Anda di halaman 1dari 208
i
i

UNIVERSITAS INDONESIA

PENERAPAN TEORI SELF CARE DOROTHEA OREM PADA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN MULTIPLE ULKUS, CKD ST V, DAN HIPOGLIKEMIA BERULANG DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO

KARYA ILMIAH AKHIR

Titi Iswanti Afelya

1106122890

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DEPOK

2014

Penerapan teori

SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DEPOK 2014 Penerapan teori , Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014 Universitas

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

ii
ii

UNIVERSITAS INDONESIA

PENERAPAN TEORI SELF CARE DOROTHEA OREM PADA ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DENGAN MULTIPLE ULKUS, CKD ST V, DAN HIPOGLIKEMIA BERULANG DI RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO

KARYA ILMIAH AKHIR

Diajukan sebagai persyaratan untuk memperoleh Gelar Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah

Titi Iswanti Afelya

1106122890

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PENDIDIKAN SPESIALIS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DEPOK

2014

Penerapan teori

,

ii

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

iii
iii

HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS

Tulisan yang terdapat dalam Karya Ilmiah Akhir ini belum pernah disampaikan atau diajukan sebagai persyaratan untuk menyelesaikan pendidikan Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah di institusi pendidikan manapun. Berdasarkan pengetahuan dan keyakinan penulis, Karya Ilmiah Akhir ini tidak memuat tulisan-tulisan yang pernah dipublikasikan orang lain secara keseluruhan kecuali tulisan tersebut digunakan sebagai bahan rujukan.

Nama : Titi Iswanti Afelya NPM : 1106122890 TandaTangan : Tanggal : Juli 2014
Nama
: Titi Iswanti Afelya
NPM
: 1106122890
TandaTangan
:
Tanggal
: Juli 2014

Penerapan teori

iii

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

HALAMAN PENGESAHAN

Karya Ilmiah ini diajukan oleh:

iv
iv
Nama : Titi Iswanti Afelya NPM : 1106122890 Program Studi : Spesialis Keperawatan Medikal Bedah
Nama
:
Titi Iswanti Afelya
NPM
:
1106122890
Program Studi
:
Spesialis Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Indonesia
Judul Karya Ilmiah
:
Penerapan Teori Self Care Dorothea Orem pada Pasien DM
dengan Multipel Ulkus, CKD Stage V, dan Hipoglikemia
Berulang di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta
Telah berhasil dipertahankan dihadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai bagian
persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Spesialis Keperawatan Medikal
Bedah, Fakultas Ilmu Keperawatan, Universitas Indonesia
DEWAN PENGUJI
Pembimbing I
: Dr. Ratna Sitorus, S.Kp.,M.App.Sc
(
)
Pembimbing II
: Yulia, PhD
(
)
Penguji
: Yunisar Gultom, SKp.,MCIN
(
)
Penguji
: Ernawati, M.Kep.,Sp.Kep.MB
(
)

Ditetapkan di : Depok

Tanggal

: Juli, 2014

Penerapan teori

iv

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

KATA PENGANTAR

v
v

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusunan laporan praktik residensi spesialis keperawatan medikal bedah ini. Selama proses pelaksanaan praktik residensi selama 1 tahun hingga penulisan laporan Karya Ilmiah Akhir ini penulis mendapat banyak bantuan, bimbingan, motivasi dan doa dari berbagai pihak, karena itu pada kesempatan ini dengan ketulusan hati penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada: 1. Dr. Ratna Sitorus, S.Kp., M.APP.Sc., selaku Supervisor

1. Dr. Ratna Sitorus, S.Kp., M.APP.Sc., selaku Supervisor Utama yang telah memberikan bimbingan dengan penuh perhatian dan kesabaran pada penulis dalam penyusunan laporan ini.

2. Yulia, S.Kp.,MN.,Ph.D selaku Supervisor yang telah memberikan bimbingan dan arahan dengan penuh kesabaran pada penulis dalam penyusunan laporan ini.

3. Yunisar Gultom, S.Kp.,MCINsg selaku Supervisor Klinik yang telah membimbing penulis selama menjalani praktik residensi di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta.

4. Ernawati, M.Kep.,Sp.Kep.MB, selaku Penguji yang telah memberikan bimbingan dan arahan dengan penuh kesabaran pada penulis dalam penyusunan laporan ini.

5. Dra. Juaniti Sahar, M.App.Sc., P.D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia.

6. Direktur RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta beserta staf struktural maupun fungsional yang telah memberikan ijin dan kesempatan pada kami untuk melakukan kegiatan praktek residensi.

7. Penanggung jawab, Kepala ruangan dan perawat ruangan lantai 7 Gedung A , Poliklinik penyakit dalam dan IGD RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta yang telah memberikan kesempatan dan bantuan kepada penulis selama melakukan kegiatan praktek residensi.

8. Teman sejawat Program Residensi Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan angkatan 2011 yang telah memberikan dukungan moril selama penyusunan laporan ini.

9. Orangtua tercinta Ayahanda Suwarno dan Ibunda Sumini Suti serta seluruh keluarga yang telah memberikan semangat, motivasi dan doa sehingga menjadi penyemangat bagi penulis selama menjalani praktek residensi dan menyelesaikan penulisan laporan ini.

Penerapan teori

,

Titi

v

Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

10. Semua pihak yang telah membantu penulis penyelesaian laporan ini.

dalam menjalani

vi
vi

praktek residensi dan

Tiada kata yang indah dan tulus selain ucapan terima kasih untuk semua bantuan, dukungan dan doa yang telah diberikan kepada penulis, semoga Tuhan yang Maha Pengasih dan Penyayang yang akan membalas dengan kebaikan.

Penulis menyadari laporan ini masih jauh dari sempurna, kritik dan saran demi penyempurnaan laporan ini sangat dibutuhkan dan semoga laporan ini bermanfaat bagi pengembangan dan peningkatan ilmu keperawatan.

Depok, Juli 2014 Penulis
Depok,
Juli 2014
Penulis

Penerapan teori

vi

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

vii
vii

HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI

TUGAS AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS

Sebagai sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama

: Titi Iswanti Afelya

NPM

: 1106122890

Program Studi

Kekhususan

Fakultas

Jenis Karya

: Magister Ilmu Keperawatan

: Keperawatan Medikal Bedah : Ilmu Keperawatan : Karya Ilmiah Akhir Dibuat di: Depok Pada
: Keperawatan Medikal Bedah
: Ilmu Keperawatan
: Karya Ilmiah Akhir
Dibuat di: Depok
Pada tanggal: Juli 2014
Yang menyatakan
Dibuat di: Depok Pada tanggal: Juli 2014 Yang menyatakan Demi pengembangan ilmu pengetahuan , menyetujui untuk

Demi pengembangan ilmu pengetahuan , menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Non – Eksklusif (Non-exclusive Royalty - Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul: “Penerapan Teori Self Care Dorothea

Orem pada Pasien DM dengan Multipel Ulkus, CKD Stage V, dan Hipoglikemia Berulang di

RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta” , beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non-Eksklusif ini Universitas Indonesia berhak menyimpan, mangalih media/formatkan, mengelola dalam bentuk pangkalan data (data base), merawat, mempublikasikan tugas akhir saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik Hak Cipta.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

(Titi Iswanti Afelya)

Penerapan teori

,

vii
vii

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

ABSTRAK

viii
viii

Nama

:

Titi Iswanti Afelya

Program Studi

:

Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Judul

:

Penerapan Teori Self Care Dorothea Orem pada Pasien DM dengan Multipel Ulkus, CKD Stage V, dan Hipoglikemia Berulang di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta

Hipoglikemia Berulang di RSUPN Cipto Mangunkusumo Jakarta Salah satu kelompok penyakit metabolik yang terjadi karena

Salah satu kelompok penyakit metabolik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya adalah Diabetes Melitus (DM) yang ditandai dengan hiperglikemia. Kondisi hiperglikemia yang berkepanjangan menyebabkan DM menjadi salah satu masalah kesehatan yang besar di seluruh dunia karena komplikasinya dapat muncul secara akut maupun kronik. Perawat berperan penting dalam menurunkan angka morbiditas dan mortalitas melalui Diabetes Self- Management Education (DSME) dan Diabetes Self-Management Support (DSMS) untuk mencegah komplikasi dan membantu meningkatkan perubahan gaya hidup yang penting bagi individu. Penerapan DSME dan DSMS dapat dilakukan perawat dengan mengaplikasikan teori Self Care Dorothea Orem pada proses keperawatan. Penerapan teori ini berfokus pada kemampuan individu dalam melakukan tindakan keperawatan mandiri, mengenali dan mengatur kebutuhan perawatannya. Penerapan evidence based practice sesuai program DSME dan DSMS dalam upaya meningkatkan self care pasien DM adalah melalui penggunaan buku harian Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM). Proyek inovasi latihan kekuatan otot dan keseimbangan dilakukan pada pasien DM lansia untuk mencegah jatuh, meningkatkan kekuatan otot dan keseimbangan berjalan.

Kata kunci: Diabetes Melitus, Orem’s Self care, Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM)

Penerapan teori

,

Titi

viii
viii

Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

ABSTRACT

ix
ix

Nama

:

Titi Iswanti Afelya

Program Studi

:

Ners Spesialis Keperawatan Medikal Bedah Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Judul

:

Orem's Self Care Theory Application in Type 2 Diabetes Mellitus Patient Nursing Care with Multiple Ulcers, Kidney failure, and Recurrent Hypoglycemia in RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta

Recurrent Hypoglycemia in RSUPN Ciptomangunkusumo Jakarta One of metabolic diseases that occurs due to abnormalities

One of metabolic diseases that occurs due to abnormalities in insulin secretion, insulin action or both is diabetes mellitus (DM). It is characterized by hyperglycemia. Prolonged of hyperglycemia causes various complication become major health problem worldwide. Nurses play an important role in reducing morbidity and mortality through the Diabetes Self-Management Education (DSME) and Diabetes Self-Management Support (DSMS) to prevent the complications and improve lifestyle changes. Framework of DSME and DSMS were applied using Dorothea Orem’s Self Care. The application of this theory focuses on the individual's ability to independently perform nursing actions, identify and manage the treatment needs. Evidence-based practice related to DSME and DSMS programs by using Self Monitoring Blood Glucose Diary (SMBG). The inovation project was muscle strengths and balances exercises in elderly diabetic patients with neuropathy, in other to prevent falls and improve the muscle strengths and balances.

Keywords: Diabetes Mellitus, Orem’s Self care, Self Monitoring Blood Glucose (SMBG)

Penerapan teori

,

ix
ix

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

DAFTAR ISI

x
x
HALAMAN JUDUL PERNYATAAN ORISINALITAS LEMBAR PENGESAHAN KATA PENGANTAR PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ABSTRAK
HALAMAN JUDUL
PERNYATAAN ORISINALITAS
LEMBAR PENGESAHAN
KATA PENGANTAR
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI
ABSTRAK
ABSTRACT
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR SKEMA
DAFTAR GRAFIK
i
iii
iv
v
vii
viii
ix
x
xii
xiii
xiv
DAFTAR
LAMPIRAN
xv
DAFTAR SINGKATAN
xvi
1. PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
1
1.2
Tujuan Penulisan
3
1.3
Manfaat Penulisan
4
2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Diabetes Melitus
5
2.1.1 Definisi
5
2.1.2 Patofisiologi
6
2.1.3 Diagnosis DM
7
2.1.4 Penatalaksanaan
8
2.1.5 Komplikasi
12
2.2
DSME dan DSMS
25
2.2.1 Struktur Internal
26
2.2.2 Input Ekstrenal
26
2.2.3 Akses
27
2.2.4 Koordinasi Program
27
2.2.5 Staf Instruksional
27
2.2.6 Kurikulum
27
2.2.7 Individu dan Peserta
27
2.2.8 Dukungan
28
2.2.9
Perkembangan Pasien
28
2.2.10 Peningkatan Kualitas
28
2.3
Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM)
29
2.4
Konsep Teori Self Care Defisit Dorothea E. Orem
31
2.4.1 Konsep utama Teori Self Care Orem
32
2.4.2 Proses Keperawatan
36
3. Penerapan Teori Self Care Orem pada Asuhan Keperawatan DM
3.1
Gambaran Kasus Kelolaan
45
3.2
Penerapan Teori self care Dorothea Orem
46

Penerapan teori

,

x

Titi Iswanti

Universitas Indonesia

Afelya, FIK UI, 2014

xi 3.3 Pembahasan 67 3.4 Analisis Penerapan Teori Self Care Orem 84 4. Penerapan EBN
xi
3.3
Pembahasan
67
3.4
Analisis Penerapan Teori Self Care Orem
84
4. Penerapan EBN
4.1 Telaah Jurnal
95
4.2 Penerapan
Buku
Harian
98
PGDM
4.3 Pembahasan
107
5. Analisis Kegiatan Inovasi Kelompok
5.1
Analisis Situasi
114
5.2
Kegiatan Inovasi
117
5.3
Evaluasi
118
5.4
Pembahasan
123
6. Kesimpulan dan Saran
6.1
Kesimpulan
126
6.2
Saran
127
DAFTAR PUSTAKA
128

Penerapan teori

,

xi

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

DAFTAR TABEL

xii
xii

Tabel 2.1

Tabel 2.2

Tabel 2.3

Tabel 2.4

Kelompok OHO Pada Kejadian Hipoglikemia

Klasifikasi UKD berdasarkan Wagner (modifikasi)

Intervensi Keperawatan pada pasien UKD

Rencana Asuhan Keperawatan berdasarkan universal self care requisites, developmental self care requisites dan health deviation self care requisites

13

23

24

Tabel Data Pengkajian 3.2 Perumusan Diagnosa Keperawatan 3.3 Intervensi Keperawatan Distribusi Subjek berdasarkan
Tabel Data Pengkajian
3.2
Perumusan
Diagnosa Keperawatan
3.3
Intervensi
Keperawatan
Distribusi Subjek berdasarkan Usia dan Lama Menderita DM
Distribusi rata-rata kadar gula darah puasa, kadar gula darah
sebelum makan siang dan sebelum makan malam
Distribusi Subjek berdasarkan Jenis Kelamin dan Pendidikan
Distribusi Subjek berdasarkan Usia dan Lama Menderita DM

Tabel 3.1

Tabel

Tabel

Tabel 4.1

Tabel 4.2

Tabel 4.3

Tabel 5.1

Tabel 5.2

Tabel 5.3 Distribusi Subjek berdasarkan waktu berdiri tandem, berdiri unipedal, jumlah langkah, waktu berdiri dan berjalan, waktu berdiri dan duduk, dan waktu tempuh jalan

Tabel 5.4 Evaluasi Buku Panduan Latihan Kekuatan dan Keseimbangan

41

46

52

55

Distribusi Subjek berdasarkan Jenis Kelamin, Pendidikan, topik edukasi, Penyakit lain yang diderita, dan Keluhan Hipoglikemia 104

105

105

119

120

120

122

Penerapan teori

,

Universitas Indonesia

xii

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

DAFTAR SKEMA

xiii
xiii

Skema 2.1

Sistem Keperawatan Self Care Theory pada pasien DM

35

Skema 3.1

Konsep Map Ny. Mw dengan Multipel Ulkus Diabetik

54

Konsep Map Ny. Mw dengan Multipel Ulkus Diabetik 54 Penerapan teori , xiii Titi Iswanti Afelya,

Penerapan teori

,

xiii
xiii

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

Grafik 4.1

DAFTAR GRAFIK

Gambaran kadar gula darah rata-rata pada kelompok kontrol dan kelompok buku harian PGDM

xiv
xiv

106

pada kelompok kontrol dan kelompok buku harian PGDM xiv 106 Penerapan teori , xiv Titi Iswanti

Penerapan teori

,

xiv

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

DAFTAR LAMPIRAN

xv
xv

Lampiran 1

Lampiran 2

Format Pengkajian Gambaran 30 Resume Kasus Kelolaan Menggunakan Pendekatan Teori Self Care Dorothea Orem Informed Consent Penerapan PGDM Data Identitas Pasien post exercise Penerapan PGDM Buku Harian PGDM Buku Panduan Latihan Kekuatan dan Keseimbangan pada Pasien DM dengan Neuropati Lembar Kuesioner Booklet Interaktif Daftar Riwayat Hidup

Lampiran 3

Lampiran 4

Lampiran 5

Lampiran 6 Lampiran 7 Lampiran 8
Lampiran 6
Lampiran 7
Lampiran 8

Penerapan teori

xv
xv

Universitas Indonesia

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

xvi
xvi

DAFTAR SINGKATAN

ABI : Ankle Brachial Index ADA : American Diabetes Association AGD : Analisa Gas Darah
ABI
:
Ankle Brachial Index
ADA
:
American Diabetes Association
AGD
:
Analisa Gas Darah
AGEs
:
Advanced Glycosilated End Products
CDL
:
Chateter Double Lumen
CNS
:
Clinical Nurse Specialist
DM
:
Diabetes Melitus
DSME
:
Diabetic Self Management Education
DSMS
:
Diabetic Self Management Support
EBN
:
Evidence Based Nursing
HGBI
:
High Blood Glucose Index
LBGI
:
Low Blood Glucose Index
EASD
:
European Association for The Study of Diabetes
IDF
:
International Diabetes Federation
KAD
:
Ketoasidosis Diabetik
ND
:
Nefropati Diabetik
OHO
:
Obat Hipoglikemik Oral
PAD
:
Peripheral Arterial Disease
PERKENI
:
Persatuan Endokrinologi Indonesia
PGDM
:
Pemantauan Gula Darah Mandiri
PNP
:
Peripheral Neurophaty
PVD
:
Peripheral Vascular Disease
RNAO
:
Registered Nurse of Ontario
SMBG
:
Self Monitoring Blood Glucose
SWME
:
Semme-Weinstein Monofilament Examination
UKD
:
Ulkus Kaki Diabetik
WHO
:
World Health Organization

Penerapan teori

,

xvi
xvi

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

BAB I PENDAHULUAN

1
1

1.1 Latar Belakang

Sistem endokrin adalah salah satu dari dua sistem regulatorik utama dalam tubuh, yang terdiri dari kelenjar endokrin tanpa duktus yang tersebar di seluruh tubuh. Kelenjar endokrin melaksanakan fungsinya dengan mengeluarkan hormon ke dalam darah, dan terdapat banyak interaksi fungsional di antara berbagai kelenjar endokrin. Pankreas adalah salah satu organ yang berperan dalam sistem endokrin dan berfungsi dalam mengatur metabolisme bahan bakar. Sel endokrin pada pankreas dikenal sebagai pulau langerhans, meliputi sel α yang menghasilkan glukagon dan sel β yang menghasilkan insulin (Sherwood, 2012).

dan sel β yang menghasilkan insulin (Sherwood, 2012). Salah satu kelompok penyakit metabolik yang terjadi karena

Salah satu kelompok penyakit metabolik yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya adalah Diabetes Melitus (DM) (Purnamasari, 2009). Diabetes melitus (DM) ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah (hiperglikemia) (Suyono, 2009; ADA, 2013). Kondisi hiperglikemia yang berkepanjangan menyebabkan DM menjadi salah satu masalah kesehatan yang besar di seluruh dunia karena komplikasinya dapat muncul secara akut maupun kronik (Ignativicius & Workman, 2010).

Organisasi Kesehatan dunia World Health Organization (WHO) memprediksi jumlah pasien DM di seluruh dunia meningkat menjadi 366 juta jiwa pada tahun 2030 (WHO, 2006). Data terbaru menurut Diabetes Atlas bahwa jumlah pasien DM diseluruh dunia pada tahun 2030 diperkirakan meningkat mencapai 552 juta jiwa dari 371 jiwa di tahun 2012. Sebaran prevalensi DM ke dalam beberapa wilayah menunjukkan bahwa Indonesia termasuk dalam sebaran pasien DM terbanyak pada tahun 2011 hingga tahun 2030 (IDF,

2012).

Peningkatan jumlah pasien DM di Indonesia turut meningkatkan jumlah pasien yang mengalami komplikasi akibat DM. Hal ini dibuktikan oleh data yang dicatat oleh Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Cipto Mangunkusumo sebagai Rumah Sakit rujukan nasional di Indonesia. Data rawat jalan RSUPN Cipto Mangunkusumo pada periode Januari hingga Desember 2013 mencatat sebanyak 2834 kasus DM tipe 1 dan DM tipe 2, dengan komplikasi multipel sebanyak 760 kasus, komplikasi ginjal 67 kasus,

Penerapan teori

,

1

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

2

komplikasi sirkulasi perifer 136 dan koma ketoasidosis sebanyak 12 kasus. Dan pada periode Januari hingga Juni 2014 tercatat sebanyak 1070 kasus DM tipe 1 dan DM tipe 2, dengan komplikasi multipel sebanyak 172 kasus, komplikasi ginjal 8 kasus, komplikasi sirkulasi perifer 22 kasus dan koma ketoasidosis sebanyak 3 kasus. Sedangkan data rawat inap RSUPN Cipto Mangunkusumo pada periode Januari hingga Desember 2013 mencatat sebanyak 2070 kasus DM tipe 1 dan DM tipe 2, dengan komplikasi multipel sebanyak 1179 kasus, komplikasi ginjal 69 kasus, komplikasi sirkulasi perifer 171 dan koma ketoasidosis sebanyak 58 kasus. Dan pada periode Januari hingga Juni 2014 tercatat sebanyak 1085 kasus DM tipe 1 dan DM tipe 2, dengan komplikasi multipel sebanyak 376 kasus, komplikasi ginjal 50 kasus, komplikasi sirkulasi perifer 70 kasus dan koma ketoasidosis sebanyak 42 kasus (RM RSUPN Cipto Mangunkusumo, 2014).

sebanyak 42 kasus (RM RSUPN Cipto Mangunkusumo, 2014). Untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien

Untuk menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada pasien DM disertai dengan komplikasi multipel dan komplikasi lainnya sangat diperlukan peran dari tenaga kesehatan profesional khususnya perawat. Perawat berperan sebagai pemberi layanan asuhan keperawatan, menjadi penghubung antara pasien dan multidsiplin lainnya, pemberi informasi bagi pasien hingga membuat keputusan klinis yang tepat dan akurat berdasarkan pada ilmu pengetahuan dan praktik berbasis bukti dalam memberikan asuhan keperawatan secara holistik (National Diabetes Nursing Knowledge and Skills Framework, 2009). Perawat juga diharapkan dapat memahami kondisi pasien yang disebut sebagai spesialis perawat klinik atau Clinical Nurse Specialist (CNS). Clinical Nurse Specialist (CNS) meningkatkan pelayanan keperawatan melalui pendidikan, konsultasi, penelitian, dan sebagai agen pembaharu dalam sistem kesehatan (Jansen & Staufacher; 2010).

