LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK MEDIKAL BEDAH

PADA Ny.S DENGAN STEMI (Segment Elevation myocardial Infraction)
DI RUANG BOUGENVILE II RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
Dita Kesuma
P1337420121099

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN
SEMARANG TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus ini disusun oleh Dita Kesuma dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN
PRAKTEK KLINIK MEDIKAL BEDAH PADA Ny.S DENGAN STEMI (Segment
Elevation myocardial Infraction) DI RUANG BOUGENVILE II RSUD dr. LOEKMONO
HADI KUDUS”yang telah diperiksa dan disetujui oleh :

Kudus,1 Juni 2023

Pembimbing Klinik

Eriyana Hariyanti A.M.K

 ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTEK KLINIK MEDIKAL BEDAH
PADA Ny.S DENGAN STEMI (Segment Elevation myocardial Infraction)
DI RUANG BOUGENVILE II RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Ruang:Bougenvile II No.RM : 887328

Pengkajian dilakukan pada : Selasa,30 Mei 2023
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny.S
b. Tanggal Lahir :31-12-1950
c. Umur : 72 Tahun
d. Jenis Kelami : Perempuan
e. Status : Cerai Mati
f. Pekerjaan : Petani
g. Agama : Islam
h. Budaya : Jawa
i. Alamat : Ds.Kali Putu,Kudus,Jawa Tengah
j. Pendidikan : SD
k. Tanggal masuk : 27 Mei 2023
l. Diagnose Medis : STEMI (Segment Elevation Myocardial Infarction)
m. DPJP :dr.Agus P Sp.Jp

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny.S
b. Umur : 42 tahun
c. Alamat : Ds.Kali Putu,Kudus,Jawa Tengah
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan :Petani
f. Hubungan dengaan klien: Anak

B. KELUHAN UTAMA
Nyeri dada,sesak nafas,penjalaran di punggung dan mual muntah.

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien dirujuk ke IGD RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus kemudian dipindah di
ruang HCU kamar bougenvile II pada Tanggal 28 Mei 2023 Jam 08.00 WIB
dengan keluhan nyeri dada,sesak,penjalaran di punggung,mual
muntah.Sebelumnya pasien dirawat di RS ‘Aisyah Kudus pada tanggal 27 Mei
2023 dengan keluhan yang sama yaitu nyeri dada sejak jam 23.00 WIB kemudian
membaik dan merasakan nyeri penjalaran pada jam 14.00 WIB dan sesak dan mual
muntah.Hasil pemeriksaan fisik pasien tekanan darah 150/50 mmHg,HR:76
x/mnt,RR :26x/mnt dan SPO2 : 93% dan
 suhu badan 36°C,Pasien juga mendapat kan terapi O2 NK 3 ampul,aspilet 3 tablet
⁺CPG 3 tablet,Injeksi Omeprazol 1.
2. Riwayat Keperawatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit serangan
jantung dan belum pernah dirawat rumah sakit sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga pasin tidak ada menderita sakit seperti pasien,tidak ada penyakit
menurun seperti DM,Hipertensi dll.Tidak memiliki penyakit menular seperti
HIV.Hepatitis,TBC,dll.

D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Klien dan keluarga faham akan pentingnya kesehatan ketika salah satu anggota
keluarga mengalami gangguan kesehatan maka keluarga segera merujuk ke rumah
sakit terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum masuk ke rumah sakit klien makan 3 kali sehari dengan porsi banyak
dan dapat makan secara mandiri. Pasien tidak pemilih dalam makan dan sering
mengkonsumsi sayur. Setelah masuk RS klien makan 3 kali sehari dengan porsi
lebih sedikit.Pasien memenuhi cairan dengan minum air putih sebanyak ±1500
cc/hari,mengurangi konsumsi lemak melalui diet rendah garam, diet rendah
kolesterol dan diet tinggi serat.Sayuran Semua sayuran segar Sayuran yang
diawetkan, sawi, asinan, acar dll.
3. Pola eliminasi
Sebelum masuk rumah sakit klien defeksasi sekali sehari, sedikit, konsistensi
padat, warna normal.Setelah masuk rumah sakit pasien terpasang DC, BAK± 6-7
x/hari,volume cairan 1500 cc/hari, warna urine kuning dan pasien tidak
mengalami konstipasi, frekuensi BAB pasien 1 x / hari, peristaltik usus 16 x /
menit berwarna kuning dengan bau khas, lunak.Pasien terakhir BAB pada tanggal
27 Mei 2023

4. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien tidur malam selama 7 jam dengan
nyenyak, tidur siang selama 1-2 jam. Selama sakit, keluarga mengatakan pasien
lebih banyak tidur, dalam sehari kemungkinan total tidur bisa 6-7 jam siang dan
malam.
5. Pola aktivitas dan latihan
Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien beraktifitas di rumah dengan mandiri.
Pasien bekerja sebagai petani di sawah. Setelah sakit, keluarga mengatakan semua
kegiatan pasien di tempat tidur maupun yang lain harus dibantu oleh keluarga.
6. Pola peran dan hubungan
Klien memiliki hubungan yang dekat dengan anak, menantu dan cucunya. Ketika
mendapat masalah klien selalu bercerita dengan anaknya. Saat sakitpun anak dan
menantunya yang setia menunggu dan merawatnya.
7. Pola Presepsi Sensori
Pendengaran, penciuman dan penglihatan pasien berfungsi dengan baik. Menurut
keluarga sensori pasien masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul
 sekalipun harus dengan tekanan yang kuat pada ektremitas kanan sedangkan
ekstremitas kiri tidak terasa sama sekali
8. Pola persepsi diri/ Konsep diri
 Peran : klien adalah seorang yang sering membantu bekerja di kebun
sebagaipetani semenjak di rawat klien tidak dapat memenuhi perannya.
 Identitas : klien adalah seorang petani biasanya banyak menghabiskan
waktu untuk bekerja berkebun untuk memenuhi kebutuhan hidup namun
semenjak dirumah sakit hanyak dapat berbaring di tempat tidur.
 Pola seksual dan reproduksi
Pasien berumur 72 tahun pernah menikah 1 kali dan suaminya
9. Pola nilai dan kepercayaan
Klien beragama islam, sebelum di rawat di rumah sakit klien secara teratur
melakukan ibadah sholat lima waktu. Selama dirawat di rumah sakit klien dibantu
dalam beribadah yaitu sholat dan dengan dibacakan alquran

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
 TD :132/87 mmHg
 Nadi :94 x/mnt
 RR :16 x/mnt
 Suhu :36°C
 SPO2 :99%
2. Pengkajian Fisik
- Berat Badan :55 Kg
- Tinggi Badan :155 cm
- IMT :21,2 kg/m²
- GCS :15E4M6V5
- Kepala
Simetris, bulat, tidak ada lesi, rambut bersih, warna rambut hitam,
penyebaran rambut merata dan tidak rontok.
- Mata
Simetris kanan dan kiri,pupil normal,sklera tidak iterik,Konjungtiva
anemis,reflek terhadap cahaya positif,kedua mata isokor,mampu melihat tanpa
alat bantu penglihatan.
- Hidung
Tampak bersih,tidak ada secret,terpasang masker NRM 8 ltr/mnt
- Integument
Kulit terlihat kering, warna kulit sawo matang dan turgor menurun.
- Mulut
Mukosa bibir kering, gigi utuh, tidak ada pembesaran tonsil, fungsi
pengecapan baik
- Telinga
Daun telinga simetris, fungsi pendengaran baik, tidak ada lesi.
- Leher
 Terdapat reflex menelan, tidak ada pembesaran tiroid.
- Dada
PENGKAJIAN NYERI
P :Nyeri dada
Q :Seperti ditusuk-tusuk
R :Dada sebelah tengah menjalar ke punggung
S :Skala nyeri 6
- Jantung
I : ictus cordis tidak
tampak P : Ictus cordis
teraba pada intercosta 4-5
P : suara jantung redup
A : terdengar suara jantung SI dan SII
- Paru-paru
I :Bentuk smetris,tidak ada retraksi dada,tidak menggunakan otot bantu
pernafasan
P : Vocal fremitus sama kanan dan kiri
P : Sonor pada IC ke-1 sampai IC ke-6 kanan dan kiri
A :Suara nafar wheezing
- Abdomen
I : Datar tidak ada asites,tidak ada luka atau lesi
A : bising usus 16x/menit
P : suara tymphany
P : terdapat nyeri tekan di daerah pinggang menjalar hingga ke punggung
- Genetealia
Tidak memiliki gangguan kelamin,tidak ada hemoroid,terpasang kateter
- Ekstremitas
Atas :Anggota gerak lengkap,pergerakan terbatas dengan kekuatan otot
2/2,pasien terpasang infus asering 10 tpm di sebelah kiri,tidak terdapat
oedem,akral hangat,CRT kurang dari 2 detik.
Bawah :anggota tubuh lengkap,tidak terapat oedem,pergerakan bebas
dengan kekuatan otot 2/2,akral hangat,CRT kurang dari 2 detik

