MAKALAH

“DOKUMENTASI KEPERAWATAN”

Disusun Guna Memenuhi Tugas Mata kuliah Analisa Data

oleh :
Kelompok 8
Andiki zarkasih 2720180010
Fikri Aditia 2720180081
Mona Dianni L 2720170062
Muh Akram 2720180054
Muh Daffa Redano 2720160103

UNIVERSITAS ISLAM AS SYAFI’IYAH

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
JL. RAYA JATIWARINGIN NO 12 RT 006/005 JATI CEMPAKA KEC.
PONDOK GEDE KOTA BEKASI

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan
kemudahan bagi kami sebagai penyusun untuk dapat menyelesaikan tugas ini
tepat pada waktunya. Makalah ini merupakan tugas dari mata kuliah ANALISA
DATA, yang berjudul tentang“Dokumentasi Keperawatan ”. Mengenai penjelasan
lebih lanjut kami memaparkannya dalam bagian pembahasan makalah ini. Dengan
harapan makalah ini dapat bermanfaat, maka kami sebagai penulis mengucapakan
terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu menyelesaikan makalah
ini.
Akhir kata kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membantu kami dalam penyelesaian makalah ini. Saran dan kritik yang
membangun dengan terbuka kami terima untuk meningkatkan kualitas makalah
ini.

Tim Penulis

ii
 BAB I
DASAR – DASAR PENDOKUMENTASIAN
KEPERAWATAN

A. Pendahuluan
Dokumen adalah suatu catatan atau rekaman yang dapat dibuktikan
keabsahannya atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak tentang
suatu pelaksanaan peristiwa tertentu atau suatu keadaan tertentu dan
dapat dijadikan bukti hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah suatu
rangkaian proses
“action” dari mencatat atau merekam peristiwa dari suatu objek atau
aktifitas pemberian jasa atau pelayanan yang dianggap berharga dan
penting.

Dokumentasi keperawatan adalah suatu bukti dari kegiatan pencatatan

atau pelaporan dari semua aktifitas yang berkaitan dengan pemberian
atau pelaksanaan proses keperawatan yang berguna bagi kepentingan
klien, perawat dan mitra kerja. Dokumentasi keperawatan dapat juga
diartikan sebagai suatu informasi lengkap yang meliputi status kesehatan
klien, kebutuhan klien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons klien
terhadap asuhan keperawatan yang diterimanya.

Proses pendokumentasian semestinya dibuat segera setelah selesai

memberikan proses keperawatan kepada klien, proses pencatatannya
merupakan suatu rangkaian kegiatan yang saling berkaitan serta
membentuk sirkulus yang tidak terputus. Proses tersebut dimulai dari
upaya mendapatkan data melalui wawancara baik langsung atau tidak
langsung, atau melalui kuisioner, selanjutnya proses diteruskan dengan
mencatat dan memilah data untuk dimasukkan dalam kelompok tertentu,
lalu menginput data sesuai dengan jenisnya, diteruskan dengan
menganalisa data yang diperlukan dengan memperhatikan data yang
ditemukan, menarik kesimpulan dari data dan menentukan rencana yang

3
 akan dilakukan, melaksanakan rencana tersebut dan pada akhirnya
melakukan evaluasi serta membuat umpan balik untuk menyempurnakan
hasil.

B. Tujuan
Dokumentasi keperawatan merupakan dokumen rahasia yang mencatat
semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan
sebagai suatu catatan yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaan.
1. Tujuan utama
Dokumentasi keperawatan merupakan standar kinerja professional
yang memiliki tujuan utama untuk meningkatkan asuhan
keperawatan yang terkait dengan penjaminan mutu, riset, etika dan
kinerja keperawatan.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus pendokumentasian keperawatan adalah untuk:
a. Mengidentifikasi status kesehatan/kebutuhan klien,
merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan
keperawatan
b. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keperawatan
c. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama
perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan
d. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan
e. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan
f. Memberikan perlindungan secara hukum bagi tenaga
keperawatan
g. Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan
penyempurnaan standar asuhan keperawatan
h. Melindungi klien dari tindakan malpraktek.

C. Fungsi Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan berfungsi sebagai:
a. Wujud bukti kualitas asuhan keperawatan
b. Pertanggungjawaban etik dan legal aspek
c. Informasi terhadap perlindungan individu
d. Bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. Sumber informasi statistik, keuangan, pendidikan dan riset
keperawatan

4
 f. Komunikasi tindakan keperawatan
g. Sumber data bagi perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan
datang

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan

Ada beberapa manfaat dokumentasi keperawatan dalam proses
keperawatan, yaitu:
1. Manfaat bagi Klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif,
dan efisien. Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi
sesuai dengan kebutuhan klien melalui penelusuran data, rumusan
permasalahan yang matang, diagnosis keperawatan yang tepat,
rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana, dan
penilaian yang dilakukan secara terusmenerus.
2. Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga
keperawatan dan pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak
bergantung pada profesi lain. Proses ini juga memberi kepuasan yang
optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam pelaksanaan
asuhan keperawatannya.
3. Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa
puas, cepat sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan
promosi bagi institusi tersebut. Dengan demikian, kesembuhan klien
meningkat dan keuntunganpun meningkat, serta citra institusi
bertambah baik di mata masyarakat.

E. Standar Dokumentasi Perawat

Diperlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola
pencatatan dan sebagai pedoman praktik pendokumentasian dalam
memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat
dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan
sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,
lengkap dan akurat. Penggunaan pola standar dokumentasi yang efektif
meliputi :

5
 1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh
profesi atau pemerintah
2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan,
data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan perawat.
3. Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosis
keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien
terhadap masalah kesehatan klien aktual, risiko, atau promosi
kesehatan.
4. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan
pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan
perawat yang independen dan interdependen. Diagnosis keperawatan
tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosis masalah medis
sebaliknya diagnosis medis tidak terdapat pada catatan keperawatan,
tetapi diagnosis keperawatan dituliskan pada catatan keperawatan.
5. Pedoman akreditasi harus diikuti, penekanan yang khusus pada data
tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses
keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu
masuk rumah sakit sampai pulang.

