I.
KONSEP DOKUMENTASI
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen
asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menuntut tanggtmg jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga
digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan
asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi berperan
sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap
sejumlah kejadian (Fischbach, 1991).
Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam,
mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat
inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (Wiyono, 1999).
Berdasarkan penjelasan di atas, dokumentasi merupakan kegiatan pencatatan,
pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan
pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam
suatu waktu.
Pengertian dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih
lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen
berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
sakit/puskesmas. Selain sebagai suatu dokumen rahasia, catatan tentang pasien juga
mengidentifikasi pasien dan asuhan kebidanan yang telah diberikan.
Adapun tujuan dokumentasi kebidanan adalah sebagai berikut :
1. Sebagai Sarana Komunikasi
Komunikasi terjadi dalam tiga arah :
a. Ke bawah untuk melakukan instruksi
b. Ke atas untuk memberi laporan
c. Ke samping (Lateral) untuk memberi saran
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang
diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya,
maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap
pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen
terhadap pelayanan yang diberikan dan kaitannya dengan aspek hukum yang dapat
dijadikan settle concern, artinya dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab
ketidakpuasan terhadap pelayanan yang diterima secara hukum.
Kejelasan dan keobjektifan apa data yang kita peroleh itulah yang kita gambarkan
sesuai fakta.
Prinsip Dokumentasi :
catatan.
Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda-tanda vital.
Catat nama pasien setiap halaman.
Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
Catat yang dikerjakan, kerjakan apa yang dicatat.
Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
Catat keadaan alergi obat dan makanan.
Catat daerah atau tempat pemberian injeksi/ suntikan.
Catat hasil laboratorium yang normal.
Catat sesegera mungkin.
1.
2.
3.
4.
Melalaikan tugas
Tidak memenuhi standar praktek kebidanan
Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
Kerugian yang aktual (hasil lalai)
dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan
mutu pelayanan kebidanan.
9. Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil
diatasi atau tidak. Dengan demikian, dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat
keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut.
Selain itu dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalma memberikan asuhan
kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat memantau kualitas layanan
kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keidanan.
10. Aspek statistik
Data statistik dari dokumentasi kebidanan dapat membantu merencanakan kebutuhan di
masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. Penting kiranya untuk terus
menerus memberi informasi kepada orang tentang apa yang telah, sedang, dan akan
dilakukan, serta segala perubahan dalam pekerjaan yang telah ditetapkan.
11. Aspek komunikasi
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga
kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena
sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
- Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
- Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota
-
kebidanan
Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta
mencegah kegiatan yang tumpang tindih
II.
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN
1.
Teknik Naratif
adalah penulisan paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi,
pengobatan dan evaluasi.
Yang perlu diperhatikan :
- Dalam pencatatan perhatikan langkah2 kumpulan data subjektif-objektif.
- Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat
rencana asuhan/ tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil
-
yang diprediksi.
Buat penilaian secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.
Tanggal/ Waktu
17/9/2014
Catatan Bidan
Luka sectio caesaria terasa panas, balutan luka ada pendarahan, luka
Jam 14.00
2.
Kerugian :
-
Contoh :
Tanggal / waktu
Kreteria luka
Ukuran luka
Jaringan nekrotik
17/9/2014
17/9/2014
17/9/2014
Jam 7.00
A
P
Jam 15.00
A
P
Jam 21.00
A
P
III.
MODEL PENDOKUMENTASIAN
Komponen POR :
Data dasar
Daftar masalah
Rencana asuhan
Catatan perkembangan
Keuntungan POR :
-
yang
lain
apabila
Contoh:
Tanggal
21/09/ 2014
Waktu
Jam
Sumber
Bidan
10.00
Catatan Perkembangan
- ..........................................................................
- ...........................................................................
- ..........................................................................
Bidan,
(Nama Jelas)
Misalnya, pada kunjungan pertama pada pasien datang letak janinnya sunsang, kemudian
pada hari berikutnya telah normal.
3. CARDEKS
Pendokumentasian tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi
pasien yang disusun dalam satu buku.
Informasi yang terdapat dalam cardeks :
1) Data pasien
2) Diangnosa kebidanan
3) Pengobatan yang dilakukan
Kelemahan cardeks :
1) Diisi tak lengkap
2) Tidak cukup tempat untuk memasukkan data yang diperlukan
3) Tidak up to date
4. Computer Based Patient Record (CPR)
Bentuk dokumentasi terprogram dengan jelas sehingga memudahkan dalam proses
penegakan diagnosa.
Keuntungan :
1) Lebih mudah dibaca
2) Kemungkinan salah/ kekeliruan lebih sedikit dengan kata lain ketepatan pencatatan
tinggi
3) Kaena secara otomatis komputer dapat menyimpan/ memanggil semua data yang ada
bila ada hal yang tidak sesuai dengan yang terprogram
4) Hemat waktu dan biaya
5) Pelayanan pasien lebih cepat karena banyak pesan yang disampaikan lewat
komputer dan komunkasi antarunit bisa dipantau lewat sarana komputer
6) Meningkatkan komunikasi antar tim petugas kesehatan
7) Lebih memudahkan untuk kepentingan pendidikan, penelitian, dan peningkatan
mutu.
Kerugian :
1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien
2) Tidak semua institusi dan petugan siap untuk komputerisasi dan perlu
pelatihankhusus untuk sistem komputerisasi
3) Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan
programnya dari perangkat komputer
4) Ketergantungan pada alat/ teknelogi lebih tinggi
5) Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat dengan sejumlah pasien
5. CBE (Charting By Exception)
Model dari dokumentasi yang terdiri dari beberapa unsur :
1) Lembar alur
2) Standar praktik
3) Pedoman instruksi
4) Data dasar
5) Rencana kebidanan berdasarkan diagnosa
6) Catatan perkembangan SOAP
IV. METODE PENDOKUMENTASIAN
Metode pendokumentasian ada 4, yaitu :
1.
2.
3.
4.
SOAP
SOAPIE
SOAPIER
SOAPIED
S : Subjektif
-
O : Objektif
-
memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa,
hasil observasi yang jujur, info kajian teknologi dan info dari keluarga/ orang lain
A : Assesment
-
P : Planning
1. membuat rencana tindakan untuk mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
2. proses ini termasuk dari tujuan kebutuhan pasien
3. tindakan yang diambil dapat membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kalaborasi
I : Implementasi
-
keselamatan pasien
pilihan pasien harus tepat dengan memberikan pilihan sebanyak mungkin
apabila kondisi pasien berubah, intervensi juga mungkin berubah atau disesuaikan
E : Evaluasi
-
R : Revisi
-
D : Dokumentasi
-