Disusun Oleh:
A. Identitas
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. W
b. Umur : 28 th
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku bangsa : Jawa, Indonesia
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Wiraswasta
h. Alamat : Wates, Karanganyar
i. No. RM : xxxxxx
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : Tn. P
b. Umur : 30 th
c. Agama : Islam
d. Hub. dengan pasien : Suami
B. Riwayat kesehatan
1. Keluhan utama
Ibu mengeluh perut bagian bawah terasa nyeri sejak satu hari yang lalu, serta
keluar flek-flek darah dari jalan lahir.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien dan suami datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pada perut bagian
bawah sejak satu hari yang lalu serta keluar flek darah dari jalan lahir. Nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan diremas-remas dengan skala nyeri 8 diukur
menggunakan skala nyeri Numeric Rating Scale, nyeri dirasakan terus menerus
dan semakin bertambah saat beraktivitas. Pasien juga mengeluh pusing. Di UGD
pasien diberi infus RL 12 tpm dan analgesic 3x1 hari.
Pengkajian nyeri
P : KET
Q : diremas-remas
R : perut bagian bawah
S:8
T : terus menerus, nyeri bertambah saat melakukan aktivitas
3. Riwayat penyakit dahulu
Pada riwayat kesehatan yang lalu klien mengatakan tidak mempunyai alergi
terhadap makanan ataupun obat-obatan tertentu, pasien tidak memiliki riwayat
operasi atau penyakit menurun (hipertensi, DM dll) lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti hipertensi dan diabetes.
Pasien mengatakan dalam keluarganya dan keluarga suami tidak ada yang
memiliki keturunan kembar.
C. Riwayat Obstetri dan Ginekologi
1. Riwayat menstruasi
Menarche : umur 12 tahun siklus : teratur (√) tidak ( )
Lamanya : 6-7 hari
Keluhan : tidak ada
HPHT : 17 April 2012
2. Riwayat Pernikahan
Menikah : menikah
Lama : 1 tahun
3. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu :
Jenis Jenis Keadaan Bayi
No Tahun Penolong Penyulit
Persalinan Kelamin Waktu Lahir
Kehamilan saat ini
4. Riwayat Kehamilan Saat Ini :
Status obstetric : G1P0A0 (kehamilan 10 minggu)
ANC kehamilan sekarang : 2 kali di bidan
H. Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1 DS : Agen pencedera (D.0077) Nyeri
- Pasien mengeluh nyeri fisiologis akut
P : KET
Q : diremas-remas
R : perut bagian bawah
S:8
T : terus menerus, nyeri
bertambah saat melakukan
aktivitas
- Pasien mengatakan sulit
tidur karena nyeri
DO :
Gejala Mayor
- Pasien tampak meringis
menahan nyeri
- Wajah tampak pucat,
ekspresi wajah tegang
menahan nyeri
- Keadaan umum : lemah
- Pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
S : 36,7oC
RR : 18 x/menit
N : 88 x/menit
- Pemeriksaan ABCD
Clinical sign : tampak lemah,
bibir pucat
Gejala Minor
- Pasien tampak hanya
menghabiskan ½ porsi jatah
makannya
DS : Kehilangan cairan (D.0023)
Pasien mengeluh lemas aktif Hipovolemia
DO :
Gejala Mayor
- Keadaan umum : lemah
- Pemeriksaan TTV :
TD : 110/70 mmHg
S : 36,7oC
RR : 18 x/menit
N : 88 x/menit
- Pemeriksaan ABCD
Clinical sign : tampak lemah,
bibir pucat
- Konjungtiva anemis
- Membran mukosa kering
- Hemtokrit meningkat
Gejala minor
- CRT > 3 detik
- PPV : ada pengeluaran
darah dan stosel pervagina
- Hb : 11,1 gr%
DS : Krisis situasional (D. 0080) Ansietas
Gejala Mayor
- Pasien mengatakan
khawatir dengan
kehamilannya karena
mengeluarkan flek darah dan
nyeri perut bawah
Gejala Minor
- Pasien mengeluh pusing
- Pasien mengatakan tidak
nafsu makan
DO :
Gejala Mayor
- Pasien tampak gelisah dan
tegang
Gejala Minor
- Wajah tampak pucat
I. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0077) Nyeri b.d agen cidera fisiologis
2. (D.0023) Hypovolemia b.d kehilangan cairan aktif
3. (D. 0080) Ansietas b.d krisis situasional
J. Intervensi keperawatan
NO DIAGNOSA SLKI SIKI
1 Nyeri b.d Setelah dialakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (I. 08238)
agen cidera selama …x 24 jam diharapkan masalah Observasi
fisiologis nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil - Identifikasi lokasi,