2 2

2 2
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Radilogi (31 Mei 2023)
- Dimensi ruang jantung : dalam batas normal
- LHV (-),IAS IVS intak,thrombus(-),efusi(-)
- Akinetik di segmen anteroseptal,anterior,anterolateral setinggi basal-
mid,akinetic di segmen anterior,septal setinggi apical,segmen lain
normojinetik
- Fungsi global sistolik LV menurun dengan LVEF 44%
- Disfungsi diastolic
- Fungsi sistolik RV normal dengan TAPSE 20
mm Katup-katup :
- AoV :AR (-),AS(-),Klasifikasi(-)
- MV :MR(-)
- TV :TR(-)
- PV :PR(-)

KESAN :
Dimensi ruang jantung dalam batas normal
Fungsi sistolik global Lv menurun dengan LEVF
44% RWMA (+)
Disfungsi diastolic LV gr
I Katup-katup baik
2. Laboratorium (27 Mei 2023)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Laboratorium Klinik
Ureum L 15.5 mg/dL 19-44
Oreatinin 0.6 mg/dL 0.6-1.3
Kolestrol H 306 mg/dL <= 200
Yang dianjurkan <200
Resiko Sedang 200-239
Resiko Tinggi >=160
Holesterol 5.5 mg/dL 27-67
Holesterol H 220.6 mg/dL < 150
Yang dianjurkan < 100
Resiko Sedang 130-159
Resiko Tinggi >= 160
Trigliserida 152 mg/dL < 160
Troponin I H 4256.9 ng/L < 2.0
Elektrolit

