ASUHAN KEPERAWATAN

DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN

Disusun Oleh:

NAMA : Muhammad Fikri Khairani

NPM : 2014901110048

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS A
BANJARMASIN 2020
 ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 11 Oktober 2020                 

Jam : 10.00

1. DATA DEMOGRAFI
1.1 Biodata
Nama   (inisial ) :Tn. F
Usia / tanggal lahir :40 Tahun/ 07 Februari 1980
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Batu Benawa 5
Suku / bangsa        : Banjar/ WNI
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Diagnosa medik : Hidradenitis Suppurativa
No. medical record :-
Tanggal masuk :-
1.2 Penanggung jawab
Nama : Ny. I
Usia : 38 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Hubungan dengan klien : Istri

2 KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti disayat-sayat,
nyeri terasa berat dengan skala 6 (0-10), nyeri muncul jika benjolan di kepala
tersentuh atau kepala pasien bergerak dan akan berkurang jika istirahat.
3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala, nyeri terasa seperti disayat-
sayat, nyeri terasa berat dengan skala 6 (0-10), nyeri muncul jika benjolan
di kepala tersentuh atau kepala pasien bergerak dan akan berkurang jika
istirahat. Pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB, pasien mengatakan
selama di rumah tidak bisa tidur karena sering terbangun apabila nyeri

1
 menyerang bagian kepala dan pasien mengatakan sudah 3 hari belum
mandi.
3.2 Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien mengatakan ± 2 minggu yang lalu muncul benjolan di ketiak lalu
hilang dan 1 minggu kemudian muncul lagi dikepala, kemudian pasien
hanya meminum obat warung untuk menghilangkannya ,
3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit
keturunan dan pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat alergi.
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain
- Pasien mengatakan dirumah selalu berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan disekitar tempat tinggal.
- Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan dan pasien sering
berkomunikasi/berinteraksi dengan lingkungan sekitar
- Pasien mengatakan sedikit terbebani jika harus periksa kerumah sakit dan
disuruh membayar mahal
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali

5. RIWAYAT SPIRITUAL
- Selama di rumah pasien mengatakan selalu mengerjakan sholat 5 waktu.
- Dukungan terbesar didapat pasien dari Istri ,Ibu dan Keluarga lainnya.
- Pasien aktif dalam mengikuti kegiatan keagamaan di desa seminggu sekali

6. PEMERIKSAAN FISIK
6.1 Keadaan umum pasien
Pasien tampak meringis dan sering menahan nyeri pada kepala.
Penampilan pasien tampak leih tua dari usianya yaitu 40 tahun. Ekspresi
wajah pasien ketika dihampiri perawat sering meringis, cara bicara pasien
jelas dan perubahan perasaan pasien kadang berubah-ubah. Pakaian
pasien tampak kotor dan kebersihan pasien kurang terjaga. Tinggi badan
pasien ± 168 cm, berat badan pasien 60 kg dan gaya berjalan pasien lurus.
Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5 M6.
6.2 Tanda-tanda vital
- Suhu : 36,9°C
- Nadi : 96 x/menit

2
 - Pernafasan : 22 x/menit
- Tekanan darah :130/90 mmHg
6.3 Sistem pernafasan
- Hidung: Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor
- Leher:Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, tidak teraba
benjolan pada leher ,tidak ada nyeri tekan
- Dada:Bentuk dada pasien tampak asimetris, tidak ada benjolan pada
dada pasien saat dipalpasi t, pergerakan dinding dada tampak simetris
antara dada kiri dan kanan, tidak ada suara nafas tambahan
6.4 Sistem kardiovaskuler
- Arteri carotis teraba kuat
6.5 Sistem perncernaan
- Bibir: Bibir lembab, tidak ada pecah-pecah, ada sariawan.
- Mulut: Mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada gigi
palsu
- Gaster: Tidak kembung, peristaktik usus 7 x/menit
- Abdomen: Tidak ada nyeri tekan, abdomen teraba kencang
- Anus: Tidak ditemukan kelainan di anus
6.6 Sistem indra
- Mata : Bentuk mata dan kiri simetris, alis simetris, lapang pandang
normal, fungsi penglihatan baik tidak ada gangguan ditandai dengan
pasien dapat membaca nama tulisan kecil dibuku tanpa alat bantu ,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret berlebih di mata.
- Hidung: Bentuk hidung simetris, penciuman normal tidak ada secret,
fungsi penciuman baik pasien dapat mencium wangi makanan dan
obat, tidak ada lesi atau trauma.
- Telinga : Keadaan daun telinga normal dan bersih, fungsi
pendengaran baik ditandai dengan pasien dapat mendengar rambut
yang digesekkan dengan penggaris
6.7 Sistem saraf
6.7.1 Fungsi cerebral
- Status mental baik ditandai dengan orientasi baik yaitu
menyebutkan nama, tempat, dan keadaan dengan benar, daya
ingat jangka panjang dan pendek baik, bisa menghitung
perhitungan sederhana penambahan dan pengurangan.

