ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN ”N”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS OA KNEE DI RUANG BEDAH

(AL-INSYIRAH) RSUD BRIGJEND H. HASAN BASRY KANDANGAN

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Stage Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah
(PPKMB)

PA : Dessy Hadrianti, Ns.,M.Kep

PK : Misna, S.Kep., Ns

DI SUSUN OLEH

Zakaria Surya, S.Kep

2314901210226

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

2023/2024
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Tanggal Pengkajian : 24 November 2023

Jam : 10.00

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (Inisial) : Tn. M
- Usia / Tanggal Lahir : 72 tahun / 28-02-1969
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Alamat : Bakarangan
- Suku / Bangsa : Banjar / Indonesia
- Status Pernikahan : Menikah
- Agama / Keyakinan : Islam
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Diagnosa Medik : Osteoarthritis Knee
- No. Medical Record : 1431xx
- Tanggal Masuk : 21 November 2023
2. Penanggung Jawab
- Nama : Tn. I.M
- Usia : 35 tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Pekerjaan : Ibu rumah tangga
- Hubungan dengan Klien : Menantu

II. KELUHAN UTAMA:

Saat pengkajian pasien mengeluh nyeri post operasi

III.RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri di lutut sebelah kiri sudah diderita pasien sejak 1
bulan yang lalu. Kemudian pasien memeriksakan kondisi lututnya ke poli
orthopedi dan pasien direncanakan akan dilakukan operasi pada tanggal 22
November 2023 jam 13.00. Setelah selesai operasi pasien mengeluh nyeri
pada lutut kiri post operasi, nyeri seperti di sayat-sayat, terus menerus, nyeri
 hanya dilutut kiri dan tidak menyebar, skala nyeri 4, nyeri saat kaki
digerakkan.
b. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak pernah
mempunyai penyakit infeksi pada masa anak-anak, pasien tidak pernah
mengalami kecelakaan, tidak pernah operasi. Pasien tidak ada riwayat alergi
makanan dan obat-obatan ataupun zat tertentu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti Hipertensi dan DM ataupun penyakit yang lainnya.

Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
------ : Serumah
X : Meninggal
: Pasien

