Anda di halaman 1dari 47

ASUHAN KEPERAWATAN

OEDEMA SEREBRI DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT

(ICU) RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

Disusun untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Kritis

Disusun Oleh :

Mei Kumala Wati P1337420216133

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA


POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019

1
ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Sdr.A DENGAN OEDEMA SEREBRI
DIRUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL KLAMPOK

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN EMERGENCY & KRITIS


Tanggal Masuk RS : 06 Januari 2019 Pukul 10.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 07 Januari 2019 Pukul 13.00 WIB

1. Identitas
Identitas Klien
Nama : Sdr.A
Umur : 15 tahun
Jenis Klamin : Laki-laki
Alamat : Panican, Rt 02/06 Purbalingga
Diagnose Medis : Edema Serebri, Perdarahan Intraserebri
No RM : 00528XXX
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. C
Umur : 35 Tahun
Jenis Klamin : Perempuan
Alamat : Panican, Rt 11/04 Kemangkon
Hub. dengan Klien : Ibu

2. Keluhan Utama
Klien mengalami penurunan kesadaran.

2
3. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas. Ny. C
atau ibu klien mengatakan 2 hari yang lalu klien mengalami kecelakaan lalu
lintas. Klien sebelumnya mengendarai kendaraan sepeda motor sendiri dari
rumah, pada saat di Pasar Panican rem motor klien blong dan pada saat itu ada
kerumunan orang di Pasar sehingga klien memilih menghindar dan akhirnya
menabrak tembok. Klien jatuh dan mengalami penurunan kesadaran, klien
juga muntah (berwarna merah), kelopak mata kanan klien memar/bengkak,
dan terdapat lesi dipunggung klien, kemudian oleh penolong klien dibawa ke
IGD RS Emanuel tanggal 6 Januari 2019 pukul 10.00 untuk dilakukan
penanganan lebih lanjut. Pada saat di IGD, tingkat kesadaran somnolent GCS:
E1 V1 M5 = 7. Pupil isokor, ukuran 2 mm, pupil mengecil ketika ada reflek
cahaya, kepala hematoma pada frontalis pariental, TD : 127/80 mmHg, Nadi:
103 x/ menit, RR: 20 x/ menit, Suhu : 37° C, SaO2 98%. Di IGD klien
didiagnosa Edema Serebri. Kemudian klien di pindahkan ke ruang ICU untuk
mendapatkan perawatan yang lebih lanjut. Saat dilakukan pengkajian pada 7
Januari 2019 Pukul 09.10 klien masih mengalami penurunan kesadaran,
dengan tingkat kesadaran somnolen GCS: E2 V3 M5 =10. Terpasang O2 Nasal
Canul 3 lpm, tampak lebam pada kelopak mata sebelah kanan, terpasang NGT
ukuran 16, TD: 137/66 mmHg, Nadi : 93 x/ menit, RR : 22 x/ menit, suhu :
37,1° C, SaO2 99%, MAP 71.

4. Riwayat Penyakit Dahulu


- Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mengalami penyakit serius yang
mengharuskan klien dirawat di Rumah Sakit, klien hanya biasanya sakit
flu, batuk dan demam saja.

3
- Riwayat kecelakaan
Ibu klien mengatakan klien belum pernah mengalami kecelakaan
sebelumnya, kecelakaan saat ini adalah kecelakaan yang pertama dialami
oleh klien.
- Riwayat pernah di rawat di Rumah Sakit
Ibu klien mengatakan klien belum pernah masuk Rumah Sakit untuk di
rawat inap, klien hanya ini pertama kalinya di rawat inap.
- Riwayat operasi
Ibu klien mengatakan klien belum pernah operasi
- Riwayat Alergi
Ibu klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat alergi terhadap
makanan ataupun terhadap obat-obatan serta terhadap cuaca dan
lingkungan.

5. Pengkajian Primer
A : Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT dan diselang
NGT tampak adanya secret dan darah. Lidah tidak jatuh kebelakang,
dan O2 nasal canul 3 liter / menit.
- Listen :
Tidak terdengar suara jalan napas tambahan, hanya saja pada saat
tertentu pasien mendengkur.
- Feel :
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan
karena pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.
- Lain-lain :
Hidung dan mulut terpasang O2 nasal kanul 3 liter / menit dan
terpasang NGT pada lubang hidung kanan.