3
 - Tingkat Kesadaran: kompos mentis GCS 15 (E4 Respon mata
spontan, V5 Respon verbal terorientasi, M6 Motorik Spontan)
- Berbicara kurang jelas dan dengan volume kecil.
6.7.2 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII)    :
- Nervus Olfactory(Syaraf I)
Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat
mata pasien ditutup
- Nervus Optikus(Syaraf II)
Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat
diuji oleh perawat pasien mampu menyebutkan jumlah angka
yang ditunjukan perawat dengan menggunakan jari
- Nervus Oculomotor(Syaraf III)
Pupil pasien isokor (sama besar)
- Nervus Trochlearis(Syaraf IV)
Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam
- Nervus Trigeminus(Syaraf V)
Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat
melambaikan tangan daya refleks cepat (sensorik)
- Nervus Abdusens(Syaraf VI)
Bola mata tidak dapat bergerak cepat
- Nervus Facialis(Syaraf VII)
Pasien mampu mengerutkan dahi dan tersenyum
- Nervus vestibulococlear(Syaraf VIII)
pasien dapat mendengar suara dengan jelas
- Nervus Glassofaringeus(Syaraf IX)
Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit
- Nervus Vagus(Syaraf X)
Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien
di anjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan
- Nervus Asesorins(Syaraf XI)
Pasien mampu menggerakan bahu
- Nervus Hipoglosus(Syaraf XII)
Pasien mampu menggerakkan lidah
6.7.3 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) 
- Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas
pasien masih mampu melakukan secara mandiri

4
Skala otot
5555 5555
5555 5555
Keterangan:
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan
jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
- Fungsi sensorik
Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya,
dan merasakan rangsangan nyeri.
- Fungsi cerebellum
Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.
- Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.

- Refleks
Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)

5
 6.8 Sistem muskuloskeletal
- Kepala: bentuk kepala normal, ada benjolan di kepala sebelah kiri,
tidak ada lesi, nyeri tekan pada kepala sebelah kiri.
- Vertebrae: tidak ada lordosis, skifosis, atau skoliosis
- Lutut: Dapat digerakkan dengan baik
- Kaki: Dapat digerakkan dengan baik
- Bahu: Dapat digerakkan dengan baik
- Tangan: Dapat digerakkan dengan baik
6.9 Sistem integument
- Rambut : terdapat kerontokan rambut dibagian benjolan, warna rambut
hitam, rambut tampak kusut,
- Kulit : Warna kulit kecoklatan dan kusam, tampak kotor serta tampak
bintik-bintik hitam pada kulit pasien, kelembaban kulit baik, tidak
ada syanosis.
- Kuku : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal, kuku klien
tampak panjang dan kotor.
6.10 Sistem endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhhan pasien
sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan.
6.11 Sistem perkemihan
Tidak ada edema palpebra, edema anasarka atau moon face, tidak ada
riwayat penyakit hubungan seksual
6.12 Sistem reproduksi
- Keadaan gland penis   (urethra)   : Normal
- Testis       : Normal
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Pertumbuhan jakun       : Normal
- Perubahan suara            : Normal
6.13 Sistem immune
Tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang atau zat kimia, tidak ada
reaksi alergi ketika dilakukan transfusi darah