: karakteristik, durasi,
Tingat nyeri (L.08066) frekuensi, kualitas,
Kriteria internsitas nyeri
Awal Akhir
Hasil - Identifikasi skala nyeri
Keluhan 1 5 - Identifikasi respon nyeri
nyeri (meningkat) (menurun) non-verbal
Meringis 1 5
- Identifikasi faktor yang
(meningkat) (menurun)
Kesulitan 2 5 memperberat dan
tidur (cukup (menurun) memperingan nyeri
meningkat) - Identifikasi pengetahuan
Frekuens 2 4 dan keyakinan tentang nyeri
i nadi (cukup (cukup - Identifikasi pengaruh
meningkat) menurun) budaya terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan
terapi komplementer yang
sudah diberikan
- Monitor efek samping
penggunaan analgesic
Terapeutik
- Berikan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, guide
imagery, terapi music dll)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Anjurkan teknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Manajemen perdarahan
pervaginam (I.02044)
Observasi
- Identifikasi keluhan ibu
(mis.keluar darah banyak,
pusing, pandangan tidak jelas)
- Monitor keadaan uterus
dan abdomen (mis.TFU diatas
umbilicus, teraba lembek,
benjolan)
- Monitor kesadaran dan
tanda-tanda vital
- Monitor kehilangan darah
- Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
- Posisikan supine atau
trendelenburg
- Pasang oksimetri nada
- Berikan oksigen via kanul
nasal 3L/menit
- Pasang IV line dengan
selang set tranfusi
- Pasang kateter untuk
mengosongkan kandung kemih
- Ambil darah untuk
pemeriksaan darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
uterotonika
- Kolaborasi pemberian
antikoagulan
3 Ansietas b.d Setelah dialakukan asuhan keperawatan Terapi relaksasi (I.09326)
krisis selama …x 24 jam diharapkan masalah Observasi
situasional ansietas dapat teratasi dengan kriteria - Identifikasi penrunan
hasil : tingkat energy,
Tingkat ansietas (L.09093) ketidakmampuan
Kriteria berkonsentrasi, atau gejala lain
Awal Akhir
Hasil yang mengganggu kemampuan
Perilaku 2 5 kognitif
tegang (cukup (menurun) - Identifikasi teknik
meningkat) relaksasi yang pernah efektif
Keluhan 2 5
digunakan
pusing (cukup (menurun)
- Identifikasi kesediaan,
meningkat)
Verbalisas 2 5 kemampuan, dan penggunaan
i khawatir (cukup (menurun) teknik sebelumnya
meningkat) - Periksa ketegangan otot,
Anoreksia 2 5 frekuensi nadi, tekanan darah
(cukup (menurun) dan suhu sebelum dan sesudah
meningkat) latihan
- Monitor respons terhadap
terapi relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi tertulis
tentang persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara
lembut dengan irama lambat
dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi penunjang dengan
analgesic atau tindakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
batasan dan jenis relaksasi
yang tersedia (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci
intervensi intervensi relaksasi
yang dipilih
- Anjurkan mengambil
posisi nyaman
- Anjurkan rileks dan
merasakan sesnsasi relaksasi
- Anjurkan sering
mengulangi atau melatih
teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih
teknik relaksasi (mis. music,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
K. Catatan Perkembangan
No. HARI/
IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Dx JAM/ TGL
1 Rabu, Manajemen nyeri (I. 08238) S : keluhan nyeri, Mei
13/10/21 Observasi meringis, kesulitan tidur Kuma
Jam 08.00 - Identifikasi lokasi, karakteristik, cukup menurun la
durasi, frekuensi, kualitas, internsitas O : frekensi nadi cukup
nyeri menurun
- Identifikasi skala nyeri A : Masalah nyeri akut
- Identifikasi respon nyeri non- belum teratasi
verbal P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi faktor yang kolaborasi pemberian
memperberat dan memperingan dosis dan jenis analgesic,
nyeri sesuai indikasi
- Identifikasi pengetahuan dan
keyakinan tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya
terhadap respon nyeri
- Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
08.15 - Monitor efek samping
