A.

Pengertian Dokumentasi
Dokumentasi berasal dari kata dokumen, yang memiliki arti bahan
kepustakaan, baik yang berbentuk lisan, tulisan, ataupun rekaman dengan alat
perekam. Menururt KBBI, dokumentasi merupakan surat yang tertulis/tercetak yang
dapat digunaakan sebagai bukti keterangan. Secara umum dokumentasi dapat
diartikan sebagai proses pencatatan dan penyimpanan informasi yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Dokumentasi dalam
kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan pecatatan riwayat tindakan untuk kepentingan klien, bidan, dan tim
kesehatan lainnya dengan dasar komunikasi yang akurat dan tersirat.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi seorang bidan dalam memberikan
asuhan kebidanan. Hal tersebut dikarenakan asuhan kebidanan yang telah diberikan
kepada klien membutuhkan pencatatan atau pelaporan yang dapat digunakan sebagai
acuan untuk menuntut tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai
permasalahan yang mungkin dialami oleh klien berkaitan pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai catatan, dokumentasi juga bisa digunakan sebagai penyimpanan status
kesehatan pasien yang lalu. Isi atau kegiatan dokumentasi dalam kegiatan kebidanan
meliputi hal-hal berikut:
1. Tulisan yang berisi kenyataan yang essensial untuk menjaga
kemungkinan-kemungkinan yang terjadi untuk suatu periode tertentu
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian yang diperhitungkan melalui
gambaran, catatan/dokumentasi
3. Membuat catatan otentik mengenai kebutuhan asuhan kebidanan pasien
4. Memonitor perkembangan asuhan kebidanan yang telah diberikan
sebelumnya
B. Tujuan dan Fungsi Dokumentasi
Catatan pasien merupakan aspek legal berbentuk tulisan, yang meliputi
keadaan sehat dan sakit pada masa lampau hingga saat ini. Dokumentasi asuhan
kebidanan dibuat untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kebidanan di lingkungan fasilitas kesehatan yang
bersangkutan. Selain sebagai dokumen rahasia, catatan pasien sangat penting
digunakan sebagai sarana pengidentifikasian pasien dan evaluasi asuhan kebidanan
yang telah diberikan. Dokumentasi yang dilakukan berguna untuk beberapa hal
sebagai berikut:
1. Koordinasi asuhan obersama tim kesehatan
Koordinasi yang dilakukan mencegah adanya informasi yang berulang terhadap
pasien ataupun anggota tim kesehatan, sehingga informasi yang diperoleh tidak
akan tumpang tindih atau menghindari kesalahan pemberian asuhan yang tidak
perlu. Dengan adanya koordinasi sesama tim kesehatan akan menggunakan
waktu lebih efektif dengan mengurangi waktu untuk komunikasi oral.
2. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat
Seluruh tindakan yang diterima pasien wajib dilakukan pendokumentasian
sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan dan
perlindungan terhadap tenaga kesehatan dalam melaksankan tugasnya. Hal ini
ditujukan sebagai langkah antisipasi apabila terdapat keluahan atas
ketidakpuasan pasien terhdapa pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan
aspek hukum sebagai settle concern.
3. Sebagai informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan
kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana, dan teknis.
Penting kiranya untuk terus menerus memberi informasi kepada orang tentang
apa yang telah, sedang, dan akan dilakukan, serta segala perubahan dalam
pekerjaan yang telah ditetapkan
4. Sebagai sarana pendidikan
Dokumentasi asuhan kebidanan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan
membantu para siswa kebidanan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses
belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya,
baik teori maupun praktik lapangan
5. Sebagai sumber data penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sember
data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan
kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu
bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif, dan etis.
6. Sebagai jaminan kualitas pelayanan
Melalui dokumentasi yang diakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan
kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan
bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan
tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik
 yang dilakukan oleh bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan
kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan kebidanan
dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7. Sebagai catatan
Dokumentasi akan diperlukan untuk memonitor kinerja peralatan, sistem, dan
sumber daya manusia. Dari dokumentasi ini, manajemen dapat memutuskan
atau menilai apakah departemen tersebut memenuhi atau mencapai tujuannya
dalam skala waktu dan batasan sumber dayanya. Selain itu manajemen dapat
mengukur kualitas pekerjaan, yaitu apakah outputnya sesuai dengan spesifikasi
dan standar yang telah ditetapkan.