7. AKTIVITAS SEHARI-HARI
7.1 Kebutuhan Nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah
- Pasien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, tetapi pasien
mengeluh tidak menyukai makanan yang lembek

6
 - Frekuensi makan 3 x sehari, selalu menghabiskan porsi makanan yang
diberikan.
- Tidak ada pantangan makanan
- Ritual sebelum makan adalah membaca doa sebelum makan
7.2 Kebutuhan Cairan
- Minuman sehari-hari air putih
- Frekuensi minum : Sering 7-9 x sehari ± 1,5 liter
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter
7.3 Kebutuhan Eliminasi  ( BAB  & BAK )
- Pola BAK pasien pada saat di rumah sakitar 8-10 x/hari
- Pola BAB di rumah pasien sekitar2 hari sekali
7.4 Kebutuhan Istirahat Tidur
- Pasien mengatakan selama di rumah waktu istirahat tidurnya tidak
teratur karena pasien menahan nyeri pada kepala
- Saat siang hari pasien bisa tertidur 1-2 jam dan saat malam hari 1 jam
saja hal ini disebabkan karena pasien sering terbangun akibat nyeri di
kepalanya
- Tidak ada hal yang dilakukan pasien untuk mengatasi masalah ini.
7.5 Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan menikuti kegiatan olahraga bermain badminton 2
minggu sekali, tetapi selama sakit pasien tidak pernah olahraga lagi
7.6 Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak meminum minuman keras
- Pasien tidak ketergantungan obat-obatan tertentu
7.7 Personal hygiene
Pasien mengatakan sudah 3 hari belum mandi, tidak pernah mencuci
rambut, menggunting kuku dan hanya mampu menggosok gigi.
Penampilan pasien tampak kotor dan kurang terurus.

7.8 Aktivitas / mobilitas fisik

Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih
dibantu keluarga
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5

Makan dan minum √

7
 Mandi √

Toileting √

Berpakaian √

Mobilitas di Tempat tidur √

Berpindah √

Ambulasi dan ROM

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total

7.9 Rekreasi
- Pada sebelum sakit pasien bertani dan berkebun
- Biasanya ketika waktu luang digunakan untuk istirahat dan berkumpul
keluarga
- Klien selalu berinteraksi setiap sore dengan lingkungan sekitar

8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
9. Therapy saat ini
-
10. ANALISA DATA
NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 11 Oktober Data Subjektif : Agen cedera Nyeri akut
2020/ 10.00 Pasien mengatakan nyeri biologis
P : Benjolan
Q : Disayat-sayat
R : Kepala
S : Skala 6 (0-10)
T : Bervariasi (5-10 menit)

Data Objektif :
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak sering
memegang kepala
- Pasien tampak tidak nyaman
- Skala nyeri 6 (nyeri sedang)
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 22x/m
T : 36,9°C
2 11 Oktober Data Subjektif : Kebiasaan Konstipasi
2020/ 10.00 - Pasien mengatakan sudah 4 defekasi tidak
hari tidak BAB teratur

8
 - Pasien mengatakan biasanya
selama di rumah BAB sekali
dalam dua hari

Data Objektif :
- Pasien sering mengeluh sakit
perut
- Bising usus terdengar 4x/menit
- Perut pasien teraba kencang
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 22x/m
T : 36,9°C
3 11 Oktober Data Subjektif : Ketidaknyamana Gangguan
2020/ 10.00 - Pasien mengatakan selama di n (nyeri) pola tidur
rumah sakit waktu istirahat
tidurnya tidak teratur karena
pasien menahan nyeri pada
kepala
- Saat siang hari pasien bisa
tertidur 1-2 jam dan saat malam
hari 1 jam saja

Data Objektif :
- Pasien tampak lelah
- Pasien tampak kurang
bersemangat
- Lingkaran hitam tampak jelas
di bawah mata pasien
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 22x/m
T : 36,9°C
4 11 Oktober Data Subjektif : Nyeri Defisit
2020/ 10.00 Pasien mengatakan sudah 3 hari perawatan
belum mandi, tidak pernah diri:
mencuci rambut, menggunting Mandi
kuku dan tidak menggosok gigi
karena merasa nyeri pada kepala

