LAPORAN PENDAHULUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

STASE KEPERAWATAN MANAJEMEN

KELOMPOK : 6 A

Ina Rusita 2014901110036

Nurul Islamy 2014901110068
Nurul Jannah 2014901110069
Risky Tul Jennah 2014901110076
Risnawati 2014901110077
Sasmita Dewi 2014901110079
Septea Wulandari 2014901110080
Sisi Marsilawati 2014901110081
Siti Aisyah Al-Munawarah 2014901110083
Siti Alfiah Khumaira 2014901110084

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM PROFESI NERS
BANJARMASIN 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN
DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis,
valid, dan dapat dipertanggungjawabkan secara moral dan hukum.
Dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau aktifitas yang otentik
dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi hasil aktivitas
keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian hingga
evaluasi.
Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan adalah
kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim
kesehatan lain sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan
hukum.

B. TUJUAN DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

1. Sebagai  Sarana  Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
 Membantu koordinasi asuhan keperawatan/  yang diberikan oleh tim
kesehatan.
 Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim
kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak
dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam
memberikan asuhan keperawatan/  pada pasien.
 Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai  Tanggung  Jawab dan Tanggung  Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan
yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan
tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang
 dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi
terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya
dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya dokumentasi
dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan yang
diterima secara hukum.
3. Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/  dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.        
4. Sebagai  Sarana  Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/  yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa keperawatan/  maupun siswa kesehatan lainnya dalam
proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5. Sebagai  Sumber  Data  Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data
penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
keperawatan/  yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan   yang aman, efektif dan etis.              
6. Sebagai  Jaminan  Kualitas  Pelayanan  Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
keperawatan/  yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak
dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang
dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/ 
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.

7. Sebagai  Sumber  Data  Perencanaan Asuhan Keperawatan /  Berkelanjutan

Dengan dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup
seluruh kegiatan keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses
keperawatan.

Berdasarkan penjelasan Ali (2010) menjelaskan tujuan dokumentasi asuhan

keperawatan keperawatan yaitu :
 1) Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
2) Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak
lain melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
3) Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
4) Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
5) Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
6) Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah,
pendidikan, dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
7) Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

C. MANFAAT PROSES KEPERAWATAN

 Mencegah pengabaian dan penanggulangan yang tidak perlu.
 Mempermudah komunikasi.
 Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
 Mendorong partisipasi klien.
 Memberi kepuasaan kepada perawat.
 Tersedia metode yang terorganisir dalam askep.

Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan
bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).

1) Manfaat bagi Klien

Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien.
Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan
klien melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis
keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan
rencana, dan penilian yang terus-menerus.
2) Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain. Proses
ini juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil
dalam pelaksanaan asuhan keperawatannya.
 3) Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat
sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut.
Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi
bertambah baik di mata masyarakat.

D. MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan
dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi
keperawatan harus memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan
Akreditasi Organisasi Pelayanan Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar
dokumentasi keperawatan yang meliputi :

1) Pengkajian awal dan pengkajian ulang.

2) Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3) Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4) Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5) Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.

E. PRINSIP-PRINSIP PENCATATAN / DOKUMENTASI

Prinsip Dokumentasi Keperawatan.
1) Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara continue tiap langkah
proses keperawatan.
2) Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi.
3) Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
4) Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5) Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan setiap
langkah proses keperawatan
6) Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7) Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8) Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang ada.

F. TEKNIK PENCATATAN
 1. Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
2. Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
3. Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat
dipercaya secara faktual
4. Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai.
5. Contoh : Kg untuk Kilogram
6. Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
7. Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata
“salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang
benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
8. Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
9. Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali
waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.

G. JENIS – JENIS PENCATATAN

Ada dua jenis pencatatan :
1) Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada sumber
dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari
perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan
dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.
Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-
pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien.
Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus,
lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2) Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang sedang
dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari
USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem
ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
 Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format
yang baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan
dengan kebutuhan dan kondisi setempat.

Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian, yaitu :

a. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan
sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium,
dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan
yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit   akan berbeda dengan unit
bedah.
b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar
masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil
laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.
Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas
masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan
masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai
perencana keperawatan.
c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan
demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan
dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini
terdiri dari beberapa macam bentuk

H. STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan adalah pedoman terperinci
yang menunjukan perawatan yang diprediksi dan diidentifikasi dalam situasi yang
spesifik. Standar asuhan keperawatan harus menunjukan asuhan yang menjadi
tanggung jawab perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat ideal asuhan.
Standar asuhan keperawatan mengacu kepada tahapan proses keperawatan yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi.
Ali (2009) menjelaskan tentang standar asuhan keperawatan dari Departemen
Kesehatan RI dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tentang
pemberlakuan standar asuhan keperawatan di rumah sakit, yaitu :
1) Standar I : Pengkajian keperawatan
Tahapan pengumpulan data tentang status kesehatan pasien secara sistematis,
menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui
anamnesa, observasi, dan pemeriksaan penunjang dan kemudian didokumetasikan.
2) Standar II : Diagnosis Keperawatan
Tahapan ini perawat menganalisa data pengkajian untuk merumuskan diagnosa
keperawatan, adapun kriteria proses yaitu :
a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah,
perumusan diagnosa keperawatan.
b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p), penyebab (E), dan tanda/gejala
(S), atau terdiri dari masalah dan penyebab (P, E).
c) Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi
diagnosa keperawatan.
d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru.
3) Standar III : Perencanaan keperawatan
Tahapan ini perawat merencanakan suatu tindakan keperawatan agar dalam
melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan efisien.
4) Standar IV : Implementasi
Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan
yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan
ditunjukan pada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah
ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit,
pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
5) Standar V : Evaluasi
Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk melengkapi proses
keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.
 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi. 2011. Konsep Dasar Keperawatan. Edisi 1. EGC. Jakarta.

Ali, Z. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC. Jakarta.
Handayaningsih, I. 2013. Dokumentasi Keperawatan “DAR”. Mitra Cendekia Pres :
Jogjakarta.
Moorhead, dkk. 2015. Nursing Outcome Classification (NOC). Fourth Edition.
Nurrarif.2013. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC.
Edisi Revisi Jilid 1-2. Mediaction Publising: Jogjakarta.
Ryco Giftyan, 2015. Hubungan antara pengetahuan perawat tentang rekam medis dengan
kelenkapan pengisian catatan keperawatan di bangsal penyakit dalam RSUP Dr.
Kariadi Semarang.
Wilkinson, dkk. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi
NIC, Kriteria Hasil NOC. Edisi 9. EGC. Jakarta.

Banjarmasin, April 2021

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Sri Sundari,Ns.,M.Kep Gusti Herita,S.Kep.,Ns