ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

“R” DENGAN DIAGNOSA STROKE

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
HAJI MAKASSAR

KELOMPOK II:

1. HARDI ( S2017 )
2. MIHRANI ( S2017 )
3. MARLY ( S2017013 )
4. MATHEUS ( S2017 )
5. NURAENI ( S2017 )

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES NUSANTARA JAYA
MAKASSAR
2021
 DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN DI RUANG ICU

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
- Nama :Ny.R
- Usia/Tanggal Lahir :69 tahun/ 04-02-1952
- Jenis Kelamin :Perempuan
- Alamat :Jln.Gowa Bajeng Mataallo
- Suku/Bangsa :Makassar
- Status Pernikahan :Menikah
- Agama :Islam
- Pekerjaan :Tidak Bekerja
- Diagnosik Medik :Stroke
- No Medical Record :28 23 75
- Tanggal Masuk :21 Juni 2021
- Tanggal Pengkajian :29 Juni 2021
- Therapy Medik :

b. Identitas Penanggung Jawab

 Nama :Ny.S
 Usia :27 tahun
 Jenis Kelamin :Perempuan

1
  Pekerjaan :IRT
 Hubungan Dengan Pasien :Anak pasien
c. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
a. Keluhan utama :Kesadaran Menurun
b. Riwayat keluhan utama :
- Faktor Pencetus : keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien memeliki riwayat hipertensi.
- Lamanya Kerja : keluarga pasien mengatakan sudah 9
hari pasien mengalami kesadaran menurun ,mulai dari
tgl 21-06-2021.
- Faktor yang Memperberat : yang memperberat penyakit
yang di derita pasien karena pasien juga memiliki
penyakit hipertensi,diabetes militus,dan kardiomegali.
- Upaya yang dilakukan keluarga : keluarga mengatakan
bahwa saat di temukan pasien sudah tidak sadarkan diri
dan keluarga langsung membawa pasien ke RS untuk
menjalani pengobatan.
2. Riwayat kesehatan dahulu : Keluarga pasien mengatakan pasien
memiliki riwayat hipertensi.
3. Riwayat kesehatan keluarga : keluarga pasien mengatakan tidak
ada keluarga yang menderita stroke.

2
  Genogram

G1

G2

G3 57

70 65

? ? ? ?

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Pernikahan : Tinggal serumah

: Perempuan : Garis Keturunan

: Pasien ? : Tidak diketahui usia

3
G1: Kakek dan nenek pasien telah meninggal dunia dan tidak diketahui penyebabnya.

G2: Orang tua pasien telah meninggal dunia dan tidak diketahui penyebabnya.

G3: Pasien adalah anak pertama dari dua bersaudara dan telah menikah. Umur pasien
65 tahun. Pasien saat ini menjalani perawatan di ruang ICU RSUD Haji
Makassar dengan penyakit Stroke. Pasien tinggal serumah dengan suami dan
anak-anaknya.

c. Pola aktivitas sehari-hari

 Nutrisi :
TB: 155 Cm,
BB:saat masuk rumah sakit berat badan pasien 50 kg dan berat badan
saat ini adalah 50 Kg,
- IMT:20,83
- Pasien tidak makan secara normal karena pasien dalam
keadaan kesadaran menurun
- Perlu bantuan : Ya ,karena pasien tidak mampu makan dan
minum secara normal maka pasien dibantu dengan
menggunakan NGT.
 Cairan
 Turgor kulit pasien tampak elastis.
 Mucosa mulut :bibir pasien tampak kering.
 Mata cekung:mata pasien tampak cekung dan mata pada
bagian kiri tampak memar.
 Edema :pasien tampak ada edema pada bagian tangan dan kaki.
 Asites :tidak ada asites/pembengkakan pada bagian perut
pasien.
 Terpasang infus :pasien tampak terpasang infus asering 20
Hs/menit dan infus pump terpasang aminofusin hepar.