Data Objektif:
- Pasien tampak kotor
- Kulit pasien tampak kusam
- Rambut pasien tampak kusut
- Kuku pasien tampak panjang
dan kotor
- Gigi pasien tampak kuning

11. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Konstipasi berhubungan dengan kebiasaan defekasi tidak teratur
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan (Nyeri)
4. Defisit perawatan diri: mandi berhubungan dengan nyeri

9
12. PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa
NO Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional
Keperawatan
1 00132 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, 1. Mengetahui karakteristik nyeri secara
berhubungan dengan selama 3 x 9 jam, nyeri berkurang dan skala dan waktu munculnya nyeri) keseluruhan
agen cedera biologis hilang dengan kriteria hasil: 2. Ajarkan tekhik relaksasi nafas dalam 2. Memberikan efek relaks pada pasien
- Pasien melaporkan nyeri berkurang 3. Lakukan distraksi pada pasien 3. Mengalihkan perhatian pasien dari rasa
- Terjadi perubahan ekspresi pada pasien nyerinya
- Pasien mampu mengontrol nyeri 4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik 4. Analgetik bekerja mengurangi rasa yeri
2 00011 Konstipasi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor bising usus 1. Mengetahui gerakan peristaltic usus
berhubungan dengan Selama 2x 9 jam konstipasi 2. Bantu perawatan diri eliminasi pasien 2. Memudahkan dalam kebutuhan eliminasi
dengan kebiasaan pasien teratasi dengan pasien
defekasi tidak teratur kriteria hasil: 3. Berikan klien diet yang adekuat 3. Membantu proses pencernaan makanan dan
- Pasien mampu BAB proses defekasi
- Feses lunak 4. Kolaborasi pemberian obat laksatif 4. Membantu pengeluaran fases
- Cairan dan serat adekuat
- Aktivitas adekuat
- Hidrasi adekuat
3 00198 Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Pantau keadaan umum pasien dan TTV 1. Mengetahui kesadaran, dan kondisi tubuh
berhubungan dengan selama 2x9 jam diharakan tidur pasien dalam keadaan normal atau tidak.
ketidaknyamaan berkualitas dengan kriteria hasil: 2. Kaji Pola Tidur. 2. Untuk mengetahui kemudahan dalam tidur.
(nyeri) - Jam tidur pasien bertambah 3. Kaji faktor yang menyebabkan 3. Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari
- Pasien menunjukkan rasa nyaman gangguan tidur gangguan tidur.
- Kepuasan pasien akan tidurnya 4. Batasi pengunjung selama periode 4. Tidur akan sulit dilakukan tanpa relaksasi,
meningkat istirahat yang optimal (mis;
setelah  makan).
5. Minta pasien untuk membatasi asupan 5. Berkemih malam hari dapat mengganggu
cairan pada malam hari dan berkemih tidur.
sebelum tidur.
6. Ajarkan relaksasi distraksi. 6. Untuk menenangkan pikiran dari
kegelisahan dan mengurangi ketegangan otot
4 00108 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Kaji kemampuan pasien dan keluarga 1. Mengetahui sejauh mana pasien dan
diri: mandi selama 2x9 jam diharapkan kebersihan dalam perawatan diri. keluarga mampu dalam melakukan
berhubungan dengan tubuh pasien meningkat. Dengan kriteria perawatan diri
nyeri hasil: 2. Bantu pasien dalam melakukan
- Tubuh pasien bersih dan segar personal hygiene 2. Personal hygiene pasien akan terpenuhi
- Pasien menyatakan rasa nyaman 3. Libatkan keluarga dalam melakukan

10
 - Pasien senang akan kebersihan dirinya personal hygiene 3. Dukungan keluarga sangat dibutuhkan dalam
4. Ajarkan pasien atau keluarga untuk program peningkatan hygiene pasien
metode alternatif untuk mandi 4. Pasien atau keluarga akan mudah memenuhi
kebutuhan mandi pasien

13. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal: Minggu / 11 Oktober 2020
N Jam Nomor Diagosa
Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan NANDA
1 10.30 00132 1. Mengkaji nyeri (penyebab, kualitas, daerah, skala dan waktu S
munculnya nyeri) Pasien mengatakan nyeri
Hasil: Penyebab nyeri adalah benjolan di kepala, nyeri terasa P : Benjolan
seperti disayat-sayat, nyeri terasa di kepala sebelah kiri, skala Q : Disayat-sayat
nyeri 7 (0-10) dan nyeri muncul bervariasi (5-10 menit) R : Kepala Emy Pratama
S : Skala 7 (0-10)
2. Mengajarkan tekhik relaksasi nafas dalam T : Bervariasi (5-10 menit)
Hasil: Pasien belum bisa mengikuti instruksi karena lebih
fokus ke rasa nyerinya O
- Pasien masih tampak meringis
- Pasien masih sering memegang kepala
- Pasien masih tampak tidak nyaman
- Skala nyeri 7 (nyeri berat)
- TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 22x/m
T : 36,9°C
A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
- Mengkaji nyeri
- Melatih tekhnik relaksasi nafas dalam

11
2 11.00 00011 1. Memonitor bising usus S
Hasil : Pemeriksaan auskultasi bising usus 4 x/menit Pasien mengatakan masih tidak bisa BAB

2. Membantu perawatan diri eliminasi pasien O

Hasil : pasien mengatakan belum juga bisa BAB - Pasien masih mengeluh sakit perut Emy Pratama
- Bising usus terdengar 4x/menit
3. Menganjurkan Pasien melakukan diet tinggi serat dan tinggi - Perut pasien teraba kencang
protein - TTV
Hasil : pasien masih belum melakukan TD : 130/80 mmHg
N : 96 x/m
R : 22x/m
T : 36,9°C

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi:
- Monitor bising usus
- Membantu perawatan diri elimiasi pasien
- Pengaturan diet tinggi serat dan protein
3 11.30 00198 1. Memantau keadaan umum pasien dan TTV S
Hasil: Keadaan umum pasien masih lemah - Pasien mengatakan masih tidak bisa tidur karena menahan
TTV nyeri pada kepala
TD: 130/80 mmHg - Pasien bisa tidur siang selama 1-2 jam dan saat malam
N : 96 x/m hari 1 jam Emy Pratama
R : 37 x/m
T : 36,9°C O
- Pasien masih tampak lelah
2. Mengkaji pola tidur pasien - Pasien masih kurang bersemangat
Hasil: Pola tidur pasien tidak teratur - Lingkaran hitam tampak jelas di bawah mata pasien
- TTV
3. Mengkaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur TD : 130/80 mmHg
Hasil: Penyebab gangguan tidur pasien adalah rasa nyeri yang N : 96 x/m
menyerang kepalanya R : 22x/m
T : 36,9°C

12
 Masalah belum teratasi
4. Meminta pasien untuk membatasi asupan cairan pada malam
hari dan berkemih sebelum tidur P
Hasil: pasien tidak sering ke kamar mandi lagi Lanjutkan itervensi
- Memantau keadaan umum pasien dan TTV
5. Mengajarkan relaksasi distraksi. - Mengajarkan relaksasi distraksi
Hasil: Pasien lebih relaks - Mengkaji pola tidur
- -Mengkaji faktor penyebab gangguan tidur
4 12.00 00108 1. Mengkaji kemampuan pasien dan keluarga dalam perawatan S
diri Pasien mengatakan masih belum mandi, belum mencuci
Hasil: Pasien hanya mampu untuk menggosok giginya saja rambut, belum menggunting kuku dan hanya menggosok
gigi karena masih merasa nyeri pada kepala
2. Melibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene Emy Pratama
Hasil: Keluarga mampu menerima dan mengerti apa yang O
perawat ajarkan - Pasien masih tampak kotor
- Kulit pasien masih tampak kusam
3. Mengajarkan pasien atau keluarga untuk metode alternatif - Rambut pasien masih tampak kusut
untuk mandi - Kuku pasien masih panjang dan kotor
Hasil: Pasien sudah mampu melakukan metode seka sendiri