4
B : Breathing
- Look :
Tampak sesak napas (Dispnea), napas cepat dan dangkal, RR : 23 x/
menit. Pergerakan dada simetris. Tidak terdapat luka terbuka pada
area dada dan kepala serta bagian tubuh lainya.
- Listen :
Tidak terdengar suara napas wheezing, tetapi pada saat tertentu
terdengar suara Ronchi basah.
- Feel :
Tidak ada deviasi trakea
C : Circulation
- Nadi teraba, 93 x/ menit, regular
- Adanya pembengkakan pada otak yang terjadi akibat adanya
akumulasi cairan pada jaringan otak dan terdapat hematom.
- Perfusi : CRT : < 2 detik, akral dingin
- Lain- lain : ada stress ulcer
- TD: 130/70 mmHg, MAP 71
D : Disability
- Kesadaran : somnolen
- GCS : E2, M5, V3 = 10
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+
E : Eksposure
- Tampak kepala hematoma pada frontalis pariental dextra
- Terdapat lebam pada kelopak mata bagian kanan
- Terdapat lesi pada punggung dan kaki
F : Folley Cateter
- Terpasang DC cateter ukuran 16

5
G : Gastric
- Terpasang NGT ukuran 16 dilubang hidung kanan dengan kedalaman
50 cm
- Residu lambung (NGT) berwarna merah dengan konsistensi kental
seperti lendir, dengan jumlah 100 cc/24jam (dilakukan cuci lambung)
H : Heart Rate
- Nadi 93x/menit

6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda – Tanda Vital
- Tekanan darah : 137/66 mmHg
- Nadi : 93 x/ menit
- Respirasi rate : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- MAP 71
- SPO2 99%
b. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Tampak lebam pada kelopak mata sebelah kanan
Kuku tampak kotor, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat
kuku
- Palpasi :
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba hangat, akral
teraba dingin, CRT < 2 detik
c. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala tampak
kotor, distribusi rambut merata, tampak hematoma / bengkak pada
kepala bagian frontalis pariental dextra

6
- Palpasi : Nyeri tekan pada kepala bagian dextra
d. Mata
- Inspeksi :
kelopak mata kanan tampak lebam, konjungtiva merah muda, sklera
putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil isokor diameter 2mm pupil
mengecil saat ada reflek cahaya , ketajaman penglihatan tidak terkaji,
buta warna tidak ada.
- Palpasi : Kelopak mata terdapat nyeri tekan pada sebelah kanan
e. Hidung
- Inspeksi :
Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, lubang hidung tampak ada
secret dan darah, terpasang NGT dan O2 nasal canul 3 liter / menit.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
f. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
g. Mulut
- Inspeksi :
Tidak ada lesi, warna bibir kehitaman, mukosa bibir lembab
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan pada bibir
h. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi :

7
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan
i. Dada dan Tulang belakan
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada
kelainan bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan
skoliosis, tampak ada lesi/jejas pada dada bagian tengah
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah
j. Thorax paru – paru
- Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, tampak napas cepat dan dangkal, RR :
23x/menit
- Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji,
- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri
- Auskultasi : tidak terdengar suara napas tambahan seperti wheezing,
tetapi pada saat tertentu terdengar suara stridor
k. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum
sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi
jantung tambahan S3 dan S4
l. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tampak ada
lesi pada punggung dan kaki
- Auskultasi : Terdengar bising usus 15 x/ menit
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa, tidak ada pembesaran
hati, dan limfa

8
- Perkusi : Timpani
m. Genetalia
Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin
tampak coklat pekat atau seperti warna teh, jumlah ± 100 cc/jam
n. Eksttremitas
Inspeksi : Terdapat vulnus excoriasi pada kaki kanan kiri
Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin
Tonus otot: Atas dan bawah positif
Kekuatan otot ; atas dan bawah 2
o. Neurologi (XII saraf cranial)
N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Menunjukan gejala penurunan penglihatan
NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : Penurunan
lapang pandang, reflek cahaya positif, pupil isokor, Ukuran 2mm, mata
tidak dapat mengikuti perintah
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Klien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji
N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran tidak mengalami gangguan,
keseimbangan mobilitas tidak terkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, reflek menelan dan muntah ada,
lidah tidak jatuh ke belakang
N X (Vagus) tidak terkaji
N XI (Asesorius) Klien tampak dapat menggerakkan kepala ke samping
kanan kiri, dan mampu menggerakan tubuhnya sendiri
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji

9
7. Pengkajian Pola Fungsional
a. Pola Persepsi Kesehatan
Ibu klien mengatakan ketika mengetahui anaknya mengalami kecelakaan
dan berada di ICU RS Emanuel, ibu merasa sangat khawatir dengan
keadaan anaknya. Ibu tidak pernah berpikir kalau anaknya akan mengalami
kecelakaan karena setiap hari klien bepergian menggunakan sepeda motor
sendiri.
b. Pola Nutrisi
Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien makan 4 x/hari (nasi, lauk, sayur)
porsi sedang dan habis serta tidak ada keluhan
Selama sakit :
Klien diit NGT, Sonde 1300 kkal x /24 jam
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan klien BAK sehari ± 4-5x/hari. BAB 1x/hari tidak ada
keluhan
Selama sakit :
Dari hasil observasi klien BAK 1750 cc/hari warna coklat pekat, BAB
belum.
d. Pola latihan dan aktifitas
Sebelum sakit :
Ibu dan keluarga klien mengatakan selama di rumah klien maih sekolah
ditingkat SMA. Aktivitas klien seperti makan, mandi, ke toilet, berpakaian,
beraktivitas secara mandiri
Selama sakit :
Aktivitas klien seperti mandi, makan, berpakaian, toileting semua dengan
bantuan oleh perawat. BAB dan BAK terpasang folley kateter dan diapers.