4
  Eliminasi (BAB dan BAK)
Keluhan saat ini : pasien tampak menggunakan kateter urine.
 Aktivitas, Istirahat Dan Latihan
 Pasien tidak mampu melakukan pergerakan karena pasien
dalam keadaan kesadaran menurun. Pasien tampak bed rest
total
 Resiko jatuh : ya, pasien ada resiko jatuh
 Resiko dekubitas : ya, pasien tira baring dalam waktu lama.
 Personal hygiene
 Kebersihan badan: badan pasien tampak bersih dan pasien
waslap tiap hari dibantu oleh keluarga pasien.
 Keadaan rambut:keadaan rambut pasien tampak berantakan.
 Keamanaan :
 Refleksi : Tidak ada refleks/pasien dengan kesadaran menurun.
 Penglihatan : paseien dalam keadaan kesadaran menurun.
 Pendengaran : pasien dalam keadaan kesadaran menurun.
 Penciuman : pasien dalam keadaan kesadaran menurun.
 Riwayat jatuh/kecelakaan :Tidak ada riwayat jatuh.
 Status mental: pasien dalam kesadaran menurun.
d. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Pernafasan
 Pernafasan : 32 x/menit
 Bunyi nafas : Terdengar bunyi nafas tambahan yaitu stridor.
 TD: 130/69 mmHg ,Nadi: 141 x/menit, Suhu :38,9 0 C
 Respirasi : Tampak sesak nafas, terdengar suara nafas tambahan yaitu
stridor, terpasang alat bantu pernafasan Non Rebreathung Mask 10
lpm
 Sputum : tidak ada
 Sirkulasi oksigenasi: akral teraba dingin, tampak sianosis

5
  Dada : Tampak ada retraksi dinding dada.
 Bunyi jantung : terdengar bunyi murmur,karena pasien mengalami
kardiomegali.
 Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid .
 Riwayat penyakit : Tidak ada riwayat penyakit sistem pernafasan .
2. Sistem Kardiovaskuler
 Conjunctiva pasien tampak anemis.
 Arteri carotis pasien teraba dengan kuat.
 Tekanan vena jugularis :tidak ada tekanan pada vena jugularis.
 Ukuran jantung : Murmur
 Ictus cordis /apex: tidak terkaji
 Suara jantung : Lup –dup
 Capillary refilling time : < 2 Detik
3. Sistem Pencernaan
 Sclera : Tidak ada icterus.
 Bibir : Bibir pasien tampak kering dan pecah-pecah.
 Mulut : Pasien tidak mampu menelan dan menggerakkan lidah.
 Gaster : Tampak tidak kembung,tampak terpasang NGT .
 Abdomn : Tidak ada keluhan pada bagian abdomen pasien
 Anus : Tidak di kaji.
4. Sistem Persarafan
 Fungsi Cerebral
 Status mental : Pasien tidak mampu berorientasi dengan baik.
 Kesadaran : eyes : 1, motorik :1 verbal :1 dengan GCS 3 (coma)
 Bicara ekspensive : Pasien tidak mampu bicara.
 Fungsi cranial pasien mengalami gangguan diakibatkan oleh pasien
mengalami penurunan kesadaran (coma)
 Fungsi motoric: pasien tidak mampu menggerakkan anggota badannya
 Fungsi sensorik :pasien tidak mampu menerima rangsangan dari luar

6
  Fungsi cerebellum : pasien tidak mampu mengatur keseimbangan
tubuhnya
 Reflek : tidak tampak reflek pada bagian tubuh pasien bila diberi
rangsangan
 Iritasi maningen: tidak ada kaku kuduk
5. Sistem Endokrin
 Kelenjar thyroid :tidak teraba adanya pembesaran
 Percepatan pertumbuhan : tidak ada gangguan
 Gejala : tidak ada gejala
 Polyuria :tidak terjadi polyuria pada pasien
 Riwayat air seni dikelilingi semut : ridak ada riwayat
6. Sistem Genetourinaria
 Wanita
 Payudara : tidak dikaji
 Haid pertama : tidak dikaji
 Siklus haid : tidak dikaji
7. Sistem Muskuloskeletal
 Bentuk kepala : Mesochepal
 Bentuk vertebra : tidak ada gangguan
 Pelvis : normal dan tidak ada kelainan
 Lutut : Pasien tidak mampu menggerakkan lututnya
 Kaki:pasien mampu tidak mampu menggerakkan kakinya secara
mandiri
 Bahu :tidak ada kelainan
 Tangan : pasien tidak mampu menggerakkan tangannya secara mandiri
 Tampak edema pada kaki
8. Sistem Integumen dan Immunitas
 Rambut pasien tampak berantakan dan sudah berubah warna

