LAPORAN MINI-CEX DAN LONG CASE PADA PASIEN TN.

G
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP) DI
RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun Oleh:
NAMA : SYARIFAH SALMAH
NPM : 1814901210187

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS B
BANJARMASIN, 2019
 LAPORAN MINI-CEX STASE KDP
DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal pengkajian : 20 April 2019

Jam : 16.30

1. DATA DEMOGRAFI
1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Umur : 57 Tahun
NRM : 1-42-57-XX
Alamat : Jalan kembali IV Gang X
Diagnosa Medic : Suspect infark serebri
Tanggal Masuk RS : 17 April 2019
Tanggal Pengkajian : Sabtu/ 20 April 2019
2.1 PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. H
Usia : 50 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Ibu rumah tangga
Hubungan dengan pasien : Orangtua (Ayah)

2. KELUHAN UTAMA:
Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri hanya
ada kontraksi

3. RIWAYAT KESEHATAN
3.1 Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri
hanya ada kontraksi dan pasien mengatakan tubuhnya terasa panas suhu di
ruangan rawat sangat panas

3.2 Riwayat Kesehatan Lalu

Pasien mengatakan sewaktu kecil pernah demam, flu dan batuk dan hanya
diberi obat yang dibeli di warung. Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami infeksi sewaktu kecil. Pasien mengatakan sewaktu kecil

1
 dilakukan imunisasi lengkap. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami
kecelakaan. Pasien mengatakan tidak pernah melakukan operasi dan tidak
pernah dirawat di Rumah Sakit. Pasien mengatakan tidak mempunyai
alergi (makanan, minuman, obat dll)

3.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada mempunyai penyakit
keturunan dan pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat alergi.
Genogram
Keluarga pasien memiliki riwayat Hipertensi

Keterangan :
= laki-laki = klien
= perempuan = meninggal
= hubungan dengan keluarga = tinggal serumah

4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
- Pasien menjalin hubungan baik dengan keluarga maupun dengan orang lain
- Pasien mengatakan dirumah selalu berinteraksi dengan orang lain dan
lingkungan disekitar tempat tinggal. Di RS klien dan kelurga sangat
kooperatif terhadap petugas maupun pasien lainnya.
- Pasien tinggal di lingkungan yang padat penduduk dan kondisi di Rumah
Sakit sangat sepi sehingga pasien sering merasa kesepian karena hanya
keluarga yang mendampingi.

2
 - Pasien mengatakan tidak terlalu terbebani dengan biaya Rumah Sakit karena
pasien menggunakan jaminan kesehatan.
- Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali

5. RIWAYAT SPIRITUAL
- Selama di rumah pasien mengatakan tidak selalu mengerjakan sholat 5
waktu.
- Dukungan terbesar didapat pasien dari ibu dan kakak perempuanya.
- Selama di rumah biasanya pasien menjalankan ibadah berupa sholat dan
yang menjadi hambatan pasien sholat di rumah sakit karena terpasangnya
infus pada tangan pasien.

6. PEMERIKSAAN FISIK
6.1 Keadaan umum pasien
Pasien tampak lemah. Penampilan pasien tampak seperti usianya yaitu 57
tahun. Ekspresi wajah pasien ketika dihampiri perawat sering senyum, cara
bicara pasien kurang jelas dan perubahan perasaan pasien kadang berubah-
ubah. Pakaian pasien tampak kotor dan kebersihan pasien kurang terjaga.
Tinggi badan pasien ± 168 cm, berat badan pasien 90 kg dan pasien tidak
mampu berjalan. Kesadaran pasien komposmentis GCS E4 V5 M6.
6.2 Tanda-tanda vital
- TD : 160/90 mmHg
- N : 85 x/menit
- R : 24x/menit
- T : 38,9°C
6.3 Sistem pernafasan
- Hidung: Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid ataupun tumor
- Leher: Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid, teraba benjolan
pada leher sebelah kiri
- Dada: Bentuk dada pasien tampak asimetris, tampak adanya benjolan
pada dada pasien saat dipalpasi teraba keras pada dada sebelah kanan,
pergerakan dinding dada tampak simetris antara dada kiri dan kanan,
tidak ada suara nafas tambahan dan tidak ada clubbing finger.
6.4 Sistem kardiovaskuler
- Konjungtiva tidak anemis, bibir lembab
- Arteri carotis teraba kuat