A
Masalah belum teratasi

P
Lanjutkan intervensi
- Membantu pasien dalam melakukan personal hygiene
- Melibatkan keluarga dalam melakukan personal hygiene
- Melatih pasien atau keluarga untuk metode alternatif
untuk mandi

14. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBAGAN/SOAP)

Hari /Tanggal: Minggu, 11 Oktober 2020
NO Jam Nomor Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Analisis Masalah Perencaaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi Diagnosa (A)

13
 NANDA
1 19.30 00132 Pasien mengatakan nyeri - Pasien masih tampak meringis Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
P : Benjolan - Pasien masih sering memegang sebagian - Mengkaji nyeri
Q : Disayat-sayat kepala - Melatih tekhnik relaksasi
R : Kepala - Pasien masih tampak tidak nafas dalam
S : Skala 5 (0-10) nyaman - Menganjurkan pasien Muhammad
T : Bervariasi (5-10 menit) - Skala nyeri mengalami penurunan meminum obat untuk Fikri Khairani
dari skala 6 ke skala 5 (nyeri meringankan nyeri
sedang)
- TTV
TD : 120/90 mmHg
N : 98 x/m
R : 22x/m
T : 37,°C
2 19.40 00011 Pasien mengatakan masih belum - Pasien masih mengeluh sakit perut Masalah belum Lanjutkan intervensi:
bisa BAB - Bising usus terdengar 5x/menit teratasi - Monitor bising usus
- Perut pasien teraba kencang - Membantu perawatan diri
- TTV elimiasi pasien
TD : 120/90 mmHg - Pengaturan diet tinggi serat Muhammad
N : 98 x/m dan protein Fikri Khairani
R : 22x/m
T : 37,°C
3 19.50 00198 - Pasien mengatakan masih tidak - Pasien masih tampak lelah Masalah belum Lanjutkan itervensi
bisa tidur dengan nyenyak karena - Pasien masih kurang bersemangat teratasi - Memantau keadaan umum
menahan nyeri pada kepala - Lingkaran hitam tampak jelas di pasien dan TTV
- Pasien bisa tidur siang selama 1-2 bawah mata pasien - Mengajarkan relaksasi
jam dan saat malam hari hanya 1 - TTV distraksi Muhammad
jam TD : 120/90 mmHg - Mengkaji pola tidur Fikri Khairani
N : 98 x/m
R : 22x/m
T : 37°C
4 20.00 00108 Pasien mengatakan masih belum - Pasien sedikit lebih bersih Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
mandi, belum mencuci rambut, - Kulit pasien masih tampak kusam sebagian - Membantu pasien dalam
belum menggunting kuku dan hanya - Rambut pasien masih tampak melakukan personal hygiene
menggosok gigi dan diseka badan kusut - Melibatkan keluarga dalam
- Kuku pasien masih panjang dan melakukan personal hygiene Muhammad
kotor Fikri Khairani
- Gigi pasiensudah tampak lebih

14
 bersih
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 98 x/m
R : 22x/m
T : 37°C

Hari/Tanggal: Senin/ 12Oktober 2020

Nomor
Jam Analisis Masalah
NO Diagnosa Respon Subjektif (S) Respon Objektif (O) Perencaaan Selanjutnya (P) Paraf
Evaluasi (A)
NANDA
1 11.00 00132 Pasien mengatakan nyeri - Pasien masih tampak meringis Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
P : Benjolan - Pasien masih sering memegang sebagian - Mengkaji nyeri
Q : Disayat-sayat kepala - Melatih tekhnik relaksasi
R : Kepala - Pasien masih tampak tidak nafas dalam
S : Skala 5 (0-10) nyaman - Menganjurkan pasien Muhammad
T : Bervariasi (5-10 menit) - Skala nyeri mengalami penurunan mengonsumsi obat untuk Fikri Khairani
dari skala 6 ke skala 5 (nyeri meringankan nyeri
sedang)
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C
2 11.10 00011 Pasien mengatakan sudah bisa BAB - Pasien tidak megeluh sakit perut Masalah teratasi Lanjutkan intervensi:
namun agak sulit dengan kosistensi lagi sebagian - Monitor bising usus
keras - Bising usus mengalami perubahan - Membantu perawatan diri
dari 5x/menit mejadi 7x/menit elimiasi pasien
- Perut pasien teraba kencang - Pengaturan diet tinggi serat Muhammad
- TTV dan protein Fikri Khairani
TD : 120/80 mmHg - Kolaborasi obat laksatif
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C
3 11.20 00198 - Pasien mengatakan masih tidak - Pasien masih tampak lelah Masalah belum Lanjutkan itervensi