Calsium 236 mmol/L 2.20 - 2.90

Kalium L 2.6 mmol/L 3.5 - 5.5
Natrium 139 mmol/L 135 - 145
Klorida 100 mmol/L 98 -108
3. Terapi yang telah diberikan
1. Lansoprazol ;Obat penghambat asam lambung
2. Ondansentron :Obat untuk mencegah mual dan muntah yang disebabkan oleh
kemoterapi kanker,terapi radiasidan pembedahan
3. Atorvastatin :Obat untuk mencegah penyakit kardioveskuler pada orang yang
berisiko tinggi dan mengobati kadar lipid abnormal
4. Pemberian O2:Bertujuan untuk mempertahankan oksigen jaringan yang
kuat.menurunkan kerja napas
5. CPG 1x1 :Obat untuk mengencerkan darah dan mencegah terjadinya
pembekuan darah sehingga mengurangi resiko terkena serangan jantung dan
stroke
6. Miniaspi 1x1 :Obat ini digunakan untuk mencegah agregasi platelet pada
kondisi angina yang tidak stabil dan serangan iskemik otak yang terjadi sesaat.
7. ISDN 3x : Isosorbide dinitrate (ISDN) bekerja sebagai vasodilator dengan
cara melebarkan pembuluh darah, sehingga aliran darah ke otot jantung lebih
lancar dan beban kerja jantung berkurang. Dengan penggunaan yang tepat,
isosorbide dinitrate dapat mencegah dan mengatasi angina, serta mengobati
gagal jantung
8. Diviti 1 x 2,5 : Diviti digunakan sebagai pencegahan venous thromboembolic
events (VTE) atau pembentukan gumpalan darah di vena pada pasien yang
menjalani pembedahan ortopedi mayor
 9. Tindakan yang telah dilakukan
a. Infus RL :Cairan infus yang biasa digunakan pada pasien dewasa dan anak-
anak sebagai sumber elektrolit dan air. Biasanya, cairan obat ini diberikan
untuk penderita dehidrasi yang mengalami gangguan elektrolit di dalam
tubuh. Obat ini hanya diberikan melalui infus (IV
b. EKG :Prosedur medis yang dilakukan untuk memeriksa fungsi
jantung, termasuk aktivitas kelistrikannya. Dua hal yang terdeteksi melalui
elektrokardiogram adalah lama waktu gelombang elektrik melalui
pengukuran interval serta jumlah aktivitas listrik pada otot jantung
c. Injeksi omeprazole :Obat yang digunakan dalam pengobatan penyakit
refluks gastroesofagus, ulkus peptikum, dan sindrom Zollinger-Ellison. Obat
ini juga digunakan untuk mencegah perdarahan saluran cerna atas pada orang
yang berisiko tinggi. Obat dapat diminum atau disuntikkan ke pembuluh
darah
d. Ramipril :Obat yang digunakan untuk mengobati hipertensi (tekanan
darah tinggi), nefropati diabetik, dan beberapa jenis gagal jantung kronis.
Obat ini adalah obat anti hipertensi yang termasuk angiotensin converting
enzyme (ACE) inhibitor generasi kedua
G. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen pencederra fisiologi ditandai dengan pasien tampak meringis
2. Pola nafas tidak efektif b.d iskemia miokard d.d pasien mengatakan sesak napas
3. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan otot d.d

H. DAFTAR MASALAH

NO Tanggal/Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD

1 30 Mei 2023 DS: Nyeri Akut berhubungan

08.00 WIB Pasien menyatakan nyeri pada dengan nyeri dan kenyamana
bagian dada penjalaran pada pskologis
punggung

DO:
Pasien tampak terlihat
meringis,pola napas berubah
- Monitor KU TTV
- Ajarkan Teknik
relaksasi napas dalam
- Anjurkan makan sedikit
tapi sering
2 30 mei 2023
08.00 WIB

I. RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tanggal/Jam Tujuan Intervensi TTD

Keperawatan

1 Nyeri Akut 30 Mei 2023 Setelah dilakukan 1. Identifikasi

berhubungan 08.00 WIB tindakan keperawatan lokasi,
dengan nyeri dan 4x24 jam ,maka karakteristik,
kenyamana tingkat rasa nyeri durasi, frekuensi,
pskologis D.0077 berkurang dengan intensitas nyeri
kriteria hasil 2. Identifikasi skala
sebagai berikut: nyeri
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi
berkurang pengaruh
2. Wajah nampak nyeri pada pasien
meringis berkurang 4. Ajarkan relaksasi
Tekanan darah nafasdalam
membaik 5. Anjurkan
memonitor
nyeri secara
mandiri
1. Kolaborasi
pemberian
obat
 J. TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/Jam Tindakan Respon TTD

Keperawatan Keperawatan

1 Nyeri Akut 30 Mei 2023 Mengidentifikasi lokasi DS :

berhubungan 12.00WIB dan intensitas nyeri Pasien mengatakan
dengan nyeri dan - Mengidentifikasi nyeri dada
kenyamana skala nyeri
pskologis D.0077 - Mengajarkan DO :
relakasasi nafas KU
dalam lemah,Kesadaran
compos mentis
TTV :
TD :85/55 mmHg
HR :107 x/mnt
S :36C
RR :20 x/mnt
SPO2 :96 %
Nyeri 3