3
 - Suara jantung (mitral, tricuspidalis, S1 S2 tunggal, bising aorta,
murmur, gallop) : lup/dup tidak ada bunyi jantung tmbahan
- Capillary refilling time: kembali dalam 1 detik
6.5 Sistem perncernaan
- Bibir: Bibir lembab, tidak ada pecah-pecah, ada sariawan.
- Mulut: Mampu mengunyah dan menelan dengan baik, tidak ada gigi
palsu
- Gaster: Tidak kembung, peristaktik usus 7 x/menit
- Abdomen: Tidak ada nyeri tekan, abdomen teraba kencang
- Anus: Tidak ditemukan kelainan di anus
6.6 Sistem indra
- Mata : Bentuk mata dan kiri simetris, alis simetris, lapang pandang
normal, fungsi penglihatan baik tidak ada gangguan ditandai dengan
pasien dapat membaca nama perawat diname tag, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, tidak ada secret berlebih di mata.
- Hidung: Bentuk hidung simetris, penciuman normal tidak ada secret,
fungsi penciuman baik pasien dapat mencium wangi makanan dan
obat, tidak ada lesi atau trauma.
- Telinga : Keadaan daun telinga normal dan bersih, fungsi pendengaran
baik ditandai dengan pasien dapat mendengar rambut yang digesekkan
dengan penggaris.
6.7 Sistem saraf
6.7.1 Fungsi cerebral
- Status mental baik ditandai dengan orientasi baik yaitu
menyebutkan nama, tempat, dan keadaan dengan benar, daya
ingat jangka panjang dan pendek baik, bisa menghitung
perhitungan sederhana penambahan dan pengurangan.
- Tingkat Kesadaran: kompos mentis GCS 15 (E4 Respon mata
spontan, V5 Respon verbal terorientasi, M6 Motorik Spontan)
- Berbicara kurang jelas dan dengan volume kecil.
6.7.2 Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
- (Syaraf I) Nervus Olfactory
Pasien mampu membedakan aroma makanan dan obat saat mata
pasien ditutup

4
 - (Syaraf II) Nervus Optikus
Pasien mampu melihat benda dari jarak ± 1½ meter dan saat diuji
oleh perawat pasien mampu menyebutkan jumlah angka yang
ditunjukan perawat dengan menggunakan jari
- (Syaraf III) Nervus Oculomotor
Pupil pasien isokor (sama besar)
- (Syaraf IV) Nervus Trochlearis
Pasien mampu menggerakkan mata keluar dan ke dalam
- (Syaraf V) Nervus Trigeminus
Pasien mampu tersenyum dan tertawa (motorik), saat
melambaikan tangan daya refleks cepat (sensorik)
- (Syaraf VI) Nervus Abdusens
Bola mata bergerak cepat
- (Syaraf VII) Nervus Facialis
Pasien mampu mengerutkan dahi, pasien mampu tersenyum
- (Syaraf VIII) Nervus vestibulococlear
Pasien dapat mendengar suara dengan jelas
- (Syaraf IX) Nervus Glassofaringeus
Pasien dapat membedakan rasa manis dan pahit
- (Syaraf X) Nervus Vagus
Pasien masih merasakan mual dan ingin muntah ketika pasien di
anjurkan menyentuh tenggorokan dengan jari tangan
- (Syaraf XI) Nervus Asesorins
Pasien tidak mampu menggerakan bahu ke atas
- (Syaraf XII) Nervus Hipoglosus
Pasien mampu menggerakkan lidah dan mampu berbicara tetapi
kurang jelas
6.7.3 Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot)
- Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien
masih dibantu keluarga
- Pada ekstremitas atas sebelah kanan pasien terpasang infus Nacl
0,9 %.
- Skala otot
5555 0000
5555 1111