F. Aspek Legal Pendokumentasian

Beberapa pasal dari Undang-Undang yang terkait dengan keharusan
profesi melakukan dokumentasi adalah:
1. Pasal 13 UU No. 44 Tahun 2009 tentang RS: Setiap tenaga kesehatan
yang bekerja di Rumah Sakit harus bekerja sesuai dengan standar
profesi, standar pelayanan Rumah Sakit, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, menghormati hak klien dan
mengutamakan keselamatan klien
2. Pasal 66 UU No. 36 Tahun 2014 tentang Nakes. Setiap tenaga
kesehatan dalam menjalankan praktik berkewajiban untuk mematuhi
standar profesi, standar pelayanan profesi, dan standar prosedur
operasional
3. Pasal 30 UU No. 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan: dalam
menjalankan tugas sebagai pemberi asuhan keperawatan, perawat
berwenang untuk menegakkan diagnosis keperawatan.

6
G. Model Dokumentasi Keperawatan
Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan
merupakan dokumentasi yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh
karena itu, dokumentasi keperawatan harus memenuhi standar yang telah
ditentukan. Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi Pelayanan
Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar dokumentasi
keperawatan yang meliputi
1 Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2. Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3. Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4. Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5. Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut
asuhan keperawatan setelah klien dipulangkan.

Macam Dokumentasi Keperawatan Berdasarkan Jenis Format

a. Catatan Beorientasi pada Sumber (Source Oriented Record/SOR)
b. Catatan Berorientasi pada Masalah (Problem Oriented Record/POR)
c. Catatan Berorientasi pada Pern
d. Process Oriented Systemkembangan
e. Sistem Pendokumentasian Core dengan/ Kemajuan
f. Probem Intervention Evaluatio

 Model Dokumentasi Keperawatan SOR

a) Definisi
Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi.Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi. Kemudian,
semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga masing-
masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan
dokumentasi yang bersumber dari dokter, perawat, perawat,

7
 fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.Dokter menggunakan lembar
untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit. Perawat menggunakan catatan
keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing

b) Komponen Pencatatan
1) Lembar penerimaan berisi biodata
2) Lembar order dokter
3) Lembar riwayat medik atau penyakit
4) catatan perawat
5) catatan dan laporan khusus
c) Keuntungan Penggunaan SOR
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk cesara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
3) perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.
d) Kerugian Penggunaan SOR
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi,
karena tidak berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumhya, tanpa harus mengulang pada awal.
3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan
pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk
menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/analisa.
7) Perkembangan klien sulit di monitor
8) Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah,
kejadian,
 Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan POR
a) Definisi

8
 Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan multi-disiplin
dengan mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah,
mengarahkan ide-ide dan pikiran anggota tim. Pendekatan ini
pertama kali dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari Amerika
Serikat. Format dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang terintegrasi, sistem ini

membuat semua petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu

daftar masalah.
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
e) Komponen
1) Data Dasar
2) Daftar Masalah
3) Daftar Rencana awal Asuhan Keperawatan
4) Catatan perkembangan
f) Keuntungan Penggunaan POR
1) Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada
masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi.
2) Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan
keperawatan
3) Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan
dengan jelas, susunan data mencerminkan masalah khusus. Data
disusun berdasarkan masalah yang spesifik. Keduanya ini
memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses
yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4) Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“
untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar
masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .

9
 5) Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah
pencarian data dalam proses asuhan

g) Kerugian Penggunaan POR

1) Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit,
ketidakmampuan dan ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada
pendekatan pengobatan dan tindakan yang negatif.
2) Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak
secara terus menerus diperbaharui dan konsensus mengenai
masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau
terpelihara.

3) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan

tindakan atau timbulnya masalah yang baru.
4) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk
dalam daftar masalah.
5) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu,
jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan
klien sangat lambat.
6) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika
flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia.
7) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana
tindakan.
8) Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus
pasien, kejadian yang tidak diharapkan misalnya pasien jatuh,
ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya. Dalam
praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak
hubungannya dengan catatan sebelumnya.
9) Kadang-kadang membingungkan kapan pencatatan dan
tanggung jawab untuk follow up.

2. Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan CBE

a. Definisi

10
 CBE (Charting by exception) dimulai sejak tahun 1983 di St Luke
Medikal Center In Milkwankee yang memiliki arti sistem
dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar.
b. Komponen
CBE mengintegrasikan tiga komponen kunci yaitu:
1) Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan
menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk
instruks idokter dan perawat, grafik,catatan pendidiikan dan
pencatatan pemulangan pasien
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
keperawatan,sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin
secara berulangkali.Oleh karena itu standar harus cukup spesifik
dan menguraikan praktik keperawatan yang sebenarnya serta
harus dilakukan oleh perawat dibangsal,walaupun ada
juga standar khususyang disusun sesai unit masingu- masing.
3) Formulir dokumentasi yang diletakkan ditempat tidur pasien
c. Format CBE
1) Data dasar(riwayat dan pemriksaan fisik)
2) Intervensi flowsheet
3) Grafik record
4) Catatan bimbingan pasien
5) Catatan pasien pulang
6) Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)
7) Daftar diagnose
8) Diagnosa dengan standar rencana tindakanperawatan dasar
9) Profil perawatan pasiendengan sistem kardek
d. Keuntungan Penggunaan CBE
1) Tersusunnya standarminimal untukpengkajian dan intervensi
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu
informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi

11
 tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
e. Kerugian Penggunaan CBE
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya di
dokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu
berhubungan dengan adanya suatu kejadian.
3. Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan PIE
a. Definisi
PIE (Problem Intervention Evaluation) adalah suatu singkatan dari
identifikasi masalah, intervensi dan evaluasi. System
pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses
pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.
b. Penggunaan PIE
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan
keperawatan primer. Pada keadaan klien yang akut, perawat dapat
melaksanakan dan mendokumentasikan pengkajian ketika pertama
kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang diberi tanda PIE
setiap hari.Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan
intervensi sesuai yang telah direncanakan, karena PIE didasarkan
pada proses keperawatan, maka akan membantu memfasilitasi
perbedaan antara pembelajaran di kelas dan di keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.

