Oleh :
SAMARINDA
2020
KARYA TULIS ILMIAH
Oleh :
SAMARINDA
2020
i
SURAT PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah karya sendiri dan
bukan merupakan jiplakan atau tiruan dari karya tulis ilmiah orang lain untuk
baik sebagian maupun keseluruhan. Jika terbukti bersalah, saya akan bersedia
ii
LEMBAR PERSETUJUAN
Oleh
Pembimbing
Pembimbing Pendamping
Mengetahui,
Ketua Program Studi D III Keperawatan Samarinda
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
iii
LEMBAR PENGESAHAN
PANITIA PENGUJI
Ketua Penguji :
Rahmawati Shoufiah, S.ST., M.Pd (………………………………)
NIDN. 4020027901
Penguji Anggota :
1. Ns. Asnah, S.Kep., M.Pd (………………………………)
NIDN. 4008047301
Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Program Studi D-III Keperawatan
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur
Hj. Umi Kalsum, S.Pd., M.Kes. Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep.
NIP. 19650825198503200 NIP. 196803291994022001
iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
A. Data Diri
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Mahasiswa/Pelajar
B. Riwayat pendidikan
sampai sekarang
v
KATA PENGANTAR
atas limpahan rahmat, taufik dan hidayah-Nya, serta nikmat sehat sehingga
penyusunan karya tulis ilmiah guna memenuhi tugas akhir ini dapat selesai
Karya tulis ilmiah ini di susun dengan tujuan sebagai informasi serta
penulis ambil dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini adalah berdasarkan
dengan tema ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat memberikan manfaat
dan tidak lupa penulis mohon maaf apabila dalam penyusunan karya tulis
ilmiah ini terdapat kesalahan baik dalam kosa kata ataupun isi dari
kesulitan dan hambatan akan tetapi semuanya bisa dilalui berkat bantuan
Kemenkes Kaltim.
vi
2. Hj. Umi Kalsum, S.Pd.,M.Kes, selaku Ketua Jurusan Keperawatan
Kemenkes Kaltim.
pendidikan.
Karya tulis ilmiah ini masih jauh dari kata sempurna, untuk itu
vii
ABSTRAK
viii
DAFTAR ISI
SURAT PERNYATAAN........................................................................................ ii
ix
2. Bagi tempat penelitian ................................................................................... 9
1. Definisi ........................................................................................................ 10
2. Etiologi ........................................................................................................ 12
4. Patofisiologi ................................................................................................. 16
8. Penatalaksanaan ........................................................................................... 22
9. Komplikasi................................................................................................... 25
1. Pengkajian.................................................................................................... 27
x
BAB III METODE PENELITIAN........................................................................ 59
A. Hasil.................................................................................................................. 65
1. Pengkajian.................................................................................................. 114
xi
BAB V KESIMPULAN dan SARAN................................................................. 142
1. Pengkajian.................................................................................................. 142
4. Implementasi.............................................................................................. 144
xii
DAFTAR GAMBAR
xiii
DAFTAR BAGAN
xiv
DAFTAR TABEL
Tabel 4.2 Obat yang diterima pasien dengan ulkus diabetikum ........................... 76
xv
DAFTAR LAMPIRAN
xvi
BAB I
PENDAHULUAN
Hidup sehat adalah hidup yang bebas dari semua masalah rohani
(mental) ataupun masalah jasmani (fisik). Hidup sehat bisa diartikan sebagai
seseorang yang hidup sehat secara fisik dan psikis tanpa ada masalah
jiwa, dan lingkungan berupa udara segar, sinar matahari, diet seimbang,
bekerja, istirahat, tidur, santai, kebersihan serta pikiran, kebiasaan dan gaya
mengarah pada upaya memelihara kondisi fisik, mental dan social berada
dalam keadaan positif. Gaya hidup sehat meliputi kebiasaan tidur, makan,
pola hidup (Lilis Lisnawati, 2011). Oleh karena itu, Kementerian Kesehatan
Indonesia
1
2
kualitas hidup. Salah satu kegiatan dari GERMAS adalah dengan makan
buah dan sayur yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup. Dengan
sehingga dapat mengurangi penyakit tidak menular yang kini sudah banyak
dialami oleh orang banyak seperti jantung koroner, kanker dan diabetes
cukup insulin (hormon yang mengatur gula darah atau glukosa), atau ketika
masyarakat yang penting, menjadi salah satu dari empat penyakit tidak
menular prioritas yang menjadi target tindak lanjut oleh para pemimpin
diproyeksikan mencapai 578 juta pada tahun 2030, dan 700 juta pada tahun
dunia dan akan terus meningkat dengan 153 persen peningkatan (IDF,
2019). Diabetes menyebabkan 1,5 juta kematian pada tahun 2012. Gula
darah yang lebih tinggi dari batas maksimum mengakibatkan tambahan 2,2
lainnya. Empat puluh tiga persen (43%) dari 3,7 juta kematian ini terjadi
orang yang menderita diabetes dan diperkirakan pada tahun 2030 sekitar
115 juta orang dan akan terus meningkat sekitar 74 persen (IDF, 2019).
penyandang diabetes usia 20-79 tahun sekitar 10,3 juta orang (Kementerian
Kesehatan RI, ).
Timur memiliki data 2,3 % dengan jumlah pasien 13.977 orang (Riskesdas,
metabolisme dapat dikendalikan dengan baik. Kadar gula darah dapat dijaga
dengan melakukan gaya hidup yang sehat (Juwita & Febrina, 2018).
amputasi berkisar 14,8%. Jumlah itu meningkat pada tahun ketiga menjadi
adalah ulkus. Ulkus yang tidak dirawat dengan baik akan mudah mengalami
luka, dan akan cepat berkembang menjadi ulkus diabetikum (Monalisa dan
Gultom, 2010).
5
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman
diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit
kaki, pembentukan fisura antara jari-jari kaki atau di daerah kulit yang
kering, atau pembentukan sebuah kalus. Cedera tidak dirasakan oleh pasien
yang kepekaan kakinya sudah menghilang dan bisa berupa cedera termal
memeriksa air panas untuk mandi dengan menggunakan kaki), cedera kimia
asing dalam sepatu, atau mengenakan kaus kaki yang tidak pas) (Hidayat &
yang meluas mulai dari lapisan dermis sampai ke jaringan yang lebih dalam,
jaringan yang luka untuk memperbaiki diri tepat pada waktunya, sehingga
Lebih dari 150 juta penduduk dunia pada tahun 2016 menderita
25% kasus ulkus diabetikum berdampak pada amputasi organ. 40% kasus
6
ulkus diabetikum dapat dicegah dengan rawat luka yang baik. 60% kasus
Wahjoepramono, 2010).
(6%), dan luka kaki diabetik (15%). Sedangkan angka kematian akibat ulkus
tubuh, seperti jari, lengan, atau tungkai akibat cedera atau terjadi secara
diabetes diamputasi berawal dari luka sederhana yang tidak dirawat dengan
alternatif terakhir. Jadi jika seorang pasien diabetes sejak awal mampu
merawat lukanya oleh perawat, maka tidak perlu adanya tindakan amputasi
(dr.Firdaus, 2017).
kadar gula darah dalam batas normal dan mencegah atau memperlambat
7
kadar gula darah, dan edukasi. Perawat merupakan tenaga kesehatan yang
paling aktif berperan dalam pencegahan dan deteksi awal diabetes dan
kaos kaki mereka , dan kemudian memeriksa kaki mereka untuk mengetahui
perawat harus mengetahui jenis ulkus dan bagaimana cara menutup luka
Djatiwibowo didapatkan data bahwa dalam dua tahun terakhir kasus pasien
324 kasus. Sedangkan data kasus pasien dengan diagnosa ulkus diabetikum
Sehingga dalam hal ini penulis tertarik melakukan asuhan keperawatan pada
8
B. Rumusan Masalah
C. Tujuan Penelitian
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi peneliti
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Suddarth, 2014).
10
11
karena tubuh mereka tidak dapat menghasilkan hormon insulin apa pun
a. Tipe Diabetes
sindrom lainnya.
2. Etiologi
a. Diabetes tipe I
1) Faktor genetik.
imun lainnya.
2) Faktor immunologi.
b. Diabetes tipe II
proses terjadi nya resistensi insulin. Selain itu terdapat pula factor –
tahun)
2) Obesitas
3) Riwayat keluarga
3. Anatomi fisiologi
sangat mirip dengan kelenjar ludah. Panjangnya kira – kira lima belas
atas tiga bagian. Kepala pancreas yang paling lebar, terletak disebelah
kanan rongga abdomen dan didalam lekukan abdomen, dan yang paling
dalam ekor pancreas dan berjalan melalui badannya dari kiri ke kanan.
Saluran – saluran kecil itu menerima saluran dari lobula lain dan
membentuk getah pancreas dan yang berisi enzim dan elektrolit. Cairan
kelompok kecil sel epitelium, yang jelas terpisah dan nyata. Kelompok
didapati dari saraf vagus dan persediaan darah dari saluran kapiler
yang dapat turut dicernakan oleh enzim pencerna protein dan oleh
yaitu kadar gula darah yang tinggi, turunnya berat badan, lelah dan
poliuria, disertai haus, lapar, kulit kering, mulut dan lidah kering.
dapat terjadi akibat kelebihan dosis insulin, atau karena klien tidak
16
4. Patofisiologi
a. Diabetes tipe 1.
glukosa yang tidak terukur oleh hati. Disamping itu, glukosa yang
kelemahan.
keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan, dan kadar
khas diabetes tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah
(HHNK)
19
ditegakkan.
6. Manifestasi Klinik
syok.
berat badan dan selalu lapar, padahal ia sudah makan sangat banyak
(Nursing, 2011).
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan
a. Pencegahan Primer
Penyuluhan cara terjadinya kaki diabetes sangat penting, harus
b. Pencegahan Sekunder
Pengelolaan Holistik Ulkus/Gangren Diabetik
1) Wound control
a) Wound Control
Perawatan luka sejak awal harus dikerjakan dengan baik dan
debridement.
b) Microbiological Control
Data pola kuman perlu diperbaiki secara berkala, umumnya
metronidazole).
c) Pressure Control
Jika tetap dipakai untuk berjalan (menahan berat badan/weight
9. Komplikasi
melitus yaitu :
Glukosa darah yang tinggi dalam jangka waktu yang panjang akan
d. Stroke
tinggi aterosklerosis.
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
dan Ulkus adalah ke-matian jaringan yang luas dan disertai invasif
Ulkus terjadi karena arteri menyempit dan selain itu juga terdapat
bagi kuman, ulkus timbul pada daerah yang sering mendapat tekanan
ataupun trauma pada daerah telapak kaki ulkus berbentuk bulat biasa
mikroangiopati
f. Kematian
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
E. Doenges, 2014).
yang dekat dengan pasien dan data objektif, merupakan data yang
pengumpulan data :
b. Riwayat penyakit
1) Keluhan utama
terjadi gangren.
29
1) Aktivitas Istirahat
kekuatan otot.
2) Sirkulasi
Nadi yang menurun / tak ada. Disritmia. Kulit panas, kering dan
3) Integritas Ego
4) Eliminasi
tekan abdomen.