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien merupakan seorang wiraswasta. Pasien menjalin hubungan baik dengan
keluarga maupun dengan orang lain. Pasien dan keluarga sangat kooperatif
terhadap petugas yang merawatnya. Pasien mengatakan tidak terbebani dengan
biaya Rumah Sakit karena pasien menggunakan jaminan kesehatan. Pasien
mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan selalu mengerjakan sholat 5 waktu dirumah. Dukungan
terbesar didapat pasien dari istri dan anak-anaknya. Pasien mengatakan selalu
 sholat 5 waktu saat di rumah sakit meskipun dengan kondisi duduk karena
lututnya sakit.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum Pasien
Pasien tampak kesadaran composmentis (sadar penuh). Penampilan pasien
tampak sesuai dengan usianya. Ekspresi wajah pasien ketika dihampiri
perawat tampak tenang, cara bicara pasien sangat jelas. Pakaian pasien
tampak rapi dan bersih. Tinggi badan pasien ± 163 cm, berat badan pasien 57
kg, IMT: 21,5 (normal). Gaya berjalan pasien lurus.
2. Tanda-Tanda Vital
- Suhu : 36,8°C
- Nadi : 84 x/menit
- Pernafasan : 19 x/menit
- Tekanan darah : 130/70 mmHg
- Spo2 : 98 % (room air)
3. Sistem Pernafasan
Hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak
ada polip. Pada leher tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak ada
tumor. Bentuk dada pasien tampak simetris, tidak ada benjolan pada dada
pasien saat dipalpasi, pergerakan dinding dada tampak simetris antara dada
kiri dan kanan, tidak ada retraksi, tidak ada suara napas tambahan dan tidak
ada clubbing finger.
4. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva tidak anemis, bibir tidak pucat, tidak sianosis, arteri carotis
teraba kuat, tidak ada pembesaran pada jantung, suara jantung normal:
lup/dup tidak ada bunyi jantung tambahan, capillary refilling time: kembali <
2 detik.
5. Sistem Pencernaan
Bibir lembab, tidak pucat, tidak ada pecah-pecah , pada mulut tidak ada
stomatitis, mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada gigi palsu.
Perut tidak kembung, peristaktik usus 10 x/menit, dan tidak ada nyeri tekan.
Pada anus tidak ditemukan kelainan di anus
6. Sistem Indra
- Mata : Bentuk mata kanan dan kiri simetris, kelopak mata, bulu mata, alis
simetris, fungsi penglihatan mata baik, pasien dapat membaca nama
perawat diname tag, sclera tidak ikterik, konjungtiva anemis, tidak ada
secret berlebih di mata, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
 - Hidung: Bentuk hidung simetris, penciuman normal tidak ada secret,
fungsi penciuman baik pasien dapat mencium wangi makanan dan obat,
tidak ada mimisan, tidak ada lesi atau trauma.
- Telinga: Keadaan daun telinga normal dan bersih, tidak pernah operasi
telinga, fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat menjawab
pertanyaan perawat dengan baik..
7. Sistem saraf
a. Fungsi cerebral
- Status mental baik ditandai dengan orientasi baik yaitu menyebutkan
nama, tempat, dan keadaan dengan benar, daya ingat jangka panjang
dan pendek baik, bisa menghitung perhitungan sederhana penambahan
dan pengurangan.
- Kesadaran: komposmentis GCS 15 (E4 Respon mata spontan, V5
Respon verbal terorientasi, M6 Motorik Spontan)
- Berbicara jelas dan dengan volume sedang.
b. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
- Nervus Olfactory (Syaraf I)
Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat mata
pasien ditutup
- Nervus Optikus (Syaraf II)
Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat diuji oleh
perawat pasien mampu menyebutkan jumlah angka yang ditunjukan
perawat dengan menggunakan jari
- Nervus Oculomotor (Syaraf III)
Pupil pasien isokor (sama besar)
- Nervus Trochlearis (Syaraf IV)
Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam
- Nervus Trigeminus (Syaraf V)
Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat melambaikan
tangan daya refleks cepat (sensorik)
- Nervus Abdusens (Syaraf VI)
Bola mata dapat bergerak cepat
- Nervus Facialis (Syaraf VII)
Pasien mampu mengerutkan dahi dan tersenyum
- Nervus vestibulococlear (Syaraf VIII)
Pasien dapat mendengar suara dengan jelas
- Nervus Glassofaringeus (Syaraf IX)
Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit
 - Nervus Vagus (Syaraf X)
Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien di
anjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan
- Nervus Asesorins (Syaraf XI)
Pasien mampu menggerakan bahu
- Nervus Hipoglosus (Syaraf XII)
Pasien mampu menggerakkan lidah
c. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
- Pasien tidak mengalami kelemahan, pasien dapat beraktivitas secara
mandiri dan beberapa aktivitas dibantu istri
- Pada ekstremitas atas sebelah kanan pasien terpasang infus.
Skala otot
(D) 5555 5555 (S)
5555 4444
Keterangan:
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan
jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal
- Fungsi sensorik
Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya, dan
merasakan rangsangan nyeri.
- Fungsi cerebellum
Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.
- Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.
- Refleks
Biceps +/+ (lengan bawah fleksi)
Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)