penggunaan analgesic
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, guide imagery,
terapi music, aroma terapi dll)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
08.45 nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
09.00
- Anjurkan teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik,
09.40 Terapeutik
- Disukusikan analgesic yang
disukai untuk mencapai analgesia
optimal, jiak perlu
- Pertimbangakan penggunaan infus
kontinu atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
- Tetapkan target efektifitas
analgesic untuk mengoptimalkan
respons pasien
- Dokumentasikan respons terhadap
efek analgesic dan efek yang tidak
09.50 diinginkan
Edukasi
- Jelaksan efek terapi dan efek
10.00
samping obat
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian dosis dan
jenis analgesic, sesuai indikasi
2 Rabu, Manajemen hypovolemia (I. 03116) S : perasaan lemah cukup Mei
13/10/21 Observasi membaik Kuma
Jam - Periksa tanda dan gejala O : tekanan darah, la
11.00 hypovolemia (mis. Frekuensi nadi frekuensi nadi, kadar Hb
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan cukup membaik
darah menurun, hematocrit meningkat, A : masalah hypovolemia
haus, lemah) teratasi sebagian
11.10 - Monitor intake dan output P : lanjutkan intervensi
Terapeutik kolaborasi pemberian
- Hitung kebutuhan cairan cairan IV hipotonis
- Berikan posisi trendelenburg
11.40 - Berikan asupan cairan oral
Edukasi
- Anjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
- Anjurkan menghindari perubahan
11.50 posisi mendadak
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCL, RL)
- Kolaborasi pemberian cairan IV
hipotonis (mis.glukosa 25%, NaCl
0,4%)
- Kolaborasi pemberian cairan
koloid
- Kolaborasi pemberian produk
darah
12.00
Manajemen perdarahan pervaginam
(I.02044)
Observasi
- Identifikasi keluhan ibu
(mis.keluar darah banyak, pusing,
pandangan tidak jelas)
- Monitor keadaan uterus dan
abdomen (mis.TFU diatas umbilicus,
teraba lembek, benjolan)
- Monitor kesadaran dan tanda-
12.15 tanda vital
- Monitor kehilangan darah
- Monitor kadar hemoglobin
Terapeutik
- Posisikan supine atau
trendelenburg
- Pasang oksimetri nadi
- Berikan oksigen via kanul nasal
3L/menit
- Pasang IV line dengan selang set
tranfusi
12.45 - Pasang kateter untuk
mengosongkan kandung kemih
- Ambil darah untuk pemeriksaan
darah lengkap
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian uterotonika
- Kolaborasi pemberian
antikoagulan
3 Rabu, Terapi relaksasi (I.09326) S: verbalisasi khawatir, Mei
13/10/21 Observasi anoreksia, keluhan Kuma
Jam - Identifikasi penrunan tingkat pusing cukup menurun la
13.00 energy, ketidakmampuan O : perilaku tegang
berkonsentrasi, atau gejala lain yang cukup menurun
mengganggu kemampuan kognitif A : masalah ansietas
- Identifikasi teknik relaksasi yang belum teratasi
pernah efektif digunakan P : lanjutkan intervensi
- Identifikasi kesediaan, gunakan relaksasi
kemampuan, dan penggunaan teknik sebagai strategy
sebelumnya penunjang dengan
- Periksa ketegangan otot, frekuensi analgesic atau tindakan
nadi, tekanan darah dan suhu sebelum medis yang sesuai
dan sesudah latihan
- Monitor respons terhadap terapi
13.10 relaksasi
Terapeutik
- Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan pencahayaan
dan suhu ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut
dengan irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasi sebagai strategi
penunjang dengan analgesic atau
tindakan medis lain, jika sesuai
Edukasi
13.30 - Jelaskan tujuan, manfaat, batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia (mis.
music, meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi
intervensi relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambil posisi
nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sesnsasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih teknik yang dipilih
- Demonstrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. music, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)