Oleh karena itu, perawat diharapkan dapat menerapkan asuhan keperawatan berbasis evidence based practice nursing, dan sebagai inovator dengan menerapkan hal-hal yang terbaru dalam bidang keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan asuhan keperawatan serta tidak luput menjalani peran lainya seperti pemimpin, kolaborator, agen pembaharu, role model dan advokasi terhadap pasien. Pengelolaan pasien tersebut dilakukan di ruang rawat inap lantai 7 gedung A RSCM, di Instalasi Gawat Darurat, dan di Poliklinik Endokrin. Asuhan keperawatan yang diberikan menggunakan pendekatan teori Self Care Dorothea Orem. Penerapan teori ini bertujuan untuk meningkatkan kemampuan seseorang dalam merawat dirinya sendiri dan bukan menempatkan pasien dalam posisi bergantung (Christensen & Kenney, 2009).

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

3

Di samping sebagai praktisi, perawat spesialis juga berperan sebagai peneliti, pembaharu dan role model dengan menerapkan tindakan keperawatan berbasis bukti (evidence based nursing atau EBN). Evidence Based Nursing (EBN) yang diterapkan adalah penerapan buku harian pemantauan gula darah mandiri (PGDM). Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) atau Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) merupakan komponen penting dalam terapi modern untuk pasien DM. Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) telah direkomendasikan untuk pasien DM dan profesional perawatan kesehatan dalam rangka untuk mencapai kendali glikemik dan mencegah hipoglikemia. Peran sebagai peneliti ini dapat dilihat pada BAB IV.

Peran sebagai peneliti ini dapat dilihat pada BAB IV. Tujuan Umum Peran perawat spesialis selanjutnya yang

Tujuan Umum

Peran perawat spesialis selanjutnya yang telah dilakukan residen adalah sebagai inovator dengan menerapkan latihan untuk meningkatkan kekuaatan otot dan keseimbangan pada pasien DM dengan neuropati. Inovasi ini dilakukan sesuai dengan kebutuhan lahan praktik dan dilakukan secara berkelompok. Inovasi dilakukan dengan membuat dan menyusun panduan latihan kekuatan otot dan keseimbangan untuk pasien DM dengan neuropati dan panduan untuk perawat atau pendamping pasien. Peran residen sebagai inovator dibahas pada BAB V.

Berdasarkan uraian maka dalam penulisan analisa praktik residensi ini, residen akan memaparkan penerapan pendekatan teori self care Dorothea Orem pada pasien DM dengan multiple ulkus, CKS stage V, dan hipoglikemia berulang dalam menjalankan peran sebagai perawat spesialis dengan menerapkan tindakan keperawatan berbasis bukti ilmiah dan melakukan inovasi untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan untuk mencapai derajat kesehatan yang optimal.

1.2 Tujuan Penulisan

1.2.1

Memberikan analisis tentang penerapan teori self care Dorothea Orem dalam pemberian asuhan keperawatan pasien DM dengan multiple ulkus, CKD stage V, dan hipoglikemia berulang dalam menjalankan peran sebagai perawat spesialis dengan menerapkan tindakan keperawatan berbasis bukti ilmiah (evidence based nursing) dan melakukan inovasi untuk meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

4

1.2.2 Tujuan Khusus

a. Menganalisis kegiatan praktik sebagai pemberi asuhan keperawatan dengan pendekatan teori self care Dorothea Orem pada pasien DM dengan multiple ulkus, CKD stage V,

dan hipoglikemia berulang.

b. Menganalisis kegiatan praktik sebagai peneliti dalam melakukan penerapan tindakan keperawatan berbasis bukti ilmiah (evidence based nursing) yaitu penerapan buku harian pemantauan gula darah mandiri (PGDM).

c. Menganalisis kegiatan praktik sebagai inovator dalam melakukan penerapan latihan kekuatan otot dan keseimbangan pada pasien DM dengan neuropati.

Pelayanan Keperawatan Pengembangan Keilmuan Keperawatan
Pelayanan Keperawatan
Pengembangan Keilmuan Keperawatan

1.3 Manfaat Penulisan

1.3.1

Karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat memberikan gambaran dan menjadi acuan dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem endokrin menggunakan pendekatan teori self care, meningkatkan pengetahuan dan motivasi perawat

dalam melakukan tindakan keperawatan menggunakan penerapan berbasis pembuktian ilmiah yaitu penerapan buku harian PGDM serta meningkatkan kemampuan perawat untuk senantiasa melakukan inovasi-inovasi keperawatan dalam rangka meningkatkan kualitas asuhan keperawatan.

1.3.2

Karya ilmiah akhir ini diharapkan dapat memperkaya khazanah keilmuan keperawatan dalam pemberian asuhan keperawatan dengan pendekatan model atau teori keperawatan, penerapan EBN dan inovasi serta menjadi salah satu acuan dalam pengelolaan pasien DM tipe 1 dan 2 dengan komplikasi sebagai salah satu upaya untuk meningkatkan kemandirian pasien dan keluarga. Melalui KIA ini diharapkan pula adanya pengembangan berbagai strategi PGDM untuk pencegahan komplikasi akut dan kronis pada pasien DM.

1.3.3 Pendidikan Keperawatan

Hasil praktik keperawatan residensi keperawatan dapat memberikan manfaat kepada pendidikan keperawatan dengan menjadikan salah satu rujukan bahan ajar tentang asuhan

keperawatan pasien gangguan sistem endokrin dengan pendekatan menggunakan teori self care yang dapat semakin dikembangkan oleh mahasiswa.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

BAB II

TINJAUAN TEORI

5
5

Hiperglikemia yang berkepanjangan pada pasien DM akan menimbulkan komplikasi baik akut maupun kronik. Komplikasi akut yang ditemukan oleh residen sepanjang melaksanakan praktik residensi di ruang rawat yaitu terjadinya hipoglikemia. Sedangkan komplikasi kronis yang ditemui yakni komplikasi ginjal meliputi gagal ginjal kronik akibat nefropati dan ulkus kaki diabetik (UKD) yang terjadi akibat neuropati dan gangguan pada sirkulasi perifer. Disamping nefropati dan neuropati, kondisi hiperglikemi yang tidak terkontrol juga mengakibatkan penurunan imunitas yang mengakibatkan gangguan pada mekanisme pertahanan tubuh. Kondisi ini merupakan faktor risiko terhadap infeksi kuman penyakit lainnya seperti tuberculosis dan pneumonia.

kuman penyakit lainnya seperti tuberculosis dan pneumonia. Penatalaksanaan DM di Indonesia, diuraikan dalam empat pilar

Penatalaksanaan DM di Indonesia, diuraikan dalam empat pilar utama yaitu edukasi, terapi nutrisi medis, latihan jasmani dan intervensi farmakologi. American Diabetes Association (ADA) (2014) dalam Standard of Medical Care in Diabetes dan National Standard for Diabetes merekomendasikan Diabetes Self-Management Education (DSME) dan Diabetes Self-Management Support (DSMS) untuk mencegah komplikasi dan membantu meningkatkan perubahan gaya hidup yang penting bagi pasien DM. Oleh sebab itu strategi menggunakan pendekatan teori keperawatan diterapkan dalam pengelolaan pasien DM sebagai salah satu upaya untuk mencapai perubahan gaya hidup. Salah satu model yang sesuai bagi pasien DM adalah teori self care Dorothea Orem yang difokuskan untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan diri pasien DM dan tindakan keperawatan guna memenuhi kebutuhan tersebut. Orem menekankan pentingnya tindakan intervensi untuk kebutuhan self care dan upaya terus menerus untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatannya serta mengatasi dampaknya. Oleh karena itu pada BAB ini akan diuraikan mengenai karakteristik dan patofisiologi DM, penatalaksanaan medis, komplikasi dan pendekatan teori self care Orem dalam pemberian asuhan keperawatan DM.

2.1 Diabetes Melitus 2.1.1 Definisi Diabetes melitus (DM) adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia (Smeltzer & Bare, 2010),

Penerapan teori

,

5

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

6

yang diakibatkan oleh kerusakan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya (ADA, 2013). Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis progresif yang dikarakteristikkan dengan ketidakmampuan tubuh dalam metabolisme karbohidrat, protein dan lemak (Black & Hawks, 2009).

Diabetes melitus (DM) adalah kondisi jangka panjang yang memerlukan pengendalian gula darah dengan mempertahankan diet, latihan dan pengobatan yang tepat (Wilkinson, Whitehead, & Ritchie, 2013). Semua pasien DM baik tipe 1 dan tipe 2 memerlukan pemantauan untuk mencegah timbulnya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular yang dapat memicu terjadinya ulkus kaki diabetik (Edmons, Foster, & Sanders, 2008).

ulkus kaki diabetik (Edmons, Foster, & Sanders, 2008). 2.1.2 Patofisiologi 1) DM tipe 1 Penyebab DM

2.1.2 Patofisiologi 1) DM tipe 1 Penyebab DM tipe 1 adalah kehancuran autoimun sel beta pankreas yang menyebabkan defisiensi insulin absolut. Infiltrasi pulau pankreas oleh makrofag yang teraktifasi, limfosit T sitotoksik dan supresor, dan limfosit B menimbulkan insulitis destruktif yang sangat selektif terhadap populasi sel beta. Sekitar 70-90 % sel beta hancur sebelum timbul gejala klinis (Greenstein & Woods, 2010; Smeltzer & Bare, 2010). Diabetes tipe 1 merupakan gangguan poligenik dengan peran faktor genetik sebesar 30%. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen Human Leucocyte Antigen (HLA) tertentu yakni kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen transplantasi dan proses imun lainnya. Kondisi defisiensi insulin absolut menyebabkan pasien DM tipe 1 membutuhkan insulin untuk kontrol glikemik (Greenstein & Wood, 2010).

Pasien DM tipe 1 lebih berisiko terhadap komplikasi makrovaskular dibandingkan pasien DM tipe 2 (Black & Hawk, 2009), dan memiliki risiko tertentu terhadap komplikasi mikrovaskular (Greenstein & Woods, 2010). Salah satu komplikasi makrovaskular yang memicu terjadinya UKD adalah peripheral vascular disease (PVD) atau penyakit vaskular perifer yang ditandai dengan adanya iskemi pada ekstremitas bawah (Ikem, Ikem, Adebayo & Soyoye, 2010).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

7

2) DM tipe 2 Pasien DM tipe II memiliki dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu resistensi insulin dan atau gangguan sekresi insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa di dalam sel. Resistensi insulin pada DM tipe 2 disertai dengan penurunan reaksi intrasel yang mengakibatkan insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan (Black & Hawk, 2009; Ignativicius & Workman, 2010).

(Black & Hawk, 2009; Ignativicius & Workman, 2010). Faktor risiko terjadinya DM tipe 2 menurut American

Faktor risiko terjadinya DM tipe 2 menurut American Diabetes Association (ADA, 2013) terdiri dari: 1) faktor risiko mayor yakni riwayat keluarga DM, obesitas, kurang aktifitas fisik, ras/etnik, hipertensi, riwayat DM pada kehamilan dan sindrom polikistik ovarium, dan 2) faktor risko lainnya berupa asupan nutrisi berlebih, konsumsi alkohol, stres, merokok, paritas dan asupan zat besi. Berdasarkan faktor risiko ini, maka kontrol glikemik pasien DM tipe 2 dilakukan dengan pengaturan pola makan, perubahan gaya hidup, dan obat hipoglikemik untuk mencegah komplikasi akut maupun kronis.

2.1.3 Diagnosis International Expert Commitee yang terdiri dari ADA, IDF, dan European Association for The Study of Diabetes (EASD), merekomendasikan tes hemoglobin glikosilat (A1C/HbA1C) untuk mendiagnosa DM dengan standar ≥ 6.5% (ADA, 2013). Sementara di Indonesia, PERKENI (2011) menentukan kriteria diagnosa DM dengan ditemukannya salah satu dari kondisi berikut: 1) terdapat gejala klasik DM (poliuria, polifagi, polidipsi dan penurunan berat badan) dan glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L). 2) terdapat gejala klasik DM (poliuria, polifagi, polidipsi dan penurunan berat badan) dan kadar glukosa plasma puasa ≤ 126 mg/dL (7.0 mmol/L), dan 3) kadar gula plasma 2 jam pada Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) 200 mg/dL (11.1 mmol/L). Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM, maka pasien dapat digolongkan ke dalam kelompok toleransi glukosa terganggu (TGT) atau glukosa darah puasa terganggu atau GDPT (PERKENI, 2011).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

8

2.1.4 Penatalaksanaan Tujuan penatalaksanaan secara umum adalah meningkatkan kualitas hidup pasien DM. Tujuan penatalaksanaan DM dibedakan ke dalam tujuan jangka pendek, tujuan jangka panjang, dan tujuan akhir: 1) tujuan jangka pendek adalah menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa nyaman dan mencapai tanrget pengendalian glukosa darah. 2) tujuan jangka panjang adalah dengan mencegah dan menghambat progresifitas penyulit mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati, dan 3) tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM (PERKENI, 2011).

turunnya morbiditas dan mortalitas DM (PERKENI, 2011). Penanganan pasien DM dilakukan secara holistik oleh berbagai

Penanganan pasien DM dilakukan secara holistik oleh berbagai profesi yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi, apoteker,dan tim kesehatan lain. Rencana pengelolaan harus dirumuskan sebagai terapi kolaboratif antara pasien dan keluarga, perawat, dokter, dan anggota lain dari tim perawatan kesehatan. Berbagai strategi dan teknik berbeda digunakan untuk menyediakan fasilitas pendidikan dan pengembangan kemampuan memecahkan masalah dalam berbagai aspek manajemen DM tipe 1, DM tipe 2, dan DM tipe lainnya (ADA, 2013).

Penatalaksanaan DM di Indonesia, diuraikan dalam empat pilar utama yaitu perencanaan makan, latihan jasmani, obat berkhasiat hipoglikemia, dan penyluhan atau edukasi (PERKENI, 2011; Waspadji, 2013);

1) Perencanaan Makan Prinsip pengaturan makan pada pasien DM hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makan seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing. Pada pasien DM perlu ditekankan pentingnya keteraturam makan dalam hal jadwal makan, jenis dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat hipoglikemik atau insulin (PERKENI, 2011). Terapi nutrisi merupakan komponen integral dari pencegahan, pengelolaan dan edukasi self-management. Selain sebagai manajemen pencegahan dan kontrol DM, TNM juga merupakan bagian penting dalam keseluruhan perilaku hidup sehat (Tjokroprawiro, 2006).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

9

Waspadji (2013) dalam Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu menguraikan standar makanan yang dianjurkan bagi pasien DM, yaitu makanan dengan kompisisi yang seimbang dalam hal karbohidrat, protein, dan lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik; karbohidrat 45-60%, protein 10-20%, dan lemak 20-25%. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan idaman.

2) Latihan Jasmani Latihan merupakan bagian penting dari rencana pengelolaan DM. Latihan secara teratur telah terbukti meningkatkan kontrol glukosa darah, mengurangi faktor risiko kardiovaskular, berkontribusi terhadap penurunan berat badan, dan meningkatkan kesejahteraan. Selain itu, latihan rutin dapat mencegah diabetes tipe 2 pada individu yang berisiko tinggi. Latihan yang dilakukan sebagai intervensi minimal 8 minggu telah terbukti menurunkan A1C lebih rendah (rata-rata 0,66%) pada pasien DM tipe 2 (Waspadji, 2009).

(rata-rata 0,66%) pada pasien DM tipe 2 (Waspadji, 2009). Pada DM tipe 2, latihan jasmani berperan

Pada DM tipe 2, latihan jasmani berperan utama dalam pengaturan kadar glukosa darah. Produksi insulin umumnya tidak terganggu terutama pada awal menderita DM tipe 2. Masalah utama pada DM tipe 2 adalah kurangnya respon reseptor terhadap insulin. Karena adanya gangguan tersebut insulin tidak dapat membantu transfer glukosa dalam sel. Kontraksi otot memiliki sifat seperti insulin. Permeabilitias membran terhadap glukosa meningkat pada otot yang sedang berkontraksi. Pada saat olahraga resistensi insulin berkurang, sebaliknya sensitivitas insulin meningkat, hal ini menyebabkan kebutuhan insulin pada DM tipe 2 akan berkurang. Respon ini hanya terjadi setiap kali berolahraga, tidak merupakan efek yang menetap atau berlangsung lama, oleh karena itu latihan jasmani harus dilakukan terus menerus dan teratur (Ilyas, 2013).

Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit, yang sifatnya sesuai continous, rhytmical, interval, progressive, endurance training (CRIPE). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85% denyut nadi maksimal (220-umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

10

selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan cepat selama 20 menit dan olahraga berat misalnya jogging (Waspadji, 2013).

3) Pengelolaan Farmakologis Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan. Penggunaan farmakologi dalam diabetes dapat berupa obat hipoglikemik oral yang memicu sekresi insulin seperti sulfonilurea dan glinid, dapat juga obat penambah sensitivitas terhadap insulin seperti biguanid dan tiazolidion, penghambat glukosidase alfa dan incretin mimetic yang merupakan penghambat DPP-4. Untuk kondisi dimana obat oral tidak memungkinkan lagi untuk digunakan maka penggunaan insulin dapat menjadi pilihan (PERKENI, 2011).

penggunaan insulin dapat menjadi pilihan (PERKENI, 2011). Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 akan

Secara keseluruhan sebanyak 20-25% pasien DM tipe 2 akan memerlukan insulin eksogen untuk mengendalikan kadar gula darahnnya (Waspadji, 2013). Insulin eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan suatu produk farmasi. Insulin mempunyai beberapa terhadap jaringan tubuh. Insulin menstimulasi pemasukan asam amino ke dalam sel dan kemudian meningkatkan sintesa protein. Insulin meningkatkan penyimpanan lemak dan mencegah penggunaan lemak sebagai bahan energi. Insulin menstimulasi pemasukan glukosa ke dalam sel untuk digunakan sebagai sumber energi dan membantu penyimpanan glikogen di dalam sel otot dan hati (Soegondo, 2013).

Insulin eksogen sebagai terapi diindikasikan bagi semua pasien DM tipe 1, pada pasien DM tipe 2 yang tidak dapat mencapai target pengendallian kadar glukosa darah dengan terapi jenis lain, pasien DM tipe 2 dengan kondisi stres berat (infeksi berat, tindakan pembedahan), ketoasidosis diabetik (KAD), pengobatan sindroma hiperglikemia hiperosmolar non-ketotik, gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat, dan pada pasien DM dengan kontrainsikasi atau alergi terhadap OHO (Soegondo, 2013).

4) Edukasi Edukasi merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan pasien DM. Edukasi diabetes adalah pendidikan dan pelatihan mengenai pengetahuan dan keterampilan

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

11

bagi pasien DM yang bertujuan menunjang perubahan perilaku untuk meningkatkan pemahaman pasien akan penyakitnya, yang diperlukan untuk mencapai keadaan sehat, optimal dan penyesuaian keadaan psikologik serta kualitas hidup yang lebih baik (Waspadji, 2013). Pemberdayaan pasien DM memerlukan partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan aktif perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM), tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah (PGDM) dapat dilakukan secara mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus (PERKENI, 2011).

mandiri, setelah mendapat pelatihan khusus (PERKENI, 2011). Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah

Untuk memantau kadar glukosa darah dapat dipakai darah kapiler. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur (untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala),atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells. PDGM terutama dianjurkan pada pasien DM yang mendapat terapi insulin, pasien dengan A1C yang tidak mencapai target setelah terapi,wanita hamil dengan hiperglikemia dan kejadian hipoglikemia berulang (PERKENI, 2011)

Dalam pengelolaan sehari-hari, pengobatan dan perawatan pasien DM tipe 1 harus dipantau secara terencana. Pemantauan dapat dilakukan dengan melakukan anamnesa, pemeriksaan jasmani, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah 1) pemeriksaan kadar glukosa darah untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapat disamping untuk penyesuaian dosis obat. Pemeriksaan kadar gula darah dapat dilakukan secara mandiri pada pasien yang telah mendapatkan edukasi. 2) pemeriksaan hemoglobin glikosilat atau HbA1C, merupakan cara yang digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 8-12 minggu sebelumnya, namun tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Pemeriksaan HbA1C dinajurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

12

dalam setahun. 3) Pemantauan gula darah mandiri (PGDM), PGDM dianjurkan bagi pasien dengan pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi, tergantung pada tujuan pemeriksaan yang pada umumnya terkait dengan terapi yang diberikan. Waktu yang dianjurkan adalah pada saat sebelum makan, 2 jam setelah makan (menilai ekskursi maksimal glukosa), menjelang waktu tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), dan di antara siklus tidur(untuk menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala),atau ketika mengalami gejala seperti hypoglycemic spells. 4) pemeriksaan glukosa urin, pengukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. Batas ekskresi glukosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dl, dapat bervariasi pada beberapa pasien. Hasil pemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat digunakan untuk menilai keberhasilan terapi. 5) pemantauan benda keton, Pemeriksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang diabetes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat, sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah secara langsung dengan menggunakan strip khusus. Kadar asam beta hidroksibutirat darah <0,6 mmol/L dianggap normal, di atas 1,0 mmol/L disebut ketosis dan melebihi 3,0 mmol/L indikasi adanya KAD. Pengukuran kadar glukosa darah dan benda keton secara mandiri, dapat mencegah terjadinya penyulit akut diabetes, khususnya KAD (PERKENI, 2011).

2.1.5 Komplikasi 1) Komplikasi akut a)
2.1.5
Komplikasi
1)
Komplikasi akut
a)

Hipoglikemia (1) Definisi Menurut Smeltzer & Bare (2008), hipoglikemia merupakan kondisi dimana kadar gula darah turun di bawah 50 hingga 60 mg/dl (2.7 hingga 3.3 mmol/L). Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit atau karena aktivitas fisik yang berat. Hipoglikemia dapat terjadi setiap saat pada siang atau malam hari. Kejadian ini bisa dijumpai sebelum makan, khususnya jika waktu makan tertunda atau bila pasien lupa makan camilan. Sebagai contoh, hipoglikemia siang hari terjadi bila insulin

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

13

reguler yang disuntikkan pada pagi hari mencapai puncaknya, sementara hipoglikemia pada sore hari timbul bersamaan dengan puncak kerja NPH yang diberikan pada pagi hari. Hipoglikemia pada tengah malam dapat terjadi akibat pencapaian puncak kerja NPH yang disuntikkan pada malam hari, khususnya bila pasien tidak makan camilan sebelum tidur.

Terapi farmakologi yang dapat meningkatkan risiko hipoglikemia dapat dibedakan dalam dua kelompok yaitu kelompok obat dengan risiko rendah hipoglikemia (grup 1) dan kelompok obat dengan risiko tinggi hipoglikemia (grup 2). Kelompok OHO ini dapat di lihat pada tabel berikut.

Tabel 2.1 Kelompok OHO pada kejadian hipoglikemia Metformin Gliclazide, Glimepiride Acarboce Glyburide Proglitazone
Tabel 2.1
Kelompok OHO pada kejadian hipoglikemia
Metformin
Gliclazide, Glimepiride
Acarboce
Glyburide
Proglitazone
Nateglinide, Repaglinide
Saxagliptin, Sitagliptin
Clorpopamide, tolbutamide
Liraglutide, Exanatide

(2) Tanda dan Gejala Gejala hipoglikemia dapat dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu gejala adrenergik dan gejala sistem saraf pusat.