10
Pola Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Minum 
Toileting 

Ambulasi 

Berpindah 

Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
Sebelum sakit :
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien tidur malam ± 7 jam dan tidur
siang kadang-kadang ± 1-2 jam.
Selama sakit :
Hasil pengkajian kesadaran somnolen.
f. Pola Perspektif Kognitif
Ibu dan keluarga mengatakan, mengetahui keadaan klien saat ini, yaitu
klien mengalami gangguan pada otak akibat kecelakaan kemarin sehingga
klien mengalami penurunan kesadaran. Ibu dan kleuarga merasa sangat
kawatir dengan keadaan klien.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga mengharapkan kesembuhan pasien

11
h. Pola Sex dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki – laki, belum menikah.
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
Ibu dan keluarga mengatakan sedih dan kawatir dengan keadaan klien. Saat
ini keluarga hanya bisa berdoa untuk kesembuhan klien dan
mempercayakannya kepada dokter dan perawat untuk merawat klien.
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai sebagai seorang anak dan hubungan dengan
keluarganya baik Pasien terlihat dijaga oleh keluarganya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Keluarga Pasien mengatakan beragama islam

8. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 06 Januari 2019
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hematologi
Hematokrit 43.6 % 42 – 52
Leukosit 12.67 ribu/Ul 4.8 – 10.8
Trombosit 343 ribu/Ul 150 – 450
Eritrosit 5.64 juta/Ul 4.7 – 6.1
Hemoglobin 16 gram/dL 14 - 18
MCV 77.3 fL 79.0 – 99.0
MCH 28.4 gram/dL 27.0 – 31.0
MCHC 36.7 gram/dL 33.0 – 37.0
RDW 38.3 fL 35 - 47
PDW 11.8 fL 9.0 – 13.0
P-LCR 26.9 % 15.0 – 25.0

12
MPV 10.2 fL 7.2 – 11.1
Neutrofil 45.5 % 50 – 70
Eusinofil 2.7 % 2–4
Basofil 0.3 % 0–1
Limfosit 46.1 % 25 – 40
Monosit 5.4 % 2–8
GDS 122 70 – 106

b. Pemeriksaan Diagnostik
1) Pemeriksaan CT-Scan kepala tanggal 07 januari 2019
Kesan :
- Perdarahan intraserebral dilobus frontalis dextra dan perdarahan
subdural pada regio frontalis dextra (volume Ik 10,06 cc)
- Edema serebri neumosephalus
- Hematosinus maxilaris dextra, frontalis dextra, ETH moidalis dan
spenoida
- Fraktur linier pada os frontalis hingga os parientalis dextra
- Hematoma ekstra kranial regio fronto parietalis dextra
2) Pemeriksaan Rongent thorax 06 Januari 2019
Kesan :
- Pulmo tak tampak kelainan, tak tampak gambaran kontusio pulmo
maupun hydropneumotrak
- Besar cor normal
- Tak tampak fraktur pada sistema tulang yang tervisualisasi
c. Terapi
- O2 NC 3 lpm
- Sedakum 3 ampul /24 jam drip
- Morfin 2 ampul/24 jam drip

13
- Manitol 4x150 cc
- Ceftriaxone 1x1 gr
- Ondansentron 4 mg/2 ml injeksi
- Penitoin 3x100 mg
- vomizol 1x40 mg injeksi
- Tomit 3x10 mg Injeksi
- Pacetic 4 x 1 tablet
- Haloperidol 2 x 1,5 mg
- TutOps 1000 cc/hari infus
- Kalbamin 500 cc/hari infus

d. Penilaian Nyeri Wong Baker Face


Kriteria Skor Skoring
Tidak Sakit 0
Sedikit Sakit 2
Agak Mengganggu 4
Mengganggu 6
Aktivitas
Sangat Mengganggu 8 
Tak Tertahankan 10
Pengkajian Skala Nyeri
P : Nyeri akibat adanya oedema serebri sehingga terjadi peningkatan
intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental Dextra
S : Skala 8, sangat mengganggu
T : Sering timbul

14
e. Penilaian Risiko Jatuh Pasien Anak
Parameter Kriteria Skor Skoring
Usia Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1 
Jenis Kelamin Laki-laki 2 
Perempuan 1
Diagnosa Kelainan Neurologi 4
Perubahan Dalam Oksigenasi 3 
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit
Kepala, Dll)
Kelainan Psikis/Perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak Sadar Terhadap Keterbatasan 3 
Kognitif
Lupa Keterbatasan 2
Mengetahui Kemampuan Diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur/bayi 4
Lingkungan diletakkan ditempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu atau 3
box atau mebel
Pasien berada ditempat tidur 2 
Diluar ruang rawat 1
Respon Dalam 24jam 3
Terhadap
Anestesi Dalam 48jam 2

