksaan penunjang ............................................................................... 21

8. Penatalaksanaan ........................................................................................... 22

9. Komplikasi................................................................................................... 25

B. Asuhan Keperawatan ........................................................................................ 27

1. Pengkajian.................................................................................................... 27

2. Diagnosa Keperawatan ................................................................................ 34

3. Intervensi keperawatan ................................................................................ 45

4. Implementasi keperawatan .......................................................................... 56

5. Evaluasi keperawatan .................................................................................. 57

x
BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 59

A. Pendekatan/Desain Penelitian .......................................................................... 59

B. Subyek Penelitian ............................................................................................. 59

C. Batasan Istilah (Definisi Operasional) ............................................................. 60

D. Lokasi dan Waktu Penelitian ............................................................................ 61

E. Prosedur Penelitian ........................................................................................... 61

F. Teknik dan Instrument Pengumpulan Data ...................................................... 62

G. Keabsahan Data ................................................................................................ 62

H. Analisis Data .................................................................................................... 64

BAB IV HASIL dan PEMBAHASAN ................................................................. 65

A. Hasil.................................................................................................................. 65

1. Gambaran Lokasi Penelitian ........................................................................ 65

2. Data Asuhan Keperawatan .......................................................................... 67

B. Pembahasan .................................................................................................... 114

1. Pengkajian.................................................................................................. 114

2. Diagnosa Keperawatan .............................................................................. 119

3. Intervensi Keperawatan ............................................................................. 129

4. Implementasi Keperawatan ....................................................................... 137

5. Evaluasi Keperawatan ............................................................................... 139

xi
BAB V KESIMPULAN dan SARAN................................................................. 142

A. Kesimpulan ..................................................................................................... 142

1. Pengkajian.................................................................................................. 142

2. Diagnosa keperawatan ............................................................................... 143

3. Intervensi ................................................................................................... 144

4. Implementasi.............................................................................................. 144

5. Evaluasi keperawatan ................................................................................ 144

B. Saran ............................................................................................................... 145

1. Bagi peneliti ............................................................................................... 145

2. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan .................................................... 146

DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 147

xii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Endokrin ................................................................. 13

xiii
 DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Pathway Diabetes Mellitus .................................................................. 20

xiv
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Hasil pengkajian pasien dengan ulkus diabetikum ............................... 67

Tabel 4.2 Obat yang diterima pasien dengan ulkus diabetikum ........................... 76

Tabel 4.3 Hasil pemeriksaan GDS pasien dengan ulkus diabetikum.................... 76

Tabel 4.4 Hasil pemeriksaan laboratorium dengan ulkus diabetikum .................. 77

Tabel 4.5 Hasil analisa data pasien 1 Tn. S........................................................... 78

Tabel 4.6 Hasil analisa data pasien 2 Tn. R .......................................................... 80

Tabel 4.7 Diagnosa keperawatan .......................................................................... 82

Tabel 4.8 Intervensi keperawatan ......................................................................... 83

Tabel 4.9 Implementasi keperawatan pasien 1 Tn. S ............................................ 89

Tabel 4.10 Implementasi keperawatan pasien 2 Tn. R ......................................... 97

Tabel 4.11 Evaluasi keperawatan pasien 1 Tn. S ................................................100

Tabel 4.12 Evaluasi keperawatan pasien 2 Tn. R ...............................................112

xv
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Konsultasi

Lampiran 2 Format Pengkajian Keperawatan

Lampiran 3 Format Analisa Data

Lampiran 4 Format Diagnosa Keperawatan

Lampiran 5 Format Perencanaan Keperawatan

Lampiran 6 Format Tindakan Keperawatan

Lampiran 7 Format Evaluasi Keperawatan

Lampiran 8 Literature Review Kasus 1

Lampiran 9 Literature Review Kasus 2

xvi
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Hidup sehat adalah hidup yang bebas dari semua masalah rohani

(mental) ataupun masalah jasmani (fisik). Hidup sehat bisa diartikan sebagai

seseorang yang hidup sehat secara fisik dan psikis tanpa ada masalah

kesehatan sedikit pun. Hidup sehat merupakan sebuah penyemangat bagi

kita dalam menjalankan gaya hidup sehat (Kementerian Kesehatan RI,

2018). Sehat adalah kondisi normal seseorang yang merupakan hak

hidupnya. Sehat berhubungan dengan hukum alam yang mengatur tubuh,

jiwa, dan lingkungan berupa udara segar, sinar matahari, diet seimbang,

bekerja, istirahat, tidur, santai, kebersihan serta pikiran, kebiasaan dan gaya

hidup yang baik (WHO, 2014).

Gaya hidup sehat menggambarkan pola perilaku sehari-hari yang

mengarah pada upaya memelihara kondisi fisik, mental dan social berada

dalam keadaan positif. Gaya hidup sehat meliputi kebiasaan tidur, makan,

pengendalian berat badan, tidak merokok atau minum-minuman ber

alkohol, berolahraga secara teratur dan terampil dalam mengatur perubahan

pola hidup (Lilis Lisnawati, 2011). Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan

RI secara khusus mengingatkan masyarakat untuk menjaga kesehatan

melalui Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS) guna mewujudkan

Indonesia

1
 2

sehat. (GERMAS) merupakan suatu tindakan sistematis dan terencana yang

dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan

kesadaran, kemauan dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan

kualitas hidup. Salah satu kegiatan dari GERMAS adalah dengan makan

buah dan sayur yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup. Dengan

memahami pentingnya perilaku makan buah dan sayur, diharapkan

masyarakat dapat dengan lebih aktif untuk meningkatkan kampanye makan

buah dan sayur untuk tingkatkan kesehatan masyarakat di seluruh

Indonesia. Dengan memahami betapa pentingnya makan buah dan sayur

sehingga dapat mengurangi penyakit tidak menular yang kini sudah banyak

dialami oleh orang banyak seperti jantung koroner, kanker dan diabetes

mellitus (Kemenkes RI, 2017).

Diabetes Mellitus (DM) merupakan penyakit yang disebabkan oleh

gangguan metabolisme yang terjadi pada organ pankreas yang ditandai

dengan peningkatan gula darah atau sering disebut dengan kondisi

hiperglikemia yang disebabkan karena menurunnya jumlah insulin dari

pankreas (ADA, 2012). Pankreas adalah suatu alat terletak di retroperitonial

dalam abdomen bagian atas, didepan vertebrae lumbalis I dan II . Pankreas

menghasilkan kelenjar endokrin bagian dari kelompok sel sel yang

membentuk pulau pulau Langerhans,karena pankreas tidak menghasilkan

cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika

tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya

(Drs. H. Syaifuddin, 2011). Diabetes merupakan masalah kesehatan

 3

masyarakat yang penting, menjadi salah satu dari empat penyakit tidak

menular prioritas yang menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin

dunia. Jumlah kasus dan prevalensi diabetes terus meningkat selama

beberapa dekade terakhir (WHO, 2016).

Menurut International Diabetes Federation Pada tahun 2019,

diperkirakan 463 juta orang mengidap diabetes dan jumlah ini

diproyeksikan mencapai 578 juta pada tahun 2030, dan 700 juta pada tahun

2045. Dua pertiga penderita diabetes tinggal di daerah perkotaan orang di

dunia dan akan terus meningkat dengan 153 persen peningkatan (IDF,

2019). Diabetes menyebabkan 1,5 juta kematian pada tahun 2012. Gula

darah yang lebih tinggi dari batas maksimum mengakibatkan tambahan 2,2

juta kematian, dengan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular dan

lainnya. Empat puluh tiga persen (43%) dari 3,7 juta kematian ini terjadi

sebelum usia 70 tahun. Persentase kematian yang disebabkan oleh diabetes

yang terjadi sebelum usia 70 tahun lebih tinggi di negara negara

berpenghasilan rendah dan menengah daripada di negara-negara

berpenghasilan tinggi (WHO, 2016).

Di Asia Tenggara diperkirakan pada tahun 2019 terdapat 88 juta

orang yang menderita diabetes dan diperkirakan pada tahun 2030 sekitar

115 juta orang dan akan terus meningkat sekitar 74 persen (IDF, 2019).

Indonesia juga menghadapi situasi ancaman diabetes serupa dengan

dunia International Diabetes Federation (IDF) Atlas 2017 melaporkan

bahwa epidemi diabetes di Indonesia masih menunjukkan kecenderungan

 4

meningkat. Indonesia adalah negara peringkat keenam di dunia setelah

Tiongkok, India, Amerika Serikat, Brazil dan Meksiko dengan jumlah

penyandang diabetes usia 20-79 tahun sekitar 10,3 juta orang (Kementerian

Kesehatan RI, ).

Menurut data prevalensi diabetes mellitus berdasarkan diagnosis

dokter pada penduduk semua umur menurut Provinsi bahwa Kalimantan

Timur memiliki data 2,3 % dengan jumlah pasien 13.977 orang (Riskesdas,

2018). Komplikasi akibat diabetes dapat dicegah atau ditunda dengan

menjaga kadar gula darah berada dalam kategori normal sehingga

metabolisme dapat dikendalikan dengan baik. Kadar gula darah dapat dijaga

dengan melakukan gaya hidup yang sehat (Juwita & Febrina, 2018).

Komplikasi yang disebabkan oleh diabetes mellitus selain mikrovaskuler

dan makrovaskuler adalah terjadinya neuropati. Sekitar 60%-70% diabetes

mengalami komplikasi neuropati tingkat ringan sampai berat, yang

berakibat pada hilangnya sensori dan kerusakan ekstremitas bawah. Angka

kematian akibat ulkus kaki yang di berkisar 17-23%, sedangkan angka

amputasi berkisar 15-30%. Sementara angka kematian 1 tahun post

amputasi berkisar 14,8%. Jumlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi

37% (Husniawati, 2015). Salah satu komplikasi dari diabetes mellitus

adalah ulkus. Ulkus yang tidak dirawat dengan baik akan mudah mengalami

luka, dan akan cepat berkembang menjadi ulkus diabetikum (Monalisa dan

Gultom, 2010).
 5

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir

dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman

saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus

diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit

diabetes mellitus dengan neuropati perifer (Andyagreeni, 2010).

Ulkus diabetikum sering diawali dengan cedera pada jaringan lunak

kaki, pembentukan fisura antara jari-jari kaki atau di daerah kulit yang

kering, atau pembentukan sebuah kalus. Cedera tidak dirasakan oleh pasien

yang kepekaan kakinya sudah menghilang dan bisa berupa cedera termal

(misalnya, berjalan dengan kaki telanjang di jalan yang panas, atau

memeriksa air panas untuk mandi dengan menggunakan kaki), cedera kimia

(misalnya, membuat kaki terbakar pada saat menggunakan preparat kaustik

untuk menghilangkan kalus, veruka atau bunion), atau cedera traumatik

(misalnya, melukai kulit ketika menggunting kuku kaki, menginjak benda

asing dalam sepatu, atau mengenakan kaus kaki yang tidak pas) (Hidayat &

Nurhayati, 2014). Ulkus diabetikum didefinisikan sebagai erosi pada kulit

yang meluas mulai dari lapisan dermis sampai ke jaringan yang lebih dalam,

akibat dari bermacam-macam faktor dan ditandai dengan ketidakmampuan

jaringan yang luka untuk memperbaiki diri tepat pada waktunya, sehingga

timbul kerusakan integritas kulit pada pasien (WANDHANI, 2019).

Lebih dari 150 juta penduduk dunia pada tahun 2016 menderita

diabetes dan hampir seperempatnya berisiko memiliki ulkus diabetikum

25% kasus ulkus diabetikum berdampak pada amputasi organ. 40% kasus
 6

ulkus diabetikum dapat dicegah dengan rawat luka yang baik. 60% kasus

ulkus diabetikum berkaitan erat dengan neuropati perifer. Diestimasikan

bahwa risiko mengalami komplikasi ulkus diabetikum adalah 15% (dr.

Wahjoepramono, 2010).

Prevalensi klien ulkus diabetikum di dunia sekitar 15% dengan

risiko amputasi 30 %, angka mortalitas 32% (IDF,2015). Penderita diabetes

di Indonesia yang mengalami komplikasi seperti, neuropati (63,5%),

retinopati (42%), nefropati (7,3%), makrovaskuler (16%), mikrovaskuler

(6%), dan luka kaki diabetik (15%). Sedangkan angka kematian akibat ulkus

diabetikum dan ganggren mencapai 17-23%, serta angka amputasi

mencapai 15-30% (Purwanti, 2013). Amputasi adalah hilangnya bagian

tubuh, seperti jari, lengan, atau tungkai akibat cedera atau terjadi secara

terencana melalui prosedur operasi, misalnya untuk mencegah penyebaran

infeksi (dr.Tjin Willy, 2018). Penelitian menunjukkan jika 85 persen pasien

diabetes diamputasi berawal dari luka sederhana yang tidak dirawat dengan

baik. Luka tersebut kemudian menjadi melebar dan parah sehingga

menimbulkan komplikasi. Jika sudah begini, amputasi memang bisa jadi

alternatif terakhir. Jadi jika seorang pasien diabetes sejak awal mampu

merawat lukanya oleh perawat, maka tidak perlu adanya tindakan amputasi

(dr.Firdaus, 2017).

Pola perawatan Diabetes Melitus adalah suatu kegiatan untuk

memelihara atau menjaga agar penderita diabetes dapat mengendalikan

kadar gula darah dalam batas normal dan mencegah atau memperlambat
 7

terjadinya komplikasi meliputi diet, olahraga/latihan, terapi, pemantauan

kadar gula darah, dan edukasi. Perawat merupakan tenaga kesehatan yang

paling aktif berperan dalam pencegahan dan deteksi awal diabetes dan

komplikasinya (Ananta, 2018). Seorang perawat dapat melakukan

pemeriksaan kaki perawat meminta pasien untuk melepaskan sepatu dan

kaos kaki mereka , dan kemudian memeriksa kaki mereka untuk mengetahui

tingginya risiko. Kemudian dapat melakukan tindakan menutup luka,

perawat harus mengetahui jenis ulkus dan bagaimana cara menutup luka

yang baik. Meskipun terlihat mudah, ini merupakan komponen penting

dalam manajemen diabetes , menutup luka merupakan cara penting untuk

mencegah infeksi dan kelembapan. Membuang luka dan memperkecil

kemungkinan infeksi bakteri juga dapat membantu proses kecepatan

penyembuhan (Azzida Dzaher, 2016).

Berdasarkan data rekam medis di RSUD dr. Kanudjoso

Djatiwibowo didapatkan data bahwa dalam dua tahun terakhir kasus pasien

dengan diagnosa ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo

mengalami peningkatan. Selama tahun 2019 kasus pasien dengan diagnosa

ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo adalah sebanyak

324 kasus. Sedangkan data kasus pasien dengan diagnosa ulkus diabetikum

di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo selama tahun 2018 adalah sebanyak

272 kasus (Rekam Medic RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo, 2019).

Sehingga dalam hal ini penulis tertarik melakukan asuhan keperawatan pada
 8

Klien ulkus diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan

tahun 2020 secara komprehensif guna memperoleh gambaran secara nyata.

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian pada latar belakang masalah, maka rumusan

masalah ini adalah bagaimana Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus

Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan tahun 2020?

C. Tujuan Penelitian

Adapun tujuan dari penulisan proposal karya tulis ilmiah ini

dibedakan menjadi dua tujuan yaitu sebagai berikut:

1. Tujuan Umum

Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mendapatkan

gambaran tentang Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus

Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.

2. Tujuan Khusus

a. Melakukan pengkajian pada klien Ulkus Diabetikum di RSUD

dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.

b. Menegakkan diagnosa keperawatan pada klien Ulkus

Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.

c. Menyusun perencanaan tindakan keperawatan yang sesuai

dengan masalah keperawatan pada klien Ulkus Diabetikum di

RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.

 9

d. Melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan

perencanaan tindakan keperawatan pada klien Ulkus

Diabetikum di RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.

e. Mengevaluasi dari pelaksanaan tindakan keperawatan yang

telah dilakukan pada klien Ulkus Diabetikum di RSUD dr.

Kanudjoso Djatiwibowo tahun 2020.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi peneliti

Melalui kegiatan penelitian ini diharapkan dapat menjadikan

pengalaman belajar di lapangan dan dapat memberikan Asuhan

Keperawatan pada Klien Ulkus Diabetikum.

2. Bagi tempat penelitian

Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan kepada

bidang Pelayanan Kesehatan mengenai Asuhan Keperawatan pada

Klien Ulkus Diabetikum sehingga dapat menjadi perantara untuk

mengatasi masalah pasien dalam proses penyembuhan.

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memperoleh gambaran

tentang aplikasi teori Asuhan Keperawatan pada Klien Ulkus

Diabetikum secara langsung.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi

Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang

ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.

Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah.

Glukosa dibentuk di hati dari makanan yang dikonsumsi. Insulin, yaitu

suatu hormon yang di produksi pankreas, mengendalikan kadar glukosa

dalam darah dengan mengatur produksi dan penyimpanannya.

Pada diabetes, kemampuan tubuh untuk bereaksi terhadap insulin

dapat menurun, atau pankreas dapat menghentikan sama sekali

produksi insulin. Keadaan ini menimbulkan hiperglikemia yang dapat

mengakibatkan komplikasi metabolik akut seperti ketoasidosis dan

sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik (HHNK).

Hiperglikemia jangka panjang dapat ikut menyebabkan komplikasi

mikrovaskuler yang kronis (penyakit ginjal dan mata) dan komplikasi

neuropati (penyakit pada syaraf). Diabetes juga disertai juga disertai

dengan peningkatan insidens penyakit makrovaskuler yang mencakup

infark miokard,stroke, dan penyakit vaskuler perifer (Brunner dan

Suddarth, 2014).

Diabetes mellitus, adalah kondisi serius jangka panjang yang

terjadi ketika ada peningkatan kadar glukosa dalam darah seseorang

10
 11

karena tubuh mereka tidak dapat menghasilkan hormon insulin apa pun

atau cukup, atau tidak dapat efektif menggunakan insulin yang

dihasilkannya. Insulin adalah hormon penting yang diproduksi di

pankreas. Ini memungkinkan glukosa dari aliran darah untuk memasuki

sel-sel tubuh di mana glukosa diubah menjadi energi. Insulin juga

penting untuk metabolisme protein dan lemak. Kurangnya insulin, atau

ketidakmampuan sel untuk meresponnya, menyebabkan tingginya

kadar glukosa darah (hiperglikemia), yang merupakan indikator klinis

diabetes (IDF, 2019).

a. Tipe Diabetes

Ada beberapa tipe diabetes mellitus yang berbeda, penyakit ini

dibedakan berdasarkan penyebab, perjalanan klinik dan terapinya.

Klasifikasi diabetes yang utama adalah :

1) Tipe I : Diabetes tergantung insulin (Insulin – Dependent

Diabetes Mellitus [IDDM]).

2) Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (Non-

Insulin-Dependent Diabetes Mellitus [NIDDM]).

3) Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau

sindrom lainnya.

4) Diabetes mellitus gestasional (Gestational Diabetes Mellitus

[GDM]) (Brunner dan Suddarth, 2014).

 12

2. Etiologi

a. Diabetes tipe I

Diabetes tipe I ditandai oleh penghancuran sel – sel beta pancreas.

Kombinasi factor genetic, immunologi dan mungkin pula

lingkungan (misalnya, infeksi virus) diperkirakan turut

menimbulkan destruksi sel beta.

1) Faktor genetik.

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri;

tetapi, mewarisi suatu presdiposisi atau kecenderungan genetic

kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini

ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA

(Human Leucocyte Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan

gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses

imun lainnya.

2) Faktor immunologi.

Pada diabetes tipe I terdapat bukti adanya suatu respon

autoimun. Respon ini merupakan respon abnormal dimana

antibody terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara

bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah –

olah sebagai jaringan asing. autoantibodi terhadap sel – sel pulau

Langerhans dan insulin endogen (internal) terdeteksi pada saat

diagnosis dibuat dan bahkan beberapa tahun sebelum timbulnya

tanda – tanda klinis diabetes tipe I.

 13

b. Diabetes tipe II

Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan

mengganggu sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum

diketahui. Factor genetic diperkirakan memegang peranan dalam

proses terjadi nya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula factor –

factor risiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya

diabetes tipe II.

Factor – factor lain :

1) Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65

tahun)

2) Obesitas

3) Riwayat keluarga

3. Anatomi fisiologi

Gambar 2.1 Sistem Endokrin

 14

Pankreas adalah kelenjar majemuk bertandan, strukturnya

sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira – kira lima belas

sentimeter, mulai dari duodenum sampai limpa, dan dilukiskan terdiri

atas tiga bagian. Kepala pancreas yang paling lebar, terletak disebelah

kanan rongga abdomen dan didalam lekukan abdomen, dan yang paling

praktis melingkarinya. Badan pancreas merupakan bagian utama dalam

organ itu dan letaknya dibelakang lambung dan di depan vertebra

lumbalis pertama. Ekor pancreas adalah bagian yang runcing di sebelah

kiri, dan sebenarnya menyentuh limpa.

Jaringan pancreas terdiri atas lobula daripada sel sekretori yang

tersusun mengitari saluran – saluran halus. Saluran – saluran ini mulai

dari persambungan saluran – saluran kecil dari lobula yang terletak di

dalam ekor pancreas dan berjalan melalui badannya dari kiri ke kanan.

Saluran – saluran kecil itu menerima saluran dari lobula lain dan

kemudian bersatu untuk membentuk saluran utama, yaitu duktus

Wirsungi (pancreatic duct).

Pancreas dapat disebut sebagai organ rangkap, mempunyai dua

fungsi. Fungsi eksokrin dilaksanakan oleh sel sekretori lobulanya, yang

membentuk getah pancreas dan yang berisi enzim dan elektrolit. Cairan

pencerna itu berjalan melalui saluran seksretori halus dan akhirnya

dikumpulkan oleh dua saluran, yaitu yang utama disebut duktus

Wirsungi (pancreatic duct) dan sebuah saluran lain yaitu duktus

Santorini (accessory pancreatic duct), yang masuk ke dalam duodenum.

 15

Saluran utama bergabung dalam saluran empedu di dalam Ampula

Vater (hepato pancreatic ampula).

Tersebar diantara alveoli pancreas terdapat kelompok –

kelompok kecil sel epitelium, yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok

– kelompok ini adalah pulau – pulau kecil atau kepulauan Langerhans,

yang bersama – sama membentuk kelenjar endokrin. Persyarafan

didapati dari saraf vagus dan persediaan darah dari saluran kapiler

besar. Kepulauan Langerhans membentuk organ endokrin yang

mensekresikan insulin, yaitu sebuah hormon antidiabetika, yang

diberikan dalam pengobatan diabetes.Insulin adalah sebuah protein

yang dapat turut dicernakan oleh enzim pencerna protein dan oleh

karena itu tidak diberikan melalui mulut melainkan melalui suntikan

subcutan. Insulin mengendalikan kadar glukosa dan bila digunakan

sebagai pengobatan dalam hal kekurangan, seperti pada diabetes,

insulin memperbaiki kemampuan sel tubuh untuk mengabsorpsi dan

menggunakan glukosa dan lemak.

Secara klinik defisiensi insulin mengakibatkan hiperglikemia

yaitu kadar gula darah yang tinggi, turunnya berat badan, lelah dan

poliuria, disertai haus, lapar, kulit kering, mulut dan lidah kering.

Akibatnya juga ketosis dan asidosis serta kecepatan nafas bertambah.

Keadaan yang sebaliknya yaitu hipoglikemia kadar gula darah rendah,

dapat terjadi akibat kelebihan dosis insulin, atau karena klien tidak
 16

makan – makanan sehabis suntik insulin, sehingga kelebihan insulin

dalam darahnya menyebabkan koma hipoglikemia.

4. Patofisiologi

a. Diabetes tipe 1.

Pada diabetes tipe I terdapat ketidakmampuan untuk

menghasilkan insulin karena sel sel beta pankreas telah dihancurkan

oleh proses autoimun. Hiperglikemia – puasa terjadi akibat produksi

glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang

berasal dari makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun

tetap berada dalam darah dan menimbulkan hiperglikemia

postprandial (sesudah makan).

Jika konsentrasi glukosa dalam darah cukup tinggi, ginjal tidak

dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring keluar;

akibatnya , glukosa tersebut muncul dalam urine (glukosuria).

Ketika glukosa yang berlebihan dieskresikan ke dalam urine, eksresi

ini akan disertai pengeluaran cairan dan elektrolit yang berlebihan.

Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari

kehilangan cairan yang berlebihan, pasien akan mengalami

peningkatan dalam berkemih (poliuria) dan rasa haus (polidipsia).

Defisiensi insulin juga menganggu metabolisme protein dan

lemak yang menyebabkan penurunan berat berat badan. Pasien dapat

mengalami peningkatan selera makan (polifagia) akibat menurunnya

 17

simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan dan

kelemahan.

Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis

(pemecahan glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis

(pembentukan glukosa baru dari asam asam amino serta substansi

lain), namun pada penderita defisiensi insulin,proses ini akan terjadi

tanpa hambatan dan lebih lanjut turut menimbulkan hiperglikemia.

Di samping itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan

peningkatan produksi badan keton yang merupakan produk samping

pemecahan lemak. Badan Keton merupakan asam yang mengganggu

keseimbangan asam-basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan.

Ketoasidosis diabetik yang diakibatkannya dapat menyebabkan

tanda tanda dan gejala seperti nyeri abdomen, mual, muntah,

hiperventilasi, napas berbau aseton, dan bila tidak ditangani akan

menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian.

Pemberian insulin bersama dengan cairan dan elektrolit sesuai

kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik

tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemia serta ketoasidosis. Diet

dan latihan disertai pemantauan kadar glukosa darah yang sering

merupakan komponen terapi yang penting.

b. Diabetes Tipe II.

Pada diabetes tipe II terdapat dua masalah utama yang

berhubungan dengan insulin, yaitu: resistensi insulin dan gangguan

 18

sekresi insulin. Normalnya insulin akat terikat dengan reseptor

khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin

dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam

metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes

tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan

demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi

pengambilan glukosa oleh jaringan.

Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya

glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin

yang disekresikan. Pada penderita toleransi glukosa terganggu,

keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar

glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal atau sedikit

meningkat. Namun demikian, jika sel sel beta tidak mampu

mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar

glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes tipe II.

Meskipun terjadi gangguan sekresi insulin yang merupakan ciri

khas diabetes tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah

yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan

keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak

terjadi pada diabetes tipe II. Meskipun demikian, diabetes tipe II

yang tidak terkontrol dapat menimbulkan masalah akut lainnya

dinamakan sindrom hiperglikemik hiperosmoler nonketotik.

(HHNK)
 19

Diabetes tipe II paling sering terjadi pada penderita diabetes yang

berusia lebih dari 30 tahun dan obesitas. Akibat intoleransi glukosa

yang berlangsung lambat (selama bertahun tahun) dan progresif,

maka diabetes tipe II dapat berjalan tanpa terdeteksi. Jika gejalanya

dialami pasien, gejala tersebut sering bersifat ringan dan dapat

mecakup kelelahan, iritabilitas, poliuria, polidipsia, luka pada kulit

yang lama sembuh sembuh, infeksi vagina atau pandangan yang

kabur (jika kadar glukosanya sangat tinggi).

Untuk sebagian besar pasien (kurang lebih 75%), penyakit

diabetes tipe II yang dideritanya ditemukan secara tidak sengaja

(misalnya, pada saat pasien menjalani pemeriksaan laboratorium

yang rutin). Salah satu konsekuensi tidak terdeteksinya penyakit

diabetes selama bertahun tahun adalah bahwa komplikasi diabetes

jangka panjang (misalnya, kelainan mata, neuropati perifer, kelainan

vaskuler perifer) mungkin sudah terjadi sebelum diagnosis

ditegakkan.

Penanganan primer diabetes tipe II adalah dengan menurunkan

berat badan, karena resistensi insulin berkaitan dengan obesitas.

Latihan merupakan unsur yang penting pula untuk meningkatkan

efektivitas insulin. Obat hipoglikemia oral dapat ditambahkan jika

diet dan latihan tidak berhasil mengendalikan kadar glukosa darah

(Brunner dan Suddarth, 2014).

 20

5. Pathway Diabetes Mellitus

Bagan 2.1 Pathway Diabetes Mellitus

Sumber : Menurut (Nanda NIC NOC, 2013) dengan menggunakan Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017)
 21

6. Manifestasi Klinik

Tanda gejala pada penderita diabetes mellitus :

a. Ketoasidosis atau serangan diam – diam pada diabetes tipe I.

b. Keletihan akibat defisiensi energy dan keadaan katabolis.

c. Kadang – kadang tidak ada gejala (pada diabetes tipe II).

d. Diuretic osmotic yang disertai poliuria, dehidrasi, polidipsia, selaput

lender keringdan kekencangan kulit buruk.

e. Pada ketoasidosis dan keadaan non-ketotik hiperosmolar

hiperglikemik, dehidrasi berpotensi menyebebkan hipovolemia dan

syok.

f. Jika diabetes tipe I tidak dikontrol, pasien mengalami penurunan

berat badan dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat banyak

(Nursing, 2011).

7. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan dilakukan untuk menegakkan klien terkena diabetes atau

tidak. (dr. Decroli, 2019)

a. Kadar glukosa darah sewaktu (mg/dl)

1) Plasma vena ≥ 200, nilai normal <100

2) Darah kapiler ≥ 200, nilai normal <90

b. Kadar glukosa darah puasa >140 mg/dl

1) Plasma vena ≥ 126, nilai normal <100

2) Darah kapiler ≥ 100, nilai normal <90

 22

8. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan medik pada ulkus diabetikum menurut

(Kartika, 2017) adalah :

a. Pencegahan Primer
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus

selalu dilakukan setiap saat. Berbagai usaha pencegahan sesuai

dengan tingkat risiko dengan melakukan pemeriksaan dini setiap ada

luka pada kaki secara mandiri ataupun ke dokter terdekat.

Deformitas (stadium 2 dan 5) perlu sepatu/ alas kaki khusus agar

meratakan penyebaran tekanan pada kaki.

b. Pencegahan Sekunder
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik

Kerjasama multidisipliner sangat diperlukan. Berbagai hal harus

ditangani dengan baik dan dikelola bersama, meliputi:

1) Wound control

2) Microbiological control-infection control

3) Mechanical control-pressure control

a) Wound Control
Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan dengan baik dan

teliti. Evaluasi luka harus secermat mungkin. Klasifikasi ulkus

pedis dilakukan setelah debridement adekuat. Jaringan

nekrotik dapat menghalangi proses penyembuhan luka dengan

menyediakan tempat untuk bakteri, sehingga dibutuhkan

tindakan debridement. Debridement yang baik dan adekuat

 23

akan sangat membantu mengurangi jaringan nekrotik, dengan

demikian akan sangat mengurangi produksi pus/cairan dari

ulkus/gangren. Debridement dapat dilakukan dengan beberapa

metode seperti mekanikal, surgikal, enzimatik, autolisis, dan

biokemis. Cara paling efektif adalah dengan metode autolysis

debridement.

Autolysis debridement adalah cara peluruhan jaringan nekrotik

oleh tubuh sendiri dengan syarat utama lingkungan luka harus

lembap. Pada keadaan lembap, enzim proteolitik secara

selektif akan melepas jaringan nekrosis, sehingga mudah lepas

dengan sendirinya atau dibantu secara surgikal atau mekanikal.

Pilihan lain dengan menggunakan maggot. Saat ini terdapat

banyak macam dressing (pembalut) yang dapat dimanfaatkan

sesuai keadaan luka dan letak luka. Dressing mengandung

komponen zat penyerap, seperti carbonated dressing, alginate

dressing akan bermanfaat pada luka yang masih produktif.

Hydrophilic fiber dressing atau silver impregnated dressing

bermanfaat untuk luka produktif dan terinfeksi. Berbagai terapi

topikal dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba pada

luka, cairan normal saline sebagai pembersih luka, senyawa

silver sebagai bagian dari dressing. Berbagai cara debridement

non-surgikal seperti preparat enzim dapat dimanfaatkan untuk

mempercepat pembersihan jaringan nekrotik. Jika luka sudah

 24

lebih baik dan tidak terinfeksi lagi, dressing seperti

hydrocolloid dressing dapat dipertahankan beberapa hari.

Untuk kesembuhan luka kronik seperti luka kaki diabetes,

suasana kondusif sekitar luka harus dipertahankan. Selama

proses inflamasi masih ada, proses penyembuhan luka tidak

akan beranjak ke proses selanjutnya. Untuk menjaga suasana

kondusif dapat dipakai kasa yang dibasahi dengan normal

saline. Berbagai sarana dan penemuan baru dapat

dimanfaatkan untuk wound control, seperti: dermagrafi,

apligraft, growth factor, protease inhibitor, dan sebagainya,

untuk mempercepat kesembuhan luka. Terapi hiperbarik

oksigen efikasinya masih minimal.

b) Microbiological Control
Data pola kuman perlu diperbaiki secara berkala, umumnya

didapatkan infeksi bakteri multipel, anaerob, dan aerob.

Antibiotik harus selalu sesuai dengan hasil biakan kuman dan

resistensinya. Lini pertama antibiotik spektrum luas, mencakup

kuman gram negatif dan positif (misalnya sefalosporin),

dikombinasi dengan obat terhadap kuman anaerob (misalnya

metronidazole).

c) Pressure Control
Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat badan/weight

bearing), luka selalu mendapat tekanan, sehingga tidak akan

 25

sempat menyembuh, apalagi bila terletak di plantar seperti

pada kaki Charcot.

Berbagai cara surgikal dapat dipakai untuk mengurangi

tekanan pada luka seperti:

(1) Dekompresi ulkus/gangren dengan insisi abses

(2) Prosedur koreksi bedah seperti operasi untuk hammer

toe, metatarsal head resection, Achilles tendon

lengthening, partial calcanectomy.

9. Komplikasi

Menurut (Russel, 2011),komplikasi jangka panjang pada diabetes

melitus yaitu :

a. Serangan jantung (kardiopati diabetik)

Kardiopati diabetik adalah gangguan jantung akibat diabetes.

Glukosa darah yang tinggi dalam jangka waktu yang panjang akan

menaikan kadar kolestrol dan trigliserida. Lama kelamaan akan

terjadi aterosklerosis atau penyempitan pembuluh darah.

b. Penyakit ginjal (nefropatik diabetik)

Nefropatik diabetik adalah gangguan fungsi ginjal akibat kebocoran

selaput penyaring darah yang mengakibatkan penghalang protein

rusak dan terjadi kebocoran protein ke urine (albuminuria).

c. Kebutaan akibat glukoma (retinopati diabetik)

Keadaan ini disebabkan rusaknya pembuluh darah yang memberi

makan pada retina.

 26

d. Stroke

Tubuh penderita diabetes mengalami gangguan metabolisme

karbohidrat dan lemak sehingga rentan mengalami tekanan darah

tinggi aterosklerosis.

e. Luka yang tidak dapat sembuh

Penderita diabetes sulit menyembuhkan luka terbuka yang

dialaminya karena kadar glukosa yang tinggi dapat menyebabkan

penyempitan pembuluh darah (vasokontriksi). Akibatnya sirkusasi

darah menjadi terganggu dan mengakibatkan transportasi nutrisi

serta oksigen pada luka menjadi terhambat sehingga penyembuhan

luka berjalan sangat lambat.

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir

dan Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasif

kuman saprofit.Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus

berbau.Ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik

dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer.

Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga terdapat

gula berlebih pada jaringan yangmerupakan media yang baik sekali

bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering mendapat tekanan

ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus berbentuk bulat biasa

berdiameter lebih dari 1 cm berisimassa jaringan tanduk lemak, pus,

serta krusta di atas.

 27

Tiga proses yang berbeda berperan pada masalah kaki diabetik :

1) Iskemia yang disebabkan oleh makroangiopati dan

mikroangiopati

2) Neuropati : sensorik, motorik, dan otonom

3) Sepsis : jaringan yang mengandung glukosa tersaturasi

menunjang pertumbuhan bakteri.

Grade ulkus diabetikum yaitu :

Grade 0 : tidak ada luka

Grade I : merasakan hanya sampai pada permukaan kulit

Grade II : kerusakan kulit mencapai otot dan tulang

Grade III : terjadi abses

Grade IV : gangren pada kaki, bagian distal

Grade V : gangren pada seluruh kaki dan tungkak bawah distal.

f. Kematian

Jika kondisi diabetes pada penderita sudah parah dan menyebabkan

komplikasi berbagai penyakit berat,maka akibat paling fatal dari

diabetes mellitus adalah kematian.

B. Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat

dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan

data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien

tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu

 28

menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta

memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien

serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Marilynn

E. Doenges, 2014).

Data yang didapatkan bisa dikelompokkan menjadi dua macam

yaitu data subjektif, merupakan data yang didapatkan melalui

wawancara oleh perawat kepada pasien, keluarga atau orang – orang

yang dekat dengan pasien dan data objektif, merupakan data yang

ditemukan secara nyata. Data ini didapat melalui observasi atau

pemeriksaan langsung oleh perawat (Departemen Kesehatan RI, 2012).

Pada langkah pengkajian data keperawatan klien dengan Diabetes

mellitus dan gangren, hal yang dilakukan adalah dengan melakukan

pengumpulan data :

a. Identitas klien yang meliputi : nama, umur, jenis kelamin,

pendidikan, agama, pekerjaan, suku/bangsa, status perkawinan,

alamat, tanggal masuk, ruangan, no.register, diagnosa medis.

b. Riwayat penyakit

1) Keluhan utama

Biasanya klien datang ke RS dengan keluhan utama poliphagia,

polidipsia, poliuria dan penurunan berat badan. Keluhan lemah,

kesemutan gatal-gatal, penglihatan kabur, dan seringkali sudah

terjadi gangren.
 29

2) Riwayat penyakit sekarang

Mencakup data sejak kapan dirasakan keluhan sampai keluhan

yang dirasakan saat ini.

3) Riwayat penyakit dahulu

Perlu ditanyakan riwayat klien pernah mengalami sakit apa saja

dan usahakan / tindakan klien untuk mengurangi dan

mengantisipasi penyakit tersebut.

4) Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang pernah

menderita penyakit seperti ini, penyakit yang menyertai, siapa

dan apakah sembuh atau meninggal

c. Dasar Data Pengkajian Klien

1) Aktivitas Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak / berjalan kram otot, tonus

otot menurun. Gangguan tidur / istirahat.

Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau

dengan aktivitas. Letargi / disorientasi, koma. Penurunan

kekuatan otot.

2) Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, Infark Myocard Akut,

Klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada

kaki, penyembuhan yang lama.

 30

Tanda : Takikardia. Perubahan tekanan darah postural; hipertensi.

Nadi yang menurun / tak ada. Disritmia. Kulit panas, kering dan

kemerahan, bola mata cekung.

3) Integritas Ego

Gejala : Stres ; tergantung pada orang lain. Masalah finansial

yang berhubungan dengan kondisi.

Tanda : Ansietas, peka rangsang

4) Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri

terbakar. Kesulitan berkemih (infeksi). ISK baru / berulang. Nyeri

tekan abdomen.

Tanda : Urine encer, pucat, kuning; poliuri (dapat berkembang

menjadi oliguria / anuria jika terjadi hipovolemia berat). Urine

berkabut, bau busuk (infeksi). Abdomen keras, adanya ascites.

Bising usus lemah dan menurun; hiperaktif (diare).

5) Makanan / cairan

Gejala : Hilang nafsu makan. Mual / muntah. Tidak mengikuti

diet; peningkatan masukan glukosa / karbohidrat. Penurunan

berat badan lebih dari periode beberapa hari / minggu. Haus.

Penggunaan diuretic (tiazid).

Tanda : Kulit kering / bersisik, turgor jelek. Kekakuan / distensi

abdomen, muntah. Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan

 31

metabolic dengan peningkatan gula darah). Bau halitosis / manis,

bau buah (napas aseton).

6) Neurosensori

Gejala : Pusing / pening. Sakit kepala. Kesemutan, kebas

kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan.

Tanda : Disorientasi, mengantuk, letargi, stupor, koma (tahap

lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental.

Refleks Tendon Dalam (RTD) menurun (koma). Aktivitas kejang

(tahap lanjut dari DKA).

7) Nyeri / Kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang / nyeri (sedang / berat).

Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati

– hati.

8) Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan / tanpa

sputum purulen (tergantung adanya infeksi / tidak).

Tanda : Lapar udara. Batuk dengan / tanpa sputum purulen

(infeksi). Frekuensi pernapasan.

9) Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal; ulkus kulit.

Tanda : Demam, diaforesis. Menurunnya kekuatan umum /

rentang gerak. Parestesia / paralysis otot termasuk otot-otot

pernapasan.
 32

10) Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi), masalah impoten pada

pria; kesulitan orgasme pada wanita

11) Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga; diabetes mellitus, penyakit

jantung, stroke, hipertensi, fenobarbital, penyembuhan yang

lambat. Penggunaan obat seperti steroid, diuretik (tiazid);

Dilantin dan dapat meningkatkan kadar glukosa darah.

Pertimbangan : menunjukkan rata lama dirawat ; 5 – 9 hari.

Rencana Pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam

pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan

terhadap glukosa darah.

d. Pemeriksaan Diagnostik

Glukosa darah : meningkat 100 – 200 mg/dl atau lebih.

Aseton plasma (keton) : Positif secara mencolok

Asam lemak bebas : Kadar lipid dan kolesterol meningkat.

Osmolaritas serum : Meningkat tetapi biasanya kurang dari 330

mOsm/L.

Elektrolit :

Natrium : mungkin normal, meningkat atau menurun.

Kalium : Normal atau peningkatan semu (perpindahan seluler),

selanjutnya akan menurun.

Fosfor : Lebih sering menurun.

 33

Haemoglobin glikosilat : Kadarnya meningkat 2 – 4 kali lipat dari

normal yang mencerminkan 4 bulan terakhir (lama hidup SDM) dan

karenanya sangat bermanfaat dalam membedakan adekuat versus

DKA yang berhubungan dengan insiden (mis. ISK baru).

Gas darah arteri : Biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan

pada HCO3- (asidosis alkalosis respiratorik).

Trombosit darah : Ht mungkin meningkat (dehidrasi); leukositosis,

hemokonsentrasi, merupakan infeksi.

Ureum / Kreatinin : Mungkin meningkat atau normal (dehidrasi /

penurunan fungsi ginjal).

Amilase darah : Mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya

pankreatitis akut sebagai penyebab.

Insulin darah : Mungkin menurun / bahkan sampai tidak ada (pada

tipe I) atau normal sampai tinggi (tipe II) yang mengindikasikan

insufisiensi insulin / gangguan dalam penggunaannya

(endogen/eksogen). Resisten insulin dapat berkembang sekunder

terhadap pembentukan antibodi (autoantibodi).

Pemeriksaan fungsi tiroid : Peningkatan aktivitas hormon tiroid

dapat meningkatkan glukosa darah dan kebutuhan akan insulin.

Urine : Gula dan aseton positif ; berat jenis dan osmolaritas

mungkin meningkat.

Kultur & sensitivitas : Kemungkinan adanya ISK, infeksi

pernapasan dan infeksi pada luka.

 34

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinis mengenai

seseorang, keluarga atau masyarakat sebagai akibat dari masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial.

Setelah mengumpulkan data-data klien yang relevan, informasi

tersebut dibandingkan dengan ukuran normal sesuai umur klien, jenis

kelamin, tingkat perkembangan, latar belakang sosial dan psikologis.

Diagnosa keperawatan Ulkus diabetikum dengan menggunakan

Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017) :

a. Nyeri Akut (D.0077) berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

(mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

b. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan

hiperglikemia

c. Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan metabolisme

d. Risiko Hipovolemia (D.0034) berhubungan dengan kehilangan

cairan secara aktif

e. Intoleransi Aktivitas (D.0056) berhubungan dengan kelemahan

f. Gangguan Integritas Kulit (D.0129) berhubungan dengan neuropati

perifer

g. Risiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan penyakit kronis (mis.

Diabetes Mellitus)
 35

h. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) berhubungan

dengan resistensi insulin

i. Defisit Pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan kurang terpapar

informasi

j. Risiko Jatuh (D.0143) berhubungan dengan neuropati

Berikut adalah urian masalah yang timbul bagi klien ulkus

diabetikum dengan menggunakan Standar Diagnosis Keperawatan

Indonesia (PPNI, 2017) :

a. Nyeri Akut (D.0077)

1) Definisi

Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset

mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang

berlangsung kurang dari 3 bulan.

2) Penyebab

Agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi, iskemia, neoplasma)

3) Batasan karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain:

(1) Mengeluh nyeri

(2) Tampak meringis

(3) Bersikap protektif

 36

(4) Gelisah

(5) Frekuensi nadi meningkat

(6) Sulit tidur

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa nyeri

akut antara lain:

(1) Tekanan darah meningkat

(2) Pola nafas berubah

(3) Nafsu makan berubah

(4) Menarik diri

(5) Berfokus pada diri sendiri

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Infeksi

b. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

1) Definisi

Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat

menganggu metabolisme tubuh.

2) Penyebab

Hiperglikemia

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

perfusi perifer antara lain:

 37

(1) Pengisian kapiler >3 detik

(2) Nadi perifer menurun atau tidak teraba

(3) Akral teraba dingin

(4) Warna kulit pucat

(5) Turgor kulit menurun

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

perfusi perifer antara lain:

(1) Parastesia

(2) Nyeri ektremitas

(3) Edema

(4) Penyembuhan luka lambat

(5) Bruit femoralis

4) Kondisi Klinis terkait

a) Diabetes mellitus

c. Defisit nutrisi (D.0019)

1) Definisi

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme

2) Penyebab

Peningkatan kebutuhan metabolisme

 38

3) Batasan karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

defisit nutrisi antara lain:

(1) Berat badan menurun minimal 10% dibawah rentang ideal

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa defisit

nutrisi antara lain:

(1) Cepat kenyang setelah makan

(2) Kram/nyeri abdomen

(3) Nafsu makan menurun

(4) Bising usus hiperaktif

(5) Otot pengunyah lemah

(6) Otot menelan lemah

(7) Membran mukosa pucat

(8) Sariawan

(9) Serum albumin turun

(10) Rambut rontok berlebihan

(11) Diare

4) Kondisi Klinis Terkait

a) Kerusakan neuromuskular

b) Kanker

c) AIDS
 39

d. Risiko Hipovolemia (D.0034)

1) Definisi

Berisiko mengalami penurunan volume cairan intravaskuler,

interstisiel,dan/atau intraseluler

2) Faktor risiko

Kehilangan cairan secara aktif.

3) Kondisi klinis terkait

a) Trauma/perdarahan

b) AIDS

c) Muntah

d) Diare

e. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

1) Definisi

Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari hari

2) Penyebab

Kelemahan

3) Batasan Karakteristik

a) Data mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

intoleransi aktivitas antara lain:

(1) Pasien mengeluh lelah

(2) Frekuensi jantung meningkat

 40

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

intoleransi aktivitas antara lain:

(1) Dispnea saat/setelah aktivitas

(2) Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas

(3) Merasa lemah

(4) Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat

(5) Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah

aktivitas

(6) Gambaran EKG menunjukkan iskemia

(7) Sianosis

4) Kondisi klinis terkait

a) Anemia

b) Gangguan metabolik

f. Gangguan Integritas Kulit (D.0129)

1) Definisi

Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan

(membran mukosa, kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago,

kapsul sendi dan/atau ligamen)

2) Penyebab

a) Perubahan sirkulasi

b) Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)

c) Kekurangan atau kelebihan volume cairan

 41

d) Penurunan mobilitas

e) Bahan kimia iritatif

f) Suhu lingkungan yang ekstrem

g) Faktor mekanis ( mis. Penekanan pada tonjolan tulang,

gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik

bertegangan tinggi)

h) Efek samping radiasi

i) Kelembapan

j) Proses penuaan

k) Neuropati perifer

l) Perubahan pigmentasi

m) Perubahan hormonal

n) Kurang terpapar informasi tentang upaya

mempertahankan/melindungi integritas jaringan.

3) Batasan Karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

gangguan integritas kulit antara lain:

(1) Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit

b) Data Minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

gangguan integritas kulit antara lain:

(1) Nyeri
 42

(2) Perdarahan

(3) Kemerahan

(4) Hematoma

4) Kondisi klinis terkait

a) Imobilisasi

b) Diabetes mellitus

c) Imunodefisiensi (mis. AIDS)

g. Risiko infeksi (D.0142)

1) Definisi

Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik

2) Faktor risiko

Penyakit kronis (mis. Diabetes Mellitus)

3) Kondisi klinis terkait

a) AIDS

b) Diabetes mellitus

h. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)

1) Definisi

Variasi kadar glukosa darah naik/turun dari rentang normal

2) Penyebab

Resistensi Insulin
 43

3) Batasan karakteristik

a) Data Mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

ketidakstabilan kadar glukosa darah antara lain:

(1) Lelah atau lesu

(2) Kadar glukosa dalam darah/urin tinggi

b) Data minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

ketidakstabilan kadar glukosa darah antara lain:

(1) Mulut kering

(2) Haus meningkat

(3) Jumlah urine meningkat

4) Kondisi klinis terkait

a) Diabetes Melllitus

b) Ketoasidosis metabolik

c) Hiperglikemia

i. Defisit pengetahuan

1) Definisi

Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan

dengan topik tertentu

2) Penyebab

Kurang terpapar informasi

 44

3) Batasan karakteristik

a) Data mayor

Data mayor yang dapat menunjang munculnya diagnosa

defisit pengetahuan antara lain:

(1) Menanyakan masalah yang dihadapi

(2) Menunjukkan perilaku tidak sesuai anjuran

(3) Menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah

b) Data minor

Data minor yang dapat menunjang munculnya diagnosa defisit

pengetahuan antara lain:

(1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat

(2) Menunjukkan perilaku berlebihan (mis. Apatis,

bermusuhan, agitasi, histeria)

4) Kondisi klinis terkait

a) Penyakit kronis

j. Risiko Jatuh

1) Definisi

Berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan

akibat terjatuh.

2) Faktor risiko

Neuropati

3) Kondisi klinis terkait

a) Amputasi
 45

3. Intervensi keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan

oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian kelinis

untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP

PPNI, 2018). Intervensi keperawatan pada kasus pneumonia berdasarkan

buku Standar Intervensi Keperawatan Indonesia dan buku Standar

Luaran Keperawatan Indonesia sebagai berikut:

a. Nyeri akut (D.0077)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

nyeri (L.08066) menurun

Kriteria Hasil :

1) Keluhan nyeri menurun

2) Meringis menurun

3) Sikap protektif menurun

4) Gelisah menurun

5) Kesulitan tidur menurun

6) Berfokus pada diri sendiri menurun

7) Tekanan darah membaik

8) Pola napas membaik

Intervensi Keperawatan : Manajemen Nyeri (I.08238)

Observasi :

1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri.
 46

2) Identifikasi skala nyeri

3) Identifikasi respons nyeri non verbal

4) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri

5) Monitor efek samping penggunaan analgetik

Teraupetik :

6) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis.

TENS, hipnosis, kompres hangat/dingin)

7) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

8) Fasilitasi istirahat dan tidur

Edukasi :

9) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

10) Jelaskan strategi meredakan nyeri

11) Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat

12) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

13) Kolaborasi pemberian analgetik

b. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan perfusi

perifer (L.02011) meningkat

Kriteria hasil :

1) Kekuatan nadi perifer meningkat

2) Penyembuhan luka meningkat

 47

3) Sensasi meningkat

4) Warna kulit pucat menurun

5) Nyeri ekstremitas menurun

6) Nekrosis menurun

7) Pengisian kapiler membaik

8) Akral membaik

9) Tekanan darah sistolik membaik

10) Tekanan darah diastolik membaik

Intervensi keperawatan : Perawatan Sirkulasi (I.02079)

Observasi :

1) Periksa sirkulasi perifer (mis. Nadi perifer, edema, pengisian

kapiler, warna, suhu, ankle brachial index)

2) Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas

Terapeutik :

3) Lakukan pencegahan infeksi

4) Lakukan hidrasi

Edukasi :

5) Anjurkan untuk berhenti merokok

6) Anjurkan untuk berolahraga rutin

7) Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.

Melembabkan kulit kering pada kaki).

8) Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. Rendah

9) lemak jenuh, minyak ikan omega 3).

 48

c. Defisit nutrisi (D.0019)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status

nutrisi (L.03030) membaik

Kriteria hasil :

1) Pengetahuan tentang pilihan makanan yang sehat

2) Pengetahuan tentang pilihan minuman yang sehat

3) Sikap terhadap makanan/minuman sesuai dengan tujuan

Intervensi keperawatan : Manajemen Nutrisi (I.03119)

Observasi :

1) Identifikasi status nutrisi

2) Monitor asupan makanan

3) Monitor berat badan

4) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium

Terapeutik :

5) Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan)

Edukasi :

6) Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

7) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrien yang dibutuhkan

d. Risiko hipovolemia (D.0034)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan status

cairan (L.03028) membaik

 49

Kriteria hasil :

1) Kekuatan nadi meningkat

2) Output urine meningkat

3) Frekuensi nadi membaik

4) Turgor kulit membaik

5) Rasa haus menurun

6) Intake cairan membaik

Intervensi keperawatan : Manajemen Hipovolemia (I.03116)

Observasi :

1) Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi

meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, membran

mukosa kering, volume urine menurun, hematokrit meningkat,

haus, lemah)

2) Monitor intake dan output cairan

Terapeutik :

3) Berikan asupan cairan oral

Edukasi :

4) Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral

e. Intoleransi aktivitas (D.0056)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan toleransi

aktivitas (L.05047) meningkat

Kriteria hasil :

1) Kemudahan melakukan aktivitas sehari hari meningkat

 50

2) Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat

3) Sianosis menurun

4) Perasaan lemah menurun

5) Frekuensi nadi membaik

6) Tekanan darah membaik

Intervensi keperawatan : Manajemen Energi (I.05178)

Observasi :

1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkn kelelahan

2) Monitor kelelahan fisik dan emosional

3) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas

Terapeutik :

4) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. Cahaya,

suara, dan kunjungan)

5) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan

Edukasi :

6) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

Kolaborasi :

7) Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan

makanan

f. Gangguan integritas kulit (D.0129)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

integritas kulit (L.14125) meningkat

 51

Kriteria hasil :

1) Perfusi jaringan meningkat

2) Nyeri menurun

3) Perdarahan menurun

4) Kemerahan menurun

5) Hematoma menurun

6) Jaringan parut menurun

7) Nekrosis menurun

8) Suhu kulit membaik

9) Sensasi membaik

10) Tekstur membaik

Intervensi keperawatan : Perawatan Luka (I.14564)

Observasi :

1) Monitor karakteristik luka (mis. Drainase, warna, ukuran, bau)

2) Monitor tanda tanda infeksi

Terapeutik :

3) Lepaskan balutan dan plester secara perlahan

4) Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu

5) Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik,sesuai

kebutuhan

6) Bersihkan jaringan nekrotik

7) Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu

8) Pasang balutan sesuai jenis luka

 52

9) Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka

10) Ganti balutan sesuai jumlah eksudat atau drainase

Edukasi :

11) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

12) Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi :

13) Kolaborasi prosedur debridement

14) Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

g. Risiko infeksi (D.0142)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

infeksi (L.14137) menurun

Kriteria hasil :

1) Kebersihan tangan meningkat

2) Kebersihan badan meningkat

3) Demam menurun

4) Kemerahan menurun

5) Nyeri menurun

6) Bengkak menurun

7) Cairan berbau busuk menurun

8) Kultur area luka membaik

Intervensi keperawatan : Pencegahan Infeksi (I.14539)

Observasi :

1) Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

 53

Terapeutik :

2) Batasi jumlah pengunjung

3) Berikan perawatan kulit pada daerah area edema

4) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan

lingkungan pasien

5) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi

Edukasi :

6) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi

7) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar

8) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

h. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan

kestabilan kadar glukosa darah (L.03022) meningkat

Kriteria hasil :

1) Lelah/lesu menurun

2) Rasa lapar menurun

3) Mulut kering menurun

4) Rasa haus menurun

5) Kadar glukosa dalam urine membaik

6) Jumlah urine membaik

Intervensi keperawatan : Manajemen Hiperglikemia (I.03115)

Observasi :

1) Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia

 54

2) Monitor kadar glukosa darah

3) Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. Poliuria, polidipsia,

polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)

Terapeutik :

4) Berikan asupan cairan oral

5) Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap

ada atau memburuk

Edukasi :

6) Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri

7) Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. Pengunaan insulin, obat oral,

monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan

profesional kesehatan)

Kolaborasi :

8) Kolaborasi pemberian insulin

9) Kolaborasi pemberian cairan IV

i. Defisit pengetahuan (D.0111)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

pengetahuan (L.1211) meningkat

Kriteria hasil :

1) Perilaku sesuai anjuran meningkat

2) Verbalisasi minat dalam belajar

3) Perilaku sesuai dengan pengetahuan

4) Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun

 55

5) Perilaku membaik

Intervensi keperawatan : Edukasi Kesehatan (I.12383)

Observasi :

1) Idenfitikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi

Terapeutik :

2) Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan

3) Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan

4) Berikan kesempatan untuk bertanya

Edukasi :

5) Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan

6) Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat

j. Risiko Jatuh (D.0143)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tingkat

jatuh (L.14138) menurun

Kriteria Hasil :

1) Jatuh dari tempat tidur menurun

2) Jatuh saat berdiri menurun

3) Jatuh saat di kamar mandi menurun

Intervensi keperawatan : Pencegahan Jatuh (I.14540)

Observasi :

1) Identifikasi faktor risiko jatuh (mis. Usia>65 tahun, neuropati)

2) Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh

(mis. Lantai licin, penerangan kurang)

 56

3) Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis. Fall Morse

Scale), jika perlu

Terapeutik

4) Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

5) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi

terkunci

6) Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah

7) Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi

8) Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan untuk

berpindah

9) Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin

10) Ajarkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil

perawat

4. Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan

implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain

yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Mulyanti, 2017).

 57

Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana

tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi di

mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan pada rencana

strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh sebab

itu, rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi

faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan. Tujuan dari

implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah di

tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,

pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Efendi & Makhfudli,

2010).

5. Evaluasi keperawatan

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan

terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,

dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga

kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari

rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam

memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi dalam keperawatan merupakan

kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan,

untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan

mengukur hasil dari proses keperawatan (Rahma, 2011).

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian

proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan

keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.

 58

Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan

pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi

kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah tujuan

tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada komponen

kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda gejala yang

spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif dan formatif

dengan menggunakan beberapa metode (Yustiana Olfah, 2016).

 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Pendekatan/Desain Penelitian

Jenis penelitian ini merupakan deskriptif analitik dalam bentuk

literature review untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada

klien ulkus diabetikum. Pendekatan yang digunakan merupakan pendekatan

asuhan keperawatan yang meliputi hasil pengkajian, diagnosis keperawatan,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

B. Subyek Penelitian

Subyek yang digunakan dalam penelitian adalah individu dengan kasus

yang akan diteliti secara rinci dan mendalam. Adapun subyek penelitian yang

akan diteliti yaitu dua orang klien dengan diagnose Ulkus Diabetikum yang di

rawat di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan di rawat di RSUD dr.

Kanudjoso Djatiwibowo Balikpapan.

1. Kriteria inklusi:

a. Klien dengan Ulkus Diabetikum.

b. Klien berjenis kelamin laki-laki atau perempuan dengan rentang usia 25-

70 tahun.

c. Klien yang dirawat di ruang perawatan RSUD dr. Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan.

d. Klien sadar penuh dengan tingkat kesadaran compos mentis.

59
 60

e. Klien bersedia menjadi responden selama penelitian studi kasus

berlangsung.

2. Kriteria eksklusi:

a. Klien yang tidak kooperatif.

b. Klien dengan penurunan kesadaran.

c. Klien yang tidak dapat berbahasa Indonesia.

C. Batasan Istilah (Definisi Operasional)

Definisi operasional menjelaskan semua istilah yang digunakan dan

batasan yang berhubungan dengan judul penelitian.

1. Variabel Bebas

Asuhan keperawatan merupakan suatu proses tindakan keperawatan

dilakukan oleh seorang perawat yang diberikan secara langsung kepada

klien ulkus diabetikum dalam tatanan pelayanan kesehatan. Pelaksanaan

askep dilakukan berdasarkan kaidah-kaidah keperawatan sebagai suatu

profesi yang didasarkan ilmu dan kiat keperawatan yang bersifat

humanistic, dan berdasarkan kebutuhan objektif klien untuk mengatasi

masalah yang dihadapi klien serta dilandasi kode etik dan etika

keperawatan dalam lingkup wewenang serta tanggung jawab keperawatan.

Dalam proses perawatan, asuhan keperawatan dilaksanakan dalam beberapa

tahap yang meliputi meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa

keperawatan, menyusun intervensi, melaksanakan intervensi dan

mengevaluasi asuhan keperawatan pada ulkus diabetikum.

 61

2. Variabel Terikat

Ulkus diabetikum merupakan kerusakan yang terjadi sebagian

(Partial Thickness) atau keseluruhan (Full Thickness) pada daerah kulit

yang meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian

yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit Diabetes Melitus

(DM), kondisi ini timbul akibat dari peningkatan kadar gula darah yang

tinggi. Apabila ulkus diabetikum berlangsung lama, tidak dilakukan

penatalaksanaan dan tidak sembuh, luka akan menjadi terinfeksi. Ulkus

diabetikum penyebab terjadinya gangren dan amputasi ekstremitas pada

bagian bawah (Tarwoto, 2012).

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di ruang perawatan RSUD Abdul Wahab

Sjahranie Samarinda pada Klien I dan di ruang perawatan dr. Kanudjoso

Djatiwibowo Balikpapan pada Klien II. Waktu penelitian ini dilaksanakan pada

Klien I tanggal 1 April – 4 April tahun 2019 di ruang Flamboyan RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda dan pada Klien II tanggal 22 April – 23 April 2019

di ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

E. Prosedur Penelitian

Penelitian berupa studi kasus dengan metode case review yang diawali

dengan identifikasi laporan asuhan keperawatan terdahulu maupun melalui

media internet. Kasus yang telah diperoleh dikonsultasikan ke pembimbing.

Setelah disetujui kemudian membuat review kasus dari kedua subjek.

 62

F. Teknik dan Instrument Pengumpulan Data

1. Teknik Pengumpulan Data

Adapun cara pengumpulan data pada penyusunan studi kasus ini antara lain:

a. Wawancara

Wawancara yaitu hasil anamnesa berisi tentang identitas klien,

keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, dahulu, keluarga dan lain-

lain. Sumber data yang didapat bisa dari klien, keluarga atau rekam

medik.

b. Observasi dan pemeriksaan fisik

Observasi dan pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan

pendekatan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi pada tubuh

klien.

c. Studi dokumentasi

Studi dokumentasi merupakan data yang didapatkan dari

pemeriksaan diagnostik.

2. Instrument Pengumpulan Data

Alat atau instrument pengumpulan data menggunakan format pengkajian

Asuhan Keperawatan Medikal Bedah.

G. Keabsahan Data

Keabsahan data dimaksudkan untuk membuktikan kualitas data atau

informasi yang diperoleh dalam penelitian sehingga menghasilkan data dengan

validitas tinggi. Disamping integritas peneliti (karena peneliti menjadi

instrument utama), keabsahan data dilakukan dengan memperpanjang waktu

 63

pengamatan atau tindakan, sumber informasi tambahan menggunakan

triangulasi dari tiga sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien

yang berkaitan dengan masalah yang diteliti. Triangulasi diartikan sebagai

teknik pengumpulan data yang bersifat menggabungkan data dari berbagai

teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada. Dalam penelitian

menggunakan tiga teknik triangulasi yaitu :

1. Triangulasi sumber

Triangulasi sumber berarti untuk mendapatkan data dari sumber yang

berbeda beda dengan teknik yang sama. Misalnya melalui observasi dan

wawancara, peneliti bisa menggunakan observasi terlihat pada dokumen –

dokumen klien atau rekam medis dan pemeriksaan penunjang yang dapat

berupa foto atau gambar.

2. Triangulasi teknik

Triangulasi teknik berarti peneliti menggunakan teknik pengumpulan

data yang berbeda – beda untuk mendapatkan data dari sumber data yang

sama.

3. Triangulasi waktu

Triangulasi waktu juga dapat mempengaruhi kredibitas data. Data yang

dikumpulkan dengan teknik wawancara di pagi hari saat narasumber masih

segar sehingga akan memungkinkan data yang lebih valid.

 64

H. Analisis Data

Analisis data dilakukan sejak peneliti di lapangan, sewaktu

pengumpulan data sampai dengan semua data terkumpul. Analisis data

dilakukan dengan cara mengemukakan fakta, selanjutnya membandingkan

dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan.

Teknik analisis yang digunakan dengan cara menarasikan jawaban-

jawaban dari penelitian yang diperoleh dari hasil interpretasi wawancara

mendalam yang dilakukan untuk menjawab rumusan masalah penelitian.

Jawaban tersebut merupakan data-data yang nantinya akan dibagi menjadi dua

yaitu data subjektif yang berasal langsung dari pernyataan klien serta data

objektif yang berasal dari observasi dan pemeriksaan pada klien.

Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi

dokumentasi yang menggunakan data untuk selanjutnya diinterpretasikan oleh

peneliti dibandingkan teori yang sudah ada sebagai bahan untuk memberikan

rekomendasi dalam intervensi tersebut.

 BAB IV

HASIL dan PEMBAHASAN

Pada bab ini peneliti mereview hasil dan pembahasan kasus dari karya tulis

ilmiah (Imron, 2018) yang sudah di publish melalui http://repository.poltekkes-

kaltim.ac.id/ dan pembahasan kasus dari laporan selama dinas (Alkhar, 2018)

yang selanjutnya akan diuraikan hasil dan pembahasan mengenai data umum

dan data khusus tentang asuhan keperawatan pada klien ulkus diabetikum di

ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan di ruang

Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan.

A. Hasil

1. Gambaran Lokasi Penelitian

Penelitian pasien I ini dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie

yang terletak di Jl. Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi

Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan

Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933, RSUD Abdul Wahab Sjahranie

adalah Rumah Sakit tipe A sebagai Rumah Sakit rujukan terdapat

fasilitas pelayanan IGD 24 jam, Poliklinik Spesialis, Laboratorium,

Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah Sentral, Apotek, Instalasi Gizi,

Histologi/ Kamar Jenazah, Fisioterapi, Ruang Kemoterapi, CSSD,

Ruang Intensif Terpadu, Ruang Hemodialisa, Ruang Bersalin/VK,

Gedung Pavilium, Instalasi Rawat Inap (kelas I, II, III, dan VIP).

Sedangkan pada penelitian pasien II dilaksanakan di RSUD

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan. Gambaran umum RSUD Dr.

65
 66

Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan yang terletak di Jalan MT

HaryonoNo. 656 Balikpapan. RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo atau

dahulu dikenal dengan Rumah Sakit Umum Balikpapan ini dibuka sejak

tanggal 12 September 1949. Fasilitas yang tersedia antara lain: intalasi

rawat jalan, instalasi farmasi, ruang rawat inap, fisioterapi, dan UGD 24

jam.

Pada pembahasan ini, peneliti membahas tentang asuhan

keperawatan pada 2 pasien dengan Ulkus Diabetikum sesuai dengan

konsep-konsep teori yang ada. Asuhan keperawatan dilaksanakan selama

3 hari pada pasien 1 dari tanggal 1 April sampai 4 April 2019 di ruang

Flamboyan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Sedangkan pada pasien 2

asuhan keperawatan dilaksanakan selama 2 hari mulai dari tanggal 22

April sampai 23 April 2019 di ruang Flamboyan B RSUD Kanujoso

Djatiwibowo Balikpapan. Berikut ini akan diuraikan pelaksanaan

Asuhan keperawatan pada klien dengan Ulkus Diabetikum di RSUD

Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan Dr. Kanujoso Djatiwibowo

Balikpapan sesuai tiap fase dalam proses keperawatan yang meliputi:

pengkajian, menegakkan diagnosa keperawatan, membuat perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

 67

2. Data Asuhan Keperawatan

Tabel 4.1
Pengkajian Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang
Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Nama Pasien Tn. S Tn. R
Tanggal Lahir 31 Desember 1964 (55 tahun) 17 Agustus 1958 (61 tahun)
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA -
Pekerjaan Tidak Bekerja Petani
Alamat Jln. Adi Sucipto, Palaran. Jl. Mulawarman,Teritip
Diagnosa Medis Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Diabetes mellitus tipe 2,
diabetikum ulkus diabetikum
Sumber Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga
Informasi
No. Register 17.12.89.xx 68.xx.xx.xx
Tanggal 1 April 2019 22 April 2019
Pengkajian
Keluhan Utama Nyeri pada kaki kiri Nyeri pada kaki kanan
Satu bulan yang lalu mata Awalnya pasien mengalami
kaki pasien digigit serangga kecelakaan jatuh dari motor
kemudian melepuh lalu sekitar 1 bulan yang lalu,
semakin lama membengkak kemudian terdapat luka kecil
dan terbentuknya luka akibat pada kaki kanannya, dan
digaruk kemudian di bawa lama kelamaan luka semakin
kepuskesmas lalu dirujuk ke membesar karena lukanya
RS. D mendapatkan terinfeksi, akhirnya pasien
perawatan selama 6 hari lalu mau dibawa ke RSKD tiba di
Riwayat di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 14.00, Minggu 14
Penyakit Sekarang IGD pukul 20.00, Jumat 29 April 2019 lalu di pindahkan
Maret 2019 lalu di transfer ke ruangan Flamboyan B.
keruang Flamboyan pukul Pasien mengeluhkan nyeri
00.00 malam. pada kaki kanan dengan
Pasien mengeluhkan nyeri skala 4, yang dirasakan
pada kaki kanan dengan dengan kualitas nyeri seperti
skala 6, yang dirasakan di tusuk-tusuk dan nyeri
dengan kualitas nyeri seperti dirasakan hilang timbul.
tertusuk- tusuk dan nyeri
dirasakan hilang timbul.
Kadar GDS 230 mg/dl
29/03/2019
Riwayat Penyakit Pasien pernah dirawat ± 1 Pasien pernah dirawat ± 1
Dahulu tahun yang lalu dengan bulan yang lalu dengan
diagnosa medis diabetes diagnosa medis diabetes
 68

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

mellitus tipe 2, riwayat mellitus tipe 2 dengan
operasi Debridement pada riwayat operasi Debridement
tanggal 04 agustus 2018, pada 15 April 2019.
riwayat penggunaan obat
glimepiride 2 mg dengan
dosis 1x sehari secara oral dan
obat mefinal 500 mg dengan
dosis 2x sehari secara oral.
Pasien telah menderita
diabetes mellitus tipe 2 sejak
2 tahun yang lalu.
Riwayat Penyakit Keluarga mengatakan tidak Keluarga mengatakan tidak
Keluarga ada riwayat penyakit diabetes ada riwayat penyakit diabetes
mellitus dalam keluarga mellitus dalam keluarga

Genogram Pasien I Genogram Pasien II

Keterangan : Keterangan :
: Meninggal : Meninggal

: Perempuan : Perempuan

: Laki - laki : Laki - laki

: Pasien : Pasien

- - - : Tinggal Serumah - - - : Tinggal Serumah

Keadaan Umum Sedang Sedang

Kesadaran Compos Mentis Compos Mentis
E4M6V5 E4M6V5
Tanda Tanda Vital TD :130/80 mmHg TD :120/80 mmHg
Nadi : 84 kali/menit Nadi :84 kali/menit
RR : 20 kali/menit RR :20 kali/menit
Temp : 35.5 oC Temp :36.0 oC
Kenyamanan/Nyeri P : luka ulkus diabekum P : Luka ulkus diabetikum
Q : seperti tertusuk Q : seperti tertusuk
R : kaki kiri R : kaki kanan
 69

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

S:6 S :4
T :Hilang timbul T : Hilang timbul
Pasien terlihat meringis Pasien tampak meringis
Status Total skor 10 Total skor 13
Fungsional/Akrivitas Dengan kategori tingkat Dengan kategori tingkat
dan Mobilisasi ketergantungan pasien adalah ketergantungan pasien adalah
Barthel Indeks ketergantungan sedang ketergantungan ringan
Kepala : Kepala :
Simetris, kepala bersih, Kepala bersih, penyebaran
penyebaran rambut merata, rambut tidak merata, warna
warna rambut hitam mulai rambut putih, dan tidak ada
beruban dan tidak ada kelainan.
kelainan. Mata :
Pemeriksaan Kepala Mata : Sklera putih, konjungtiva
Sklera putih, konjungtiva merah muda, palpebra tidak
anemis, palpebra tidak ada ada edema, kornea jernih,
edema, refleks cahaya +, pupil refleks cahaya +, pupil isokor.
isokor. Hidung :
Hidung : Pernafasan cuping hidung
Pernafasan cuping hidung ada, posisi septum nasal
tidak ada, posisi septum nasal ditengah, lubang hidung
simetris, lubang hidung bersih, tidak ada penurunan
bersih, tidak ada penurunan ketajaman penciuman, dan
ketajaman penciuman dan tidak ada kelainan.
tidak ada kelainan Rongga Mulut dan Lidah :
Rongga Mulut dan Lidah : Warna bibir merah muda,
Warna bibir merah muda, lidah warna merah muda,
lidah warna merah muda, mukosa lembab, ukuran tonsil
mukosa lembab, ukuran tonsil normal, letak uvula simetris
normal, letak uvula simetris ditengah
ditengah.
Keluhan : Keluhan :
Pasien tidak ada keluhan Pasien tidak ada keluhan
sesak nafas, nyeri waktu sesak nafas, nyeri waktu
bernafas dan batuk. bernafas, dan batuk.
Inspeksi : Inspeksi :
Bentuk dada simetris, Bentuk dada simetris,
frekuensi nafas 20 kali/menit, frekuensi nafas 20 kali/menit,
irama nafas teratur, irama nafas teratur,
pernafasan cuping hidung pernafasan cuping hidung
tidak ada, penggunaan otot ada, penggunaan otot bantu
bantu nafas tidak ada, pasien nafas tidak ada, pasien tidak
Pemeriksaan Thoraks tidak menggunakan alat bantu menggunakan alat bantu
nafas. nafas.
Palpasi : Palpasi :
Vokal premitus teraba Vokal premitus anterior dada
diseluruh lapang paru, simetris dan posterior dada
Ekspansi paru simetris, simetris, Ekspansi paru
pengembangan sama di paru anterior dada simetris dan
kanan dan kiri, Tidak ada posterior dada simetris, tidak
 70

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

kelainan. ada kelainan.
Perkusi : Perkusi :
Sonor, batas paru hepar ICS Sonor, batas paru hepar ICS 5
5 dekstra Auskultasi :
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan
Suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tidak ada suara nafas tambahan.
tambahan.

a. Tidak ada keluhan nyeri a. Tidak ada keluhan nyeri

dada dada
b. Inspeksi b. Inspeksi
- Tidak terlihat adanya - Tidak terlihat adanya
pulsasi iktus kordis pulsasi iktus kordis
- CRT < 2 detik - CRT < 2 detik
- Tidak ada sianosis - Tidak ada sianosis
c. Palpasi c. Palpasi
- Ictus Kordis teraba di ICS - Ictus Kordis teraba di
5 ICS 5
- Akral Hangat - Akral hangat
d. Perkusi d. Perkusi
Pemeriksaan Jantung - Batas atas : ICS II line - Batas atas : ICS II line
sternal dekstra sternal dekstra
- Batas bawah : ICS V line - Batas bawah : ICS V
midclavicula sinistra line midclavicula
- Batas kanan : ICS III line sinistra
sternal dekstra - Batas kanan : ICS III line
- Batas kiri : ICS III line sternal dekstra
sternal sinistra - Batas kiri : ICS III line
e. Auskultasi sternal sinistra
- BJ II Aorta : Dub, reguler e. Auskultasi
dan intensitas kuat - BJ II Aorta : Dub, reguler
- BJ II Pulmonal : Dub, dan intensitas kuat
reguler dan intensitas kuat - BJ II Pulmonal : Dub,
BJ I Trikuspid : Lub, reguler dan intensitas
reguler dan intensitas kuat kuat
- BJ I Mitral : Lub, reguler - BJ I Trikuspid : Lub,
dan intensitas kuat reguler dan intensitas
- Tidak ada bunyi jantung kuat
tambahan - BJ I Mitral : Lub, reguler
- Tidak ada kelainan dan intensitas kuat
- Tidak ada bunyi jantung
tambahan
- Tidak ada kelainan

a. BB : 55 Kg a. BB : 50 kg
b. TB : 158 Cm b. TB : 160 cm
c. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat c. IMT : 19,53 Kg m2
 71