Kelompok obat risiko rendah hipoglikemia

Kelompok Obat risiko tinggi hipoglikemia

Sumber: Canadian Journal of Diabetes, 2013

Hipoglikemia ringan Respon fisiologis kontraregulasi terhadap hipoglikemia melibatkan pelepasan hormon, terutama glukagon dan adrenalin (Heller, 2011). Hormon-hormon ini merangsang produksi glukosa hepatik dan menghambat penyerapan glukosa di perifer, sehingga kadar glukosa meningkat. Menurut American Diabetes Association (ADA) (2005) ambang glikemik untuk glukagon dan pelepasan adrenalan jika gula darah 3.6 mmol/L hingga 3.9 mol/L. Akan tetapi dengan perjalanan DM,

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

14

produksi glukagon secara bertahap menjadi terganggu, sehingga respon otonom untuk hipoglikemia tergantung pada pelepasan adrenalin yang menyebabkan gejala adrenergik seperti tremor, kelaparan, palpitasi, takikardi, dan berkeringat (Heller 2011).

Hipoglikemia sedang Fungsi otak yang normal tergantung pada pasokan glukosa terus menerus. Penurunan kadar glukosa darah menyebabkan sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik (Smeltzer & Bare, 2008; Bilous & Donnelly 2010). Tanda-tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidakmampuan berkonsentrasi, sakit kepala, vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, patirasa di bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional, perubahan perilaku, penglihatan ganda, dan perasaan ingin pingsan. Kombinasi gejala ini (disamping gejala adrenergik) dapat terjadi pada hipoglikemia sedang (Smetzer & Bare, 2008).

terjadi pada hipoglikemia sedang (Smetzer & Bare, 2008). Hipoglikemia berat Fungsi sistem saraf pusat mengalami

Hipoglikemia berat Fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan berta sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain. Gejala meliputi perilaku yang disorientasi, serangan kejang, sulit dibangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan kesadaran. Gejala hipoglikemia dapat terjadi mendadak dan tanpa terduga sebelumnya. Kombinasi semua gejala dapat bervariasi pada pasien (Smetzer & Bare, 2008).

Faktor lain yang berperan dalam menimbulkan perubahan gejala hipoglikemia adalah penurunan respon hormonal (adrenergik) terhadap hipoglikemia. Keadaan ini terjadi pada sebagian pasien yang telah menderita diabetes selama bertahun-tahun. Penurunan respon adrenergik tersebut dapat berhubungan dengan salah satu komplikasi kronis DM yaitu neuropati otonom. Dengan penurunan kadar glukosa darah, pelepasan adrenalin yang normal tidak terjadi. Pasien tidak merasakan gejala adrenergik yang lazim. Keadaan hipoglikemia ini terdeteksi setelah timbul

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

15

gangguan sistem saraf pusat yang sedang atau berat (Smetzer & Bare,

2008).

(3) Pengelolaan Hipoglikemia Glukosa oral Sesudah diagnosis hipoglikemia ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah kapiler, 10-20 g glukosa oral harus segera diberikan. Idealnya dalam bentuk tablet, jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar. Sebaiknya coklat manis tidak diberikan karena lemak dalam coklat dapat menghambat absorbsi glukosa. Bila belum ada jadwal makan dalam 1-2 jam perlu diberikan tambahan 10-20 g karbohidrat kompleks Bila pasien kesulitan menelan dan keadaan tidak terlalu gawat, pemberian madu atau gel glukosa lewat mukosa rongga mulut (buccal) dapat dicoba (Soemadji, 2009).

rongga mulut ( buccal) dapat dicoba (Soemadji, 2009). Glukagon intramuskular Glukagon 1 mg intramuskular dapat

Glukagon intramuskular Glukagon 1 mg intramuskular dapat diberikan oleh tenaga nonprofesional yang terlatih dan hasilnya akan tampak dalam 10 menit. Kecepatan kerja glukagon tersebut sama dengan pemberian glukosa intravena. Bila pasien sudah sadar pemberian glukagon harus diikuti dengan pemberian glukosa oral 20 g dan dilanjutkan dengan pemberian 40 g karbohidrat dalam bentuk tepung untuk pemulihan. Pada keadaan puasa yang panjang atau hipoglikemia yang diinduksi alkohol, pemberian glukagon mungkin tergantung dari stimulasi glikogenolisis yang terjadi (Soemadji, 2009).

Glukosa intravena Glukosa intravena harus diberikan dengan hati-hati. Pemberian glukosa dengan konsentrasi 50% terlalu toksik untuk jaringan dan 75-100 ml glukosa 20% atau 150-200 ml glukosa 10% dianggap lebih aman (Heller,

20011).

2) Komplikasi kronis Pasien DM dalam jangka waktu yang panjang berisiko terhadap komplikasi kronik yang merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas. Komplikasi

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

16

kronik dapat mempengaruhi dan merusak sistem organ dalam tubuh pada pasien DM tipe 1 dan tipe 2 (Wilkinson, Whitehead, & Ritchie, 2013). Komplikasi ini diklasifikasikan menjadi komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. Komplikasi makrovaskular meliputi penyakit arteri koroner, penyakit serebrovaskular, hipertensi, penyakit vaskular perifer dan infeksi. Sedangkan komplikasi mikrovaskular terdiri dari retinopati, nefropati dan neuropati (Black & Hawks, 2009; Ignativicius & Workman, 2010; Greenstein & Wood, 2010). Komplikasi vaskular pada pasien DM yang memicu terjadinya nefropati dan neuropati disebabkan oleh hiperglikemi kronis yang mengakibatkan penebalan pada dinding membran yang bersifat irreversible, sehingga secara langsung dan tidak langsung toksisitas glukosa ini mempengaruhi integritas sel. Kondisi iskemi kronis pada pembuluh darah kecil mengakibatkan hipoksia dan mikroiskemia pada jaringan pengikat (Ignativicius & Workman, 2010).

pada jaringan pengikat (Ignativicius & Workman, 2010). a) Nefropati diabetik Nefropati diabetik (ND) merupakan

a) Nefropati diabetik Nefropati diabetik (ND) merupakan salah satu komplikasi yang sering terjadi pada pasien diabetes. Pada penyakit ini terjadi kerusakan pada filter ginjal atau yang dikenal dengan glomerulus. Oleh karena terjadi kerusakan glomerulus maka sejumlah protein darah diekskresikan ke dalam urin secara abnormal. Protein utama yang diekskresikan adalah albumin. Pada keadaan normal albumin diekskresikan dalam jumlah sedikit dalam urine. Peningkatan kadar albumin dalam urine merupakan tanda awal adanya kerusakan ginjal oleh karena diabetes. Penyakit ginjal diabetik dapat dibedakan menjadi dua kategori utama berdasarkan jumlah albumin yang hilang pada ginjal, yaitu (Waspadji, 2009):

(1) Mikroalbuminuria Terjadi kehilangan albumin dalam urine sebesar 30-300 mg/hari. Mikroalbuminuria juga dikenal sebagai tahapan nefropati insipien (O’Callaghan, 2009).

(2) Proteinuri Terjadi bila terjadi kehilangan albumin dalam urine lebih dari 300mg/hari. Keadaan ini dikenal sebagai makroalbuminuria atau nefropati overt (O’Callaghan, 2009).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

17

Patogenesis nefropati diabetik pada DM tipe 2 bervariasi. Pasien sering didiagnosi sudah dengan mikroalbuminuria yang disebabkan karena keterlambatan diagnosis dan faktor lain yang mempengaruhi ekskresi protein. Sebagian kecil pasien dengan mikroalbuminuria akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap lanjut. Tanpa intervensi, sebanyak 30% pasien akan berkembang menjadi nefropati dengan proteinuria yang nyata, dan setelah 20 tahun mengalami nefropati, sekitar 20% akan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Diabetes yang lama menyebabkan perubahan pada pembuluh darah kecil yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal dimana kerusakan ginjal tersebut dapat menyebabkan kegagalan ginjal yang berat. Kerusakan ginjal dapat dimulai sejak tahun pertama setelah terdiagnosis menderita DM tipe I dan dapat ditemukan pada saat terdiagnosis DM tipe II. Namun diperlukan waktu sekitar 5-10 tahun untuk menjadi masalah kerusakan ginjal yang bermakna (Greenstein & Wood, 2010).

ginjal yang bermakna (Greenstein & Wood, 2010). Pada keadaan normal insulin berperan penting dalam proses

Pada keadaan normal insulin berperan penting dalam proses biologis di dalam tubuh terutama menyangkut metabolisme karbohidrat. Hormone ini berfungsi dalam proses utilisasi glukosa pada hampir seluruh jaringan tubuh, terutama otot, lemak dan hati. Selain hati, ginjal berperan penting dalam metabilisme glukosa. Dari total kliren insulin secara keseluruhan, sekitar 60% terjadi melalui filtrasi di glomerulus dan 40 % di ekstraksi dari pembuluh darah peritubuler yang kemudian disekresi oleh tubulus. Insulin dari lumen tubulus memasuki sel tubulus proksimal melalui carier mediated endocytosis dan kemudian di bawa melalui lisosom dimana kemudian di metabolisme menjadi asam amino. Pada akhirnya hanya kurang dari 1% insulin yang di filtrasi keluar melalui urin. Kecepatan kliren insulin oleh ginjal 200 ml/menit, melebihi kecepatan laju glomerulus karena ada kontribusi sekresi insulin oleh tubulus. Oleh karena itu dapat diperkirakan bahwa setiap hari sekitar 6-8 unit insulin di degradsi oleh ginjal, setara dengan 25 % produksi insulin oleh pankreas setiap hari (Krentz; 2002; O’Callaghan, 2009; Prodosudjadi, 2009).

Pengaruh genetik, lingkungan, faktor metabolik dan hemodinamik berpengaruh terhadap terjadinya proteinuria. Gangguan awal pada jaringan ginjal sebagai dasar terjadinya nefropati adalah terjadinya proses hiperfiltrasi-

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

18

hiperperfusi membran basal glomeruli. Gambaran histologi jaringan pada ND memperlihatkan adanya penebalan membran basal glomerulus, ekspansi mesangial glomerulus yang akhirnya menyebabkan glomerulosklerosis, hyalinosis arteri eferen dan eferen serta fibrosis tubulo interstitial. Peningkatan glukosa yang menahun (glukotoksisitas) pada pasien yang mempunyai predisposisi genetik merupakan faktor-faktor utama ditambah faktor lainnya dapat menimbulkan nefropati. Glukotoksisitas terhadap basal membran dapat melalui 2 jalur (Black & Hawks, 2009; Ignativicius & Workman, 2010; Greenstein & Wood, 2010):

2009).
2009).

(1) Alur metabolik (metabolic pathway) Faktor metabolik diawali dengan hiperglikemia, glukosa dapat bereaksi secara proses non enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan AGE’s (advance glycosilation end-products). Peningkatan AGE’s akan menimbulkan kerusakan pada glomerulus ginjal. Terjadi juga akselerasi jalur poliol, dan aktivasi protein kinase C. Pada alur poliol (polyol pathway) terjadi peningkatan sorbitol dalam jaringan akibat meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase. Peningkatan sorbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar inositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas membran basal (O’Callaghan,

(2) Alur Hemodinamik Gangguan hemodinamik sistemik dan renal pada pasien DM terjadi akibat glukotoksisitas yang menimbulkan kelainan pada sel endotel pembuluh darah. Faktor hemodinamik diawali degan peningkatan hormon vasoaktif seperti angiotensin II. angiotensin II juga berperan dalam perjalanan ND. Angiotensin II berperan baik secara hemodinamik maupun non-hemodinamik. Peranan tersebut antara lain merangsang vasokontriksi sistemik, meningkatkan tahanan kapiler arteriol glomerulus, pengurangan luas permukaan filtrasi, stimulasi protein matriks ekstra selular, serta stimulasi chemokines yang bersifat fibrogenik (Greesnstein & Woods, 2009).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

19

Hipotesis ini didukung dengan meningkatnya kadar prorenin, aktivitas faktor von Willebrand dan trombomodulin sebagai penanda terjadinya gangguan endotel kapiler. Hal ini juga yang dapat menjelaskan mengapa pada pasien dengan mikroalbuminuria persisten, terutama pada DM tipe 2, lebih banyak terjadi kematian akibat kardiovaskular dari pada akibat gagal ginjal terminal (GGT). Peran hipertensi dalam patogenesis diabetik kidney disease masih kontroversial, terutama pada pasien DM tipe 2 dimana pada pasien ini hipertensi dapat dijumpai pada awal malahan sebelum diagnosis diabetes ditegakkan. Hipotesis mengatakan bahwa hipertensi tidak berhubungan langsung dengan terjadinya nefropati tetapi mempercepat progesivitas ke arah GGT pada pasien yang sudah mengalami diabetik kidney disease. Dari kedua faktor diatas maka akan terjadi peningkatan TGF beta yang akan menyebabkan proteinuria melalui peningkatan permeabilitas vaskuler. TGF beta juga akan meningkatkan akumulasi ektraseluler matrik yang berperan dalam terjadinya ND (O’Callghan, 2009).

yang berperan dalam terjadinya ND (O’Callghan, 2009). b) Neuropati diabetik Komplikasi mikrovaskular secara

b) Neuropati diabetik Komplikasi mikrovaskular secara patogenetik disebabkan oleh meningkatnya pembentukan Advance Glycosilated End Products (AGEs) akibat hiperglikemi kronis, yang kemudian terakumulasi sehingga menyebabkan penebalan otot membran basalis. Membran basalis mengelilingi sel-sel endotel kapiler (Effendi & Waspadji, 2012). Komplikasi mikrovaskular meliputi retionopati, nefropati dan neuropati (Smeltzer & Bare, 2008; Black & Hawks, 2009; Ignativicius & Workman, 2010). Pada pasien DM, keberadaan neuropati atau penurunan fungsi sel saraf merupakan faktor risiko terjadinya UKD selain kerusakan perfusi, abnormalitas biokimia dan trauma (Frykberg, 2003; Bryant & Nix, 2008; Boulton, 2010).

Neuropati diabetes mengacu pada sekelompok penyakit yang menyerang semua tipe saraf, termasuk saraf perifer, otonom dan spinal. Patogenesis neuropati dalam diabetes dikaitkan dengan mekanisme vaskuler atau metabolik atau keduanya (Smeltzer & Bare, 2008). Neuropati dapat dibedakan menjadi neuropati fokal dan neuropati difus. Neuropati fokal

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

20

dibagi dalam dua tipe yaitu iskemi dan entrapment. Neuropati fokal disebabkan oleh kondisi akut pada sel saraf misalnya pada neuropati kranial dan femoral. Neuropati fokal entrapment terjadi ketika sel saraf tertekan pada area tubuh tertentu. Hal ini lebih progresif berkembang dan sering pada lokasi asimetris seperti luka pada telapak tangan dan telapak kaki (Bryant & Nix, 2008).

Neuropati difus meliputi polineuropati sensorik dan neuropati otonom yang terjadi akibat kondisi metabolik, vaskular dan struktural yang abnormal. Kondisi ini sering ditemukan pada pasien DM (Bryant & Nix, 2008; Ignativicius & Workman, 2010). Polineuropati sensorik disebut juga neuropati perifer. Neuropati perifer mengenai bagian distal serabut saraf, khususnya saraf ekstremitas bawah (Smeltzer & Bare, 2008). Neuropati meningkatkan risiko UKD dengan perurunan fungsi pada saraf sensori (kontrol sensasi), saraf motorik (kontrol fungsi motorik), dan saraf otonom (kontrol fungsi kelenjar keringat, aliran darah, dan heart rate) (Bryant & Nix, 2008). Gejala permulaannya adalah parastesi dan rasa terbakar (pada malam hari). Dengan bertambah lanjutnya neuropati, kaki terasa baal. Penurunan sensibilitas nyeri dan suhu membuat pasien neuropati berisiko untuk mengalami cedera dan infeksi pada kaki tanpa diketahui (Armstrong & Lavery, 2003).

pada kaki tanpa diketahui (Armstrong & Lavery, 2003). Ulkus Kaki Diabetik (1) Definisi Ulkus kaki diabetik

Ulkus Kaki Diabetik (1) Definisi Ulkus kaki diabetik atau UKD didefinisikan sebagai luka terbuka pada kaki yang dapat menembus kulit, jaringan lunak hingga ke tulang yang diawali dengan penetrasi penebalan kulit kaki pada pasien DM (Edmuns, Foster, & Sanders, 2008; Boada, 2012). Ulkus kaki diabetik (UKD) merupakan komplikasi yang umum terjadi, bersifat kronis dan memerlukan biaya tinggi, dengan faktor risiko riwayat ulkus sebelumnya. Ulkus kaki diabetik (UKD) tidak dengan sendirinya didiagnosis tetapi merupakan manisfestasi spektrum komorbiditas yang mengakibatkan morbiditas dan mortalitas pada pasien DM dan menjadi penyebab utama amputasi kaki (Jeffcoate & Harding, 2003; Stanley &

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

21

Collier, 2008; Hokkam, 2009; Vatankhah, Khamseh, Noude, Aghili, Baradaran & Haeri, 2009; Vedhara, Beattie, Metcalfe, Roche, Weinman, Cullum et al, 2012).

(2)

Etiologi dan Faktor Risiko Ulkus kaki diabetik (UKD) merupakan hasil dari beberapa faktor risiko yang terjadi bersama-sama pada pasien DM. Beberapa faktor risiko ini memicu terjadinya ulkus pada kaki pasien DM dengan mengakibatkan kerusakan kulit atau menghalangi penyembuhan luka. Pada kebanyakan pasien DM, neuropati perifer menjadi penyebab utama. Neuropati perifer menyebabkan kekuatan yang abnormal pada kaki dimana iskemi mengakibatkan kulit menjadi lemah untuk menahan. Komplikasi lain yang berkontribusi terhadap terjadinya UKD termasuk penglihatan yang buruk, mobilitas sendi yang terbatas, dan penyakit kardiovaskular (Jeffcoate & Harding, 2003; Leung, 2007; Boulton, 2010). Akan tetapi

(a)
(a)

pencetus UKD yang paling umum adalah trauma yang didahului oleh neuropati perifer terutama akibat penggunakan alas kaki yang kurang tepat dan penyakit vaskular perifer. Setelah kulit rusak, banyak proses yang berkontribusi terhadap kegagalan penyembuhan. Beberapa faktor risiko yang menyebabkan UKD antara lain faktor instrinsik, faktor ekstrinsik dan perilaku pasien (Frykberg, Zgonis, Armstrong, Driver, Giurini, Kravits, et al, 2006; Rhim & Harkless, 2012):

Faktor instrinsik. Faktor-faktor ini meliputi plantar hiperkeratosis (kalus), deformitas progresif (hammer toe, pes cavus, penonjolan metatarsal/ mata ikan), mobilitas minim, dan deformitas kaki berat akibat charcot neuroarthropathy (Frykberg, Zgonis, Armstrong, Driver, Giurini, Kravits, et al, 2006).

(b)

Faktor ekstrinsik, meliputi penggunaan alas kaki yang kurang tepat, trauma mekanik, benda asing, keterbatasan pengetahuan tentang diabetes dan manifestasi gangguan pada kaki (Rhim & Harkless,

2012).

(c)

Faktor perilaku pasien, seperti kebiasaan berjalan tanpa alas kaki, kurangnya perawatan kaki, kurangnya self-care , higienitas tidak

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

22

baik, dan merokok (Frykberg, Zgonis, Armstrong, Driver, Giurini, Kravits, et al, 2006).

(3) Klasifikasi Terdapat beberapa sistem klasifikasi sebagai parameter untuk menilai UKD berdasarkan infeksi, neuropati, iskemia, kedalaman dan lokasi jaringan. Beberapa sistem klasifikasi UKD antara lain klasifikasi luka diabetik Universitas Texas San Antonio, sistem klasifikasi PEDIS (perfusion/perfusi, extent/luas, depth/kedalaman, infection/infeksi, dan sensation/sensasi), klasifikasi SAD (size/luas, area/lokasi, dan depth/kedalaman), dan sistem klasifikasi Wagner (Bryant & Nix, 2008; RNAO, 2013).

klasifikasi Wagner (Bryant & Nix, 2008; RNAO, 2013). Sistem klasifikasi luka diabetik Universitas Texas San

Sistem klasifikasi luka diabetik Universitas Texas San Antonio, membedakan luka diabetik ke dalam empat grade (0, I, II dan III), dan empat stage (A, B,C dan D) berdasarkan kedalaman luka, proses luka, dan keberadaan infeksi atau iskemi (Armstrong, Lavery & Harkless, 2003; RANO, 2013). Sistem klasifikasi PEDIS diperkenalkan oleh The International Working Group of The Diabetik Foot (IWGDF) pada tahun 2003. Setiap kategori pada sistem PEDIS dinilai berdasarkan tingkat keparahannya. Kategori sistem ini meliputi perfusi (tiga grade: 1, 2, dan 3), luas luka, kedalaman luka (tiga grade, 1, 2 dan 3), infeksi (empat grade: 1, 2, 3, dan 4) dan sensasi (dua grade: 1 dan 2) (RNAO, 2013). Klasifikasi SAD merupakan sistem klasifikasi UKD yang membedakan UKD ke dalam empat grade (0, 1, 2 dan 3) berdasarkan area/lokasi, depth/kedalaman luka, sepsis, arteriopati dan kondisi denervasi (Bryan & Nix, 2008).