12
 Dokumentasi PIE tidak memasukkan pengkajian didalamnya,tetapi
kegiatan ini ditulis terpisah (flowsheet). Ini mencegah terjadinya
duplikasi informasi atau tindakan.Masalah klien pada catatan PIE
dapat diberi nomor sesuai dengan masalah klien.Masalah yang telah
teratasi dihilangkan dari dokumentasi harian dan masalah yang
berkelanjutan di dokumentasikan setiap hari.
P:masalah yang dihadapi klien dan ditulis dalam bentuk diagnosa
keperawatan (tidak efektif bersihan jalan nafas b/dpenumpukan
secret).
I:intervensi yang harus dilaksanakan untuk mengatasi masalah.
Berikan posisi semi fowler. Lakukan postural drainase dan
fisioterapi dada
E :evaluasi terhadap tindakan yang diberikan (klien dapat bernafas
dengan norma, RR=18x/m,auskultasi terdengar ronchi).
Tanda tangan .nama perawat. Catatan sumber, catatan ini khas
untuk setiap profesi atau disiplin. Cat atan ini mempunyai bagian
atau kolom yang terpisah untuk memasaukkan data, informasi yang
dicatat berdasarkan nama klien.
c. Keuntungan Penggunaan PIE
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan
2) Rencana intervansi dan catatan perkembangan dapatdihubungkan.
3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan secara
kontinyu karena secara jelas mengidentifikasi masalah klien
dan intervensi keperawatan.
4) Perkembangan klien mulai dari klien masuk sampai pulang
dapat
dengan mudah digambarkan.
5) Dapat diadaptasi sebagai pendokumentasian yangotomatis.
d. Kerugian Penggunaan PIE
1) Tidak dapat digunakan sebagai pendokumentasian semua disiplin
ilmu.
2) Pembatasan rencana intervensi tidak aplikatif untuk beberapa
situasi perawatan.

4. Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan POS

13
 a. Definisi
Modeldokumentasi POS(process-oriented-system)yang disebut juga
dengan model dokumentasi fokus adalah suatu model dokumentasi
yang berorientasi pada proses keperawatan mulai dari pengumpulan
data klien,diagnosis keperawatan (masalahyang muncul),penyebab
masalah, atau definisi karakteristik yang dinyatakan sesuai dengan
keadaan klien. Catatan perkembangan pada model dokumentasi
Fokus ditulis dengan menggunakan format DAR,yaitu:
1) Datum(D),yaitu : data subjektif dan data objektif.
2) Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera atau yang
akandilakukan.
3) Response (R), yaitu responklien terhadap tindakan medis dan
tindakan keperawatan yangtelah diberikan kepada klien.
b. Keuntungan Penggunaan POS
1) Model dokumentasi Process-Oriented-Systemini lebih luas dan
lebih positif.
2) Sifatnya fleksibel
3) Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi
process-oriented- systemini memudahkan data untuk dikenali.
4) Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5) Mudah dipergunakan dan dimengerti.
c. Kerugian Penggunaan POS
Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum
dan sudah dilakukan.

5. Model Dokumentasi Asuhan Keperawatan Core

a. Definisi
Sistem dokumentasi core merupakan sistem dokumentasi pusat
yang merupakan bagian terpenting dari sistem dokumentasi dalam
proses keperawatan.
Catatan

Perkembangan pada Model Dokumentasi Core,ditulis dengan

menggunakan Format DAE,yaitu:
Datum(D),yaitu : data subjektif dan data objektif.
Action (A), yaitu: tindakan keperawatan yang segera
atau yang akandilakukan.
Evaluation(E): evaluasi untuk melihat respon klien terhadap tindakan
medis dan tindakan keperawatan yang telah diberikan kepada klien.
b. Komponen Sistem Dokumentasi Core Pengkajian (data awal klien)

14
 Flowsheet.
Masalah keperawatan
Catatan keperawatan atau catatan perkembangan (DAE: datum,
action, evaluation)
Ringkasan (informasi mengenai diagnosis, konseling,
kebutuhan untuk followup).
c. Keuntungan
Memfasilitsi dokumentasi untuk seluruh komponen proses
keperawatan.
Format DAE membentuk suatu pemecahan masalah. DAE
mengembangkan dokumentasi yanglebih efisien.
d. Kerugian
1. Dibutuhkan pemantauan yang diteliti untuk jaminan mutu
layanan keperawatan.
2. Pengembengan dari format membutuhkan banyak waktu
Contoh Model Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan ada beberapa model dalam literatur antara lain:
1. SOR (Source – Oriented Record)
2. POR (Problem- Oriented Record)
3. PIE (Problems Intervention and Evaluation)
4. FOCUS
5. POR (Progress – Oriented – Record)
6. CORE (Sistem Dokumentasi)

1. Contoh SOR (Source – Oriented Record)

Tanggal Waktu Sumber Catatanperkembangan
06-12- 08.00 P A. Pengkajian
2015 1.    Identitas
1)   Identitaspasien
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin,
pendidikan, agama, pekerjaan,
alamat, tanggal masuk rumah sakit,
tanggal pemeriksaan,
diagnose medis.
2)   Identitas penanggung jawab
Meliputi :Nama, umur, pendidikan,
pekerjaan, alamat, dan hubungan

15
 dengan klien.
2. KeluhanUtama
Biasanya pada pasien Ca. Paru mengeluhkan nyeri
pada dada, nyeri bahu/tangan (khususnya pada
sel besar atau adenokarsinoma),nyeri abdomen
hilang timbul, sesak nafas,tidak ada nafsu
makan. Penderita Ca. Paru juga biasanya
kelihatan lemah,lesu, kelihatan takut dan
gelisah. Pasien biasanya juga mengalami
insomnia.
3. RiwayatKesehatan
-  Riwayat kesehatan sekarang
Biasanya pasien mengeluhkan nyeri
dada ataupun sesak nafas ataupun
kemunduran keadaan umum, penurunan berat
badan dsb. Baru kemudian disusul dengan
batuk/sesak). Tak lama kemudian, akan timbul
pula kelainan-kelainan karena metastasis jauh,
misalnya fraktur apatologia ekstremitas atau
timbul benjolan dipinggang, mata menjadi
kuning, gangguan fungsi otak, dsb.

-  Riwayat kesehatan dahulu

Dari beberapa kepustakaan kebiasaan merokok
menjadi penyebab lain seperti polusi udara, diet
yang kurang mengandung (vitamin A, selenin, dan
betakaronin), infeksi saluran pernapasan kronik, dan
keturunan/genetik. (Sudoyo Aru)

- Riwayat kesehatan keluarga

Faktor pemicu bias disebabkan oleh
factor lingkungan dan pola hidup yang
tidak sehat

16
B. Identifikasi Masalah
C. Rencana Tindakan
D. Rencana Segera
E. Intervensi
-Ketidak efektifan pola nafas
-Nyeri akut
-Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
-Ketidak efdektifan jalan nafas
-Intoleransi aktivitas
F. Penyelesaian Masalah
G. Evaluasi
-Penurunan keluhan awal
-Perbaikan tampilan, bertambahnya berat badan
H. Hasil
 Ketidakefektifan bersih jalan nafas
-mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan
mudah,tidak ada pursed lips)
-menunjukkan jalan nafas yang paten(klien merasa
tidak tercekik,irama nafas,frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,tidak ada suara nafas
abnormal)
-mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor
yang dapat menghambat jalan nafas
 Ketidakefektifan pola nafas
-mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu(mampu
mengeluarkan sputum,mampu bernafas dengan
mudah,tidak ada pursed lips)
-menunjukkan jalan nafas yang paten(klien merasa
tidak tercekik,irama nafas,frekuensi pernapasan
dalam rentang normal,tidak ada suara nafas
abnormal)