5) Makanan / cairan
6) Neurosensori
7) Nyeri / Kenyamanan
– hati.
8) Pernapasan
9) Keamanan
pernapasan.
32
10) Seksualitas
d. Pemeriksaan Diagnostik
mOsm/L.
Elektrolit :
mungkin meningkat.
2. Diagnosa Keperawatan
hiperglikemia
kebutuhan metabolisme
perifer
Diabetes Mellitus)
35
informasi
1) Definisi
2) Penyebab
3) Batasan karakteristik
a) Data Mayor
(4) Gelisah
b) Data Minor
a) Infeksi
1) Definisi
2) Penyebab
Hiperglikemia
3) Batasan Karakteristik
a) Data Mayor
b) Data Minor
(1) Parastesia
(3) Edema
a) Diabetes mellitus
1) Definisi
metabolisme
2) Penyebab
3) Batasan karakteristik
a) Data Mayor
b) Data Minor
(8) Sariawan
(11) Diare
a) Kerusakan neuromuskular
b) Kanker
c) AIDS
39
1) Definisi
interstisiel,dan/atau intraseluler
2) Faktor risiko
a) Trauma/perdarahan
b) AIDS
c) Muntah
d) Diare
1) Definisi
2) Penyebab
Kelemahan
3) Batasan Karakteristik
a) Data mayor
b) Data Minor
aktivitas
(7) Sianosis
a) Anemia
b) Gangguan metabolik
1) Definisi
2) Penyebab
a) Perubahan sirkulasi
d) Penurunan mobilitas
bertegangan tinggi)
i) Kelembapan
j) Proses penuaan
k) Neuropati perifer
l) Perubahan pigmentasi
m) Perubahan hormonal
3) Batasan Karakteristik
a) Data Mayor
b) Data Minor
(1) Nyeri
42
(2) Perdarahan
(3) Kemerahan
(4) Hematoma
a) Imobilisasi
b) Diabetes mellitus
1) Definisi
2) Faktor risiko
a) AIDS
b) Diabetes mellitus
1) Definisi
2) Penyebab
Resistensi Insulin
43
3) Batasan karakteristik
a) Data Mayor
b) Data minor
a) Diabetes Melllitus
b) Ketoasidosis metabolik
c) Hiperglikemia
i. Defisit pengetahuan
1) Definisi
2) Penyebab
3) Batasan karakteristik
a) Data mayor
b) Data minor
a) Penyakit kronis
j. Risiko Jatuh
1) Definisi
akibat terjatuh.
2) Faktor risiko
Neuropati
a) Amputasi
45
3. Intervensi keperawatan
untuk mencapai luaran (outcome) yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP
Kriteria Hasil :
2) Meringis menurun
4) Gelisah menurun
Observasi :
intensitas nyeri.
46
Teraupetik :
Edukasi :
Kolaborasi :
Kriteria hasil :
3) Sensasi meningkat
6) Nekrosis menurun
8) Akral membaik
Observasi :
Terapeutik :
4) Lakukan hidrasi
Edukasi :
Kriteria hasil :
Observasi :
Terapeutik :
Edukasi :
Kolaborasi :
Kriteria hasil :
Observasi :
haus, lemah)
Terapeutik :
Edukasi :
Kriteria hasil :
3) Sianosis menurun
Observasi :
Terapeutik :
Edukasi :
Kolaborasi :
makanan
Kriteria hasil :
2) Nyeri menurun
3) Perdarahan menurun
4) Kemerahan menurun
5) Hematoma menurun
7) Nekrosis menurun
9) Sensasi membaik
Observasi :
Terapeutik :
kebutuhan
Edukasi :
Kolaborasi :
Kriteria hasil :
3) Demam menurun
4) Kemerahan menurun
5) Nyeri menurun
6) Bengkak menurun
Observasi :
Terapeutik :
lingkungan pasien
Edukasi :
Kriteria hasil :
1) Lelah/lesu menurun
Observasi :
Terapeutik :
Edukasi :
profesional kesehatan)
Kolaborasi :
Kriteria hasil :
5) Perilaku membaik
Observasi :
Terapeutik :
Edukasi :
Kriteria Hasil :
Observasi :
Terapeutik
5) Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
Edukasi
berpindah
perawat
4. Implementasi keperawatan
2010).
5. Evaluasi keperawatan
spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif dan formatif
METODE PENELITIAN
A. Pendekatan/Desain Penelitian
B. Subyek Penelitian
yang akan diteliti secara rinci dan mendalam. Adapun subyek penelitian yang
akan diteliti yaitu dua orang klien dengan diagnose Ulkus Diabetikum yang di
rawat di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan di rawat di RSUD dr.
1. Kriteria inklusi:
b. Klien berjenis kelamin laki-laki atau perempuan dengan rentang usia 25-
70 tahun.
Djatiwibowo Balikpapan.
59
60
berlangsung.
2. Kriteria eksklusi:
1. Variabel Bebas
masalah yang dihadapi klien serta dilandasi kode etik dan etika
2. Variabel Terikat
yang meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian
(DM), kondisi ini timbul akibat dari peningkatan kadar gula darah yang
Djatiwibowo Balikpapan pada Klien II. Waktu penelitian ini dilaksanakan pada
Klien I tanggal 1 April – 4 April tahun 2019 di ruang Flamboyan RSUD Abdul
Wahab Sjahranie Samarinda dan pada Klien II tanggal 22 April – 23 April 2019
E. Prosedur Penelitian
Penelitian berupa studi kasus dengan metode case review yang diawali
Adapun cara pengumpulan data pada penyusunan studi kasus ini antara lain:
a. Wawancara
lain. Sumber data yang didapat bisa dari klien, keluarga atau rekam
medik.
klien.
c. Studi dokumentasi
pemeriksaan diagnostik.
G. Keabsahan Data
triangulasi dari tiga sumber data utama yaitu klien, perawat dan keluarga klien
teknik pengumpulan data dan sumber data yang telah ada. Dalam penelitian
1. Triangulasi sumber
berbeda beda dengan teknik yang sama. Misalnya melalui observasi dan
dokumen klien atau rekam medis dan pemeriksaan penunjang yang dapat
2. Triangulasi teknik
data yang berbeda – beda untuk mendapatkan data dari sumber data yang
sama.
3. Triangulasi waktu
H. Analisis Data
dengan teori yang ada dan selanjutnya dituangkan dalam opini pembahasan.
Jawaban tersebut merupakan data-data yang nantinya akan dibagi menjadi dua
yaitu data subjektif yang berasal langsung dari pernyataan klien serta data
Teknik analisis digunakan dengan cara observasi oleh peneliti dan studi
peneliti dibandingkan teori yang sudah ada sebagai bahan untuk memberikan
Pada bab ini peneliti mereview hasil dan pembahasan kasus dari karya tulis
kaltim.ac.id/ dan pembahasan kasus dari laporan selama dinas (Alkhar, 2018)
yang selanjutnya akan diuraikan hasil dan pembahasan mengenai data umum
dan data khusus tentang asuhan keperawatan pada klien ulkus diabetikum di
A. Hasil
yang terletak di Jl. Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi
Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933, RSUD Abdul Wahab Sjahranie
Gedung Pavilium, Instalasi Rawat Inap (kelas I, II, III, dan VIP).
65
66
dahulu dikenal dengan Rumah Sakit Umum Balikpapan ini dibuka sejak
rawat jalan, instalasi farmasi, ruang rawat inap, fisioterapi, dan UGD 24
jam.
3 hari pada pasien 1 dari tanggal 1 April sampai 4 April 2019 di ruang
Tabel 4.1
Pengkajian Pasien dengan Ulkus Diabetikum di Ruang
Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Nama Pasien Tn. S Tn. R
Tanggal Lahir 31 Desember 1964 (55 tahun) 17 Agustus 1958 (61 tahun)
Suku/Bangsa Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA -
Pekerjaan Tidak Bekerja Petani
Alamat Jln. Adi Sucipto, Palaran. Jl. Mulawarman,Teritip
Diagnosa Medis Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Diabetes mellitus tipe 2,
diabetikum ulkus diabetikum
Sumber Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga
Informasi
No. Register 17.12.89.xx 68.xx.xx.xx
Tanggal 1 April 2019 22 April 2019
Pengkajian
Keluhan Utama Nyeri pada kaki kiri Nyeri pada kaki kanan
Satu bulan yang lalu mata Awalnya pasien mengalami
kaki pasien digigit serangga kecelakaan jatuh dari motor
kemudian melepuh lalu sekitar 1 bulan yang lalu,
semakin lama membengkak kemudian terdapat luka kecil
dan terbentuknya luka akibat pada kaki kanannya, dan
digaruk kemudian di bawa lama kelamaan luka semakin
kepuskesmas lalu dirujuk ke membesar karena lukanya
RS. D mendapatkan terinfeksi, akhirnya pasien
perawatan selama 6 hari lalu mau dibawa ke RSKD tiba di
Riwayat di rujuk ke RS. AWS tiba di IGD pukul 14.00, Minggu 14
Penyakit Sekarang IGD pukul 20.00, Jumat 29 April 2019 lalu di pindahkan
Maret 2019 lalu di transfer ke ruangan Flamboyan B.
keruang Flamboyan pukul Pasien mengeluhkan nyeri
00.00 malam. pada kaki kanan dengan
Pasien mengeluhkan nyeri skala 4, yang dirasakan
pada kaki kanan dengan dengan kualitas nyeri seperti
skala 6, yang dirasakan di tusuk-tusuk dan nyeri
dengan kualitas nyeri seperti dirasakan hilang timbul.
tertusuk- tusuk dan nyeri
dirasakan hilang timbul.