Sistem klasifikasi ulkus diabetik yang secara luas digunakan di seluruh dunia adalah sistem klasifikasi Wagner (Bryan & Nix, 2008). Parameter untuk menilai ulkus diabetik di Indonesia, bervariasi menggunakan beberapa sistem klasifikasi di atas. Bab ini menguraikan sistem klasifikasi Wagner karena telah digunakan secara luas termasuk di tempat penelitian yang akan dilakukan. Sistem klasifikasi Wagner

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

23

dimodifikasi oleh WOCN pada tahun 2004 dengan menambahkan infeksi dan iskemi ke dalam klasifikasi UKD. Pada sistem Wagner, lesi yang ditemukan pada UKD dibedakan ke dalam enam grade (0-5) berdasarkan kedalaman lesi, keberadaan osteomilelitis atau gangren, infeksi, dan (A:

iskemi, B: infeksi). Klasifikasi UKD menurut Wagner dengan modifikasi dapat dilihat pada tabel 2.2 di bawah ini. Tabel 2.2 Klasifikasi UKD berdasarkan Wagner (modifikasi)

Grade Deskripsi A B 0 Tidak ada lesi, mungkin memiliki deformitas atau selulitis Iskemi Infeksi
Grade
Deskripsi
A
B
0 Tidak ada lesi, mungkin memiliki
deformitas atau selulitis
Iskemi
Infeksi
1 Ulkus superfisial
Iskemi
Infeksi
2 dalam
Ulkus
hingga
tendon
atau
Iskemi
Infeksi
sendi
3 Ulkus
dalam
dengan
abses,
Iskemi
Infeksi
osteomilitis, dan sepsis persendian
4 Gangren lokal (kaki depan dan tumit)
Iskemi
Infeksi
5 Penyebaran
gangren
hingga
ke
Iskemi
Infeksi
seluruh kaki

(Sumber; Chand, Mishra, Kumar, & Agarwal; 2012)

(4) Pengelolaan Ulkus Kaki Diabetik Pengelolaan kasus pasien DM dengan UKD mengacu pada empat pilar penatalaksanaan DM sesuai dengan Konsensus PERKENI 2011 yaitu edukasi, terapi nutrisi medis, latihan fisik dan terapi farmakologi untuk mencapai dan mempertahkan tujuan umum dan tujuan akhir pengelolaan DM yakni meningkatkan kualitas hidup, serta menurunkan morbiditas dan mortalitas pada pasien DM dengan UKD. Intervensi keperawatan yang dapat dilakukan perawat pada pasien UKD antara lain kontrol mekanik, kontrol luka, kontrol infeksi, kontrol vaskular,kontrol metabolik dan edukasi (Edmonds, Faster, & Sanders, 2008). Intervensi keperawatan pada pasien dengan UKD dijelaskan pada tabel 2.3 di bawah ini

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

24

Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan pada pasien UKD

Pengelolaan

Tujuan

Penatalaksanaan

Tim Kesehatan

 

Off loading

Alas kaki terapi dan protektif Insoles, orthosis Total contact casr, walkers Kruk,wheelchair, bed rest

Primary care

 

nurse, dan

spesialis

Mechanical

 

diabetik nurse

Evaluasi

kontrol

deformitas

kaki

Evaluasi abnormalitas kaki dan bekerja sama dengan multidisiplin ilmu lainnya dalam penatalaksanaan deformitas

Wound bed preparation Debridement, topical treatment Kontrol eksudat Jenis balutan luka Moist wound healing Kontrol
Wound bed
preparation
Debridement, topical
treatment
Kontrol eksudat
Jenis balutan luka
Moist wound healing
Kontrol infeksi
Active
foot
disease
:
diabetes
multidisiplinary
foot
Wound
kontrol
Penatalaksana
Insisi, drainase, dan amputasi
an jaringan
mati
Manajemen
nyeri
Terapi analgetik
Imobilisasi, manajemen
cemas, TNS
Microbiologi
Penatalaksana
Antibiotik
Active foot
cal kontrol
an infeksi
Insisi, drainase
disease :
Reseksi
diabetes
multidisiplinary
foot
Meningkatkan
Active foot
perfusi
disease :
diabetes
Senam kaki
Vascular
diabetik
foot
kontrol
Revaskularisasi endovaskular
Rekonstruksi bedah vaskular
(bypass)
Terapi obat vaskular
Mengurangi edema
Hyperbaric oxygen
multidisiplinary
 

Penatalaksana

Terapi kompresi ekstrenal Kompresi intermitten Diuretik

 

an edema

Metabolic

Kontrol

Insulin

Primary care nurse dan atau spesialist diabetik nurse

kontrol

metabolik

Pengaturan nutrisi

 
 

Semua pasien

Terdiri dari :

Primary care

Educational

kontrol

DM harus

1. Kesadaran

diri

terhadap

nurse

memperoleh

faktor risiko

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

25

Pengelolaan

Tujuan

Penatalaksanaan

Tim Kesehatan

edukasi dasar

2. Pemeriksaan rutin kaki

foot care.

3. Perawatan kulit dan kuku

Terdiri dari

kaki yang sesuai

yang bertujuan

4. Pencegahan trauma atau

untuk

cedera

meningkatkan

5. Kapan mencari pertolongan

pengetahuan

pada spesialis

dan perilaku

6. Promoting self care

self care

Implementasi

Edukasi pasien dan staf Support dan follow up Koordinasi multidisiplin, komunikasi, senam kaki diabetik

diabetes

perawatan sistemik foot Pencegahan Footcare recurrence Footnail,Footwear
perawatan
sistemik
foot
Pencegahan
Footcare
recurrence
Footnail,Footwear

multidisiplinary

(Sumber: Edmons, Foster, & Sanders, 2008; Sanchez, 2012; RNAO, 2011;

RNAO, 2013)

2.2 Diabetes Self-Management Education (DSME) dan Diabetes Self-Management Support (DSMS) Salah satu pilar pengelolaan DM di Indonesia adalah dengan edukasi atau penyuluhan. Edukasi atau penyuluhan dilakkukan dengan memberikan informasi untuk mencegah, menunda komplikasi dan perubahan gaya hidup pasien DM. Edukasi merupakan elemen penting dari perawatan untuk semua pasien DM dan mereka yang berisiko terhadap kompllikasi DM. Hal ini diperlukan untuk mencegah atau menunda komplikasi DM dan memiliki unsur-unsur yang terkait perubahan gaya hidup sebagai bagian dari upaya untuk mencegah penyakit. American Diabetes Association (ADA ) (2013) dalam Standard of Medical Care in Diabetes dan National Standard for Diabetes merekomendasikan Diabetes Self-Management Education (DSME) dan Diabetes Self-Management Support (DSMS) untuk mencegah komplikasi dan membantu meningkatkan perubahan gaya hidup yang penting bagi individu sebagai salah satu upaya untuk mencegah penyakit.

Diabetes Self-Management Education atau DSME adalah proses yang sedang berlangsung dengan memfasilitasi pengetahuan, keterampilan, dan kemampuan yang

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

26

diperlukan untuk pradiabetes dan perawatan diri pasien DM. Proses ini menggabungkan kebutuhan, tujuan, dan pengalaman hidup pasien DM atau pradiabetes dan dipandu oleh standar berbasis bukti. Tujuan keseluruhan dari DSME adalah untuk mendukung informasi pengambilan keputusan, perilaku perawatan diri, pemecahan masalah, dan kolaborasi aktif dengan tim aktif kesehatan dan untuk meningkatkan hasil klinis, status kesehatan, dan kualitas hidup (ADA, 2013).

Sedangkan Diabetes Self-Management Support (DSMS) adalah kegiatan yang membantu orang dengan pradiabetes atau pasien DM dalam melaksanakan dan mempertahankan perilaku yang diperlukan untuk mengelola kondisinya secara terus- menerus di luar atau di luar pelatihan manajemen diri formal. Manajemen suport ini berupa dukungan dalam perilaku, pendidikan, psikososial, atau klinis (Hass, Maryniuk, Pharmd, Cox, Duker, Edwards et al, 2013).

2.2.1 2.2.2
2.2.1
2.2.2

National Standards for Diabetes Self-Management Education and Support menguraikan 10 (sepuluh) standar dalam penatalaksanaan DSME dan DSMS, meliputistruktur internal, input eksternal, akses, koordinasi program, staf instruksional, kurikulum, individu atau peserta, dukungan, pengembangan pasien, dan peningkatan kualitas (ADA, 2013):

Struktur Internal Penyedia atau pelaku DSME akan mendokumentasikan struktur organisasi, pernyataan misi, dan tujuan. Bagi penyedia kerja dalam organisasi yang lebih besar, organisasi mengakui dan mendukung kualitas DSME sebagai komponen integral dari diabetes peduli (Hass, Maryniuk, Pharmd, Cox, Duker, Edwards et al, 2013).

Input Eksternal Penyedia DSME secara terus-menerus berusaha mencari informasi dan keterlibatan dari pemangku kepentingan eksternal dan ahli dalam rangka untuk meningkatkan kualitas program tersebut (Hass, Maryniuk, Pharmd, Cox, Duker, Edwards et al, 2013).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

27

2.2.3 Akses Penyedia DSME menentukan siapa saja yanng bertugas untuk memberikan pelayanan atau perawatan, menentukan cara terbaik dalam memberikan pendidikan diabetes dengan penduduk, dan sumber daya apa dapat memberikan dukungan yang berkelanjutan bagi pasien DM (ADA, 2013).

2.2.4 Koordinasi Program Seorang koordinator akan ditunjuk untuk mengawasi program DSME. Koordinator akan memiliki tanggung jawab pengawasan untuk perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi edukasi (ADA, 2013).

2.2.5 2.2.6
2.2.5
2.2.6

Staf Instruksional Satu atau lebih instruktur akan memberikan DSME dan bila diperlukan juga memberikan DSMS. Setidaknya salah satu instruktur bertanggung jawab untuk merancang dan perencanaan DSME dan DSM S menjadi seorang edukator (perawat, ahli gizi, dokter, apoteker) dengan pelatihan dan pengalaman bersertifikasi untuk perawatan dan pendidikan DM. Petugas kesehatan lainnya dapat memberikan kontribusi untuk DSME dan memberikan DSM dengan pelatihan yang tepat pada diabetes dan dengan pengawasan dan dukungan (ADA, 2013).

Kurikulum Sebuah kurikulum tertulis yang mencerminkan bukti saat dan mempraktekkan pedoman, kriteria untuk mengevaluasi hasil, akan berfungsi sebagai kerangka kerja untuk penyediaan DSME. Melalui kurikulum ini akan diketahui sejauh mana kebutuhan pendidikan yang akan diberikan kepada individu tersebut (Hass, Maryniuk, Pharmd, Cox, Duker, Edwards et al, 2013).

2.2.7 Individu atau Peserta Manajemen diri diabetes, pendidikan, dan kebutuhan dukungan dari masing- masing peserta akan dinilai oleh satu atau lebih instruktur. Peserta dan instruktur kemudian akan bersama-sama mengembangkan rencana pendidikan individual dan dukungan yang difokuskan pada perubahan perilaku (Hass, Maryniuk, Pharmd, Cox, Duker, Edwards et al, 2013).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

28

2.2.8 Dukungan Peserta dan instruktur akan bersama-sama mengembangkan rencana tindak lanjut untuk dukungan manajemen diri yang berkesinambungan dan berkelanjutan. Tujuan peserta dan rencana dukungan manajemen diri yang sedang berlangsung akan dikomunikasikan kepada anggota lain oleh tim perawatan kesehatan (ADA, 2013).

2.2.9

Perkembangan pasien Penyedia DSME dan DSMS akan memantau apakah peserta mencapai tujuan pengelolaan diri diabetes dan hasil lainnya sebagai cara untuk mengevaluasi efektivitas intervensi pendidikan edukasi dengan menggunakan pengukuran yang sesuai (Hass, Maryniuk, Pharmd, Cox, Duker, Edwards et al, 2013).

2013).
2013).

2.2.10 Peningkatan Kualitas Penyedia DSME akan mengukur atau mengevaluasi efektivitas pendidikan dan dukungan serta mencari cara untuk mengatasi kesenjangan dalam edukasi atau kualitas layanan menggunakan tinjauan sistematis proses dan hasil data (ADA,

Di Indonesia tepatnya di Jakarta, pelaksanaan DSME dan DSMS dilakukan dengan memberikan edukasi secara terpadu dan kontinu kepada pasien dan keluarga, yang bertujuan untuk memberikan pemahaman mengenai perjalanan penyakit, pencegahan, penyulit, dan penatalaksanaan DM. Dalam konteks ini keberadaan organisasi perkumpulan penyandang diabetes seperti Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI), (Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADIA), dan Perhimpunan Edukator Diabetes Indonesia (PEDI), dan lain- sangat mendukung dan membantu membantu meningkatkan pengetahuan penyandang diabetes tentang penyakitnya dan meningkatkan peran aktif mereka dalam memodifikasi pengobatan DM. Namun untuk mendapatkan hasil pengelolaan yang tepat guna dan berhasil guna, serta untuk menekan angka kejadian penyulit DM, diperlukan suatu standar pelayanan minimal bagi pasien DM. Penyempurnaan dan revisi secara berkala standar pelayanan harus selalu dilakukan dan disesuaikan dengankemajuan-kemajuan ilmu mutakhir, sehingga dapat diperoleh manfaat yang sebesar- besarnya bagi penyandang diabetes.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

29

2.3 Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) Dalam rangka meningkatkan manajemen diri dan mencapai perubahan perilaku pada pasien DM melalui edukasi yang komprehensif, diperlukan kerja sama antara pasien DM dan petugas kesehatan dalam pemantauan kadar glukosa darah. Perubahan perilaku pasien DM dapat diawali dengan memantau gula darah secara mandiri. American Diabetes Association (2014) dan International Diabetes Federation (2008) menyarankan self-monitoring blood glucose (SMBG) atau Swa-Monitoring Gula Darah (SMGD) atau Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) bagi pasien DM yang menggunakan insulin maupun yang belum menggunakan. Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) atau Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) merupakan komponen penting dalam terapi modern untuk pasien DM

komponen penting dalam terapi modern untuk pasien DM Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) telah direkomendasikan

Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) telah direkomendasikan untuk pasien DM dan profesional perawatan kesehatan dalam rangka untuk mencapai kendali glikemik dan mencegah hipoglikemia. Tujuan dari PGDM adalah untuk mengumpulkan informasi tentang kadar glukosa darah di beberapa waktu untuk memungkinkan mempertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati normal dengan rejimen yang lebih tepat. Hal ini dapat digunakan untuk membantu dalam penyesuaian terapi berdasarkan kadar glukosa darah pasien DM dan untuk membantu individu menyesuaikan asupan makanan mereka, aktivitas fisik, dan dosis insulin untuk meningkatkan control glikemik sehari-hari (Benjamin, 2002).

Pada individu yang mengalami hipoglikemia, respon fisiologis terhadap penurunan glukosa darah tidak hanya membatasi makin parahnya perubahan metabolisme glukosa, tetapi juga menghasilkan berbagai keluhan dan gejala yang khas. Petugas kesehatan terutama perawat, pasien dan keluarganya belajar mengenal keluhan dan gejala tersebut sebagai episode hipoglikemia dan dapat segera melakukan tindakan- tindakan koreksi dengan memberikan glukosa oral atau bentuk karbohidrat yang lain. Kemampuan mengenal gejala awal sangat penting bagi pasien DM yang mendapat terapi insulin yang ingin mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati normal (Heller, 2011). Salah satu metode yang dapat digunakan untuk mencegah hipoglikemia dan mengendalikan kadar gula darah pada pasien DM dengan insulin adalah Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) atau Pemantauan Gula Darah

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

30

Mandiri (PGDM) (Ignativicius & Workman, 2010; Wang, Mattews, Charron- Prochownik, Sreika, & Siminerio, 2012).

Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) atau Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) adalah salah satu manajamen diabetes yang memungkinkan pasien untuk memantau respon glikemik untuk diet mereka, aktivitas, obat-obatan oral, dan terapi insulin. Self-Monitoring Blood Glucose (SMBG) atau Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) telah terbukti berhubungan dengan peningkatan kontrol gula darah pada pasien DM tipe 1 dan tipe 2 dengan insulin (Bode, 2007). Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) sangat membantu pasien diabetes dalam empat cara yang berbeda (Klonoff, 2007): (1) memungkinkan pasien, perawat dan dokter untuk mendeteksi kadar glukosa darah tinggi atau rendah, sehingga memfasilitasi penyesuaian terapi untuk mencapai tujuan jangka panjang, (2) PGDM membantu melindungi pasien dengan memungkinkan mereka untuk segera mengkonfirmasi hipoglikemia akut atau hiperglikemia, (3) PDGM merupakan metode edukasi yang memfasilitasi pasien dan keluarga untuk lebih bertanggung jawab dan mandiri dalam perawatan diri, dan (4) PGDM memotivasi orang untuk berperilaku sehat.

diri, dan (4) PGDM memotivasi orang untuk berperilaku sehat. Banyak penelitian menunjukkan bahwa PGDM teratur

Banyak penelitian menunjukkan bahwa PGDM teratur meningkatkan kontrol glikemik pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2 dengan pengobatan insulin, serta pada pasien diabete tipe 2 yang tidak menggunakan insulin. Penelitian yang dilakukan Davidson et al dalam Klonoff (2007) menunjukkan bahwa ada korelasi terbalik antara frekuensi PGDM dan nilai-nilai A1c pada pasien diabetes. Pasien yang menggunakan PGDM memiliki A1C lebih rendah daripada mereka yang tidak. Para peneliti menemukan bahwa semakin sering orang-orang memeriksa kadar glukosa darah mereka setiap hari, semakin rendah A1C mereka. Hal yang sama juga dikemukakan dari hasil penelitian retrispektif yang dilakukan Karter et al terhadap 24000 responden, bahwa peningkatan frekuensi PGDM berkorelasi kuat dengan peningkatan A1C terlepas dari jenis diabetes atau terapi yang digunakan (Bode, 2007).

Berbagai penelitian menunjukkan manfaat PGDM sebagai alat untuk mencegah hipoglikemia dan menyesuaikan pengobatan, diet, dan aktivitas untuk mencapai target glikemik yang diinginkan. Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) telah dilakukan secara luas oleh sekitar 40% pasien diabetes tipe 1 dan 26% pasien diabetes tipe 2 di

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

31

Amerika. Tujuan SMBG menurut American Diabetes Association antara lain (Soewondo, 2013); (1) mencapai dan memelihara kendali gula darah: PGDM memberikan informasi kepada dokter dan perawat mengenai kendali gula darah, (2) mencegah dan mendeteksi hipoglikemia, (3) mencegah hiperglikemia berat, (4) menentukan dan menyesuaikan terapi insulin.

Bagi sebagian besar pasien yang memerlukan insulin, pemeriksaan kadar gula darah sebanyak 2 sampai 3 kali sehari dianjurkan. Bagi pasien yang menggunakan insulin sebelum makan, diperlukan sedikitnya tiga kali pemeriksaan per hari untuk menentukan dosis yang aman. Pasien yang tidak memakai insulin diperbolehkan untuk mengukut kada gula darahnya minimal dua hingga tiga kali per minggu (Smeltzer & Bare, 2008).

Konsep Teori Self Care Defisit Dorothea E. Orem
Konsep Teori Self Care Defisit Dorothea E. Orem

2.4

Dorothea Orem pertama kali menerapkan konsepnya tentang keperawatan pada tahun 1959, dan kemudian dikembangkan lebih jauh serta melakukan perbaikan secara terus menerus (Renpenning & Taylor, 2003). Pada awalnya Orem merancang modelnya untuk kurikulum keperawatan guna membedakan tindakan keperawatan. Model ini difokuskan untuk mengidentifikasi prasyarat atau kebutuhan perawatan diri pasien dan tindakan keperawatan dalam memenuhi kebutuhan tersebut (Cristensen and Kenney, 2009). Beberapa perawat telah menguraikan penerapan model Orem di lingkungan praktik yakni Feathers (1989), Gast et al (1989), Riehl-Sisca (1989), Taylor (1990), Morales-Mann dan Jiang (1993) (Renpenning & Taylor, 2003).

Penerapan teori keperawatan Orem pada kasus DM sejalan dengan program DSME dan DSMS dan salah satu pilar pengelolaan DM di Indonesia (edukasi) yang bertujuan untuk mengubah perilaku dan meningkatkan partisipasi pasien DM. Dimana teori Orem menerapkan 3 (tiga) konstruk utama yaitu keharusan perawatan diri, perawatan diri dan sistem keperawatan. Di Indonesia teori self care Orem pada kasus DM telah banyak diterapkan, salah satunya adalah pengelolaan pasien DM yang dilakukan oleh Ernawati

(2013).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

32

2.4.1 Konsep Utama Teori Orem Pandangan teori Orem dalam tatanan pelayanan keperawatan ditujukan kepada kebutuhan individu dalam melakukan tindakan keperawatan mandiri serta mengatur dalam kebutuhannya. Dalam konsep praktik keperawatan, Orem

mengembangkan tiga bentuk teori self care, di antaranya (Alligood & Tomay, 2010; Christensen & Kenney, 2009):

(1)

Teori Self Care Menggambarkan kebutuhan pasien yang akan dipenuhi oleh perawat, oleh pasien itu sendiri atau kedua–duanya. Sistem keperawatan didesain berupa sistem tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk melatih/ meningkatkan self agency seseorang yang mengalami keterbatasan dalam pemenuhan self care. Sistem keperawatan yang dilakukan untuk memenuhi kebutuhan self care pasien yakni wholly compensatory system (sistem bantuan penuh/ketergantungan total), partially compensatory system (sistem bantuan sebagian/ketergantungan sebagian) dan supportifeEducative system (Renpenning & Taylor, 2003; Alligood & Tomay, 2010). Teori Self Care Defisit Self care defisit merupakan bagian penting dalam perawatan secara umum dimana perencanaan keperawatan diberikan pada saat perawatan dibutuhkan. Keperawatan dibutuhkan seseorang pada saat tidak mampu atau terbatas untuk melakukan self care nya secara terus menerus. Orem memiliki metode untuk proses tersebut diantaranya bertindak atau berbuat untuk orang lain, sebagai pembimbing orang lain, memberi support, meningkatkan pengembangan lingkungan untuk pengembangan pribadi serta mengajarkan atau mendidik pada orang lain (Renpenning & Taylor, 2003; Christensen and Kenney, 2009).

(2)
(2)

(3)

Teori Self Care Merupakan hubungan antara therapeutic self care demands dengan kekuatan self care agency yang tidak adekuat. Kemampuan Self care agency lebih kecil dibandingkan dengan therapeutic self care demands sehingga self care tidak terpenuhi. Kondisi ini menentukan adanya kebutuhan perawat (nursing agency) melalui sistem keperawatan (Alligood & Tomay, 2010).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

33

(a)

Nursing Agency (Agen keperawatan) yakni karakteristik orang yang mampu memenuhi status perawat dalam kelompok – kelompok sosial (Alligood & Tomay, 2010). Self care agency (Agen perawatan diri) adalah kekuatan individu yang berhubungan dengan perkiraan dan esensial operasi – operasi produksi untuk perawatan mandiri (Alligood & Tomay, 2010). Therapeutik self care demand (Permintaan perawatan diri) yakni totalitas upaya –upaya perawatan diri sendiri yang ditampilkan untuk beberapa waktu agar menemukan syarat–syarat perawatan mandiri dengan cara menggunakan metode–metode yang valid dan berhubungan dengan perangkat–perangkat operasi atau penanganan (Renpenning & Taylor,

(b)

(c)

2003). (d) (e)
2003).
(d)
(e)

Self–care (perawatan diri) adalah suatu kontribusi berkelanjutan orang dewasa bagi eksistensinya, kesehatannya dan kesejahteraannya. Perawatan diri adalah aktivitas dimana individu – individunya memulai dan menampilkan kepentingan mereka dalam mempertahankan individu, kesehatan dan kesejahteraan (Christensen & Kennery, 2009). Self–care deficit adalah hubungan antara self – care agency dengan self care demand yang didalamnya self care agency tidak cukup mampu menggunakan self care demand (Alligood & Tomay, 2010)

(4) Aplikasi Teori Orem Penerapan teori self care Dorothea Orem didasarkan pada tiga teori yang berfokus pada peran manusia dalam menyeimbangkan kehidupan, kesehatan dan kesejahteraannya dengan merawat diri mereka sendiri. Peran perawat adalah memenuhi kebutuhan perawatan diri klien untuk mencapai kemandirian dan kesehatan yang optimal (Tomey & Alligood, 2010).