2 Nyeri Akut 31 Mei 2023 Mengidentifikasi lokasi DS :

berhubungan 08.30 WIB dan intensitas nyeri Pasien mengatakan
dengan nyeri dan - Mengidentifikasi mual muntah,nyeri
kenyamana skala nyeri dada berkurang
pskologis - Mengajarkan
relakasasi nafas DO :
dalam - Pasien tampak
mengikuti
Teknik
relaksasi napas
dalam
 - Anjurkan
makan sedikit
tapi sering
- Kolab Medis
TTV :
TD :86/44 mmHg
HR :107x/mnt
S :36,6°C
RR :20x/mnt
SPO2 :96%

3 Nyeri Akut 1 Juni 2023 Mengidentifikasi lokasi DS :

berhubungan 07.00WIB dan intensitas nyeri Pasien mengatakan
dengan nyeri dan - Mengidentifikasi nyeri dada
kenyamana skala nyeri berkurang,mual
pskologis - Mengajarkan muntah berkurang
relakasasi nafas TTV :
dalam TD : 93/63 mmHg
HR :112x/mnt
S :36,6°C
RR : 20x/mnt
SPO2 : 98 %

DO :
- Pasien tampak
mengikuti
Teknik
relaksasi napas
dalam
- Pasien mau
makan sedikit
tapi sering
- Kolab medis
4 Nyeri Akut 2 Juni 2023 Mengidentifikasi lokasi DS :
berhubungan 13.30 WIB dan intensitas nyeri Pasien mengatakan
dengan nyeri dan - Mengidentifikasi nyeri dada
kenyamana skala nyeri berkurang
pskologis - Mengajarkan
relakasasi nafas TTV
dalam TD :126/77 mmHg
HR :103 x/mnt
S : 36°C
RR :22 x/mnt
SPO2 :96%
Sakala nyeri : 2

DO :
- Pasien tampak
mengikuti
 Teknik
relaksasi napas
dalam
- Kolab medis

K. EVALUASI

Tanggal/jam Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan TTD

30 Mei 2023 D.0077 S:

12.00WIB Nyeri Akut berhubungan Pasien mengatakan nyeri dada
dengan nyeri dan
kenyamana pskologis O:
KU lemah,Kesadaran compos
mentis
TTV :
TD :85/55 mmHg
HR :107 x/mnt
S :36C
RR :20 x/mnt
SPO2 :96 %
Skala nyeri 3
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor TTV
- Kaji Skala Nyeri
- Ajarkan Ternik relaksasi
napas dalam

31 Mei 2023 D.0077 S:

08.30 WIB Nyeri Akut berhubungan Pasien mengatakan mual
dengan nyeri dan muntah,nyeri dada berkurang
kenyamana pskologis
O:
KU lemah,Kesadaran compos
mentis

TTV :
TD :86/44 mmHg
HR :107x/mnt
S :36,6°C
RR :20x/mnt
SPO2 :96%
Skala nyeri : 3

A :Masalah belum teratasi

P:
Lanjutkan Intervensi
 - Monitor KU & TTV
- Beri Bc sesuai program
- Anjurkan Teknik
relaksasi napas dalam
- Anjurkan makan sedikit tapi
sering
1 Juni 2023 D.0077 S:
07.00 WIB Nyeri Akut berhubungan Pasien mengatakan nyeri dada
dengan nyeri dan berkurang,mual muntah berkurang
kenyamana pskologis
O:
KU lemah,Kesadaran compos
mentis

TTV :
TD : 93/63 mmHg
HR :112x/mnt
S :36,6°C
RR : 20x/mnt
SPO2 : 98 %
Skala Nyeri 2

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pasien tampak mengikuti Teknik
relaksasi napas dalam
- Pasien mau makan sedikit tapi
sering
- Kolab medis
2 Juni 2023 D.0077 S:
13.30 WIB Nyeri Akut berhubungan Pasien mengatakan nyeri dada,mual
dengan nyeri dan muntah berkurang
kenyamana pskologis
O:
KU lemah,Kesadaran compos
mentis
TTV
TD :126/77 mmHg
HR :103 x/mnt
S : 36°C
RR :22 x/mnt
SPO2 :96%
Sakala nyeri : 2
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Pasien tampak mengikuti
Teknik relaksasi napas dalam
- Pasien mau makan sedikit tapi
sering
- Kolab medis