LAPORAN LONG CASE

NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN NYERI
AKUT
STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH:
Nurul Islamy, S.Kep
2014901110068

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS
BANJARMASIN 2020/2021
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Nurul Islamy

NPM : 2014901110068
Hari/Tanggal : 29 Maret 2021
Ruangan : Poli Bedah Rs Idaman BJB

A. DATA FOKUS
1. Data subjektif
Klien dengan diagnose Ca Mammae sejak 10 tahun lalu, telah melakukan
operasi. Mengeluh gatal dan kadang-kadang nyeri pada area jahitan post Op.
P: luka post Op. Q : ditusuk-tusuk dan menyebar. R: mammae kiri. S: 5. T:
hilang timbul

2. Data objektif
Telah dilakukan operasi Ca Mammae tanggal 15 Maret 2021.
Terdapat bekas jahitan post Op sepanjang 8cm dengan diameter 0,5cm.
Bekas luka post Op kering, tidak ada pengeluaran darah, pus, tidak ada
kemerahan di area post Op.
Pengkajian TIME:
T : tidak terdapat jaringan nekrotik
I :
 Color : Suhu kulit sekitar luka teraba hangat
 Dolor : Luka klien tidak berwarna kemerahan, tidak mengeluarkan
pus
 Tumor : tidak mengalami pembengkakan diarea mammae
 Rubor : tidak terlihat kemerahan
 Fungsio leasa : tidak terdapat infeksi pada luka
M : tidak terdapat eksudat pada area luka post Op
E : Tidak terdapat hipergranulasi yang mengganggu proses terjadinya fase
epitelisasi yang akan menghambat penyembuhan luka
Setelah dilakukan pengkajian tentang luka didapatkan hasil :
Foto luka sebelum dilakukan pengukuran

Keterangan pengukuran luka :

Garis Kuning merupakan

panjang dari luka

Garis Biru merupakan lebar

dari luka

Panjang luka 8 cm
Lebar luka 0,5 cm
 B. ANALISIS DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
.
1. DS: Agen cedera fisik Nyeri

Klien dengan diagnose Ca Mammae sejak 10 tahun

lalu, telah melakukan operasi. Mengeluh gatal dan
kadang-kadang nyeri pada area jahitan post Op.
P: luka post Op
Q : ditusuk-tusuk dan menyebar
R: mammae kiri
S: 5
T: hilang timbul

DO:

Telah dilakukan operasi Ca Mammae tanggal 15

Maret 2021.
Terdapat bekas jahitan post Op sepanjang 8cm
dengan diameter 0,5cm.
Bekas luka post Op kering, tidak ada pengeluaran
darah, pus, tidak ada kemerahan di area post Op.

Pengkajian TIME:
T: tidak terdapat jaringan nekrotik
I:
- Color : Suhu kulit sekitar luka teraba hangat
- Dolor : Luka klien tidak berwarna kemerahan,
tidak mengeluarkan pus
- Tumor : tidak mengalami pembengkakan diarea
mammae
- Rubor : tidak terlihat kemerahan
- Fungsio leasa : tidak terdapat infeksi pada luka
M : tidak terdapat eksudat pada area luka post Op
E: Tidak terdapat hipergranulasi yang mengganggu
 proses terjadinya fase epitelisasi yang akan
menghambat penyembuhan luka

INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa NOC NIC Rasional Implementasi Evaluasi
Nyeri b.d  Pain control 1. Lakukan 1. Mengetahui 1. Melakukan S: Pasien
agen cedera  Pain level pengkajian perasaan nyeri pengkajian mengatakan
fisik  Comfort nyeri secara yang nyeri secara akan
komprehen dirasakan komprehensif mengikuti
Setelah
sif klien agar 2. Mengobservasi anjuran
dilakukan
termasuk tepat dalam reaksi nonverbal perawat
asuhan
lokasi, melakukan dari
keperawatan O: Pasien
karakteristi manajemen ketidaknyamana
diharapkan tampak
k, durasi, nyeri n
masalah teratasi rileks
frekuensi, 2. Mengetahui 3. Menggunakan
dengan kriteria A:masalah
kualitas dan tingkat nyeri teknik
hasil : teratasi
faktor yang komunikasi
1. Melaporkan sebagian
presipitasi dirasakan terapeutik untuk
bahwa nyeri 2. Observasi 3. Memberikan mengetahui P: Lanjutkan
berkurang reaksi perasaan pengalaman intervensi
dengan nonverbal nyaman nyeri pasien (sesuai
menggunakan dari terhadap klien 4. Mengontrol jadwal
manajemen ketidaknya 4. Membantu lingkungan konsul)
nyeri manan mengurangi yang dapat
2. Mampu 3. Gunakan gejala nyeri mempengaruhi
mengenali teknik 5. Membantu nyeri
nyeri (skala, komunikasi menurunkan 5. Mengurangi
intensitas, terapeutik gejala nyeri faktor
frekuensi dan untuk yang presipitasi nyeri
tanda nyeri) mengetahui dirasakan 6. Memilih dan
3. Menyatakan pengalama klien melakukan
rasa nyaman n nyeri 6. Memberikan penanganan
setelah nyeri pasien pengobatan nyeri
berkurang 4. Kontrol yang tepat 7. Mengkaji tipe
4. Tanda vital lingkungan untuk dan sumber
dalam rentang yang dapat mengatasi nyeri
 normal mempengar nyeri klien 8. Mengajarkan
5. Status uhi nyeri 7. Mengetahui tentang teknik
kenyamanan seperti suhu perasaan nyeri non farmakologi
meningkat ruangan, yang 9. Berkolaborasi
pencahayaa dirasakan dengan dokter
n dan klien jika ada keluhan
kebisingan 8. Memberikan dan tindakan
5. Kurangi pengobatan nyeri tidak
faktor dengan cara berhasil
presipitasi manajemen
nyeri nyeri seperti
6. Pilih dan relaksasi nafas
lakukan dalam
penanganan 9. Membantu
nyeri kesembuhan
(farmakolo klien
gi, non
farmakolog
i dan inter
personal)
7. Kaji tipe
dan sumber
nyeri untuk
menentuka
n intervensi
8. Ajarkan
tentang
teknik non
farmakolog
i
9. Kolaborasi
kan dengan
dokter jika
ada keluhan
dan
tindakan
nyeri tidak
 berhasil

Banjarmasin, 2 April 2021

Ners Muda

(Nurul Islamy, S.Kep)

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(Uni Afrianti, Ns., M.Kep) (Elena Fachriana, Amk CWT)