8. Sistem Muskuloskeletal
Bentuk kepala normal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada lesi, tidak ada
nyeri tekan pada kepala. Vertebrae tidak ada lordosis, skifosis, atau scoliosis.
Lutut dapat digerakkan dengan baik. Kaki dapat digerakkan dengan baik.
Bahu dapat digerakkan dengan baik. Tangan dapat digerakkan dengan baik
 9. Sistem Integument
- Rambut : distribusi rambut sedang, warna rambut hitam, rambut pendek
- Kulit : Warna kulit sawo matang, kelembaban kulit baik, tidak ada
syanosis
- Kuku : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal, kuku klien
tampak pendek.
10. Sistem endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhan pasien
sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan, tidak ada gejala
kreatinisme dan gigantisme, tidak ada ekskresi urin berlebihan.
11. Sistem Perkemihan
Tidak ada edema palpebra, edema anasarka atau moon face, tidak ada riwayat
penyakit hubungan seksual.
12. Sistem Reproduksi
Keadaan gland penis: normal, Testis : sudah turun, Pertumbuhan rambut
(kumis, janggut, ketiak): normal, Pertumbuhan jakun: normal, Perubahan
suara: normal
13. Sistem Immune
Pasien tidak ada alergi makanan, tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang
atau zat kimia, pasien tidak pernah melakukan transfusi darah.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. Kebutuhan Nutrisi
Pasien mengatakan nafsu makan baik, menu lengkap (nasi, lauk, sayur, dan
buah) yang disediakan oleh tenaga gizi, frekuensi makan 3x sehari, dapat
menghabiskan 1 porsi yang telah disediakan. Tidak ada makanan pantangan,
dan tidak ada pembatasan pola makan. Ritual sebelum makan adalah
membaca doa sebelum makan
B. Kebutuhan Cairan
Minuman sehari-hari air putih, sesekali minum segelas air teh hangat pada
pagi hari. Frekuensi minum pasien 7 – 8 gelas dalam sehari.
C. Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
Pasien BAB dan BAK ke kamar kecil, BAK dalam sehari sekitar 4-5 kali
sehari, BAK lancar dan tidak mengalami kesulitan, belum ada BAB sejak
masuk RS.
D. Kebutuhan Istirahat Tidur
 Pasien mengatakan tidur teratur biasanya 7-8 jam sehari, malam hari tidur
sekitar jam 21.30 atau jam 22.00, pada siang hari hanya beristirahat, kadang
tertidur sekitar 1 jam.
E. Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan tidak ada kegiatan olahraga tertentu.

F. Rokok / alkohol dan obat-obatan

Pasien tidak merokok, tidak meminum minuman keras, tidak kecanduan
kopi, alcohol dan the, dan tidak ada mengkonsumsi obat dari dokter.
G. Personal hygiene
Pasien mengatakan saat dirumah mandi 2x sehari, cuci rambut 2x sehari,
gosok gigi 3x sehari. Di rumah sakit baru 1x mandi sebelum operasi.
Penampilan pasien tampak bersih,
H. Aktivitas / Mobilitas Fisik
Pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri, tidak menggunakan alat
bantu dalam beraktivitas, aktivitas sebagian dibantu istri karena lutut kiri
pasien nyeri post operasi.Tidak terdapat kesulitan ataupun kelemahan pada
pergerakan tubuh pasien.
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan alat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4: Memerlukan bantuan alat dan orang lain
5: Tergantung total

Skala otot
(D) 5555 5555 (S)
5555 4444
Keterangan:
 0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal

I. Rekreasi
Pasien merasa senang menjadi seorang guru. Pasien mempunyai waktu
luang diwaktu-waktu libur. Pasien sering menghabiskan waktu senggang
bersama keluarganya. Kadang sesekali pergi berlibur untuk rekreasi.

VIII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Laboratorium
Tanggal: 23 November 2023
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Bleeding Time (bt) (hematologi) 1”30 1 -3 Menit
Clotting Time (ct) 5”30 4 – 7 menit Menit
Creatinin 1,03 0,62-1,1 mg/dl
Gula darah sewaktu 129 < 140 mg/dl
Sgot / Ast 18 0-50 U/L
Sgpt / Alt 26 10-55 U/L
Ureum 21 10-45 mg/dl
Anti HIV (1 Test) Non - Kualitatif
reaktif
Hbsag Non - kualilatif
reaktif