Pengelolaan DM merupakan pengelolaan penyakit yang melibatkan kerja sama multidisiplin ilmu, pasien dan keluarga dalam mengendalikan gula darah dengan melakukan latihan fisik, asupan nutrisi yang terencana, kontrol glikemik (farmakologi), dan edukasi untuk meningkatkan self care management. Salah satu program yang direkomendasikan oleh ADA (2013) untuk meningkatkan self care pasien adalah Diabetic Self Management

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

34

Education (DSME). Penerapan self care theory pada pasien DM bertujuan untuk mencapai perawatan diri atau kebebasan merawat diri dimana pasien harus memiliki kemampuan untuk mengenal, memvalidasi dan proses dalam memvalidasi mengenai anatomi dan fisiologi manusia yang berintegrasi dalam lingkaran kehidupan dengan melakukan hal-hal dibawah ini (Chrisstensen & Kenney, 2009; Ernawati, 2013);

Pemeliharaan kecukupan pemasukan udara. Pemeliharaan kecukupan pemasukan makanan. Pemeliharaan kecukupan pemasukan cairan. Mempertahankankan hubungan perawatan proses eliminasi dan eksresi Pemeliharaan keseimbangan antara aktivitas dan istirahat. Pemeliharaan keseimbangan antara solitude dan interaksi sosial Pencegahan resiko-resiko untuk hidup, komorbiditas, fungsi usia dan kesehatan manusia. Peningkatan promosi fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya

(a)

(b)

(c) (d) (e) (f) (g) (h)
(c)
(d)
(e)
(f)
(g)
(h)

(Orem, 1980,p.231) Penerapan self care theory pada pasien DM dapat dilihat melalui skema 2.1 di berikut ini

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

35

Skema 2.1 Sistem Keperawatan Self Care Theory pada pasien DM

Tindakan klien Menyelesaikan self-care terapeutik klien terbatas Tindakan Perawat Kompensasi terhadap
Tindakan klien
Menyelesaikan self-care
terapeutik klien
terbatas
Tindakan
Perawat
Kompensasi terhadap
ketidakmampuan klien terlibat
dalam self-care
Dukung dan lindungi klien
Wholly Compensatory system
Melakukan beberapa tindakan
self-care untuk klien
Tindakan
Perawat
Kompensasi terhadap
keterbatasan self-care klien
Bantu klien sesuai kebutuhan
Melakukan beberapa tindakan
self care
Mengatur self-care agency
Tindakan klien
Menerima asuhan dan bantuan
dari perawat
Partial Compensatory System
Menyelesaikan Self-care
Tindakan klien
Tindakan
Perawat
Edukasi footcare, footwear,
Mengatur latihan dan
perkembangan Self-care

Sistem Dukungan-Pendidikan

Teori Orem didasarkan pada tiga konstruk utama yaitu keharusan perawatan diri, perawatan diri dan sistem keperawatan. Sentral dari teori Orem adalah keyakinan bahwa individu berfungsi untuk mempertahankan hidup,

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

36

kesehatan dan kesejahteraan dengan merawat diri mereka sendiri. Jika individu tidak mampu memenuhi kebutuhannya (keharusan perawatan diri), maka terjadi defisit perawatan diri dan timbl tuntutan perawatan diri terapeutik yang mengarah pada bantuan perawatan (bagan 2.1 wholly compensatory system/ kompensatori utuh, partial compensatory system/ kompensatori sebagian, dan sistem dukungan pendidikan). Ketiga keharusan diri adalah universal, perkembangan dan penyimpangan kesehatan. Ketika kebutuhan perawatan diri melebihi kapabiltas perawatan diri individu, maka terjadi defisit perawatan diri yang membutuhkan intervensi keperawatan (Ernawati, 2013).

yang membutuhkan intervensi keperawatan (Ernawati, 2013). Sistem keperawatan kompensatori utuh digunakan pada pasien

Sistem keperawatan kompensatori utuh digunakan pada pasien DM yang tidak mampu terlibat dalam segala bentuk tindakan yang disengaja, yang tidak dapat atau tidak boleh melakukan tindakan, atau yang tidak mampu memperhatikan diri mereka sendiri. Tidakan keperawatan terdiri atas melakukan perawatan diri terapeutik pasien, mengompensasi ketidakmampuan, dan mendukung serta melindungi pasien. Sedangkan pada kompensatori sebagian ditujukan pada pasien yang tidak mampu melakukan sebagian aktivitas perawatan diri, seperti keterbatasan aktual dan ketidakadekuatan pengetahuan atau keterampilan. Perawat melakukan sebaguan aktivitas perawatan diri untuk mengkompenasasi keterbatasan pasien atau membantu pasien sesuai kebutuhan. Pada sistem dukungan – pendidikan, perawat membantu pasien DM yang mampu atau dapat belajar melakukan perawatan diri terapeutik, namun membutuhkan bantuan dalam pengambilan keputusan (Renpenning & Taylor, 2003; Christensen & Kenney, 2009).

2.4.2. Proses Keperawatan Berdasarkan Teori Self Care Dorothea Orem

1)

Pengkajian Pengkajian keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi adanya ketidakmampuan pemenuhan perawatan diri sehingga perlu mengumpulkan data tentang adanya tuntutan perawatan diri, kemampuan melakukan perawatan diri, kebutuhan perawatan diri, kebutuhan perawatan diri secara umum dan penyimpangan kebutuhan perawatan diri. Pengkajian menurut Orem terdiri dari

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

37

basic conditioning faktor, universal self care requisites, developmental self care requisites dan health deviation self care requisites (Alligood & Tomay, 2010).

Basic conditioning factor Menurut Orem (2001) Basic conditioning faktor merupakan kondisi atau situasi yang dapat mempengaruhi individu dalam memenuhi kebutuhan dirinya sendiri. Pengkajian basic conditioning factor pada pasien DM meliputi usia, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan, budaya, ras, status perkawinan, agama, pekerjaan, lingkungan tempat tinggal, status kesehatan, sistem pelayanan kesehatan, dan bagaimana pemanfaatan fasilitas tersebut saat mengalami masalah kesehatan (Ernawati, 2013).

a)

b) Universal self care requisites (1)
b) Universal self care requisites
(1)

(2)

Universal self care requisites menggambarkan delapan tipe kebutuhan self care, yaitu (Tomay & Alligood, 2006; Christensen, 2009; Ernawati, 2013):

Keseimbangan pemasukan udara atau oksigenasi Pasien DM memiliki risiko untuk mengalami infeksi saluran pernapasan akibat penurunan sistem kekebalan tubuh. Pasien DM memiliki risiko 2 kali untuk menderita tuberkulosis paru dibandingkan orang tanpa DM. Pasien DM mengalami peningkatan kepekaan terhadap kuman TB. Hal ini disebabkan hiperglikemia pada DM menurunkan aktivitas sel fagosit “respiratory burst” untuk membunuh mikroorganisme dalam lekosit (Priyanto, 2007). Pengkajian keseimbangan pemasukan udara udara pasien DM meliputi frekuensi pernapasan, kedalaman pernapasan, bunyi napas, batuk dengan atau tanpa sputum, batuk berdarah, nyeri dada, dan pengembangan dada (Alligood & Tomay, 2010; Ernawati, 2013).

Keseimbangan cairan dan elektrolit Hiperglikemia yang melebihi ambang ginjal menimbulkan gejala glukosuria sehingga mengakibatkan diuresis osmotik yang meningkatkan pengeluaran urin (poliuria) dan timbul rasa haus (polidipsi). Pengkajian keseimbangan cairan dan elektrolit meliputi keadaan cairan tubuh, kebutuhan mendapatkan cairan, jenis cairan, kemampuan pemasukan mendapatkan cairan, tanda-tanda dehidrasi, dan hasil laboratorium

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

38

berkaitan dengan pemeriksaan cairan dan elektrolit (hemoglobin, hematokrit, dan elektrolit) (Ernawati, 2013).

(3)

Pemenuhan kebutuhan nutrisi Katabolisme akibat defisiensi insulin dan pemecahan protein dan lemak pada pasien DM menyebabkan keseimbangan kalori negatif dan berat badan menurun sehingga pasien mengalami polifagi. Pasien DM harus dapat melakukan perubahan pola makan secara konsisten baik dalam jadwal, jumlah dan jenis makanan sehari-hari. Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang perlu dikaji meliputi nafsu makan pasien, mual, muntah, penurunan berat badan, kepatuhan pasien dalam diet, bantuan yang diperlukan dalam memenuhi diet, pengetahuan pasien tentang diet dan hasil laboratorium berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan nutrisi (glukosa darah, hemoglobin, dan kadar albumin) (Ernawati, 2013).

(4) (5)
(4)
(5)

Pemenuhan kebutuhan eliminasi Kebutuhan eliminasi pada pasien DM perlu dikaji berkaitan dengan poliuri akibat diuresis osmotik dan adanya gangguan saraf otonom akibat neuropati diabetik. Pengkajian eliminasi meliputi perubahan pola, retensio urin, dan inkonstinensia urin atau alvi. Hasil pemeriksaan laboratorium glukosa urin, protein urin, ureum darah dan kreatinin darah dapat menggambarkan kemampuan filtrasi glomerulus pasien DM akibat kondisi nefropati diabetik (Greestein & Wood, 2009; Ernawati, 2013).

Kebutuhan aktivitas dan istirahat Pasien DM yang mengalami luka gangren dan kelemahan otot akibat hipokalemia menyebabkan pasien tidak mampu mobilisasi dan melaksanakan aktifitas sehari-hari dengan optimal. Istirahat pasien terganggu karena nokturia yang dialami pasien DM. Pengkajian meliputi kemampuan mobilisasi, beraktivitas, gangguan tidur, tingkat nyeri, penurunan tonus dan kekuatan otot (Ernawati, 2013).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

39

(6)

Interaksi dan isolasi sosial Penyakit DM yang bersifat kronis dapat menyebabkan pasien kehilangan kontrol atas dirinya sehingga menimbulkan manifestasi gejala depresi. Pegkajian meliputi tingkat stres pasien, tingkat kecemasan, tingkat ketergantungan pada orang lain, penerimaan terhadap penyakit, kontak sosial, support system, dan partisipasi dalam perawatan di rumah sakit (Renpenning & Taylor, 2003; Ernawati, 2013).

(8) c)
(8)
c)

(7) Pencegahan terhadap risiko yang mengancam jiwa Komplikasi DM dapat menyebabkan risiko yang mengancam kehidupan. Pengkajian yang harus dilkakukan meliputi risiko terjadinya cedera, risiko terjadinya ulkus diabetik, risiko hipoglikemia, dan ketoasidosis (Ernawati, 2013).

Peningkatan fungsi dan perkembangan hidup dalam kelompok sosial Pengkajian meliputi: sistem pendukung (orang terdekat, perkumpulan pasien DM, dan pelayanan kesehatan terdekat), dan kemampuan self care pasien (Ernawati, 2013).

Developmental self care requisites Kebutuhan self care sesuai dengan proses perkembangan dan kematangan sesorang menuju fungsi yang optimal untuk mencegah terjadinya kondisi yang dapat menghambat perkembangan tersebut. Terdapat 3 (tiga) jenis developmental self care requisites yaitu mempertahankan kondisi yang meningkatkan perkembangan diri, pencegahan atau menanggulangi akibatn kondisi manusia dan situasi kehidupan yang dapat merugikan perkembangan manusia. Perubahan fisik pasien DM antara lain menimbulkan peningkatan dalam berkemih, rasa haus, selera makan, keletihan, kelemahan, luka pada kulit, infeksi atau pandangan yang kabur (Christensesn & Kenney, 2009; Ernawati, 2013).

d) Health deviation self care requisites Terdapat 3 (tiga) tipe dari kebutuhan healt deviation self care requisites yang penting yaitu berhubungan dengan perubahan struktur fisik, berhubungan

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

40

dengan perubahan fungsi fisik, dan dihubungkan dengan perubahan perilaku. Kebutuhan yang berkaitan dengan adanya penyimpangan kesehatan seperti adanya sindrom hiperglikemia yang dapat menimbulkan kehilangan cairan dan elektrolit, hipotensi, perubahan, sensori, kejang-kejang, takikardi, dan hemiparesis. Pada pasien DM yang terjadi ketidakseimbangan antara kebutuhan yang harus dipenuhi dengan kemampuan yang dimiliki. Pasien DM akan mengalami penurunan pola makan dan adanya komplikasi yang dapat menghalangi aktivitas sehari-hari seperti kesulitan dalam membaca karena sudah mengalami retinopati (Christensen & Kenney, 2009; Ernawati,

2013). 2)
2013).
2)

Diagnosa Keperawatan dan Perencanaan Dalam teori self care, Orem tidak menjelaskan mengenai diagnosa keperawatan yang dapat dikembangkan dengan kerangka teori ini. Namun dalam Alligood dan Tomay (2010), Orem memberikan panduan dalam perumusan dan penegakan diagnosa keperawatan. Penegakan diagnosa keperawatan dalam teori ini disesuaikan dengan therapeutic self care demand yang merupakan uraian dari pengkajian universal self care requisites, developmental self care requisites dan health deviation self care requisites. Dalam proses penegakan diagnosa akan dilakukan analisis terkait dengan ketidakadekuatan therapeutic self care demand. Dari penegakan diagnosa keperawatan ini kemudian dibuatlah perencanaan keperawatan yang berpedoman pada tingkat ketergantungan pasien apakah wholly compensatory nursing system, partially compensatory nursing system atau education nursing system.

3) Intervensi Intervensi berdasarkan teori Orem berpedoman pada self care demand dan bertujuan untuk mendorong pasien sebagai self care agent. Pola keperawatan yang dapat dilakukan adalah bantuan sepenuhnya, bantuan sebagian, atau dorongan dan edukasi. Secara detail Orem tidak menguraikan intervensi pada proses keperawatan. Namun berdasarkan pengkajian dan penegakkan diagnosa, intervensi keperawatan bedasarkan self care demand dari teori self care dapat menggunakan NIC dan NOC (Wilson, 2008) sesuai standar NANDA. Intervensi keperawatan berdasarkan universal self care requisites, developmental self care

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

41

requisites dan health deviation self care requisites dapat dilihat pada tabel berikut;

Tabel 2.4 Rencana Asuhan Keperawatan berdasarkan universal self care requisites, developmental self care requisites dan health deviation self care requisites

Diagnosa Keperawatan (NANDA)

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

Ketidakseimbangan nutrisi: lebih/kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan etidakseimbangan asupan makanan; kurang pengetahuan;koping individu tidak efektif; asupan berlebihan dalam kaitannya dengan kebutuhan metabolic

Nutritional status:

Food and fluid intake

Nutrient intake

Feeding

Nutrition management

Nutrition therapy

 Weight control  Weigh gain assistance Risiko kekurangan volume cairan berhubungan perubahan cairan; kegagalan
Weight control
Weigh gain assistance
Risiko kekurangan volume cairan
berhubungan perubahan cairan; kegagalan
mekanisme regulator; dieresis hyperglikemic;
poliuri; muntah;diare; penurunan asupan oral;
dehidrasi
 Electrolyte & acid/base
balance
Fluid management
Fluid monitoring
 Fluid balance
 Hydration
Risiko ketidakstabilan gula darah:
 Blood glucose control
Monitor blood glucose
berhubungan dengan resistensi insulin,
ketidakmampuan pankreas mensekresi insulin
 Blood glucose level
level
Provide simple
carbohydrat
Hyperglycemia
management
Hypoglycemia
management
Kerusakan membran mukosa oral
berhubungan dengan perubahan sirkulasi
mikrovaskuler ; kadar glukosa darah yang tak
terkontrol; dehidrasi; stres; trauma
 Oral Hygiene
Oral health
Tissue integrity: skin
& mucous membrane
restoration
Gangguan eliminasi urinarius dan retensi
urinarius berhubungan dengan nefropati
diabetik
 Urinary elimination
Urinary elimination
 Kidney function
management
Urinary retention
management
Konstipasi berhubungan dengan neuropati
diabetik (gastropati diabetik)
Bowel elimination
Constipation/impaction
management
Diare berhubungan dengan neuropati diabetik
Bowel continence
Diarehea management
Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan
penurunan sirkulasi; peningkatan kadar
glukosa darah
 Wound healing: primary
intention
Wound care
Wound irrigation
 Wound Healing:secondary
intention

Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan kadar glukosa darah; penurunan perfusi jaringan; tidak adekuatnya mekanisme

pertahanan primer; efek dari penyakit kronik

-

Immune status

Knowledge: Infection management

Risk control

Risk detection

Infection control

Infection protection

Resiko cidera berhubungan dengan profil darah yang abnormal, disfungsi imunautoimun, fisik (integritas kulit tidak utuh, gangguan mobilitas, kerusakan persepsi sensori: visual (retinopati)

Risk control: visual impairment

Risk detection

Blood glucose level

Risk identification

Vital signs monitoring

Nyeri akut/kronik berhubungan dengan agen cedera (bilogis, kimia, fisik), kerusakan jaringan, dan disfungsi saraf perifer (diabetik

Comfort level

Pain control

Pain management

Analgesic administration

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

42

Diagnosa Keperawatan (NANDA)

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Intervensi (NIC)

neuropati)

Pain level

Ketidakefektifan perfusi jaringan (ginjal) berhubungan dengan kerusakan transport oksigen melalui membrane kapiler, asidosis metabolic, hipovolemia, diabetes melitus.

Circulation status

Fluid balance

Hydartion

Circulatory care: arterial

insufficiency

Fluid management

Fluid monitoring

Hemodinamic regulation

Ketidakefektifan pola seksual berhubungan dengan autonomi neuropati, penurunan sirkulasi atau masalah psikologis

Sexual identity

Psychososial Adjustment:

life change

Sexual function

Sexual counceling

Teaching sexuality

Harga diri rendah situasional berhubungan dengan ketidakmampuan dalam manajemen mandiri pengobatan diabetes  Self
Harga diri rendah situasional berhubungan
dengan ketidakmampuan dalam manajemen
mandiri pengobatan diabetes
 Self esteem
 Motivation
Self esteem enhancement
Ansietas berhubungan dengan diagnosa
diabetes; potensial komplikasi diabetes;
regimen perawatan mandiri
 Anxiety level
Anxietas reduction
 Anxiety self control
Ketakutan berhubungan dengan diagnosa
diabetes; potensial komplikasi; regimen
perawatan mandiri
Fear level
 Truth telling
Journaling
Ketidakefektifan koping dan koping keluarga
berhubungan dengan penyakit kronis,
perawatan mandiri; penurunan dukungan
sosial
Coping
 Family coping
Coping enhancement

4) Implementasi Orem (2001) memandang implementasi keperawatan sebagai asuhan kolaboratif dengan saling melengkapi antara pasien dan perawat. Perawat bertindak dalam berbagai strategi untuk meningkatkan kemampuan pasien. Dalam implementasi rencana keperawatan, pasien dan perawat secara bersama-sama melakukan aktivitas dalam membantu kebutuhan perawatan diri pasien. Pelaksanaan tindakan keperawatan diberikan sesuai dengan tiga tingkat kemampuan pasien. Ada enam cara yang dapat dilakukan perawat untuk mengimplementasikan rencana keperawatan yaitu melakukan tindakan langsung, memberikan pedoman atau petunjuk, memberikan dukungan psikolgi, memberikan dukungan fisik, memberikan perkembangan lingkungan yang suportif, dan mengajarkan atau memberikan pendidikan kesehatan (Renpenning & Taylor, 2014).

Sumber: Modifikasi Smeltzer & Bare, (2008); Black dan Hawk (2009); Ignatavisius dan Workman (2010); Ackley dan Ladwig, (2011); NANDA ; NOC ;NIC

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

43

5) Evaluasi

Evaluasi merupakan penilaian efektivitas terhadap intervensi keperawatan berhubungan dengan tingkah laku pasien. Orem mengemukakan bahwa pasien membutuhkan kemandirian dalam hal mengatasi masalah kesehatan, sehingga salam evaluasi juga akan dinilai kemajuan pasien dalam kemandirian melakukan perawatan diri. Control operation merupakan bentuk evaluasi dari tindakan yang telah dilakukan. Hal ini merupakan evaluasi dari tindakan yang dilakukan bersama- sama dengan pasien. Perawat mengkaji kembali perubahan (internal dan eksternal pasien) dan tercapainya tujuan dari rencana tindakan yang ditetapkan. Evaluasi memonitor dan meniai efektifitas dari tindakan keperawatan, pencapaian tujuan, dan penyelesaian masalah dalam diagnosis keperawatan. Membuat keputusan berdasarkan pertimbangan dari hasil kajian ulang terhadap masalah keperawatan (Hidayati, 2013).

kajian ulang terhadap masalah keperawatan (Hidayati, 2013). Penerapan teori , Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

44
44

BAB III PENERAPAN TEORI SELF CARE DOROTHEA OREM PADA ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIABETES MELITUS

Bab ini akan menguraikan pengalaman penulis sebagai care provider, yaitu pemberi asuhan keperawatan dengan menggunakan landasan teori keperawatan self care Orem. Format pengkajian dan asuhan keperawatam diadopsi dan dimodifikasi dari buku Nursing Concept of Practice (Orem, 2001), Self Care Theory in Nursing: Selected Papers of Dorothea Orem (Renpenning & Taylor, 2003), dan Nursing Theorists and Their Work Editon (Alligood & Tomay, 2014). Format pengakjian dapat dilihat pada lampiran 1. Adapun asuhan keperawatan yang diberikan dengan pendekatan teori keperawatan self care Orem adalah pasien DM Tipe 2 dengan multipel ulkus, gagal ginjal dan hipoglikemia berulang sebagai kasus kelolaan utama. Pada BAB ini juga akan diuraikan 30 kasus lainnya yang dikelola selama praktik residensi dengan menggunakan pendekatan teori self care Orem. Gambaran resume 30 kasus kelolaan dapat dilihat pada lampiran 2.

resume 30 kasus kelolaan dapat dilihat pada lampiran 2. Pendekatan teori self care dalam asuhan keperawatan

Pendekatan teori self care dalam asuhan keperawatan selama proses residensi memberikan kerangka rujukan yang dapat diterapkan pada setiap komponen dari proses keperawatan meliputi pengkajian, perumusan diagnosa, penyusunan rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Pendekatan teori self care Orem selama proses residensi membantu dalam keterampilan berpikir kritis, terutama dalam mengumpulkan, mengatur dan mengklasifikasi data, memahami, menganalisis, dan menginterpretasikan situasi kesehatan pasien, memandu perumusan diagnosa, merencanakan, menerapkan dan mengevaluasi asuhan keperawatan, menjelaskan tindakan keperawatan dan interaksi dengan pasien, menguraikan dan menjelaskan respon pasien, serta mendiskusikan hasil akhir yang ingin dicapai pasien.