Kadar GDS 230 mg/dl
29/03/2019
Riwayat Penyakit Pasien pernah dirawat ± 1 Pasien pernah dirawat ± 1
Dahulu tahun yang lalu dengan bulan yang lalu dengan
diagnosa medis diabetes diagnosa medis diabetes
68
Keterangan : Keterangan :
: Meninggal : Meninggal
: Perempuan : Perempuan
: Pasien : Pasien
a. BB : 55 Kg a. BB : 50 kg
b. TB : 158 Cm b. TB : 160 cm
c. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat c. IMT : 19,53 Kg m2
71
Tabel 4.2
Obat yang Diterima Pasien I (Tn. S) dan
Pasien II (Tn. R) dengan Ulkus
Diabetikum
Pasien I
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
Metronidazole Metrodinazol Botol 500 ml 3x100 IV
Meropenem Trihydrate Ampul 1 gr 3x1 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone Vial 2 mg 2x1 IV
Apidra Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Lantus insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Pasien II
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Metronidazole Metrodinazol Botol 500ml 3x500 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone Vial 2mg 2x1 IV
Amlodipine Amlodipine Tablet 10 mg 1x10 mg Oral
Lantus Insulin flex pen 300/3ml 10 unit IV
Tabel 4.3
Hasil Pemeriksaan Penunjang pasien I
(Tn. S ) dan pasien II (Tn. R)
No Nama Hasil Pemeriksaan GDS Nilai
Normal
01/04/2019 02/04/2019 03/04/2019 04/04/2019
Tabel 4.4
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien I (Tn.S)
dan Pasien II (Tn. R)
No. Tanggal Hasil Pemeriksaan
Pemeriksaan Tanggal 29/03/2019 Tanggal 04/042019
1. Pasien I (Tn. S)
(Pemeriksaan
Hematologi)
Leukosit 11,2 g/dl 12,23 g/dl
Eritrosit 3,37/ul 3,17/ul
Hemoglobin 11,9g/dl 12,6g/dl
Hematokrit 38% 42%
(Pemeriksaan
Kimis Klinik)
Albumin 3,1g/dl 3,3g/dl
Microbiologi
2. Pasien II (Tn. R) Tanggal 20/04/2019
(Pemeriksaan
Kimis Klinik)
Albumin 2,4 g/dl
78
Tabel 4.5
Analisa Data Pasien I Tn. S dengan Ulkus Diabetikum
Tahun 2019
5 2
Tabel 4.6
Analisa Data Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum
Tahun 2019
Tabel 4.7
Diagnosa Keperawatan Pasien Dengan Ulkus Diabetikum di
Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan
RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
No Pasien I (Tn. S) Pasien II (Tn.R)
Tabel 4.8
Intervensi Keperawatan pada Pasien dengan Ulkus Diabetikum di
Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda dan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
No. Tanggal Diagnosa Tujuan dan Intervensi
Ditemukan Keperawatan Kriteria Hasil Keperawatan
Pasien I (Tn. S)
1. 1 April (D.0077) Nyeri Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2019 Akut intervensi I.08238
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan agen 3x24 jam maka 1.1. Identifikasi lokasi,
pencedera tingkat nyeri karakteristik,
fisiologis yang menurun, dengan durasi, frekuensi,
ditandai dengan: kriteria hasil : kualitas dan
Pasien 1. Keluhan nyeri intensitas nyeri
mengeluhkan menurun 1.2. Identifikasi
nyeri pada kaki 2. Melaporkan nyeri respons nyeri non
kanan terkontrol verbal
dikarenakan meningkat 1.3. Kontrol linkungan
adanya luka 3. Kemampuan yang
ulkus diabetikus, mengenali mempengaruhi
nyeri yang penyebab nyeri nyeri (seperti suhu
dirasakan seperti meningkat ruangan,
tertusuk – tusuk, 4. Kemampuan pencahayaan,
skala yang menggunakan kebisingan)
dirasakan yaitu teknik non Terapeutik
5 – 6 dan nyeri farmakologis 1.4. Fasilitasi istirahat
yang dirasakan meningkat dan tidur
hilang timbul Edukasi
dengan durasi 1.5. Ajarkan teknik
sekitar 2 menit, nonfarmakologis
pasien terlihat untuk mengurangi
meringis, Tanda nyeri
– tanda vital : Kolaborasi
TD :140/70 1.6. Kolaborasi
mmHg, nadi : pemberian
92 kali/menit analgetik, jika
perlu
2. 1 April (D.0019)Defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
2019 Nutrisi intervensi I.03119
berhubungan keperawatan selama Observasi
dengan faktor 4x24 jam makan 2.1 Identifikasi status
psikologis status nutrisi nutrisi
(keengganan membaik, dengan 2.2 Identifikasi alergi
untuk makan) kriteria hasil : dan intoleransi
yang di tandai 1. Porsi makanan makanan
dengan: Pasien yang dihabiskan 2.3 Monitor asupan
mengatakan meningkat makanan
84
Tabel 4.9
Implementasi Keperawatan pada Pasien I Tn. S dengan
Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD
Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
1. Senin ,01April
2019
07.30 2.1 Melakukan a. Antropometri
pengukuran IMT dan 1) BB : 55 Kg
pengkajian yang 2) TB : 158 Cm
berkaitan tentang 3) IMT : 22.08
status nutrisi b. Biokimia
1) Hemoglobin 10,9
2) Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitus 1900
Kkal hanya mampu
menghabiskan sepertiga diet
07.40 2.2 Menanyakan Pasien mengatakan tidak memiliki
pasien akan adanya alergi dan tidak ada intoleransi
alergi dan intoleransi apapun untuk makanan
makanan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 02 April
2019
07.30 2.3 Mendampingi Pasien hanya menghabiskan
pasien dalam sepertiga porsi diit
menghabiskan diit
07.40 4.4 Mendampingi Keluarga dan pasien
pasien dan keluarga kooperatif, pasien terlihat lebih
dalam memenuhi segar dan harum
kebutuhan personal
hygiene
07.45 4.5 menganjurkan Keluarga paham akan pentingnya
pasien dan keluarga kebutuhan personal hygine
pasien untuk
melakukan perawatan
diri secara konsisten
07.55 2.3 Melepaskan Balutan tampak basah dan
balutan dan plester kotor,serta terdapat bau tidak sedap
secara perlahan
08.10 3.1 Melihat Luka berwarna merah 100%, P x L
karakteristik luka = 35cm x 5cm, terdapat cairan
(warna, ukuran dan bening, Terdapat sloug dan biofilm,
bau) grade IV
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3. Rabu, 03 April
2019
07.30 2.3 Menemani pasien Pasien hanya mampu
untuk menghabiskan menghabiskan setengah dari porsi
diit diit
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
4. Kamis, 04 April
2019
07.30 2.1 Mengukur IMT a. Antropometri
dan mengkaji data 1) BB : 56 Kg
yang berkaitan tentang 2) TB : 160 Cm
status nutrisi 3) IMT : 21,87
b. Biokimia
1) Hemoglobin 11,8
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,0
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal
dan hanya mampu menghabiskan
setengah dari porsi yang diberikan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
08.55 3.5 dan 3.7 Luka telah dibersihkan dan telah
Membersihkan luka dipasang balutan ( kassa, plaster,
dan memasang balutan crepe bandage)
sesuai jenis luka
11.55 6.1 & 6.4 Memonitor Pasien terlihat nyaman dan pasien
tanda-tanda ansietas menceritakan harus menerima
menganjurkan pasien keadaannya yang sekarang dan
untuk mengungkapkan butuh dukungan dari keluarga.
perasannya TD : 140/90mmHg
Nadi : 70x/menit
97
Tabel 4.10
Implementasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan
Ulkus Diabetikum Tipe di Ruang Flamboyan RSUD
Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
1. Senin, 22 April
2019
11.30 2.1 Memonitor Terdapat luka DM pada bagian
karakteristik luka telapak kaki kanan
2.2 Memonitor tanda Terdapat pus
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan cairan
NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik Keluarga pasien paham dalam
2.6 Mengajarkan melakukan perawatan luka mandiri
prosedur tindakan
perawatan luka
mandiri
11.45 1.1 Identifikasi Nyeri terdapat pada telapak kaki
Lokasi, Karakteristik, kanan, nyeri yang dirasakan hilang
Durasi, Frekuensi, timbul,
Kualitas dan Intensitas
nyeri
1.2 Mengidentifikasi Skala Nyeri 4
Skala nyeri
1.3 Mengidentifikasi Pasien tampak meringis
reaksi non verbal
1.4 Memberikan
teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
1.5 Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
14.10 3.1 Mengidentifikasi
gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelahan
3.2 Memonitor pola Pasien tidur 8 jam/hari
dan jam tidur
98
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3.3 Monitor lokasi dan Pasien dapat melakukan aktivitas
Ketidaknyaman secara mandiri di tempat tidur,
selama melakukan namun bila berjalan/turun dari
aktivitas kasur memerlukan bantuan orang
3.4 Memfasilitasi lain
duduk di tempat tidur
bila tidak dapat
berpindah/berjalan
3.5 Menganjurkan
pasien untuk tirah
baring
3.6 Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
14.15 4.1 Mengidentifikasi Pasien berisiko jatuh akibat kadar
faktor resiko jatuh glukosa yang berubah (GDP :103)
4.2 Mengidentifikasi
faktor lingkungan
yang meningkatkan
resiko jatuh
4.3 Menghitung resiko Skala Jatuh Pasien :60
jatuh
4.4 Mengatur posisi
tempat tidur dengan
posisi terendah
4.5 Mengajarkan
pasien untuk
memanggil perawat
bila membutuhkan
bantuan
99
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 23 April
2019
15.00 1.1 Mengidentifikasi Skala nyeri 2
skala nyeri
1.2 Mengidentifikasi Pasien mengatakan rasa nyeri
reaksi non verbal dan berkurang dan pasien tampak rileks
ketidaknyamanan dan nyaman
15.05 2.1 Memonitor Produksi pus berkurang
karakteristik luka
2.2 Memonitor tanda Ada, terdapat infeksi
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan Keluarga pasien paham dan bisa
prosedur perawatan melakukan perawatan secara
luka secara mandiri mandiri
2.7 Kolaborasi
pemberian antibiotik,
bila perlu
100
Tabel 4.11
Evaluasi Keperawatan pada Pasien I Tn. S dengan Ulkus
Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Tahun 2019
No. Hari/Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
di bagian kaki kanan terdapat
berhubungan dengan
luka ulkus diabetikus, dengan
agen pencedera skala nyeri 6, hilang timbul,
seperti tertusuk – tusuk,
fisiologis
durasi selama 2 menit
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi
fowler, terapi santagesik 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.2. Identifikasi respons nyeri
non verbal
1.3. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.4. Anjurkan pasien untuk
beristirahat
1.5. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.6. Kolaborasi pemberian
analgetik
S : Pasien mengatakan malas
(D.0019) Defisit nutrisi
makan dikarenakan terlalu
berhubungan dengan banyak pembatasan dalam
diit, pasien mengatakan tidak
faktor psikologis
memiliki alergi dan tidak ada
(keengganan untuk intoleransi apapun untuk
makanan
makan)
O:
a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) 2) TB : 158 Cm
101
b. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak adam ual dan
muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitusRG
1900 Kkal dan hanya
menghabiskan sepertiga dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.3 Monitor asupan makanan
2.4 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika perlu
2.5 Ajarkan diit yang
diprogramkan
5 5
5 2
5 2
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri, bantu jika pasien
tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
Kekuatan otot
5 5
5 2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
4.4 Dampingi dalam
melakukan perawatan
diri, bantu jika pasien
tidak mampu melakukan
perawatan diri
4.5 Anjurkan melakukan
perawatan diri secara
konsisten sesuai
kemampuan
(D.0080) Ansietas S : Pasien mengatakan mulai
berhubungan dengan menerima kondidisinya
ancaman terhadap konsep sekarang, pasien mengatakan
diri dirinya butuh dekungan dari
keluarga
O : Pasien terlihat lebih tenang
dan mudah tersenyum, Pasien
mau menceritakan masalah
yang dihadapinya
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
5.1 Monitor tanda –
tanda ansietas
5.2 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.3 Dengarkan dengan
penuh perhatian
5.4 Anjurkan pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan
5.5 Ajarkan pasien
mengenai teknik
relaksasi
112
Tabel 4.12
Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus
Diabetikum di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso
Djatiwibowo Balikpapan Tahun 2019
No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
1. Senin, 22 April S : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman terhadap
2019 kondisi luka DM di kakinya.