PARAMETER RESULT UNIT NORMAL RANGE

RBC 4.96 10 1Z/l 3.50-5.50
MCV 80.7 fl 75.0-100.0
RDW% 14.6 % 11.0-16.0
RDWa 58.8 fl 30.0-150.0
HCT 40.0 % 35.0-55.0
PLT 211 10 9/l 100-400
MPV 8.1 fl 8.0-11.0
PDW 9.3 fl 0.1-99.9
PCT 0.17 % 0.01-9.99
LPCR 12.5 % 0.1-99.9
WBC 8.5 10 9/l 3.5-10.0
 HGB 13.5 g/dl 11.5-16.5
MCH 27.3 pg 25.0-35.0
MCHC 33.8 g/dl 31.0-38.0
LYM 3.0 10 9/l 0.5-5.0
GRAN 5.0 10 9/l 1.2-8.0
MID 0.5 10 9/l 0.1-1.5
LYM% 35.6 % 15.0-50.0
GRA% 58.6 % 35.0-80.0
MID% 5.8 % 2.0-15.0

2. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thorax PA: Cor dan pulmo saat ini tak tampak kelainan radiologik
IX. Therapy saat ini
Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi/ Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Cefazolin Cefazolin 1 gr Antibiotik Indikasi: 1 gr/ 12 jam Intravena
sefalosporin Profilaksis bedah
Kontraindikasi:
Alergi terhadap antibiotik golongan safalosporin
Ketorolac Ketorolac 30 mg Inti inflamasi Indikasi: 30mg/12 jam Intravena
nonsteroid Penanganan jangka pendek untuk nyeri akut pasca bedah yang sedang
(OAINS) hingga berat
Kontraindikasi:
Riwayat hipersensitivitas akan ketorolac, perdarahan saluran cerna, dan
sebagai analgesic perioperative pada coronary artery by pass graft
(CABG)
XI. ANALISIS DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1. 24-11-2023 DS : Agens pencedera (luka post Nyeri Akut (NANDA Hal.
10. 00wita Pasien mengatakan nyeri pada lutut sebelah kiri operasi) 574, Domain. 12, Kode
P : Agens pencedera (luka post operasi) 00132)
Q : nyeri seperti di sayat- sayat
R : lutut kiri
S : 4 (0-10) nyeri sedang
T : saat kaki digerakkan
DO:
 TTV:
- TD: 130/70 mmHg
- N: 84 x/menit
- RR: 19x/menit
- Temp: 36,8 °C
- SpO2: 98%
 Pasien tampak berbaring di tempat tidur
 Pasien tampak meringis
 Post operasi debridement sendi dan soft tissue hari pertama
 Tampak adanya luka tertutup perban pada lutut sebelah kiri
 2. 24-11-2023 Faktor Resiko: - Resiko infeksi (NANDA
10.10 - Adanya luka tertutup perban pada lutut sebelah kiri Hal. 476, Domain 11, Kode
- Post operasi debridement sendi dan soft tissue hari pertama 00004)
- TTV:
TD: 130/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR: 19 x/menit
T: 36,8 oC
SPO2: 98%
XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (dibuat urutan/prioritas diagnosa yang harus diatasi terlebih dahulu)
1. Nyeri akut b.d Agens pencedera (luka post operasi)
2. Resiko infeksi