15
Operasi/
Obat Penenang/ >48jam atau tidak menjalani 1 
Efek operasi/anestesi
Penggunaan Bermacam-macam obat yang 3
Obat digunakan : obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/Diuretika,
Narkotik
Salah dari pengobatan diatas 2 
Pengobatan lain 1
TOTAL 14
Kategori Risiko (T)
Keterangan :
Skor 7-11 = Risiko Rendah (R)
Skor >12 = Risiko Tinggi (T)

16
B. ANALISA DATA

Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan
1. DS : - Edema cerebral Domain 4
DO : Kelas 4
- Klien mengalami penurunan Ketidakefektifan
kesadaran Perfusi jaringan
- Tingkat kesadaran somnolen cerebral (00201)
- GCS : E 2 M5 V2 = 10 pupil
isokhor diameter 2/2 mm ada
refleks cahaya +/+
- Nadi : 93 x/mnt, teraba, regular
- Tekanan darah : 137/66 mmHg
- Nadi : 93 x/ menit
- Respirasi rate : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- SaO2 99%
- Mean Arterial Pressure 71
- Akral dingin
- Hasil CT-Scan kepala
menunjukan adanya :
- Edema serebri, Perdarahan
intraserebral dan
perdarahan subdural pada
regio frontalis dextra
(volume 10,06 cc)
- Edema serebri

17
Kemungkinan Masalah
No DATA FOKUS
Penyebab Keperawatan
neumosephalus
2. DS : - Agen Cidera Fisik Domain 12
DO : (Trauma Kepala) Kelas 1
Skor Nyeri Skala Wong Baker Face = Nyeri akut
8, sangat mengganggu (00132)
P : Nyeri akibat adanya oedema
serebri sehingga terjadi peningkatan
intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental Dextra
S : Skala 8, sangat mengganggu
T : Sering timbul
3. DS : - Penurunan Domain 11
DO : Kesadaran Kelas 2
- Kesadaran somnolen Resiko Cidera
- GCS : E 2 M5 V2 = 10 (00035)
- Gelisah
- Skor Jatuh pasien = 14, Risiko
Tinggi (T)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema serebri
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (trauma kepala)
3. Resiko Cidera berhubungan dengan penurunan kesadaran

18
D. INTERVENSI KEPERAWATAN

N
Diagnosa NOC NIC
o
1. Domain 4 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Edema
Kelas 4 keperawatan selama 3x24 jam Serebral (2540)
Ketidakefektifa diharapkan perfusi jaringan serebral - Monitor adanya
n perfusi efektif kembali. kebingungan,
jaringan Kriteria Hasil : perubahan pikiran,
cerebral Perfusi keluhan pusing,
Jaringan
(00201) No Awal Target pingsan.
Serebral
berhubungan (0406) - Monitor status
1 Tekanan 2 5
dengan edema neurologi dengan ketat
intrakranial
serebri 2 Tekanan 3 5 dan bandingkan
darah dengan nilai normal.
sistolik
3 Tekanan 5 5 - Monitor tanda-tanda
darah vital.
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 - Memperhatikan
keadaan klien akan
5 Kegelisahan 1 5
adanya gelisah dan
6 Muntah 3 5 kejang.
Keterangan - Berikan sedasi, sesuai
1 : Deviasi berat dari kisaran normal kebutuhan
2 : Deviasi yang cukup besar dari - Posisikan kepala
kisaran normal setinggi 30 derajat atau
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal lebih
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal - Monitor intake dan
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran output
- Berikan deuretik atau

19
normal aktifkan loop.

2. Domain 12 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri


Kelas 1 keperawatan selama 3x24 jam (1400)
Nyeri akut diharapkan nyeri dapat berkurang atau - Lakukan pengkajian
(00132) hilang. nyeri komprehensif
berhubungan Kriteria Hasil : yang meliputi lokasi,
dengan agen N Kontrol Nyeri Awa Targe karakteristik, onset atau
cidera fisik o (1605) l t durasi, frekuensi,
(trauma kepala) 1 Mengenali kapan 4 1 kualitas atau beratnya
nyeri terjadi nyeri dan faktor
2 Menggambarkan 1 1
pencetus.
faktor penyebab
- Observasi adanya
3 Menggunakan 4 1 petunjuk nonverbal
analgesik yang megenai
direkomendasikan ketidaknyamanan
4 Melaporkan 2 1 terutama pada mereka
perubahan
yang tidak dapat
terhadap gejala
berkomunikasi secara
nyeri pada
efektif.
profesional
- Pastikan perawatan
kesehatan
analgesik bagi pasien
Keterangan :
dilakukan dengan
1 : tidak pernah menunjukkan
pemantauan ketat.
2 : Jarang menunjukkan
- Dukung istirahat atau
3 : Kadang-kadang menunjukkan
tidur yang adekuat
4 : Sering menunjukkan
untuk membantu