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

badan normal) d. Terdapat penurunan berat
d. Terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan
badan dalam 6 bulan terakhir sekitar 6-10 kg
terakhir dari 60kg menjadi e. Asupan makan berkurang
55kg karena tidak nafsu makan
e. Asupan makan berkurang f. BAB
karena tidak nafsu makan - 2 kali sehari
f. BAB - Konsistensi lunak
- 1 kali sehari g. Diet
- Konsistensi lunak - Frekuensi makan 3 kali
g. Diet sehari
- Jenis diet BDM 1900 Kkal - Nafsu makan berkurang
Pemeriksaan Sistem - Frekuensi makan 3 - Porsi makan hanya
Pencernaan dan kali sehari mampu menghabiskan
Status Nutrisi - Nafsu makan kurang setengah dari yang
- Porsi makan hanya disediakan
mampu menghabiskan h. Abdomen
sepertiga Inspeksi
h. Abdomen Bentuk : simetris
Inspeksi - Tidak ada bayangan vena
- Bentuk : Bulat - Tidak ada terlihat adanya
- Tidak ada bayangan vena benjolan
- Tidak terlihat adanya - Tidak ada luka operasi
benjolan pada abdomen
- Tidak ada luka operasi - Tidak terpasang drain
pada abdomen Auskultasi
- Tidak terpasang drain - Peristaltik 10 kali/menit
Palpasi
Auskultasi
- Tidak ada kembung
- Peristaltik 10 kali/menit
- Tidak ada nyeri tekan
Palpasi
- Tidak teraba adanya
- Tidak ada nyeri tekan
massa
- Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran
- Tidak ada pembesaran hepar
pada hepar dan lien - Tidak ada terdapat nyeri
Perkusi tekan pada ginjal
- Tidak ditemukan Shifting Perkusi
Dullness - Tidak ditemukan Shifting
- Tidak ada nyeri pada Dullness
pemeriksaan perkusi ginjal - Tidak ada nyeri ketuk
pada ginjal
a. Memori : Panjang a. Memori : Panjang
b. Perhatian : Dapat b. Perhatian : Dapat
mengulang mengulang
c. Bahasa : Baik (dengan c. Bahasa : Baik
komunikasi verbal d. Kognisi : Baik
menggunakan bahasa e. Orientasi : Baik terhadap
Indonesia ) (orang dan tempat)
d. Kognisi : Baik f. Saraf sensori : Baik
e. Orientasi : Baik (Terhadap (terhadap nyeri tusuk dan
orang, tempat dan waktu) suhu)
 72

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

f. Refleks Fisiologis g. Refleks Fisiologis :
- Patella : 1 (Normal) - Patella 2
- Achilles : 1 - Achiles 2
- Bisep : 2 - Bisep 2
- Trisep : 2 - Trisep 2
Pemeriksaan Sistem - Brankioradialis : 2 - Brakioradialis 2
Syaraf g. Tidak ada keluhan pusing h. Refleks Patologis
h. Istirahat/ tidur 4 jam/hari babynsky
pasien sering terbangun i. Tidak ada keluhan pusing
i. Pemeriksaan syaraf kranial j. Istirahat tidur 8 jam/hari
- N1 : Pasien mampu k. Pemeriksaan Saraf Kranial
membedakan bau - N1 : Normal
minyak kayu putih - N2 : Normal
dan alkohol - N3 : Normal
- N2 : Pasien mampu - N4 : Normal
melihat dalam jarak - N5 : Normal
30 cm - N6 : Normal
- N3 : Pasien mampu - N7 : Normal
mengangkat kelopak - N8 : Normal
mata - N9 : Normal
- N4 : Pasien mampu - N10 : Normal
menggerakkan bola - N11 : Normal
mata kebawah - N12 : Normal
- N5 : Normal (Pasien
mampu mengunyah
- N6 : Pasien mampu
menggerakkan mata
kesamping
- N7 : Pasien mampu
tersenyum dan
mengangkat alis mata)
- N8 : Pasien mampu
mendengar dengan
baik
- N9 : Pasien mampu
membedakan rasa
manis dan asam
- N10 : Pasien mampu
menelan
- N11 : Pasien mampu
menggerakkan bahu
dan melawan tekanan
- N12 : Pasien mampu
menjulurkan lidah dan
menggerakkan lidah
keberbagai arah

a. Kebersihan : Bersih a. Bersih

b. Kemampuan berkemih : b. Keluhan kencing : Poliuria
Tidak menggunakan alat c. Keluhan berkemih :
 73

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

Pemeriksaan Sistem bantu Spontan dan tidak
Perkemihan - Jenis :Tidak ada menggunakan alat bantu
- Ukuran : Tidak ada - Jenis : Tidak ada
- Hari ke : Tidak ada - Ukuran :Tidak ada
- Produksi urine 2400 - Hari : Tidak ada
ml/hari - Bau : Khas
- Warna : Kuning cerah d. Tidak ada distensi kandung
- Bau : Khas urine kemih
c. Tidak ada distensi kandung e. Tidak ada nyeri tekan pada
kemih kandung kemih
d. Tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih
a. Pergerakan sendi bebas a. Pergerakan sendi bebas
b. Kekuatan otot b. Kekuatan otot
5 5 5 5
5 2 5 5
Pemeriksaan Sistem
Muskoloskeletal dan c. Tidak ada kelainan c. Tidak ada kelainan
Integumen ekstremitas ekstremitas
d. Tidak ada kelainan tulang d. Tidak ada kelainan tulang
belakang belakang
e. Tidak ada fraktur dan tidak e. Tidak ada fraktur
terpasang traksi f. Tidak ada terpasang
f. Kulit berwarna kemerahan Traksi/Spalk/Gips
g. Turgor kulit baik g. Tidak ada kompartemen
h. Terdapat Luka : Ya syndrome
- Luas luka : P x L = 35cm h. Kulit berwarna kemerahan
x 5cm i. Turgor kulit baik
- Derajat luka : Grade IV j. Terdapat Luka : Ya
- Warna dasar luka : Merah - Luas luka ≤ 3 cm
100% - Derajat luka : Grade IV
- Tipe eksudat : purulen - Warna dasar luka : Merah
- Goa : Tidak ada - Tipe eksudat : terdapat
- Tepi luka : batas tegas pus
hingga mencapai dasar - Goa : Tidak ada
luka - Tepi luka : terdapat
- Jaringan granulasi : jaringan granulasi
jaringan granulasi 85% - Warna kulit sekitar luka :
- Warna kulit sekitar luka Merah
: Merah - Edema sekitar luka : ada
- Edema sekitar luka : Tidak - Tanda tanda infeki : Ya
edema - Lokasi : beri tanda X
- Tanda – tanda infeksi :
Ya, terdapat slouhg
Lokasi : beri tanda X
 74

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

i. Edema ekstremitas : Tidak

ada edema k. Edema ekstremitas : bagian
j. Tidak ada pitting edema kaki kanan
l. Tidak ada pitting edema
m. Ekskoriasis : Tidak
n. Psoriasi : Tidak
o. Urtikaria : Tidak
p. Lain lain :
Penilaian resiko decubitus :
15 (kategori pasien Low Risk
a. Tidak ada pembesaran a. Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid kelenjar tyroid
b. Tidak ada pembesaran b. Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening kelenjar getah bening
c. Tidak ada trias DM
d. Pasien mengalami keadaan c. Pankreas trias DM 2
hiperglikemia dngan kadar d. Pasien mengalami
glukosa darah : 201mg/dL hiperglikemia dengan
e. Kondisi kaki DM kadar glukosa darah 103
- Jenis luka :Luka ganggren mg/dL
- Lama luka : 1 bulan e. Kondisi kaki DM
- Warna : Merah 100% - Jenis luka : luka gangren
- Luas luka : P x L = 35cm - Lama luka ± 1 bulan
x 5cm - Warna : merah
- Kedalaman : 2 cm - Luas luka ≤ 3 cm
Pemeriksaan Sistem - Kulit kaki : Kemerahan - Kedalaman ≤ 5 cm
Endokrin disekitar luka - Kulit kaki : Kemerahan di
- Kuku kaki : Lengkap sekitar luka
- Telapak kaki : Tidak - Kuku kaki : Lengkap
terdapat luka - Telapak kaki : terdapat
- Jari kaki : Lengkap luka
- Terdapat infeksi : Ya, - Jari kaki : tidak lengkap
terdapat slough biofilm (riwayat amputasi digit 4
- Terdapat riwayat luka dan 5)
sebelumnya : Tahun 2018, - Infeksi : Ya
luka ganggren, kaki kiri - Terdapat riwayat luka
- Terdapat riwayat amputasi sebelumnya : ± 1 bulan,
sebelumnya : Tidak ada bulan Maret 2019, luka
 75

Identitas Pasien Pasien I Pasien II

gangren, kaki kanan
- Terdapat riwayat amputasi
sebelumnya : Digit 4 dan 5
bagian kaki kanan
Keamanan Total skor penilaian risiko Total skor penilaian risiko
Lingkungan pasien jatuh dengan skala pasien jatuh dengan skala
morse adalah :30 Pasien morse adalah :35 Pasien
dalam kategori sedang
dalam kategori sedang
a. Persepsi pasien terhadap a. Persepsi pasien terhadap
penyakitnya adalah penyakitnya adalah lainnya
merupakan cobaan Tuhan b. Ekpresi klien terhadap
Pengkajian b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya adalah
Psikososial penyakitnya adalah murung murung
c. Pasien kooperatif saat c. Pasien kooperatif saat
interaksi interaksi
d. Pasien mengalami gangguan d. Pasien tidak mengalami
konsep diri gangguan konsep diri
Kebiasaan beribadah Kebiasaan beribadah
Pengkajian Spiritual a. Sebelum sakit pasien sering a. Sebelum sakit pasien
beribadah sering beribadah
b. Setelah sakit pasien b. Setelah sakit pasien
beribadah hanya kadang - beribadah hanya kadang-
kadang kadang
Personal Hygiene a. Mandi 2 kali sehari (seka) a. Mandi 2 kali sehari
b. Keramas 1 hari sekali b. Keramas 1 kali sehari
c. Memotong kuku setiap 1 c. Memotong kuku : Tidak
minggu sekali d. Merokok : Tidak
d. Ganti pakaian 2 kali sehari e. Alkohol : Tidak
e. Sikat gigi 1 hari sekali f. Ganti pakaian : 2 hari
sekali
g. Sikat gigi : 2 kali sehari
 76

Tabel 4.2
Obat yang Diterima Pasien I (Tn. S) dan
Pasien II (Tn. R) dengan Ulkus
Diabetikum
Pasien I
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
Metronidazole Metrodinazol Botol 500 ml 3x100 IV
Meropenem Trihydrate Ampul 1 gr 3x1 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone Vial 2 mg 2x1 IV
Apidra Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Lantus insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV

Pasien II
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Metronidazole Metrodinazol Botol 500ml 3x500 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone Vial 2mg 2x1 IV
Amlodipine Amlodipine Tablet 10 mg 1x10 mg Oral
Lantus Insulin flex pen 300/3ml 10 unit IV

Tabel 4.3
Hasil Pemeriksaan Penunjang pasien I
(Tn. S ) dan pasien II (Tn. R)
No Nama Hasil Pemeriksaan GDS Nilai
Normal
01/04/2019 02/04/2019 03/04/2019 04/04/2019

1. Pasien I 201mg/dL 180mg/dL 160mg/dL 145mg/dL

220mg/dL 170mg/dL 180mg/dL 140mg/dL
GDS : <
20/04/2019 21/04/2019 22/04/2019
200mg/dL
2. Pasien II 101 mg/dL 128 mg/dL 103 mg/dL
 77

Tabel 4.4
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien I (Tn.S)
dan Pasien II (Tn. R)
No. Tanggal Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Tanggal 29/03/2019 Tanggal 04/042019

1. Pasien I (Tn. S)

(Pemeriksaan
Hematologi)
Leukosit 11,2 g/dl 12,23 g/dl
Eritrosit 3,37/ul 3,17/ul
Hemoglobin 11,9g/dl 12,6g/dl
Hematokrit 38% 42%

(Pemeriksaan
Kimis Klinik)
Albumin 3,1g/dl 3,3g/dl
Microbiologi
2. Pasien II (Tn. R) Tanggal 20/04/2019

(Pemeriksaan
Kimis Klinik)
Albumin 2,4 g/dl
 78

Tabel 4.5
Analisa Data Pasien I Tn. S dengan Ulkus Diabetikum

di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda

Tahun 2019

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subjektif : Agen Pencedera (D.0077) Nyeri
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki
Fisiologis Akut
kanan dikarenakan adanya luka ulkus
diabetikus, nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk – tusuk, skala yang
dirasakan yaitu 6 dan nyeri yang
dirasakan hilang timbul dengan durasi
sekitar 2 menit
Data Objektif :
a. Pasien terlihat meringis
b. Tanda – tanda vital
1) TD :130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
2. Data Subjektif : Faktor (D.0032)
a. Pasien mengatakan ada penurunan
berat badan dalam 6 bulan terakhir dari psikologis Risiko Defisit
60 kg menjadi 55 kg. (mis.keenganan Nutrisi
b. Pasien tidak nafsu makan karena
khawatir dengan kondisinya sekarang untuk makan)
dan diit yang sangat dibatasi.
Data Objektif :
a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
b. Biokimia (29/03/2019)
1) Hemoglobin 10,8 gr/dL
2) Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1 gr/dL
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tida ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal
dan pasien hanya mampu
menghabiskan seper tiga dari porsi
yang diberikan.
 79

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
3. Data Subjektif : Neuropati (D.0129)
a. Pasien mengatakan terdapat adanya
luka dikaki kanan luka ulkus diabetik Perifer Gangguan
b. Pasien mengatakan awalnya luka Integritas
melepuh pada bagian mata kaki akibat
gigitan serangga dan digaruk lalu luka Kulit/Jaringan
membesar dalam waktu 2 minggu.
Data Objektif :
a. Terdapat luka di bagian mata kaki
sampi ke betis
b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm,
Luka grade IV,Warna luka : Merah
100%,Terdapat slough dan biofilm
c. Total skore bates jansen adalah 30
4. Data Subjektif : Gangguan (D.0109)Defisit
a. Pasien mengatakan kakinya sulit
untuk di gerakan Muskoloskeletal Perawatan Diri
Data Objektif :
a. Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygiene
dibatu oleh keluarga
b. Pasien untuk kebutuhan
toileting menggunakan diapers
c. Skor barthel indeks dengan
kategori tingkat
ketergantungan
d. Kekuatan otot
5 5

5 2

5. Data Subjektif : Ancaman (D.0080)

a. Pasien mengatakan merasa
khawatir dengan kondisi Konsep Diri Ansietas
penyakit yang dihadapi
b. Pasien mengatakan tidak bisa
jadi tulang punggu keluarga
seperti dulu lagi
c. Pasien mengatakan sudah
banyak menghabiskan biya
untuk pengobatannya
Data Objektif :
a. Pasien terlihat gelisah
b. Pasien tampak murung
c. Tanda – tanda vital
1) TD: 130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
 80

Tabel 4.6
Analisa Data Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum

di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Tahun 2019

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subjektif Agen Pencedera Nyeri Akut
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki
Fisiologis
kanan dikarenakan adanya ulkus
diabetikum, nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk tusuk, skala yang
dirasakan 4 dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul.
Data objektif
a. Pasien tampak meringis
b. -TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 84 x/menit
2. Data ubjektif Neuropati Perifer Gangguan
a. Pasien mengatakan terdapat luka
Integritas
kecil pada kaki kanan nya, dan lama
kelamaan luka semakin membesar Jaringan
Data objektif
a. Terdapat luka ≤ 3cm dengan
kedalaman ≤ 5 cm
b. Kemerahan disekitar luka
3. Data Subjektif Gangguan Resiko
a. Pasien mengatakan mengeluh lelah Sirkulasi Intoleransi
b. Pasien mengatakan membutuhkan Aktivitas
bantuan dalam aktivitas
Data Objektif
a. Pasien terlihat lemas
b. Pasien membutuhkan bantuan setiap
melakukan aktivitas
c. Mobilisasi Batrhel Indeks =13
(ketergantungan ringan)
 81

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
4. Data Objektif Perubahan Kadar Risiko Jatuh
a. Penilaian dengan skala morse total Glukosa Darah
35 (sedang)
b. Pemeriksaan Glukosa darah
-20 April 2019 GDP :101 mg/dL
-21 April 2019 GDP : 128 mg/dL
-22 April 2019 GDP : 103 md/dL
 82

Tabel 4.7
Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Ulkus Diabetikum di
Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan
RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
No Pasien I (Tn. S) Pasien II (Tn.R)

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan

ditemukan (Kode SDKI) ditemukan (Kode SDKI)

1. Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut Senin, 22 (D.0077) Nyeri akut

April 2019 berhubungan dengan April 2019 berhubungan dengan
agen pencedera agen pencedera
fisiologis fisiologis
2. Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit Senin, 22 (D.0129) Gangguan
April 2019 nutrisi berhubungan April 2019 Integritas Jaringan
dengan faktor berhubungan dengan
psikologis (keengganan perubahan sirkulasi
untuk makan)
3. Senin, 01 (D.0129) Gangguan Senin, 22 (D.0060) Risiko
April 2019 Integritas Jaringan April 2019 Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan berhubungan dengan
neuropati perifer gangguan sirkulasi
4. Senin, 01 (D.0109) Defisit Senin, 22 (D.0143) Risiko Jatuh
April 2019 perawatan diri April 2019 berhubungan dengan
berhubungan dengan perubahan kadar
gangguan glukosa darah
muskoloskeletal
5. Senin, 01 (D.0080) Ansietas
April 2019 berhubungan dengan
ancaman terhadap
konsep diri.
 83

Tabel 4.8
Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetikum di
Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
Pasien I (Tn. S)
1. 1 April (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2019 Akut intervensi I.08238
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan agen 3x24 jam maka 1.1. Identifikasi lokasi,
pencedera tingkat nyeri karakteristik,
fisiologis yang menurun, dengan durasi, frekuensi,
ditandai dengan: kriteria hasil : kualitas dan
Pasien 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
mengeluhkan menurun 1.2. Identifikasi
nyeri pada kaki 2. Melaporkan nyeri respons nyeri non
kanan terkontrol verbal
dikarenakan meningkat 1.3. Kontrol linkungan
adanya luka 3. Kemampuan yang
ulkus diabetikus, mengenali mempengaruhi
nyeri yang penyebab nyeri nyeri (seperti suhu
dirasakan seperti meningkat ruangan,
tertusuk – tusuk, 4. Kemampuan pencahayaan,
skala yang menggunakan kebisingan)
dirasakan yaitu teknik non Terapeutik
5 – 6 dan nyeri farmakologis 1.4. Fasilitasi istirahat
yang dirasakan meningkat dan tidur
hilang timbul Edukasi
dengan durasi 1.5. Ajarkan teknik
sekitar 2 menit, nonfarmakologis
pasien terlihat untuk mengurangi
meringis, Tanda nyeri
– tanda vital : Kolaborasi
TD :140/70 1.6. Kolaborasi
mmHg, nadi : pemberian
92 kali/menit analgetik, jika
perlu
2. 1 April (D.0019)Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
2019 Nutrisi intervensi I.03119
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan faktor 4x24 jam makan 2.1 Identifikasi status
psikologis status nutrisi nutrisi
(keengganan membaik, dengan 2.2 Identifikasi alergi
untuk makan) kriteria hasil : dan intoleransi
yang di tandai 1. Porsi makanan makanan
dengan: Pasien yang dihabiskan 2.3 Monitor asupan
mengatakan meningkat makanan
 84

No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
berat badan 2. Pengetahuan Terapeutik
turun dari tentang pilihan 2.4 Lakukan oral
awalnya 60 makanan dan hygine sebelum
menjadi 56 minuman yang makan, jika perlu
dalam 6 bulan sehat meningkat Edukasi
terakhir, 3. Nafsu makan 2.5 Ajarkan diit yang
mengatakan membaik diprogramkan
baju terasa lebih 4. Perasaan sedih Kolaborasi
longgar dari menurun 2.6 Kolaborasi dengan
sebelumnya, ahli gizi untuk
malas makan menetukan jumlah
dikarenakan kalori dan jenis
terlalu banyak nutrient yang di
pembatasan butuhkan
dalam diit, serta 2.7
pengkajian,berat 2.8
badan : 56 Kg,
tinggi badan:
160 Cm, IMT :
21,87, serta
pemeriksaan
penunjang
tanggal 29 maret
2019didapat
data
Hemoglobin
11,8,Albumin
3,0, Clinical
(tidak Anemis,
tidak ada mual
dan muntah,
bibir kering
turgor kulit baik,
serta pengkajian
diit diperoleh
yang didapat
adalah bubur
diabetes mellitus
1900 Kkal dan
hanya mampu
menghabiskan
setengah dari
porsi yang
diberikan
3. 1 April (D.0129) Setelah dilakukan Perawatan Luka
2019 Gangguan intervensi I.14564
Integritas keperawatan selama Observasi
Jaringan 4x24 jam maka 3.1 Monitor
 85

No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
berhubungan integritas jaringan karakteristik luka
dengan neuropati meningkat, ditandai (drainase warna,
perifer yang di dengan kriteria hasil ukuran dan bau)
buktikan dengan : : 3.2 Monitor tanda –
Pasien 1.Kerusakan tanda infeksi
mengatakan jaringan menurun Terapeutik
terdapat adanya 2. Nyeri menurun 3.3 Lepaskan balutan
luka ulkus 3. Drainase purulent dan plester secara
diabetik dikaki menurun perlahan
kanan, luka 4. Drainase 3.4 Bersihkan dengan
akibat tertusuk serosanguinis cairan NaCl
batu di tumit kaki menurun 3.5 Bersihkan jaringan
kanan, terdapat 5. Bau tidak sedap nekrotik
luka di bagian pada luka 3.6 Berikan salep yang
telapak kaki menurun sesuai (jika perlu)
kanan, Luas luka, 3.7 Pasang balutan
(luka 1 P x L = sesuai jenis luka
5cm x 3,5cm, 3.8 Ganti balutan luka
luka 2 P x L = dalam interval
5,5cm x 3cm). waktu yang sesuai
Grade IV , Warna Edukasi
luka : luka 1 3.9 Jelaskan tanda dan
(kuning 90%, gejala infeksi
merah 10% ) Kolaborasi
dan luka 2 3.10 Kolaborasi
(Merah 80%, pemberian
kuning antibiotik
20%),terdapat
slough dan
biofilm di kedua
luka, jari kaki
teramputasi 2 jari
kelingking dan
jari manis
4. 1 April (D.0109) Defisit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan
2019 perawatan diri intervensi Diri I.11348
berhubungan keperawatan Observasi
dengan selama 3x24 jam, 4.1 Identifikasi
gangguan maka perawatan kebutuhan alat
muskoloskeletal diri meningkat, bantu
yang di tandai dengan kriteria kebersihan diri,
dengan : Pasien hasil : berpakaian,
mengatakan 1. Kemampuan berhias dan
kakinya sulit mandi meningkat makan
untuk di 2. Kemampuan Terapeutik
gerakan, pasien menggunakan 4.2 Sediakan
dalam pakian meningkat lingkungan yang
memenuhi 3. Kemampuan teraputik (suasana
 86

No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
kebutuhan makan yang rileks dan
personal meningkan menjaga privasi)
hygiene dibantu 4. Kemampuan ke 4.3 Siapkan keperluan
oleh keluarga, toilet meningkat pribadi
pasien untuk 5. Mempertahankan 4.4 Dampingi dalam
kebutuhan kebersihanan diri melakukan
toileting meningkat perawatan diri
menggunakan sampai mandiri
diapers, skor
barthel indeks
dengan kategori Edukasi
tingkat 4.5 Anjurkan
ketergantungan : melakukan
Kekuatan otot perawatan diri
5 5 secara konsisten
sesuai kemampuan
5 2

5. 1 April (D.0080) Setelah dilakukan Reduksi Ansietas

2019 Ansietas intervensi I.14577
berhubungan keperawatan selama Obsevasi
dengan 3x24 jam maka 5.1 Monitor tanda –
Ancaman tingkat ansietas tanda ansietas
terhadap konsep menurun dengan Terapeutik
diri yang di kriteria hasil : 5.2 Ciptakan suasana
tandai dengan : 1. Perilaku gelisah terapeutik untuk
Pasien menurun menumbuhkan
mengatakan 2. Frekuensi nadi kepercayaan
khawatir membaik 5.3 Dengarkan dengan
dengan kondisi 3. Tekanan darah penuh perhatian
yang dihadapi membaik Edukasi
saat ini karena 5.4 Anjurkan
takut akan mengungkapkan
kondisi perasaan dan
penyakinya, persepsi
takut lukanya 5.5 Latih tekhnik
akan membesar, teknik relaksasi
terlihat gelisah.
Tanda – tanda
vital, TD
:140/70 mmHg,
nadi 92 x/menit
 87

No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
Pasien II (Tn. R)
1. 22 April Nyeri akut Setelah dilakukan 1.1. Identifikasi lokasi,
2019 berhubungan intervensi karakteristik,
dengan Agen keperawatan selama durasi, frekuensi,
Pencedera 3x24 jam maka kualitas, dan
Fisiologis tingkat nyeri intensitas nyeri.
menurun, dengan 1.2. Identifikasi skala
kriteria hasil : nyeri
1. Mampu 1.3. Identifikasi reaksi
mengontrol nyeri non verbal
2. Melaporkan 1.4. Berikan teknik non
bahwa nyeri farmakologis
berkurang untuk mengurangi
3. Menyatakan rasa rasa nyeri
nyaman bila 1.5. Jelaskan penyebab
nyeri berkurang dan pemicu nyeri
2. 22 April Gangguan Setelah dilakukan 2.1 Monitor
2019 integritas kulit intervensi karakteristik luka
berhubungan keperawatan selama 2.2 Monitor tanda
dengan sirkulasi 3x24 jam maka tanda infeksi
integritas kulit 2.3 Bersihkan dengan
meningkat, dengan cairan NaCl/
kriteria hasil : pembersih non
1. Integritas kulit toksik
yang baik bisa 2.4 Berikan salep
dipertahankan yang sesuai
2. Menurunkan 2.5 Bersihkan
pemahaman jaringan nekrotik
dalam proses 2.6 Ajarkan prosedur
perbaikan kulit perawatan luka
dan mencegah secara mandiri
terjadinya cedera 2.7 Kolaborasi
berulang pemberian
antibiotik, bila
perlu
3. 22 April Resiko Setelah dilakukan 3.1 Identifikasi
2019 Intoleransi intervensi gangguan fungsi
Aktivitas keperawatan selama tubuh yang
berhubungan 3x24 jam maka mengakibatkan
dengan toleransi aktivitas kelelahan
Gangguan meningkat, dengan 3.2 Monitor pola dan
Sirkulasi kriteria hasil : jam tidur
1. Mampu 3.3 Monitor lokasi
melakukan dan
aktivitas sehari ketidaknyamanan
hari secara selama melakukan
mandiri aktivitas
 88

No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
2. Tanda tanda vital 3.4 Fasilitasi duduk di
normal tempat tidur bila
tidak dapat
berpindah atau
berjalan
3.5 Anjurkan tirah
baring
3.6 Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. 22 April Resiko jatuh Setelah dilakukan 4.1. Identifikasi faktor
2019 berhubungan intervensi resiko jatuh
dengan keperawatan selama 4.2. Identifikasi faktor
Perubahan 3x24 jam maka lingkungan yang
Kadar Glukosa tingkat jatuh meningkatkan
Darah menurun, dengan resiko jatuh
kriteria hasil : 4.3. Hitung resiko
1. Perilaku jatuh
pencegahan jatuh menggunakan
2. Tidak ada skala
kejadian jatuh 4.4. Atur tempat tidur
dengan posisi
terendah
4.5. Anjurkan
memanggil
perawat
 89

Tabel 4.9
Implementasi Keperawatan pada Pasien I Tn. S dengan
Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

1. Senin ,01April
2019
07.30 2.1 Melakukan a. Antropometri
pengukuran IMT dan 1) BB : 55 Kg
pengkajian yang 2) TB : 158 Cm
berkaitan tentang 3) IMT : 22.08
status nutrisi b. Biokimia
1) Hemoglobin 10,9
2) Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitus 1900
Kkal hanya mampu
menghabiskan sepertiga diet
07.40 2.2 Menanyakan Pasien mengatakan tidak memiliki
pasien akan adanya alergi dan tidak ada intoleransi
alergi dan intoleransi apapun untuk makanan
makanan

07.45 2.3 Mendampingi Pasien hanya mampu menghabiskan

pasien saat sepertiga dari diit yang diberikan.
memenuhi kebutuhan
asupan makan

07.55 4.1 Menanyakan Pasien memiliki kebutuhan alat bantu

kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
berpakaian, berhias
dan makan

08.10 4.2 Menyediakan Pasien merasa nyaman bila tirai

lingkungan yang ditutup dan posisi semi fowler
Terapeutik
 90

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

08.20 4.4 Menyiapkan dan Alat telah disiapkan dan didekatkan

mendekatkan alat dengan pasien
keperluan mandi
08.30 4.5 Mendampingi Pasien memerlukan bantuan perawat
pasien dan keluarga dan keluarga
dalam melakukan
perawatan diri

08.50 3.3 Melepaskan Balutan telah dilepaskan, terdapat

balutan dan plester rembesan di balutan
secara perlahan
09.00 3.1 Melihat Luka berwarna merah 100%, P x L =
karakteristik luka 35cm x 5cm , Grade IV, tidak berbau
(warna, ukuran dan
bau)
09.10 3.2 Melihat adanya Terdapat sloug dan biofilm, rubor
tanda-tanda infeksi

09.20 3.4 Membersihkan Luka terlihat bersih, tidak berbau,

luka dengan cairan luka berwarna merah
NaCl
09.35 3.5 & 3.7 Mengangkat Luka telah dibersihkan dan telah
jaringan mati dan dipasang balutan (kasa, plaster, crepe
memasang balutan bandage )
sesuai jenis luka
09.40 3.8 Mengganti balutan Balutan diganti setiap hari
sesuai waktu yang
ditentukan
11.45 1.3 Melakukan kontrol Pasien merasa nyaman dengan tirai
lingkungan yang dapat yang tertutup dan lebih menyukai
mempengaruhi nyeri posisi semi fowler.
pasien

11.55 1.5 & 5.5 Mengajarkan Pasien memahami dan mampu

pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas
menggunakan teknik dalam.
relaksasi nafas dalam
 91

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

1.6 & 3.10 Memberikan Santagesik, meropenem

santagesik dengan rute metronidazole telah diberikan, tidak
pemberian secara IV ada reaksi alergi
satu ampul dan
meropenem dengan
rute pemberian secara
IV satu vial dan
metronidazole dengan
rute pemberian secara
IV

12.30 3.9 Mengajarkan Pasien memahami mengenai tanda

kepada pasien dan gejala infeksi, serta dapat
mengenai tanda dan mengulang penjelan perawat
gejala infeksi

12.35 1.1 Mengidentifikasi Pasien mengatakan nyeri dibagian

nyeri yang dialami kaki kanan, dengan skal 6, terasa
oleh pasien (seperti hilang timbul, seperti tertusuk –
lokasi, durasi, tusuk, dengan durasi 1 menit
frekuensi dan kualitas
nyeri)

12.45 1.2 Melakukan Pasien terlihat meringis bila kaki

identifikasi mengenai digerakkan
respon non verbal dari
nyeri

12.55 2.4 Mendampingi Pasien memahami dan berusaha

pasien untuk untuk menghabiskan makan yang
menghabiskan diit telah diberikan (hanya sepertiga diit)

12.53 5.1 Memonitor tanda- Pasien terlihat gelisah dan murung

tanda ansietas TD : 150/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit

13.00 5.2 Menciptakan Pasien merasa nyaman

suasana yang
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan pasien

13.10 5.3 Mendengarkan Pasien meceritakan kecemasannya

keluhan pasien dengan mengenai penyakit yang dialami dan
penuh perhatian takut akan penyakitnya akan
bertambah parah
 92

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 02 April
2019
07.30 2.3 Mendampingi Pasien hanya menghabiskan
pasien dalam sepertiga porsi diit
menghabiskan diit
07.40 4.4 Mendampingi Keluarga dan pasien
pasien dan keluarga kooperatif, pasien terlihat lebih
dalam memenuhi segar dan harum
kebutuhan personal
hygiene
07.45 4.5 menganjurkan Keluarga paham akan pentingnya
pasien dan keluarga kebutuhan personal hygine
pasien untuk
melakukan perawatan
diri secara konsisten
07.55 2.3 Melepaskan Balutan tampak basah dan
balutan dan plester kotor,serta terdapat bau tidak sedap
secara perlahan
08.10 3.1 Melihat Luka berwarna merah 100%, P x L
karakteristik luka = 35cm x 5cm, terdapat cairan
(warna, ukuran dan bening, Terdapat sloug dan biofilm,
bau) grade IV

08.20 3.2 Melihat adanya Kemerahan disekitar luka, kalor

tanda-tanda infeksi disekitar luka
08.30 3.4 Membersihkan Luka tampak bersih, tidak berbau,
luka dengan cairan warna luka merah
NaCl
08.35 3.5 dan 3.7 Luka bersih, terpasang balutan
Membersihkan luka (kassa, plaster, crepe bandage)
dan memasang balutan
sesuai jenis luka
08.50 3.8 Mengganti balutan Balutan luka diganti setiap 2 hari
sesuai waktu yang sekali
ditentukan
08.55 1.3 Melakukan kontrol Pasien merasa nyaman dengan tirai
lingkungan yang dapat yang tertutup dan posisi semi
mempengaruhi nyeri fowler
 93

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

09.10 1.5 dan 5.5 Pasien memahami dan

Menganjurkan pasien mampu melakukan teknik relaksasi
untuk menggunakan nafas dalam
teknik relaksasi nafas
dalam

09.20 1.6 dan 3.10 Santagesik, meropeneMdan

Memberikan metronidazole telah diberikan,
santagesik dengan rute tidak ada reaksi alergi
pemberian secara IV
dan meropenem
dengan rute pemberian
secara IV dan
metronidazole dengan
rute pemberian secara
IV

09.35 1.1 Menanyakan Nyeri dibagian kaki kanan, dengan

kembali nyeri yang skala 4, seperti tertusuk – tusuk,
dialami oleh pasien hilang timbul dengan durasi 1
menit
09.40 1.2 Melakukan Pasien terlihat meringis bila kaki
identifikasi mengenai digerakkan
respon non verbal dari
nyeri

11.50 2.3 Mendampingi Pasien memahami dan berusaha

pasien untuk untuk menghabiskan makan yang
menghabiskan porsi telah diberikan
makan yang telah
diberikan

11.55 5.1 Memonitor tanda- Pasien terlihat gelisah

tanda ansietas TD: 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit

12.00 5.4 Menganjurkan Pasien memahami dan mampu

pasien untuk mengungkapkan perasaannya
mengungkapkan
 94

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3. Rabu, 03 April
2019
07.30 2.3 Menemani pasien Pasien hanya mampu
untuk menghabiskan menghabiskan setengah dari porsi
diit diit

07.40 1.3 Melakukan kontrol Pasien merasa nyaman dengan tirai

lingkungan yang dapat yang tertutup
mempengaruhi nyeri
pasien
09.00 1.6 dan 3.10 Santagesik dan Ceftriaxone telah
Memberikan diberikan, tidak ada reaksi alergi
santagesik dengan rute
pemberian secara IV
dan ceftriaxone
dengan rute pemberian
secara IV

09.30 1.1 Menanyakan Pasien masih mengatakan nyeri

Kembali nyeri yang dengan skala 3, hilang timbul
dialami oleh pasien

09.50 1.2 Menanyakan Pasien terlihat meringis bila kaki

kembali mengenai digerakkan
respon non verbal dari
nyeri
11.30 2.3 Mendampingi Pasien memahami dan berusaha
pasien untuk untuk menghabiskan makan yang
menghabiskan porsi telah diberikan
makan yang telah
diberikan

12.00 5.1 Memonitor tanda- Pasien terlihat gelisah

tanda ansietas TD: 140/90 mmHg Nadi : 88
x/menit

13.20 5.4 Menganjurkan Pasien memahami dan

pasien untuk mampu mengungkapkan
mengungkapkan perasaannya
 95

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
4. Kamis, 04 April
2019
07.30 2.1 Mengukur IMT a. Antropometri
dan mengkaji data 1) BB : 56 Kg
yang berkaitan tentang 2) TB : 160 Cm
status nutrisi 3) IMT : 21,87
b. Biokimia
1) Hemoglobin 11,8
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,0
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal
dan hanya mampu menghabiskan
setengah dari porsi yang diberikan

07.40 2.3 mendampingi Pasien hanya mampu

pasien untuk menghabiskan tiga perempat dari
menghabiskan diit diit yang diberikan

07.45 4.5 menganjurkan Keluarga menyeka pasien ditempat

pasien dan keluarga tidur, pasien terlihat segar dan
pasien untuk harum
memenuhi kebutuhan
hygine secara
konsisten
08.10 3.3 Melepaskan Balutan telah dilepaskan, nampak
balutan dan plester balutan kotor dan basah serta
secara perlahan terdapat bau.