Selama melaksanakan praktik residensi di RSUPN Ciptomangunkusumo, selain mempraktikan kiat dan ilmu keperawatan, penulis juga mengemban tanggung jawab dan akuntabilitas terhadap pasien, anggota tim, pemberi perawatan kesehatan lainnya. Selain sebagai perawat, praktikan juga menjadi bagian dari anggota tim dalam sistem layanan kesehatan dan mengemban berbagai peran dan tanggung jawab meliputi sebagai praktisi,

Penerapan teori

,

44
44

Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

45

pendidik, edukator, penasihat (advocate), peneliti, inovator, kolaborator, manager kasus dan administrator.

3.1 Gambaran Kasus Kelolaan

Ny. Mw, asal jakarta, berusia 41 tahun, dengan keluhan utama sesak dan lemas. Pasien

masuk ke Instalasi Gawat Darurat (IGD) tanggal 13 November 2013, dan dipindahkan ke rg rawat lt 7 pada 22 november 2013. Sesak dan lemas dialami sejak semalam (08-12-13) disertai dengan kesadaran yang tidak stabil (pasien kadang-kadang mengantuk dan apatis). Keluhan dirasakan berkurang setelah pasien menjalani hemodialisa cito pada malam yang sama. Keluhan lemas dan sesak dirasakan pasien sejak pertama kali masuk ke RSCM (IGD, 13-11-2013) yang diketahui mengalami KAD dengan gula darah > 500 mg/dl, multiple ulkus pada pedis dextra+sinistra dan ulkus ca mamae pada dada sebelah kanan. Awalnya pasien mengalami demam sejak 3 minggu sebelum MRS (23-10-2013), terus menerus, tidak menggigil, dan nafsu makan menurun. Pasien dirawat selama 11 hari di IGD dengan protocol KAD selama 3 hari, hemodialisa, dan perawatan luka pada multiple ulkus. Pada pemeriksaan fisik diketahui TD: 130/90 mmHg, N: 100x/mnt, P: 22x/mnt, S:

fisik diketahui TD: 130/90 mmHg, N: 100x/mnt, P: 22x/mnt, S: 37 0 C. Bernapas dengan bantuan

37 0 C. Bernapas dengan bantuan binasal kanul 4 ltm, pernapasan dalam, suara napas ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru, konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik. Terpasang chateter double lumen (CDL) pada leher sebelah kanan, pedis sinistra terbalut elastic perban sepanjang tibia hingga ke dorsum; rembesan darah (-)/pus (+)/bau (+), femur kanan terbalut elastic perban; rembesan darah (-)/pus(-)/bau(+). Kesadaran tampak mengantuk dan gelisah, status neurologis GCS 13 E3V4M6, Pasien tidak berorientasi baik terhadap tempat, orang dan waktu. Turgor kulit tidak elastis, edema ekstremitas (-). pasien menggunakan foley kateter hari ke-9, dan kateter intravena pada lengan kiri hari ke-4.

Riwayat Kesehatan Sebelumnya

a. Pasien menderita DM sejak 1 tahun yang lalu. Berobat tidak teratur.

b. Riwayat hipertensi, kanker, sakit jantung dan gagal ginjal disangkal.

c. Riwayat dirawat di IGD dengan KAD 3 minggu lalu dengan gula darah > 500 mg/dl.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

46

3.2 Penerapan Teori self care Dorothea Orem 3.2.1 Pengkajian

Tabel 3.1 Tabel Data Pengkajian No Pengkajian Data Masalah Keperawatan Pengkajian universal self care requires
Tabel 3.1
Tabel Data Pengkajian
No
Pengkajian
Data
Masalah Keperawatan
Pengkajian universal self care requires
1. Oksigenasi
S: sesak
O:
Gangguan pertukaran gas
- P: 22 x/mnt, pernapasan cepat dan dalam, suara napas ronkhi basah kasar kedua lapang paru.
-Bentuk dada normal, rasio AP:lateral=1:2, simetris, clubbing finger (-), sianosis (-), pada dada
kanan tampak luka seperti bisul yang terbalut kasa.
-Deviasi trakea (-), krepitasi (-), taktil fremitus menurun pada paru kanan dan kiri
-Foto Thoraks (13-11-2013)
Kesan : tampak infiltrate kedua lapang paru. Jantung kesan tidak membesar, aorta dan
mediatinum tidak menebal, trakea di tengah.
Foto Thoraks (28-11-2013)
Kesan : 46etabolism di kedua paru bertambah dd/ TB paru dibandingkan foto thorak 13-11-
2013/ aorta kalsifikasi, mediastinum sup tidak melebar.
- Analisa Gas darah (08-12-13)
Ph ↓7,208/Pco2 ↑48.5/Po2 ↓40.8/HCO3 ↓19.5/BE ↓-8.1/Sat O2 63,7/Standar HCO3 ↓17.2. 
kesan asidosis metabolic
2. Sirkulasi
S: lemas
O:
Fatique
-
TD: 132/90, N=100x/mnt, S: 37 0 C
-
iktus cordis tidak terlihat, bunyi jantung S1 reguler di atas daerah mitral dan S2 reguler di atas
daerah aorta, mur-mur (-), gallop (-)
-
JVP 5-2 cmH2O
-
konjungtiva pucat, udema tungkai (-), akral hangat, hipotermi tungkai (-).
-
Arteri tibialis posterior dan arteri dorsalis teraba normal pada pedis dextra. Arteri tibialis
posterior dan arteri dorsalis pada pedis sinistra sulit dinilai (terbalut elastic perban)
-
Pemeriksaan darah perifer lengkap (07-12-13)
Hb ↓7.1 g/Dl/Ht ↓21.7%/Eritrosit ↓2.73.10^ 6 /Ul/ MCV ↓79.5 Fl/MCH ↓26 Pg/MCHC 32.7
g/Dl  anemia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

47

No Pengkajian Data Masalah Keperawatan 3 Makanan/Cairan S: tidak nafsu makan, mual (-), muntah (-),
No
Pengkajian
Data
Masalah Keperawatan
3
Makanan/Cairan
S: tidak nafsu makan, mual (-), muntah (-), penurunan BB lupa
O:
Ketidakseimbangan nutrsi
kurang dari kebutuhan
-
Antropometri: BB=45 kg, TB= 155 cm, BBI=49 kg, IMT=18.75 (normal)
-
LILA: 20 cm  kurang gizi kronis (< 23.5 cm)
-
Status gizi= (BB actual: BB ideal)x 100% = 91.8% (BB normal)
Risiko kurang volume cairan
dan elektrolit
-
Kebutuhan kalori basal= BBIx 25 kal= 1225 kalori
-
Kebutuhan total energy = kebutuhan kalori basal+ faktor koreksi (aktivitias ringan:+10%, usia
>40 th: -5%,status gizi normal dg aktivitas ringan: +30, stress metabolic (infeksi dan luka post
debridement:+30%)
= 1225 + (BBIx10%)-(BBIx5%)+30+(BBIx30%)
= 1225+4.9+(-2.45)+30+14.7
=1272.15  dibulatkan menjadi 1300 kkal (dibagi dalam 3 porsi makan besar dan 2 porsi
makan kecil/selingan)
-
Kebutuhan energy total dengan riwayat ulkus diabetik post debridement dan diberikan protein
65 gr (0.8 gr/kg BB/hari), sehingga kebutuhan kalori dibulatkan menjadi 1500 kkal.
-
Sarapan pagi hanya dihabiskan 4 sendok makan
-
Bising usus aktif 4 kuadran.
Kondisi gigi: beberapa tanggal, yang tampak gigi seri atas dan bawah dan kurang bersih. alergi
makanan (-), mukosa mulut dan bibir kering, turgor kulit tidak 47etabol.
- Kebutuhan cairan/24 jam (35-50 cc/kgBB)= 1575 – 2250 cc/24 jam  input cairan dibatasi
600cc/24 jam dengan balance -500 cc/24 jam
- Urin output 24 jam (08-12-13, 06.00-09-12-13, 06.00)= 600 cc, IWL 24 jam=±450 cc. input;
oral: ± 450 cc, parenteral: ± 200 cc, makanan: ± 100 cc= 650 cc  Balance= -400 cc/24 jam
-
-
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah perifer lengkap (07-12-13)
Hb ↓7.1 g/Dl/Ht ↓21.7%/Eritrosit ↓2.73.10^ 6 /Ul/ MCV ↓79.5 Fl/MCH ↓26 Pg/MCHC 32.7
g/Dl  anemia
Elektrolit (07-12-13)
Na 135mEq/L/K 3.49 mEq/L/Cl 100.8 mEq/L.
Albumin (8-12-13): ↓2.11 g/Dl  hipoalbumin
4.
Aktivitas/Istirahat
S: lemas, sulit istirahat
O:
- Ps beraktivitas di tempat tidur
- Durasi istirahat sejak sakit 4-6 jam/hari.
Fatigue
Deficit perawatan diri
Hambatan mobilitas fisik

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

48

No Pengkajian Data Masalah Keperawatan - aktivitas membersihkan diri, BAK/BAB, makan, memakai baju, dan mandi
No
Pengkajian
Data
Masalah Keperawatan
- aktivitas membersihkan diri, BAK/BAB, makan, memakai baju, dan mandi membutuhkan
bantuan. Berubah posisi dapat dilakukan, berpindah membutuhkan bantuan. skor BARTHEL
INDEX=11 (ketergantungan sedang)
- kekuatan otot
4444
4444
3333
2222
- Pemeriksaan darah perifer lengkap (07-12-13)
Hb ↓7.1 g/Dl/Ht ↓21.7%/Eritrosit ↓2.73.10^ 6 /Ul/ MCV ↓79.5 Fl/MCH ↓26 Pg/MCHC 32.7
g/Dl  anemia
Elektrolit (07-12-13)
Na 135mEq/L/K 3.49 mEq/L/Cl 100.8 mEq/L.
5. Eliminasi
S: BAB lancar 2 hari sekali. BAK menggunakan foley kateter
O:
Risiko kurang volume cairan
dan elektrolit
- Pola BAB 2 hari sekali, lunak, berwarna coklat.
- Hemoroid (-).
- Kebutuhan cairan/24 jam (35-50 cc/kgBB)= 1575 – 2250 cc/24 jam  input cairan dibatasi
600cc/24 jam dengan balance -500 cc/24 jam
- BAK melalui folley kateter. urin output 24 jam (08-12-13, 06.00-09-12-13, 06.00)= 600 cc, IWL
24 jam=±450 cc. input; oral: ± 450 cc, parenteral: ± 200 cc, makanan: ± 100 cc= 650 cc 
Balance= -400 cc/24 jam
- Pemeriksaan penunjang
Fungsi ginjal (07-12-13)
Kreatinin ↑2.6 mg/Dl/Ureum 32/ Egfr ↓ 22.1 ml/min/1.73^ 2
6. Keselamatan
S: -
O:
Terdapat 7 ulkus DM pada pedis bilateral
Kerusakan integritas kulit dan
jaringan
Hambatan mobilitas fisik
Risiko penyebaran infeksi
sekunder
Risiko cedera
4
5
3
6
2
7
1

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

49

No Pengkajian Data Masalah Keperawatan - Ulkus 1: ukuran 3x2x2 cm, warna dasar luka kuning
No
Pengkajian
Data
Masalah Keperawatan
- Ulkus 1: ukuran 3x2x2 cm, warna dasar luka kuning kehijauan, Slough 100%, epitelisasi tepi
luka (-), granulasi (-), darah (-), bau (-), infeksi (+)
- Ulkus 2: ukuran 8x4x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah (+), epitelisasi
tepi luka maksimal, granulasi (+), pus (-)
- Ulkus 3: ukuran 2x2x0.2 cm slough (-), warna dasar luka merah muda, darah (+), epitelisasi tepi
luka maksimal, granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 4: ukuran 3x2x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda pucat, darah (+),
epitelisasi tepi luka (+), granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 5: ukuran 2x1x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah (+), epitelisasi
tepi (+), granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 6: ukuran 3x2x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah (+), epitelisasi
tepi luka maksimal, granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 7: ukuran 2x2x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah (+), epitelisasi
tepi luka (+), granulasi (+), pus minimal
- kulit kedua tungkai kering, kuku menebal, deformitas kuku dan kaki belum tampak, baal (+),
neuropati perifer pedis bilateral (+).
- a.dorsalis pedis dan a. tibialis posterior dextra dan sinistra teraba, normal, teratur.
- Radiologi (29-11-2013)
Kesan: soft tissue swelling region cruris dextra
Foto Thoraks (28-11-13)
Kesan : 49etabolism di kedua paru bertambah dd/ TB paru dibandingkan foto thorak 13-11-
2013/ aorta kalsifikasi, mediatinum sup tidak melebar.
- Penurunan imunitas  KGDH fluktuatif, status nutrisi kurang gizi kronik (LILA=20 cm),
Pemeriksaan darah perifer lengkap dan hitung jenis (07-12-13)
Leu ↑15070/Ul, Bas 0.6%/Eos 3.6%/Neut ↑81.5%/Limf ↓10.3 /Mon 4.0%/LED ↑131 mm
- Penilaian risiko jatuh; diagnosis medis sekunder >1, alat bantu jalan tergantung orang lain,
menggunakan infuse, lemas dan mampu berpindah. Skor >/= 51 (Risiko tinggi)
Pengkajian Health Deviation Self Care
7.
Endokrin
S: DM sejak 1 th lalu, lemas, belum menstruasi sejak masuk RS.
O:
- Ketidakstabilan gula darah
- Risiko tidak efektifnya
- Kadar gula darah fluktuatif
08-12-13: 06.00= 60 mg/Dl, 11.00= 291 mg/Dl, 16.00= 153 mg/Dl
09-12-13 : 06.00= 67 mg/Dl, 11.00= 113 mg/Dl
GDP  cenderung hipoglikemia
- Pembesaran tiroid (-)
penatalaksanaan
terapeutik
- Risiko cedera
program

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

50

No Pengkajian Data Masalah Keperawatan - Komplikasi DM (+) ; Neuropati diabetik (+) neuropati perifer
No
Pengkajian
Data
Masalah Keperawatan
- Komplikasi DM (+) ;
Neuropati diabetik (+) neuropati perifer bilateral (+), neuropati autonomic: kulit kering dan
anhidrosis pada kedua kaki
Nefropati diabetik (+)
- Pemeriksaan penunjang
USG abdomen (15-11-2013)
Kesan: sesuai dengan gambaran penyakit ginjal kronik bilateral
8.
Neurosensori
S:-
O:
-
Kesadaran tampak mengantuk, Status neurologis GCS 13 E3V4M6  Ps tidak berorientasi
- Risiko perubahan perfusi
jaringan cerebra
- Risiko cedera l
baik terhadap waktu, tempat dan orang
-
GDP cenderung hipoglikemia (08-12-13, 06.00= 60 mg/Dl, 09-12-13, 06.00=67 mg/Dl)
-
Fungsi saraf Kranial:
N
I: sulit mengikuti perintah
N
II: sulit mengikuti perintah, strabismus (+)
N
III: Ps sulit mengikuti perintah
N
IV: Ps sulit mengikuti perintah
N
V: Ps dapat melakukan gerakan mengunyah
N
VI: Ps sulit mengikuti perintah
N
VII: Fs pengecapan baik, ekspresi wajah sesuai perintah
N
VIII: Fs pendengaran baik, keseimbangan tidak dilakukan
N
IX: tidak ada gangguan menelan dan pengecapan
N
X: Fs berbicara baik. Refleks muntah tidak dikaji
N
XI: Ps sulit mengikuti perintah
N
XII: Ps sulit mengikuti perintah
-
Baal pada kedua telapak kaki, neuropati perifer bilateral (+).
9.
Nyeri/Ketidaknyamana
S: nyeri luka di dada dan perih pada ulkus pedis sinistra
Nyeri akut
n
O:
-
nyeri hilang timbul pada luka di dada terutama saat bergerak, skala 3, VAS 3, nyeri dirasakan
berdenyut ± 30 detik.
-
Terdapat 7 ulkus diabetik pada pedis bilateral.:
nyeri ulkus (perih) pada fibula pedis sinistra, skala 4, VAS 3, durasi ± 1 menit terutaa saat
rawat luka
nyeri ulkus maleolus lateral pedis sinistra, skala 3, VAS 3, durasi ± 1 menit terutama saat rawat
luka

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

51

No Pengkajian Data Masalah Keperawatan 10. Higiene S: kebersihan diri dibantu O: Defisit perawatan diri
No
Pengkajian
Data
Masalah Keperawatan
10.
Higiene
S: kebersihan diri dibantu
O:
Defisit perawatan diri
Hambatan mobilitas fisik
- aktivitas membersihkan diri, BAK/BAB, makan, memakai baju, dan mandi membutuhkan
bantuan. Berubah
posisi, berpindah
tidak dapat dilakukan. skor
BARTHEL INDEX=11
(ketergantungan sedang)
- kondiri rambut lepek, mudah tercabut
- Kondisi badan cukup bersih
- Kuku tangan dan kaki panjang.
Pengkajian Developmental self-care Requisites
12.
Interaksi Sosial
S: -
O:
-
- Selama dirawat pasien ditemani oleh kakak laki-lakinya dan 1 orang keponakan
- Kerabat dan tetangga belum ada yang mengunjungi
11.
Integritas Ego
S: Bosan, ingin segera pulang
O:
- status emosional/psikologis: sedih
- status mental: kesadaran tidak penuh, sering moody
- masalah financial: pasien tidak bekerja, pekerjaan sehari-hari sebagai tukang cuci dan tukang
masak, gaya hidup kelas menengah
13.
Penyuluhan/Pembelajar
S: Ps tidak paham tentang penyakitnya
O:
Kurang pengetahuan
an
- Pendidikan terakhir: SD, Keterbatasan kognitif (+)
- Harapan Ps saat ini: ingin pulang dan berobat jalan

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

52

3.2.2 Perumusan Diagnosa Keperawatan

Tabel 3.2 Perumusan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Terapeutik self-care demand Keadekuatan self-care agency Diagnosa Keperawatan Petunjuk pelaksanaan
Diagnosa
Terapeutik self-care
demand
Keadekuatan self-care
agency
Diagnosa Keperawatan
Petunjuk pelaksanaan
(metode)
Kebutuhan
inadekuat
Oksigenasi/udara
Gangguan pertukaran gas
berhubungan infiltrate
paru, perubahan
membrane alveolar-
kapiler
Menyediakan kebutuhan
fisik dan psikologi
Kecukupan pemasukan
makanan
In adekuat
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan berhubungan
dengan ketidakadekuatan
asupan nutrisi
Menyediakan kebutuhan
fisik dan edukasi
Kecukupan pemasukan
cairan
In adekuat
Risiko kurang volume
cairan dan elektrolit
Menyediakan kebutuhan
fisik dan edukasi
Kemampuan
Adekuat
-
mempertahankan
eliminasi
Mempertahankan
ketersediaan kebutuhan
fisik dan edukasi
Keseimbangan aktivitas
In adekuat
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
perubahan metabolism
seluler, penurunan
kekuatan otot dan
malnutrisi
Menyediakan kebutuhan
fisik dan edukasi
Keseimbangan antara
interaksi sosial dan
kesendirian
Adekuat
Mempertahankan
ketersediaan kebutuhan
fisik dan edukasi
Risiko yang mengancam
kehidupan dan
kesejahteraan
Adekuat
Mempertahankan
ketersediaan kebutuhan
fisik, psikolgis dan
edukasi
Peningkatan fungsi dan
perkembangan selama
hidup
Adekuat
Mempertahankan
ketersediaan kebutuhan
psikologis dan edukasi
Kemampuan
mepertahankan stastus
kesehatan/ manajemen
penyakit
Inadekuat
Ketidakstabilan glukosa
darah berhubungan
dengan kurang
pengetahuan tentang
manajemen diabetes dan
kurang kepatuhan pada
rencana manajemen
metabolik
Menyediakan kebutuhan
fisik dan edukasi
In adekuat
Risiko penyebaran infeksi
sekunder berhubungan
dengan penyakit kronis
dan ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
Menyediakan kebutuhan
fisik dan edukasi
In adekuat
Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera
(trauma jaringan)
Menyediakan kebutuhan
fisik dan edukasi
Universitas Indonesia
Penerapan teori
,
Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

53

Catatan:

Pada pengkajian kasus Ny.

pertukaran gas, fatigue, risiko perubahan perfusi jaringan cerebral, ketidakstabilan gula darah,

risiko tidak efektifnya penatalaksanaan program terapeutik, risiko cedera, ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan, risiko kurang volume cairan dan elektrolit, defisit perawatan

diri, hambatan mobilitas fisik, nyeri akut, kerusakan integritas kulit dan jaringan, risiko

penyebaran infeksi, dan kurang pengetahuan. Dari 14 masalah keperawatan ini terdapat 8

Mw ditemukan 14 masalah keperawatan yakni gangguan

masalah keperawatan prioritas dimana intervensi keperawatannya telah mencakup 6 masalah

dimana intervensi keperawatannya telah mencakup 6 masalah keperawatan lainnya. Terapi Medikasi dan Nutrisi 1 Ampicilin

keperawatan lainnya.