11.30 O : Luka DM pasien terdapat nanah dan berwarna
kemerahan
Luka DM sudah terinfeksi
Luka terdapat di bagian telapak kaki kanan
Terdapat bau yang tidak sedap pada luka DM
Keluarga pasien (istri) paham melakukan perawatan
luka secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.1 Memonitor karakteristik luka
2.2 Memonitor tanda tanda infeksi
2.3 Membersihkan luka dengan cairan NaCl
2.4 Memberikan salep yang sesuai
2.5 Membersihkan jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka
11.45 S : Pasien mengeluh nyeri di bagian telapak kaki kanan
akibat luka DM
O : Nyeri di telapak kaki kanan
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Skala nyeri 4
Pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.2 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.3 Mengidentifikasi reaksi non verbal
14.10 S:-
O : Pasien tidur 8 jam/hari
Pasien dapat duduk sendiri di tempat tidur
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di
atas tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur
memerlukan bantuan dari orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.3 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
113
B. Pembahasan
pada pasien 1 dari tanggal 1 April sampai 4 April 2019 di ruang Flamboyan
1. Pengkajian
pada tanggal 1 April 2019 dan pada pasien 2 umur 61 tahun dilakukan
keluhan utama yang sama dengan teori seperti nyeri pada daerah kaki
yang terluka/ulkus.
luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah
satu bulan yang lalu mata kaki pasien digigit serangga kemudian
tertusuk- tusuk dan nyeri dirasakan hilang timbul, kadar GDS 230 mg/dl
29/03/2019.
116
kemudian terdapat luka kecil pada kaki kanannya, dan lama kelamaan
dibawa ke RSKD tiba di IGD pukul 14.00 minggu 14 April 2020 lalu
kaki kanan dengan skala 4, yang dirasakan dengan kualitas nyeri seperti
penyakit sekarang, yaitu letak pada keluhan nyeri pada pasien 1 tidak
suhu didapatkan data oleh peneliti terhadap suhu pasien adalah 35,5 oC.
nutrisi pada pasien 2 didapatkan data oleh peneliti IMT 19,53 Kgm2
dan terdapat penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir sekitar 6-10
berkurang dan porsi makan hanya setengah dari porsi yang disediakan.
nervus nervusnya.
pada ektremitas kiri bawah 2 namun pada lokasi luka terdapat pada
decubitus.
jelas.
kadang.
2. Diagnosa Keperawatan
April 2019 sampai dengan tanggal 04 april 2019, dan pada pasien 2
dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6, kualitas
pada kaki kanan dengan skala nyeri 4, kualitas nyeri seperti ditusuk-
pola nafas berubah, nafsu makan berubah, menarik diri dan berfokus
meringis dan pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri dengan skala
nyeri 6 dan durasi nyeri saat timbul 1-2 menit. Namun tanda mayor
meringis dan pasen mengeluh nyeri pada kaki kanan dengan skala
nyeri 4 dan durasi nyeri hilang timbul. Namun tanda mayor yang
menegakkan diagnosa.
sebagai berikut :
perifer
data objektif pada pasien I (Tn. S) terdapat luka dari kaki kiri yang
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau
100 persen.
2017).
124
d. Risiko Jatuh
glukosa darah pada tanggal 20 April 2019 hasil GDP 101 mg/dL,
tanggal 21 April 2019 hasil GDP 128 mg/dL dan tanggal 22 April
muskoloskeletal
yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif
b. Ansietas
mengatakan tidak bisa jadi tulang punggu keluarga seperti dulu lagi,
pasien tampak murung serta tanda tanda vital TD: 130/80mmHg dan
Nadi 84 x/menit.
yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif
127
skor 13.
DPP, 2017).
yang ada pada pengkajian. Dimana data subjektif dan data objektif
antara lain :
ritual agama
untuk beribadah.
3. Intervensi Keperawatan
keperawatan.
peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
tindakan nyeri akut yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 2
sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1.
nyeri akut yang telah disusun pada pasien 1 dan pasien 2 sudah
menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain :1. Monitor
sesuai jenis luka, 8. Ganti balutan luka dalam interval waktu yang
pemberian antibiotik.
menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Monitor
bila perlu.
defisit nutrisi yang telah disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah
tindakan pada resiko defisit nutrisi yang telah disusun pada pasien
Indonesia).
d. Risiko jatuh
maka injury risk for, trauma risk for, dengan kriteria hasil : perilaku
134
pencegahan jatuh, tidak ada kejadian jatuh (Nanda NIC NOC, 2013)
oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP
pada resiko jatuh yang telah disusun pada pasien 2 sudah sesuai
disusun oleh peneliti pada pasien 1 sudah menurut (Tim Pokja SIKI
tindakan pada defisit perawatan diri yang telah disusun pada pasien
f. Ansietas
menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) antara lain : 1. Monitor
dan penulisan kriteria hasil pada pasien 1 sudah sesuai dengan SLKI
oleh peneliti pada pasien 2 sudah menurut (Tim Pokja SIKI DPP
secara bertahap.
4. Implementasi Keperawatan
tanda ansietas.
5. Evaluasi Keperawatan
gejala yang spesifik. Terdapat dua jenis evaluasi yaitu evaluasi sumatif
2016).
skala nyeri dan peningkatan rasa nyaman terjadi secara bertahap mulai
dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari keempat skala
kanan, luka diakibatkan gigitan serangga dan luas luka 35x5 cm dengan
ada dikit demi sedikit untuk makan. Pada diagnosa defisit perawatan
141
kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari terakhir skala nyeri
dibersihkan.
BAB V
A. Kesimpulan
1. Pengkajian
142
143
2. Diagnosa keperawatan
dengan teori.
glukosa darah.
3. Intervensi
maupun kolaborasi.
4. Implementasi
5. Evaluasi keperawatan
hari dan pasien 2 selama 2 hari dibuat oleh peneliti dalam bentuk
SOAP.
B. Saran
1. Bagi peneliti
data.
data minor baik yang data subjektif dan data objektif agar
sumatif.
ADA. (2012). Faktor risiko mempengaruhi kejadian Diabetes mellitus tipe dua.
Jurnal Kebidanan Dan Keperawatan Aisyiyah Isnaini, Nur Ratnasari,
Ratnasari, 14(1), 59–68. https://doi.org/10.31101/jkk.550
Alkhar, R. (2018). Laporan Praktik Dinas KMB RSUD dr. Kanujoso Djatiwibowo
Balikpapan.
Ananta. (2018). Pola Perawatan Diabetes Melitus Dengan Kejadian Kaki. Achmad
Djamil, Nur Sefa Arief Hermawan, Priscilia Dea, 6.
Azzida Dzaher. (2016). Peran perawat pada manajemen kaki penderita diabetes.
Retrieved from https://today.mims.com/peran-perawat-pada-manajemen-
kaki-penderita-diabetes
Brunner dan Suddarth. (2014). Keperawatan medikal Bedah Brunner & Suddarth.
EGC.
dr. Decroli, E. (2019). Buku Diabetes Mellitus Tipe 2. Padang: Pusat Penerbitan
Bagian Ilmu Penyakit Dalam.
dr. Wahjoepramono. (2010). Ulkus Diabetikum (pp. 7–37). pp. 7–37. Retrieved
from https://www.alomedika.com/penyakit/endokrinologi/ulkus-
diabetikum/patofisiologi
Efendi, F., & Makhfudli. (2010). Teori dan Praktik dalam Keperawatn. Jakarta:
Salemba Medika.
147
148
Hidayat, A. R., & Nurhayati, I. (2014). Perawatan Kaki Pada Penderita Diabetes
Militus di Rumah. Jurnal Permata Indonesia, 5(2), 49–54. Retrieved from
http://www.permataindonesia.ac.id/wp-content/uploads/2015/07/201406.pdf
Lilis Lisnawati. (2011). Definisi Gaya Hidup Sehat. Semarang: Trans Info Media.
Purwanti, O. S. (2013). Analisis Faktor - Faktor Risiko Terjadi Ulkus Kaki pada
Pasien Diabetes Mellitus di RSUD Dr. Moewardi. Tesis. Retrieved from
http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/20334094-T32540-Okti Sri Purwanti.pdf
Russel, D. (2011). Buku bebas dari 6 penyakit mematikan. Jakarta: Pt. Buku seru.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (I).
Jakarta: DPP PPNI.
WHO. (2016). Hari Diabetes Sedunia Tahun 2018. Pusat Data Dan Informasi
Kementrian Kesehatan RI, 1–8.
1.3. Pathway
tidak perlu
diwarnai
4. Rabu, 19 1. Bab II 1.1. Tambahkan
Februari gambar
2020 anatomi
sistem
endokrin
1.2. Tambahkan
di pathway
tulisan
diabetes
mellitus
1.3. Lanjut bab
III
5. Jumat, 21 1. Bab III 1.1 Tambahkan
Februari 3 triangulasi
2020
1.2 Sebutkan
kelebihan
dan
kekurangan
dikaitkan
dengan teori
sesuai bab
II
2. Jumat, 8 1. Bab IV 1.1. Perhatikan
Mei 2020 redaksi
kembali
1.2. Literature
yang
diambil
dicantumka
n namanya
1.3. Harus
mencantum
kan URL
dari
literature
yang sudah
di publish
LEMBAR KONSULTASI HASIL KTI
b. Inspeksi
Bentuk dada simetris asimetris barrel chest
Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi: ...............................................
Irama nafas : teratur tidak teratur
f. Penggunaan WSD :
1. Jenis : .........................................................................................................
2. Jumlah Cairan : .........................................................................................................
3. Undulasi : .........................................................................................................
4. Tekanan : .........................................................................................................
Masalah Keperawatan : ........................................................................................................
9. Pemeriksaan Jantung : Sistem Kardiovaskuler
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : ...................................................................
Bayangan vena : .......................................................
Benjolan / massa : .....................................................
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5. 10.
Balikpapan, ...........................2020
Perawat.
--------------------------------
Lampiran 3
ANALISA DATA
Nama : Ruang :
No.Reg : Tanggal :
DIAGNOSA KEPERAWATAN
TINDAKAN KEPERAWATAN
EVALUASI
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Hasil Studi Kasus
Studi kasus ini dilakukan di RSUD Abdul Wahab Sjahranie yang terletak di Jl.
Palang Merah Indah No. 01, Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu,
Kota Samarinda, Provinsi Kalimantan Timur, RSUD ini dibangun tahun 1933,
RSUD Abdul Wahab Sjahranie adalah Rumah Sakit tipe A sebagai Rumah
Dalam studi kasus ini peneliti melakukan studi kasus di ruang Flamboyan yaitu
ruang rawat inap bagi pasien yang diterima langsung dari IGD atau dari
4.1.2.1 Pengkajian
Tabel 4.1
Pengkajian Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe di RuangFlamboyan
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun
2019
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Nama Pasien Tn. L Tn. S
Tanggal Lahir 17 Mei 1962 31 Desember 1964
Suku/Bangsa Madura/Indonesia Jawa/Indonesia
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SMA
Pekerjaan Kuli Bangunan Tidak Bekerja
Alamat Jln. Wahidin Sudiro Husodo Jln. Adi Sucipto, Palaran.