08.20 3.1 Melihat Luka berwarna kemerahan 100%,

karakteristik luka ukuran 35x5 cm, terdapat slouhg
(warna, ukuran dan serta biofilm, luka grade IV
bau)
08.30 3.2 Melihat adanya Kulit kemerahan disekitar luka,
tanda-tanda infeksi terdapat kalor

08.35 3.4 Membersihkan Luka bersih, berwarna kemerahan,

luka dengan cairan bau hilang
NaCl
 96

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
08.55 3.5 dan 3.7 Luka telah dibersihkan dan telah
Membersihkan luka dipasang balutan ( kassa, plaster,
dan memasang balutan crepe bandage)
sesuai jenis luka

09.00 3.8 Mengganti balutan Balutan diganti setiap 2 hari sekali

sesuai waktu yang di
tentukan

09.05 1.6 dan 3.10 Santagesik dan Ceftriaxone telah

Memberikan diberikan, tidak ada reaksi alergi
santagesik dengan rute
pemberian secara IV,
ceftriaxone dengan
rute pemberian secara
IV

09.10 1.1 Menanyakan Pasien mengatakan nyeri berkurang

kembali nyeri yang dengan skala 1, hilang timbul,
dialami oleh pasien seperti tertusuk tusuk, durasi 1
menit

11.45 3.3 Menemani pasien Pasien memahami dan berusaha

untuk menghabiskan untuk menghabiskan makan yang
porsi makan yang telah diberikan
telah diberikan

11.55 6.1 & 6.4 Memonitor Pasien terlihat nyaman dan pasien
tanda-tanda ansietas menceritakan harus menerima
menganjurkan pasien keadaannya yang sekarang dan
untuk mengungkapkan butuh dukungan dari keluarga.
perasannya TD : 140/90mmHg
Nadi : 70x/menit
 97

Tabel 4.10
Implementasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan
Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
1. Senin, 22 April
2019
11.30 2.1 Memonitor Terdapat luka DM pada bagian
karakteristik luka telapak kaki kanan
2.2 Memonitor tanda Terdapat pus
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan cairan
NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik Keluarga pasien paham dalam
2.6 Mengajarkan melakukan perawatan luka mandiri
prosedur tindakan
perawatan luka
mandiri
11.45 1.1 Identifikasi Nyeri terdapat pada telapak kaki
Lokasi, Karakteristik, kanan, nyeri yang dirasakan hilang
Durasi, Frekuensi, timbul,
Kualitas dan Intensitas
nyeri
1.2 Mengidentifikasi Skala Nyeri 4
Skala nyeri
1.3 Mengidentifikasi Pasien tampak meringis
reaksi non verbal
1.4 Memberikan
teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
1.5 Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
14.10 3.1 Mengidentifikasi
gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelahan
3.2 Memonitor pola Pasien tidur 8 jam/hari
dan jam tidur
 98

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3.3 Monitor lokasi dan Pasien dapat melakukan aktivitas
Ketidaknyaman secara mandiri di tempat tidur,
selama melakukan namun bila berjalan/turun dari
aktivitas kasur memerlukan bantuan orang
3.4 Memfasilitasi lain
duduk di tempat tidur
bila tidak dapat
berpindah/berjalan
3.5 Menganjurkan
pasien untuk tirah
baring
3.6 Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
14.15 4.1 Mengidentifikasi Pasien berisiko jatuh akibat kadar
faktor resiko jatuh glukosa yang berubah (GDP :103)
4.2 Mengidentifikasi
faktor lingkungan
yang meningkatkan
resiko jatuh
4.3 Menghitung resiko Skala Jatuh Pasien :60
jatuh
4.4 Mengatur posisi
tempat tidur dengan
posisi terendah
4.5 Mengajarkan
pasien untuk
memanggil perawat
bila membutuhkan
bantuan
 99

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 23 April
2019
15.00 1.1 Mengidentifikasi Skala nyeri 2
skala nyeri
1.2 Mengidentifikasi Pasien mengatakan rasa nyeri
reaksi non verbal dan berkurang dan pasien tampak rileks
ketidaknyamanan dan nyaman
15.05 2.1 Memonitor Produksi pus berkurang
karakteristik luka
2.2 Memonitor tanda Ada, terdapat infeksi
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan Keluarga pasien paham dan bisa
prosedur perawatan melakukan perawatan secara
luka secara mandiri mandiri
2.7 Kolaborasi
pemberian antibiotik,
bila perlu
 100

Tabel 4.11
Evaluasi Keperawatan pada Pasien I Tn. S dengan Ulkus
Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Tahun 2019
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
di bagian kaki kanan terdapat
berhubungan dengan
luka ulkus diabetikus, dengan
agen pencedera skala nyeri 6, hilang timbul,
seperti tertusuk – tusuk,
fisiologis
durasi selama 2 menit
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi
fowler, terapi santagesik 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri
non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik
S : Pasien mengatakan malas
(D.0019) Defisit nutrisi
makan dikarenakan terlalu
berhubungan dengan banyak pembatasan dalam
diit, pasien mengatakan tidak
faktor psikologis
memiliki alergi dan tidak ada
(keengganan untuk intoleransi apapun untuk
makanan
makan)
O:
a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) 2) TB : 158 Cm
 101

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

3) 3) IMT : 22.08

b. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak adam ual dan
muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitusRG
1900 Kkal dan hanya
menghabiskan sepertiga dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika perlu
2.5 Ajarkan diit yang
diprogramkan

(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat

adanya luka dikaki kanan,
Integritas Jaringan
pasien mengatakan luka
berhubungan dengan akibat gigitan serangga
O : Terdapat luka di bagian betis
neuropati perifer
kaki kanan, luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ), grade IV,
warna luka : Merah 100%,
terdapat sloug dan biofilm,
balutan luka diganti setiap 1
hari sekali, balutan luka
kassa, plaster, crepe bandage,
trapi ceftriaxone 2x1,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik
luka (warna, ukuran dan
bau)
3.2 Monitor tanda – tanda
infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
3.4 Bersihkan dengan cairan
NaCl
 102

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

3.5 Bersihkan jaringan
nekrotik
3.6 Berikan salep yang
sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai
jenis luka
3.8 Ganti balutan luka dalam
interval waktu yang
sesuai
3.9 Ajarkan pasien mengenai
tanda dan gejala infeksi
3.10 Berikan antibiotik sesuai
dengan instruksi dokter

(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan kakinya

perawatan diri sulit untuk digerakan, pasien
berhubungan dengan mengatakan badanya terasa
gangguan lemas, pasien mengatakan
muskoloskeletal suliat untuk berpindah tempat
O: Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygine di
bantu oleh perawat dan
keluarga, untuk kebutuhan
toileting menggunakan
diapers, skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan sedang
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.3 Siapkan atau dekatkan alat
keperluan pribadi
4.4 Dampingi dalam
melakukan perawatan diri,
bantu jika pasien tidak
mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan khawatir
berhubungan dengan dengan kondisinya yang
ancaman terhadap konsep sekarang, pasien mengatakan
diri tidak bisa menjadi tulang
punggu keluarga,
pasien mengatakan sudah
banyak biaya yang
dihabiskan untuk berobat.
 103

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, pasien mau
menceritakan masalahnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.1 Monitor tanda –
tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan
penuh perhatian
5.4 Anjurkan pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan
5.5 Ajarkan pasien
mengenai teknik
relaksasi.
2. Selasa, 02 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan , dengan
April 2019
agen pencedera fisiologis skala 4, hilang timbil, nyeri
seperti ditusuk tusuk
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi
fowler, mendapatkan trapi
santagesik 3x1.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri
non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri
(seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
 104

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik
(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan malas
berhubungan dengan makan dikarenakan terlalu
faktor psikologis banyak pembatasan dalam
(keengganan untuk diit
makan) O : Bubur diabetes melitus 1900
Kkal dan hanya
menghabiskan sepertiga dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi status nutrisi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi makan
yang telah diberikan.
(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat
Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan
berhubungan dengan O : Terdapat luka di bagian betis
neuropati perifer kaki kanan, luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ),Grade IV,
warna luka : Merah
100%,Terdapat sloug dan
biofilm, Total skore bates
jansen adalah L1 (30) ,
balutan luka diganti setiap 2
hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik
luka (warna, ukuran dan
bau)
3.2 Monitor tanda – tanda
infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
3.4 Bersihkan dengan
cairan NaCl
3.5 Bersihkan jaringan
nekrotik
3.6 Berikan salep yang
sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai
jenis luka
3.8 Ganti balutan luka
 105

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

dalam interval waktu
yang sesuai
3.9 Ajarkan pasien
mengenai tanda dan
gejala infeksi
3.10 Kolaborasi pemberian
antibiotik.
(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan badanya
perawatan diri terasa lemas, Pasien
berhubungan dengan mengatakan suliat untuk
gangguan berpindah tempat
muskoloskeletal O : Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygine di
bantu oleh perawat dan
keluarga, Untuk kebutuhan
toileting menggunakan
diapers, Skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan, kekuatan otot

5 5

5 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri, bantu jika pasien
tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

(D.0080) Ansietas S :Pasien mengatakan khawatir

berhubungan dengan dengan kondisinya yang
ancaman terhadap konsep sekarang, tidak bisa menjadi
diri tulang punggu keluarga,
Pasien mengatakan sudah
banyak biaya yang dihabiskan
untuk berobat
O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, Pasien mau
menceritakan masalah yang
dihadapinya
A : Masalah belum teratasi
 106

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

P : Lanjutkan intervensi
5.1 Monitor tanda –
tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
hubungan saling
percaya
3. Rabu, 03 (D.0077) Nyeri Akut S :Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka
April 2019
Agen pencedera ulkus diabetikus dengan skala
fisiologis nyeri 2, hilang timbul, nyeri
seperti ditusuk tusuk, deurasi
selama 1 menit
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, Pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, Pasien nyaman
saat tirai ditutup dan posisi
semi fowler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri
non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri
(seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik
(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan sudah ada
berhubungan dengan selesa sedit demi sedikit
faktor psikologis untuk makan
(keengganan untuk O: pasien hanya mampu
makan) menghabiskan setengan dari
diit yang di berikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi status nutrisi
2.3 Monitor asupan makanan
 107

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

2.4 Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi
makan yang telah
diberikan
(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat
Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan
berhubungan dengan O : Terdapat luka di bagian betis
neuropati perifer kaki kanan, Luas luka (P x L
= 35 cm x 5cm ) , Grade IV,
Warna luka : Merah 100%,
Terdapat sloug dan biofilm,
Total skore bates jansen
adalah 30 ,Balutan luka
diganti setiap 2 hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik
luka (warna, ukuran
dan bau)
3.2 Monitor tanda – tanda
infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
3.4 Bersihkan dengan
cairan NaCl
3.5 Bersihkan jaringan
nekrotik
3.6 Berikan salep yang
sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai
jenis luka
3.8 Ganti balutan luka
dalam interval waktu
yang sesuai
3.9 Ajarkan pasien
mengenai tanda dan
gejala infeksi
3.10 Kolaborasi pemberian
antibiotik

(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan dalam

perawatan diri memenuhi kebutuhan
berhubungan dengan personal hygine masih
gangguan dibantu
muskoloskeletal O : Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygine di
bantu oleh perawat dan
keluarga, Untuk kebutuhan
toileting menggunakan
 108

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

diapers, Skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan , Kekuatan
otot
5 5

5 2
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri, bantu jika pasien
tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan

(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakakan sudah

berhubungan dengan mulai menerima keadaanya
ancaman terhadap konsep yang sekarang, hanya butuh
diri dukungan dari keluarga dan
apabila sembuh akan
membuka toko kecil kecilan
untuk menyambung hidup
O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, Pasien mau
menceritakan masalah yang
dihadapinya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.1 Monitor tanda –
tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan
penuh perhatian
4. Kamis, 04 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka
April 2019
agen pencedera fisiologis ulkus diabetikus, skala nyeri
2 hilang tibul, seperti tertusuk
tusuk, durasi 1 menit
O : Pasien dapat melakukkan
teknik relaksasi nafas dalam
apabila nyeri dirasakan
 109

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Pasien nyaman saat tirai ditutup
dan posisi semi fowler
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan
intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri
non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri
(seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik
(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan sudah ada
berhubungan dengan selesa sedit demi sedikit
faktor psikologis untuk makan
(keengganan untuk O:
makan) a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
b. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak Anemis
2) Tidak ada Mual dan
Muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitus 1900
Kkal dan hanya
menghabiskan setengah dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1. Identifikasi status nutrisi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Anjurkan pasien untuk
 110

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

menghabiskan porsi
makan yang telah
diberikan
(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat
Integritas Jaringan adanya luka dikaki kana,
berhubungan dengan Pasien mengatakan luka
neuropati perifer akibat gigitan serangga
O : Terdapat luka di bagian betis
kaki kanan, luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ), Grade IV,
Warna luka : Merah10%,
Terdapat sloug dan biofilm, ,
balutan luka diganti setiap 2
hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.1 Monitor karakteristik
luka (warna, ukuran
dan bau)
3.2 Monitor tanda – tanda
infeksi
3.3 Lepaskan balutan dan
plester secara perlahan
3.4 Bersihkan dengan
cairan NaCl
3.5 Bersihkan jaringan
nekrotik
3.6 Berikan salep yang
sesuai (jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai
jenis luka
3.8 Ganti balutan luka
dalam interval waktu
yang sesuai
3.9 Ajarkan pasien
mengenai tanda dan
gejala infeksi
3.10 Berikan antibiotik
sesuai dengan instruksi
dokter
(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan kakinya
Perawatan diri masih susah digerakan
berhubungan dengan O : Pasien dalam memenuhi
gangguan kebutuhan personal hygine di
muskoloskeletal bantu oleh perawat dan
keluarga, Skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan sedang
 111

No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi

Kekuatan otot

5 5

5 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri, bantu jika pasien
tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan mulai
berhubungan dengan menerima kondidisinya
ancaman terhadap konsep sekarang, pasien mengatakan
diri dirinya butuh dekungan dari
keluarga
O : Pasien terlihat lebih tenang
dan mudah tersenyum, Pasien
mau menceritakan masalah
yang dihadapinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
5.1 Monitor tanda –
tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan
penuh perhatian
5.4 Anjurkan pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan
5.5 Ajarkan pasien
mengenai teknik
relaksasi
 112

Tabel 4.12
Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus
Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
1. Senin, 22 April S : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman terhadap
2019 kondisi luka DM di kakinya.
11.30 O : Luka DM pasien terdapat nanah dan berwarna
kemerahan
Luka DM sudah terinfeksi
Luka terdapat di bagian telapak kaki kanan
Terdapat bau yang tidak sedap pada luka DM
Keluarga pasien (istri) paham melakukan perawatan
luka secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Memonitor karakteristik luka
2.2 Memonitor tanda tanda infeksi
2.3 Membersihkan luka dengan cairan NaCl
2.4 Memberikan salep yang sesuai
2.5 Membersihkan jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka
11.45 S : Pasien mengeluh nyeri di bagian telapak kaki kanan
akibat luka DM
O : Nyeri di telapak kaki kanan
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Skala nyeri 4
Pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.3 Mengidentifikasi reaksi non verbal
14.10 S:-
O : Pasien tidur 8 jam/hari
Pasien dapat duduk sendiri di tempat tidur
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di
atas tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur
memerlukan bantuan dari orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 113

No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)

Senin, 22 April S:-
2019 O : Pasien beresiko jatuh akibat kadar glukosa yang
14.15 berubah (GDS : 103)
Skala jatuh pasien : 60 termasuk kedalam golongan
pasien resiko jatuh
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi
terendah
4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat
bila membutuhkan bantuan untuk berpindah

2. Selasa, 23 April S : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri yang dirasakan

2019 sudah berkurang dan merasa nyaman bila telah
15.00 dibersihkan
O : Skala nyeri 2
Merasa nyaman setelah luka dibersihkan
Pasien tampak rileks dan nyaman
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
15.05 S : Setelah dibersihkan lukanya pasien merasa nyaman
O : Luka pasien tidak mengeluarkan pus sebanyak
kemarin
Luka masih tampak kemerahan
Luka masih mengeluarkan bau tidak sedap
Keluarga pasien (istri) pahak dan bisa melakukan
perawatan luka di rumah secara mandiri
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
 114

B. Pembahasan

Pada pembahasan ini, peneliti membahas tentang asuhan

keperawatan pada 2 pasien dengan ulkus diabetikum sesuai dengan konsep-

konsep teori yang ada. Asuhan keperawatan dilaksanakan selama 3 hari

pada pasien 1 dari tanggal 1 April sampai 4 April 2019 di ruang Flamboyan

di RSUD Abdul Wahab Sjahranie. Sedangkan pada pasien 2 asuhan

keperawatan dilaksanakan selama 2 hari mulai dari tanggal 22 April sampai

23 April 2019 di ruang Flamboyan B RSUD Kanujoso Djatiwibowo

Balikpapan. Berikut ini akan diuraikan pelaksanaan Asuhan keperawatan

pada klien dengan Ulkus Diabetikum di RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Samarinda dan Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan sesuai tiap fase

dalam proses keperawatan yang meliputi: pengkajian, menegakkan

diagnosa keperawatan, membuat perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

1. Pengkajian

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar bagi seorang perawat

dalam melakukan pendekatan secara sistematis untuk mengumpulkan

data dan menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan klien

tersebut. Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu

menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien serta

memudahkan menentukan status kesehatan dan pola pertahanan klien

serta memudahkan dalam perumusan diagnosa keperawatan (Marilynn

E. Doenges, 2014). Pengkajian pada pasien 1 umur 55 tahun dilakukan

 115

pada tanggal 1 April 2019 dan pada pasien 2 umur 61 tahun dilakukan

pada tanggal 22 April 2019. Hasil dari pengkajian sebagai berikut:

Berdasarkan dari hasil pengkajian pada pasien 1 dan pasien 2

dengan diagnosa medis ulkus diabetikum. Pada kedua pasien memiliki

keluhan utama yang sama dengan teori seperti nyeri pada daerah kaki

yang terluka/ulkus.

Berdasarkan teori yang ada menurut (Russel, 2011) Ulkus adalah

luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah

ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.

Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau. Ulkus

diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan

penyakit DM dengan neuropati perifer.

Pada riwayat penyakit sekarang ditemukan data pasien 1 yaitu

satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian

melepuh lalu semakin lama membengkak dan terbentuknya luka akibat

digaruk kemudian di bawa kepuskesmas lalu dirujuk ke RS. D

mendapatkan perawatan selama 6 hari lalu di rujuk ke RS. AWS tiba di

IGD pukul 20.00 jumat 29 maret 2019 lalu di transfer keruang

flamboyan pukul 00.00 malam. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki

kanan dengan skala 6, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti

tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul, kadar GDS 230 mg/dl

29/03/2019.
 116

Sedangkan data pada pasien 2 didapatkan Awalnya pasien

mengalami kecelakaan jatuh dari motor sekitar 1 bulan yang lalu,

kemudian terdapat luka kecil pada kaki kanannya, dan lama kelamaan

luka semakin membesar karena lukanya terinfeksi, akhirnya pasien mau

dibawa ke RSKD tiba di IGD pukul 14.00 minggu 14 April 2020 lalu

di pindahkan ke ruangan Flamboyan B. Pasien mengeluhkan nyeri pada

kaki kanan dengan skala 4, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti

di tusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul.

Menurut penulis terdapat kesenjangan pada pasien 1 di

pengkajian bagian pemeriksaan keluhan utama dengan riwayat

penyakit sekarang, yaitu letak pada keluhan nyeri pada pasien 1 tidak

tepat atau tidak valid, kemudian di pemeriksaan kenyamanan/nyeri dan

pemeriksaan sistem muskoloskeletal dan integumen terdapat

ketidakakuratan pada lokasi/letak nyeri pada pasien 1, sehingga bagi

peneliti sangat baik untuk mengecek kembali lokasi/nyeri yang sesuai

dengan pasien 1 agar terhindar dari kesalahpahaman data.

Pada pengkajian bagian tanda tanda vital pada pasien 1 dibagian

suhu didapatkan data oleh peneliti terhadap suhu pasien adalah 35,5 oC.

Pada pengkajian status fungsional/aktivitas dan mobilisasi

barthel indeks pada pasien 1 didapatkan data pasien dengan skor 10

(ketergantungan sedang) dan pada pasien 2 didapatkan data pasien

dengan skor 13 (ketergantungan ringan). Menurut penulis data yang

didapatkan kurang lengkap karena hanya memasukkan data barthel

 117

indeks dengan skor tidak menjelaskan seperti apa keadaan status

fungsional/aktivitas pada pasien.

Pada pengkajian bagian telinga, data yang didapatkan oleh

peneliti terhadap kedua pasien kurang lengkap, dimana peneliti pada

klien 1 dan 2 hanya melakukan pengkajian pada telinga dibagian

kanalis telinga . Pada klien 1 dan klien 2 sama-sama tidak dilakukan

pemeriksaan tes weber, tes rinne, dan tes swabach.

Pada pengkajian pemeriksaan sistem pencernaan dan status

nutrisi pada pasien 2 didapatkan data oleh peneliti IMT 19,53 Kgm2

dan terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir sekitar 6-10

Kg serta BAB 2x sehari dengan konsistensi lunak dan nafsu makan

berkurang dan porsi makan hanya setengah dari porsi yang disediakan.

Pada pemeriksaan sistem syaraf didapatkan data oleh peneliti

terhadap pasien 2 bagian orientasi pasien baik terhadap orang dan

tempat. Sedangkan pada pasien 1 bagian istirahat/tidur hanya 4

jam/sehari karena sering terbangun. Pemeriksaan bagian saraf kranial

pada pasien 2 kurang lengkap tidak dijelaskan keadaan normal setiap

nervus nervusnya.

Pada pemeriksaan sistem perkemihan didapatkan data oleh

peneliti terhadap pasien 2 bahwa terdapat keluhan poliuria , namun

peneliti kurang lengkap dalam pengkajian tidak dicantumkan produksi

urine dalam sehari dan warna urine pada pasien 2.

 118

Pada pemeriksaan sistem muskoloskeletal dan integumen

didapatkan data oleh peneliti terhadap pasien 1 terdapat kelemahan otot

pada ektremitas kiri bawah 2 namun pada lokasi luka terdapat pada

ekstremitas kanan sehingga terjadi kesenjangan serta kurang lengkap

dalam pengkajian karena tidak menyertakan pemeriksaan resiko

decubitus.

Pada pemeriksaan fisik sistem endokrin didapat data pada pasien

1 pada pemeriksaan glukosa darah 201 mg/dL dan memiliki luka

ganggren, mengalami perlukaan selama 1 bulan dan memiliki luas luka

35cm x 5cm dengan kedalaman 2 cm, sedangkan pada pasien 2

didapatkan data pada pemeriksaan glukosa darah 103 mg/dL dan

terdapat luka gangren, mengalami perlukaan ± 1 bulan dan memiliki

luas luka ≤ 3 cm dengan kedalaman ≤ 5 cm.

Pada pemeriksaan pengkajian psikososial didapatkan data oleh

peneliti terhadap pasien 1 kurang lengkap dalam pengkajian karena

pasien mengalami gangguan konsep diri namun tidak dijelaskan secara

jelas.

Pada pemeriksaan pengkajian spiritual didapatkan data oleh

peneliti terhadap pasien 1 dan pasien 2 sebelum sakit pasien sering

beribadah kemudian setelah sakit pasien beribadah hanya kadang-

kadang.

Menurut peneliti pada pasien 1 dan 2 ditemukan ulkus diabetikum

yang disebabkan tingginya kadar glukosa dalam darah ditandai dengan

 119

ketidakmampuan jaringan yang luka untuk memperbaiki diri tepat pada

waktunya, sehingga timbul kerusakan integritas kulit pada pasien.

2. Diagnosa Keperawatan

Masalah keperawatan atau diagnosa keperawatan merupakan

suatu penilaian klinis mengenai respon pasien terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang

berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan

bertujuan untuk mengidentifikasi respons pasien individu, keluarga dan

komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim

pokja SDKI DPP, 2017).

Berikut adalah masalah yang timbul bagi klien ulkus diabetikum

menurut dengan (Nanda NIC NOC, 2013) menggunakan Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (PPNI, 2017) Nyeri Akut (D.0077)

berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, Perfusi Perifer Tidak

Efektif (D.0009) berhubungan dengan hiperglikemia, Defisit Nutrisi

(D.0019) berhubungan dengan peningkatan kebutuhan metabolisme,

Risiko Hipovolemia (D.0034) berhubungan dengan kehilangan cairan

secara aktif, Intoleransi Aktivitas (D.0056) berhubungan dengan

kelemahan, Gangguan Integritas Kulit (D.0129) berhubungan dengan

neuropati perifer, Risiko Infeksi (D.0142) berhubungan dengan

penyakit kronis (mis. Diabetes Mellitus), Ketidakstabilan Kadar

Glukosa Darah (D.0027) berhubungan dengan resistensi insulin, Defisit

Pengetahuan (D.0111) berhubungan dengan kurang terpapar informasi.

 120

Diagnosa keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 yang sesuai

dengan teori antara lain:

a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis

Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 01

April 2019 sampai dengan tanggal 04 april 2019, dan pada pasien 2

dari tanggal 22 April 2019 sampai dengan 23 April 2019 pasien 1

(Tn. S) dan pasien 2 (Tn. R) dengan diagnose medis ulkus

diabetikum ditemukan bahwa pada kedua pasien tersebut dengan

masalah utama nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologi. Saat pengkajian pada pasien didapatkan data subjektif,

menunjukkan adanya nyeri akut yang ditandai pada pasien I (Tn.S)

dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6, kualitas

nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul dan data

objektif ditandai dengan pasien tampak meringis. Sedangkan pada

pasien 2 (Tn. R) didapatkan data subjektif dengan keluhan nyeri

pada kaki kanan dengan skala nyeri 4, kualitas nyeri seperti ditusuk-

tusuk dengan frekuensi hilang timbul dan data objektif ditandai

dengan pasien terlihat meringis .

Menurut (Tim pokja SDKI DPP, 2017) nyeri akut memiliki

definisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan

kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak

atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung

kurang dari 3 bulan. Gejala dan tanda mayor mengeluh nyeri,

 121

tampak meringis, bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi

meningkat dan sulit tidur. Sedangkan pada gejala dan tanda

minornya berupa data objektif meliputi tekanan darah meningkat,

pola nafas berubah, nafsu makan berubah, menarik diri dan berfokus

pada diri sendiri.

Pada pasien 1, diagnosa nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis dibuktikan dengan wajah pasien tampak

meringis dan pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri dengan skala

nyeri 6 dan durasi nyeri saat timbul 1-2 menit. Namun tanda mayor

yang didapatkan pada pasien 1 belum memenuhi validasi penegakan

diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Pada pasien 2, diagnosa nyeri berhubungan dengan agen

pencedera fisiologis dibuktikan dengan wajah pasien tampak

meringis dan pasen mengeluh nyeri pada kaki kanan dengan skala

nyeri 4 dan durasi nyeri hilang timbul. Namun tanda mayor yang

didapatkan pada pasien 2 belum memenuhi validasi penegakan

diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Menurut penulis pada peneliti sebaiknya memenuhi

kelengkapan data baik tanda mayor maupun minor pada saat

pengkajian guna untuk memenuhi syarat penegakan diagnosis pada

 122

SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) untuk

menegakkan diagnosa.

Serta metode penulisan diagnosa aktual belum sesuai dengan

metode penulisan diagnosa aktual pada SDKI, dengan formulasi

sebagai berikut :

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan

dengan Tanda atau Gejala

b. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan Neuropati

perifer

Diagnosa yang ditegakkan pada kedua pasien dan sama dengan

teori yaitu diagnosa gangguan integritas jaringan. Hasil pengkajian

menunjukkan adanya gangguan integritas jaringan yang ditandai

data objektif pada pasien I (Tn. S) terdapat luka dari kaki kiri yang

diakibatkan luka melepuh akibat gigitan serangga, luas luka 31x5

cm, sedangkan pada pasien 2 (Tn. R) ditandai dengan data objektif

terdapat luka pada telapak kaki kanannya mengalami perlukaan ± 1

bulan dan memiliki luas luka ≤ 3 cm dengan kedalaman ≤ 5 cm.

Menurut (Tim pokja SDKI DPP, 2017) gangguan integritas

jaringan memiliki definisi kerusakan jaringan (membran mukosa,

kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau

ligamen) dengan gejala dan tanda mayor minor berupa kerusakan

jaringan, nyeri, perdarahan, kemerahan dan hematoma

 123

Menurut penulis pada pasien 1 dan pasien 2 dengan diagnosa

keperawatan gangguan integritas jaringan , tanda mayor yang

didapatkan sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis pada

SDKI dimana persentase minimalnya yaitu sekitar 80 persen sampai

100 persen.

Namun menurut penulis metode penulisan diagnosa aktual

belum sesuai dengan metode penulisan diagnosa aktual pada SDKI,

dengan formulasi sebagai berikut :

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan

dengan Tanda atau Gejala

c. Risiko Defisit Nutrisi

Pada pasien 1 didapatkan data subjektifnya mengeluh terjadi

penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg menjadi

55 kg dan asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan.

Risiko defisit nutrisi adalah berisiko mengalami asupan nutrisi

tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. Batasan

karakteristiknya meliputi ketidakmampuan menelan makanan,

ketidakmampuan mencerna makanan, ketidakmampuan

mengabsorpsi nutrien, peningkatan kebutuhan metabolisme, faktor

ekonomi (mis.finansial tidak mencukupi) dan faktor psikologis

(mis.stres, keengganan untuk makan) (Tim pokja SDKI DPP,

2017).
 124

Menurut penulis sudah memenuhi validasi penegakan

diagnosis risiko pada SDKI. Namun penulis pada perumusan

diagnosa keperawatan pada pasien 1, penulisan diagnosa risiko

belum sesuai dengan metode penulisan diagnosa risiko pada SDKI,

dengan formulasi sebagai berikut :

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

d. Risiko Jatuh

Pada pasien 2 didapatkan data objektif yaitu total skala morse

35 (Sedang), dan hasil pemeriksaan gula darah terdapat perubahan

glukosa darah pada tanggal 20 April 2019 hasil GDP 101 mg/dL,

tanggal 21 April 2019 hasil GDP 128 mg/dL dan tanggal 22 April

2019 hasil GDP 103 mg/dL.

Risiko jatuh adalah berisiko mengalami kerusakan fisik dan

gangguan kesehatan akibat terjatuh. Batasan karakteristiknya adalah

usia ≥ 65 tahun (pada dewasa) atau ≤ 2 tahun (pada anak), riwayat

jatuh, anggota gerak bawah prostesis (buatan), penggunaan alat

bantu, perubahan kadar glukosa darah, dan neuropati (Tim pokja

SDKI DPP, 2017).

Menurut penulis sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis

risiko pada SDKI. Namun penulis pada perumusan diagnosa

keperawatan pada pasien 2, penulisan diagnosa risiko belum sesuai

 125

dengan metode penulisan diagnosa risiko pada SDKI, dengan

formulasi sebagai berikut :

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Diagnosa keperawatan pada kedua pasien yang terdapat

kesenjangan dengan teori antara lain.

a. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan

muskoloskeletal

Hasil pengkajian pada pasien 1 (Tn. S) menunjukkan adanya

defisit perawatan diri yang ditandai dengan kebutuhan personal

hygiene pasien dibantu oleh keluarga, pasien tidak mampu ke toilet

sehingga menggunakan diapers. Menurut (Tim pokja SDKI DPP,

2017) defisit perawatan diri memiliki definisi tidak mampu

melakukan atau meyelesaikan aktivitas perawataan diri, dengan

gejala dan tanda mayor tidak mampu mandi/ mengenakan pakaian/

makan/ ketoilet/ berhias secara mandiri.

Pada pasien 1, diagnosa keperawatan defisit perawatan diri

berhubungan dengan gangguan muskoloskeletal tanda mayor yang

didapatkan pada pasien 1 belum memenuhi validasi penegakan

diagnosis pada SDKI (Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia)

yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang digunakan

untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis data dengan data

 126

yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif

yang mendukung untuk penegakan diagnosa defisit perawatan diri

pada pasien 1, tidak ada pada data pengkajian.

b. Ansietas

Pada pasien 1 didapatkan data subjektif, pasien mengatakan

merasa khawatir dengan kondisi penyakit yang dihadapi, pasien

mengatakan tidak bisa jadi tulang punggu keluarga seperti dulu lagi,

pasien mengatakan sudah banyak menghabiskan biaya untuk

pengobatannya. Sedangkan data objektifnya pasien terlihat gelisah,

pasien tampak murung serta tanda tanda vital TD: 130/80mmHg dan

Nadi 84 x/menit.

Ansietas adalah kondisi emosi dan pengalaman subyektif

individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat

antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan

untuk menghadapi ancaman (Tim pokja SDKI DPP, 2017).

Menurut penulis pada pasien 1 dengan diagnosa keperawatan

ansietas, tanda mayor yang didapatkan belum memenuhi validasi

penegakan diagnosis pada SDKI dimana persentase minimalnya

yaitu sekitar 80 persen sampai 100 persen.

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang digunakan

untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis data dengan data

yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif
 127

yang mendukung untuk penegakan diagnosa ansietas pada pasien 1,

tidak ada pada data pengkajian.

c. Risiko Intoleransi Aktivitas

Pada pasien 2 didapatkan data subjektif pada pengkajian pasien

mengatakan mengeluh lelah, dan membutuhkan bantuan setiap

melakukan aktifitas. Sedangkan data objektif pada pengkajian

pasien terlihat lemas, pasien membutuhkan bantuan setiap

melakukan aktivitas dan mengalami ketergantungan ringan dengan

skor 13.

Risiko intoleransi aktifitas adalah berisiko mengalami

ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristiknya meliputi : gangguan sirkulasi,

ketidakbugaran status fisik, riwayat intoleransi aktivitas sebelumnya

dan tidak berpengalaman dengan suatu aktivitas (Tim pokja SDKI

DPP, 2017).

Menurut penulis sudah memenuhi validasi penegakan diagnosis

risiko pada SDKI. Namun penulis pada perumusan diagnosa

keperawatan pada pasien 2, penulisan diagnosa risiko belum sesuai

dengan metode penulisan diagnosa risiko pada SDKI, dengan

formulasi sebagai berikut :

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

 128

Menurut penulis, terdapat ketidakseusaian data yang digunakan

untuk menegakan diagnosa pada saat menganalisis data dengan data

yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif

yang mendukung untuk penegakan diagnosa resiko pada pasien 2,

tidak ada pada data pengkajian.

Menurut penulis, berdasarkan data pengkajian yang dilakukan

oleh peneliti pasien 1 dan peneliti pasien 2, ada beberapa diagnosa

resiko baru yang dapat ditegakan diluar diagnosa yang telah

dirumuskan oleh peneliti pada pasien 1 dan peneliti pada pasien 2

antara lain :

1) Risiko Distress Spiritual ditandai dengan perubahan dalam

ritual agama

Data yang mendukung penegakan diagnosa resiko distress

spiritual pada pasien 1 dan pasien 2 yaitu, pada pengkajian

spiritual kedua klien mengatakan pada saat dirumah pasien

selalu beribadah, namun selama dirumah sakit pasien jarang

untuk beribadah.

2) Risiko Defisit Nutrisi ditandai dengan faktor psikologis

(mis.stress, keengganan makan)

Pada pasien 2 data yang mendukung penegakan diagnosis

resiko defisit nutrisi faktor psikologis (keengganan makan)

yaitu pada pengkajian sistem pencernaan dan status nutrisi

pasien mengatakan terdapat penurunan dalam 6 bulan sekitar 6-

 129

10 kg, asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan serta

porsi yang dihabiskan setengah dari yang disediakan.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang

dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan

penilaian klinis untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan

(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Tahap ketiga dari proses keperawatan adalah perencanaan,

perencanaan tindakan keperawatan pada pasien 1 dan pasien 2 disusun

setelah semua data yang terkumpul selesai dianalisis dan diprioritaskan.

Langkah-langkah dalam perencanaan keperawatan ini terdiri dari:

menegakkan diagnosa keperawatan, menentukan sasaran dan tujuan,

menentukan kriteria dan evaluasi, menyusun intervensi dan tindakan

keperawatan.

a. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis

Pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan

agen pencedera fisiologis pada pasien 1, peneliti mencantumkan

tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24

jam maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil : keluhan

nyeri menurun, melaporkan nyeri terkontrol meningkat, kemampuan

mengenali penyebab nyeri meningkat, kemampuan menggunakan

teknik non farmakologis meningkat (Nanda NIC NOC, 2013).

Adapun intervensi tindakan nyeri akut yang telah disusun oleh

 130

peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,

2018) antara lain : 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, 2. Idenfitikasi respons nyeri

non verbal, 3. Kontrol lingkungan yang mempengaruhi nyeri

(seperti suhu, ruangan, pencahayaan dan kebisingan), 4. Fasilitasi

istirahat dan tidur, 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis, 6. Kolaborasi

pemberian analgetik, jika perlu.

Sedangkan pada pasien 2 peneliti mencantumkan tujuan setelah

melakukan tindakan keperawatan maka pain level, pain control,

comfort level, dengan kriteria hasil : mampu mengontrol nyeri,

melaporkan bahwa nyeri berkurang, menyatakan rasa nyaman bila

nyeri berkurang (Nanda NIC NOC, 2013). Adapun intervensi

tindakan nyeri akut yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2

sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1.

Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri, 2. Identifikasi skala nyeri, 3. Idenfitikasi respons

nyeri non verbal, 4. Berikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi nyeri, 5. Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri.

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan

nyeri akut yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 sudah

sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi.

Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan nyeri akut

 131

yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 yaitu dimana

penerapan serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar

Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).

b. Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan neuropati perifer

Pada diagnosa keperawatan gangguan integritas jaringan

berhubungan dengan neuropati perifer pada pasien 1, peneliti

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu 4x24 jam maka integritas jaringan meningkat, dengan

kriteria hasil : kerusakan jaringan menurun, nyeri menurun, drainase

purulent menurun, drainase serosanguinis menurun, bau tidak sedap

pada luka menurun. Adapun intervensi tindakan gangguan integritas

jaringan yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah

menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain :1. Monitor

karakteristik luka(drainase, warna, ukuran dan bau), 2. Monitor

tanda tanda infeksi, 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan,

4. Bersihkan cairan dengan cairan NaCl, 5. Bersihkan jaringan

nekrotik, 6. Berikan salep yang sesuai (jika perlu), 7. Pasang balutan

sesuai jenis luka, 8. Ganti balutan luka dalam interval waktu yang

sesuai, 9. Jelaskan tanda dan gejala infeksi, 10. Kolaborasi

pemberian antibiotik.

Sedangkan pada pasien 2 peneliti mencantumkan tujuan setelah

melakukan tindakan keperawatan maka tissue integrity skin and

mucous membranes, dengan kriteria hasil : integritas kulit yang baik

 132

bisa dipertahankan, menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang (Nanda

NIC NOC, 2013). Adapun intervensi tindakan gangguan integritas

jaringan yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2 sudah

menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Monitor

karakteristik luka, 2. monitor tanda tanda infeksi, 3. Bersihkan

dengan cairan NaCl/ pembersih non toksik, 4. Berikan salep yang

sesuai, 5. Bersihkan jaringan nekrotik, 6. Ajarkan prosedur

perawatan luka secara mandiri, 7. Kolaborasi pemberian antibiotik,

bila perlu.

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan

gangguan integritas jaringan yang telah disusun pada pasien 1 dan

pasien 2 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan

kolaborasi. Adapun kekurangan dari penerapan intervensi tindakan

gangguan integritas jaringan yang telah disusun pada pasien 1 dan

pasien 2 yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum

sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).

c. Risiko Defisit Nutrisi

Pada diagnosa keperawatan risiko defisit nutrisi berhubungan

dengan faktor psikologis (keengganan untuk makan) pada pasien 1,

peneliti mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan

keperawatan dalam waktu 4x24 jam maka status nutrisi membaik,

 133

dengan kriteria hasil : porsi makanan yang dihabiskan meningkat,

pengetahuan tentang pilihan makanan dan minuman yang sehat

meningkat, nafsu makan membaik, perasaan sedih menurun (Tim

Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Adapun intervensi tindakan resiko

defisit nutrisi yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah

menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1.