17
 -tanda-tanda vital dalam rentang normal(tekanan
darah,nadi,pernapasan)
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
-adanya peningkatan berat badan
-berat badan ideal sesuai sengan tinggi badan
-mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
-Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi
-Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
-tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
 Nyeri akut
-mampu mengontrol nyeri(tahu penyebab
nyeri,mampu menggunakan tekhnik non
farmakologi untuk mengurangi nyeri,mencari
bantuan)
-melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan
menggunakan managemen nyeri
-mampu mengenali nyeri(skala,intensitas,frekuensi
dan tanda nyeri)
-menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Intoleransi aktifitas
-berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah,nadi dan RR
-mampu melakukan aktifitas sehari-hari(ADLs)
secara mandiri
-tanda-tanda vital normal
-energy psikomotor
-Level kelemahan
-Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat
-status kardiopulmonari adekuat
-sirkulasi status baik
-status respirasi : pertukaran gas dan ventilasi
adekuat

18
 Tanda Tangan perawat
07-12- 09.00 D
2015
08-12- 10.00 F
2015
09-12- 11.00 G
2015

2. Contoh POR (Problem- Oriented Record)

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan
Perkembangan
DS: S:
Pasien mengatakan saya merasakan
nyeri pada nyeri pada dada,
dada,nyeri nyeri bahu atau
bahu/tangan,nyeri tangan dan nyeri
abdomen hilang perut hilang
timbul,sesak timbul
nafas,tidak ada O:
nafsu makan. berat badan
65kg,makan yang
Do : di berikan tidak
Biasanya pasien habis dimakan,
terlihat lemah, minum hanya ¼
lesu, kelihatan gelas air putih
takut dan gelisah. A:
penurunan berat
badan yang
signifikan 1kg
dalam 2hari
P:
rencana
konsultasi dengan
dokter dan
berbicara dengan
istri pasien
I:
jadwal konsultasi
dengan dokter
berhasil di
tentukan, ia akan
berkunjung
keruangan pasien

Ds : S:
Pasien mengatakan saya merasa nyeri
nyeri pada dada pada dada telah
mulai berkurang, berkurang
nyeri bahu/tangan, O:

19
nyeri abdomen berat badang
mulai agak 64kg, makan
berkurang, sesak yang diberikan
nafas hilang-hilang bersisa sedikit,
timbul dan sudah minum ½ gelas
nafsu makan air putih
A:
Do : berat badan tetap
Pasien telihat tidak ada
tenang, dan tidak penurunan
pucat dan gelisah P:Jadwal
berkurang konsultasi telah di
tentukan
I:
konsultasi dengan
dokter sudah
dilaksanakan
E:
nyeri pada dada
berkurang,berat
badan pasien
tetap, dan nafsu
makan pasien
meningkat,pasien
mengerti dengan
apa yang di
instruksikan
perawat.
R:

3. Contoh PIE (Problems Intervention and Evaluation)

Tanggal Jam Pencatatan

16-02- 08.00 P:
2015 nyeri yang di rasakan di dada, tangan,bahu dan
abdomen karena kerusakan jaringan
I:
menginstruksikan pasien apa bila merasakan nyeri
untuk segera menekan bel yang diletakan dalam
jangkauan pasien
E:
Pasien secara konsisten meminta bantuan ketika
merasakan nyeri. Pasien masih merasakan nyeri pada
dada maupun abdomen

4. Contoh FOKUS
Tanggal waktu Focus Catatan perkembangan
07-04- 08.00 Nyeri D:
2015 Pasien mengeluh nyeri pada daerah toraks

20
 abdomen, tangan, dan bahu
A:
Pasien diberi posisi yang nyaman. Diberi dosis
radiasi 200 cGy/x 5 hari perminggu
R:
Pesien menyatakan bahwa nyeri nya
berkurang”merasa lebih baik”
5 Model dokumentasi keperawatan POR
Tanggal / Waktu / Tanda Masalah Catatan Keperawatan
Tangan (DAR)
Tanggal : Nyeri pada dada dan D:
abdomen pada saat itu pasien juga
Sudah terselesaikan, tetapi mengalami nyeri dibagian
pada kasus penyakit ini abdomen nya tetapi tidak
pasien masih juga terasa sakit.
mengalami nyeri tersebut. A:
pada saat ini pasien harus
diberi cara
penanggulangan yang
baik, misalnya melakukan
terapi, atau mengatur pola
makan bila perlu
membuat catatan
perkembangan pola
makan dan aktivitas
setiap minggunya.
R:
jika pasien mengatakan
nyeri pada abdomen nya
Tanda Tangan merasa berkurang maka
terapi dan catatan
perkembangan pola
makan serta aktivitas nya
berhasil dilakukan secara
literatur.

5. Contoh CORE (Sistem Dokumentasi)

Format Dokumentasi DAE

Tanggal / Waktu / Tanda Diagnosis
Catatan Perkembangan (DAE)
Tangan Keperawatan
Tanggal : 1. Nyeri
Data :
pada dada
Action :
Evaluation :
Tanda Tangan

21
H. Syarat Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan harus memenuhi beberapa syarat agar
diperoleh dokumentasi yang bermanfaat dan dapat
dipertanggungjawabkan serta dipertanggunggugatkan, yaitu:
1. Kesederhanaan
Penggunaan kata-kata yang sederhana, mudah dibaca, mudah
dimengerti, dan menghindari istilah yang sulit dipahami.
2. Keakuratan
Data yang diperoleh harus benar-benar akurat berdasarkan informasi
yang telah dikumpulkan.
3. Kesabaran
Gunakan kesabaran dalam membuat dokumentasi keperawatan
dengan meluangkan waktu untuk memeriksa kebenaran terhadap data
klien yang telah atau sedang diperiksa.
4. Ketepatan
Ketepatan dalam pendokumentasian merupakan syarat yang mutlak.
5. Kelengkapan
Pencatatan terhadap semua pelayanan yang diberikan tanggapan
perawat/klien. Kejelasan dan keobjektifan dokumentasi keperawatan
memerlukan kejelasan dan keobjektifan dari data-data yang ada
bukan merupakan data fiktif dan samar yang dapat menimbulkan
kerancuan.