20
5 : secara konsisten menunjukan penurunan nyeri.
- Beri tahu dokter jika
tindakan tidak berhasil
atau jika keluhan pasien
saat ini berubah
signifikan dari
pengalaman nyeri
sebelumnya.
3. Domain 11 Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Jatuh
Kelas 2 keperawatan selama 3x24jam (6490)
Resiko Cidera diharapkan cidera tidak akan terjadi. - Identifikasi
(00035) Kriteria Hasil : kekurangan baik
berhubungan N Kontrol Aw Targ kognitif atau fisik
dengan o Risiko (1902) al et yang mungkin
penurunan 1 Mengidentifi 2 5 meningkatkan potensi
kesadaran kasi faktor jatuh pada lingkungan

risiko tertentu.
- Identifikasi peilaku
2 Memonitor 2 5
faktor risiko dan faktor yang
mempengaruhi risiko
dilingkungan
jatuh
3 Mengembang 2 5
- Berikan penanda
kan strategi
untuk memberikan
yang efektif
peringatan pada
dalam
petugas bahwa pasien
mengontrol
berisiko tinggi jatuh.
risiko
- Modifikasi lingkungan
4 Menjalankan 3 5
untuk meminimalkan
strategi

21
kontrol risiko risiko jatuh
yang sudah - Gunakan peralatan
ditetapkan perlindungan
Keterangan : (misalnya
1 : tidak pernah menunjukkan pengekangan,
2 : Jarang menunjukkan pegangan pada sisi,
3 : Kadang-kadang menunjukkan kunci pintu, pagar,
4 : Sering menunjukkan dan gerbang) untuk
5 : secara konsisten menunjukan membatasi mobilitas
fisik atau akses pada
situasi yang
membahayakan

22
E. IMPLEMENTASI
Hari ke 1
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
07-01-2019 I 1. Memantau tanda – Ds : -
13.00 tanda vital Do : - TD : 137/66
mmHg
- Nadi : 93 x/ menit
- RR : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- SaO2 99%
- Mean Arterial
Pressure 71
13.15 I 2. Monitor adanya Ds:
kebingungan, Do : Kesadaran
perubahan pikiran, somnolent GCS : E2
keluhan pusing, V3 M5 Pupil :
pingsan dengan Isokor, simetris,
mengkaji tingkat diameter 2/2 mm,
kesadaran (GCS) refleks cahaya +/+,
akral dingin.
13.25 I 3. Memperhatikan Ds :
keadaan klien akan Do : Klien terlihat sangat
adanya gelisah dan gelisah dengan
kejang mencoba untuk
melepas restrain,
tidak ada kejang.
15.00 I 4. Memberikan obat Ds :
sedasi, sesuai Do : Sedakum
kebutuhan ampul(15mg) masuk

23
lewat iv
15.10 I 5. Mengatur posisi Ds :
kepala setinggi 30o Do : Posisi bed
dengan menaikkan dianaikkan 30o dan
bed posisi klien semi
fowler
6. Memantau intake
17.50 I Ds :
dan output
Do : Intake : 1912
Output : 2147
BC : -235
7. Memberikan obat
18.00 I Ds :
diuretik : manitol
Do : pasien kooperatif,
150cc
obat masuk

07-01-2019 II 1. Mengkaji skala Ds :


18.10 nyeri Do : Skor Nyeri Skala
Wong Baker Face =
8, sangat
mengganggu
P : Nyeri akibat adanya
oedema serebri
sehingga terjadi
peningkatan
intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental
Dextra
S : Skala 8, sangat

24
mengganggu
T : Sering timbul

18.30 2. Observasi adanya Ds :


petunjuk nonverbal Do : Klien terlihat sangat
megenai gelisah dengan
ketidaknyamanan mencoba untuk
melepas restrain dan
tampak menandakan
ada rasa
ketidaknyamanan.
19.00 3. Memberikan obat Ds :
analgesik (morvin) Do : Klien kooperatif,
2amp, sedasi obat masuk
(sedakum) 15mg
07-01-2019 III 1. Mengidentifikasi Ds :
19.30 kekurangan baik Do : Klien terlihat sangat
kognitif atau fisik gelisah dengan
yang mungkin mencoba untuk
meningkatkan melepas restrain
potensi jatuh pada
lingkungan
tertentu.

19.35 2. Mengidentifikasi Ds :
perilaku dan faktor Do : Skor Jatuh pasien =
yang 14, Risiko Tinggi (T)
mempengaruhi

25
risiko jatuh dengan
menilai skor risiko
jatuh

3. Memberikan
19.45 Ds :
penanda untuk
Do : Bed pasien
memberikan
terpasang kartu
peringatan pada
berwarna kuning
petugas bahwa
penanda risiko jatuh
pasien berisiko
tinggi jatuh.