7
  Kulit pasien berwarna sawo matang,tampak pucat dan akral teraba
dingin
 Kuku pasien tampak pendek dan bersih
 Tidak ada alergi
 Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada
 Riwayat transfusi dan reaksinya :tidak pernah melakukan transfusi.
9. Wicara Dan THT
 Hidung: tidak tampak mimisan, tidak ada sekret, tidak tampak adanya
polip
 Telinga: daun telinga tampak bersih, tidak ada cairan yang keluar dari
liang telinga, fungsi pendengaran pasien baik
10. Sistem Penglihatan
 Mata : fungsi penglihatan pasien mengalami gangguan diakibatkan oleh
pasien mengalami penurunan kesadaran

e. Data Psikologis
Status Psikologis
 Pasien dalam keadaan kesadaran menurun
Sosial
 Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik
 Tempat tinggal: Pasien tinggal serumah dengan suami dan anak-
anaknya
 kerabat terdekat yang bisa di hubungi :
Nama:Ny.”S”
Tlp : 082165445337
Hubungan : Anak pasien
 Kebiasaan beribadah : teratur pada saat pasien belum sakit

8
f. Data Penunjang
 Laboratorium
 SARS –COV-2 Antigen : Negatif
 Glukosa sewaktu : 336 mg/dl (Normal: < 140 mg/dL)
 SGOT : 149 (L: < 37, P: < 31 u/L)
 SGPT : 126 (L: < 42, P: < 32 U/L)
 Albumin: 3.1 (Normal: 3,5 – 5,0 gr/dL)
 Kreatinin: 0,62 (L: 0,7 – 1,3) (P: 0,6 – 1,1 mg/dL)
 Ureum : 51 (Normal: 10 – 50 mg/dL)
 Elektrolit:
- Natrium : 145 (Normal: 136 – 145 mmol/L)
- Kalium : 3,4 (Normal: 3,5 – 5,2 mmol/L)
- Chlorida : 106 (Normal: 96 – 108 mmol/L)
 Hasil Radiologi pre operasi :
 Bronchovascular paru masih baik
 Jantung membesar
 Kedua sinus coslophrenicus dan diafragma baik
Kesan: Kardiomegali
g. Program dan therapy saat ini :
 Citicolin 500 mg/12 Jam/IV
 Sucralfate 3 x 1
 Liver Prime 2 x 1
 Mecobalamin 1x /hari/IM
 Curcuma 3 x 1
 Dexametasone /12 Jam/IV
 Ceftriaxone 1 gr/12 Jam/IV
 IVDL Amirofusin hepar dan Asering
 Sonde susu diabetasol 6 x 100 cc
 O2 NFM 10 L

9
ANALISA DATA

DATA INTERPRETASI MASALAH

DS : - Penurunan Kesadaran Ketidakefektifan
DO : bersihan jalan nafas
- Pasien tampak Bunyi nafas stridor
sesak nafas
- RR: 32 x/mnt Sumbatan parsial
- Terdengar bunyi
nafas tambahan Ketidakefektifan bersihan
stridor jalan nafas
- Terpasang NRM
10 lpm
- Tampak retraksi
dinding dada
DS: Infrak Serebral Gangguan Perfusi
- Keluarga pasien Jaringan Serebral
mengatakan Penyempitan pembuluh darah
pasien sudah 9 (Okulasi Vaskuler)
hari mengalami
penurunan Proses metabolisme dalam
kesadaran otak terganggu
- Keluarga pasien
mengatakan Penurunan suplai darah dan
pasien sebelum O2 ke otak
masuk rumah
sakit pasien Peningkatan TIK
mengalami nyeri
kepala dan Gg. Perfusi Jaringan Serebral
muntah

10
DO :
- GCS: 3 (coma)
- Pasien tampak
pucat (anemis)
- Tampak edema
pada kaki
- TTV:
TD: 130/69
mmHg
N: 141 x/mnt
RR: 32 x/menit
S: 38,90C
SPO2 : 100 %
- Kesan:
Kardiomegali
- Albumin: 3.1
gr/dL
- GDS: 336 g/dL
- Ureum: 51
mg/dL
DS : Kompresi jaringan otak Hambatan Mobilitas
- Keluarga pasien Fisik
mengatakan Peningkatan TIK
pasien tidak
mampu Arteri Vertebra Basilasris
menggerakkan
anggota Disfungsi N XI (Assesoris)
tubuhnya
DO :

11
 - Pasien tampak Kelemahan Anggota Gerak
bed rest total
- Pasien tampak
mengalami Hambatan Mobilitas Fisik
penurunan
kesadaran
- GCS: 3 (coma)

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Ditemukan Dipecahkan

No Keperawatan Tanggal Paraf Tanggal Paraf
1. Bersihan jalan nafas tidak
efektif b.d sekresi yang
tertahan (D.0001)
2. Gangguan perfusi jaringan
serebral b.d stroke (D.0017)
3. Gangguan mobilitas fisik b.d
penurunan kekuatan otot
(D.0054)