I. Teknik Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Indriono (2011) menerangkan dalam pendokumentasian ada 3 teknik,
yaitu: teknik naratif, teknik flow sheet, dan teknik checklist.
Teknik tersebut dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Naratif
Bentuk dokumentasi naratif adalah merupakan pencatatan tradisonal
dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan
yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber
asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi
berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di

22
 peroleh dari siapa saja, termasuk dari petugas kesehatan yang
bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber
memberikan hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat
urutan kejadian/ kronologisnya.
Keuntungan pendokumentasian catatan naratif, yaitu:
a. Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara
berurutan kejadian dari asuhan / tindakan yang dilakukan.
b. Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut
gaya yang disukainya.
c. Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah,
kejadian perubahan, intervensi, reaksi klien dan outcomes.
Kelemahan pendokumentasian catatan naratif:
a. Pencatatan jenis ini cenderung menjadi kumpulan data yang
terputusputus, tumpang tindih dan mungkin catatannya kurang
berarti.
b. Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh
catatan atau sebagian besar catatan tersebut.
c. Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui
gambaran klinis klien secara menyeluruh.
d. Pencatatan memerlukan banyak waktu karena format yang polos
menuntut pertimbangan kehati-hatian dalam menentukan
informasi yang perlu dicatat setiap klien.
e. Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi
karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada
tempat yang sama.
f. Mengikuti perkembangan klien bisa menyita banyak waktu.

2. Flowsheet (bentuk grafik)

Flowsheet memungkinkan perawat untuk mencatat hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu
ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu), berat badan, jumlah
masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.

23
 Flowsheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mencatat
informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan mudah
mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang terdapat
pada flowsheet. Oleh karena itu flowsheet lebih sering digunakan di
unit gawat darurat, terutama data fisiologis. Flowsheet sendiri berisi
hasil observasi dan tindakan tertentu. Beragam format mungkin
digunakan dalam pencatatan walau demikian daftar masalah,
flowsheet dan catatan perkembangan adalah syarat minimal untuk
dokumentasi klien yang adekuat/memadai.
3. Checklist
Checklist adalah suatu format yang dibuat dengan pertimbangan dari
standar dokumentasi keperawatan sehingga memudahkan perawat
untuk mengisi dokumentasi karena hanya tinggal mengisi item yang
sesuai dengan keadaan klien dengan mencentang. Jika harus mengisi
angka maka pengisian sangat ringkas pada data vital sign.
Keuntungan penggunaan format dokumentasi checklist (Yulistiani,
Sodikin, Suprihatiningsih, dan Asiandi, 2003):
a. Bagi Perawat
1) Waktu pengkajian efisien.
2) Lebih banyak waktu dengan klien dalam melakukan tindakan
keperawatan sehingga keperawatan yang paripurna dan
komprehensif dapat direalisasikan.
3) Mengantisipasi masalah risiko ataupun promosi kesehatan
yang berhubungan dengan komplikasi yang mungkin timbul.
4) Keilmuwan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan
secara legalitas dan akuntabilitas keperawatan dapat
ditegakkan.
b. Untuk Klien dan Keluarga
1) Biaya perawatan dapat diperkirakan sebelum klien
memutuskan untuk rawat inap/rawat jalan.
2) Klien dan keluarga dapat merasakan kepuasan akan makna
asuhan keperawatan yang diberikan selama dilakukan
tindakan keperawatan.

24
 3) Kemandirian klien dan keluarganya dapat dijalin dalam setiap
tindakan keperawatan dengan proses pembelajaran selama
asuhan keperawatan diberikan.
4) Perlindungan secara hukum bagi klien dapat dilakukan kapan
saja bila terjadi malpraktek selama perawatan berlangsung.

BAB II
DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Dokumentasi Pengkajian
1. Pengertian

25
 Dokumentasi pengkajian merupakan catatan tentang hasil pengkajian
yang dilaksanakan untuk mengumpulkan informasi dari klien,
membuat data dasar tentang klien, dan membuat catatan tentang
respons kesehatan klien.
Dengan demikian hasil pengkajian dapat mendukung untuk
mengidentifikasi masalah kesehatan klien dengan baik dan tepat.
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data
dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi
status kesehatan klien. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai
dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan
suatu diagnosis keperawatan dan memberikan pelayanan
keperawatan sesuai dengan respon individu sebagaimana yang telah
ditentukan dalam standar praktik keperawatan dari ANA (American
Nurses Association) (Handayaningsih, 2007).

2. Tujuan
Tujuan dari dokumentasi pada intinya untuk mendapatkan data yang
cukup dalam menentukan strategi perawatan.
Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan, mengorganisasikan, dan
mencatat data-data yang menjelaskan respon tubuh manusia yang
diakibatkan oleh masalah kesehatan.
Pencatatan pengkajian keperawatan bertujuan (Ali, 2009):
a. Mengidentifikasi kebutuhan unik klien dan respon klien terhadap
masalah/diagnosis keperawatan yang akan mempengaruhi
layanan keperawatan yang akan diberikan.
b. Mengonsolidasikan dan mengorganisasikan informasi yang
diperoleh dari berbagai sumber ke dalam sumber yang bersifat
umum sehingga pola kesehatan klien dapat dievaluasi dan
masalahnya dapat teridentifikasi.
c. Menjamin adanya informasi dasar yang berguna yang
memberikan referensi untuk mengukur perubahan kondisi klien.
d. Mengidentifikasi karakteristik unik dari kondisi klien dan
responnya yang mempengaruhi perencanaan keperawatan dan

26
 tindakan keperawatan, menyajikan data yang cukup bagi
kebutuhan klien untuk tindakan keperawatan.
e. Menjadi dasar bagi pencatatan rencana keperawatan yang efektif.

Tipe pengkajian
Terdapat 3 jenis dokumentasi yaitu Initial Assesment, Ongoing
Assesment, dan Re-assesment. Dikenal dua jenis data pada pengkajian
yaitu data objektif dan subjektif. Perawat perlu memahami metode
memperoleh data. Dalam memperoleh data tidak jarang terdapat masalah
yang perlu diantisipasi oleh perawat. Data hasil pengkajian perlu
didokumentasikan dengan baik.