Terapi Medikasi dan Nutrisi

1 Ampicilin sulbactam 1.5 gr/12 jam/intravena hari ke-4

2 Vancomicyn 500mg/12 jam/ intravena hari ke-4

3 Bicnat 500 mg/8 jam/oral

4 CaCo3 500 mg/8 jam/oral

5 B 12 50 meq/8 jam/oral

6 Captopril 25 mg/8 jam/oral

7 Inahalasi ventolin 100 mcg/6 jam/inhalasi

8 Novorapid 10 unit/8 jam/subkutan

9 Lasix 20 mg/12 jam/drips

10 Diet DM 1500 kkal (protein 0.8-1 gr/kgBB/hr)

11 Hemodialisa 2 kali/minggu (rabu dan sabtu)

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

54

Skema 3.1 Konsep Map Ny. Mw Konsep Map Ny. Mw dengan Multipel Ulkus Diabetik

Genetik, diet tinggi KH, kurang aktivitas, Kelainan sel B pankreas NOC ; intake nutrition, NIC
Genetik, diet tinggi KH, kurang aktivitas,
Kelainan sel B pankreas
NOC ; intake nutrition,
NIC ;
Monitoring nutrisi
Management nutrisi
Resistensi insulin/defisiensi insulin
↑ advanced glicosilated end products (AGEs)
↑ glukosa darah (hiperglkemi tidak
terkontrol)
NOC ; glucose control,
glucose level
NIC ;
Monitoring glucose level
Provide simple carbohydrate
Management hyperglicemia
Management hypoglicemia
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
mikrovaskular
↑ enzim aldolase reduktase dan
sorbitol dehidrogenase
Ketidakstabilan gula darah
malnutrisi
Debridemen (pembedahan)
penebalan membrane basalis
glomerulus
ubah matriks ekstraseluler
Konversi glukosa intraseluler
Starvasi sel
defek makrofag alveolar
↓ sintesis sel saraf
nefropati diabetik
Kelemahan (keterbatasan
aktivitas)
risiko infeksi
Terputusnya kont jar dan
kulit
Neuropati diabetik
gagal ginjal
NOC ; wound healing
NIC ;
Wound care
Infection control
Nutrition management
Nyeri akut
Hambatan mobilitas fisik
↓ sensasi perifer
Neuropati sensorik, motorik, otonomik
NOC ; pain control, pain
level
NIC ;
pain management
Kerusakan integritas kulit
dan jaringan
NOC ; activity tolerance,
fatigue level
NIC ;
Exercise promotion
Energy management
Ulkus DM

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

55

3.2.3 Intervensi Keperawatan

Tabel 3.3 Intervensi Keperawatan

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 1 09/12/13 Gangguan pertukaran gas berhubungan infiltrate paru,
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
1
09/12/13
Gangguan pertukaran gas berhubungan infiltrate paru, perubahan membrane
alveolar-kapiler
DS: sesak
DO:
NOC:
NIC:
- Pertukaran
gas
dan
ventilasi
Manajemen jalan napas
dan asam basa
adekuat, dengan 55etabolis:
1. Monitoring
frekuensi,
- P: 22 x/mnt, pernapasan cepat dan dalam (kusmaul), suara napas ronkhi basah
kasar kedua lapang paru.
-Deviasi trakea (-), krepitasi (-), taktil fremitus menurun pada paru kanan dan kiri
-sianosis (-)
-Foto Thoraks (13-11-2013)
Kesan : tampak infiltrate kedua lapang paru. Jantung kesan tidak membesar,
aorta dan mediatinum tidak menebal, trakea di tengah.
Foto Thoraks (28-11-2013)
Kesan : 55etabolism di kedua paru bertambah dd/ TB paru dibandingkan foto
thorak 13-11-2013/ aorta kalsifikasi, mediastinum sup tidak melebar.
- Analisa Gas darah (08-12-13)
Ph ↓7,208/Pco2 ↑48.5/Po2 ↓40.8/HCO3 ↓19.5/BE ↓-8.1/Sat O2 63,7/Standar
HCO3 ↓17.2.  kesan asidosis metabolic
Nilai AGD kembali
normal:
Ph arteri 7,35 – 7,45
PCO2 35-45 mmHg
PoO 75-100 mmHg
HCO3 21-25 mmol/L
BE -2.5-+2.5 mmol/L
Sat O2 95-98 %
irama, kedalaman dan
usaha dalam bernafas.
Catat pergerakan dada
terhadap kesimetrisan
2. Auskultasi suara nafas,
catat area yang menurun
dan suara tambahan dan
auskulatasi suara paru
suara nafas vesikuler
setelah pemberian terapi
RR 12-20 x/menit
untuk mengetahui
Pola napas normal
perkembangan
Sianosis (-)
3. Kolaborasi pemeriksaan
AGD. Bila Ph < 7 saat
masuk diperiksa setiap
6 jam s/d Ph > 7.1.
Selanjutnya setiap hari
hingga stabil
4. Kaji penggunaan otot otot
aksesori
dan
supraclaviculer serta
retraksi otot-otot
intercosta.
5. Monitor pola nafas;
bradipnue, tacipneu,

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

56

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi pernafasan kussmaul 6. Palpasi ekspansi dada pada ke dua
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
pernafasan kussmaul
6. Palpasi ekspansi dada
pada ke dua lapang paru
7. Catat serangan dan
karakteristik dan lamanya
batuk
8. Monitor hasil X-Ray
dada
9. Observasi status saturasi
O2
10. Kolaborasi pemberian
nebulizer V:B:Ns
11. Kolaborasi pemberian
bicarbonate tablet jika
mengalami asidosis berat.
Jika Ph</= 7, diskusikan
untuk pemberian
bicarbonate/iv dalam
beberapa jam secara
perlahan.
2
09/12/13
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
ketidakadekuatan asupan nutrisi
DS: tidak nafsu makan, mual (-), muntah (-), penurunan BB lupa
DO:
NOC:
NIC :
- Intake
nutrisi
adekuat (tidak
ada mual, muntah, anoreksia
Monitoring Nutrisi :
dan
diit yang disediakan
1. Monitor berat badan dan
- Antropometri: BB=45 kg, TB= 155 cm, BBI=49 kg, IMT=18.75 (normal)
mampu dihabiskan)
- LILA: 20 cm  kurang gizi kronis (< 23.5 cm)
- Pemeriksaan
kimia darah
kecenderungan
kehilangan dan
- Status gizi= (BB actual: BB ideal)x 100% = 91.8% (BB normal)
dalam
batas normal:
- Kebutuhan kalori basal= BBIx 25 kal= 1225 kalori
- Kebutuhan total energy = kebutuhan kalori basal+ faktor koreksi (aktivitias
ringan:+10%, usia >40 th: -5%,status gizi normal dg aktivitas ringan: +30,
stress metabolic (infeksi dan luka post debridement:+30%)
Hb 12-15 g/Dl
Ht 36-46 %
Erit 3.8 – 4.8x 10^ 6 /Ul
peningkatan berat badan
klien
MCV
80-95 Fl
2. Monitor adanya keluhan
anoreksia, mual dan
muntah.
= 1225 + (BBIx10%)-(BBIx5%)+30+(BBIx30%)
MCH
27-31 Pg
3. Monitor kadar albumin,
= 1225+4.9+(-2.45)+30+14.7
MCHC 32-36 g/Dl
total
protein,

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

57

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi =1272.15  dibulatkan menjadi 1300 kkal (dibagi dalam 3
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
=1272.15  dibulatkan menjadi 1300 kkal (dibagi dalam 3 porsi makan besar
dan 2 porsi makan kecil/selingan)
Albumin 3.4-4.8 g/Dl
-
- Kebutuhan energy total dengan riwayat ulkus diabetik post debridement dan
diberikan protein 65 gr (0.8 gr/kg BB/hari), sehingga kebutuhan kalori
dibulatkan menjadi 1500 kkal.
BB meningkat (45 kg  BBI
49 kg)
hemoglobin dan
hemotokrit.
-
4. Monitor level energy,
malaise, fatique dan
kelemahan.
- Sarapan pagi hanya dihabiskan 4 sendok makan
- Bising usus aktif 4 kuadran.
Bebas dari tanda dan gejala
malnutrisi: turgor kulit elastic,
mukosa bibir lembab, rambut
tidak mudah tercabut
- Kondisi gigi: beberapa tanggal, yang tampak gigi seri atas dan bawah dan
kurang bersih. alergi makanan (-), mukosa mulut dan bibir kering, turgor kulit
tidak elastic, rambut rauh dan mudah tercabut
-
Ps mengenali faktor-faktor
penyebab malnutrisi
5. Monitor intake kalori
dan nutrisi klien.
Identifikasi makanan
yang dsukai klien.
- Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah perifer lengkap (07-12-13)
Hb ↓7.1 g/Dl/Ht ↓21.7%/Eritrosit ↓2.73.10^ 6 /Ul/ MCV ↓79.5 Fl/MCH ↓26
Pg/MCHC 32.7 g/Dl  anemia
Albumin (8-12-13): ↓2.11 g/Dl  hipoalbumin
6. Catat perubahan penting
dalam status nutrisi.
7. Monitor terhadap tanda
dan gejala malnutrsi
(penurunan turgor kulit,
kulit kering, konjungtiva
pucat, disorientasi,
rambut rapuh dan
mudah tercabut)
Managemen Nutrisi :
1. Tentukan apakah klien
memiliki alergi terhadap
makanan
2. Kolaborasi kebutuhan
nutrisi klien (diit DM
dengan CKD dan
multiple ulkus 1500
kkal dan protein 0.8
g/kgBB)
3. Motivasi klien terhadap
program diit yang
diberikan
4. Berikan snack bila
diperlukan
5. Pastikan
bahwa
makanan mengandung

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

58

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi tinggi serat untuk mencegah konstipasi 6. Monitor intake dan
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Monitor intake dan
output klien
7. Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi klien.
8. Klien dengan anemia,
kolaborasi pemberian
vitamin B12, C Fe, dan
asam folat.
9. Kolaborasi pemberian
albumin jika diperlukan
sesuai indikasi.
3
9/12/13
Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin, kurang
pengetahuan tentang DM dan ketidakpatuhan pada rencana manajemen DM
DS: DM sejak 1 th lalu, lemas(+)
DO:
NOC :
NIC:
Blood Glucose control
Blood Glucose Level
Indikator :
Monitor
Blood
Glucose
Level
- Kadar gula darah fluktuatif
08-12-13: 06.00= 60 mg/Dl, 11.00= 291 mg/Dl, 16.00= 153 mg/Dl
09-12-13 : 06.00= 67 mg/Dl, 11.00= 113 mg/Dl
GDP  cenderung hipoglikemia pada pagi hari
- Komplikasi DM (+) ;
Neuropati diabetik (+) neuropati perifer bilateral (+), neuropati autonomic:
Selama dilakukan perawatan,
diharapkan kadar glukosa darah
terkontrol, dengan kriteria ;
1. Monitor kadar glukosa
darah sebelum dan sesudah
makan.
2. Monitoring tanda dan
gejala hipoglikemi
- GDP < 140 mg/Dl
3. Monitoring tanda dan
- GDS < 200 mg/Dl
gejala hiperglikemi
- GDP 70 -130 mg/Dl
4. Evaluasi regimen medikasi
kulit kering dan anhidrosis pada kedua kaki
Nefropati diabetik (+)
- HbA1C < 7%
yang dapat mengubah
- Glukosa urin (-)
kadar glukosa darah.
- Keton urin (-)
5. Monitor tanda tanda vital
sebelum dan setelah
beraktifitas.
6. Kolaborasi pemberian
terapi insulin sesuai
program.
Provide
simple

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

59

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi carbohydrate 1. Diskusi dan konsultasi pada ahli gizi untuk
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
carbohydrate
1. Diskusi dan konsultasi
pada ahli gizi untuk
perhitungan kembali
jumlah
diet
karbohidrat/kalori klien
dengan multiple ulkus,
CKD dan CAP
2. Anjurkan klien untuk
menghabiskan diit yang
sudah diberikan dan
menghindari makan
makanan yag berasal dari
luar.
Manajemen
hyperglikemia
:
1.
monitor tanda dan gejala
hiperglikemia
2.
monitor adanya keton
dalam urin
3.
monitor AGD dan
elektrolit
4.
monitor TTV
5.
berikan insulin sesuai
program
6.
dukung intake cairan
peroral
7.
identifikasi kemungkinan
penyebab hiperglikemia
8.
fasilitasi regimen terapi
diit dan latihan.
Manajemen Hypoglikemia :
1.
identifikasi faktor resiko
hipogikemia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

60

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 2. monitor level gula darah 3. monitor tanda dan
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
2. monitor level gula darah
3. monitor tanda dan gejala
hipoglikemia serta tanda-
tanda vital
4. sediakan penambahan
asupan karbohidrat
5. kolaborasi pemberian
dextrose (iv atau drips)
jika kllien hipoglikemia
4
9/12/13
Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera (trauma jaringan)
NIC :
NOC
Pain Management
S: nyeri luka di dada dan perih pada ulkus pedis sinistra
O:
- Pain Level
Aktifitas :
- Pain Control
- nyeri hilang timbul pada luka di dada terutama saat bergerak, skala 3, VAS 3,
nyeri dirasakan berdenyut ± 30 detik.
- Terdapat 7 ulkus diabetik pada pedis bilateral.:
Indikator :
1 = severe
1. Pertahankan imobilisasi
pada area yang sakit
dengan tirah baring dan
2 = substansial
nyeri ulkus (perih) pada fibula pedis sinistra, skala 4, VAS 3, durasi ± 1 menit
terutama saat rawat luka
nyeri ulkus maleolus lateral pedis sinistra, skala 3, VAS 3, durasi ± 1 menit
terutama saat rawat luka
pembebat dll.
3 = moderately
2. Elevasikan ekstremitas
4 = mildly
5 = not
dengan ulkus
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
masalah nyeri akut pasien
terkontrol, pasien teradaptasi
dengan kriteria hasil:
3. Evaluasi keluhan nyeri
/ketidaknyamanan,
perhatikan lokasi dan
karakteristik termasuk
- Menyatakan nyeri terkontrol
- Perbaikan nyeri ulkus VAS 3
VAS 1
- Menunjukkan penggunaan
keterampilan relaksasi
skala nyeri. Perhatikan
respon non verbal
terhadap nyeri.
4. Jelaskan
prosedur
sebelum
memulai
tindakan.
5. Berikan alternative
tindakan kenyamanan
misalnya perubahan
posisi

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

61

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi 6. Dorong untuk menggunakan tehnik relaksasi untuk menurunkan
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
6.
Dorong
untuk
menggunakan tehnik
relaksasi untuk
menurunkan nyeri seperti
relaksasi napas dalam,
distraksi progresif muscle
relaxation.
7. Kolaborasi / berikan
analgestik sesuai indikasi
4
9/12/13
Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan gangguan metabolic
dan malnutrisi
S: -
O:
NOC:
Monitoring :
-
Perbaikan integritas kulit dan
jaringan dengan indicator:
- Monitor tanda tanda
perluasan infeksi
- Terdapat 7 ulkus DM pada pedis bilateral
Perfusi jaringan baik
temperature hangat, CRT < 3
detik, ABI normal)
Kulit kaki tidak kering
- Monitor suhu tubuh
- Monitor pertumbuhan
granulasi
Tidak ada lesi/luka baru
4
5
Tidak ada jaringan nekrotik
3
-
- Monitor dan catat
perubahan kondisi luka
: warna, adanya
granulasi, pus dan lain
6
Penyembuhan luka tepat waktu
Tidak terjadi infeksi pada ulkus
lain0
2
7
- Observasi sensasi kulit
terhadap sentuhan ,
nyeri dan suhu
1
- Ulkus 1: ukuran 3x2x2 cm, warna dasar luka kuning kehijauan, Slough 100%,
epitelisasi tepi luka (-), granulasi (-), darah (-), bau (-), infeksi (+)
- Ulkus 2: ukuran 8x4x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah
(+), epitelisasi tepi luka maksimal, granulasi (+), pus (-)
- Ulkus 3: ukuran 2x2x0.2 cm slough (-), warna dasar luka merah muda, darah (+),
epitelisasi tepi luka maksimal, granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 4: ukuran 3x2x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda pucat,
darah (+), epitelisasi tepi luka (+), granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 5: ukuran 2x1x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah
(+), epitelisasi tepi (+), granulasi (+), pus minimal
- Kaji hidrasi termasuk
kekeringan kulit,
kondisi kuku dan yang
lainnya.
Sirculatory care : arterial
insufficiency
- Cek pulsasi di radialis,
brakhialis, femoral,
popliteal, dorsalis pedis
secara bilateral
- Observasi warna kulit di

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

62

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi - Ulkus 6: ukuran 3x2x0.2 cm, slough (-), warna
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
- Ulkus 6: ukuran 3x2x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah
(+), epitelisasi tepi luka maksimal, granulasi (+), pus minimal
- Ulkus 7: ukuran 2x2x0.2 cm, slough (-), warna dasar luka merah muda, darah
(+), epitelisasi tepi luka (+), granulasi (+), pus minimal
- kulit kedua tungkai kering, kuku menebal, deformitas kuku dan kaki belum
tampak, baal (+), neuropati perifer pedis bilateral (+).
- a.dorsalis pedis dan a. tibialis posterior dextra dan sinistra teraba, normal, teratur.
- Radiologi (29-11-2013)
Kesan: soft tissue swelling region cruris dextra
daerah tungkai dan suhu
pada perabaan
- Cek capilary refill time
- Kaji adanya nyeri pada
ekstremitas bawah dan
karakteristiknya
- Ajarkan pada pasien
dan keluarga melakukan
aktifitas latihan di
tempat tidur untuk
kakinya (senam kaki /
ROM kaki)
- Pantau nilai dari ABI
- Kolaborasi pemberian
antiplatelet dan
antikoagulasi
Monitoring nilai PT dan
APTT setiap hari
Wound care :
-
- Catat karakteristik luka
dan drainase
- Rawat luka setiap hari
dengan prinsip steril
- Cegah penekanan pada
area luka
- Berikan kelembaban
pada area luka
- Bersihkan dengan agen
antibakteri atau dengan
normal saline
- Balut luka sesuai
kebutuhan
- Inspeksi luka setiap kali
mengganti balutan,
bandingkan dan catat
secara teratur setiap

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

63

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi perubahan luka - Lakukan debridement pada jaringan nekrotik -
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
perubahan luka
- Lakukan debridement
pada jaringan nekrotik
- Anjurkan pada keluarga
untuk memberikan
lotion pada area yang
kering
- Anjurkan keluarga
untuk menjaga
kebersihan kulit pasien
dan daerah sekitar
pasien
- Ajarkan pada keluarga
cara perawatan kaki
yang benar.
Pendidikan kesehatan :
-
Ajarkan
pentingnya
hygiene
kaki
dan
perawatan kaki
Kolaborasi :
- Kultur pus
- antibiotic
Berikan
sesuai program.
6
9/12/13
Risiko Kurang volume cairan elektrolit
NOC:
NIC:
-
Keseimbangan Electrolyte
Managemen cairan dan
Faktor Risiko:
-
Keseimbangan cairan
manajemen hipovolemi:
- Kulit kering, turgor kulit tidak 63etabol
- Kebutuhan cairan/24 jam (35-50 cc/kgBB)= 1575 – 2250 cc/24 jam  input
cairan dibatasi 600cc/24 jam dengan balance -500 cc/24 jam
BAK melalui folley kateter. urin output 24 jam (08-12-13, 06.00-09-12-13,
06.00)= 600 cc, IWL 24 jam=±450 cc. input; oral: ± 450 cc, parenteral: ± 200 cc,
makanan: ± 100 cc= 650 cc  Balance= -400 cc/24 jam
- Pemeriksaan penunjang
-
Hydration
dengan kriteria hasil;
- Pantau haluaran urine, catat
jumlah dan warna saat hari
dimana diuresis terjadi.
-
Volume cairan stabil dengan
keseimbangan masukan dan
pengeluaran (Balance -500 cc)
- Pantau/hitung keseimbangan
pemasukan dan
pengeluaran selama 24
-
Tanda vital dalam batas normal
jam.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

64

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Fungsi ginjal (07-12-13) Kreatinin ↑2.6 mg/Dl/Ureum 32/ Egfr ↓
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Fungsi ginjal (07-12-13)
Kreatinin ↑2.6 mg/Dl/Ureum 32/ Egfr ↓ 22.1 ml/min/1.73^ 2
-
kulit tidak kering, turgor kulit
elastis
- Timbang
berat
badan tiap
hari terutama sebelum dan
-
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah perifer lengkap (07-12-13)
Hb ↓7.1 g/Dl/Ht ↓21.7%/Eritrosit ↓2.73.10^ 6 /Ul/ MCV ↓79.5 Fl/MCH ↓26
Pg/MCHC 32.7 g/Dl  anemia
-
Menyatakan pemahaman tentang
pembatasan cairan individual.
setelah hemodialisa
- Pantau TD dan CVP (bila
ada)
- Catat
peningkatan
letargi,
hipotensi,
kram
otot,
kelembaban
kulit,
dan
turgor kulit
- Pemberian
obat
sesuai
indikasi,
cth:
Diuretik
:
Lasix
- Mempertahankan
cairan/pembatasan natrium
sesuai indikasi
- Monitor
serum
dan
osmolaritas
urin,
BUN/ceratinin
ratio,
hematokrit.
7
9/12/13
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot dan
malnutrisi
S: lemas, aktivitas kebersihan diri dibantu
O:
NOC:
NIC:
-
Ambulasi
Exercise therapy dan Self-
-
Self-care: ADL
care: ADL
- aktivitas membersihkan diri, BAK/BAB, makan, memakai baju, dan mandi
membutuhkan bantuan. Berubah posisi dapat dilakukan, berpindah
membutuhkan bantuan. skor BARTHEL INDEX=11 (ketergantungan sedang)
- kekuatan otot
1. Observasi kemampuan
klien dalam beraktifitas
Dengan criteria hasil:
4444
4444
- Peningkatan status fungsional
(BARTHEL INDEX)
ketergantung sedang
ketergantung ringan/mandiri
dengan skor 12-20
2. Kaji faktor faktor yang
berkontribusi tehadap
kemampuan aktiftas
pasien seperti gangguan
elektrolit dan penurunan
Hb
3333
2222
-
Peningkatan kekuatan otot
- Pemeriksaan darah perifer lengkap (07-12-13)
Hb ↓7.1 g/Dl/Ht ↓21.7%/Eritrosit ↓2.73.10^ 6 /Ul/ MCV ↓79.5 Fl/MCH ↓26
Pg/MCHC 32.7 g/Dl  anemia
3. Monitor nutrisi dan
sumber energy yang
adekuat
4. Monitor respon
kardiovaskuler terhadap
aktifitas
Elektrolit (07-12-13)

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

65

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Na 135mEq/L/K 3.49 mEq/L/Cl 100.8 mEq/L. 5. Monitor pola
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
Na 135mEq/L/K 3.49 mEq/L/Cl 100.8 mEq/L.
5. Monitor pola tidur dan
istirahat pasien
6. Bantu pasien dalam
mobilitas yang sesuai
7. Atur penggunaan energy
untuk mengatasi atau
mencegah keletihan dan
memaksimalkan fungsi
8. Kolaborasi dengan
fisioterapi untuk latihan
(ROM bertahap) yang
sesuai
8
9/12/13
Risiko penyebaran infeksi sekunder berhubungan dengan penyakit kronis dan
ketidakadekuatan pertahanan sekunder
Faktor Risiko:
NOC:
NIC:
- Status imun
- peningkatan pengetahuan:
Ps dengan penyakit kronis dan kurang pengetahuan
-Terdapat 7 ulkus diabetik pada pedis dextra dan sinistra
-Foto Thoraks (28-11-13)
Kesan : 65etabolism di kedua paru bertambah dd/ TB paru dibandingkan foto
thorak 13-11-2013/ aorta kalsifikasi, mediatinum sup tidak melebar.
-
manajemen infeksi,
pengendalian dan proteksi
infeksi
dengan criteria hasil:
- bebas dari gejala infeksi:
- Penurunan imunitas  KGDH fluktuatif, status nutrisi kurang gizi kronik
(LILA=20 cm),
suhu tubuh dalam batas normal,
lekopenia tidak terjadi (Leukosit
- Pemeriksaan hitung jenis (07-12-13)
Leu ↑15070/Ul, Bas 0.6%/Eos 3.6%/Neut ↑81.5%/Limf ↓10.3 /Mon 4.0%/LED
↑131 mm
5000-10000/Ul)
- pemeriksaan darah (hitung jenis
) dalam batas normal:
Bas 0.5-1.0 %
Eosinofil 1-4 %
Neutrofil 55-70%
Limfosit 20-40 %
Monosit 2-8 %
LED 0-20mm
Pengandalian dan 65etabol
infeksi
1. observasi dan catat tanda
serta gelaja infeksi
(kemerahan, peningkatan
suhu tubuh, perubahan nilai
laboratorium seperti leukosit
dan hitung jenis darah)
2. Ps dengan CAP: kaji suara
paru, dan warna serta
karakteristik sputum.
gunakan air steril untuk
melakukan oral hygiene.
3. evaluasi dan tingkatkan cuci
tangan pada Ps dan keluarga
untuk mengurangi
komtaminasi silang
mikroorganisme
4. Patuhi SOP dam gunakan
sarung tangan selama
melakukan kontak dengan
darah, membrane mukis,
kulit/jaringan yang terbuka,

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

66

No Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi dan substansi tubuh lainnya kecuali keringat. 5. cek lokasi
No
Tgl
Diagnosa Keperawatan
Tujuan
Intervensi
dan substansi tubuh lainnya
kecuali keringat.
5. cek lokasi insersi kateter iv
terhadap tanda dan gejala
infeksi (phlebitis). ganti per
3 hari secara berkala
6. cek area perineal dan katater
urin. lakukan perawatan
kateter urin setiap hari.
observasi tanda dan gejala
infeksi pada urin
7. berikan informasi tentang
tanda dan gejala infeksi serta
pencegahannya pada pasien
dan keluarga.
8. kolaborasi pemberian
antibiotic yang sesuai.
monitor resistensi dan
sensitifitas antibiotic (hasil
kultur) setelah pemberian
hari ke 10.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

67

3.3 Pembahasan 3.3.1 Universal Self Care Requisites Penatalaksanaan therapeutic nursing dengan pendekatan teori self care Orem berdasarkan pada universal self care requisites, developmental self care requisites dan health self care requisites. Implementasi therapeutic nursing pada fase perkenalan tidak mengalami hambatan, pasien dapat bekerja sama dalam setiap tindakan terapeutik dan pemberian terapi medikasi. Namun Pasien belum cukup percaya dan mandiri untuk mengenali kemampuan dirinya dalam mengatasi masalah kesehatan selama dirawat. Sehingga komunikasi terapeutik dalam kasus ini sangat bermanfaat terutama dalam mengeksplorasi dan memotivasi pasien dan keluarga.

dalam mengeksplorasi dan memotivasi pasien dan keluarga. Pada universal self care requisites dan health self care

Pada universal self care requisites dan health self care requisites, tindakan terapeutik yang diberikan dilakukan untuk meningkatkan dan mempertahankan kebutuhan udara, air, makanan, keseimbangan antara menyendiri dan interaksi sosial, pemberian perawatan dalam proses eliminasi dan eksresi, pencegahan bahaya, dan peningkatan perkembangan pasien.

1) Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan infiltrat paru dan perubahan membran alveolar-kapiler Pada masalah keperawatan gangguan pertukaran gas, pemberian perawatan pada pasien dilakukan untuk memenuhi kebutuhan udara dan oksigenasi. Pasien didiagnosa Community Acquired Pneumonia (CAP) dd tuberculosis. Pasien mengalami gangguan oksigenasi dengan pernapasan yang dalam dan cepat (kusmaul) serta ditemukan suara napas ronkhi basah kasar pada kedua lapang paru, konjungtiva pucat, hasil AGD (07-12-13 s.d 24-12-13) kesan asidosis metabolic, dan pada foto thoraks (09-12-13) ditemukan infiltrat yang bertambah pada kedua lapang paru. Ketidakadekuatan oksigenasi ini mengakibatkan kegelisahan pada pasien. Sesuai dengan kondisi ini, berdasarkan teori self care Orem pasien berada pada kebutuhan kompensatori utuh dimana pasien berada dalam ketidakmampuan untuk terlibat dalam tindakan perawatan diri. Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai kondisi ini adalah memberikan perawatan diri terapeutik, mengkompensasi ketidakmampuan pasien, dan memberi dukungan serta perlindungan kepada pasien. Tindakan keperawatan yang dilakukan meliputi

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

68

pemberian oksigen, fisioterapi dada, kolaboratif, pemantauan hasil laboratorium dan edukasi.

Gangguan pertukaran gas pada pasien ini diakibatkan oleh CAP yang dibuktikan dengan adanya infiltrat pada paru. Infeksi ini disebabkan oleh adanya abnormalitas dalam imunitas yang diperantarai oleh sel dan fungsi fagosit berkaitan dengan hiperglikemia, termasuk berkurangnya vaskularisasi. Neutrofil merupakan granulosit dalam sirkulasi dengan fungsi utama adalah fasositosis dan berperan dalam inflamasi terhadap infeksi. Kemungkinan penyebab meningkatnya insiden infeksi paru pada diabetes dapat berupa defek pada fungsi sel-sel imun dan mekanisme pertahanan pejamu. Selain itu, ditemukan juga aktivitas bakterisidal leukosit yang berkurang pada pasien DM, terutama pada mereka yang memiliki kontrol gula darah yang buruk. Meningkatnya risiko infeksi pada pasien DM diperkirakan disebabkan oleh defek pada makrofag alveolar atau limfosit. Hal ini mengakibatkan gangguan pertukaran gas pada membaran alveolar-kapiler yang dibuktikan dengan hasil analisa gas darah yang abnormal yaitu asidosis metabolic (Greenstein & Wood, 2009; O’Callaghan, 2009).

(Greenstein & Wood, 2009; O’Callaghan, 2009). Pada pasien dengan asidosis metabolik, konsentrasi plasma

Pada pasien dengan asidosis metabolik, konsentrasi plasma dan filtrat rendah. Pada pasien dengan fungsi ginjal yang normal, asidodis secara langsung menstimulasi metabolisme glutamine pada tubulus proksimal, menghasilkan NH +4 untuk ekskresi dan membentuk bikarbonat baru. Asidosis juga meningkatkan sekresi H + sehingga meningkatkan rearbsobsi bikarbonat pada tubulus proksimal dan distal. Respon ginjal ini bertujuan untuk mengembalikan penurunan pH dan HCO3 kembali dalam batas normal. Selain ginjal paru juga berperan dalam mempertahankan keseimbangan asam basa pasien. Penurunan pH memicu kemeresptor arteri terutama di badan karotis dan meningkatkan laju ventilasi sebagai mekanisme kompensasi untuk memenuhi kebutuhan oksigen. Hal ini terlihat pada frekuensi (22x/menit) dan pola napas pasien dalam dan cepat (kusmaul). Pada kasus ini, pasien telah mengalami infeksi pada paru (CAP) dan CKD stage V, sehingga peningkatan frekuensi dan perubahan pola napas (kusmaul) tidak dapat memenuhi kebutuhan oksigen. Sementara itu gagal ginjal yang dialami pasien mengakibatkan gangguan sekresi H + dan kehilangan bikarbonat tidak dapat direabsorbsi kembali. Namun pada pasien dengan kesan asidosis metabolic (saturasi oksigen 63%) ini

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

69

seharusnya dilakukan pemeriksaan AGD kembali karena tidak sesuai dengan kondisi klinis pasien. Oleh karena dengan saturasi oksigen yang sangat rendah, kemungkinan darah arteri bercampur dengan darah vena. Oleh sebab itu kevalidan hasil AGD (terutama saturasi oksigen) pada tanggal tersebut perlu dievaluasi kembali.

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk meningkatkan oksigenasi adalah kolaborasi pemberian O2, memposisikan pasien semifowler/fowler, pemantauan AGD dan elektrolit setiap hari, pemantauan TTV/4 jam, kolaborasi pemberian ventolin 100 mcg/6 jam/inhalasi, kolaborasi bicnat tablet 500 mg/8 jam/oral, pemberian ampicilyn sulbactam 1.5 gr/12 jam/iv, pemberian elozepam 12.5 mg/12 jam/iv (09-12-13), dan fisioterapi dada (dilakukan sejak 11-12-13).

(09-12-13), dan fisioterapi dada (dilakukan sejak 11-12-13). Pemberian O2 dimaksudkan untuk memaksimalkan pemenuhan

Pemberian O2 dimaksudkan untuk memaksimalkan pemenuhan oksigen, sedangkan posisi semifowler/fowler bertujuan agar ekskpansi dada/paru maksimal. Disamping tindakan mandiri, dilakukan kolaborasi pemberian natrium bikarbonat table 500 mg/oral sebagai pengganti HCO3 (bikarbonat yang hilang melalui pancreas dan ginjal). Pemberian antibiotic ampicilin sulbactam sebagai terapi pilihan untuk mengatasi CAP, dan inhalasi ventolin 100 mcg/6 jam/inhalasi untuk penyumbatan saluran pernafasan yang bersifat reversibel.

Dalam memberikan asuhan keperawatan, dilakukan pemantauan terhadap risiko hiperkalemi dan alkalosis, karena kondisi asidosis menyebabkan ion H + masuk ke dalam sel dan ion kalium keluar untuk mempertahankan elektronetralitas. Sehingga asidosis dapat menyebabkan hiperkalemi dan alkalosis. Selain itu pemberian bikarbonat juga dievaluasi, karena pemberian bicarbonate hanya diberikan pada asidosis berat (pH darah < 7, pH darah pasien pada tanggal 08-12-13 adalah 7.28).

Pemberian intravena akut secara intravena akut dapat memperburuk asidosis intraseluler dengan menghasilkan CO 2 yang berdifusi ke dalam sel dan menurunkan pH intraseluler dan mengakibatkan hipokalemi. Oleh karena itu kolaborasi bikarbonat diberikan secara perlahan dengan bikarbonat tablet, pemantauan AGD dan elektrolit.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

70

Pada saat praktikan melakukan evaluasi pada 25-12-13, pasien masih dalam perawatan dan pemantauan AGD dan elektrolit. Gangguan pertukaran gas mengalami perbaikan (teratsi sebagian) yang dibuktikan dari hasil AGD (20-12-13) dengan peningkatan nilai pH (7.287.41), HCO3 17.4 mmol/L, pernapasan 16x/menit, sianosis (-), dan suara napas ronkhi basarh kasar. Meskipun demikian, berdasarkan sistem keperawatan teori self care Orem, pasien telah mengalami perkembangan tingkat kebutuhan secara bertahap dari kompensatori utuh menjadi supportif-edukatif. Pasien secara perlahan-lahan belajar akan kebutuhan oksigenasinya dan telah mampu mengenali serta mengatasi kebutuhan ini, dengan duduk posisi fowler/semifowler, dan kepatuhan terhadap terapi inhalasi.

fowler/semifowler, dan kepatuhan terhadap terapi inhalasi. 2) Ketidakseimbangan nutriri kurang dari kebutuhan

2) Ketidakseimbangan nutriri kurang dari kebutuhan berhubungan dengan ketidakadekuatan asupan nutrisi Pada masalah keperawatan nutrisi ini, pemberian perawatan pada pasien dilakukan untuk mempertahankan kecukupan nutrisi. Pada kecukupan nutrisi ditemukan dua masalah utama yaitu ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan ketidakstabilan gula darah. Pasien dengan BB=45 kg, TB=155 cm. BBI=49.5 – 60.5 kg, IMT= 18.75 kg/m 2 (normal) dan penurunan nafsu makan. Sesuai dengan kondisi ini, berdasarkan teori self care Orem pasien berada pada kebutuhan kompensatori sebagian dimana pasien berada dalam ketidakmampuan untuk melakukan sebagian aktivitas perawatan diri. Hal ini diakibatkan karena keterbatasan aktual, ketidakadekuatan pengetahuan dan keterampilan serta ketidaksiapan belajar pada pasien. Tindakan keperawatan yang dilakukan sesuai kondisi ini adalah membantu sebagian aktivitas perawatan diri seperti berkolaborasi dengan tim ahli gizi untuk memaksimalkan asupan nutrisi. Ketidakseimbangan nutrisi yang dialami pasien terjadi akibat anemia oleh karena penurunan fungsi ginjal disamping penurunan nafsu makan dan resistensi insulin.

Pasien didiagnosa anemia. Kebutuhan energi pasien dengan BB=45 kg, TB=155 cm. BBI=49.5 – 60.5 kg, IMT= 18.75 kg/m 2 (normal) disertai faktor koreksi usia > 40 th , aktivitas ringan, dan stress metabolic adalah 1500 kkal. Saat ini mengalami penurunan nafsu makan, dan kadang disertai mual dan muntah. Pasien sering tidak menghabiskan porsi makannya. Hasil laboratorium (lampiran) pada tanggal 07-12- 13 menunjukkan pasien mengalami anemia (Hb= 7g/dl).

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

71

Anemia pada sebagian besar pasien gagal ginjal kronik, mulai terjadi bila LFG (laju filtrasi glomerulus) turun sampai 35ml/menit. Walaupun penyebab anemia pada CKD terjadi karena defisiensi eritropoietin tetapi masih ada faktor lain yang dapat mempermudah terjadinya anemia antara lain menurunnya daya survival sel darah merah, inhibisi sumsum tulang, kehilangan darah intestinal, dan paling sering defisiensi besi dan folat. Anemia pada CKD mempengaruhi kualitas hidup pasien dan menyebabkan terjadi peningkatan morbiditas dan mortalitas. Penatalaksanaan anemia meliputi beberapa hal, yaitu terapi Eritroproetin (EPO), pemberian transfusi darah, serta mengidentifikasi dan mencari etiologinya (Hoffbrand, Petit & Moss,

2005).
2005).

Pada pasien DM dengan gagal ginjal stage V, secara laboratorik anemia dijabarkan sebagai penurunan kadar hemoglobin, eritrosit dan hematokrit di bawah normal. Derajat anemia pada pasien ini adalah anemia berat sesuai dengan klasifikasi WHO Hb= 6-5-7.7 g/dL. Klasifikasi anemia pada pasien ini didasarkan atas morfologik dan etiopatogenesis yaitu anemia mikrositik, anemia defisiensi besi dengan penurunan nilai MCV, MCH, dan nilai MCHC yang normal (lihat lampiran, pemeriksaan laboratorium) serta penyebab anemia pada pasien ini oleh karena penurunan fungsi ginjal. Penyebab utama terjadinya anemia pada gagal ginjal adalah penurunan produksi eritropoietin oleh ginjal. Akan tetapi banyak faktor non renal yang ikut berkontribusi antara lain infeksi, inflamasi, masa hidup eritrosit yang memendek, dan faktor-faktor yang berpotensi menurunkan fungsi sumsum tulang seperti defisiensi besi, dan asam folat (Hoffbrand, Petit & Moss, 2005).

Pada pasien dengan CKD dan Hb 7 g/dL ini tidak dilakukan lakukan transfusi darah. Target pencapaian Hb dengan transfusi pada pasien CKD adalah 7-9 g/dL. Transfusi diberikan pada pasien CKD jika Hb < 7 g/dL disertai perdarahan akut dengan gejala gangguan hemodinamik, dan adanya gejala hipoksia (peningkatan frekuensi napas, sianosis, dan gejala-gejala yang karena terjadi gangguan pada otak). Transfusi diberikan dalam bentuk Packed Red Cell (PRC), untuk menghindari kelebihan cairan diberikan secara bertahap bersamaan dengan waktu hemodialisis. Bukti klinis menunjukkan bahwa pemberian transfusi sampai Hb 10- 12 g/dL tidak terbukti bermanfaat dan menimbulkan peningkatan mortalitas (Holk, Cockram, Flyvbjerg, & Goldstein, 2010). Meskipun pada pasien ditemukan sesak

Universitas Indonesia

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

72

dan anemia, namun pasien tidak mengalami perdarahan akut dan hipoksia berat. Sehingga transfusi darah belum diberikan (jika Hb 7 g/dL) oleh karena defisiensi besi dipenuhi dengan pemberian asam folat dan memaksimalkan asupan nutrisi.

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan untuk meningkatkan asupan nutrisi pasien adalah monitoring nutrisi dan managemen nutrisi meliputi memotivasi pasien untuk memakan makanan kesukaan (Pasien cenderung hipoglikemia), memantau Hb, albumin, dan pemberian asam folat 15 mg/24 jam/oral, vitamin B12 50 mEq/8 jam/oral, dan CaCO3 500 mg/8 jam/oral, dan transfuse PRC, serta edukasi nutrisi. Selama 14 hari proses asuhan keperawatan, terjadi perubahan tingkat ketergantungan pasien dari kompensatori sedang menjadi suportif edukatif. Pasien menjalani proses belajar mengenali kebutuhan dirinya dengan cukup baik. Pada saat praktikan melakukan evaluasi pada 25-12-13, pasien sudah mengalami peningkatan BB (45 kg 46.4 kg), peningkatan nafsu makan, dan perbaikan anemia serta telah mampu menjelaskan tentang diet DM dan CKD, dan mendiskusikan tentang rencana diet saat pulang ke rumah.

dan mendiskusikan tentang rencana diet saat pulang ke rumah. 3) Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan

3) Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin, kurang pengetahuan tentang DM dan ketidakpatuhan pada rencana manajemen DM Pada masalah keperawatan ini, proses keperawatan berfokus untuk mempertahankan kecukupan nutrisi, mencegah terhadap risiko yang mengancam kehidupan, serta meningkatkan fungsi dan perkembangan hidup. Berdasarkan teori self care Orem pasien berada pada kebutuhan suportif-edukatif, dimana pasien membutuhkan bantuan dalam belajar, mengambil keputusan, dan pengendalian perilaku. Dalam hal ini, perawat berusaha meningkatkan self care agency pada pasien dengan mengajarkan melakukan monitoring gula darah secara mandiri, dan edukasi untuk mengenali dan menangani gejala hipoglikemia.

Pada penerapan asuhan keperawatan diketahui pasien terdiagnosa DM selama satu tahun terakhir, namun dari berbagai komplikasi yang dialami (CKD dan Penumonia) kemungkinan pasien telah menderita DM 10-15 tahun sebelum komplikasi muncul. Sebelum dipindahkan ke ruang rawat, pasien dirawat di IGD dengan KAD selama 3 hari. Saat ini pasien mengeluhkan sering lemas. Hasil kuve

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

73

Gula Darah Harian (KGDH) menunjukkan bahwa pasien cenderung mengalami hipoglikemia pada pagi hari.

Pengelolaan masalah ketidakstabilan gula darah yang telah dilakukan adalah dengan monitor glucose level, provide simple carbohydrat, management hipoglikemia, serta edukasi. Selama dirawat KGDH pasien berfluaktif. Hal ini dipengaruhi oleh asupan nutrisi yang tidak adekuat dan stres. Faktor stres dipicu oleh kondisi penyakit kronis yang dialami. Pada kondisi stres terjadi aktivasi sistem saraf simpatis dan corticotropin releasing hormon (CRH) yang menyebabkan pelepasan katekolamin yang dapat mempengaruhi glikogenolisis dan glukoneogenesis dalam hati yang meningkatkan pelepasan glukosa ke dalam sirkulasi, menghambat pemakaian glukosa di jaringan perifer, dan menghambat sekresi insulin. Stimulus CRH mengaktivasi aksis hipofisis adrenal yang menghasilkan ACTH sehingga merangsang korteks adrenal untuk melepaskan kortisol. Akibatnya terjadi glukoneogenesis 6-10 kali lipat yang berdampak pada peningkatan kadar gula dalam darah (Greenstein & Wood, 2009; Hol, Cocram, Flyvbjerg, & Goldstein, 2010).

Wood, 2009; Hol, Cocram, Flyvbjerg, & Goldstein, 2010). Manajemen hipoglikemi dilakukan dengan pemberian karbohidrat

Manajemen hipoglikemi dilakukan dengan pemberian karbohidrat sederhana seperti air gula dan perhitungan kembali dosis insulin, edukasi tentang gejala dan penanganan hipoglikemia dengan menyediakan sumber karbohidrat sederhana di tempat yang terjangkau oleh pasien. Pada orang normal, jumlah insulin yang disekresi oleh sel beta (insulin endogen) terutama dipengaruhi oleh keadaan puasa dan makan. Pada keadaan puasa atau sebelum makan, sel beta mensekresi insulin pada kadar tertentu yang hampir sama sepanjang waktu puasa dan sebelum makan (insulin basal). Insulin basal bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah puasa atau sebelum makan dalam batas normal (<100 mg/dL). Pada setiap kali makan, ketika glukosa darah meningkat dibutuhkan sejumlah insulin yang disekresikan oleh sel beta secara cepat dalam kadar yang lebih tinggi untuk menekan kadar glukosa darah setelah makan dalam batas normal (<140 mg/dL) (insulin prandial) yang bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah setelah makan dalam batas normal.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

74

Pengelolaan ketidakstabilan gula darah pada kasus ini juga dengan mempertimbangkan kondisi ginjal akibat CKD yang dialami oleh pasien sehingga kebutuhan insulin eksogen perlu dievaluasi setiap hari. Pada pasien sensitifitas insulin pada jaringan perifer (resistensi insulin) diperberat denngan kondisi uremia yang mengakibatkan terjadinya gangguan metabolisme glukosa. Selain itu resistensi insulin juga dijumpai pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal yangringan sampai sedang, bahkan pada laju filtrasi glomerulus yang masih normal. Secara umum ada beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan terjadinya resistensi insulin, yaitu peningkatan glukoneogenesis hepatik yang tidak dapat disupresi secara kuat oleh insulin,penurunan ambilan glukosa pada hati dan otot, penurunan metabolisme glukosa di dalam sel. Prodosudjadi dalam Perhimpunan Nefrologi Indonesia (2009) mengungkapkan studi eksperimental dan studi klinik yang menunjukkan bahwa mekanisme yang paling utama pada PGK terjadi melalui defek post reseptor pada otot skeletal. Gangguan tersebut terutama terjadi pada tahap pengambilan glukosa dan metabolisme glukosa di jaringan.

pengambilan glukosa dan metabolisme glukosa di jaringan. Disamping itu sejalan dengan penurunan fungsi ginjal pada

Disamping itu sejalan dengan penurunan fungsi ginjal pada pasien yang diikuti oleh penurunan kliren insulin oleh ginjal, akumulasi toksik uremik, asidosis metabolik secara bersama turut berperan memicu resitensi melalui berbagai mekanisme yang kemudian memperberat keadaan resistensi insulin. Respon yang diharapkan terjadi pada keadaan gangguan sensitifitas insulin adalah peningkatan sekresi insulin sebagai upaya memperbaiki metabolisme glukosa. Akan tetapi pada banyak kasus ternyata hal ini tidak terjadi. Penekanan sekresi insulin ini terjadi pada gangguan fungsi ginjal tahap lanjut, akibatnya pasien cenderung mengalami gangguan toleransi glukosa. Salah satu faktor yang menyebabkan penekanan sekresi insulin pada CKD adalah keadaan asidosis metabolik.

Pada awal CKD hanya terjadi sedikit perubahan kliren insulin oleh ginjal. Pada pasien, sebagai mekanisme kompensasi terhadap penurunan filtrasi glomerulus terjadi peningkatan pengambilan insulin peritubuler, mekanisme ini mampu dipertahankan sampai laju filtrasi glomerulus menurun sampai 15-20 ml/menit. Pada tahap ini terjadi penurunan kliren insulin yang diperantarai oleh penurunan metabolisme insulin di hati yang terjadi secara bersamaan. Gangguan metabolisme insulin dihati diinduksi oleh toksin uremik, keadaan ini membaik setelah dialisis.

Penerapan teori

, Titi Iswanti Afelya, FIK UI, 2014

Universitas Indonesia

75