Idenfitikasi status nutrisi, 2. Identifikasi alergi dan intoleransi

makanan, 3. Monitor asupan makanan, 4. Lakukan oral hygiene

sebelum makan, jika perlu, 5. Ajarkan diit yang diprogramkan, 6.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrient yang dibutuhkan.

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi

tindakan pada resiko defisit nutrisi yang telah disusun pada pasien

1 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, edukasi, dan

kolaborasi. Pada penerapan dan penulisan kriteria hasil pada pasien

1 sudah sesuai dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan

Indonesia).

d. Risiko jatuh

Pada diagnosa keperawatan risiko jatuh berhubungan

dengan perubahan kadar glukosa darah pada pasien 2, peneliti

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

maka injury risk for, trauma risk for, dengan kriteria hasil : perilaku
 134

pencegahan jatuh, tidak ada kejadian jatuh (Nanda NIC NOC, 2013)

Adapun intervensi tindakan resiko defisit nutrisi yang telah disusun

oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP

PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi faktor resiko jatuh, 2.

Identifikasi faktor lingkungan yang meningkatkan resiko jatuh, 3.

Hitung resiko jatuh menggunakan skala, 4. Atur tempat tidur dengan

posisi terendah, 5. Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan

bantuan untuk berpindah (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan

pada resiko jatuh yang telah disusun pada pasien 2 sudah sesuai

dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia) yaitu

meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Adapun kekurangan dari

penerapan intervensi tindakan risiko jatuh yang telah disusun pada

pasien 2 yaitu dimana penerapan serta penulisan kriteria hasil belum

sesuai dengan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).

e. Defisit perawatan diri

Pada diagnosa keperawatan defisit perawatan diri berhubungan

dengan gangguan muskoloskeletal pada pasien 1, peneliti

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

dalam waktu 3x24 jam maka perawatan diri meningkat, dengan

kriteria hasil : kemampuan mandi meningkat, kemampuan

menggunakan pakaian meningkat, kemampuan makan meningkat,

 135

kemampuan toilet meningkat, mempertahankan kebersihan diri

meningkat (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019).

Adapun intervensi tindakan defisit perawatan diri yang telah

disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI

DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi kebutuhan alat bantu

kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan, 2. Sediakan

lingkungan yang teraupetik (suasana yang rileks dan menjaga

privasi), 3. Siapkan keperluan pribadi, 4. Dampingi dalam

melakukan perawatan diri sampai mandiri, 5. Anjurkan melakukan

perawatan diri secara konsisten sesuai kemampuan.

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi

tindakan pada defisit perawatan diri yang telah disusun pada pasien

1 sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Pada

penerapan dan penulisan kriteria hasil pada pasien 1 sudah sesuai

dengan SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia).

f. Ansietas

Pada diagnosa keperawatan ansietas berhubungan dengan

ancaman terhadap konsep diri pada pasien 1, peneliti mencantumkan

tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x24

jam maka tingkat ansietas menurun, dengan kriteria hasil : perilaku

gelisah menurun, frekuensi nadi membaik, tekanan darah membaik

(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Adapun intervensi tindakan

 136

ansietas yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah

menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Monitor

tanda tanda ansietas, 2. Ciptakan suasana teraupetik untuk

menumbuhkan kepercayaan, 3. Dengarkan dengan penuh perhatian,

4. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi, 5. Latih teknik

relaksasi (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi

tindakan pada ansietas yang telah disusun pada pasien 1 sudah

sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan Indonesia)

yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Pada penerapan

dan penulisan kriteria hasil pada pasien 1 sudah sesuai dengan SLKI

(Standar Luaran Keperawatan Indonesia).

g. Risiko intoleransi aktivitas

Pada diagnosa keperawatan risiko intoleransi aktivitas

berhubungan dengan gangguan sirkulasi pada pasien 2, peneliti

mencantumkan tujuan setelah melakukan tindakan keperawatan

maka activity tolerance, self care dengan kriteria hasil : mampu

melakukan aktivitas sehari hari secara mandiri, level kelemahan,

tanda tanda vital normal (Nanda NIC NOC, 2013). Adapun

intervensi tindakan resiko intoleransi aktivitas yang telah disusun

oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP

PPNI, 2018) antara lain : 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

mengakibatkan kelelahan, 2. Monitor pola dan jam tidur, 3. Monitor

 137

lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas, 4.

Fasilitasi duduk di tempat tidur bila tidak dapat berpindah atau

berjalan, 5. Anjurkan tirah baring, 6. Anjurkan melakukan aktivitas

secara bertahap.

Menurut penulis kelebihan dari penerapan intervensi tindakan

pada resiko intoleransi aktivitas yang telah disusun pada pasien 2

sudah sesuai dengan SIKI (Standar Intervensi Keperawatan

Indonesia) yaitu meliputi observasi, terapeutik, dan edukasi. Adapun

kekurangan dari penerapan intervensi tindakan risiko intoleransi

aktivitas yang telah disusun pada pasien 2 yaitu dimana penerapan

serta penulisan kriteria hasil belum sesuai dengan Standar Luaran

Keperawatan Indonesia (SLKI).

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status

kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang

menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan

implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain

yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi

keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Mulyanti, 2017).

Implementasi pada pasien 1 dilakukan oleh peneliti dari tanggal

01 April 2019 sampai 04 April 2019. Pada hari pertama peneliti

melakukan pengukuran IMT dan pengkajian yang berkaitan tentang

 138

status nutrisi, menanyakan kebutuhan alat bantu kebersihan diri,

berpakaian, berhias dan makan, melihat karakteristik luka (warna,

ukuran dan bau), mengajarkan pasien untuk menggunakan teknik

relaksasi nafas dalam, mengidentifikasi nyeri yang dialami oleh pasien

(seperti lokasi, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri), membersihkan

luka dengan cairan NaCl , mengangkat jaringan mati serta memasang

balutan sesuai luka dan memonitor tanda tanda ansietas.

Pada hari kedua pasien 1 dilakukan tindakan melihat

karakteristik luka (warna, ukuran, dan bau), membersihkan luka dengan

cairan NaCl, membersihkan luka dan memasang balutan sesuai jenis

luka, melakukan kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri

pasien, menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien.

Pada hari ketiga pasien 1 dilakukan tindakan menemani pasien

untuk menghabiskan diit, memberikan santagesik dengan rute

pemberian secara IV dan cefriaxone dengan rute pemberian secara IV,

menanyakan kembali nyeri yang dialami oleh pasien, memonitor tanda

tanda ansietas.

Pada hari keempat pasien 1 dilakukan tindakan mengukur IMT

dan mengkaji data yang berkaitan tentang status nutrisi, melepaskan

balutan dan plester secara perlahan, melihat karakteristik luka (warna,

ukuran, dan bau), melihat adanya tanda tanda infeksi, membersihkan

luka dengan cairan NaCl, membersihkan luka dan memasang balutan

sesuai jenis luka.

 139

Implementasi pada pasien 2 dilakukan oleh peneliti pada

tanggal 22 April 2019 sampai 23 April 2019, hari pertama dilakukan

tindakan memonitor karakteristik luka, memonitor tanda tanda infeksi,

membersihkan luka dengan cairan NaCl , mengidentifikasi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri,

mengidentifikasi skala nyeri, mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh

yang mengakibatkan kelelahan, mengidentifikasi faktor resiko jatuh.

Pada hari kedua pasien 2 dilakukan tindakan mengidentifikasi

skala nyeri, mengidentifikasi reaksi non verbal dan ketidaknyaman,

memonitor karakteristik luka, memonitor tanda tanda infeksi,

mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri.

5. Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan

terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan,

dilakukan berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga

kesehatan lainnya. Evaluasi keperawatan mungukur keberhasilan dari

rencana dan pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam

memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi dalam keperawatan merupakan

kegiatan dalam menilai tindakan keperawatan yang telah ditentukan,

untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal dan

mengukur hasil dari proses keperawatan (Rahma, 2011).

Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari rangkaian

proses keperawatan yang berguna apakah tujuan dari tindakan

 140

keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau perlu pendekatan lain.

Evaluasi keperawatan mengukur keberhasilan dari rencana dan

pelaksanaan tindakan keperawatan yang dilakukan dalam memenuhi

kebutuhan klien. Penilaian adalah tahap yang menentukan apakah

tujuan tercapai. Evaluasi selalu berkaitan dengan tujuan yaitu pada

komponen kognitif, afektif, psikomotor, perubahan fungsi dan tanda

gejala yang spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif

dan formatif dengan menggunakan beberapa metode (Yustiana Olfah,

2016).

Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah nyeri

teratasi, yang ditandai pada pasien 1 (Tn. S) terdapat adanya penurunan

skala nyeri dan peningkatan rasa nyaman terjadi secara bertahap mulai

dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari keempat skala

nyeri berkurang hingga skala 2.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien 1 selama 4

hari berupa perawatan luka dengan menggunakan metode konvensional

didapatkan hasil masalah keperawatan gangguan integritas jaringan

tidak teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan terdapat luka dikaki

kanan, luka diakibatkan gigitan serangga dan luas luka 35x5 cm dengan

grade IV. Pada diagnosa Risiko defisit nutrisi setelah dilakukan

tindakan pada pasien 1 selama 4 hari didapatkan hasil masalah

keperawatan belum teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan sudah

ada dikit demi sedikit untuk makan. Pada diagnosa defisit perawatan
 141

diri setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien 1 selama 4 hari

didapatkan hasil masalah keperawatan belum teratasi, ditandai dengan

pasien mengatakan kakinya masih sulit digerakkan dan terdapat

kelemahan otot pada ekstremitas kiri bawah dengan skor 2. Pada

diagnosa ansietas setelah dilakukan tindakan keperawatan pada pasien

1 selama 4 hari didapatkan hasil masalah keperawatan teratasi, ditandai

dengan pasien mengatakan menerima kondisinya dan membutuhkan

dukungan dari keluarga.

Pada pasien 2 (Tn. R) skala nyeri berkurang mulai dari hari

kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari terakhir skala nyeri

berkurang hingga skala 2, sedangkan pada pasien 2 selama 2 hari

didapatkan hasil masalah keperawatan integritas jaringan teratasi. Pada

diagnosa gangguan integritas kulit setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 2 hari didapatkan hasil masalah keperawatan

teratasi, ditandai dengan pasien mengatakan nyaman setelah lukanya

dibersihkan.
 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian penerapan asuhan keperawatan

pada pasien 1 dengan ulkus diabetikum di Flamboyan RSUD Abdul

Wahab Sjahranie Samarinda dan pasien 2 dengan ulkus diabetikum di

RSUD Dr. Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Kalimantan Timur,

peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan oleh peneliti pada pasien 1 dan

peneliti pada pasien 2 sesuai dengan teori meliputi identitas pasien,

keluhan utama, riwayat kesehatan pasien, pola aktivitas sehari-hari,

data psikososial, data status mental pasien, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan penunjang dan penatalaksanaan terapi. Salah satu

focus utama pengkajian pada pasien ulkus diabetikum adalah

pengkajian nyeri dengan menggunakan metode PQRST

(Provokes/Palliates, Quality, Region/Radian, Scale/Severity,

Time), pengkajian kondisi luka/balutan luka menilai adanya infeksi

dan luasnya luka serta grade luka.

142
 143

2. Diagnosa keperawatan

Menurut teori yang dikemukakan oleh penulis pada bab

sebelumnya diagnosa keperawatan yang biasanya muncul pada

pasien ulkus diabetikum sebanyak 9 diagnosa. Namun pada pasien

1 dan pasien 2 peneliti hanya menemukan 4 diagnosa yang sama

dengan teori.

Diagnosa yang muncul pada pasien 1 meliputi : nyeri akut

berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, resiko defisit

nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis ( keengganan untuk

makan), gangguan integritas jaringan berhubungan dengan

neuropati perifer, defisit perawatan diri berhubungan dengan

gangguan muskoloskeletal, dan ansietas berhubungan dengan

ancaman terhadap konsep diri.

Sedangkan diagnosa yang muncul pada pasien 2 meliputi :

nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis,

gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati

perifer, risiko intoleransi aktivitas berhubungan dengan gangguan

sirkulasi, dan risiko jatuh berhubungan dengan perubahan kadar

glukosa darah.

Menurut penulis diagnosa yang mungkin muncul

berdasarkan pada pengkajian adalah risiko distrees spritual pada

kedua pasien dan pada pasien 2 yaitu risiko defisit nutrisi.

 144

3. Intervensi

Intervensi yang digunakan dalam kasus pada kedua pasien

dirumuskan berdasarkan prioritas masalah dengan teori yang ada,

Intervensi setiap diagnosa dapat sesuai dengan kebutuhan pasien

dan memperhatikan kondisi pasien serta kesanggupan keluarga

dalam kerjasama. Intervensi yang dilakukan oleh peneliti yaitu

intervensi yang dilakukan secara observasi, teraupetik, edukasi

maupun kolaborasi.

4. Implementasi

Implementasi pada kasus ini harus dilaksanakan sesuai

dengan intervensi yang sudah di rencanakan, kemudian dalam

pelaksanaan berdasarkan diagnosa aktual atau prioritas masalah

yang ada pada pasien.

5. Evaluasi keperawatan

Akhir dari proses keperawatan adalah evaluasi terhadap

asuhan keperawatan yang di berikan. Terdapat dua jenis evaluasi

yaitu evaluasi formatif dan evaluasi sumatif.

Evaluasi formatif merupakan evaluasi yang dilakukan pada

saat memberikan intervensi dengan respon segera. Sedangkan

evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan

analisis status pasien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang

direncanakan pada tahap perencanaan.

 145

Evaluasi yang dilakukan peneliti pada pasien 1 selama 3

hari dan pasien 2 selama 2 hari dibuat oleh peneliti dalam bentuk

SOAP.

B. Saran

1. Bagi peneliti

Dalam upaya memberikan asuhan keperawatan pada pasien

ulkus diabetikum diharapkan peneliti selanjutnya memahami dan

menguasai konsep medis tentang ulkus diabetikum.

Selain itu peneliti harus melakukan pengkajian secara

komprehensif agar asuhan keperawatan dapat tercapai sesuai

dengan masalah yang ditemukan pada pasien serta tidak ada

masalah yang luput dalam memberikan asuhan keperawatan pada

pasien. Peneliti juga harus teliti saat menganalisis data, terdapat

data subjektif dan objektif yang digunakan untuk penegakan

diagnosa keperawatan harus berdasarkan data yang didapatkan saat

melakukan pengkajian awal, sehingga tercapaianya kesesuaian

data.

Pada bagian penegakan diagnosa keperawatan, diharapkan

peneliti lebih teliti lagi dalam menganalisis data mayor maupun

data minor baik yang data subjektif dan data objektif agar

memenuhi validasi diagnosis serta penulisan diagnosa aktual

maupun diagnosis resiko pada SDKI yang terdapat dalam Standar

Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI) .

 146

Pada intervensi keperawatan, diharapkan peneliti pasien 1

dan 2 dalam merumuskan kriteria hasil sesuai dengan buku

panduan Standar Luaran Keperawatan Indonesia.

Pada bagian implementasi keperawatan, diharapkan

peneliti melakukan tindakan sesuai dengan intervensi yang telah

dirumuskan oleh peneliti agar diagnosa keperawatan yang muncul

dapat teratasi. Serta melakukan tindakan berdasarkan prioritas

masalah pada pasien.

Pada bagian evaluasi keperawatan, diaharapkan peneliti

lebih memahami tentang konsep evaluasi formatif dan evaluasi

sumatif.

2. Bagi Perkembangan Ilmu Keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan agar selalu menambah dan

memperdalam ilmu pengetahuan dalam bidang keperawatan

khususnya dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien

ulkus diabetikum dengan menggunakan literatur – literatur terbaru.

 DAFTAR PUSTAKA

ADA. (2012). Faktor risiko mempengaruhi kejadian Diabetes mellitus tipe dua.
Jurnal Kebidanan Dan Keperawatan Aisyiyah Isnaini, Nur Ratnasari,
Ratnasari, 14(1), 59–68. https://doi.org/10.31101/jkk.550

Alkhar, R. (2018). Laporan Praktik Dinas KMB RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan.

Ananta. (2018). Pola Perawatan Diabetes Melitus Dengan Kejadian Kaki. Achmad
Djamil, Nur Sefa Arief Hermawan, Priscilia Dea, 6.

Andyagreeni. (2010). Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus. Jakarta: Trans

Info Media.

Azzida Dzaher. (2016). Peran perawat pada manajemen kaki penderita diabetes.
Retrieved from https://today.mims.com/peran-perawat-pada-manajemen-
kaki-penderita-diabetes

Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan medikal Bedah Brunner & Suddarth.
EGC.

Departemen Kesehatan RI. (2012). Rencana Asuhan Keperawatan.

dr. Decroli, E. (2019). Buku Diabetes Mellitus Tipe 2. Padang: Pusat Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam.

dr. Wahjoepramono. (2010). Ulkus Diabetikum (pp. 7–37). pp. 7–37. Retrieved
from https://www.alomedika.com/penyakit/endokrinologi/ulkus-
diabetikum/patofisiologi

dr.Firdaus. (2017). Penanganan Amputasi. Retrieved from

https://hellosehat.com/pusat-kesehatan/diabetes-kencing-manis/luka-
diabetes-diamputasi/

dr.Tjin Willy. (2018). Amputasi. Retrieved from

https://www.alodokter.com/amputasi
Drs. H. Syaifuddin, A. (2011). buku anfis (S. K. Monica Ester, Ed.). Penerbit
Buku Kedokteran.

Efendi, F., & Makhfudli. (2010). Teori dan Praktik dalam Keperawatn. Jakarta:
Salemba Medika.

147
 148

Hidayat, A. R., & Nurhayati, I. (2014). Perawatan Kaki Pada Penderita Diabetes
Militus di Rumah. Jurnal Permata Indonesia, 5(2), 49–54. Retrieved from
http://www.permataindonesia.ac.id/wp-content/uploads/2015/07/201406.pdf

Husniawati, N. (2015). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian Ulkus

Kaki Diabetes Mellitus Di Klinik Diabetes Mellitus Tahun 2015. Jurnal Ilmu
Kesehatan, 7(2), 138–143.

IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas 2015. In International Diabetes Federation.

Retrieved from http://www.idf.org/about-diabetes/facts-figures

Imron, M. (2018). KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

DENGAN DIABETES MELITUS (DM) TIPE II DI RUANG FLAMBOYAN
RSUD. ABDUL WAHAB SJAHRANIE SAMARINDA. (Dm), 1–22. Retrieved
from https://samoke2012.wordpress.com/2018/09/01/asuhan-keperawatan-
pas...

Juwita, L., & Febrina, W. (2018). MODEL PENGENDALIAN KADAR GULA

DARAH PENDERITA. 3(1), 102–111.

Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan gangren kaki Diabetik. Continuing Medical

Education, 44(1), 18–22.

Kemenkes RI. (2017). GERMAS. Retrieved from

http://promkes.kemkes.go.id/germas

Kementerian Kesehatan RI. (n.d.). Diabetes. Retrieved from

https://www.depkes.go.id/article/view/18121200001/prevent-prevent-and-
prevent-the-voice-of-the-world-fight-diabetes.html

Kementerian Kesehatan RI. (2018). Definisi Hidup Sehat. Retrieved from

http://promkes.kemkes.go.id/hidup-sehat

Lilis Lisnawati. (2011). Definisi Gaya Hidup Sehat. Semarang: Trans Info Media.

Marilynn E. Doenges. (2014). Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

Monalisa dan Gultom. (2010). Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Terjadinya

diabetes Melitus di Puskesmas Harapan Raya Tahun 2018. Scientia Journal
.Imelda, Sonta Imelda, 8(1), 28–39. https://doi.org/10.35141/scj.v8i1.406

Mulyanti, Y. (2017). Buku Ajar Keperawatan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta

Selatan: Indo.Kemkes.BPPSDM , 2017.

Nanda NIC NOC. (2013).

 149

PPNI, T. P. S. D. (2017). Buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (1st

ed.). Jakarta: DPP PPNI.

Purwanti, O. S. (2013). Analisis Faktor - Faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki pada
Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. Retrieved from
http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20334094-T32540-Okti Sri Purwanti.pdf

Rahma. (2011). DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN. Smart Ners.

Retrieved from http://dwirahmaryna.blogspot.com/2011/12/dokumentasi-
evaluasi-keperawatan.html

Rekam Medic RSUD dr. Kanudjoso Djatiwibowo. (2019).

Riskesdas. (2018). Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia

tahun 2018. Riset Kesehatan Dasar 2018, pp. 182–183.

Russel, D. (2011). Buku bebas dari 6 penyakit mematikan. Jakarta: Pt. Buku seru.

Tarwoto. (2012). Keperawatan Medikal Bedah : Gangguan Sistem Endokrin.

Makassar: Trans Info Media.

Tim pokja SDKI DPP. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia :

Definisi dan Idikator Diagnostik (Cetakan II). Jakarta.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta: DPP PPNI.

WANDHANI, I. A. (2019). ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN

PENDERITA ULKUS DIABETIKUM DENGAN KERUSAKAN
INTEGRITAS KULIT DI RUMAH RAWAT LUKA MODERN HUSADA
PRIMA MANDIRI MOJOKERTO. Journal of Chemical Information and
Modeling, 53(9), 1689–1699.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324.004

WHO. (2014). Konsep Sehat Menurut WHO.

WHO. (2016). Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pusat Data Dan Informasi
Kementrian Kesehatan RI, 1–8.

Yustiana Olfah. (2016). Bahan Ajar Keperawatan Dokumentasi Keperawatan.

Kementerian Kesehatan RI.
Lampiran 1

LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL KTI

NAMA MAHASISWA : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067
JUDUL : Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di
rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso
djatiwibowo balikpapan
NAMA PEMBIMBING : Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

HARI/ MATERI SARAN TTD TTD

NO.
TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA

1. Jumat, 21 1. Bab I 1.1. Perbaiki

Januari judul redaksi
2020 1.2. Cari literatur
jurnal 10
tahun
terakhir/
2010
1.3. Perbaiki
jarak antar
paragraf
1.4. Tambahkan
konsep
germas pada
introduksi
masalah
1.5. Cari teori
tentang
 ulkus
diabetikum
1.6. Tambahkan
data
kejadian
diabetes
mellitus
1.7. Sesuaikan
dengan
piramida
terbalik
1.8. Peran
perawat
dalam
menangani
diabetes
mellitus
2. Selasa , 28 1. Bab I 1.1. Judul
Januari diperbaiki
2020 kembali
1.2. Perbaiki
pengetikan
1.3. Perbaiki
kata kata
nya
1.4. Lanjut bab
II
3. Kamis, 06 1. Bab II 1.1. Perbaiki
Februari logo
2020
 1.2. Perhatikan
jarak antar
paragraf

1.3. Pathway
tidak perlu
diwarnai
4. Rabu, 19 1. Bab II 1.1. Tambahkan
Februari gambar
2020 anatomi
sistem
endokrin
1.2. Tambahkan
di pathway
tulisan
diabetes
mellitus
1.3. Lanjut bab
III
5. Jumat, 21 1. Bab III 1.1 Tambahkan
Februari 3 triangulasi
2020

6. Selasa, 25 ACC Proposal

Februari KTI
2020
 LEMBAR KONSULTASI KTI

NAMA MAHASISWA : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067
JUDUL : Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di
rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso
djatiwibowo balikpapan
NAMA PEMBIMBING : Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

HARI/ MATERI SARAN TTD TTD

NO.
TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA

1. Senin, 27 1. Literature 1.1 Askep yang

April 2020 kasus yang diambil
direview tidak perlu
perbaikan
Pembahasan
dibahas
mulai dari
pengkajian
sampai
dengan
evaluasi

1.2 Sebutkan
kelebihan
dan
kekurangan
dikaitkan
dengan teori
 sesuai bab
II
2. Jumat, 8 1. Bab IV 1.1. Perhatikan
Mei 2020 redaksi
kembali
1.2. Literature
yang
diambil
dicantumka
n namanya
1.3. Harus
mencantum
kan URL
dari
literature
yang sudah
di publish
 LEMBAR KONSULTASI HASIL KTI

NAMA MAHASISWA : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067
JUDUL : Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di
rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso
djatiwibowo balikpapan
NAMA PEMBIMBING : Pembimbing I: Ns.Asnah, S.Kep, M.Pd

HARI/ MATERI SARAN TTD TTD

NO.
TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA

1. Minggu, 1. Karya Tulis 1.1 Cek ulang

28 Juni Ilmiah redaksi
2020 penulisan
Karya Tulis
Ilmiah.
2. Senin, ACC Karya tulis
29 Juni Ilmiah
2020
 LEMBAR KONSULTASI PROPOSAL KTI

NAMA MAHASISWA : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067
JUDUL : Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di
rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso
djatiwibowo balikpapan
NAMA PEMBIMBING : Pembimbing II: Nurhayati, S.ST., M.Pd

HARI/ MATERI SARAN TTD TTD

NO.
TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA

1. Rabu, 1. Bab I 1.1. Penulisan

sesuai
15 Januari
buku
2020
panduan
1.2. Penulisan
judul
sesuaikan
dengan
buku
panduan

2. Rabu, 1. Bab I 1.1 Tambahkan

diagnosa
29 Januari
keperawatan
2020
1.2 Sesuaikan
penulisan
dengan buku
panduan
1.3 Ambil data
dari tempat
penelitian
1.4 Baca tentang
evaluasi
keperawatan
 LEMBAR KONSULTASI KTI

NAMA MAHASISWA : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067
JUDUL : Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di
rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso
djatiwibowo balikpapan
NAMA PEMBIMBING : Pembimbing II: Nurhayati, S.ST., M.Pd

HARI/ MATERI SARAN TTD TTD

NO.
TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA

1. 2 Mei 2020 1. Bab IV 1.1. Pahami konsep

penyakit dan
asuhan
keperawatan
berdasarkan
judul yang
diambil
1.2. Harus teliti
dalam
mereview
literature dalam
dua kasus
tersebut
1.3. Menjabarkan
kekurangan
dan kelebihan
dari literature
review dari 2
 data kasus
tersebut
1.4. Memperhatikan
kasus
berdasarkan
SDKI, SLKI
dan SIKI.
1.5. Menjabarkan
penambahan
diagnosa yang
muncul
berdasarkan
data pada
literature
review
1.6. Harus
memahami
pengkajian
secara
komprehensif
 LEMBAR KONSULTASI HASIL KTI

NAMA MAHASISWA : Rantau Gigih Dwi Arsa

NIM : P07220117067
JUDUL : Asuhan keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum di
rsud abdul wahab sjahranie samarinda dan rsud dr. kanujoso
djatiwibowo balikpapan
NAMA PEMBIMBING : Pembimbing II: Nurhayati, S.ST., M.Pd

HARI/ MATERI SARAN TTD TTD

NO.
TANGGAL PEMBAHASAN PEMBIMBING PEMBIMBING MAHASISWA

1. Jumat, 1. Abstrak 1.1. Pendahuluan

berisi latar
14 Mei 2020
belakang
masalah dan
tujuan
1.2. Metode yang
digunakan
1.3. Hasil dan
pembahasan
1.4. Kesimpulan
dan saran

2. Sabtu, ACC Karya tulis

Ilmiah
22 Mei 2020
Lampiran 2
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :.................................... Jam Masuk : ...................................

Tanggal Pengkajian :.................................... No. RM : ...................................
Jam Pengkajian :.................................... Diagnosa Masuk : ...................................
IDENTITAS
1. Nama Pasien : ................................... Penanggung jawab biaya : .....................
2. Tanggal lahir : ................................... Nama : .....................
3. Suku Bangsa : ................................... Alamat : .....................
4. Agama : ...............................................
5. Pendidikan : ...............................................
6. Pekerjaan : ...............................................
7. Alamat : ...............................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : .................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Keluhan Penyakit Sekarang : .................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Pernah dirawat ya tidak kapan: ................. diagnosa: ......................
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis: .................................
Riwayat kontrol : ....................................................................................................................
Riwayat penggunaan obat : ....................................................................................................
Riwayat alergi ya tidak jenis: ...........................................................
3. Riwayat operasi ya tidak kapan: .........................................................
4. Lain-lain :................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
ya tidak jenis: ....................................................................
GENOGRAM
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya Tidak
Keterangan ......................................................................................................................
Merokok ya Tidak
Keterangan ......................................................................................................................
Obat ya Tidak
Keterangan ......................................................................................................................
Olahrga ya Tidak
Keterangan ......................................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : .......................................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang : .....................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran:
Kualitatif :
Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitatif : GCS : E....M.....V......
Tabel 1: Skor Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale)

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

...............................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S :.........................N:.........................TD :............................RR: ...........................................
Tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik)
MAP : = ................... mmHg
3
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri ya Tidak
P : Provokatif dan palliatif:
Q : Quality dan Quantitas:
R : Regio :
S : Severity:
T : Time :
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................
.....................................................................................................................................
5. Status Fungsional/Aktivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks
No Fungsi Skor Uraian Nilai
Skor
1. Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2. Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/pakai kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x 24 jam)
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk dan keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
(melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan
membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri
6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total skor
Kategori tingkat ketergantungan pasien: ................................
Keterangan:
20 = Mandiri
12 – 19 = Ketergantungan ringan
9 – 11 = Ketergantungan sedang
5 – 8 = Ketergantungan berat
0 – 4 = Ketergantungan total
Masalah Keperawatan : ........................................................................................................
..............................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala ( ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran : ...................................................................................................................
Warna : ...................................................................................................................
Mudah patah : ...................................................................................................................
Bercabang : ...................................................................................................................
Cerah / kusam : ...................................................................................................................
Kelainan : ...................................................................................................................
Mata:
Sklera : ( ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) Anemia
Palpebra : ( ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya : ( )+ ( )-
TIO :
Pupil : ( ) Isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Visus : .............. OS ...........OD
Kelainan : ...................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Hidung :
Pernafasan Cuping hidung: ( ) Ada ( ) Tidak ada
Posisi septum nasi: ( ) Ditengah ( ) Deviasi
Lubang hidung:
..............................................................................................................................................
Ketajaman penciuman:.........................................................................................................
Kelainan : ..................................................................................................................
Rongga Mulut :
Bibir : Warna .......................................................................
Gigi geligi :

Lidah : Warna .......................................................................

Mukosa: ( ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Tonsil: Ukuran .......................................................................
Uvula: Letak ( ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi
Telinga:
Daun/pina telinga : ........................................................................................................
Kanalis telinga : ........................................................................................................
Membran Timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran : ....................................
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Telinga kiri ......................................... telinga kanan .......................
Kesimpulan
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Pemeriksaan Leher
Kelenjar getah bening : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Tiroid : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba
Posisi trakea : ( ) Letak di tengah ( ) Deviasi ke arah ................
JVP : .............................cmH2O
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
...............................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Thorak : Sistem Pernafasan

a. Keluhan: Sesak nyeri waktu bernafas

Batuk Produktif Tidak produktif
Sekret: ........................................................... Konsistensi : ...........................................
Warna: ........................................................... Bau : ..................................................

b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi: ...............................................
Irama nafas : teratur tidak teratur

Pola pernafasan : Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes

Bradipnae Takipnea Hyperventilasi
Pernafasan cuping hidung : Ada Tidak
Otot bantu pernafasan : Ada Tidak
Usaha nafas : Posisi duduk menunduk
Alat bantu nafas: Ya Tidak
Jenis ................................................ Flow ............................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus : anterior dada ...................................... Posterior dada .........................
Ekspansi paru : anterior dada ...................................... Posterior dada .........................
Kelainan
Krepitasi Deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : Sonor Redup Pekak Hipersonor/timpani

Batas Paru Hepar : ...................................................

e. Auskultasi:
Suara Nafas : Vesikuler Bronko vesikuler Rales
Ronki Wheezing Suara nafas tambahan lainnya:.....
Suara Ucapan:..................................................................................................................

f. Penggunaan WSD :
1. Jenis : .........................................................................................................
2. Jumlah Cairan : .........................................................................................................
3. Undulasi : .........................................................................................................
4. Tekanan : .........................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................................
9. Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardiovaskuler

a. Keluhan: Nyeri dada Ada Tidak

P : .....................................................................................................................................
Q : ....................................................................................................................................
R : ....................................................................................................................................
S : .....................................................................................................................................
T : ....................................................................................................................................
b. Inspeksi: .........................................................................................................................
CRT : .................detik
Sianosis : ......................................
Ujung jari: Jari tabuh
c. Palpasi: ictus cordis .........................................................................................................
Akral ( ) hangat ( ) panas ( ) dingin ( ) Kering ( ) basah
d. Perkusi:
Batas Atas : .................................................................................................................
Batas Bawah : .................................................................................................................
Batas Kanan : ................................................... Batas Kiri : .......................................
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta : ...................................................................................................................
BJ II – Pulmunal : .............................................................................................................
BJ I – Trikuspidalis : ........................................................................................................
BJ I – Mitral : ...................................................................................................................
Bunyi jantung tambahan : ................................................................................................
Kelainan : ..........................................................................................................................
f. CVP : ...................................................
g. CTR : ...................................................
h. ECG & Interpretasinya : ...................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Lain-lain : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................
...........................................................................................................................................

10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB
BB : ...................... TB : ................. IMT : --------- = ................kg m2 Kategori : ..........
(TB m)2
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b.Tidak 0
Total Skor
Keterangan: Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari.

BAB : .........................x hari terakhir tanggal : .................................................

Konsistensi : keras lunak cair lendir/darah
Diet : padat lunak cair
Jenis diet : ..........................................
Nafsu makan : baik menurun frekuensi : ................x/hari
Porsi makan : habis tidak Keterangan lainnya: ...............................

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : ...................................................................
Bayangan vena : .......................................................
Benjolan / massa : .....................................................

Luka operasi : ada tidak Tanggal operasi : ...................................

Jenis operasi : ................................................ Lokasi : ..................................................
Keadaan : Drain baik tidak
Jumlah : ...................................... Warna : ..................................................
Kondisi area sekitar insersi: .............................................................................

Auskultasi : Peristaltik : ....................x/menit

Palpasi : tegang kembung ascites

Nyeri tekan : ya tidak Titik Mc Burney: ..................................
Massa : ..........................................................................................
Hepar : ..........................................................................................
Ginjal : ..........................................................................................
Perkusi:
Pemeriksaan ascites: undulasi: ............................................ Sfiting Dullnes: .......................
Ginjal : nyeri ketuk ada tidak
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
................................................................................................................................................
11. Sistem Persyarafan
a. Memori : Panjang Pendek
b. Perhatian : Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
c. Bahasa : Baik Tidak (ket: ..........................................)
d. Kognisi : Baik Tidak
e. Orientasi : Orang Tempat Waktu
f. Saraf sensori : Nyeri tusuk Suhu Sentuhan
Lainnya : .......................................................................................
g. Saraf koordinasi (cerebral) : Ya Tidak
 Tingkat kekuatan reflek:
h. Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 0= tidak ada reflek
Achiles 0 1 2 3 4 1= hipoaktif
Bisep 0 1 2 3 4 2= normal
Trisep 0 1 2 3 4 3= hiperaktif
Brakioradialis 0 1 2 3 4 4=hiperaktif dengan klonus terus
menerus

i. Refleks patologis: babinsky brudzinsky kernig

j. Keluhan pusing : Ya Tidak

k. Istirahat tidur: ...........................jam/hari Gangguan tidur: ...........................................

l. Pemeriksaan saraf kranial

N1 : Normal Tidak Ket:............................................................
N2 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N3 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N4 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N5 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N6 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N7 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N8 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N9 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N10 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N11 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
N12 : Normal Tidak Ket: ...........................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
................................................................................................................................................

12. Sistem Perkemihan

a. Kebersihan : Bersih Kotor

b. Keluhan kencing : Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Kemampuan berkemih
Spontan Alat bantu, sebutkan: ...................................
Jenis : ........................................................
Ukuran : ........................
Hari ke : ........................

d. Produksi urine : ......................ml/hari Warna : ................................ Bau: ..................

e. Kandung kemis : Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
 f. Balance cairan:
Intake Output
Minum peroral : ..........ml/hr Urine (0,5 –1ml/kg/BB/jam) : .............ml/hr
Cairan infus : ..........ml/hr Drain : .............ml/hr
Obat IV : ..........ml/hr IWL (10 – 15 ml/kg/BB/24 : .............ml/hr
jam)
NGT : ..........ml/hr Diare : .............ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 : ..........ml/hr Muntah : .............ml/hr
ml/hari)
Perdarahan : .............ml/hr
Feses (1x = 20 ml/hari) : .............ml/hr
Total : .........ml/hr Total : .............ml/hr
Balance cairan/hari perawatan:...........................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

a. Pergerakan sendi : Bebas Terbatas

b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya tidak
e. Fraktur : ya tidak
f. Traksi / spalk / gips : ya tidak
g. Kompartemen syndrome : ya tidak
h. Kulit : ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor: baik kurang jelek
j. Luka : Tidak ada
Luas luka panjang ............... cm Diameter ..................cm
Derajat luka : ........................................................................
Warna dasar luka merah kuning hitam
Tipe eksudat/cairan luka : .......................................................
Goa : ada, ukuran ...................................................
Tepi luka : .............................................................................
Jaringan granulasi : .............................................%
Warna kulit sekitar luka : ........................................................
Edema sekitar luka : ...............................................................
Tanda-tanda infeksi : Tidak Ya
Lokasi: beri tanda X
 k. Edema eksktremitas: ................................................................
l. Pitting edema : +/- grade : ........................................................
Ekstremitas atas:
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaiain Edema:
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +1: kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
Ekstremitas bawah: +2: kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 +3: kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +4: kedalaman > 7 mm, waktu kembali 7 detik
Orther: ..............................................................
m. Ekskoriasis : ya tidak
n. Psoriasis : ya tidak
o. Urtikaria : ya tidak
p. Lain-lain:............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus:
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang- Jarang Basah
Menerus Lembab kadang Basah
Basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang- Lebih Sering
kadang Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial
Tidak
Pergeseran Bermasalah
Menimbulkan
Masalah
Note: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa
pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high NILAI
risk)
Kategori pasien : ............................................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
14. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid: ya tidak
Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
Pankreas: Trias DM: ya tidak
Hipoglikemia: ya tidak Nilai GDA: .....................
Hiperglikemia: ya tidak Nilai GDA: .....................
Kondisi kaki DM:
- Luka ganggren ya tidak
- Jenis luka : ................................................................................................
- Lama luka : ................................................................................................
- Warna : ................................................................................................
- Luas luka : ................................................................................................
 - Kedalaman : ................................................................................................
- Kulit Kaki : ................................................................................................
- Kuku Kaki : ................................................................................................
- Telapak Kaki : ................................................................................................
- Jari Kaki : ................................................................................................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Tahun : ...................................................
Jenis luka : ...................................................
Lokasi : ...................................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika Ya
Tahun : ...................................................
Lokasi : ...................................................
Lain-lain : ...................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan Reproduksi
a. Payudara : benjolan : ada/tidak *
Kehamilan : ya/tidak *
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus : ya/tidak *
Prolaps uteri : ada/tidak *
Pria : masalah prostat/kelainan: ada/tidak *
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
16. Keamanan Lingkungan
Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa)
Faktor Risiko Skala Skor
Hasil Standar
Riwayat jatuh yang baru
Ya 25
atau 3 bulan terakhir
Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih
Ya 15
dari 1 diagnosa Tidak 0
Menggunakan alat bantu
Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
Kruk, tongkat, walker 15
Menggunakan IV dan Bedrest/dibantu perawat 0
cateter Ya 20
Kemampuan berjalan Tidak 0
Gangguan (pincang/diseret) 20
Status mental Lemah 10
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Tidak sadar akan kemampuan/post op 24 15
jam
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total skor
 Kesimpulan : Kategori pasien : ......................................................................
Risiko = > 45
Sedang = 25 – 44
Rendah = 0 – 24
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman Lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam Gelisah Tegang Marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
d. Gangguan Konsep Diri ya Tidak
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
...................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi : .................................x/hari f. Ganti pakaian : .................................x/hari
b. Keramas : .............................x/hari g. Sikat Gigi : ......................................x/hari
c. Memotong kuku : ......................................................................
d. Merokok: ya Tidak
e. Alkohol: ya Tidak
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
...................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
a. Sebelum sakit: Sering Kadang-kadang Tidak pernah
b. Selama sakit: Sering Kadang-kadang Tidak pernah
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG)
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
OBAT YANG DITERIMA
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
1. 6.