Metode Pengkajian
Metode utama yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah
wawancara, observasi, dan pemeriksaan fisik serta diagnostik.
1. Wawancara
Wawancara atau interview merupakan metode pengumpulan data
secara langsung antara perawat dan klien. Data wawancara adalah
semua ungkapan klien, tenaga kesehatan, atau orang lain yang
berkepentingan termasuk keluarga, teman, dan orang terdekat klien.
2. Observasi
Observasi merupakan metode pengumpulan data melalui pengamatan
visual dengan menggunakan panca-indra. Kemampuan melakukan
observasi merupakan keterampilan tingkat tinggi yang memerlukan
banyak latihan. Unsur terpenting dalam observasi adalah
mempertahankan objektivitas penilaian. Mencatat hasil observasi
secara khusus tentang apa yang dilihat, dirasa, didengar, dicium, dan
dikecap akan lebih akurat dibandingkan mencatat interpretasi
seseorang tentang hal tersebut.
3. Pemeriksaan
Pemeriksaan adalah proses inspeksi tubuh dan sistem tubuh guna
menentukan ada/tidaknya penyakit yang didasarkan pada hasil
pemeriksaan fisik dan laboratorium. Cara pendekatan sistematis yang
dapat digunakan perawat dalam melakukan pemeriksaan fisik adalah

27
 pemeriksaan dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe) dan
pendekatan sistem tubuh (review of system).
Pemeriksaan fisik dilakukan dengan menggunakan empat metode,
yakni inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. a. Inspeksi.
Secara sederhana, inspeksi didefinisikan sebagai kegiatan
melihat atau memperhatikan secara seksama status kesehatan
klien.
b. Auskultasi.
Auskultasi adalah langkah pemeriksaan fisik dengan
menggunakan stetoskop yang memungkinkan pemeriksa
mendengar bunyi keluar dari rongga tubuh klien. Auskultasi
dilakukan untuk mendapatkan data tentang kondisi jantung,
paru, dan saluran pencernaan.
c. Perkusi.
Perkusi atau periksa ketuk adalah jenis pemeriksaan fisik
dengan cara mengetuk secara pelan jari tengah menggunakan
jari yang lain untuk menentukan posisi, ukuran, dan konsistensi
struktur suatu organ tubuh.
d. Palpasi.
Palpasi atau periksa raba adalah jenis pemeriksaan fisik dengan
cara meraba atau merasakan kulit klien untuk mengetahui
struktur yang ada dibawah kulit.

Model Pendokumentasian
Ada beberapa model dokumentasi keperawatan yang dapat dipergunakan
dalam sistem pelayanan kesehatan atau keperawatan antara lain (Hidayat,
2002):
1. Scuere-Oriented Record (catatan berorientasi pada sumber)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat dan perkembangan penyakit, perawat
menggunakan catatan perkembangan, begitu pula disiplin ilmu lain
mempunyai catatan masingmasing.
2. Problem-Oriented Record (catatan orientasi pada masalah)

28
 Model ini memusatkan data tentang klien, data didokumentasikan dan
disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini
mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan
oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
3. Progress-Oriented Record (catatan berorientasi pada perkembangan) Tiga
jenis catatan perkembangan yaitu catatan perawat, lembar alur (flow sheet)
dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini
digunakan baik pada sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber
maupun berorientasi pada masalah.
4. Charting-By Exception (CBE)
Charting-By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif dari hasil atau pemantauan yang menyimpang
dari keadaan normal atau standar.
5. Problem Intervention and Evaluation (PIE)
Sistem pencatatan PIE adalah suatu pendekatan orientasi proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan
diagnosis keperawatan.
6. Fokus (Proses Oriented System)
Pencatatan fokus adalah suatu prosesorientasi yang berfokus pada
klien. Hal ini digunakan pada proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatan. Perubahan yang
berdampak terhadap terhadap dokumentasi keperawatan.

Prinsip-prinsip Pendokumentasian Pengkajian

Keperawatan Menurut Potter & Perry (2005), petunjuk cara
pendokumentasian yang benar yaitu:
1. Jangan menghapus menggunakan tipe-x atau mencatat tulisan yang
salah, ketika mencatat yang benar menggunakan garis pada tulisan
yang salah, kata salah lalu di paraf kemudian tulis catatan yang benar.
2. Jangan menulis komentar yang bersifat mengkritik klien maupun
tenaga kesehatan lain. Karena bisa menunjukkan perilaku yang tidak
profesional atau asuhan keperawatan yang tidak bermutu.

29
 3. Koreksi semua kesalahan sesegera mungkin karena kesalahan
menulis diikuti kesalahan tindakan.
4. Catatan harus akurat, teliti dan reliabel, pastikan apa yang ditulis
adalah fakta, jangan berspekulatif atau menulis perkiraan saja.
5. Jangan biarkan bagian kososng pada akhir catatan perawat, karena
dapat menambahkan informasi yang tidak benar pada bagian yang
kosong tadi, untuk itu buat garis horizontal sepanjang area yang
kosong dan bubuhkan tanda tangan dibawahnya.
6. Semua catatan harus dapat dibaca dan ditulis dengan tinta dan
menggunakan bahasa yang jelas.
7. Jika perawat mengatakan sesuatu instruksi, catat bahwa perawat
sedang mengklarifikasikan, karena jika perawat melakukan tindakan
diluar batas kewenangannya dapat dituntut.
8. Tulis hanya untuk diri sendiri karena perawat bertanggung jawab dan
bertanggung gugat atas informasi yang ditulisnya.
9. Hindari penggunaan tulisan yang bersifat umum (kurang spesifik),
karena informasi yang spesifik tentang kondisi klien atas kasus bisa
secara tidak sengaja terhapus jika informasi terlalu umum. Oleh
karena itu tulisan harus lengkap, singkat, padat dan obyektif.
10. Pastikan urutan kejadian dicatat dengan benar dan ditandatangani
setiap selesai menulis dokumentasi. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan harus obyektif, komprehensif, akurat dan
menggambarkan keadaan klien serta apa yang terjadi pada dirinya.
11. Agar mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau
hitam.