C. Manfaat Dokumentasi Kebidanan
Berikut adalah manfaat dokumentasi dalam kebidanan:
1. Nilai hukum
Catatan yang berisi informasi tentang riwayat kesehatan dan riwayat pelayanan
yang diterima pasien merupakan dokumen resmi yang memiliki nilai hukum. Jika
terjadi masalah berkaitan dengan pelanggaran etik, hukum atau moral dalam
pelayanan, maka catatan tersebut dapat digunakan sebagai barang bukti dan bahan
pertimbangan dalam membela diri dan atau memberikan sanksi dan hukuman
2. Jaminan mutu
Catatn kesehatan pasien merupakan suber data yang digunakan sebagai bahan
audit. Baik rawat jalan maupun rawat inap. Hasil pendokumentasian yang
mencakup pelayanan yang diberikan dapat dinilai mutu pelayanan yang telah
diberikan. Melalui pencatatan juga dapat digunakan sebagai sarana pemecahan
masalah, apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai standar atau ketentuan
yang telah ditetapkan
3. Alat komunikasi
Dokumentasi sebagai sarana perekam kondisi kesehatan pasien dan pelayanan
oleh nakes. Oleh karena itu, melalui pencatatan dapat dilihat apa yang telah
terjadi/dilakukan terhadap pasien/klien, sekaligus melalui pencatatan tenaga
kesehatan dapat berkomunikasi dengan timnya, terutama jika pasien dikelola oleh
tim tenaga kesehatan atau pasien memerlukan tindakan rujukan atau konsultasi
kepada sarana pelayanan kesehatan rujukan
4. Nilai administrasi
 Oleh karena itu, melalui pencatatan dapat dilihat apa yang telah terjadi/dilakukan
terhadap pasien/klien, sekaligus melalui pencatatan tenaga kesehatan dapat
berkomunikasi dengan timnya, terutama jika pasien dikelola oleh tim tenaga
kesehatan atau pasien memerlukan tindakan rujukan atau konsultasi kepada sarana
pelayanan kesehatan rujukan
5. Nilai pendidikan
Dokumentasi yang tersimpan yang berupa catatan medis pasien dapat digunakan
sebagai sara pembelajaran dengan mempelajari kasus yang ada beserta upaya
mengatasinya secara sistematis dan kronologis yang jelas. Catatan dan
dokumentasi pelayanan yang ada dapat membantu proses refleksi dari tenaga
kesehatan yang akan selalu melakukan perbaikan terhadap pelayanan yang ada.
Sehingga proses pembelajaran akan terjadi secara terus menerus diantara tenaga
kesehatan yang sudah bekerja di pelayanan. Proses ini sangat membantu upaya
peningkatan kualitas pelayanan.
6. Bahan penelitian
Dokumentasi yang lengkap, jelass, dan akurat dapat dipergunakan sebagai sumber
data suatu penelitian, sehingga dapat ditemukan keterbaruan dalam pelayanan
sebagai upaya peningkatan pelayanan dan kualitas kesehatan masyarakat.
7. Akreditasi atau audit
Melalui pencatatan suatu proses penilaian akreditasi dilakukan dengan mudah dan
kongkrit. Berdasarkan catatan juga dapat dibuat kesimpulan tentang keberhasilan
pelayanan dan asuhan yang diberikan
D. Prinsip-prinsip Dokumentasi
Dalam pendokumentasian suatu asuhan haru memenuhi prinsip lengkap, teliti,
berdasarkan fakta, logis dan dapat dibaca. Masing-masing prinsip dijelaskan sebagai
berikut:
1. Lengkap
Prinsip lengkap dalam dokumentasi adalah mencatat semua pelayanan kesehatan
yang diberikan, termasuk semua tahap dalam proses kebidanan, tanggapan bidan
atau tenaga kesehatan lainnya, tanggapan atau keluhan yang dirasakan pasien,
alasan pasien dirawat, hingga kunjungan dan advice dokter.
2. Teliti
Maksud dari prinsip teliti yaitu mencatat detail setiap ada perubahan data dalam
rencana asuhan, mencatat semua pelayanan kesehatan yang diberikan, mencatat
 pada lembar/bagan yang telah ditentukan, mencantumkan tanda tangan nakes yang
memberi asuhan dan melakukan pendokumentasian, mengkoreksi setiap kesalahan
dengan baik, dan menyertakan hasil pemeriksaan dokter dan laboratorium.
3. Fakta
Fakta dalam dokumentasi kebidanan adalah catatan berupa data kejadian yang
benar terjadi (fakta) dengan mengesampingkan opini, mencatat informasi yang
berhubungan dalam bagan laboratorium, dan menggunakan bahasa aktif.
4. Logis
Dokumentasi berisi data yang jelas, logis, dan kronologis seperti dengan
mencantumkan nama dan nomor register pada setiap lembar dokumentasi, menulis
dimulai dengan huruf besar, dan pemberian identitas beserta waktu (jam, hari,
tanggal, bulan, dan tahun) disetiap penulisan.
5. Dapat dibaca
Pencatatan dokumentasi hendaknya ditulis dengan jelas sehingga mudah dibaca
dan tidak memberikan penafsiran ganda atau ambigu, bebas dari catatan dan
koreksi, menggunakan tinta, dan menggunakan singkatan/istilah yang lazim
digunakan.
E. ….
F. …