5
 Keterangan:
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan
3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban
akan jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan
minimal
5 : Normal
- Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi dan ROM √
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
- Fungsi sensorik
Pasien masih bisa merasakan perubahan suhu lingkungannya.
- Fungsi cerebellum
Keseimbangan badan pasien baik, koordinasi baik.
- Iritasi meningen
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada tanda-tanda infeksi meningen.
- Refleks
Biceps +/+ (lengan bawah fleksi)
Trisep +/+ (lengan atas saat ditekuk)
6.8 Sistem muskuloskeletal
- Kepala: bentuk kepala normal, tidak ada benjolan di kepala, tidak ada
lesi, tidak ada nyeri tekan pada kepala.
- Vertebrae: tidak ada lordosis, skifosis, atau skoliosis
- Lutut: Sebelah kiri tidak dapat digerakkan
- Kaki: Sebelah kiri dapat digerakkan dengan baik
- Bahu: Sebelah kiri tidak dapat digerakkan dengan baik

6
 - Tangan: Sebelah kiri tidak dapat digerakkan dengan baik
6.9 Sistem integument
- Rambut : distribusi rambut normal, warna rambut hitam, rambut
tampak kusut
- Kulit : Warna kulit kecoklatan dan kusam, tubuh teraba hangat, kulit
tampak kotor, kelembaban kulit baik, tidak ada syanosis.
- Kuku : tidak ada clubbing finger, permukaan kuku normal, kuku klien
tampak panjang dan kotor.
6.10 Sistem endokrin
Pasien tidak mengalami pembesaran kelenjar tiroid, pertumbuhhan pasien
sejak dari anak-anak sampai tua tidak mengalami gangguan.
6.11 Sistem perkemihan
Tidak ada edema palpebra, edema anasarka atau moon face, tidak ada
riwayat penyakit hubungan seksual
6.12 Sistem reproduksi
- Keadaan gland penis (urethra) : Normal
- Testis : Normal
- Pertumbuhan rambut : Normal
- Pertumbuhan jakun : Normal
- Perubahan suara : Normal
6.13 Sistem immune
Tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang atau zat kimia, tidak ada reaksi
alergi ketika dilakukan transfusi darah.

7. AKTIVITAS SEHARI-HARI
7.1 Kebutuhan Nutrisi
- Pasien mengatakan nafsu makannya baik selama di rumah sakit
- Pasien selalu menghabiskan makanan yang diberikan, tetapi pasien
mengeluh tidak menyukai makanan yang lembek
- Frekuensi makan 3 x sehari, selalu menghabiskan porsi makanan yang
diberikan.
- Tidak ada pantangan makanan
- Ritual sebelum makan adalah membaca doa sebelum makan
7.2 Kebutuhan Cairan
- Minuman sehari-hari air putih
- Frekuensi minum : Sering 7-9 x sehari ± 1,5 liter
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam 2 liter

7
7.3 Kebutuhan Eliminasi ( BAB & BAK )
- Pola BAK pasien pada saat di rumah sakitar 5-6 kali sehari, setelah di
RS dalam sehari ada sekitar 8-10 kali sehari buang air kecil.
- Pola BAB di rumah pasien sekitar 2 hari sekali, setelah di RS pasien
mengatakan sudah BAB, pasien mengatakan sebelumnya fasesnya
lembek.
7.4 Kebutuhan Istirahat Tidur
- Pasien mengatakan selama di rumah sakit waktu istirahat tidurnya
teratur.
7.5 Kebutuhan Olahraga
Pasien mengatakan tidak pernah berolahraga
7.6 Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Pasien tidak merokok
- Pasien tidak meminum minuman keras
- Pasien tidak ketergantungan obat-obatan tertentu
7.7 Personal hygiene
Pasien mengatakan selama di rumah sakit selalu diseka istrinya.
7.8 Aktivitas / mobilitas fisik
Pasien tidak mengalami kelemahan, tetapi untuk aktivitas pasien masih
dibantu keluarga
Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi dan ROM √
Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
7.9 Rekreasi
- Pada sebelum sakit pasien bekerja di sebuah toko
- Biasanya ketika waktu luang digunakan untuk istirahat dan berkumpul
keluarga