4. Gunakan peralatan
20.00 Ds :
perlindungan
Do : - Railbed terpasang
(dengan memasang
- Klien terpasang
railbed dan
restrain pada
restrain) untuk
kedua tangan dan
membatasi
kaki
mobilitas fisik atau
- Pasien tampak
akses pada situasi
gelisah
yang
membahayakan

Ds :
5. Mengidentifikasi
20.10 Do : Pasien sangat
hal-hal yang
gelisah, sehingga
membahayakan
menjadi salah satu
dilingkungan
faktor risiko jatuh

26
Hari ke 2
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
08-01-2019 I 1. Memantau tanda – Ds : -
07.00 tanda vital Do : - TD : 134/72
mmHg
- Nadi : 78 x/
menit
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36,7° C
- SaO2 99%
- Mean Arterial
Pressure 73
07.10 I 2. Monitor adanya Ds:
kebingungan, Do : Kesadaran
perubahan pikiran, somnolent GCS : E2
keluhan pusing, V3 M5 Pupil :
pingsan dengan Isokor, simetris,
mengkaji tingkat diameter 2/2 mm,
kesadaran (GCS) refleks cahaya +/+,
akral dingin.
07.30 I 3. Memperhatikan Ds :
keadaan klien akan Do : Klien terlihat sangat
adanya gelisah dan gelisah, tidak ada
kejang kejang.

4. Memberikan obat
08.30 I Ds :
sedasi, sesuai
Do : Sedakum
kebutuhan
ampul(15mg) masuk

27
lewat iv
08.40 I 5. Mengatur posisi Ds :
kepala setinggi 30o Do : Posisi bed
dengan menaikkan dianaikkan 30o dan
bed posisi klien semi
fowler

6. Memberikan obat
08.50 I Ds :
diuretik : manitol
Do : pasien kooperatif,
150cc
obat masuk

7. Memantau intake
12.00 I Ds :
dan output
Do : Intake : 2417
Output : 3235
BC : -818
08-01-2019 II 1. Mengkaji skala Ds : Pasien mengerang
09.00 nyeri dan mengatakan pusing
sekali ya Tuhan
Do : Skor Nyeri Skala
Wong Baker Face =
8, sangat
mengganggu
P : Nyeri akibat adanya
oedema serebri
sehingga terjadi
peningkatan
intrakranial
Q:

28
R : Frontalis Pariental
Dextra
S : Skala 8, sangat
mengganggu
T : Sering timbul
09.10 II 2. Observasi adanya Ds :
petunjuk nonverbal Do : Klien terlihat sangat
megenai gelisah dan pasien
ketidaknyamanan terlihat suka tiba-
tiba bangun untuk
duduk.
10.00 3. Memberikan obat Ds :
analgesik (morvin) Do : Klien kooperatif,
2amp, sedasi obat masuk
(sedakum) 15mg
08-01-2019 III 1. Mengidentifikasi Ds :
10.30 kekurangan baik Do : Klien terlihat sangat
kognitif atau fisik gelisah dan pasien
yang mungkin terlihat suka tiba-
meningkatkan tiba bangun untuk
potensi jatuh pada duduk.
lingkungan
tertentu.

10.40 III 2. Mengidentifikasi Ds :


perilaku dan faktor Do : Skor Jatuh pasien =
yang 14, Risiko Tinggi (T)
mempengaruhi

29
risiko jatuh dengan
menilai skor risiko
jatuh

11.00 III 3. Gunakan peralatan Ds :


perlindungan Do : - Railbed terpasang
(dengan memasang - Klien terpasang
railbed dan restrain) restrain pada
untuk membatasi kedua tangan dan
mobilitas fisik atau kaki
akses pada situasi - Pasien tampak
yang gelisah
membahayakan

Hari ke 3
Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
09-01-2019 I 1. Memantau tanda – Ds : -
13.00 tanda vital Do : - TD : 106/70
mmHg
- Nadi : 90 x/ menit
- RR : 22 x/ menit
- Suhu : 37,0° C
- SaO2 98%
- Mean Arterial
Pressure 73
13.15 I 2. Monitor adanya Ds:
kebingungan, Do : Kesadaran
perubahan pikiran, somnolent GCS : E3

30
keluhan pusing, V5 M5 Pupil :
pingsan dengan Isokor, simetris,
mengkaji tingkat diameter 2/2 mm,
kesadaran (GCS) refleks cahaya +/+,
akral dingin.

3. Memberikan obat
15.00 I Ds :
sedasi, sesuai
Do : Sedakum
kebutuhan
ampul(15mg) masuk
lewat iv
4. Mengatur posisi
15.10 I Ds :
o
kepala setinggi 30
Do : Posisi bed
dengan menaikkan
dianaikkan 30o dan
bed
posisi klien semi
fowler
18.00 I 5. Memantau intake Ds :
dan output Do : Intake : 2041
Output : 2390
BC : -349
18.30 I 6. Memberikan obat Ds :
diuretik : manitol Do : pasien kooperatif,
150cc obat masuk
09-01-2019 II 1. Mengkaji skala Ds :
19.00 nyeri Do : Skor Nyeri Skala
Wong Baker Face =
6, mengganggu
aktivitas
P : Nyeri akibat adanya

31
oedema serebri
sehingga terjadi
peningkatan
intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental
Dextra
S : Skala 6, mengganggu
aktifitas
T : Sering timbul