Tahapan Kegiatan Pengkajian

Dalam melakukan pengkajian keperawatan ada lima tahapan kegiatan
yaitu pengumpulan data, analisis data, sistematika data, penentuan
masalah dan dokumentasi data.
1. Pengumpulan data (PULTA)
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses

30
keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar
tentang masalah-masalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar
tersebut digunaan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah-masalah klien. Pengumpulan data dimulai
sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien
dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian
ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
a. Tipe Data:
Terdapat beberapa tipe data yang berguna dalam pengumpulan
data yang perlu diketahui, yaitu:
1) Data Subjektif
Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu
pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi
tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup
persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya.
Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan,
kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
2) Data Objektif
Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat
diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium,
raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi,
pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran.
b. Karakteristik Data
Karakteristik data pada saat pengumpulan data harus memenuhi
persyaratan dibawah ini, yaitu:
1) Lengkap
Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu
mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak
mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih
dalam mengenai masalah klien tersebut misalnya dengan
menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah tidak mau
makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah
karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang

31
 patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau
makan.
2) Akurat dan nyata
Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir
secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya
apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui
pemeriksaan/validasi terhadap semua data yang mungkin
meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau
kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan,
maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih
senior dan ahli. Misalnya, pada saat observasi: klien selalu
diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya,
maka perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi,
tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan
perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan
yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh
perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan
perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual.
Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan
kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang
ditemukan pada saat pengkajian.

3) Relevan
Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan
banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga
menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini
bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi
singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai
dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap
masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.
c. Sumber Data
1) Sumber data primer
Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat
menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah
kesehatan klien.
2) Sumber data sekunder

32
 Jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam
berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya
klien dalam kondisi tidak sadar, maka informasi dapat
diperoleh melalui orang terdekat seperti orang tua, suami
atau istri, anak, teman klien.
3) Sumber data lainnya
a) Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya.
Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai
sumber informasi yang dapat mendukung rencana
tindakan perawatan.
b) Riwayat penyakit
Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan
riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi
yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada
identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana
tindakan medis.

c) Konsultasi
Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota
tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan
diagnosis medis atau dalam merencanakan dan
melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat
diambil guna membantu menegakkan diagnosis.
d) Hasil pemeriksaan diagnostik
Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes
diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data
objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah
kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat
digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari
tindakan keperawatan.
e) Perawat lain
Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan
lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada
perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini

33
 untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah
diberikan.
f) Kepustakaan.
Untuk mendapatkan data dasar klien yang
komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang
berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh
literatur sangat membantu perawat dalam memberikan
asuhan keperawatan yang benar dan tepat.
Metode pengumpulan data dapat dilakukan dengan wawancara,
observasi, pemeriksaan fisik serta studi dokumentasi.

2. Analisa Data
Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan
daya berfikir dan penalaran yang dipengaruhi oleh latar belakang
ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan.
Dalam melakukan analisis data, diperlukan kemampuan mengkaitkan
data dan menghubungkan data tersebut dengan konsep, teori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam menentukan
masalah kesehatan dan keperawatan klien. a. Fungsi analisa data
Beberapa fungsi analisa data adalah:
1) Dapat menginterpretasi data keperawatan dan kesehatan,
sehingga data yang diperoleh memiliki makna dan arti dalam
menentukan masalah dan kebutuhan klien
2) Sebagai proses pengambilan keputusan dalam menentukan
alternatif pemecahan masalah yang dituangkan dalam rencana
asuhan keperawatan, sebelum melakukan tindakan
keperawatan.
b. Pedoman Analisa Data:
Pedoman dalam melakukan analisa data adalah sebagai berikut:
1) Menyusun kategorisasi data secara sistematis
dan logis
2) Identifikasi kesenjangan data
3) Menentukan pola alternatif pemecahan
masalah
4) Menerapkan teori, model, kerangka kerja,
norma dan standart, dibandingkan dengan
data senjang

34
 5) Identifikasi kemampuan dan keadaan yang
menunjang asuhan keperawatan klien
6) Membuat hubungan sebab akibat antara data
dengan masalah yang timbul.
c. Cara analisa data:
Beberapa cara dalam menganalisa data, yaitu:
1) Validasi data, teliti kembali data yang telah
terkumpul
2) Mengelompokkan data berdasarkan
kebutuhan bio-psiko-sosial dan spiritual
3) Membandingkan dengan standart
4) Membuat kesimpulan tentang kesenjangan
(masalah keperawatan) yang ditemukan

3. Sistematika/Pengelompokkan data
Pengelompokan data adalah mengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan
atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahnnya. Setelah data
dikelompokan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah klien
dan merumuskannya.
4. Penentuan / Identifikasi Masalah
Masalah klien merupakan keadaan atau situasi dimana klien perlu
bantuan untuk mempertahankan atau meningkatkan status
kesehatannya, atau meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan
oleh perawat sesuai dengan kemampuan dan wewenang yang
dimilikinya. Identifikasi masalah klien dibagi menjadi: klien tidak
bermasalah, klien yang kemungkinan mempunyai masalah, klien
yang mempunyai masalah potensial sehingga kemungkinan besar
mempunyai masalah dan klien yang mempunyai masalah aktual.
a. Menentukan kelebihan klien
Apabila klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat
kemudian menyimpulkan bahwa klien memiliki kelebihan dalam
hal tertentu. Kelebihan tersebut dapat digunakan untuk
meningkatkan atau membantu memecahkan masalah yang klien
hadapi.
b. Menentukan masalah klien

35
 Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut
mengalami keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan
memerlukan pertolongan.
c. Menentukan masalah yang pernah dialami oleh klien
Pada tahap ini, penting untuk menentukan masalah potensial
klien. Misalnya ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada luka
klien, tetapi dari hasil test laboratorium, tidak menunjukkan
adanya suatu kelainan. Sesuai dengan teori, maka akan timbul
adanya infeksi. Perawat kemudian menyimpulkan bahwa daya
tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
d. Penentuan keputusan
Tahapan yang keempat dari penentuan/identifikasi masalah adalah
penentuan keputusan. Penentuan keputusan akan dibagi dalam
beberapa aspek yang dipilih, yaitu:
1) Tidak ada masalah, tetapi perlu peningkatan status dan fungsi
(kesejahteraan): tidak ada indikasi respon keperawatan,
meningkatnya status kesehatan dan kebiasaan, serta danya
inisiatif promosi kesehatan untuk memastikan ada atau tidaknya
masalah yang diduga.
2) Masalah kemungkinan (possible problem): pola mengumpulkan
data yang lengkap untuk memastikan ada atau tidaknya masalah
yang diduga.
3) Masalah aktual, resiko, atau sindrom: tidak mampu merawat
karena klien menolak masalah dan pengobatan, mulai untuk
mendesain perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi untuk
mencegah, menurunkan, atau menyelesaikan masalah.
4) Masalah kolaboratif: konsultasikan dengan tenaga kesehatan
profesional yang ompeten dan bekerja secara kolaboratif pada
masalah tersebut. Masalah kolaboratif adalah komplikasi
fisiologis yang diakibatkan dari patofisiologi, berhubungan
dengan pengobatan dan situasi yang lain. Tugas perawat adalah
memonitor, untuk mendeteksi status klien dan kolaboratif dengan
tenaga medis guna pengobatan yang tepat.