8
8. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Laboratorium: 19 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 14.4 14.0-18.0 g/dl
Lekosit 8.0 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.77 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 41.3 42.0-52.0 %
Trombosit 339 150-450 ribu/ul
RDW-CV 12.4 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.6 75.0 – 96.0 fl
MCH 30.2 20.0 – 32.0 pg
MCHC 34.9 33.0 -37.0 %
Hitung Jenis
Basofil% 0.4 0.0-1.0%
Eosinofil% 3.8 1.0-3.0%
Monosit% 8.8 2.0-8.0%

9
 LAPORAN LONG CASE STASE KDP
DI RUANG SERUNI RSUD ULIN BANJARMASIN

Nama Mahasiswa : Syarifah Salmah

NPM : 1814901210187
Hari/Tanggal/Shift : Sabtu/ 20 April 2019
Ruangan : Seruni RSUD Ulin Banjarmasin

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. G
Umur : 57 Tahun
NRM : 1-42-57-XX
Alamat : Jalan kembali IV Gang X
Diagnosa Medic : Suspect infark serebri
Tanggal Masuk RS : 17 April 2019
Tanggal Pengkajian : Sabtu/ 20 April 2019

B. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
Pasien mengatakan tangan sebelah kiri tidak bisa digerakkan dan kaki kiri
hanya ada kontraksi
Pasien mengatakan tubuhnya terasa panas suhu di ruangan rawat sangat
panas

2. Data Objektif
- Pasien tampak terus berbaring
- Pasien tampak dibantu dalam aktivitas di tempat tidur
- Pasien tidak bisa menggerakkan tangan kiri dan kaki kiri hanya ada
kontraksi
- Tampak terjadi kelemahan pada salah satu bagian anggota tubuh
- Skala otot
5555 0000
5555 1111
Keterangan:
0 : Tidak ada gerakan
1 : Tidak bisa mengangkat tangan, tetapi ada kotraksi otot
2 : Mampu mengangkat tangan, tetapi tidak bisa menahan

10
 3 : Mampu mengangkat tangan, tetapi jika diberi beban akan jatuh
4 : Mampu mengangkat tangan dan mampu menahan minimal
5 : Normal
- Skala aktivitas
Aktivitas 1 2 3 4 5
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di Tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi dan ROM √
- Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan nalat
3 : Memerlukan bantuan orang lain
4 : memerlukan bantuan alat dan orang lain
5 : Tergantung total
- Tubuh pasien teraba hangat
- TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 85 x/menit
R : 24x/menit
T : 38,9°C

3. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium: 19 April 2019
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hematologi
Hemoglobin 14.4 14.0-18.0 g/dl
Lekosit 8.0 4.0-10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.77 4.10-6.00 juta/ul
Hematokrit 41.3 42.0-52.0 %
Trombosit 339 150-450 ribu/ul
RDW-CV 12.4 12.1-14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 86.6 75.0 – 96.0 fl
MCH 30.2 20.0 – 32.0 pg
MCHC 34.9 33.0 -37.0 %
Hitung Jenis
Basofil% 0.4 0.0-1.0%
Eosinofil% 3.8 1.0-3.0%
Monosit% 8.8 2.0-8.0%

11
C. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 Data Subjektif Hambatan mobilitas Peurunan kekuatan
Pasien mengatakan tangan sebelah fisik otot
kiri tidak bisa digerakkan dan kaki
kiri hanya ada kontraksi

Data Objektif
- Pasien tampak terus berbaring
- Pasien tampak dibantu dalam
aktivitas di tempat tidur
- Pasien tidak bisa menggerakkan
tangan kiri dan kaki kiri hanya
ada kontraksi
- Tampak terjadi kelemahan pada
salah satu bagian anggota tubuh
- Skala otot
5555 0000

5555 1111

2 Data Subjektif Hipertermi Faktor lingkungan

Pasien megatakan tubuhnya terasa
panas dan suhu di ruangan rawat
sangat panas

Data Objektif
- Tubuh pasien teraba hangat
- TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 85 x/menit
R : 24x/menit
T : 38,9°C

D. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
2. Hipertermi berhubungan dengan faktor lingkungan