Diabetes mellitus tipe 2, ulkus Diabetes mellitus tipe 2, ulkus
Diagnosa Medis
Diabetik Diabetik
Sumber Pasien dan keluarga Pasien dan keluarga
Informasi
No. Register 68.51.31.xx 17.12.89.xx
Tanggal 1 April 2019 1 April 2019
Pengkajian
Keluhan Utama Nyeri pada kaki kanan Nyeri pada kaki kiri
Awalnya kakinya terijak batu 2 Satu bulan yang lalu mata kaki
minggu yang lalu semakin lama pasien digigit serangga
semakin membengkak kemudian kemudian melepuh lalu
berobat ke puskesmas lalu di rujuk semakin lama membengkak
ke RS. AWS tiba di IGD, jumat, dan terbentuknya luka akibat
29 maret 2019 pukul 15.00 lalu di
transfer keruang flamboyan pukul digaruk kemudian di bawa
19.00, pasien mengeluhkan nyeri kepuskesmas lalu dirujuk ke
pada kaki kanan dengan skala 5, RS. D mendapatkan
yang dirasakan dengan kualitas perwatatan selama 6 hari lalu
Riwayat Penyakit di rujuk ke RS. AWS tiba di
nyeri seperti tertusuk-tusuk dan
Sekarang nyeri dirasakan hilang timbul. IGD pukul 20.00 jumat 29
Kadar GDS 350 mg/dl. 29/04/2019 maret 2019 lalu di transfer
keruang flamboyan pukul
00.00 malam.
Pasien mengeluhkan nyeri pada
kaki kanan dengan skala 6, yang
dirasakan dengan kualitas nyeri
seperti tertusuk- tusuk dan nyeri
dirasakan hilang timbul. Kadar
GDS 230 mg/dl 29/03/2019
Riwayat Pasien pernah dirawat tanggal 01 Pasien pernah dirawat ± 1
Penyakit Dahulu Februari 2019 dengan diagnosa tahun yang lalu dengan
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
medis diabetes mellitus tipe 2,diagnosa medis diabetes
riwayat operasi di Rs. D, jari kaki
mellitus tipe 2, riwayat operasi
kanan kelingking dan jari manis,
Debridement pada tanggal 04
riwayat penggunaan obat agustus 2018, riwayat
metformin 500 mg dengan dosis penggunaan obat glimepiride 2
2x sehari. Pasien telah menderita
mg dengan dosis 1x sehari
diabetes mellitus tipe 2 sejak 2
secara oral dan obat mefinal
tahun yang lalu. 500 mg dengan dosis 2x sehari
secara oral. Pasien telah
menderita diabetes mellitus
tipe 2 sejak 2 tahun yang lalu.
Riwayat Keluarga mengatakan tidak ada Keluarga mengatakan tidak
Penyakit riwayat penyakit diabetes ada riwayat penyakit diabetes
Keluarga mellitus dalam keluarga mellitus dalam keluarga
Genogram Pasien I Genogram Pasien II
Keterangan : Keterangan :
: Meninggal : Meninggal
: Perempuan : Perempuan
: Pasien : Pasien
: Tinggal : Tinggal
Serumah Serumah
Kepala : Kepala :
Simetris, kepala bersih, Simetris, kepala bersih,
penyebarab rambut merata, warna penyebarab rambut merata,
rambut hitam mulai beruban dan warna rambut hitam mulai
tidak ada kelainan. beruban dan tidak ada
Mata : kelainan.
Sklera putih, konjungtiva tidak Mata :
anemis, palpebra tidak ada Sklera putih, konjungtiva
edema, refleks cahaya +, pupil anemis, palpebra tidak ada
isokor. edema, refleks cahaya +, pupil
Hidung : isokor.
Pemeriksaan Pernafasan cuping hidung tidak Hidung :
Kepala ada, posisi septum nasal simetris, Pernafasan cuping hidung
lubang hidung bersih, tidak ada tidak ada, posisi septum nasal
penurunan ketajaman penciuman simetris, lubang hidung bersih,
dan tidak ada kelainan tidak ada penurunan ketajaman
Rongga Mulut dan Lidah : penciuman dan tidak ada
Warna bibir merah muda, lidah kelainan
warna merah muda, mukosa Rongga Mulut dan Lidah :
lembab, ukuran tonsil normal, Warna bibir merah muda, lidah
letak uvula simetris ditengah warna merah muda, mukosa
lembab, ukuran tonsil normal,
letak uvula simetris ditengah
Keluhan : Keluhan :
Pasien tidak ada keluhan sesak Pasien tidak ada keluhan sesak
nafas, nyeri waktu bernafas dan nafas, nyeri waktu bernafas
batuk dan batuk
Inspeksi : Inspeksi :
Bentuk dada simetris, frekuensi Bentuk dada simetris,
nafas 21 kali/menit, irama nafas frekuensi nafas 20 kali/menit,
teratur, pernafasan cuping hidung irama nafas teratur, pernafasan
tidak ada, penggunaan otot bantu cuping hidung tidak ada,
Pemeriksaan nafas tidak ada, pasien tidak penggunaan otot bantu nafas
Thorax menggunakan alat bantu nafas. tidak ada, pasien tidak
Palpasi : menggunakan alat bantu nafas.
Vokal premitus teraba diseluruh Palpasi :
lapang paru , Ekspansi paru Vokal premitus teraba
simetris, pengembangan sama di diseluruh lapang paru,
paru kanan dan kiri, Ekspansi paru simetris,
Tidak ada kelainan pengembangan sama di paru
Perkusi : kanan dan kiri, Tidak ada
Sonor, batas paru hepar ICS 5 kelainan
dekstra Perkusi :
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
Auskultasi : Sonor, batas paru hepar ICS 5
Suara nafas vesikuler dan tidak dekstra
ada suara nafas tambahan Auskultasi :
Suara nafas vesikuler dan tidak
ada suara nafas tambahan
a. BB : 56 Kg i. BB : 55 Kg
b. TB : 160 Cm j. TB : 158 Cm
c. IMT : 21.8 Kg m2 (Berat k. IMT : 22,08 Kg m2 ( Berat
Pemeriksaan badan normal) badan normal)
Sistem d. Terdapat penurunan berat l. Terdapat penurunan berat
Pencernaan dan badan dalam 6 bulan terakhir badan dalam 6 bulan
Status Nutrisi dari 60kg menjadi 56kg terakhir dari 60kg menjadi
e. Baju terasa longgar dari 55kg
sebelumnya m. Asupan makan tidak
f. Asupan makan berkurang berkurang karena tidak
Identitas Pasien Pasien I Pasien II
karena pasien mengaku malas nafsu makan
makan g. BAB
g. Malas makan pasien - 1 kali sehari
diakibatkan banyaknya - Konsistensi lunak
batasan dalam diit h. Diet
h. BAB - Jenis diet BDM 1900
- 2 hari sekali Kkal
- Konsistensi lunak - Frekuensi makan 3 kali
i. Diet sehari
- Jenis diet BDM 1900 Kkal - Nafsu makan kurang
- Frekuensi makan 3 kali - Porsi makan hanya
sehari mampu menghabiskan
- Nafsu makan kurang sepertiga
- Porsi makan hanya habis i. Abdomen
setengah porsi Inspeksi
j. Abdomen - Bentuk : Bulat
Inspeksi - Tidak ada bayangan vena
- Bentuk : Bulat - Tidak terlihat adanya
- Tidak ada bayangan vena benjolan
- Tidak terlihat adanya - Tidak ada luka operasi
benjolan pada abdomen
- Tidak ada luka operasi pada - Tidak terpasang drain
abdomen Auskultasi
- Tidak terpasang drain - Peristaltik
Auskultasi 10 kali/menit
- Peristaltik Palpasi
9 kali/menit - Tidak ada nyeri tekan
Palpasi - Tidak teraba adanya
- Tidak ada nyeri tekan massa
- Tidak teraba adanya massa - Tidak ada pembesaran
- Tidak ada pembesaran pada pada hepar dan lien
hepar dan lien Perkusi
Perkusi - Tidak ditemukan Shifting
- Tidak ditemukan Shifting Dullness
Dullness - Tidak ada nyeri pada
- Tidak ada nyeri pada pemeriksaan perkusi
pemeriksaan perkusi ginjal ginjal
Kemanan Total skor penilaian risiko pasien Total skor penilaian risiko
Lingkungan jatuh dengan skala morse adalah pasien jatuh dengan skala
:40 morse adalah :30
Pasien dalam kategori sedang Pasien dalam kategori sedang
Pasien 1
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
ceftriaxone Ceftriaxone vial 1gr 2x1 IV
apidra Insulin flex pen 300/3ml 12 unit IV
Lantus insukin flex pen 300/3ml 12 unit IV
Pasien 2
Nama Obat Kandungan Bentuk/Sedian Kekuatan Dosis Rute
Santagesic Metamizole Ampul 2mg 3x1 IV
Metronidazole Metrodinazol Botol 500ml 3x100 IV
Meropenem Trihydrate ampul 1gr 3X1 IV
Ceftriaxone Ceftriaxone vial 2mg 2x1 IV
Apidra Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Lantus Insulin flex pen 300/3ml 8 unit IV
Table 4.3
Hasil Balance Cairan Pasien 1 Tn. L
dan Pasien 2 Tn. S
Makanan (1 kalori
238 ml 238 ml 238 ml 238 ml
= 0,14 ml/hari)
Table 4.4
Hasil Pemeriksaan Penunjang pasien 1 (Tn. L )
dan pasien 2 (Tn. S)
N Hasil Pemeriksaan GDS Nilai
Nama
o 01/04/2019 02/04/2019 03/04/2019 04/04/2019 Norma
GDS : <
200mg/dL
Pasien Tn. L
(Pemeriksaan
Hematologi)
Leukosit 14,25 /ul 15,15/ul
Eritrosit 3,37/ul 3,37/ul
1. Hemoglobin 11,8 g/dl 12,5 g/dl
Hematokrit 38,5% 38,5%
Pemeriksaan
Kimis Klinik
Albumin 3,0 g/dl 3,1g/dl
Pasien Tn. S
(Pemeriksaan
Hematologi)
Leukosit 11,2 g/dl 12,23 g/dl
Eritrosit 3,37/ul 3,17/ul
Hemoglobin 11,9g/dl 12,6g/dl
Hematokrit 38% 42%
2
(Pemeriksaan
Kimis Klinik)
Albumin
3,1g/dl 3,3g/dl
Microbiologi
Tabel 4.6
Analisa Data Pasien II Tn. S dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang Flamboyan
RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
No. Data Etiologi Masalah
Keperawatan
Data Subjektif : Agen Pencedera (D.0077)
a. Pasien mengeluhkan nyeri pada kaki kanan Fisiologis Nyeri Akut
dikarenakan adanya luka ulkus diabetikus, nyeri
yang dirasakan seperti tertusuk – tusuk, skala yang
dirasakan yaitu 6 dan nyeri yang dirasakan hilang
1.
timbul dengan durasi sekitar 2 menit
Data Objektif :
a. Pasien terlihat meringis
b. Tanda – tanda vital
1) TD :130/80 mmHg
2) Nadi : 84 kali/menit
Data Subjektif : Proses penyakit (D.0032)
a. Pasien mengatakan ada penurunan berat badan Resiko Defisit
dalam 6 bulan terakhir dari 60 kg menjadi 55 kg. Nutrisi
b. Pasien tidak nafsu makan karena khawatir dengan
kondisinya sekarang dan diit yang sangat dibatasi.