19.30 II 2. Observasi adanya Ds : Klien mengatakan


petunjuk nonverbal pusing sekali dan
megenai kepala terasa berat
ketidaknyamanan Do : Klien terlihat sangat
gelisah, terlihat tiba-
tiba bangun untuk
duduk dan tampak
menandakan
ketidaknyamanan.
19.35 II 3. Memberikan obat Ds :
analgesik (morvin) Do : Klien kooperatif,
2amp, sedasi obat masuk
(sedakum) 15mg

32
09-01-2019 III 1. Mengidentifikasi Ds :
19.40 perilaku dan faktor Do : Skor Jatuh pasien =
yang 14, Risiko Tinggi (T)
mempengaruhi
risiko jatuh dengan
menilai skor risiko
jatuh
19.45 III 2. Gunakan peralatan Ds :
perlindungan Do : - Railbed terpasang
(dengan - Klien terpasang
memasang railbed restrain pada
dan restrain) untuk kedua tangan dan
membatasi kaki
mobilitas fisik atau - Pasien tampak
akses pada situasi gelisah
yang
membahayakan

33
F. Evaluasi Keperawatan
Hari
No. Tanda
No Tanggal Catatan Perkembangan
Dx Tangan
Jam
1 Senin, 07 I S :-
Januari O : Kesadaran somnolent
2019, pukul
- GCS : E2 V3 M5
13.00 wib
- Pupil : Isokor, simetris, diameter 2 mm ada
refleks cahaya
- Tekanan darah : 137/66 mmHg
- Nadi : 93 x/ menit
- Respirasi rate : 23 x/ menit
- Suhu : 37,1° C
- MAP 71
- SPO2 99%
- Reflek batuk = ada
- Reflek menelan dan muntah = ada
- Pergerakan bola mata = positif
- Reflex babinsky = negative
- Intake : infus TutOps 500:kalbamin 500 =
1000cc/hari
- Output : UU = 350cc/6jam, UO = 1,2
cc/jam
- O2 nasal kanul terpasang dengan 3 lpm
- railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada kedua tangan
dan kaki
- Klien gelisah
- Tidak ada kejang

34
A : Masalah Belum Teratasi
Perfusi
Jaringan
No Awal Target Akhir
Serebral
(0406)
1 Tekanan 2 5 2
intrakranial
2 Tekanan 3 5 3
darah
sistolik
3 Tekanan 5 5 5
darah
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 3

5 Kegelisahan 1 5 1

6 Muntah 3 5 4

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor status neurologi dengan ketat dan
bandingkan dengan nilai normal.
- Monitor tanda-tanda vital.
- Monitor karakteristik cairan serebrospinal :

35
warna, kejernihan, konsistensi.
- Catat cairan serebrospinal.
2 Senin, 07 II S:-
Januari O : Skor Nyeri Skala Wong Baker Face = 8,
2019, 18.30
sangat mengganggu
P : Nyeri akibat adanya oedema serebri
sehingga terjadi peningkatan intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental Dextra
S : Skala 8, sangat mengganggu
T : Sering timbul
Pasien terlihat sangat gelisah
A : Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri
No Awal Target Akhir
(1605)
1 Mengenali kapan
4 1 3
nyeri terjadi
2 Menggambarkan
1 1 1
faktor penyebab

3 Menggunakan
analgesik yang 4 1 4
direkomendasikan
4 Melaporkan
perubahan
terhadap gejala
2 1 2
nyeri pada
profesional
kesehatan

36
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan

P : Lanjutkan Intervensi
- Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, onset
atau durasi, frekuensi, kualitas atau
beratnya nyeri dan faktor pencetus.
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
megenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
- Pastikan peraatan analgesik bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan ketat.
3 Senin, 07 III S:
Januari O : - Kesadaran somnolen
2019 jam
- GCS : E 2 M5 V2 = 10
19.35
- Gelisah
- Skor Jatuh pasien = 14, Risiko Tinggi (T)
- Railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada kedua tangan
dan kaki
A : Masalah belum teratasi

37
Kontrol
No Awal Target Akhir
Risiko (1902)
1 Mengidentifika
2 5 3
si faktor risiko
2 Memonitor
faktor risiko 2 5 4
dilingkungan
3 Mengembangk
an strategi
yang efektif
2 5 4
dalam
mengontrol
risiko
4 Menjalankan
strategi kontrol
risiko yang 3 5 4
sudah
ditetapkan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan

P : Lanjutkan Intervensi

- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien


berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta

38
riwayat perilaku dimasa lalu

4 Selasa, 8 I S:-
Januari O : - Kesadaran somnolent
2019 jam
- GCS : E2 V3 M5
14.00 wib
- Pupil : Isokor, simetris, diameter 2/2 mm
ada refleks cahaya +/+
- MAP 73
- SPO2 99%
- TD : 134/72 mmHg
- Nadi : 78 x/ menit
- RR : 20 x/ menit
- Suhu : 36,7° C
- SaO2 99%
- Mean Arterial Pressure 73
- Klien terlihat sangat gelisah