15
 bisa tidur karena menahan nyeri - Pasien masih kurang bersemangat teratasi - Memantau keadaan umum
pada kepala - Lingkaran hitam tampak jelas di pasien dan TTV
- Pasien bisa tidur siang selama 1-2 bawah mata pasien - Mengajarkan relaksasi
jam dan saat malam hari hanya 1 - TTV distraksi Muhammad
jam TD : 120/80 mmHg Fikri Khairani
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C
4 11.30 00108 Pasien mengatakan masih belum - Pasien sedikit lebih bersih Masalah teratasi Lanjutkan intervensi
mandi, belum mencuci rambut, - Kulit pasien masih tampak kusam sebagian - Membantu pasien dalam
belum menggunting kuku dan - Rambut pasien masih tampak melakukan personal hygiene
hanya menggosok gigi dan diseka kusut - Melibatkan keluarga dalam
badannya oleh keluarga - Kuku pasien masih panjang dan melakukan personal hygiene Muhammad
kotor Fikri Khairani
- Gigi pasien sudah tampak lebih
bersih
- TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 94 x/m
R : 24x/m
T : 36,9°C

No Jam Evaluasi Nomor Respon Subjktif Respon Objektif Analisa Masalah Perencanaan Selanjutnya Paraf
Diagnosa
1 16.00 00132 Pasien mengatakan nyeri - Pasien sudah tidak meringis lagi Masalah teratasi Lanjutkan intervensi Muhammad
P : Benjolan - Pasien masih tampak tidak - Mengkaji nyeri
sebagian
Q : Disayat-sayat nyaman - Melatih tekhnik relaksasi nafas Fikri
R : Kepala - Skala nyeri mengalami penurunan dalam
S : Skala 3 (0-10) dari skala 5 ke skala 3 (nyeri -menganjurkan pasien Khairani
T : Bervariasi (5-10 menit) ringan)
- TTV berobat ke pelayanan
TD : 120/80 mmHg
N : 97 x/m kesehatan terdekat
R : 21x/m
T : 36,9°C

16
2 16.10 00011 Pasien mengatakan sudah - Pasien tidak megeluh sakit perut Masalah teratasi Intervensi dihentikan Muhammad
lagi
bisa BAB - Perut pasien sudah tidak kencang Fikri
- TTV
TD : 120/80 mmHg Khairani
N : 97 x/m
R : 21x/m
T : 36,9°C
3 16.20 00198 Pasien mengatakan sudah - Pasien masih tampak lelah Masalah teratasi Lanjutkan itervensi Muhammad
- Pasien masih kurang bersemangat - Memantau keadaan umum pasien
bisa tidur lebih lama dari - Lingkaran hitam sudah mulai sebagian dan TTV Fikri
berkurang - Mengajarkan relaksasi distraksi
sebelumnya namun masih - TTV -Mengkaji pola tidur Khairani
TD : 120/80 mmHg
belum nyenyak N : 97 x/m
R : 21x/m
T : 36,9°C
4 16.30 00108 Pasien mengatakan sudah -Pasien tampak bersih Masalah teratasi Intervensi Dihentikan Muhammad
bisa mandi dan sudah -Rambut pasien sudah mulai Fikri
menggunting kuku teratur Khairani
-gigi pasien bersih

17
 Banjarmasin, . . . Oktober 2020

Preseptor Akademik, Mahasiswa,

(Yurida Olviani, Ns., M.Kep) (Muhammad Fikri Khairani)

18