Data Objektif :
2.
a. Antropometri
1) BB : 55 Kg
2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
b. Biokimia (29/03/2019)
c. Hemoglobin 10,8 gr/dL
d. Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1 gr/dL
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tida ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes mellitus 1900 Kkal dan pasien hanya
mampu menghabiskan seper tiga dari porsi yang
diberikan.
Data Subjektif : Neuropati (D.0129)
a. Pasien mengatakan terdapat adanya luka perifer Gangguan
dikaki kanan luka ulkus diabetik Integritas
b. Pasien mengatakan awalnya luka melepuh Jaringan
pada bagian mata kaki akibat gigitan serangga
dan digaruk lalu luka membesar dalam waktu
3. 2 minggu.
Data Objektif :
a. Terdapat luka di bagian mata kaki sampi ke betis
b. Luas luka : P x L = 31 cm x 5 cm, Luka grade
IV,Warna luka : Merah 100%,Terdapat slough dan
biofilm
c. Total skore bates jansen adalah 30
Table 4.8
Diagnosa Keperawatan Pasien dengan Diabetes Mellitus Tipe di Ruang
Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
Pasien 1 (Tn. L) Pasien 2 (Tn. S)
NO
Hari/ Diagnosa keperawatan Hari/ Diagnosa keperawatan
Urut
Tanggal (kode SDKI) Tanggal (kode SDKI)
ditemukan ditemukan
1. Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut Senin, 01 (D.0077) Nyeri akut
april 2019 berhubungan dengan agen april 2019 berhubungan dengan agen
pencedera fisiologis pencedera fisiologis
2. Senin, 01 (D.0027) Ketidakstabilan kadar Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit nutrisi
april 2019 glukosa darah (Hiperglikemia) april 2019 berhubungan dengan faktor
berhubungan dengan resistensi psikologis (keengganan untuk
insulin makan)
3. Senin, 01 (D.0032) Resiko defisit nutrisi Senin, 01 (D.0129) Gangguan Integritas
april 2019 berhubungan dengan faktor april 2019 Jaringan berhubungan dengan
psikologis (keengganan untuk neuropati perifer
makan)
4. Senin, 01 (D.0129)Gangguan Integritas Senin, 01 (D.0109) Defisit perawatan diri
april 2019 Jaringan berhubungan dengan april 2019 berhubungan dengan gangguan
neuropati perifer muskoloskeletal
5. Senin, 01 (D.0080) Ansietas Senin, 01 (D.0080) Ansietas
april 2019 berhubungan dengan april 2019 berhubungan dengan ancaman
ancaman terhadap terhadap konsep diri.
konsep diri.
6. Selasa, 02 (D. 0114) ketidak patuhan
april 2019 berhubungan
dengan program terapi
kompleks dan lama
4.1.2.4 Intervensi keperawatan
Table 4.9
Intervensi Keperawatan Pasien I (Tn. L) dan II (Tn. S) dengan Diabetes Mellitus
Tipe di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda Tahun 2019
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
01 April (D.0077) Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
2019 berhubungan dengan intervensi keperawatan I.08238 Observasi
agen pencedera selama 3x24 jam maka 1.1 Identifikasi
fisiologis yang ditandai tingkat nyeri menurun, lokasi,
dengan : dengan kriteria hasil : karakteristik,
Pasien mengeluhkan 5. Keluhan nyeri durasi,
nyeri pada kaki kanan menurun frekuensi,
dikarenakan adanya 6. Melaporkan kualitas dan
1. luka ulkus diabetikus, nyeri intensitas nyeri
nyeri yang dirasakan terkontrol 1.2 Identifikasi respons
seperti tertusuk – meningkat nyeri non verbal
tusuk, skala yang 7. Kemampuan 1.3 Kontrol linkungan
dirasakan yaitu 5 – 6 mengenali yang
dan nyeri yang penyebab nyeri mempengaruhi
dirasakan hilang meningkat nyeri (seperti suhu
timbul dengan durasi 8. Kemampuan ruangan,
sekitar 2 menit, pasien menggunakan pencahayaan,
terlihat meringis, teknik non kebisingan)
Tanda – tanda vital : farmakologis Terapeutik
TD meningkat 1.4 Fasilitasi istirahat dan
:140/70 mmHg, tidur
nadi : 92 Edukasi
kali/menit 1.5 Ajarkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
1.6 Kolaborasi
pemberian
alagetik, jika perlu
01 April (D.007) Setelah dilakukan Manajemen
2019 Ketidaksatabilan intervensi Hiperglikemia
2. Kadar Glukosa Darah keperawatan selama I.03115 Observasi
(Hiperglikemia) 4x24 jam maka 2.1. Monitor kadar glukosa
berhubungan dengan kestabilan kadar darah
resistensi insulin yang glukosa darah 2.2. Monitor tanda dan
ditandai dengan : meningkat dengan gejala hiperglikemi
Pasien mengatakan kriteria hasil : Terapeutik
seringkali 1. Lelah atau lesu 2.3. Konsultasi dengan
menurun medis jika tanda
2. Kadar glukosa
3. dalam darah
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
merasa lelah, kadar membaik dsn gejala
glukosa darah 245 3. Prilaku sedang hiperglikemi tetap
mg/dL (01 april ada atau memburuk
2019) Edukasi
2.4. Ajarkan pengelolaan
diabetes (pengguna
insulin, mengenai pola
makan dan latihan
fisik)
Kolaborasi
2.5. Kolaborasi
pemberian insulin
(SIKI, 2018)
01 April (D.0019)Defisit Setelah dilakukan Manajemen
2019 Nutrisi berhubungan intervensi Nutrisi
dengan faktor keperawatan selama I.03119
psikologis 4x24 jam makan status Observasi
(keengganan untuk nutrisi membaik, 2.1 Identifikasi status
makan) yang di tandai dengan kriteria hasil : nutrisi
dengan: Pasien 1. Porsi makanan 2.2 Identifikasi
mengatakan berat yang alergi dan
3. badan turun dari dihabiskan intoleransi
awalnya 60 menjadi meningkat makanan
56 dalam 6 bulan 2. Pengetahuan 2.3 Monitor asupan
terakhir, mengatakan tentang pilihan makanan
baju terasa lebih makanan dan Terapeutik
longgar dari minuman yang 2.4 Lakukan oral hygine
sebelumnya, malas sehat meningkat sebelum makan, jika
makan dikarenakan 3. Nafsu makan perlu
terlalu banyak membaik Edukasi
pembatasan dalam 4. Perasaan sedeih 2.5 Ajarkan diit yang
diit, serta menurun diprogramkan
pengkajian,berat Kolaborasi
badan : 56 Kg, tinggi 2.6 Kolaborasi
badan: 160 Cm, IMT : dengan ahli gizi
21,87, serta untuk menetukan
pemeriksaan jumlah kalori dan
penunjang jenis nutrient yang
tanggal 29 maret di butuhkan
2019didapat data
Hemoglobin 11,8,
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
Albumin 3,0, Clinical
(tidak Anemis, tidak
ada mual dan muntah,
bibir kering turgor
kulit baik, serta
pengkajian diit
diperoleh yang didapat
adalah bubur diabetes
mellitus 1900
Kkal dan hanya
mampu
menghabiskan setengah
dari porsi yang
diberikan
01 April (D.0129) Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Luka I.14564
2019 Integritas Jaringan intervensi Observasi
berhubungan dengan keperawatan selama 3.11 Monitor
neuropati perifer yang 4x24 jam maka karakteristik luka
di buktikan dengan : integritas jaringan (drainase warna,
Pasien mengatakan meningkat, ditandai ukuran dan bau)
terdapat adanya luka dengan kriteria hasil : 3.12 Monitor tanda –
ulkus diabetik dikaki 5. Kerusakan jaringan tanda infeksi
kanan, luka akibat menurun Terapeutik
4.
tertusuk batu di tumit 6. Nyeri menurun 3.13 Lepaskan
kaki kanan, terdapat 7. Drainase purulent balutan dan plester
luka di bagian telapak menurun secara perlahan
kaki kanan, Luas luka, 8. Drainase 3.14 Bersihkan dengan
(luka 1 P x L = 5cm x serosanguinis cairan NaCl
3,5cm, luka 2 P x L = menurun 3.15 Bersihkan jaringan
5,5cm x 3cm). Grade 9. Bau tidak nekrotik
IV , Warna luka : luka sedap 3.16 Berikan salep yang
1 (kuning 90%, merah pada luka sesuai (jika perlu)
10% ) menurun 3.17 Pasang balutan
dan luka 2 (Merah sesuai jenis luka
80%, kuning 3.18 Ganti balutan
20%),terdapat slough luka dalam
dan biofilm di kedua interval waktu
luka, jari kaki yang sesuai
teramputasi 2 jari Edukasi
kelingking dan jari 3.19 Jelaskan tanda dan
manis gejala infeksi
Kolaborasi
3.20 Kolabotasi pemberian
antibiotik
Tanggal
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Ditemukan
Hasil
01 April (D.0109) Defisit Setelah dilakukan Dukungan Perawatan
2019 perawatan diri intervensi keperawatan Diri I.11348 Observasi
berhubungan dengan selama 3x24 jam ,maka 4.6 Identifikasi
gangguan perawatan diri kebutuhan alat
muskoloskeletal yang meningkat , dengan bantu kebersihan
di tandai dengan : kriteria hasil : diri, berpakaian,
Pasien mengatakan 6. Kemampuan mandi berhias dan makan
kakinya sulit untuk di meningkat Terapeutik
5. gerakan, pasien dalam 7. Kemampuan 4.7 Sediakan
memenuhi kebutuhan menggunakan lingkungan yang
personal hygiene pakian meningkat teraputik (suasana
dibantu oleh keluarga, 8. Kemampuan makan yang rileks dan
pasien untuk meningkan menjaga privasi)
kebutuhan toileting 9. Kemampuan ke toilet 4.8 Siapkan keperluan
menggunakan diapers, meningkat pribadi
skor barthel indeks 10. Mempertahan 4.9 Dampingi
dengan kategori kan kebersihanan dalam
tingkat ketergantungan diri meningkat melakukan
: perawatan diri
Kekuatan otot sampai
5 5 mandiri
Edukasi
5 2 4.10 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
1. Senin ,01April
2019
07.30 2.1 Melakukan a. Antropometri
pengukuran IMT dan 1) BB : 55 Kg
pengkajian yang 2) TB : 158 Cm
berkaitan tentang 3) IMT : 22.08
status nutrisi b. Biokimia
1) Hemoglobin 10,9
2) Hematokrit 27%
3) Albumin 3,1
c. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak ada mual dan muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
d. Diit
Bubur diabetes melitus 1900
Kkal hanya mampu
menghabiskan sepertiga diet
07.40 2.2 Menanyakan Pasien mengatakan tidak memiliki
pasien akan adanya alergi dan tidak ada intoleransi
alergi dan intoleransi apapun untuk makanan
makanan
11.55 6.1 & 6.4 Memonitor Pasien terlihat nyaman dan pasien
tanda-tanda ansietas menceritakan harus menerima keadaannya
menganjurkan pasien yang sekarang dan butuh dukungan dari
untuk mengungkapkan keluarga. TD : 140/90mmHg
perasannya Nadi : 70x/menit
4.1.2.6 Evaluasi Keperawatan
Tabel 4.13
Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. S dengan Diabetes Mellitus
Tipe II di Ruang Flamboyan RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda Tahun 2019
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi
Senin, 01 April
2019 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan terdapat
agen pencedera luka ulkus diabetikus, dengan
fisiologis skala nyeri 6, hilang timbul,
seperti tertusuk – tusuk, durasi
selama 2 menit
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman saat
tirai ditutup dan posisi semi
fowler, terapi santagesik 3x1
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.7. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.8. Idntifikasi respons nyeri non
verbal
1. 1.9. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.10. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
1.11. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
1.12. Kolaborasi
pemberian analgetik
2) TB : 158 Cm
3) IMT : 22.08
e. Biokimia
1) Hemoglobin 11.9
2) Hematokrit 38,5%
3) Albumin 3,1
f. Clinical
1) Tidak anemis
2) Tidak adam ual dan
muntah
3) Bibir kering
4) Turgor kulit baik
g. Diit
Bubur tdiabetes melitusRG
1900 Kkal dan hanya
menghabiskan sepertiga dari
porsi yang diberikan
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.6 Monitor asupan makanan
2.7 Lakukan oral hygine
sebelum makan, jika perlu
2.8 Ajarkan diit yang
diprogramkan
berobat
O : Pasien terlihat gelisah dan
sedikit murung, pasien mau
menceritakan masalahnya.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
5.6 Monitor tanda – tanda
ansietas
5.7 Ciptakan suasana
terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
5.8 Dengarkan dengan penuh
perhatian
5.9 Anjurkan pasien untuk
mengungkapkan perasaan
5.10 Ajarkan pasien
mengenai teknik relaksasi.