12
 C. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
(SDKI)
1. Bersihan jalan nafas tidak
Efektif b.d benda asing dalam
jalan nafas biologis (D.0001)
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(SLKI) (SIKI)
Tujuan: (L.01001) Latihan Batuk Efektif (I.01006)
Setelah dilakukan intervensi selama Observasi
2x24 jam, maka Bersihan Jalan 1. Identifikasi kemampuan batuk
NapasMeningkat 2. Monitor adanya retensi sputum
Kriteria hasil : 3. Monitor dada dan gejala infeksi
1. Batuk efektif meningkat saluran nafas
2. Produksi sputum menurun 4. Monitor input dan output cairan
3. Dispnea menurun Terapipeutik
4. Frekuensi napas normal 12-20 1. Atur posisi semi Fowler atau Fowler
x/menit 2. Pasang perlak dan bengkok di
5. Pola napas membaik pangkuan pasien
3. Buang sekret pada tempat sputum
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
2. Anjurkan tarik nafas dalam melalui
hidung selama 4 detik, ditahan selama
13
 2 detik, kemudian keluarkan dari
mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
3. Anjurkan mengulangi tarik nafas
dalam hingga 3x
4. Anjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik nafas dalam yang ke-3
Komplementer
1. Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu.
Manajemen Jalan Nafas (I. 01001)
Obsevasi
1. Monitor pola nafas
2. Monitor bunyi nafas tambahan
3. Monitor sputum
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chinlift (jaw-
thrust jika dicurigai trauma servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau fowler

14
 3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigensi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGlll
8. Berikan oksigen
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian bronkodilator,

ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

2. Gangguan mobilitas fisik Tujuan: (L.05042) Dukungan Mobilisasi (I.05173)

berhungan dengan penurunan Setelah dilakukan intervensi selama Observasi

15
kekuatan otot (D.0054) 3 x 24 jam diharapkan kemampuan
dalam gerakan fisik secara mandiri
meningkat dengan kriteria hasil:
1. Pergerakan ekstremitas
meningkat
2. Kekuatan otot meningkat
3. ROM meningkat
4. Nyeri menurun
5. Kelemahan fisik menurun
16
1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
2. Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan
darah sebelum memulai mobilisasi
4. Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Terapeutik
1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan
alat bantu (mis; pagar tempat tidur)
2. Fasilitasi melakukan pergerakkan, jika
perlu
3. Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan
pergerakkan
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi

3. Risiko Perfusi Serebral Tidak
Efektif b.d stroke (D.0017)
Tujuan: (L.02014)
Setelah dilakukan intervensi selama
3 x 24 jam diharapkan aliran darah
serebral kembali
adekuat/meningkat dengan kriteria
hasil
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Kognitif meningkat
3. Tekanan intrakranial
menurun
4. Sakit kepala menurun
5. Tekanan darah membaik
6. Kesadaran membaik
17
2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis; duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
Pemantauan Tanda Vital (I.02060)
Observasi
1. Monitor tekanan darah
2. Monitor nadi (frekuensi, kekuatan,
irama)
3. Monitor pernafasan (frekuensi,
kedalaman)
4. Monitor suhu tubuh
5. Monitor oksimetri nadi
6. Monitor tekanan nadi (selisih TDS
dan TDD)
7. Identifikasi penyebab perubahan
tanda vital
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan sesuai
 kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan, jika
perlu
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

Pemantauan Tekanan Intrakranial

(I.06198)
Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan
TIK (mis; lesi menempati ruang,
gangguan metabolisme, edema
serebral, peningkatan tekanan vena,
obstruksi aliran cairan serebrospinal,
hipertensi intrakranial idiopatik)
2. Monitor peningkatan tekanan darah
3. Monitor pelebaran tekanan nadi

18
 (selisih TDS dan TDD)
4. Monitor penurunan frekuensi jantung
5. Monitor ireguleritas irama nafas
6. Monitor penurunan tingkat kesadaran
7. Monitor perlambatan atau
ketidaksimetrisan respon pupil
8. Monitor kadar CO2 dan pertahankan
dalam rentang yang diindikasikan
9. Monitor tekanan perfusi serebral
10. Monitor jumlah, kecepatan dan
karakteristik drainase cairan
serebrospinal
11. Monitor efek stimulus lingkungan
terhadap TIK

Terapeutik
1. Ambil sampel drainase cairan
serebrospinal
2. Kalibrasi transduser
3. Pertahankan sterilitas sistem

19
 pemantauan
4. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
5. Bilas sistem pemantauan, jika perlu
6. Atur interval pemantauan sesuai
kondisi pasien.
7. Dokumentasi hasil pemantauan

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu

20