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1. 00132 Nyeri akut b/d Setelah dilakukan intervensi selama 1) Monitor vital sign 1) Untuk mengetahui kondisi umum
agens 2x24 jam nyeri pasien menghilang, 2) Kaji secara komprehensip terhadap pasien
pencedera dengan kriteria hasil: nyeri termasuk lokasi, karakteristik, 2) Untuk mengetahui tingkat nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, pasien
1) Pasien mengatakan nyeri
intensitas nyeri dan faktor 3) Untuk mengetahui tingkat
berkurang
presipitasi ketidaknyamanan dirasakan oleh
2) Penurunan skala nyeri
3) Observasi reaksi ketidaknyaman pasien
3) Pasien mampu melakukan
secara nonverbal 4) Untuk mengurangi tingkat
teknik relaksasi secara mandiri
4) Control lingkungan yang dapat ketidaknyamanan yang dirasakan
mempengaruhi respon pasien
ketidaknyamanan pasien (suhu Agar nyeri yang dirasakan pasien
ruangan, cahaya dan suara) tidak bertambah.
5) Ajarkan cara penggunaan terapi
5) Agar pasien mampu menggunakan
non farmakologi (distraksi, guide
teknik nonfarmakologi dalam
imagery, relaksasi)
memanagement nyeri yang dirasakan.
6) Kolaborasi pemberian analgesic
6) Pemberian analgetik dapat
mengurangi rasa nyeri pasien
 Setelah dilakukan intervensi selama 1) Untuk mengetahui kondisi umum
2. 00004 Resiko infeksi 1x24 jam klien tidak ada tanda- 1) Monitor vital sign pasien
tanda infeksi dengan kriteria hasil: 2) Monitor tanda dan gejala infeksi 2) Mengetahui tanda-tanda infeksi
1) Klien bebas dari tanda dan 3) Pertahankan teknik aseptic seperti dolor, rubor, tomor, color
gejala infeksi 4) Inpeksi kondisi luka 3) Menghindari klien agar bebas dari
2) Menunjukan kemampuan untuk 5) Ajarkan klien dan keluarga tanda dan mikroorganisme
mencegah timbulnya infeksi gejala infeksi 4) Lihat kondisi luka apakah kering atau
3) Menunjukan perilaku hidup 6) Ajarkan cara menghindari infeksi ada pus
sehat 5) Memberikan klien dan keluarga
penjelasan tanda dan gejala infeksi
agar terhindar dari infeksi
6) Mencegah terjadinya infeksi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis, 24 November 2023
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Diagnosa
NANDA
1. 11.00 00132 1) Monitor vital sign 1) TTV: TD: 130/74 mmHg, N: 94x/m, RR: 20x/m, Temp: 36,7 oC Spo2:
99%
2) Kaji secara komprehensip terhadap 2) Nyeri pada lutut kiri post operasi, seperti disayat-sayat, skala nyeri 4, dan
nyeri termasuk lokasi, karakteristik, bertambah nyeri jika kaki digerakkan
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri dan faktor presipitasi
3) Observasi reaksi ketidaknyaman 3) Pasien tampak meringis saat kakinya digeser
secara nonverbal
4) Control lingkungan yang dapat 4) Lingkungan nyaman, pasien ditempatkan di kamar 1 dan hanya ada
mempengaruhi respon keluarga
ketidaknyamanan klien (suhu
ruangan, cahaya dan suara)
5) Ajarkan cara penggunaan terapi non 5) Pasien tampak mengikuti perintah saat di ajarkan Teknik relaksasi nafas
farmakologi (distraksi, guide dalam
imagery, relaksasi)
 6) Kolaborasi pemberian analgesic
2. 11.30 00004 1) Monitor vital sign
2) Monitor tanda dan gejala infeksi
3) Pertahankan teknik aseptic
4) Inpeksi kondisi luka
5) Ajarkan klien dan keluarga tanda dan 4) Luka belum bisa dilihat karena baru hari pertama post operasi
gejala infeksi
6) Ajarkan cara menghindari infeksi
XV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
6) Terapi injeksi ketorolac 30mg/12 jam
1) TTV: TD: 130/74 mmHg, N: 94x/m, RR: 20x/m, Temp: 36,7 oC Spo2:
99%
2) Perban masih tampak kering dan bersih
3) Perban di pertahankan sampai besok hari
5) Klien dan keluarga tampak mendengarkan saat diberi penkes singkat cara
mengetahui gejala infeksi
6) Pasien dan keluarga tampak mendengarkan saat diberi penkes singkat cara
menghindari infeksi yaitu menjaga perban agar tetap kering dan jangan
dibuka
Hari /Tanggal: Kamis/ 24 September 2023
N Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Selanjutnya (P) Paraf
O Evaluasi Diagnosa
NANDA
1. 13.00 00132 Pasien mengatakan masih - Pasien tampak sedikit tenang Masalah belum Lanjutkan intervensi
nyeri tapi sudah berkurang. - Pasien tampak memegangi teratasi 1) Monitor vital sign
P : Agens pencedera (luka lukanya yang tertutup perban 2) Kaji secara komprehensip
post operasi) sambil mengelus lembut pada terhadap nyeri termasuk
Q : nyeri seperti di sayat- lokasi yang di rasa nyeri lokasi, karakteristik, durasi,
sayat TD:118/72 mmHg frekuensi, kualitas, intensitas
R : lutut kiri N : 88 x/menit nyeri dan faktor presipitasi
S : 3 (0-10) nyeri ringan R : 19 x/menit 3) Observasi reaksi
T : saat bergerak T : 36,5 oC ketidaknyaman secara
Spo2 :98% nonverbal
4) Kolaborasi pemberian
analgesic