Selasa, 02 April (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki di
2019 berhubungan dengan bagian kaki kanan , dengan
agen pencedera skala 4, hilang timbil, nyeri
fisiologis seperti ditusuk tusuk
O : Pasien terlihat meringis
menahan nyeri, pasien dapat
melakukkan teknik relaksasi
nafas dalam apabila nyeri
dirasakan, pasien nyaman
saat tirai ditutup dan posisi
semi fowler, mendapatkan
trapi santagesik 3x1.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.7. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
2 kualitas dan intensitas nyeri
1.8. Idntifikasi respons nyeri non
verbal
1.9. Kontrol linkungan yang
mempengaruhi nyeri (seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
1.10. Anjurkan pasien
untuk beristirahat
1.11. Ajarkan pasien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi
Kamis, 04 April
2019 (D.0077) Nyeri akut S : Pasien mengatakan nyeri kaki
berhubungan dengan di bagian kaki kanan , luka
agen pencedera ulkus diabetikus, skala nyeri 2
fisiologis hilang tibul, seperti tertusuk
tusuk, durasi 1 menit
O : Pasien dapat melakukkan teknik
relaksasi nafas dalam apabila
4. nyeri dirasakan
Pasien nyaman saat tirai
ditutup dan posisi semi fowler
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
1.1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
No. Hari/Tanggal Diagosa Keperawatan Evaluasi
Berdasarkan hasil pegkajian yang dilakukan pada tanggal 01 april 2019 sampai
dengan tanggal 04 april 2019, pada 2 pasien pasien 1 (Tn. L) dan pasien 2(Tn. S)
dengan diagnose medis Diabetes Mellitus Tipe II ditemukan bahwa pada kedua
pasien tersebut dengan masalah utama nyeri akut berhubungan dengan agen
pencedera fisiologi.
Hasil pengkajian pada dua pasien menunjukkan adanya nyeri akut yang ditandai
pada pasien I (Tn.L) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 5,
kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul sedangkan pada
pasien 2 (Tn. S) dengan keluhan nyeri pada kaki kanan dengan skala nyeri 6,
kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul disertai dengan
respon non verbal pasien terlihat meringis dan tekanan darah dan frekuensi nadi
nyeri yang (meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
dan reaksi non verbal), kontrol lingkungan, teknik relaksasi nafas dalam dan
jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan
berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan dengan
gejala dan data mayor mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, frekuensi nadi
meningkat dan tekanan darah meningkat . Menurut Association For Study Of Pain
(2016) nyeri adalah suatu pengalaman sensoris dan emosional yang tidak
menyenangkan yang terkait dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau
prostaglandin dari sel yang rusak, bradikinin dari plasma, histamin dari sel mast,
serotonin dan substansi P dari ujung syaraf yang akan menyebabkan nyeri. Untuk
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan reaksi non verbal),
Penatalaksanaan nyeri secara non farmakologis juga meliputi teknik relaksasi nafas
dalam. Berdasarkan penelitian Aini, dkk (2018) mengenai pengaruh terapi relaksasi
nafas dalam terhadap penurunan tingkat nyeri, yang menunjukkan bahwa terdapat
pengaruh yang signifikan pada pemberian teknik relaksasi nafas dalam terhadap
penurunan persepsi nyeri. Menurut Smeltzer & Bare (2013) mekanisme relaksasi
nafas dalam menurunkan intensitas nyeri adalah dengan merelaksasikan otot – otot
tenaga kesehatan lain dalam pemberian analgesik golongan AINS yaitu santagesik
golongan AINS bekerja dengan cara menghambat enzim siklooksigenase yang akan
berkurang.
Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah nyeri teratasi, yang ditandai
pada pasien I (Tn. L) terdapat adanya penurunan skala nyeri dan peningkatan rasa
nyaman terjadi secara bertahap mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 3 hingga
pada hari keempat skala nyeri berkurang hingga skala 1 dan pada pasien 2 (Tn. S)
skala nyeri berkurang mulai dari hari kedua dengan skala nyeri 4 hingga pada hari
glukosa darah yang ditandai pada pasien I (Tn. L) kadar glukosa darah puasa sebesar
245 mg/dL dan glukosa darah sewaktu 250 mg/dL. Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 4 hari berupa monitor kadar glukosa darah, edukasi mengenai
glukosa darah memiliki definisi berupa variasi kadar glukosa darah naik atau
turun dari rentang normal dengan batasan karakteristik berupa perasaan lelah/lesu,
mulut kering, rasa haus meningkat dan kadar glukosa dalam darah atau urin tinggi.
kriteria diagnosis diabetes melitus adalah glukosa plasma sewaktu > 200 mg/dL,
glukosa plasma puasa <126 mg/dL dan glukosa plasma 2 jam post pradial
> 200 mg/dL. Berdasarkan hasil penelitian Raymond (2016) Penyebab terjadinya
produksi glukosa oleh hati sehingga meningkatkan kadar glukosa dalam darah.
insulin pada pasien I (Tn. L) diberi terapi insulin apidra 3x12 unit dan lantus 0-0-
21 unit. Pendapat dari Asman (2016) Insulin merupakan hormon yang terdiri dari
rangkaian asam amino, dihasilkan oleh sel beta pankreas yang berfungsi untuk
mengangkut glukosa masuk dari luar kedalam sel jaringan tubuh. Menurut Gklinis
(2016) terapi insulin menunjukkan hasil klinis yang lebih baik terutama berkaitan
dengan glukotoksitas. Dari hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah
hasil masalah keperawatan belum teratasi, yang ditandai dengan glukosa darah
puasa pada pasien I (Tn. L) adalah 210 mg/dL dan kadar glukosa sewaktu 170
mg/dL dan manlanjutkan untuk selalu mengontrol gula darah dan pemberian insulin
secara teratur.
1 2 3 4
Pukul 22.00 Wita 245 260 230 210
untuk makan)
dibuktikan dengan faktor psikologi yang ditandai dengan terpenurunan berat badan
terakhir, serum albumin 3.1g/dl dan pasien mengatakan tidak nafsu makan karena
khawatir dengan kondisinya yang saat ini. Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 4 hari berupa edukasi mengenai diit yang diprogramkan didapatkan hasil
masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi pada pasien 1 (Tn. L) dan untuk pasien
Menurut Tandra (2014) pasien diabetes melitus harus melakukan terapi pengelolaan
psikologis terkait dengan banyaknya pantangan dan telah menjalan terapi tetapi
tidak ada perubahan yang berarti. Pendapat lain dari Made (2017) terdapat
terjadinya hambatan untuk makan hingga kejadian untuk tidak makan sama sekali.
Untuk mengatasi masalah ini dilakukan edukasi mengenai diit yang diprogramkan,
menurut Dedeh (2014) pengetahuan yang lebih luas akan menghasilkan sikap yang
lebih positif dalam menghadapi suatu permasalahan, yang berarti dengan memiliki
pengetahuan yang baik maka akan lebih mampu mengatasi kecemasan yang dialami.
Dari hasil studi kasus ini didapatkan hasil bahwa defisit nutrisi teratasi pada pasien
1 (Tn. L) dan pasien 2 (Tn. S) tidak teratsi, pada pemeriksaan berat badan pada
porsi makan yang dihabiskan pasien selama empat hari terakhir. Pada hari kedua
sebanyak ¾ dari porsi yang diberikan, pada hari ketiga dan keempat pasien I (Tn.
L) dapat menghabiskan 1 porsi makanannya tanpa sisa dan untuk pasien 2 hari
pertama dan kedua hanya mampu menghabiskan seperempat dari diit yang
mampu dihabiskan oleh pasien . Peningkatan nafsu makan juga dipengaruhi oleh
peran serta keluarga ikut dalam melakukan monitoring intake nutrisi dan
perifer
jaringan yang ditandai pada pasien I (Tn. L) terdapat luka ditelapak kaki kanan yang
awalnya tiba-tiba muncul dikarenakan terkena serpihan terinjak batu, luas luka 1
5x3,5 cm, luka 2 5,5x3 cm sedangkan pada pasien 2 (Tn. S) terdapat luka dari kaki
kiri yang diakibatkan luka melepuh akibat gigitan serangga, luas luka 31x5 cm.
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan atau ligamen) dengan gejala dan
tanda mayor minor berupa kerusakan jaringan, nyeri, perdarahan, kemerahan dan
hematoma. Menurut Sriyanto (2016) kerusakan integritas jaringan adalah keadaan
subkutan. Pendapat lain dari Resta (2016) Neuropati diabetik disebabkan hipoksia
kronis sel-sel saraf yang kronis serta efek dari hiperglikemia. Pada jaringan saraf
terjadi penimbunan sorbitol dan dan fruktosa dan penurunan kadar mioinositol yang
menimbulkan neuropati.