2. 7.

3. 8.

4. 9.

5. 10.

Balikpapan, ...........................2020
Perawat.

--------------------------------
Lampiran 3
ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No.Reg : Tanggal :

No. Data Masalah Etiologi

Lampiran 4

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Lampiran 5

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL KEPERAWATAN

Lampiran 6

TINDAKAN KEPERAWATAN

No. HARI/TGL/JAM TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Lampiran 7

EVALUASI

No. WAKTU/TGL/JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD/NAMA

Lampiran 8 Literature Review Kasus 1

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Studi Kasus

4.1.1 Gambaran Lokasi Penelitian

Studi kasus ini dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie yang terletak di Jl.

Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu,

Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933,

RSUD Abdul Wahab Sjahranie adalah Rumah Sakit tipe A sebagai Rumah

Sakit rujukan terdapat fasilitas pelayanan IGD 24 jam, Poliklinik Spesialis,

Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Bedah Sentral, Apotek, Instalasi

Gizi, Histologi/ Kamar Jenazah, Fisioterapi, Ruang Kemoterapi, CSSD, Ruang

Intensif Terpadu, Ruang Hemodialisa, Ruang Bersalin/VK, Gedung Pavilium,

Instalasi Rawat Inap (kelas I, II, III, dan VIP).

Dalam studi kasus ini peneliti melakukan studi kasus di ruang Flamboyan yaitu

ruang rawat inap bagi pasien yang diterima langsung dari IGD atau dari

poliklinik. Kasus penyakit yang terdapat diruang Flamboyan meliputi

diantaranya pasien dengan penyakit sistem gastrointestinal, kardiovaskuler,

penyakit infeksi, hemopatologi, dan penyakit kanker/neoplasma.

4.1.2 Data Asuhan Keperawatan

4.1.2.1 Pengkajian

Tabel 4.1
Pengkajian Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe di RuangFlamboyan
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun
2019
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Nama Pasien Tn. L Tn. S
Tanggal Lahir 17 Mei 1962 31 Desember 1964
Suku/Bangsa Madura/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMA
Pekerjaan Kuli Bangunan Tidak Bekerja
Alamat Jln. Wahidin Sudiro Husodo Jln. Adi Sucipto, Palaran.
Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Diabetes mellitus tipe 2, ulkus
Diagnosa Medis
Diabetik Diabetik
Sumber Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga
Informasi
No. Register 68.51.31.xx 17.12.89.xx
Tanggal 1 April 2019 1 April 2019
Pengkajian
Keluhan Utama Nyeri pada kaki kanan Nyeri pada kaki kiri
Awalnya kakinya terijak batu 2 Satu bulan yang lalu mata kaki
minggu yang lalu semakin lama pasien digigit serangga
semakin membengkak kemudian kemudian melepuh lalu
berobat ke puskesmas lalu di rujuk semakin lama membengkak
ke RS. AWS tiba di IGD, jumat, dan terbentuknya luka akibat
29 maret 2019 pukul 15.00 lalu di
transfer keruang flamboyan pukul digaruk kemudian di bawa
19.00, pasien mengeluhkan nyeri kepuskesmas lalu dirujuk ke
pada kaki kanan dengan skala 5, RS. D mendapatkan
yang dirasakan dengan kualitas perwatatan selama 6 hari lalu
Riwayat Penyakit di rujuk ke RS. AWS tiba di
nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
Sekarang nyeri dirasakan hilang timbul. IGD pukul 20.00 jumat 29
Kadar GDS 350 mg/dl. 29/04/2019 maret 2019 lalu di transfer
keruang flamboyan pukul
00.00 malam.
Pasien mengeluhkan nyeri pada
kaki kanan dengan skala 6, yang
dirasakan dengan kualitas nyeri
seperti tertusuk- tusuk dan nyeri
dirasakan hilang timbul. Kadar
GDS 230 mg/dl 29/03/2019
Riwayat Pasien pernah dirawat tanggal 01 Pasien pernah dirawat ± 1
Penyakit Dahulu Februari 2019 dengan diagnosa tahun yang lalu dengan
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
medis diabetes mellitus tipe 2,diagnosa medis diabetes
riwayat operasi di Rs. D, jari kaki
mellitus tipe 2, riwayat operasi
kanan kelingking dan jari manis,
Debridement pada tanggal 04
riwayat penggunaan obat agustus 2018, riwayat
metformin 500 mg dengan dosis penggunaan obat glimepiride 2
2x sehari. Pasien telah menderita
mg dengan dosis 1x sehari
diabetes mellitus tipe 2 sejak 2
secara oral dan obat mefinal
tahun yang lalu. 500 mg dengan dosis 2x sehari
secara oral. Pasien telah
menderita diabetes mellitus
tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Keluarga mengatakan tidak ada Keluarga mengatakan tidak
Penyakit riwayat penyakit diabetes ada riwayat penyakit diabetes
Keluarga mellitus dalam keluarga mellitus dalam keluarga
Genogram Pasien I Genogram Pasien II

Keterangan : Keterangan :
: Meninggal : Meninggal

: Perempuan : Perempuan

: Laki – laki : Laki - laki

: Pasien : Pasien

: Tinggal : Tinggal
Serumah Serumah

Keadaan Umum Sedang Sedang

Compos Mentis Compos Mentis
Kesadaran E4M6V5 E4M6V5
TD :140/70 mmHg TD :130/80 mmHg
Nadi : 92 kali/menit Nadi : 84 kali/menit
RR : 21 kali/menit RR : 20 kali/menit
Temp : 36.5 oC Temp : 35.5 oC
P : luka ulkus diabetikum P : luka ulkus diabetikum
Q : seperti tertusuk Q : seperti tertusuk
R : kaki kanan R : kaki kiri
Kenyamanan/ny
S:5 S:6
eri
T : Hilang timbul T : Hilang timbul
Pasien terlihat meringis bila kaki Pasien terlihat meringis
digerakkan
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Total skor 17 Total skor 10
Status Dengan kategori tingkat Dengan kategori tingkat
Fungsional ketergantungan pasien adalah ketergantungan pasien adalah
Barthel Indeks ketergantungan ringan ketergantungan sedang

Kepala : Kepala :
Simetris, kepala bersih, Simetris, kepala bersih,
penyebarab rambut merata, warna penyebarab rambut merata,
rambut hitam mulai beruban dan warna rambut hitam mulai
tidak ada kelainan. beruban dan tidak ada
Mata : kelainan.
Sklera putih, konjungtiva tidak Mata :
anemis, palpebra tidak ada Sklera putih, konjungtiva
edema, refleks cahaya +, pupil anemis, palpebra tidak ada
isokor. edema, refleks cahaya +, pupil
Hidung : isokor.
Pemeriksaan Pernafasan cuping hidung tidak Hidung :
Kepala ada, posisi septum nasal simetris, Pernafasan cuping hidung
lubang hidung bersih, tidak ada tidak ada, posisi septum nasal
penurunan ketajaman penciuman simetris, lubang hidung bersih,
dan tidak ada kelainan tidak ada penurunan ketajaman
Rongga Mulut dan Lidah : penciuman dan tidak ada
Warna bibir merah muda, lidah kelainan
warna merah muda, mukosa Rongga Mulut dan Lidah :
lembab, ukuran tonsil normal, Warna bibir merah muda, lidah
letak uvula simetris ditengah warna merah muda, mukosa
lembab, ukuran tonsil normal,
letak uvula simetris ditengah

Keluhan : Keluhan :
Pasien tidak ada keluhan sesak Pasien tidak ada keluhan sesak
nafas, nyeri waktu bernafas dan nafas, nyeri waktu bernafas
batuk dan batuk
Inspeksi : Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi Bentuk dada simetris,
nafas 21 kali/menit, irama nafas frekuensi nafas 20 kali/menit,
teratur, pernafasan cuping hidung irama nafas teratur, pernafasan
tidak ada, penggunaan otot bantu cuping hidung tidak ada,
Pemeriksaan nafas tidak ada, pasien tidak penggunaan otot bantu nafas
Thorax menggunakan alat bantu nafas. tidak ada, pasien tidak
Palpasi : menggunakan alat bantu nafas.
Vokal premitus teraba diseluruh Palpasi :
lapang paru , Ekspansi paru Vokal premitus teraba
simetris, pengembangan sama di diseluruh lapang paru,
paru kanan dan kiri, Ekspansi paru simetris,
Tidak ada kelainan pengembangan sama di paru
Perkusi : kanan dan kiri, Tidak ada
Sonor, batas paru hepar ICS 5 kelainan
dekstra Perkusi :
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Auskultasi : Sonor, batas paru hepar ICS 5
Suara nafas vesikuler dan tidak dekstra
ada suara nafas tambahan Auskultasi :
Suara nafas vesikuler dan tidak
ada suara nafas tambahan

a. Tidak ada keluhan nyeri dada f. Tidak ada keluhan nyeri

b. Inspeksi dada
- Tidak terlihat adanya pulsasi g. Inspeksi
iktus kordis - Tidak terlihat adanya
- CRT < 2 detik pulsasi iktus kordis
- Tidak ada sianosis - CRT < 2 detik
c. Palpasi - Tidak ada sianosis
- Ictus Kordis teraba di ICS 5 h. Palpasi
- Akral Hangat - Ictus Kordis teraba di ICS
d. Perkusi 5
- Batas atas : ICS II line - Akral Hangat
sternal dekstra i. Perkusi
- Batas bawah : ICS V line - Batas atas : ICS II line
midclavicula sinistra sternal dekstra
- Batas kanan : ICS III line - Batas bawah : ICS V line
sternal dekstra midclavicula sinistra
Pemeriksaan
- Batas kiri : ICS III line - Batas kanan : ICS III line
Jantung
sternal sinistra sternal dekstra
e. Auskultasi - Batas kiri : ICS III line
- BJ II Aorta : Dub, reguler sternal sinistra
dan intensitas kuat j. Auskultasi
- BJ II Pulmonal : Dub, - BJ II Aorta : Dub, reguler
reguler dan intensitas kuat dan intensitas kuat
- BJ I Trikuspid : Lub, reguler - BJ II Pulmonal : Dub,
dan intensitas kuat reguler dan intensitas kuat
- BJ I Mitral : Lub, reguler - BJ I Trikuspid : Lub,
dan intensitas kuat reguler dan intensitas kuat
- Tidak ada bunyi jantung - BJ I Mitral : Lub, reguler
tambahan dan intensitas kuat
- Tidak ada kelainan - Tidak ada bunyi jantung
tambahan
- Tidak ada kelainan

a. BB : 56 Kg i. BB : 55 Kg
b. TB : 160 Cm j. TB : 158 Cm
c. IMT : 21.8 Kg m2 (Berat k. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat
Pemeriksaan badan normal) badan normal)
Sistem d. Terdapat penurunan berat l. Terdapat penurunan berat
Pencernaan dan badan dalam 6 bulan terakhir badan dalam 6 bulan
Status Nutrisi dari 60kg menjadi 56kg terakhir dari 60kg menjadi
e. Baju terasa longgar dari 55kg
sebelumnya m. Asupan makan tidak
f. Asupan makan berkurang berkurang karena tidak
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
karena pasien mengaku malas nafsu makan
makan g. BAB
g. Malas makan pasien - 1 kali sehari
diakibatkan banyaknya - Konsistensi lunak
batasan dalam diit h. Diet
h. BAB - Jenis diet BDM 1900
- 2 hari sekali Kkal
- Konsistensi lunak - Frekuensi makan 3 kali
i. Diet sehari
- Jenis diet BDM 1900 Kkal - Nafsu makan kurang
- Frekuensi makan 3 kali - Porsi makan hanya
sehari mampu menghabiskan
- Nafsu makan kurang sepertiga
- Porsi makan hanya habis i. Abdomen
setengah porsi Inspeksi
j. Abdomen - Bentuk : Bulat
Inspeksi - Tidak ada bayangan vena
- Bentuk : Bulat - Tidak terlihat adanya
- Tidak ada bayangan vena benjolan
- Tidak terlihat adanya - Tidak ada luka operasi
benjolan pada abdomen
- Tidak ada luka operasi pada - Tidak terpasang drain
abdomen Auskultasi
- Tidak terpasang drain - Peristaltik
Auskultasi 10 kali/menit
- Peristaltik Palpasi
9 kali/menit - Tidak ada nyeri tekan
Palpasi - Tidak teraba adanya
- Tidak ada nyeri tekan massa
- Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran
- Tidak ada pembesaran pada pada hepar dan lien
hepar dan lien Perkusi
Perkusi - Tidak ditemukan Shifting
- Tidak ditemukan Shifting Dullness
Dullness - Tidak ada nyeri pada
- Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi
pemeriksaan perkusi ginjal ginjal

Pemeriksaan a. Memori : Panjang j. Memori : Panjang

Sistem Syaraf b. Perhatian : Dapat mengulang k. Perhatian : Dapat
c. Bahasa : Baik (dengan mengulang
komunikasi verbal l. Bahasa : Baik (dengan
menggunakan bahasa komunikasi verbal
Indonesia ) menggunakan bahasa
d. Kognisi : Baik Indonesia )
e. Orientasi : Baik (Terhadap m. Kognisi : Baik
orang, tempat dan waktu) n. Orientasi : Baik (Terhadap
f. Refleks Fisiologis orang, tempat dan waktu)
- Patella : 2 (Normal) o. Refleks Fisiologis
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
- Achilles : 2 - Patella : 1
- Bisep : 2 - Achilles : 1
- Trisep : 2 - Bisep : 2
- Brankioradialis : 2 - Trisep : 2
h. Tidak ada keluhan pusing - Brankioradialis : 2
i. Istirahat/ tidur 4 jam/hari g. Tidak ada keluhan pusing
j. Pemeriksaan syaraf kranial h. Istirahat/ tidur 4 jam/hari,
- N1 : Pasien mampu pasien sering terbangun
membedakan bau minyak i. Pemeriksaan syaraf kranial
kayu putih dan alkohol - N1 : Pasien mampu
- N2 : Pasien mampu melihat membedakan bau minyak
dalam jarak 30 cm kayu putih dan alkohol
- N3 : Pasien mampu - N2 : Pasien mampu
mengangkat kelopak mata melihat dalam jarak 30
- N4 : Pasien mampu cm
menggerakkan bola mata - N3 : Pasien mampu
kebawah mengangkat kelopak mata
- N5 : Normal (Pasien mampu - N4 : Pasien mampu
mengunyah menggerakkan bola mata
- N6 : Pasien mampu kebawah
menggerakkan mata - N5 : Pasien mampu
kesamping mengunyah
- N7 : Pasien mampu - N6 : Pasien mampu
tersenyum dan mengangkat menggerakkan mata
alis mata) kesamping
- N8 : Pasien mampu - N7 : Pasien mampu
mendengar dengan baik tersenyum dan
- N9 : Pasien mampu mengangkat alis mata
membedakan rasa manis dan - N8 : Pasien mampu
asam mendengar dengan baik
- N10 : Pasien mampu - N9 : Pasien mampu
menelan membedakan rasa manis
- N11 : Pasien mampu dan asam
menggerakkan bahu dan - N10 : Pasien mampu
melawan tekanan menelan
- N12 : Pasien mampu - N11 : Pasien mampu
menjulurkan lidah dan menggerakkan bahu dan
menggerakkan lidah melawan tekanan
keberbagai arah - N12 : Pasien mampu
menjulurkan lidah dan
menggerakkan lidah
keberbagai arah

a. Kebersihan : Bersih e. Kebersihan : Bersih

b. Kemampuan berkemih : f. Kemampuan berkemih :
Pemeriksaan
Tidak menggunakan alat Tidak menggunakan alat
Sistem
bantu bantu
Perkemihan
- Jenis : tidak ada - Jenis :Tidak ada
- Ukuran : tidak ada - Ukuran : Tidak ada
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
- Hari ke : tidak ada - Hari ke : Tidak ada
- Produksi urine 2100ml/hari - Produksi urine
- Warna : Kuning cerah 2400ml/hari
- Bau : Khas urine - Warna : Kuning cerah
c. Tidak ada distensi kandung - Bau : Khas urine
kemih c. Tidak ada distensi kandung
d. Tidak ada nyeri tekan pada kemih
kandung kemih d. Tidak ada nyeri tekan pada
kandung kemih

Pemeriksaan a. Pergerakan sendi bebas a. Pergerakan sendi bebas

Sistem b. Kekuatan otot b. Kekuatan otot
Muskoloskeletal 5 5 5 5
dan Integumen 5 5 5 2

c. Tidak ada kelainan c. Tidak ada kelainan

ekstremitas ekstremitas
d. Tidak ada kelainan tulang d. Tidak ada kelainan tulang
belakang belakang
e. Tidak ada fraktur dan tidak e. Tidak ada fraktur dan tidak
terpasang traksi terpasang traksi
f. Kulit berwarna kemerahan f. Kulit berwarna kemerahan
g. Turgor kulit baik g. Turgor kulit baik
h. Terdapat Luka : Ya h. Terdapat Luka : Ya
- Luas luka : L1 (5cm x - Luas luka : P x L =
3,5cm), L2 (5,5cm x 3cm) 35cm x 5cm
- Derajat luka : Grade IV - Derajat luka : Grade IV
- Warna dasar luka : luka 1 - Warna dasar luka :
(merah 90%, kuning 10%), Merah 100%
luka 2 (merah 20%, - Tipe eksudat : purulen
kuning 80%) - Goa : Tidak ada
- Tipe eksudat : purulen - Tepi luka : batas tegas
- Goa : Tidak ada hingga mencapai dasar
- Tepi luka : luka 1 (batas luka
tegas,tidak mencapai dasar - Jaringan granulasi :
luka), luka 2 (tidak jelas) jaringan granulasi 85%
- Jaringan granulasi : 20% - Warna kulit sekitar luka
luka 1, luka 2 tidak ada : Merah
jaringan granulasi - Edema sekitar luka :
- Warna kulit sekitar luka : Tidak edema
Merah - Tanda – tanda infeksi :
- Edema sekitar luka : Tidak Ya, terdapat slouhg
edema Lokasi : beri tanda X
- Tanda – tanda infeksi : Ya, i. Edema ekstremitas : Tidak
terdapat slough ada edema
Lokasi : beri tanda X j. Tidak ada pitting edema
i. Edema ekstremitas : Tidak
ada edema
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
j. Tidak ada pitting edema

Pemeriksaan a. Tidak ada pembesaran a. Tidak ada pembesaran

kelenjar tyroid kelenjar tyroid
b. Tidak ada pembesaran b. Tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening kelenjar getah bening
c. Tidak ada trias DM c. Tidak ada trias DM
d. Pasien mengalami keadaan d. Pasien mengalami keadaan
Sistem Endokrin hiperglikemia dngan kadar hiperglikemia dngan kadar
glukosa darah : 245mg/dL glukosa darah : 201mg/dL
e. Kondisi kaki DM e. Kondisi kaki DM
- Jenis luka : Luka ganggren - Jenis luka :Luka
- Lama luka : 2 Minggu ganggren
- Warna : Luka 1 (merah - Lama luka : 1 bulan
90%, kuning 10%), luka 2 - Warna : Merah 100%
(merah 20%, kuning 80%) - Luas luka : P x L =
- Luas luka : L1 (5cm x 35cm x 5cm
3,5cm), L2 (5,5cm x 3cm) - Kedalaman : 2 cm
- Kedalaman : 0,2 cm - Kulit kaki : Kemerahan
- Kulit kaki : Kemerahan disekitar luka
dan pucat disekitar luka - Kuku kaki : Lengkap
- Kuku kaki : Tersisa 3 jari - Telapak kaki : Tidak
kaki bagian kelingking dan terdapat luka
jari manis tidak ada - Jari kaki : lengkap
- Telapak kaki : Terdapat 2 - Terdapat infeksi : Ya,
lokasi titik luka terdapat slough biofilm
- Jari kaki : Tersisa 3 jari - Terdapat riwayat luka
kaki kanan sebelumnya : Tahun
- Terdapat infeksi : Ya, 2018, luka ganggren,
terdapat slough, boifilm kaki kiri
- Terdapat riwayat luka - Terdapat riwayat
sebelumnya : Tahun 2019 amputasi sebelumnya :
,luka ganggren , kaki Tidak ada
kanan.
- Terdapat riwayat amputasi
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
sebelumnya : Tahun 2019
jari manis dan kelingking
kaki kanan.

Kemanan Total skor penilaian risiko pasien Total skor penilaian risiko
Lingkungan jatuh dengan skala morse adalah pasien jatuh dengan skala
:40 morse adalah :30
Pasien dalam kategori sedang Pasien dalam kategori sedang

Pengkajian a. Persepsi pasien terhadap e. Persepsi pasien terhadap

Psikososial penyakitnya adalah penyakitnya adalah
merupakan cobaan Tuhan merupakan cobaan Tuhan
b. Ekspresi pasien terhadap f. Ekspresi pasien terhadap
penyakitnya adalah murung penyakitnya adalah
c. Pasien kooperatif saat murung
interaksi g. Pasien kooperatif saat
d. Pasien mengalami gangguan interaksi
konsep diri h. Pasien mengalami
gangguan konsep diri

Pengkajian Kebiasaan beribadah Kebiasaan beribadah

Spiritual a. Sebelum sakit pasien sering c. Sebelum sakit pasien
beribadah sering beribadah
b. Setelah sakit pasien d. Setelah sakit pasien
beribadah hanya kadang – beribadah hanya kadang
kadang – kadang

Personal a. Mandi 2 kali sehari f. Mandi 2 kali sehari (seka)

Hygiene b. Keramas 2 hari sekali g. Keramas 1 hari sekali
c. Memotong kuku setiap 1 h. Memotong kuku setiap 1
minggu sekali minggu sekali
d. Ganti pakaian 2 kali sehari i. Ganti pakaian 2 kali
e. Sikat gigi 1 hari sekali sehari
j. Sikat gigi 1 hari sekali
 Tabel 4.2
Obat yang Diterima Pasien 1 (Tn. L)dan Pasien 2 (Tn. S)
dengan Diabets Mellitus Tipe II

Pasien 1
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
ceftriaxone Ceftriaxone vial 1gr 2x1 IV
apidra Insulin flex pen 300/3ml 12 unit IV
Lantus insukin flex pen 300/3ml 12 unit IV

Pasien 2
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
Metronidazole Metrodinazol Botol 500ml 3x100 IV
Meropenem Trihydrate ampul 1gr 3X1 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone vial 2mg 2x1 IV
Apidra Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Lantus Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV

Table 4.3
Hasil Balance Cairan Pasien 1 Tn. L
dan Pasien 2 Tn. S

Intake 01/4/2019 02/4/ 2019 03/4/2019 04/4/2019

Minum peroral 1500ml 1250 ml 1200 ml 1250 ml

Cairan Infus 1500 ml 1500 ml 1500 ml 1500 ml

Obat IV 44 ml 44ml 44ml 44ml
Makan 119 ml 119 ml 238 ml 238 ml
3163 ml
Total 2972.5 ml 2982 ml 3032 ml
Output 01/4/2019 02/4/2019 03/4/2019 04/4/2019
1750 ml
Urine 2100 ml 2000 ml 1800 ml
975 ml
IWL 975 ml 975 ml 975 ml
Feces (1x =200
ml/hari) Tidak ada 200 ml Tidak ada 200 ml
2725 ml
Total 3075 ml 3175 ml 2975 ml
 Pasien 2 Tn. S
Intake 01/4/2019 02/4/ 2019 03/4/2019 04/4/2019

Minum peroral 1250 ml 1200 ml 1100 ml 1150 ml

Cairan Infus 1500 ml 1500 ml 1500 ml 1500 ml

Obat IV 361 ml 361 ml 361 ml 361 ml

Makanan (1 kalori
238 ml 238 ml 238 ml 238 ml
= 0,14 ml/hari)

Total 3349 ml 3299 ml 3199 ml 3249 ml

Output 1/4/2019 2/4/ 2019 3/4/2019 4/4/2019

Urine 2400 ml 2250 ml 2350 ml 1950 ml

IWL 1116 ml 825 ml 825 ml 825 ml

Feces (1x = 200

200 ml 200 ml 200 ml 200 ml
ml/hari)

Total 3716 ml 3275 ml 3375 ml 2975 ml

Table 4.4
Hasil Pemeriksaan Penunjang pasien 1 (Tn. L )
dan pasien 2 (Tn. S)
N Hasil Pemeriksaan GDS Nilai
Nama
o 01/04/2019 02/04/2019 03/04/2019 04/04/2019 Norma

245mg/dL 226mg/dL 230mg/dL 210mg/dL

1 Pasien 1
250mg/dL 230mg/dL 240mg/dL 170mg/dL

GDS : <
200mg/dL

201mg/dL 180mg/dL 160mg/dL 145mg/dL

2 Pasien 2
220mg/dL 170mg/dL 180mg/dL 140mg/dL
 Table 4.5
Hasil Pemeriksaan Labolatorium pasien 1 (Tn.
L ) dan pasien 2 (Tn. S)
Hasil Pemeriksaan
Jenis
No Tanggal 29/03/2019 Tanggal 04/042019
Pemeriksaan

Pasien Tn. L

(Pemeriksaan
Hematologi)
Leukosit 14,25 /ul 15,15/ul
Eritrosit 3,37/ul 3,37/ul
1. Hemoglobin 11,8 g/dl 12,5 g/dl
Hematokrit 38,5% 38,5%
Pemeriksaan
Kimis Klinik
Albumin 3,0 g/dl 3,1g/dl

Microbiologi ISBL negatif ISBL negatif

Pasien Tn. S

(Pemeriksaan
Hematologi)
Leukosit 11,2 g/dl 12,23 g/dl
Eritrosit 3,37/ul 3,17/ul
Hemoglobin 11,9g/dl 12,6g/dl
Hematokrit 38% 42%
2
(Pemeriksaan
Kimis Klinik)
Albumin
3,1g/dl 3,3g/dl
Microbiologi

ISBL negatif ISBL negatif

 4.1.2.2 Analisa Data

Tabel 4.6
Analisa Data Pasien II Tn. S dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Data Subjektif : Agen Pencedera (D.0077)
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan Fisiologis Nyeri Akut
dikarenakan adanya luka ulkus diabetikus, nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk, skala yang
dirasakan yaitu 6 dan nyeri yang dirasakan hilang
1.
timbul dengan durasi sekitar 2 menit
Data Objektif :
a. Pasien terlihat meringis
b. Tanda – tanda vital
1) TD :130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
Data Subjektif : Proses penyakit (D.0032)
a. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan Resiko Defisit
dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg menjadi 55 kg. Nutrisi
b. Pasien tidak nafsu makan karena khawatir dengan
kondisinya sekarang dan diit yang sangat dibatasi.
Data Objektif :
2.
a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
b. Biokimia (29/03/2019)
c. Hemoglobin 10,8 gr/dL
d. Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1 gr/dL
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tida ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan pasien hanya
mampu menghabiskan seper tiga dari porsi yang
diberikan.
 Data Subjektif : Neuropati (D.0129)
a. Pasien mengatakan terdapat adanya luka perifer Gangguan
dikaki kanan luka ulkus diabetik Integritas
b. Pasien mengatakan awalnya luka melepuh Jaringan
pada bagian mata kaki akibat gigitan serangga
dan digaruk lalu luka membesar dalam waktu
3. 2 minggu.
Data Objektif :
a. Terdapat luka di bagian mata kaki sampi ke betis
b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm, Luka grade
IV,Warna luka : Merah 100%,Terdapat slough dan
biofilm
c. Total skore bates jansen adalah 30

Data Subjektif : Gangguan (D.0109)

a. Pasien mengatakan kakinya sulit untuk di gerakan Muskuloskeletal Defisit
Data Objektif : Perawatan
a. Pasien dalam memenuhi kebutuhan personal Diri
hygiene dibatu oleh keluarga
4. b. Pasien untuk kebutuhan toileting menggunakan
diapers
c. Skor barthel indeks dengan kategori tingkat
ketergantungan
d. Kekuatan otot
5 5
5 2
Data Subjektif : Ancaman (D.0080)
a. Pasien mengatakan merasa khawatir dengan terhadap konsep Ansietas
kondisi penyakit yang dihadapi diri
b. Pasien mengatakan tidak bisa jadi tulang punggu
keluarga seperti dulu lagi
c. Pasien mengatakan sudah banyak menghabiskan
biya untuk pengobatannya
5. Data Objektif :
a. Pasien terlihat gelisah
b. Pasien tampak murung
c. Tanda – tanda vital
1) TD :130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
 4.1.2.3 Diagnosa Keperawatan

Table 4.8
Diagnosa Keperawatan Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang
Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
Pasien 1 (Tn. L) Pasien 2 (Tn. S)
NO
Hari/ Diagnosa keperawatan Hari/ Diagnosa keperawatan
Urut
Tanggal (kode SDKI) Tanggal (kode SDKI)
ditemukan ditemukan
1. Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut
april 2019 berhubungan dengan agen april 2019 berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis pencedera fisiologis
2. Senin, 01 (D.0027) Ketidakstabilan kadar Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit nutrisi
april 2019 glukosa darah (Hiperglikemia) april 2019 berhubungan dengan faktor
berhubungan dengan resistensi psikologis (keengganan untuk
insulin makan)
3. Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit nutrisi Senin, 01 (D.0129) Gangguan Integritas
april 2019 berhubungan dengan faktor april 2019 Jaringan berhubungan dengan
psikologis (keengganan untuk neuropati perifer
makan)
4. Senin, 01 (D.0129)Gangguan Integritas Senin, 01 (D.0109) Defisit perawatan diri
april 2019 Jaringan berhubungan dengan april 2019 berhubungan dengan gangguan
neuropati perifer muskoloskeletal
5. Senin, 01 (D.0080) Ansietas Senin, 01 (D.0080) Ansietas
april 2019 berhubungan dengan april 2019 berhubungan dengan ancaman
ancaman terhadap terhadap konsep diri.
konsep diri.
6. Selasa, 02 (D. 0114) ketidak patuhan
april 2019 berhubungan
dengan program terapi
kompleks dan lama
 4.1.2.4 Intervensi keperawatan

Table 4.9
Intervensi Keperawatan Pasien I (Tn. L) dan II (Tn. S) dengan Diabetes Mellitus
Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
01 April (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2019 berhubungan dengan intervensi keperawatan I.08238 Observasi
agen pencedera selama 3x24 jam maka 1.1 Identifikasi
fisiologis yang ditandai tingkat nyeri menurun, lokasi,
dengan : dengan kriteria hasil : karakteristik,
Pasien mengeluhkan 5. Keluhan nyeri durasi,
nyeri pada kaki kanan menurun frekuensi,
dikarenakan adanya 6. Melaporkan kualitas dan
1. luka ulkus diabetikus, nyeri intensitas nyeri
nyeri yang dirasakan terkontrol 1.2 Identifikasi respons
seperti tertusuk – meningkat nyeri non verbal
tusuk, skala yang 7. Kemampuan 1.3 Kontrol linkungan
dirasakan yaitu 5 – 6 mengenali yang
dan nyeri yang penyebab nyeri mempengaruhi
dirasakan hilang meningkat nyeri (seperti suhu
timbul dengan durasi 8. Kemampuan ruangan,
sekitar 2 menit, pasien menggunakan pencahayaan,
terlihat meringis, teknik non kebisingan)
Tanda – tanda vital : farmakologis Terapeutik
TD meningkat 1.4 Fasilitasi istirahat dan
:140/70 mmHg, tidur
nadi : 92 Edukasi
kali/menit 1.5 Ajarkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
1.6 Kolaborasi
pemberian
alagetik, jika perlu
01 April (D.007) Setelah dilakukan Manajemen
2019 Ketidaksatabilan intervensi Hiperglikemia
2. Kadar Glukosa Darah keperawatan selama I.03115 Observasi
(Hiperglikemia) 4x24 jam maka 2.1. Monitor kadar glukosa
berhubungan dengan kestabilan kadar darah
resistensi insulin yang glukosa darah 2.2. Monitor tanda dan
ditandai dengan : meningkat dengan gejala hiperglikemi
Pasien mengatakan kriteria hasil : Terapeutik
seringkali 1. Lelah atau lesu 2.3. Konsultasi dengan
menurun medis jika tanda
2. Kadar glukosa
3. dalam darah
 Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
merasa lelah, kadar membaik dsn gejala
glukosa darah 245 3. Prilaku sedang hiperglikemi tetap
mg/dL (01 april ada atau memburuk
2019) Edukasi
2.4. Ajarkan pengelolaan
diabetes (pengguna
insulin, mengenai pola
makan dan latihan
fisik)
Kolaborasi
2.5. Kolaborasi
pemberian insulin
(SIKI, 2018)
01 April (D.0019)Defisit Setelah dilakukan Manajemen
2019 Nutrisi berhubungan intervensi Nutrisi
dengan faktor keperawatan selama I.03119
psikologis 4x24 jam makan status Observasi
(keengganan untuk nutrisi membaik, 2.1 Identifikasi status
makan) yang di tandai dengan kriteria hasil : nutrisi
dengan: Pasien 1. Porsi makanan 2.2 Identifikasi
mengatakan berat yang alergi dan
3. badan turun dari dihabiskan intoleransi
awalnya 60 menjadi meningkat makanan
56 dalam 6 bulan 2. Pengetahuan 2.3 Monitor asupan
terakhir, mengatakan tentang pilihan makanan
baju terasa lebih makanan dan Terapeutik
longgar dari minuman yang 2.4 Lakukan oral hygine
sebelumnya, malas sehat meningkat sebelum makan, jika
makan dikarenakan 3. Nafsu makan perlu
terlalu banyak membaik Edukasi
pembatasan dalam 4. Perasaan sedeih 2.5 Ajarkan diit yang
diit, serta menurun diprogramkan
pengkajian,berat Kolaborasi
badan : 56 Kg, tinggi 2.6 Kolaborasi
badan: 160 Cm, IMT : dengan ahli gizi
21,87, serta untuk menetukan
pemeriksaan jumlah kalori dan
penunjang jenis nutrient yang
tanggal 29 maret di butuhkan
2019didapat data
Hemoglobin 11,8,
 Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
Albumin 3,0, Clinical
(tidak Anemis, tidak
ada mual dan muntah,
bibir kering turgor
kulit baik, serta
pengkajian diit
diperoleh yang didapat
adalah bubur diabetes
mellitus 1900
Kkal dan hanya
mampu
menghabiskan setengah
dari porsi yang
diberikan
01 April (D.0129) Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka I.14564
2019 Integritas Jaringan intervensi Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3.11 Monitor
neuropati perifer yang 4x24 jam maka karakteristik luka
di buktikan dengan : integritas jaringan (drainase warna,
Pasien mengatakan meningkat, ditandai ukuran dan bau)
terdapat adanya luka dengan kriteria hasil : 3.12 Monitor tanda –
ulkus diabetik dikaki 5. Kerusakan jaringan tanda infeksi
kanan, luka akibat menurun Terapeutik
4.
tertusuk batu di tumit 6. Nyeri menurun 3.13 Lepaskan
kaki kanan, terdapat 7. Drainase purulent balutan dan plester
luka di bagian telapak menurun secara perlahan
kaki kanan, Luas luka, 8. Drainase 3.14 Bersihkan dengan
(luka 1 P x L = 5cm x serosanguinis cairan NaCl
3,5cm, luka 2 P x L = menurun 3.15 Bersihkan jaringan
5,5cm x 3cm). Grade 9. Bau tidak nekrotik
IV , Warna luka : luka sedap 3.16 Berikan salep yang
1 (kuning 90%, merah pada luka sesuai (jika perlu)
10% ) menurun 3.17 Pasang balutan
dan luka 2 (Merah sesuai jenis luka
80%, kuning 3.18 Ganti balutan
20%),terdapat slough luka dalam
dan biofilm di kedua interval waktu
luka, jari kaki yang sesuai
teramputasi 2 jari Edukasi
kelingking dan jari 3.19 Jelaskan tanda dan
manis gejala infeksi
Kolaborasi
3.20 Kolabotasi pemberian
antibiotik
 Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
01 April (D.0109) Defisit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan
2019 perawatan diri intervensi keperawatan Diri I.11348 Observasi
berhubungan dengan selama 3x24 jam ,maka 4.6 Identifikasi
gangguan perawatan diri kebutuhan alat
muskoloskeletal yang meningkat , dengan bantu kebersihan
di tandai dengan : kriteria hasil : diri, berpakaian,
Pasien mengatakan 6. Kemampuan mandi berhias dan makan
kakinya sulit untuk di meningkat Terapeutik
5. gerakan, pasien dalam 7. Kemampuan 4.7 Sediakan
memenuhi kebutuhan menggunakan lingkungan yang
personal hygiene pakian meningkat teraputik (suasana
dibantu oleh keluarga, 8. Kemampuan makan yang rileks dan
pasien untuk meningkan menjaga privasi)
kebutuhan toileting 9. Kemampuan ke toilet 4.8 Siapkan keperluan
menggunakan diapers, meningkat pribadi
skor barthel indeks 10. Mempertahan 4.9 Dampingi
dengan kategori kan kebersihanan dalam
tingkat ketergantungan diri meningkat melakukan
: perawatan diri
Kekuatan otot sampai
5 5 mandiri
Edukasi
5 2 4.10 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan

01 Aapril (D.0080) Ansietas Setelah dilakukan Reduksi

2019 berhubungan dengan intervensi Ansietas
Ancaman terhadap keperawatan selama I.14577
konsep diri yang di 3x24 jam maka Obsevasi
tandai dengan : tingkat ansietas 5.6 Monitor tanda – tanda
6.
Pasien mengatakan menurun dengan ansietas
khawatir dengan kriteria hasil : Terapeutik
kondisi yang dihadapi 4. Perilaku gelisah 5.7 Ciptakan suasana
saat ini karena takut menurun terapeutik untuk
akan kondisi 5. Frekuensi nadi menumbuhkan
penyakinya, takut membaik kepercayaan
lukanya akan 6. Tekanan darah 5.8 Dengarkan dengan
membesar, membaik penuh perhatian
terlihat gelisah. Tanda Edukasi
– tanda vital, TD 5.9 Anjurkan
:140/70 mmHg, nadi : mengungkapkan
92 kali/menit perasaan dan
persepsi
5.10 Latih tekhnik teknik
relaksasi
 Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
01 april (D. 0114) ketidak Setelah dlakukan Obervasi
2019 patuhan berhubungan intervensi keperawatan 7.1 Identifikasi kepatuhan
dengan program terapi selama 1x24 jam maka menjalani program
kompleks dan lama, tingkat kepatuhan pengobatan
yang ditandai dengan : meningkat, dengan Terapautik
Prilaku pasien tidak kriteria hasil : 7.2 Buat komitmen
7 mengikuti program 1. Verbalisasi menjali program
pengelolaan diabetes kemauan mematuhi pengobatan
melitus, seperti : program perawatan 7.3 Libatkan keluarga
pasien masih suka atau pengobatan untuk mendukung
mengonsumsi meningkat program pengobatan
makanan yang 2. Verbalisasi yang di jalani
dibawakan oleh mengikuti Edukasi
keluarga saat anjuran 7.4 Informasikan
menjenguk, terdapat meningkat manfaat yang
luka ulkus diabetik 3. Prilaku akan diperoleh
sebagai salah satu mengikuti jika teratur
komplikasi penyakit program menjalani
diabetes perawatan/peng program
melitus, kadar obatan pengobatan
glukosa darah membaik
4. Prilaku
menjalanka
n anjuran
membaik
 4.1.2.5 Implementasi Keperawatan

Implementasi Keperawatan pada Pasien II dengan Diabetes

Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Samarinda Tahun 2019

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

1. Senin ,01April
2019
07.30 2.1 Melakukan a. Antropometri
pengukuran IMT dan 1) BB : 55 Kg
pengkajian yang 2) TB : 158 Cm
berkaitan tentang 3) IMT : 22.08
status nutrisi b. Biokimia
1) Hemoglobin 10,9
2) Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitus 1900
Kkal hanya mampu
menghabiskan sepertiga diet
07.40 2.2 Menanyakan Pasien mengatakan tidak memiliki
pasien akan adanya alergi dan tidak ada intoleransi
alergi dan intoleransi apapun untuk makanan
makanan

07.45 2.3 Mendampingi Pasien hanya mampu menghabiskan

pasien saat sepertiga dari diit yang diberikan.
memenuhi kebutuhan
asupan makan

07.55 4.1 Menanyakan Pasien memiliki kebutuhan alat bantu

kebutuhan alat bantu
kebersihan diri,
berpakaian, berhias
dan makan

08.10 4.2 Menyediakan Pasien merasa nyaman bila tirai

lingkungan yang ditutup dan posisi semi fowler
Terapeutik
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

08.20 4.4 Menyiapkan dan Alat telah disiapkan dan didekatkan

mendekatkan alat dengan pasien
keperluan mandi
08.30 4.5 Mendampingi Pasien memerlukan bantuan perawat
pasien dan keluarga dan keluarga
dalam melakukan
perawatan diri

08.50 3.3 Melepaskan Balutan telah dilepaskan, terdapat

balutan dan plester rembesan di balutan
secara perlahan
09.00 3.1 Melihat Luka berwarna merah 100%, P x L =
karakteristik luka 35cm x 5cm , Grade IV, tidak berbau
(warna, ukuran dan
bau)
09.10 3.2 Melihat adanya Terdapat sloug dan biofilm, rubor
tanda-tanda infeksi

09.20 3.4 Membersihkan Luka terlihat bersih, tidak berbau,

luka dengan cairan luka berwarna merah
NaCl
09.35 3.5 & 3.7 Mengangkat Luka telah dibersihkan dan telah
jaringan mati dan dipasang balutan (kasa, plaster, crepe
memasang balutan bandage )
sesuai jenis luka
09.40 3.8 Mengganti balutan Balutan diganti setiap hari
sesuai waktu yang
ditentukan
11.45 1.3 Melakukan kontrol Pasien merasa nyaman dengan tirai
lingkungan yang dapat yang tertutup dan lebih menyukai
mempengaruhi nyeri posisi semi fowler.
pasien

11.55 1.5 & 5.5 Mengajarkan Pasien memahami dan mampu

pasien untuk melakukan teknik relaksasi nafas
menggunakan teknik dalam.
relaksasi nafas dalam
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

1.6 & 3.10 Memberikan Santagesik, meropenem metronidazole telah

santagesik dengan rute diberikan, tidak
pemberian secara IV ada reaksi alergi
satu ampul dan
meropenem dengan
rute pemberian secara
IV satu vial dan
metronidazole dengan
rute pemberian secara
IV

12.30 3.9 Mengajarkan Pasien memahami mengenai tanda

kepada pasien dan gejala infeksi, serta dapat
mengenai tanda dan mengulang penjelan perawat
gejala infeksi

12.35 1.1 Mengidentifikasi Pasien mengatakan nyeri dibagian

nyeri yang dialami kaki kanan, dengan skal 6, terasa
oleh pasien (seperti hilang timbul, seperti tertusuk –
lokasi, durasi, tusuk, dengan durasi 1 menit
frekuensi dan kualitas
nyeri)

12.45 1.2 Melakukan Pasien terlihat meringis bila kaki

identifikasi mengenai digerakkan
respon non verbal dari
nyeri

12.55 2.4 Mendampingi Pasien memahami dan berusaha

pasien untuk untuk menghabiskan makan yang
menghabiskan diit telah diberikan (hanya sepertiga diit)

12.53 5.1 Memonitor tanda- Pasien terlihat gelisah dan murung

tanda ansietas TD : 150/90 mmHg
Nadi : 92 x/menit

13.00 5.2 Menciptakan Pasien merasa nyaman

suasana yang
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan pasien

13.10 5.3 Mendengarkan Pasien meceritakan kecemasannya

keluhan pasien dengan mengenai penyakit yang dialami dan
penuh perhatian takut akan penyakitnya akan
bertambah parah
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 02 April
2019
07.30 2.3 Mendampingi Pasien hanya menghabiskan
pasien dalam sepertiga porsi diit
menghabiskan diit
07.40 4.4 Mendampingi Keluarga dan pasien kooperatif,
pasien dan keluarga pasien terlihat lebih segar dan harum
dalam memenuhi
kebutuhan personal
hygiene
07.45 4.5 menganjurkan Keluarga paham akan pentingnya
pasien dan keluarga kebutuhan personal hygine
pasien untuk
melakukan perawatan
diri secara konsisten
07.55 2.3 Melepaskan Balutan tampak basah dan kotor,serta
balutan dan plester terdapat bau tidak sedap
secara perlahan
08.10 3.1 Melihat Luka berwarna merah 100%, P x L = 35cm x
karakteristik luka 5cm, terdapat cairan bening, Terdapat sloug
(warna, ukuran dan dan biofilm, grade IV
bau)

08.20 3.2 Melihat adanya Kemerahan disekitar luka, kalor disekitar

tanda-tanda infeksi luka
08.30 3.4 Membersihkan Luka tampak bersih, tidak berbau, warna
luka dengan cairan luka merah
NaCl
08.35 3.5 dan 3.7 Luka bersih, terpasang balutan (kassa,
Membersihkan luka plaster, crepe bandage)
dan memasang balutan
sesuai jenis luka
08.50 3.8 Mengganti balutan Balutan luka diganti setiap 2 hari sekali
sesuai waktu yang
ditentukan
08.55 1.3 Melakukan kontrol Pasien merasa nyaman dengan tirai yang
lingkungan yang dapat tertutup dan posisi semi fowler
mempengaruhi nyeri
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan

09.10 1.5 dan 5.5 Pasien memahami dan mampu

Menganjurkan pasien melakukan teknik relaksasi nafas dalam
untuk menggunakan
teknik relaksasi nafas
dalam

09.20 1.6 dan 3.10 Santagesik, meropeneMdan

Memberikan metronidazole telah diberikan, tidak ada
santagesik dengan rute reaksi alergi
pemberian secara IV
dan meropenem
dengan rute pemberian
secara IV dan
metronidazole dengan
rute pemberian secara
IV

09.35 1.1 Menanyakan Nyeri dibagian kaki kanan, dengan

kembali nyeri yang skala 4, seperti tertusuk – tusuk, hilang
dialami oleh pasien timbul dengan durasi 1 menit

09.40 1.2 Melakukan Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan

identifikasi mengenai
respon non verbal dari
nyeri

11.50 2.3 Mendampingi Pasien memahami dan berusaha

pasien untuk untuk menghabiskan makan yang telah
menghabiskan porsi diberikan
makan yang telah
diberikan

11.55 5.1 Memonitor tanda- Pasien terlihat gelisah

tanda ansietas TD: 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit

12.00 5.4 Menganjurkan Pasien memahami dan mampu

pasien untuk mengungkapkan perasaannya
mengungkapkan
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3. Rabu, 03 April
2019
07.30 2.3 Menemani pasien Pasien hanya mampu menghabiskan
untuk menghabiskan setengah dari porsi diit
diit
07.40 1.3 Melakukan kontrol Pasien merasa nyaman dengan tirai yang
lingkungan yang dapat tertutup
mempengaruhi nyeri
pasien
09.00 1.6 dan 3.10 Santagesik dan Ceftriaxone telah diberikan,
Memberikan tidak ada reaksi alergi
santagesik dengan rute
pemberian secara IV
dan ceftriaxone
dengan rute pemberian
secara IV

09.30 1.1 Menanyakan Pasien masih mengatakan nyeri

Kembali nyeri yang dengan skala 3, hilang timbul
dialami oleh pasien

09.50 1.2 Menanyakan Pasien terlihat meringis bila kaki digerakkan

kembali mengenai
respon non verbal dari
nyeri
11.30 2.3 Mendampingi Pasien memahami dan berusaha
pasien untuk untuk menghabiskan makan yang telah
menghabiskan porsi diberikan
makan yang telah
diberikan

12.00 5.1 Memonitor tanda- Pasien terlihat gelisah

tanda ansietas TD: 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit

13.20 5.4 Menganjurkan Pasien memahami dan mampu

pasien untuk mengungkapkan perasaannya
mengungkapkan
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
4. Kamis, 04 April
2019
07.30 2.1 Mengukur IMT a. Antropometri
dan mengkaji data 1) BB : 56 Kg
yang berkaitan tentang 2) TB : 160 Cm
status nutrisi 3) IMT : 21,87
b. Biokimia
1) Hemoglobin 11,8
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,0
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan
hanya mampu menghabiskan setengah dari
porsi yang diberikan

07.40 2.3 mendampingi Pasien hanya mampu menghabiskan tiga

pasien untuk perempat dari diit yang diberikan
menghabiskan diit

07.45 4.5 menganjurkan Keluarga menyeka pasien ditempat tidur,

pasien dan keluarga pasien terlihat segar dan harum
pasien untuk
memenuhi kebutuhan
hygine secara
konsisten
08.10 3.3 Melepaskan Balutan telah dilepaskan, nampak balutan
balutan dan plester kotor dan basah serta terdapat bau.
secara perlahan

08.20 3.1 Melihat Luka berwarna kemerahan 100%, ukuran

karakteristik luka 35x5 cm, terdapat slouhg serta biofilm, luka
(warna, ukuran dan grade IV
bau)
08.30 3.2 Melihat adanya Kulit kemerahan disekitar luka, terdapat
tanda-tanda infeksi kalor

08.35 3.4 Membersihkan Luka bersih, berwarna kemerahan, bau hilang

luka dengan cairan
NaCl
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
08.55 3.5 dan 3.7 Luka telah dibersihkan dan telah dipasang
Membersihkan luka balutan ( kassa, plaster, crepe bandage)
dan memasang balutan
sesuai jenis luka

09.00 3.8 Mengganti balutan Balutan diganti setiap 2 hari sekali

sesuai waktu yang di
tentukan

09.05 1.6 dan 3.10 Santagesik dan Ceftriaxone telah diberikan,

Memberikan tidak ada reaksi alergi
santagesik dengan rute
pemberian secara IV,
ceftriaxone dengan
rute pemberian secara
IV

09.10 1.1 Menanyakan Pasien mengatakan nyeri berkurang dengan

kembali nyeri yang skala 1, hilang timbul, seperti tertusuk tusuk,
dialami oleh pasien durasi 1 menit

11.45 3.3 Menemani pasien Pasien memahami dan berusaha

untuk menghabiskan untuk menghabiskan makan yang telah
porsi makan yang diberikan
telah diberikan

11.55 6.1 & 6.4 Memonitor Pasien terlihat nyaman dan pasien
tanda-tanda ansietas menceritakan harus menerima keadaannya
menganjurkan pasien yang sekarang dan butuh dukungan dari
untuk mengungkapkan keluarga. TD : 140/90mmHg
perasannya Nadi : 70x/menit
4.1.2.6 Evaluasi Keperawatan

Tabel 4.13
Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. S dengan Diabetes Mellitus
Tipe II di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Tahun 2019
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

Senin, 01 April
2019 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan terdapat
agen pencedera luka ulkus diabetikus, dengan
fisiologis skala nyeri 6, hilang timbul,
seperti tertusuk – tusuk, durasi
selama 2 menit
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi
fowler, terapi santagesik 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.7. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.8. Idntifikasi respons nyeri non
verbal
1. 1.9. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.10. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
1.11. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.12. Kolaborasi
pemberian analgetik

(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan malas

berhubungan dengan makan dikarenakan terlalu
faktor psikologis banyak pembatasan dalam diit,
(keengganan untuk pasien mengatakan tidak
makan) memiliki alergi dan tidak ada
intoleransi apapun untuk
makanan
O:
a. Antropometri
4) BB : 55 Kg
\

No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
e. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
f. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak adam ual dan
muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
g. Diit
Bubur tdiabetes melitusRG
1900 Kkal dan hanya
menghabiskan sepertiga dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.6 Monitor asupan makanan
2.7 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika perlu
2.8 Ajarkan diit yang
diprogramkan

(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat

Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan,
berhubungan dengan pasien mengatakan luka akibat
neuropati perifer gigitan serangga
O : Terdapat luka di bagian betis
kaki kanan, luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ), grade IV,
warna luka : Merah 100%,
terdapat sloug dan biofilm,
balutan luka diganti setiap 1
hari sekali, balutan luka kassa,
plaster, crepe bandage, trapi
ceftriaxone 2x1,
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.11 Monitor
karakteristik luka (warna,
ukuran dan bau)
3.12 Monitor tanda
– tanda infeksi
3.13 Lepaskan
balutan dan plester
secara perlahan
3.14 Bersihkan
dengan cairan NaCl
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

3.5 Bersihkan jaringan

nekrotik
3.6 Berikan salep yang sesuai
(jika perlu)
3.7 Pasang balutan sesuai jenis
luka
3.8 Ganti balutan luka dalam
interval waktu yang sesuai
3.9 Ajarkan pasien mengenai
tanda dan gejala infeksi
3.10 Berikan antibiotik sesuai
dengan instruksi dokter

(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan kakinya

perawatan diri sulit untuk digerakan, pasien
berhubungan dengan mengatakan badanya terasa
gangguan lemas, pasien mengatakan
muskoloskeletal suliat untuk berpindah tempat
O: Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygine di
bantu oleh perawat dan
keluarga, untuk kebutuhan
toileting menggunakan
diapers, skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan sedang
Kekuatan otot
5 5
5 2
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.6 Siapkan atau dekatkan alat
keperluan pribadi
4.7 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri, bantu jika
pasien tidak mampu
melakukan perawatan diri
4.8 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

S : Pasien mengatakan khawatir

(D.0080) Ansietas
dengan kondisinya yang
berhubungan dengan
sekarang, pasien mengatakan
ancaman terhadap
tidak bisa menjadi tulang
konsep diri
punggu keluarga, pasien
mengatakan sudah banyak
biaya yang dihabiskan untuk
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

berobat
O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, pasien mau
menceritakan masalahnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.6 Monitor tanda – tanda
ansietas
5.7 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.8 Dengarkan dengan penuh
perhatian
5.9 Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan
5.10 Ajarkan pasien
mengenai teknik relaksasi.
Selasa, 02 April (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki di
2019 berhubungan dengan bagian kaki kanan , dengan
agen pencedera skala 4, hilang timbil, nyeri
fisiologis seperti ditusuk tusuk
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman
saat tirai ditutup dan posisi
semi fowler, mendapatkan
trapi santagesik 3x1.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.7. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
2 kualitas dan intensitas nyeri
1.8. Idntifikasi respons nyeri non
verbal
1.9. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.10. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
1.11. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

1.6. Kolaborasi pemberian

analgetik

(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan malas

berhubungan dengan makan dikarenakan terlalu
faktor psikologis banyak pembatasan dalam diit
(keengganan untuk O : Bubur diabetes melitus 1900
makan) Kkal dan hanya menghabiskan
sepertiga dari porsi yang
diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi status nutrisi
2.5 Monitor asupan makanan
2.6 Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi
makan yang telah
diberikan.

(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat

Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan
berhubungan dengan O : Terdapat luka di bagian betis
neuropati perifer kaki kanan, luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ),Grade IV,
warna luka : Merah
100%,Terdapat sloug dan
biofilm, Total skore bates
jansen adalah L1 (30) ,
balutan luka diganti setiap 2
hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.11 Monitor
karakteristik luka (warna,
ukuran dan bau)
3.12 Monitor tanda
– tanda infeksi
3.13 Lepaskan
balutan dan plester
secara perlahan
3.14 Bersihkan
dengan cairan NaCl
3.15 Bersihkan
jaringan nekrotik
3.16 Berikan salep
yang sesuai (jika perlu)
3.17 Pasang balutan
sesuai jenis luka
3.18 Ganti balutan luka
dalam interval waktu yang
sesuai
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

3.9 Ajarkan pasien mengenai

tanda dan gejala infeksi
3.10 Kolaborasi pemberian
antibiotik

(D.0109) Defisit S : Pasien mengatakan badanya

perawatan diri terasa lemas, Pasien
berhubungan dengan mengatakan suliat untuk
gangguan berpindah tempat
muskoloskeletal O : Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygine
di bantu oleh perawat dan
keluarga, Untuk kebutuhan
toileting menggunakan
diapers, Skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan, kekuatan
otot
5 5
5 2
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.6 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri, bantu jika
pasien tidak mampu
melakukan perawatan diri
4.7 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

S :Pasien mengatakan khawatir

(D.0080) Ansietas
dengan kondisinya yang
berhubungan dengan
sekarang, tidak bisa menjadi
ancaman terhadap
tulang punggu keluarga
konsep diri
,Pasien mengatakan sudah
banyak biaya yang dihabiskan
untuk berobat
O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, Pasien mau
menceritakan masalah yang
dihadapinya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.3 Monitor tanda – tanda
ansietas
5.4 Ciptakan suasana
terapeutik untuk hubungan
saling percaya
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

Rabu, 03 April (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki

2019 berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka
agen pencedera ulkus diabetikus dengan skala
fisiologis nyeri 2, hilang timbul, nyeri
seperti ditusuk tusuk, deurasi
selama 1 menit
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, Pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, Pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi
fowler
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.2. Idntifikasi respons nyeri non
verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
3. kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik

(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan sudah ada

berhubungan dengan selesa sedit demi sedikit untuk
faktor psikologis makan
(keengganan untuk O: pasien hanya mampu
makan) menghabiskan setengan dari
diit yang di berikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Identifikasi status nutrisi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi
makan yang telah
diberikan
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat

Integritas Jaringan adanya luka dikaki kanan
berhubungan dengan O : Terdapat luka di bagian betis
neuropati perifer kaki kanan, Luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ) , Grade IV,
Warna luka : Merah 100%,
Terdapat sloug dan biofilm,
Total skore bates jansen
adalah 30 ,Balutan luka
diganti setiap 2 hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.11 Monitor
karakteristik luka (warna,
ukuran dan bau)
3.12 Monitor tanda
– tanda infeksi
3.13 Lepaskan
balutan dan plester
secara perlahan
3.14 Bersihkan
dengan cairan NaCl
3.15 Bersihkan
jaringan nekrotik
3.16 Berikan salep
yang sesuai (jika perlu)
3.17 Pasang balutan
sesuai jenis luka
3.18 Ganti balutan luka
dalam interval waktu yang
sesuai
3.19 Ajarkan pasien
(D.0109) Defisit mengenai tanda dan
perawatan diri gejala infeksi
berhubungan dengan 3.20 Kolaborasi pemberian
gangguan antibiotik
muskoloskeletal S :Pasien mengatakan dalam
memenuhi kebutuhan
personal hygine masih
dibantu
O : Pasien dalam memenuhi
kebutuhan personal hygine
di bantu oleh perawat dan
keluarga, Untuk kebutuhan
toileting menggunakan
diapers ,Skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan , Kekuatn
otot
5 5
5 2
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
4.6 Dampingi dalam melakukan
perawatan diri, bantu jika
pasien tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.7 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara konsisten
sesuai kemampuan

(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakakan sudah

berhubungan dengan mulai menerima keadaanya
ancaman terhadap yang sekarang, hanya butuh
konsep diri dukungan dari keluarga dan
apabila sembuh akan
membuka toko kecil kecilan
untuk menyambung hidup
O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, Pasien mau
menceritakan masalah yang
dihadapinya
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.4 Monitor tanda – tanda
ansietas
5.5 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.6 Dengarkan dengan penuh
perhatian

Kamis, 04 April
2019 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka
agen pencedera ulkus diabetikus, skala nyeri 2
fisiologis hilang tibul, seperti tertusuk
tusuk, durasi 1 menit
O : Pasien dapat melakukkan teknik
relaksasi nafas dalam apabila
4. nyeri dirasakan
Pasien nyaman saat tirai
ditutup dan posisi semi fowler
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

1.2. Idntifikasi respons nyeri non

verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik

(D.0019) Defisit nutrisi S : Pasien mengatakan sudah ada

berhubungan dengan selesa sedit demi sedikit untuk
faktor psikologis makan
(keengganan untuk O :
makan) e. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
f. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
g. Clinical
1) Tidak Anemis
2) Tidak ada Mual dan
Muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
h. Diit
Bubur diabetes melitus 1900
Kkal dan hanya
menghabiskan setengah dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1. Identifikasi status nutrisi
2.5 Monitor asupan makanan
2.6 Anjurkan pasien untuk
menghabiskan porsi makan
yang telah diberikan
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

(D.0129) Gangguan S : Pasien mengatakan terdapat

Integritas Jaringan adanya luka dikaki kana,
berhubungan dengan Pasien mengatakan luka akibat
neuropati perifer gigitan serangga
O : Terdapat luka di bagian betis
kaki kanan, luas luka (P x L =
35 cm x 5cm ), Grade IV,
Warna luka : Merah10%,
Terdapat sloug dan biofilm, ,
balutan luka diganti setiap 2
hari sekali
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.11 Monitor
karakteristik luka (warna,
ukuran dan bau)
3.12 Monitor tanda
– tanda infeksi
3.13 Lepaskan
balutan dan plester
secara perlahan
3.14 Bersihkan
dengan cairan NaCl
3.15 Bersihkan
jaringan nekrotik
3.16 Berikan salep
yang sesuai (jika perlu)
3.17 Pasang balutan
sesuai jenis luka
3.18 Ganti balutan luka
dalam interval waktu yang
sesuai
3.19 Ajarkan pasien
mengenai tanda dan
gejala infeksi
3.20 Berikan antibiotik sesuai
dengan instruksi dokter
S : Pasien mengatakan kakinya
(D.0109) Defisit masih susah digerakan
perawatan diri O : Pasien dalam memenuhi
berhubungan dengan kebutuhan personal hygine di
gangguan bantu oleh perawat dan
muskoloskeletal keluarg, Skor barthel indeks
dengan kategori tingkat
ketergantungan sedang
Kekuatan otot
5 5
5 2
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam melakukan
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi

perawatan diri, bantu jika

pasien tidak mampu
melakukan perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan

S : Pasien mengatakan mulai

(D.0080) Ansietas menerima kondidisinya
berhubungan dengan sekarang, pasien mengatakan
ancaman terhadap dirinya butuh dekungan dari
konsep diri keluarga
O : Pasien terlihat lebih tenang dan
mudah tersenyum, Pasien
mau menceritakan masalah
yang dihadapinya
A : Maalah teratasi
P : Hentikan intervensi
5.6 Monitor tanda – tanda
ansietas
5.7 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.8 Dengarkan dengan penuh
perhatian
5.9 Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan
5.10 Ajarkan pasien
mengenai teknik relaksasi
4.2 Pembahasan

4.2.1 (D.0077) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

Berdasarkan hasil pegkajian yang dilakukan pada tanggal 01 april 2019 sampai

dengan tanggal 04 april 2019, pada 2 pasien pasien 1 (Tn. L) dan pasien 2(Tn. S)

dengan diagnose medis Diabetes Mellitus Tipe II ditemukan bahwa pada kedua

pasien tersebut dengan masalah utama nyeri akut berhubungan dengan agen

pencedera fisiologi.

Hasil pengkajian pada dua pasien menunjukkan adanya nyeri akut yang ditandai

pada pasien I (Tn.L) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 5,

kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul sedangkan pada

pasien 2 (Tn. S) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6,

kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul disertai dengan

respon non verbal pasien terlihat meringis dan tekanan darah dan frekuensi nadi

meningkat. Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 4 hari berupa identifikasi

nyeri yang (meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri

dan reaksi non verbal), kontrol lingkungan, teknik relaksasi nafas dalam dan

pemberian analgetik didapatkan hasil masalah keperawatan nyeri akut teratasi.

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), nyeri akut memiliki

definisi pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan

jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan

berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan dengan
gejala dan data mayor mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi

meningkat dan tekanan darah meningkat . Menurut Association For Study Of Pain

(2016) nyeri adalah suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak

menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau

menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan.

Pendapat dari Bahrudin (2017) mengemukakan kerusakan jaringan karena trauma,

menyebabkan dikeluarkannya berbagai senyawa bikimiawi antara lain ion H, K,

prostaglandin dari sel yang rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast,

serotonin dan substansi P dari ujung syaraf yang akan menyebabkan nyeri. Untuk

mengatasi masalah ini dilakukan identifikasi nyeri yang (meliputi lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan reaksi non verbal),

teknik relaksasi nafas dalam dan pemberian analgetik,

Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologis juga meliputi teknik relaksasi nafas

dalam. Berdasarkan penelitian Aini, dkk (2018) mengenai pengaruh terapi relaksasi

nafas dalam terhadap penurunan tingkat nyeri, yang menunjukkan bahwa terdapat

pengaruh yang signifikan pada pemberian teknik relaksasi nafas dalam terhadap

penurunan persepsi nyeri. Menurut Smeltzer & Bare (2013) mekanisme relaksasi

nafas dalam menurunkan intensitas nyeri adalah dengan merelaksasikan otot – otot

yang mengalami spasme yang disebabkan oleh peningkatan prostalandin sehingga

terjadi vasodilatasi pembuluh darah dan merangsang tubuh untuk melepaskan

opioid endogen yaitu endorphin.

Penatalaksanaan nyeri secara farmakologis dilakukan secara berkolaborasi dengan

tenaga kesehatan lain dalam pemberian analgesik golongan AINS yaitu santagesik

dengan kandungan metamizole. Berdasarkan penelitian Erlian (2016) analgesik

golongan AINS bekerja dengan cara menghambat enzim siklooksigenase yang akan

mengubah asam anakidonat menjadi prostaglandin sehingga respon nyeri akan

berkurang.

Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah nyeri teratasi, yang ditandai

pada pasien I (Tn. L) terdapat adanya penurunan skala nyeri dan peningkatan rasa

nyaman terjadi secara bertahap mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 3 hingga

pada hari keempat skala nyeri berkurang hingga skala 1 dan pada pasien 2 (Tn. S)

skala nyeri berkurang mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari

terakhir skala nyeri berkurang hingga skala 2.

4.2.2 (D.0027) Ketidakstabilan kadar glukosa darah (hiperglikemi)

berhubungan dengan resistensi insulin

Hasil pengkajian pada pasien Tn. L menunjukkan adanya ketidakstabilan kadar

glukosa darah yang ditandai pada pasien I (Tn. L) kadar glukosa darah puasa sebesar

245 mg/dL dan glukosa darah sewaktu 250 mg/dL. Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 4 hari berupa monitor kadar glukosa darah, edukasi mengenai

pengelolaan diabetes dan pemberian terapi insulin didapatkan hasil masalah

keperawatan ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak teratasi.

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), ketidakstabilan kadar

glukosa darah memiliki definisi berupa variasi kadar glukosa darah naik atau
turun dari rentang normal dengan batasan karakteristik berupa perasaan lelah/lesu,

mulut kering, rasa haus meningkat dan kadar glukosa dalam darah atau urin tinggi.

Menurut International Diabetes Federation (2017) kadar glukosa darah untuk

kriteria diagnosis diabetes melitus adalah glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL,

glukosa plasma puasa <126 mg/dL dan glukosa plasma 2 jam post pradial

> 200 mg/dL. Berdasarkan hasil penelitian Raymond (2016) Penyebab terjadinya

hiperglikemia adalah resisten Insulin atau turunnya kemampuan insulin untuk

merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat

produksi glukosa oleh hati sehingga meningkatkan kadar glukosa dalam darah.

Upaya untuk mengatasi masalah ini dilakukan edukasi mengenai pengelolaan

diabetes, pemberian edukasi pada pasien meningkatkan pemahaman pada pasien

dan keluarga mengenai pengelolaan diabetes tetapi tidak menunjukkan peningkatan

perilaku mematuhi pengelolaan diabetes. Selain edukasi juga dilakukan pemberian

insulin pada pasien I (Tn. L) diberi terapi insulin apidra 3x12 unit dan lantus 0-0-

21 unit. Pendapat dari Asman (2016) Insulin merupakan hormon yang terdiri dari

rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta pankreas yang berfungsi untuk

mengangkut glukosa masuk dari luar kedalam sel jaringan tubuh. Menurut Gklinis

(2016) terapi insulin menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan

dengan glukotoksitas. Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah

ketidakstabilan kadar glukosa darah tidak teratasi dikarenakan adanya

ketidakpatuhan dari pasien untuk mempertahankan pola makan sesuai dengan

pengaturan diit diabetes melitus.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari pada diagnosa

ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin didapatkan

hasil masalah keperawatan belum teratasi, yang ditandai dengan glukosa darah

puasa pada pasien I (Tn. L) adalah 210 mg/dL dan kadar glukosa sewaktu 170

mg/dL dan manlanjutkan untuk selalu mengontrol gula darah dan pemberian insulin

secara teratur.

1 2 3 4
Pukul 22.00 Wita 245 260 230 210

4.2.3 (D.0032) Defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologi (keengganan

untuk makan)

Hasil pengkajian pada pasien I (Tn. L) menunjukkan adanya defisit nutrisi

dibuktikan dengan faktor psikologi yang ditandai dengan terpenurunan berat badan

4 kg dalam 6 bulan terakhir, serum albumin 3.0 g/dL dan pasien

mengatakan malas makan dikarenakan banyaknya pembatasan dalam diit dan

pasien 2 (Tn. S) mengalami penurunan berat badan sebanyak 5 kg selama 6 bulan

terakhir, serum albumin 3.1g/dl dan pasien mengatakan tidak nafsu makan karena

khawatir dengan kondisinya yang saat ini. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 4 hari berupa edukasi mengenai diit yang diprogramkan didapatkan hasil

masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi pada pasien 1 (Tn. L) dan untuk pasien

2 (Tn. S) tidak teratasi.

Menurut Tandra (2014) pasien diabetes melitus harus melakukan terapi pengelolaan

agar status kesehatannya terkontrol dan terhindar dari komplikasi. Terapi

pengelolaan ini seringkali membuat pasien diabetes melitus mengalami perubahan

psikologis terkait dengan banyaknya pantangan dan telah menjalan terapi tetapi

tidak ada perubahan yang berarti. Pendapat lain dari Made (2017) terdapat

hubungan antara kecemasan terhadap perubahan pola makan yang membuat

terjadinya hambatan untuk makan hingga kejadian untuk tidak makan sama sekali.

Untuk mengatasi masalah ini dilakukan edukasi mengenai diit yang diprogramkan,

menurut Dedeh (2014) pengetahuan yang lebih luas akan menghasilkan sikap yang

lebih positif dalam menghadapi suatu permasalahan, yang berarti dengan memiliki

pengetahuan yang baik maka akan lebih mampu mengatasi kecemasan yang dialami.

Dari hasil studi kasus ini didapatkan hasil bahwa defisit nutrisi teratasi pada pasien

1 (Tn. L) dan pasien 2 (Tn. S) tidak teratsi, pada pemeriksaan berat badan pada

pasien memang tidak mengalami peningkatan berat badan, namun pasien

mengalami peningkatan pemahaman mengenai diit pada pasien

dengan diabetes melitus dan peningkatan nafsu makan yang dibuktikan dari jumlah

porsi makan yang dihabiskan pasien selama empat hari terakhir. Pada hari kedua

sebanyak ¾ dari porsi yang diberikan, pada hari ketiga dan keempat pasien I (Tn.

L) dapat menghabiskan 1 porsi makanannya tanpa sisa dan untuk pasien 2 hari

pertama dan kedua hanya mampu menghabiskan seperempat dari diit yang

diberikan, kemudian perawatan hari ke 3 dan 4 sebanyak setengah porsi yang

mampu dihabiskan oleh pasien . Peningkatan nafsu makan juga dipengaruhi oleh

peran serta keluarga ikut dalam melakukan monitoring intake nutrisi dan

mendorong motivasi pasien dalam menghabiskan makanan.

4.2.4 (D.0129) Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan neuropati

perifer

Hasil pengkajian pada dua pasien menunjukkan adanya gangguan integritas

jaringan yang ditandai pada pasien I (Tn. L) terdapat luka ditelapak kaki kanan yang

awalnya tiba-tiba muncul dikarenakan terkena serpihan terinjak batu, luas luka 1

5x3,5 cm, luka 2 5,5x3 cm sedangkan pada pasien 2 (Tn. S) terdapat luka dari kaki

kiri yang diakibatkan luka melepuh akibat gigitan serangga, luas luka 31x5 cm.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari berupa perawatan luka

dengan menggunakan metode konvensional didapatkan hasil masalah keperawatan

gangguan integritas jaringan tidak teratasi.

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), gangguan integritas

jaringan memiliki definisi kerusakan jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,

otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen) dengan gejala dan

tanda mayor minor berupa kerusakan jaringan, nyeri, perdarahan, kemerahan dan
hematoma. Menurut Sriyanto (2016) kerusakan integritas jaringan adalah keadaan

dimana individu mengalami kerusakan integumen, membran mukosa, jaringan

subkutan. Pendapat lain dari Resta (2016) Neuropati diabetik disebabkan hipoksia

kronis sel-sel saraf yang kronis serta efek dari hiperglikemia. Pada jaringan saraf

terjadi penimbunan sorbitol dan dan fruktosa dan penurunan kadar mioinositol yang

menimbulkan neuropati.

Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer, saraf-saraf kranial atau sistem saraf

otonom. Pada riwayat terjadinya luka pasien memaparkan bahwa luka dirasakan

muncul tiba-tiba dikarenakan tidak dirasakan adanya nyeri. Hal ini sesuai dengan

yang diungkapkan dalam Brunner & Suddart (2015) Neuropati sensori dapat

meyebabkan ketidakmampuan dalam merasakan suhu dan nyeri.

Untuk mengatasi masalah ini dilakukan perawatan luka, salah satu faktor yang

mempengaruhi penyembuhan luka adalah teknik perawatan luka yang diberikan.

Metode perawatan luka yang dilakukan pada kedua pasien diatas menggunakan

metode konvensional yang masih menggunakan balutan kassa dan NaCl. Menurut

Werna, dkk (2015) Teknik perawatan luka akan mempengaruhi proses regenerasi

jaringan sebagai akibat dari prosedur membuka balutan, membersihkan luka,

tindakan debridemen dan jenis balutan yang diberikan sehingga memberikan

respons nyeri.

Pada perawatan luka konvensional yang dilakukan pada pasien cenderung tidak

efektif, karena pemakaian kompres kassa sebagai upaya mempertahankan

kelembapan kurang dapat dipertahankan lebih lama sehingga luka lebih sering
diganti balutannya. Fenomena ini akan membawa dampak timbulnya cedera ulang

pada dasar luka yang akan menstimulasi terjadinya inflamasi ulang pada dasar luka.

Pergantian balutan yang terlalu sering dilakukan pada perawatan konvensional juga

akan berpengaruh terhadap kondisi stress jaringan yang sedang beregenerasi

sehingga secara psikologis pasien akan lebih sering mengeluh kesakitan sebagai

dampak terjadinya cedera ulang pada dasar luka dan memperlambat proses

penyembuhan luka.

Berdasarkan hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah gangguan integritas

jaringan tidak teratasi yang ditandai dengan tidak adanya kemajuan dalam

perbaikan integritas jaringan luka yang dialami oleh pasien tetapi terdapat adanya

berkurangnya slouge dan bau pada luka kedua pasien.