2. 13.30 00004 - - Perban luka bersih Masalah belum Lanjutkan intervensi

- Post operasi debridement sendi teratasi 1) Monitor vital sign
dan soft tissue hari pertama 2) Monitor tanda dan gejala
 - Di jadwalkan besok untuk rawat infeksi
luka dan ganti perban 3) Pertahankan teknik aseptic
4) Inpeksi kondisi luka

Hari /Tanggal: Jum’at, 25 September 2023

N Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Paraf
O Evaluasi Diagnosa Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09.00 00132 Pasien mengatakan nyeri sudah jauh - Pasien tampak tenang dan nyaman Masalah teratasi Intervensi di
berkurang, nyeri hilang timbul. - TTV sebagian hentikan, pasien
P : Agen cedera fisik (luka post TD:120/72 mmHg diperbolehkan pulang
operasi) N : 83 x/menit
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : 20 x/menit
R : lutut kiri T : 36,4 oC
S : 1 (0-10) nyeri ringan Spo2 :99 %
T : saat di bawa berjalan
2. 09.10 00198 - - kondisi luka baik, tidak ada cairan Masalah teratasi Intervensi dihentikan,
yang keluar di sekitar jahitan luka pasien diperbolehkan
- Post operasi debridement sendi dan pulang
soft tissue hari kedua
 - Pasien dijadwalkan kontrol 1
minggu setelah pulang untuk
evaluasi jahitan luka

Hari /Tanggal: Sabtu, 26 September 2023

N Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah (A) Perencanaan Paraf
O Evaluasi Diagnosa Selanjutnya (P)
NANDA
1. 09.00 00132 Pasien mengatakan nyeri sudah jauh - Pasien tampak tenang dan nyaman Masalah teratasi Intervensi di
berkurang, nyeri hilang timbul. - TTV sebagian hentikan, pasien
P : Agen cedera fisik (luka post TD:120/72 mmHg diperbolehkan pulang
operasi) N : 83 x/menit
Q : nyeri seperti di tusuk-tusuk R : 20 x/menit
R : lutut kiri T : 36,4 oC
S : 1 (0-10) nyeri ringan Spo2 :99 %
T : saat di bawa berjalan
2. 09.10 00198 - - kondisi luka baik, tidak ada cairan Masalah teratasi Intervensi dihentikan,
yang keluar di sekitar jahitan luka pasien diperbolehkan
- Post operasi debridement sendi dan pulang
 soft tissue hari kedua
- Pasien dijadwalkan kontrol 1
minggu setelah pulang untuk
evaluasi jahitan luka
 Kandangan, 26 November 2023

Ners Muda

(Zakaria Surya, S.Kep)

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Dessy Hadrianti, Ns., M.Kep) (Misna, S.Kep., Ns)