PENGERTIAN DOKUMENTASI

Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan

pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan
lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan

Penyampaian atau laporan perkembangan pasien dilakukan dengan 2 cara yaitu

1. Pencatatan (Record) Data tertulis yang merupakan data resmi tentang kondisi pasien
dan kondisi Perkembangannya.
2. Pelaporan (Report) Penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien
secara lisan kepada bidan lain, dokter atau tim kesehatan lainnya

Dokumentasi sekunder memberikan:

a. Bukti dari pemberian asuhan yang bermutu
b. Bukti dari pendokumentasian tanggung jawab legal terhadap pasien
c. Informasi untuk perlindungan diri
d. Bukti dari penerapan asuhan menurut standar
e. Sumber informasi statistik untuk standarisasi dan penelitian kesehatan
f. Informasi penghematan biaya
g. Sumber informasi untuk berkas data wajib
h. Komunikasi dari konsep manajemen risiko
i. Informasi untuk pendidikan/pengalaman belajar
j. Perlindungan hak pasien
MANFAAT DOKUMENTASI
1. Aspek Administrasi
 Untuk mendefinisikan focus asuhan bagi klien atau kelompok
 Untuk membedakan tanggung gugat bidan dari tanggung gugat anggota tim
pelayanan kesehatan yang lain.
 Untuk memberikan penelahaan dan pengevaluasian asuhan (perbaikan
kualitas).
 Untuk memberikan kriteria klasifikasi pasien
 Untuk memberikan justifikasi
 Untuk memberikan data guna tinjauan administrative dan legal
 Untuk memenuhi persyaratan hukum, akreditasi dan professional
 Untuk memberikan data penelitian dan tujuan pendidikan
2. Aspek Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum.
Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, dimana bidan
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di
pengadilan. Oleh karena itu data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan
ditandangani oleh pemberi asuhan, tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang
dapat menimbulkan interpretasi yang salah.
3. Aspek Pendidikan
Dokumentasi mempunyai manfaat pendidikan karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi
siswa atau profesi.
4. Aspek Penelitian
Dokumentasi mempunyai manfaat penelitian. Data yang terdapat di dalamnya mengandung
informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi.
5. Aspek Ekonomi
Dokumentasi mempunyai efek secara ekonomi, semua tindakan atau asuhan yang belum,
sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan
atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
6. Aspek Manajemen
Melalui dokumentasi dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalam memberikan
asuhan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan
pemberian asuhan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut.

BATASAN RECORD KEEPING

PELAKSANAAN RECORD KEEPING

1. Pencatatan naratif adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk
mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama
jam dinas. Naratif adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien,
intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum
adanya teknik lembar alur (flow sheet dan checklist), catatan naratif ini adalah
 satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan
kebidanan.

2. Flow sheet memungkinkan petugas untuk mencatat hasil observasi atau

pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara
naratif, termasuk data klinik klien. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi, selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat pada flow
sheet. Flow sheet atau checklist biasanya lebih sering digunakan di unit gawat
darurat

BENTUK RECORD KEEPING

1. Problem Oriented Record (POR) adalah suatu model pendokumentasian sistem

pelayanan kesehatan yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Keuntungan Pencatatan sistem
ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian
masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Source Oriented Record (SOR) adalah suatu model pendokumentasian sistem
pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber informasi. Dokumentasi
dibuat dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari
hasil observasi. Keuntugan Menyajikan data yang berurutan dan mudah
diidentifikasi. Memudahkan bidan melakukan cara pendokumentasian.
3. Charting By Exception (CBE) merupakan model dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal/standar. dibuat untuk mengatasi masalah pendokumentasian
dengan membuat catatan pasien lebih nyata, hemat waktu dan mengakomodasi
adanya informasi tebaru.
4. Menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien,
ringkasan problem klien, dan terapinya
5. Segala bentuk catatan/dokumentasi terpogram secara jelas sehingga
memudahkan dalam proses penegakan diagnosis dan mengurangi kegiatan
pencatatan secara tradisional.