4.2.5 (D.0109) Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan

muskoloskeletal

Hasil pengkajian pada pasien 2 (Tn. S) menunjukkan adanya defisit perawatan diri

yang ditandai dengan kebutuhan personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga,

pasien tidak mampu ke toilet sehingga menggunakan diapers. Menurut Standar

Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), defisit perawatan diri memiliki definisi

tidak mampu melakukan atau meyelesaikan aktivitas perawataan diri, dengan gejala

dan tanda mayor tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ketoilet/berhias

secara mandiri.

Menurut Keliat B (2011) defisit perawatan diri adalah ketidakmampuan dalam

kebersihan diri, makan, berpakaian, berhias diri dan toileting. Untuk mengatasi
masalah ini dilakukan pendampingan kepada pasien untuk melakukan perawatan

diri oleh perawat dan keluarga. Istikharoh (2017) mengemukakan bahwa terdapat

adanya pengaruh pendampingan keluarga terhadap peningkatan kemandirian pasien

diabates melitus, dimana diharapkan keluarga dapat menjadi mitra kerja yang tepat

guna untuk penderita diabetes melitus.

Berdasarkan hasil studi tentang defisit perawatan diri pada pasien 2 (Tn.S) terdapat

peningkatan kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri secara mandiri

untuk beberapa kegiatan seperti makan dan memakai baju walaupun terbatas

ditempat tidur, sedangkan untuk perawatan diri mandi dan toileting masih perlu

bantuan dari keluarga. Peran serta dari keluarga ikut dalam membantu pasien

melakukan perawatan diri dan mendorong motivasi pasien dalam melakukan

aktivitas sehingga pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri.

4.2.6 (D.0080) Ansietas

Berdasarkan hasil pengkajian pada kedua pasien menunjukkan adanya ansietas

yang ditandai pada pasien I (Tn. L) mengatakan takut lukanya membesar dan

mempengaruhi kesehatanya , merasa khawatir dengan kondisi yang dihadapi dan

terlihat gelisah sedangkan pada pasien II (Tn. S) mengatakan takut dengan kondisi

penyakitnya yang sekaran dan khawatir penyakitnya akan semakin bertambah

buruk sehingga tidak dapat melaksanakan perannya sebagai seorang kepala rumah

tangga, pasien terlihat gelisah. Penilaian skala HARS pada pasien I

(Tn. L) menunjukkan skore 21 dan skala HARS pada pasien 2 (Tn. S) menunjukkan

skore 23 yang menandakan kedua pasien mengalami kecemasan sedang.

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), ansietas memiliki

definisi kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang

tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang kemungkinan individu

melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman dengan gejala dan tanda pasien

merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak

tegang, frekuensi nadi, nafas dan tekanan darah meningkat.

Menurut Artomo (2015) pasien diabetes melitus harus melakukan terapi

pengelolaan agar status kesehatannya terkontrol dan terhindar dari komplikasi.

Hasil penelitian Hasanuddin (2011) perempuan dengan diabetes melitus dapat

mengalami perubahan psikologis seperti gangguan dalam beraktivitas, perubahan

peran dan timbulnya masalah fisik.

Berdasarkan hasil studi tentang ansietas yang didapatkan dari perubahan psikologis

yang dialami oleh pasien diabetes melitus diatas, dapat diketahui adanya penurunan

skala ansietas pada kedua pasien. Dengan menggunakan teknik relaksasi nafas

dalam, menurut Hayat (2014) relaksasi adalah salah satu teknik dalam terapi

perilaku yang dikembangkan dapat mengurangi ketegangan dan kecemasan.

Pada penilaian skala ansietas pasien setelah diberikan pendidikan kesehatan

mengenai teknik relaksasi nafas dalam menurun dari kecemasan sedang menjadi
kecemasan ringan. Dari teori dan penelitian yang ada penulis berasumsi bahwa

diabetes melitus sebagai penyakit kronik memerlukan pengendalian terhadap pola

hidup sehingga seringkali muncul perubahan psikologis seperti ansietas. Dalam

membantu mengurangi perubahan psikologis terutama untuk mengatasi ansietas

digunakan metode relaksasi, selain menggunakan metode relaksasi peran keluarga

dalam memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien juga berpengaruh dalam

meng urangi ansietas yang dialami oleh pasien.

4.2.7 (D. 0114) Ketidakpatuhan berhubungan dengan program terapi

kompleks dan lama

Berdasarkan hasil pengkajian pada pasien I (Tn. L) mengatakan suka makan

makanan yang dibawa keluarga saat menjenguk seperti roti dan biskuit, kadar

glukosa darah 230 mg/dL yang menunjukkan masalah kesehatan berupa

hiperglikemia masih ada, terdapat adanya ulkus diabetik yang merupakan

komplikasi dari diabetes melitus. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama

4 hari berupa membuat komitmen dengan pasien untuk menjalani program

pengobatan dengan baik, menginformasikan manfaat yang akan diperoleh jika

teratur menjalani program pengobatan dan menganjurkan keluarga untuk

mendampingi pasien selama menjalani program pengobatan. Didapatkan hasil

masalah ketidakpatuhan teratasi

Menurut Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (2018), ketidakpatuhan

memiliki definisi perilaku individu tidak mengikuti rencana perawatan atau

pengobatan yang disepakati dengan tenaga kesehatan, sehingga menyebabkan

hasil perawatan atau pengobatan tidak efektif, dengan gejala dan tanda perilaku

tidak mengikuti program perawatan/pengobatan, perilaku tidak menjalankan

anjuran, tampak tanda dan gejala penyakit masih ada atau meningkat, tampak

adanya komplikasi. Kepatuhan adalah tingkat ketepatan perilaku seorang individu

dengan nasihat medis atau kesehatan dan menggambarkan penggunaan obat sesuai

dengan petunjuk pada resep serta mencakup penggunaannya pada waktu yang benar

(Siregar, 2016). Kepatuhan terhadap pengobatan membutuhkan partisipasi aktif

pasien dalam manajemen perawatan diri dan kerja sama antara pasien dan petugas

kesehatan (Depkes RI, 2010).

Untuk mengatasi masalah ini dilakukan dengan membuat komitmen dengan pasien

untuk menjalani program pengobatan dengan baik dan menginformasikan manfaat

yang akan diperoleh jika teratur menjalani program pengobatan. Menginformasikan

manfaat pengobatan termasuk dalam pendidikan kesehatan yaitu suatu proses untuk

meningkatkan kemampuan masyarakat dalam memelihara dan meningkatkan

kesehatan dan tidak hanya mengaitkan diri pada peningkatan atau memperbaiki

lingkungan dalam rangka memelihara dan meningkatkan kesehatan mereka

(Notoadmojo, 2007). Membuat komitmen pasien agar mematuhi program

pengobatan dan memberikan keyakinan kepada pasien akan efektifitas obat dalam

proses penyembuhan. Menurut Niven (2012) Dukungan keluarga sangat penting

karena keluarga merupakan bagian dari penderita yang paling dekat dan tidak dapat

dipisahkan. Penderita akan merasa senang dan tentram apabila mendapat perhatian

dan dukungan dari keluarganya. Karena dengan dukungan tersebut akan

menimbulkan keperacayaan dirinya untuk menghadapi dan mengelola penyakitnya

dengan lebih baik, serta penderita mau menuruti saran – saran yang diberikan untuk

menunjang pengelolahan penyakitnya.

4.3 Keterbatasan Penulis

Dalam studi kasus pengelolaan asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes

melitus tipe II, penulis menemui beberapa hambatan sehingga menjadi keterbatasan

dalam penyusunan studi kasus ini. Beberapa keterbatasannya antara

lain :

Penulis tidak mendapatkan data pemeriksaan mengenai HbA1C untuk

menambah data laboratorium ketidakstabilan kadar glukosa darah.

Penulis tidak dapat melakukan observasi selama 24 jam terhadap keadaan

kedua pasien selama diruangan, sehingga penulis meminta partisipasi dari

keluarga.
Lampiran 9 Literature Review Kasus 2

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :...........14/04/2019...... Jam Masuk : ........14.00 Wita.........

Tanggal Pengkajian :.....22/April/2019........ No. RM : .........68xxxx..............
Jam Pengkajian :..........14.00 Wita........ Diagnosa Masuk : DM Tipe II................
IDENTITAS
1. Nama Pasien : ................Tn.R........... Penanggung jawab biaya : .....................
2. Tanggal lahir : ...17 Agustus 1958..... Nama : .....................
3. Suku Bangsa : ...Jawa........................ Alamat : .....................
4. Agama : ...Islam.......................
5. Pendidikan : ...................................
6. Pekerjaan : ...Bekerja di sawah....
7. Alamat : Jln. Mulawarman, Teritip
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Keluhan Utama : Nyeri di bagian telapak kaki kanan akibat luka DM...............................
...................................................................................................................
2. Keluhan Penyakit Sekarang : Awalnya pasien mengalami kecelakaan jatuh dari motor
sekitar 1 bulan yang lalu, kemudian terdapat luka kecil pada kaki kanannya, dan lama
kelamaan luka semakin membesar karena lukanya terinfeksi, akhirnya pasien mau dibawa
ke RSKD tiba di IGD pukul 14.00, Minggu 14 April 2019 lalu di pindahkan ke ruangan
Flamboyan B. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan dengan skala 4, yang dirasakan
dengan kualitas nyeri seperti di tusuk-tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul. .................

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Pernah dirawat √ ya tidak kapan: Maret 2019 diagnosa: DM Tipe 2..
2. Riwayat penyakit kronik dan√menular √ ya tidak jenis: DM Tipe 2 .............
Riwayat kontrol : ....................................................................................................................
√
Riwayat penggunaan obat : Injeksi Insulin.............................................................................
Riwayat alergi ya √ tidak jenis: ...........................................................
√
3. Riwayat operasi √ ya tidak kapan: 15 April 2019 (Debridement).........
4. Lain-lain :................................................................................................................................
√
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
ya √ tidak jenis: ....................................................................
GENOGRAM √
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol ya Tidak √
Keterangan ......................................................................................................................
√
Merokok ya Tidak √
Keterangan ......................................................................................................................
√
Obat ya Tidak
√
Keterangan ......................................................................................................................
Olahrga ya Tidak √
√
Keterangan ......................................................................................................................
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK √
1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : Supinasi.........................................................................................................
Alat medis/ invasif yang terpasang : .....................................................................................
Tanda klinis yang mencolok : ( ) sianosis ( ) perdarahan
Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran:
√
√
Kualitatif :
√ Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Kuantitatif
√
: GCS : E...4...M...6..V...5...
Tabel 1: Skor Pemeriksaan GCS (Glasgow Coma Scale)

Masalah Keperawatan : .........................................................................................................

...............................................................................................................................................
3. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital
S :.....36 OC.....N:...84x/Menit......TD :.....120/80mmHg......RR: ..20x/menit......................
Tekanan sistolik + (2 x tekanan diastolik)
MAP : = 93.3....... mmHg
3
4. Kenyamanan/nyeri
Nyeri ya √ Tidak
P : Provokatif dan palliatif:Luka √ Ulkus
Q : Quality dan Quantitas: seperti tertusuk
R : Regio : Kaki kanan
S : Severity:4
T : Time :Hilang timbul
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis.............................
.....................................................................................................................................
5. Status Fungsional/Aktivitas dan Mobilisasi Barthel Indeks
No Fungsi Skor Uraian Nilai
Skor
1. Mengendalikan rangsang defekasi 0 Tak terkendali/tak teratur (perlu pencahar)
(BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri 2
2. Mengendalikan rangsang berkemih 0 Tak terkendali/pakai kateter
(BAK) 1 Kadang-kadang tak terkendali (1 x 24 jam) 1
2 Mandiri
3. Membersihkan diri (cuci muka, sisir 0 Butuh pertolongan orang lain 0
rambut, sikat gigi) 1 Mandiri
4. Penggunaan jamban, masuk dan keluar 0 Tergantung pertolongan orang lain
(melepaskan, memakai celana, 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan 1
membersihkan, menyiram) tetapi dapat mengerjakan sendiri kegiatan
yang lain
2 Mandiri
5. Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan
2 Mandiri 2
6. Berubah sikap dari berbaring ke duduk 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2
orang)
2 Bantuan (2 orang)
3 Mandiri 3
7. Berpindah/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang 2
3 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing
baju)
2 Mandiri 2
9. Naik turun tangga 0 Tidak mampu 0
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain 0
1 Mandiri
Total skor 13
Kategori tingkat ketergantungan pasien: 13 (Ketergantungan Ringan)
Keterangan:
20 = Mandiri
12 – 19 = Ketergantungan ringan
9 – 11 = Ketergantungan sedang
5 – 8 = Ketergantungan berat
0 – 4 = Ketergantungan total
Masalah Keperawatan : Risiko intoleransi aktivitas b.d. gangguan sirkulasi......................
..............................................................................................................................................
6. Pemeriksaan Kepala
Finger print di tengah frontal : ( √ ) Terhidrasi ( ) Dehidrasi
Kulit kepala ( √ ) Bersih ( ) Luka
Rambut :
Penyebaran : Tidak merata..............................................................................................
Warna : Putih...........................................................................................................
Mudah patah : Tidak rontok..............................................................................................
Bercabang : Tidak bercabang...............................................................................
Cerah / kusam : Cerah........................................................................................................
Kelainan : Tidak ada..................................................................................................
Mata:
Sklera : ( √ ) Putih ( ) Ikterik
Konjungtiva : ( √ ) Merah muda ( ) Anemia
Palpebra : ( √ ) Tidak ada edema ( ) Edema
Kornea : ( √ ) Jernih ( ) Keruh
Reflek cahaya : ( √ )+ ( )-
TIO :
Pupil : ( √ ) Isokor ( ) anisokor ( ) diameter
Visus : .............. OS ...........OD
Kelainan : ...................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Hidung :
Pernafasan Cuping hidung: ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Posisi septum nasi: ( √ ) Ditengah ( ) Deviasi
Lubang hidung: Bersih, simetris...........................................................................................
Ketajaman penciuman: Tajam..............................................................................................
Kelainan : ..................................................................................................................
Rongga Mulut :
Bibir : Warna Merah muda.....................................................
Gigi geligi :

Lidah : Warna Merah muda..................................................

Mukosa: ( √ ) Lembab ( ) Kering ( ) Stomatitis
Tonsil: Ukuran .......................................................................
Uvula: Letak ( √ ) Simetris Ditengah ( ) Deviasi
Telinga:
Daun/pina telinga : Normal............................................................................................
Kanalis telinga : Normal............................................................................................
Membran Timpani Cahaya politser
Ketajaman pendengaran : ....................................
Tes weber : 256 Hz
Tes Rinne : 512 Hz
Tes Swabach : 512 Hz
Telinga kiri ......................................... telinga kanan .......................
Kesimpulan
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
...............................................................................................................................................
7. Pemeriksaan Leher
Kelenjar getah bening : ( √ ) Teraba ( ) Tidak teraba
Tiroid : ( √ ) Teraba ( ) Tidak teraba
Posisi trakea : ( √ ) Letak di tengah ( ) Deviasi ke arah ................
JVP : .............................cmH2O
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
...............................................................................................................................................

8. Pemeriksaan Thorak : Sistem Pernafasan

a. Keluhan: Sesak nyeri waktu bernafas

Batuk Produktif Tidak produktif
Sekret: Tidak ada secret................................. Konsistensi : .........................................
Warna: ........................................................... Bau : ..................................................

b. Inspeksi
Bentuk dada √ simetris asimetris barrel chest
√ Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi: .........20......................................
Irama nafas : teratur tidak teratur
√
Pola pernafasan : √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnae Takipnea Hyperventilasi
Pernafasan cuping hidung : √ Ada Tidak
Otot bantu pernafasan : √ Ada Tidak
Usaha nafas : Posisi duduk menunduk
Alat bantu nafas: Ya Tidak
Jenis ................................................ Flow ............................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus : anterior dada ...................................... Posterior dada .........................
Ekspansi paru : anterior dada ...................................... Posterior dada .........................
Kelainan
Krepitasi Deviasi trakea Trakeostomy

d. Perkusi : √ Sonor Redup Pekak Hipersonor/timpani

√
Batas Paru Hepar : ...................................................
e. Auskultasi:
Suara Nafas : √ Vesikuler Bronko vesikuler Rales
√ Ronki Wheezing Suara nafas tambahan lainnya:.....
Suara Ucapan:Jelas, tidak ada suara napas tambahan.....................................................
f. Penggunaan WSD :
1. Jenis : .........................................................................................................
2. Jumlah Cairan : .........................................................................................................
3. Undulasi : .........................................................................................................
4. Tekanan : .........................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................................
9. Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardiovaskuler

a. Keluhan: Nyeri dada Ada √ Tidak

P : .....................................................................................................................................
√
Q : ....................................................................................................................................
R : ....................................................................................................................................
S : .....................................................................................................................................
T : ....................................................................................................................................
b. Inspeksi: .........................................................................................................................
CRT : .................detik
Sianosis : ......................................
Ujung jari: Jari tabuh
c. Palpasi: ictus cordis .........................................................................................................
Akral ( √ ) hangat ( ) panas ( ) dingin ( ) Kering ( ) basah
d. Perkusi:
Batas Atas : .................................................................................................................
Batas Bawah : .................................................................................................................
Batas Kanan : ................................................... Batas Kiri : .......................................
e. Auskultasi :
BJ II – Aorta : ...................................................................................................................
BJ II – Pulmunal : .............................................................................................................
BJ I – Trikuspidalis : ........................................................................................................
BJ I – Mitral : ...................................................................................................................
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada bunyi jantung tambahan..........................................
Kelainan : ..........................................................................................................................
f. CVP : ...................................................
g. CTR : ...................................................
h. ECG & Interpretasinya : ...................................................................................................
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Lain-lain : .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ....................................................................................................
...........................................................................................................................................

10. Pemeriksaan Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi

BB
BB : 50 kg......... TB : ...160 cm..... IMT : --------- = ....19,53....kg m2 Kategori : ..........
(TB m)2
Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan
dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
 > 15 kg 4
Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Ya 1
b.Tidak 0
Total Skor 3
Keterangan: Bila skor > 2 dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan
pengkajian lebih lanjut oleh Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari.

BAB : ..........2.............x hari terakhir tanggal : .................................................

Konsistensi : keras √ lunak cair lendir/darah
Diet : padat √ lunak cair
Jenis diet : ..........................................
Nafsu makan : baik √ menurun frekuensi : ......3........x/hari
Porsi makan : habis √ tidak Keterangan lainnya:makan ½ porsi

Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : ..............simetris.........................................
Bayangan vena : .......................................................
Benjolan / massa : .....................................................

Luka operasi : √ ada tidak Tanggal operasi : ...................................

Jenis operasi : Debridement................................ Lokasi : ..................................................
Keadaan : Drain baik tidak
Jumlah : ...................................... Warna : ..................................................
Kondisi area sekitar insersi: .............................................................................

Auskultasi : Peristaltik : .......10........x/menit

Palpasi : tegang √ kembung ascites

Nyeri tekan : ya √ tidak Titik Mc Burney: ..................................
Massa : ..........................................................................................
Hepar : Normal, tidak ada pembesaran hepar...............................
Ginjal : Normal, tidak ada nyeri tekan..........................................
Perkusi:
Pemeriksaan ascites: undulasi: ............................................ Sfiting Dullnes: .......................
Ginjal : nyeri ketuk ada √ tidak
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
................................................................................................................................................
11. Sistem Persyarafan
a. Memori : √ Panjang Pendek
b. Perhatian : √ Dapat mengulang Tidak dapat mengulang
c. Bahasa : √ Baik Tidak (ket: ..........................................)
d. Kognisi : √ Baik Tidak
e. Orientasi : √ Orang √ Tempat Waktu
f. Saraf sensori : √ Nyeri tusuk √ Suhu Sentuhan
Lainnya : .................. .....................................................................
g. Saraf koordinasi (cerebral) : √ Ya Tidak
 Tingkat kekuatan reflek:
h. Refleks Fisiologis Patella 0 1 2 3 4 0= tidak ada reflek
Achiles 0 1 2 3 4 1= hipoaktif
Bisep 0 1 2 3 4 2= normal
Trisep 0 1 2 3 4 3= hiperaktif
Brakioradialis 0 1 2 3 4 4=hiperaktif dengan klonus terus
menerus

i. Refleks patologis: √ babinsky brudzinsky kernig

j. Keluhan pusing : Ya √ Tidak

k. Istirahat tidur: .............8............jam/hari Gangguan tidur: ...........................................

l. Pemeriksaan saraf kranial

N1 : √ Normal Tidak Ket:............................................................
N2 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N3 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N4 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N5 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N6 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N7 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N8 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N9 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N10 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N11 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
N12 : √ Normal Tidak Ket: ...........................................................
Masalah Keperawatan : .........................................................................................................
................................................................................................................................................

12. Sistem Perkemihan

a. Kebersihan : √ Bersih Kotor

b. Keluhan kencing : Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri √ Poliuria
Disuria Oliguria
Retensi Hesistensi
Anuria
c. Kemampuan berkemih
√ Spontan Alat bantu, sebutkan: ...................................
Jenis : ........................................................
Ukuran : ........................
Hari ke : ........................

d. Produksi urine : ......................ml/hari Warna : ................................ Bau: ..................

e. Kandung kemis : Membesar ya √ tidak
Nyeri tekan ya √ tidak
 f. Balance cairan:
Intake Output
Minum peroral : ..........ml/hr Urine (0,5 –1ml/kg/BB/jam) : .............ml/hr
Cairan infus : 1.000.ml/hr Drain : .............ml/hr
Obat IV : ..........ml/hr IWL (10 – 15 ml/kg/BB/24 : .............ml/hr
jam)
NGT : ..........ml/hr Diare : .............ml/hr
Makanan (1 kalori = 0,14 : ..........ml/hr Muntah : .............ml/hr
ml/hari)
Perdarahan : .............ml/hr
Feses (1x = 20 ml/hari) : 40.........ml/hr
Total : .........ml/hr Total : .............ml/hr
Balance cairan/hari perawatan:...........................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .....................................................................................................
............................................................................................................................................
13. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

a. Pergerakan sendi : √ Bebas Terbatas

b. Kekuatan otot: 5 5

5 5

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

d. Kelainan tulang belakang : ya √ tidak
e. Fraktur : ya √ tidak
f. Traksi / spalk / gips : ya √ tidak
g. Kompartemen syndrome : ya √ tidak
h. Kulit : ikterik sianosis √ kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor: √ baik kurang jelek
j. Luka : Tidak √ ada
Luas luka √ panjang ....≤ 3........ cm Diameter ..................cm
Derajat luka : ........................................................................
Warna dasar luka √ merah kuning hitam
Tipe eksudat/cairan luka : terdapat nanah dan cairan luka keruh
Goa : ada, ukuran ...................................................
Tepi luka : di bagian sekitar luka terdapat jaringan granulasi
Jaringan granulasi : .............................................%
Warna kulit sekitar luka : nampak kemerahan.......................
Edema sekitar luka : di bagian metakarpal kaki dekstra terdapat edema
Tanda-tanda infeksi : Tidak √ Ya
Lokasi: beri tanda X
 k. Edema eksktremitas: dibagian metakarpal kaki dekstra
l. Pitting edema : +/- grade : ........................................................
Ekstremitas atas:
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 Penilaiain Edema:
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +1: kedalaman 1 – 3 mm, waktu kembali 3 detik
Ekstremitas bawah: +2: kedalaman 3 – 5 mm, waktu kembali 5 detik
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4 +3: kedalaman 5 – 7 mm, waktu kembali 7 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4 +4: kedalaman > 7 mm, waktu kembali 7 detik
Orther: ..............................................................
m. Ekskoriasis : ya √ tidak
n. Psoriasis : ya √ tidak
o. Urtikaria : ya √ tidak
p. Lain-lain:............................................................................................................................
...........................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus:
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
Persepsi Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada 4
Sensori Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Sangat Kadang- Jarang Basah 2
Menerus Lembab kadang Basah
Basah
Aktivitas Bedfast Chairfast Kadang- Lebih Sering 1
kadang Jalan Jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial
Tidak 3
Pergeseran Bermasalah
Menimbulkan
Masalah
Note: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa 15
pasien beresiko mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high NILAI
risk)
Kategori pasien : Low risk..............................................................
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
14. Sistem Endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid: ya √ tidak
Pembesaran kelenjar getah bening: ya √ tidak
Pankreas: Trias DM: 2 √ ya tidak
Hipoglikemia: ya √ tidak Nilai GDA: .....................
Hiperglikemia: √ ya tidak Nilai GDA: .....................
Kondisi kaki DM:
- Luka ganggren √ ya tidak
- Jenis luka : Luka kotor..............................................................................
- Lama luka : Kurang lebih 1 bulan..............................................................
- Warna :Warna merah darah kekuning kuningan..................................
- Luas luka : 1 telapak kaki (metakarpal dekstra)........................................
 - Kedalaman : 5 cm........................................................................................
- Kulit Kaki : ................................................................................................
- Kuku Kaki : ................................................................................................
- Telapak Kaki : ................................................................................................
- Jari Kaki : ................................................................................................
- Infeksi : √ ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : √ ya tidak
Tahun : 2019...........................................
Jenis luka : Luka kotor.................................
Lokasi : Telapak kaki kanan...................
- Riwayat amputasi sebelumnya √ ya tidak
Jika Ya
Tahun : 2018...........................................
Lokasi : jari manis dan jari kelingking kaki sebelah kanan
Lain-lain : ...................................................
Masalah Keperawatan : gangguan integritas kulit b.d neuropati perifer
..................................................................................................................................................
15. Seksualitas dan Reproduksi
a. Payudara : benjolan : ada/tidak *
Kehamilan : ya/tidak *
HPHT
b. Genetalia :
Wanita : flour albus : ya/tidak *
Prolaps uteri : ada/tidak *
Pria : masalah prostat/kelainan: ada/tidak *
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
..................................................................................................................................................
16. Keamanan Lingkungan
Penilaian risiko pasien jatuh dengan skala morse (pasien dewasa)
Faktor Risiko Skala Skor
Hasil Standar
Riwayat jatuh yang baru
Ya 25
atau 3 bulan terakhir
Tidak 0
Diagnosa sekunder lebih
Ya 15
dari 1 diagnosa Tidak 0
Menggunakan alat bantu
Berpegangan pada benda-benda sekitar 30
Kruk, tongkat, walker 15
Menggunakan IV dan Bedrest/dibantu perawat 0
cateter Ya 20
Kemampuan berjalan Tidak 0
Gangguan (pincang/diseret) 20
Status mental Lemah 10
Normal/bedrest/imobilisasi 0
Tidak sadar akan kemampuan/post op 24 15
jam
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Total skor 35
 Kesimpulan : Kategori pasien : Sedang....................................................
Risiko = > 45
Sedang = 25 – 44
Rendah = 0 – 24
Masalah Keperawatan : resiko jatuh b.d perubahan kadar glukosa darah...............................
..................................................................................................................................................
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Cobaan Tuhan Hukuman √ Lainnya
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam Gelisah Tegang Marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ Kooperatif Tidak kooperatif Curiga
d. Gangguan Konsep Diri ya √ Tidak
Masalah Keperawatan : ..............................................................................................................
...................................................................................................................................................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Mandi : ..............2.................x/hari f. Ganti pakaian : ...........2....................x/hari
b. Keramas : ..........1.................x/hari g. Sikat Gigi : ................2...................x/hari
c. Memotong kuku : ......................................................................
d. Merokok: ya √ Tidak
e. Alkohol: ya √ Tidak
Masalah Keperawatan : ............................................................................................................
...................................................................................................................................................
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Kebiasaan beribadah
c. Sebelum sakit: √ Sering Kadang-kadang Tidak pernah
d. Selama sakit: Sering √ Kadang-kadang Tidak pernah
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG)
Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil
GDP 101

20/04/2019

Albumin 2,4

20/04/2019

GDP 128
21/04/2019

GDP 103
22/04/2019
OBAT YANG DITERIMA
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
1. Ceftriaxone 2 X 1 gr 6.

2. Metronidazole 3 X 500 mg(iv) 7.

3. Amlodipine 1 X 10 mg 8.

4. Lantus 1 X 10 9.

5. 10.

Balikpapan, ...........................2020
Perawat.

--------------------------------
 Analisa Data Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum

di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan

Tahun 2019

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Data Subjektif Agen Pencedera Nyeri Akut
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki
Fisiologis
kanan dikarenakan adanya ulkus
diabetikum, nyeri yang dirasakan
seperti ditusuk tusuk, skala yang
dirasakan 4 dan nyeri yang dirasakan
hilang timbul.
Data objektif
a. Pasien tampak meringis
b. -TD : 120/80 mmHg
-Nadi : 84 x/menit
2. Data ubjektif Neuropati Perifer Gangguan
a. Pasien mengatakan terdapat luka
Integritas
kecil pada kaki kanan nya, dan lama
kelamaan luka semakin membesar Jaringan
Data objektif
a. Terdapat luka ≤ 3cm dengan
kedalaman ≤ 5 cm
b. Kemerahan disekitar luka
3. Data Subjektif Gangguan Resiko
a. Pasien mengatakan mengeluh lelah Sirkulasi Intoleransi
b. Pasien mengatakan membutuhkan Aktivitas
bantuan dalam aktivitas
Data Objektif
a. Pasien terlihat lemas
b. Pasien membutuhkan bantuan setiap
melakukan aktivitas
c. Mobilisasi Batrhel Indeks =13
(ketergantungan ringan)
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
4. Data Objektif Perubahan Kadar Risiko Jatuh
a. Penilaian dengan skala morse total Glukosa Darah
35 (sedang)
b. Pemeriksaan Glukosa darah
-20 April 2019 GDP :101 mg/dL
-21 April 2019 GDP : 128 mg/dL
-22 April 2019 GDP : 103 md/dL
 Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Ulkus Diabetikum di Ruang Flamboyan
RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
Tahun 2019
No Pasien I (Tn. S) Pasien II (Tn.R)

Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan

ditemukan (Kode SDKI) ditemukan (Kode SDKI)

1. Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut Senin, 22 (D.0077) Nyeri akut

April 2019 berhubungan dengan April 2019 berhubungan dengan
agen pencedera agen pencedera
fisiologis fisiologis
2. Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit Senin, 22 (D.0129) Gangguan
April 2019 nutrisi berhubungan April 2019 Integritas Jaringan
dengan faktor berhubungan dengan
psikologis (keengganan perubahan sirkulasi
untuk makan)
3. Senin, 01 (D.0129) Gangguan Senin, 22 (D.0060) Risiko
April 2019 Integritas Jaringan April 2019 Intoleransi Aktivitas
berhubungan dengan berhubungan dengan
neuropati perifer gangguan sirkulasi
4. Senin, 01 (D.0109) Defisit Senin, 22 (D.0143) Risiko Jatuh
April 2019 perawatan diri April 2019 berhubungan dengan
berhubungan dengan perubahan kadar
gangguan glukosa darah
muskoloskeletal
5. Senin, 01 (D.0080) Ansietas
April 2019 berhubungan dengan
ancaman terhadap
konsep diri.
 Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang
Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan
Tahun 2019
No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
1. 22 April Nyeri akut Setelah dilakukan 1.1. Identifikasi lokasi,
2019 berhubungan intervensi karakteristik,
dengan Agen keperawatan selama durasi, frekuensi,
Pencedera 3x24 jam maka kualitas, dan
Fisiologis tingkat nyeri intensitas nyeri.
menurun, dengan 1.2. Identifikasi skala
kriteria hasil : nyeri
1. Mampu 1.3. Identifikasi reaksi
mengontrol non verbal
nyeri 1.4. Berikan teknik non
2. Melaporkan farmakologis untuk
bahwa nyeri mengurangi rasa
berkurang nyeri
3. Menyatakan rasa 1.5. Jelaskan penyebab
nyaman bila dan pemicu nyeri
nyeri berkurang
2. 22 April Gangguan Setelah dilakukan 2.1 Monitor
2019 integritas kulit intervensi karakteristik luka
berhubungan keperawatan selama 2.2 Monitor tanda
dengan sirkulasi 3x24 jam maka tanda infeksi
integritas kulit 2.3 Bersihkan dengan
meningkat, dengan cairan NaCl/
kriteria hasil : pembersih non
1. Integritas kulit toksik
yang baik bisa 2.4 Berikan salep yang
dipertahankan sesuai
2. Menurunkan 2.5 Bersihkan jaringan
pemahaman nekrotik
dalam proses 2.6 Ajarkan prosedur
perbaikan kulit perawatan luka
dan mencegah secara mandiri
terjadinya cedera 2.7 Kolaborasi
berulang pemberian
antibiotik, bila
perlu
3. 22 April Resiko Setelah dilakukan 3.1 Identifikasi
2019 Intoleransi intervensi gangguan fungsi
Aktivitas keperawatan selama tubuh yang
berhubungan 3x24 jam maka mengakibatkan
dengan toleransi aktivitas kelelahan
Gangguan meningkat, dengan 3.2 Monitor pola dan
Sirkulasi kriteria hasil : jam tidur
1 Mampu 3.3 Monitor lokasi dan
melakukan ketidaknyamanan
aktivitas sehari selama melakukan
hari secara aktivitas
 mandiri 3.4 Fasilitasi duduk di
2 Tanda tanda vital tempat tidur bila
normal tidak dapat
berpindah atau
berjalan
3.5 Anjurkan tirah
baring
3.6 Anjurkan
melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. 22 April Resiko jatuh Setelah dilakukan 4.1. Identifikasi faktor
2019 berhubungan intervensi resiko jatuh
dengan keperawatan selama 4.2. Identifikasi faktor
Perubahan 3x24 jam maka lingkungan yang
Kadar Glukosa tingkat jatuh meningkatkan
Darah menurun, dengan resiko jatuh
kriteria hasil : 4.3. Hitung resiko jatuh
1. Perilaku menggunakan
pencegahan jatuh skala
2. Tidak ada 4.4. Atur tempat tidur
kejadian jatuh dengan posisi
terendah
4.5. Anjurkan
memanggil
perawat
 Implementasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan
Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019

Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
1. Senin, 22 April
2019
11.30 2.1 Memonitor Terdapat luka DM pada bagian
karakteristik luka telapak kaki kanan
2.2 Memonitor tanda Terdapat pus
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan cairan
NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik Keluarga pasien paham dalam
2.6 Mengajarkan melakukan perawatan luka mandiri
prosedur tindakan
perawatan luka
mandiri
11.45 1.1 Identifikasi Nyeri terdapat pada telapak kaki
Lokasi, Karakteristik, kanan, nyeri yang dirasakan hilang
Durasi, Frekuensi, timbul,
Kualitas dan Intensitas
nyeri
1.2 Mengidentifikasi Skala Nyeri 4
Skala nyeri
1.3 Mengidentifikasi Pasien tampak meringis
reaksi non verbal
1.4 Memberikan
teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
1.5 Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
14.10 3.1 Mengidentifikasi
gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelahan
3.2 Memonitor pola Pasien tidur 8 jam/hari
dan jam tidur
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3.3 Monitor lokasi dan Pasien dapat melakukan aktivitas
Ketidaknyaman secara mandiri di tempat tidur,
selama melakukan namun bila berjalan/turun dari
aktivitas kasur memerlukan bantuan orang
3.4 Memfasilitasi lain
duduk di tempat tidur
bila tidak dapat
berpindah/berjalan
3.5 Menganjurkan
pasien untuk tirah
baring
3.6 Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
14.15 4.1 Mengidentifikasi Pasien berisiko jatuh akibat kadar
faktor resiko jatuh glukosa yang berubah (GDP :103)
4.2 Mengidentifikasi
faktor lingkungan
yang meningkatkan
resiko jatuh
4.3 Menghitung resiko Skala Jatuh Pasien :60
jatuh
4.4 Mengatur posisi
tempat tidur dengan
posisi terendah
4.5 Mengajarkan
pasien untuk
memanggil perawat
bila membutuhkan
bantuan
 Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 23 April
2019
15.00 1.1 Mengidentifikasi Skala nyeri 2
skala nyeri
1.2 Mengidentifikasi Pasien mengatakan rasa nyeri
reaksi non verbal dan berkurang dan pasien tampak rileks
ketidaknyamanan dan nyaman
15.05 2.1 Memonitor Produksi pus berkurang
karakteristik luka
2.2 Memonitor tanda Ada, terdapat infeksi
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan Keluarga pasien paham dan bisa
prosedur perawatan melakukan perawatan secara
luka secara mandiri mandiri
2.7 Kolaborasi
pemberian antibiotik,
bila perlu
 Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum
di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun
2019
No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
1. Senin, 22 April S : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman terhadap
2019 kondisi luka DM di kakinya.
11.30 O : Luka DM pasien terdapat nanah dan berwarna
kemerahan
Luka DM sudah terinfeksi
Luka terdapat di bagian telapak kaki kanan
Terdapat bau yang tidak sedap pada luka DM
Keluarga pasien (istri) paham melakukan perawatan
luka secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.7 Memonitor karakteristik luka
2.8 Memonitor tanda tanda infeksi
2.9 Membersihkan luka dengan cairan NaCl
2.10 Memberikan salep yang sesuai
2.11 Membersihkan jaringan nekrotik
2.12 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka
11.45 S : Pasien mengeluh nyeri di bagian telapak kaki kanan
akibat luka DM
O : Nyeri di telapak kaki kanan
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Skala nyeri 4
Pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.4 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.5 Mengidentifikasi reaksi non verbal
14.10 S:-
O : Pasien tidur 8 jam/hari
Pasien dapat duduk sendiri di tempat tidur
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di
atas tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur
memerlukan bantuan dari orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.4 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
Senin, 22 April S:-
2019 O : Pasien beresiko jatuh akibat kadar glukosa yang
14.15 berubah (GDS : 103)
Skala jatuh pasien : 60 termasuk kedalam golongan
pasien resiko jatuh
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi
terendah
4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat
bila membutuhkan bantuan untuk berpindah

2. Selasa, 23 April S : Pasien mengatakan bahwa rasa nyeri yang dirasakan

2019 sudah berkurang dan merasa nyaman bila telah
15.00 dibersihkan
O : Skala nyeri 2
Merasa nyaman setelah luka dibersihkan
Pasien tampak rileks dan nyaman
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
15.05 S : Setelah dibersihkan lukanya pasien merasa nyaman
O : Luka pasien tidak mengeluarkan pus sebanyak
kemarin
Luka masih tampak kemerahan
Luka masih mengeluarkan bau tidak sedap
Keluarga pasien (istri) pahak dan bisa melakukan
perawatan luka di rumah secara mandiri
A : Masalah teratasi
P : Hentikan Intervensi
Dokumentasi