Neuropati dapat menyerang saraf-saraf perifer, saraf-saraf kranial atau sistem saraf
otonom. Pada riwayat terjadinya luka pasien memaparkan bahwa luka dirasakan
muncul tiba-tiba dikarenakan tidak dirasakan adanya nyeri. Hal ini sesuai dengan
yang diungkapkan dalam Brunner & Suddart (2015) Neuropati sensori dapat
Untuk mengatasi masalah ini dilakukan perawatan luka, salah satu faktor yang
Metode perawatan luka yang dilakukan pada kedua pasien diatas menggunakan
metode konvensional yang masih menggunakan balutan kassa dan NaCl. Menurut
Werna, dkk (2015) Teknik perawatan luka akan mempengaruhi proses regenerasi
respons nyeri.
Pada perawatan luka konvensional yang dilakukan pada pasien cenderung tidak
kelembapan kurang dapat dipertahankan lebih lama sehingga luka lebih sering
diganti balutannya. Fenomena ini akan membawa dampak timbulnya cedera ulang
pada dasar luka yang akan menstimulasi terjadinya inflamasi ulang pada dasar luka.
Pergantian balutan yang terlalu sering dilakukan pada perawatan konvensional juga
sehingga secara psikologis pasien akan lebih sering mengeluh kesakitan sebagai
dampak terjadinya cedera ulang pada dasar luka dan memperlambat proses
penyembuhan luka.
Berdasarkan hasil studi kasus ini didapatkan bahwa masalah gangguan integritas
jaringan tidak teratasi yang ditandai dengan tidak adanya kemajuan dalam
perbaikan integritas jaringan luka yang dialami oleh pasien tetapi terdapat adanya
muskoloskeletal
Hasil pengkajian pada pasien 2 (Tn. S) menunjukkan adanya defisit perawatan diri
yang ditandai dengan kebutuhan personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga,
tidak mampu melakukan atau meyelesaikan aktivitas perawataan diri, dengan gejala
secara mandiri.
kebersihan diri, makan, berpakaian, berhias diri dan toileting. Untuk mengatasi
masalah ini dilakukan pendampingan kepada pasien untuk melakukan perawatan
diri oleh perawat dan keluarga. Istikharoh (2017) mengemukakan bahwa terdapat
diabates melitus, dimana diharapkan keluarga dapat menjadi mitra kerja yang tepat
Berdasarkan hasil studi tentang defisit perawatan diri pada pasien 2 (Tn.S) terdapat
untuk beberapa kegiatan seperti makan dan memakai baju walaupun terbatas
ditempat tidur, sedangkan untuk perawatan diri mandi dan toileting masih perlu
bantuan dari keluarga. Peran serta dari keluarga ikut dalam membantu pasien
yang ditandai pada pasien I (Tn. L) mengatakan takut lukanya membesar dan
terlihat gelisah sedangkan pada pasien II (Tn. S) mengatakan takut dengan kondisi
buruk sehingga tidak dapat melaksanakan perannya sebagai seorang kepala rumah
definisi kondisi emosi dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang kemungkinan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman dengan gejala dan tanda pasien
merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang dihadapi, tampak gelisah, tampak
Berdasarkan hasil studi tentang ansietas yang didapatkan dari perubahan psikologis
yang dialami oleh pasien diabetes melitus diatas, dapat diketahui adanya penurunan
skala ansietas pada kedua pasien. Dengan menggunakan teknik relaksasi nafas
dalam, menurut Hayat (2014) relaksasi adalah salah satu teknik dalam terapi
mengenai teknik relaksasi nafas dalam menurun dari kecemasan sedang menjadi
kecemasan ringan. Dari teori dan penelitian yang ada penulis berasumsi bahwa
dalam memberikan dukungan dan motivasi kepada pasien juga berpengaruh dalam
makanan yang dibawa keluarga saat menjenguk seperti roti dan biskuit, kadar
anjuran, tampak tanda dan gejala penyakit masih ada atau meningkat, tampak
dengan nasihat medis atau kesehatan dan menggambarkan penggunaan obat sesuai
dengan petunjuk pada resep serta mencakup penggunaannya pada waktu yang benar
pasien dalam manajemen perawatan diri dan kerja sama antara pasien dan petugas
Untuk mengatasi masalah ini dilakukan dengan membuat komitmen dengan pasien
manfaat pengobatan termasuk dalam pendidikan kesehatan yaitu suatu proses untuk
kesehatan dan tidak hanya mengaitkan diri pada peningkatan atau memperbaiki
pengobatan dan memberikan keyakinan kepada pasien akan efektifitas obat dalam
karena keluarga merupakan bagian dari penderita yang paling dekat dan tidak dapat
dipisahkan. Penderita akan merasa senang dan tentram apabila mendapat perhatian
dengan lebih baik, serta penderita mau menuruti saran – saran yang diberikan untuk
Dalam studi kasus pengelolaan asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes
melitus tipe II, penulis menemui beberapa hambatan sehingga menjadi keterbatasan
lain :
keluarga.
Lampiran 9 Literature Review Kasus 2
b. Inspeksi
Bentuk dada √ simetris asimetris barrel chest
√ Funnel chest Pigeons chest
Frekuensi: .........20......................................
Irama nafas : teratur tidak teratur
√
Pola pernafasan : √ Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
Bradipnae Takipnea Hyperventilasi
Pernafasan cuping hidung : √ Ada Tidak
Otot bantu pernafasan : √ Ada Tidak
Usaha nafas : Posisi duduk menunduk
Alat bantu nafas: Ya Tidak
Jenis ................................................ Flow ............................lpm
c. Palpasi
Vocal premitus : anterior dada ...................................... Posterior dada .........................
Ekspansi paru : anterior dada ...................................... Posterior dada .........................
Kelainan
Krepitasi Deviasi trakea Trakeostomy
Abdomen
Inspeksi :
Bentuk : ..............simetris.........................................
Bayangan vena : .......................................................
Benjolan / massa : .....................................................
5 5
20/04/2019
Albumin 2,4
20/04/2019
GDP 128
21/04/2019
GDP 103
22/04/2019
OBAT YANG DITERIMA
Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis
1. Ceftriaxone 2 X 1 gr 6.
3. Amlodipine 1 X 10 mg 8.
4. Lantus 1 X 10 9.
5. 10.
Balikpapan, ...........................2020
Perawat.
--------------------------------
Analisa Data Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum
Tahun 2019
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
1. Senin, 22 April
2019
11.30 2.1 Memonitor Terdapat luka DM pada bagian
karakteristik luka telapak kaki kanan
2.2 Memonitor tanda Terdapat pus
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan cairan
NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik Keluarga pasien paham dalam
2.6 Mengajarkan melakukan perawatan luka mandiri
prosedur tindakan
perawatan luka
mandiri
11.45 1.1 Identifikasi Nyeri terdapat pada telapak kaki
Lokasi, Karakteristik, kanan, nyeri yang dirasakan hilang
Durasi, Frekuensi, timbul,
Kualitas dan Intensitas
nyeri
1.2 Mengidentifikasi Skala Nyeri 4
Skala nyeri
1.3 Mengidentifikasi Pasien tampak meringis
reaksi non verbal
1.4 Memberikan
teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
1.5 Jelaskan penyebab
dan pemicu nyeri
14.10 3.1 Mengidentifikasi
gangguan fungsi tubuh
yang mengakibatkan
kelelahan
3.2 Memonitor pola Pasien tidur 8 jam/hari
dan jam tidur
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
3.3 Monitor lokasi dan Pasien dapat melakukan aktivitas
Ketidaknyaman secara mandiri di tempat tidur,
selama melakukan namun bila berjalan/turun dari
aktivitas kasur memerlukan bantuan orang
3.4 Memfasilitasi lain
duduk di tempat tidur
bila tidak dapat
berpindah/berjalan
3.5 Menganjurkan
pasien untuk tirah
baring
3.6 Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
14.15 4.1 Mengidentifikasi Pasien berisiko jatuh akibat kadar
faktor resiko jatuh glukosa yang berubah (GDP :103)
4.2 Mengidentifikasi
faktor lingkungan
yang meningkatkan
resiko jatuh
4.3 Menghitung resiko Skala Jatuh Pasien :60
jatuh
4.4 Mengatur posisi
tempat tidur dengan
posisi terendah
4.5 Mengajarkan
pasien untuk
memanggil perawat
bila membutuhkan
bantuan
Hari/Tanggal/ Tindakan
Evaluasi Tindakan
No.
Jam Keperawatan
2. Selasa, 23 April
2019
15.00 1.1 Mengidentifikasi Skala nyeri 2
skala nyeri
1.2 Mengidentifikasi Pasien mengatakan rasa nyeri
reaksi non verbal dan berkurang dan pasien tampak rileks
ketidaknyamanan dan nyaman
15.05 2.1 Memonitor Produksi pus berkurang
karakteristik luka
2.2 Memonitor tanda Ada, terdapat infeksi
tanda infeksi
2.3 Membersihkan
luka dengan NaCl
2.4 Memberikan salep
yang sesuai
2.5 Membersihkan
jaringan nekrotik
2.6 Mengajarkan Keluarga pasien paham dan bisa
prosedur perawatan melakukan perawatan secara
luka secara mandiri mandiri
2.7 Kolaborasi
pemberian antibiotik,
bila perlu
Evaluasi Keperawatan pada Pasien II Tn. R dengan Ulkus Diabetikum
di Ruang Flamboyan RSUD Kanujoso Djatiwibowo Balikpapan Tahun
2019
No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
1. Senin, 22 April S : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman terhadap
2019 kondisi luka DM di kakinya.
11.30 O : Luka DM pasien terdapat nanah dan berwarna
kemerahan
Luka DM sudah terinfeksi
Luka terdapat di bagian telapak kaki kanan
Terdapat bau yang tidak sedap pada luka DM
Keluarga pasien (istri) paham melakukan perawatan
luka secara mandiri
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.7 Memonitor karakteristik luka
2.8 Memonitor tanda tanda infeksi
2.9 Membersihkan luka dengan cairan NaCl
2.10 Memberikan salep yang sesuai
2.11 Membersihkan jaringan nekrotik
2.12 Mengajarkan prosedur tindakan perawatan luka
11.45 S : Pasien mengeluh nyeri di bagian telapak kaki kanan
akibat luka DM
O : Nyeri di telapak kaki kanan
Nyeri yang dirasakan hilang timbul
Skala nyeri 4
Pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.4 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
1.5 Mengidentifikasi reaksi non verbal
14.10 S:-
O : Pasien tidur 8 jam/hari
Pasien dapat duduk sendiri di tempat tidur
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri di
atas tempat tidur, namun bila berjalan/turun dari kasur
memerlukan bantuan dari orang lain
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
3.4 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
3.6 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
No. Waktu/Tanggal Catatan perkembangan (SOAP)
Senin, 22 April S:-
2019 O : Pasien beresiko jatuh akibat kadar glukosa yang
14.15 berubah (GDS : 103)
Skala jatuh pasien : 60 termasuk kedalam golongan
pasien resiko jatuh
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
4.4 Mengatur posisi tempat tidur dengan posisi
terendah
4.5 Mengajarkan pasien untuk memanggil perawat
bila membutuhkan bantuan untuk berpindah