- A : Masalah belum teratasi


Perfusi
Jaringan
No Awal Target Akhir
Serebral
(0406)
1 Tekanan 2 5 3
intrakranial
2 Tekanan 3 5 4
darah
sistolik
3 Tekanan 5 5 4
darah
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 3

5 Kegelisahan 1 5 3

39
6 Muntah 3 5 5

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P:
- Monitor tanda-tanda vital.
- Monitor CVP, PAWP, dan PAP sesuai
kebutuhaan.
- Monitor Tik dan CPP

5 Selasa, 8 II S : Pasien mengerang dan mengatakan pusing


Januari
sekali ya Tuhan
2019 jam
09.00 O : Skor Nyeri Skala Wong Baker Face = 8,
sangat mengganggu
P : Nyeri akibat adanya oedema serebri
sehingga terjadi peningkatan intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental Dextra
S : Skala 8, sangat mengganggu
T : Sering timbul
Pasien terlihat sangat gelisah
A : Masalah belum teratasi
Kontrol Nyeri
No Awal Target Akhir
(1605)
1 Mengenali kapan 4 1 4

40
nyeri terjadi

2 Menggambarkan
1 1 1
faktor penyebab

3 Menggunakan
analgesik yang 4 1 4
direkomendasikan
4 Melaporkan
perubahan
terhadap gejala
2 1 2
nyeri pada
profesional
kesehatan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
megenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
6 Selasa, 08 III S:-
Januari
O : - Skor Jatuh pasien = 14, Risiko Tinggi (T)
2019 jam
10.40 - Railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada kedua tangan
dan kaki

41
A : Masalah belum teratasi
Kontrol
No Awal Target Akhir
Risiko (1902)
1 Mengidentifika
2 5 3
si faktor risiko
2 Memonitor
faktor risiko 2 5 4
dilingkungan
3 Mengembangk
an strategi
yang efektif
2 5 4
dalam
mengontrol
risiko
4 Menjalankan
strategi kontrol
risiko yang 3 5 4
sudah
ditetapkan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan

P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta

42
riwayat perilaku dimasa lalu
7 Rabu, 9 I S:-
Januari
2019 jam O : - Kesadaran somnolent
13.00 wib
- GCS : E3 V3 M5
- Pupil : Isokor, simetris, diameter 2/2 mm
ada refleks cahaya +/+
- MAP 73
- SPO2 99%
- TD : 106/70 mmHg
- Nadi : 90 x/ menit
- RR : 22 x/ menit
- Suhu : 37,0° C
- SaO2 98%
- Mean Arterial Pressure 73
- Klien terlihat sangat gelisah

- A : Masalah teratasi sebagian


Perfusi
Jaringan
No Awal Target Akhir
Serebral
(0406)
1 Tekanan 2 5 3
intrakranial
2 Tekanan 3 5 4
darah
sistolik
3 Tekanan 5 5 4
darah
diasistolik
4 Sakit kepala 2 5 3

5 Kegelisahan 1 5 3

43
6 Muntah 3 5 5

Keterangan
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P:
- Monitor tanda-tanda vital.
- Monitor CVP, PAWP, dan PAP sesuai
kebutuhaan.
- Monitor Tik dan CPP

8 Rabu, 9 II S : Pasien mengatakan pusing sekali dan kepala


Januari
terasa berat
2019 jam
14.00 wib O : Skor Nyeri Skala Wong Baker Face = 6,
mengganggu aktivitas
P : Nyeri akibat adanya oedema serebri
sehingga terjadi peningkatan intrakranial
Q:
R : Frontalis Pariental Dextra
S : Skala 6, mengganggu aktifitas
T : Sering timbul
Pasien terlihat sangat gelisah
A : Masalah teratasi sebagian
Kontrol Nyeri
No Awal Target Akhir
(1605)
1 Mengenali kapan 4 1 4

44
nyeri terjadi

2 Menggambarkan
1 1 1
faktor penyebab

3 Menggunakan
analgesik yang 4 1 4
direkomendasikan
4 Melaporkan
perubahan
terhadap gejala
2 1 2
nyeri pada
profesional
kesehatan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi adanya petunjuk nonverbal
megenai ketidaknyamanan terutama pada
mereka yang tidak dapat berkomunikasi
secara efektif.
9 Rabu, 9 III S:-
Januari
O : - Skor Jatuh pasien = 14, Risiko Tinggi (T)
2019 jam
19.40 wib - Railbed terpasang
- Klien terpasang restrain pada kedua tangan
dan kaki

45
A : Masalah belum teratasi
Kontrol
No Awal Target Akhir
Risiko (1902)
1 Mengidentifika
2 5 3
si faktor risiko
2 Memonitor
faktor risiko 2 5 4
dilingkungan
3 Mengembangk
an strategi
yang efektif
2 5 4
dalam
mengontrol
risiko
4 Menjalankan
strategi kontrol
risiko yang 3 5 4
sudah
ditetapkan
Keterangan :
1 : tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : secara konsisten menunjukan
P : Lanjutkan Intervensi
- Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku dimasa lalu

46
47