12
E. PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No.
NO Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervension Rasional Implemetasi Evaluasi
Keperawatan
1 00085 Hambatan Setelah dilakukan 1. Kaji kemapuan 1. Untuk 1. Mengkaji kemapuan S
mobilitas tindakan pasien untuk mengetahui pasien untuk Pasien mengatakan tangan sebelah kiri
fisik keperawatan selama berpartisipasi dalam kondisi pasien berpartisipasi dalam masih tidak bisa digerakkan dan kaki kiri
berhubungan 3x9 jam diharapkan latihan sehingga dapat latihan keseimbangan hanya ada kontraksi
dengan pasien mampu: keseimbangan menentukan
penurunan 1. Ambulasi di tempat terapi yang tepat O
kekuatan tidur 2. Sediakan kondisi 2. Menghindari 2. Menyediakan kondisi - Pasien masih tampak terus berbaring
otot 2. Pasien mampu lingkungan yang pasien dari lingkungan yang aman - Pasien masih dibantu dalam aktivitas di
mempertahankan aman bagi pasien kemungkinan bagi pasien tempat tidur
posisi duduk terjadi cedera - Pasien tidak bisa menggerakkan tangan
3. Mampu berjalan kiri dan kaki kiri hanya ada kontraksi
disekitar tempat 3. Lindungi dengan 3. Menghindari 3. Melindungi pasien - Masih terjadi kelemahan pada salah
tidur side rails jika pasien dari resiko dengan memasang side satu bagian anggota tubuh
diperlukan jatuh rails jika diperlukan - Skala otot
5555 0000
4. Gunakan pakaian 4. Memudahkan 4. Menganjurkan pasien 5555 1111
yang tidak ketat pasien bergerak untuk menggunakan
pada pasien dan menghindari pakaian yang tidak ketat A
cedera Masalah belum teratasi

5. Damping pasien 5. Mengetahui 5. Mendamping pasien

untuk berpartisipasi perkembangan untuk berpartisipasi P
dalam latihan gerak pasien selama dalam latihan gerak Lanjutkan intervensi
latihan fisik  Sediakan kondisi lingkungan yang
aman bagi pasien
6. Lakukan ROM pasif 6. ROM pasif dapat 6. Lakukan ROM pasif  Lindungi dengan side rails jika
pada pasien meningkatkan pada pasien diperlukan
sirkulasi dan  Gunakan pakaian yang tidak ketat pada
pergerakan pasien pasien

13
  Damping pasien untuk berpartisipasi
dalam latihan gerak
 Lakukan ROM pasif pada pasien
2 00007 Hipertermi Setelah dilakukan 1. Anjurkan pasien 1. Pakaian yang tipis 1. Menganjurkan pasien S
berhubungan tindakan menggunakan mempercepat menggunakan pakaian Pasien megatakan tubuhnya terasa panas
dengan keperawatan selama pakaian yang tipis pengeluaran yang tipis dan suhu di ruangan rawat sangat panas
faktor 1x9 jam diharapkan: panas tubuh
lingkungan 1. Suhu tubuh pasien O
mengalami 2. Anjurkan pasien 2. Banyak minum 2. Menganjurkan pasien - Tubuh pasien masih teraba hangat
penurunan banyak mium air membuat pasien banyak mium air putih - Suhu tubuh pasien mengalami
2. Suhu lingkungan putih sering kencing, penurunan
lebih dingin sehingga - TTV
pengeluaran TD : 150/80 mmHg
panas melalui N : 87 x/menit
urine lebih cepat R : 25x/menit
T : 38°C
3. Ajarkan keluarga 3. Kompres 3. Mengajarkan keluarga
untuk melakukan menyebabkan untuk melakukan A
kompres hangat proses konduksi kompres hangat Masalah teratasi sebagian
(pemindahan
panas) dari tubuh P
pasien ke kain Lanjutkan intervensi
 Mengingatkan pasien kembali untuk
4. Kolaborasi dalam 4. Berkolaborasi dalam banyak minum air putih
pemberian
4. Antipiretik
pemberian antipiretik  Mengingatkan keluarga untuk
antipiretik (paracetamol) mengompres dengan air hangat
bekerja
meurunkan panas  Berkolaborasi dalam pemberian obat
tubuh pasien paracetamol

14
 Banjarmasin, April 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Anita Agustina, Ns., M.Kep) (Fahruddin, S.Kep., Ns)

15