5. Dokumentasi Data

36
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari pengkajian yang
lengkap. Kelengkapan dan keakuratan diperlukan ketika mencatatkan
data.
Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alas an, yaitu:
a. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien
dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan
abnormalitas pun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan
berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk
perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika
hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
b. Pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab
legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua
negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan
pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat
profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut
menjadi kebiasaan.

BAB III
DOKUMENTASI DIAGNOSIS KEPERAWATAN

37
Diagnosa Keperawatan
1. Pengertian
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis mengenai seseorang,
keluarga, atau masyarakat sebagai akibat dari masalah kesehatan atau
proses kehidupan yang aktual atau potensial. Diagnosis keperawatan
merupakan dasar dalam penyusunan rencana tindakan asuhan
keperawatan. Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis mengenai
pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap
masalah kesehatan yang aktual atau potensial (PPNI, 2017). Diagnosis
keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil yang optimal.

2. Tujuan
Tujuan dokumentasi diagnosis keperawatan adalah:
a. Menyampaikan masalah klien dalam istilah yang dapat dimengerti
semua perawat
b. Mengenali masalah-masalah utama klien pada pengkajian
c. Mengetahui perkembangan keperawatan
d. Menyampaikan masalah yaitu adanya respons klien terhadap
status kesehatan atau penyakit
e. Menyampaikan faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan
suatu masalah (etiologi)
f. Mengetahui kemampuan klien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah

Perbedaan diagnosis keperawatan dan diagnosis medis

Apabila perawat menegakkan diagnosis keperawatan maka dokter
menegakkan diagnosis medik, perbedaan antara diagnosis medis dan
diagnosis keperawatan, sebagai berikut:

Tabel 1.1. Perbedaan Diagnosis Keperawatan dan Diagnosis Medis

No Uraian Diagnosis Diagnosis Medis
Keperawatan
1 Fokus Reaksi/respons kIien Faktor-faktor
terhadap pengobatan
tindakan keperawatan penyakit
dan tindakan

38
 medis/lainnya
2 Orientasi Kebutuhan dasar Keadaan
individu patologis
Mulai sakit sampai Cenderung tetap
sembuh berubah sesuai
perubahan respons
klien
Mengarah pada fungsi Mengarah pada
mandiri perawat dalam tindakan medis
melaksanakan yang sebagian
tindakan dan dilimpahkan
evaluasinya kepada perawat

Metode Dokumentasi Diagnosis Keperawatan

Metode dokumentasi diagnosis keperawatan meliputi:
1. Tuliskan masalah/problem klien atau perubahan status kesehatan
klien
2. Masalah yang dialami klien didahului adanya penyebab dan
keduanya dihubungkan dengan kata "berhubungan dengan".
3. Setelah masalah (problem) dan penyebab (etiologi), kemudian diikuti
dengan tanda dan gejala (symptom) yang dihubungkan dengan kata
"ditandai dengan"
4. Tulis istilah atau kata-kata yang umum digunakan
5. Gunakan bahasa yang tidak memvonis

Penegakan diagnosis keperawatan mengacu pada Standar Diagnosis

Keperawatan Indonesia (SDKI), yang memuat 149 Diagnosis
Keperawatan yang disusun dari berbagai sumber rujukan berupa
textbook, standar diagnosis dari lembaga/negara lain dan jurnal-jurnal
ilmiah dan telah ditelaah oleh para praktisi dan akademisi keperawatan.

Jenis Diagnosis
Jenis Diagnosis Keperawatan dibedakan menjadi dua, yaitu

a. Diagnosis Keperawatan Negatif,

Yaitu: menunjukkan klien dalam keadaan sakit atau berisiko
mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis akan mengarah

39
 kepada upaya pemberian intervensi keperawatan yang bersifat
penyembuhan, pencegahan dan pemulihan (PPNI, 2017). Diagnosis
keperawatan negatif dibagi menjadi dua yaitu:
1) Diagnosis Aktual
Masalah keperawatan pada diagnosis keperawatan merupakan hal
nyata, telah terjadi gangguan pada saat ini (actual).
2) Diagnosis Risiko
Masalah keperawatan pada diagnosis keperawatan yang
merupakan risiko, yaitu apabila tidak diperhatikan dan tidak ada
upaya pengelolaan yang tepat maka dapat menyebabkan masalah
yang membahayakan jiwa klien.
b. Diagnosis Keperawatan Positif
Yaitu: kondisi atau respon klien yang berpotensi untuk
dikembangkan menuju pada kesehatan optimal, hanya satu diagnosis
keperawatan positif ini adalah promosi kesehatan.

Gambar 3.1 Jenis diagnosis Keperawatan

Proses Penulisan Diagnosis Keperawatan

Sebelum menegakkan diagnosis keperawatan terdapat tahapan yang
harus dilalui, yaitu: pengkajian, analisis data, dan identifikasi data.
Bahasan tentang pengkajian sudah diuraikan pada BAB sebelumnya.
Kita akan uraikan tentang analisis data dan identifikasi masalah terlebih
dahulu sebelum membahas perumusan diagnosis.
1. Analisis data,

40
 Terdapat dua langkah yang dilakukan pada analisis data, yaitu
membandingkan data dengan nilai normal dan selanjutnya
mengelompokkan data.
a. Bandingkan data dengan nilai normal
Contoh:
Data Subjektif: “Klien mengeluhkan nyeri saat menelan karena
ada tumor di leher, akibatnya BB turun lebih dari 10 kg dalam 12
bulan terakhir.”
Data Objektif: TB = 165 cm, BB = 45 kg
Bila terdapat data antropometri (TB, BB) maka kita harus
menghitung IMT, yaitu:

IMT = BB
(TB dalam meter)2

= 45

2,72
= 16, 54

Hasil IMT pada klien adalah 16,54, sedangkan nilai normal IMT
adalah 18,5-22,9. Data hasil perhitungan IMT menunjukkan
bahwa status gizi klien saat ini sedang ada masalah/ gangguan.
b. Pengelompokan data
Selanjutnya data dikelompokan sesuai dengan masalah
keperawatan, untuk mendukung penegakan diagnosis
keperawatan.

2. Identifikasi masalah
Pada tahap identifikasi masalah, data diidentifikasi kedalam tiga
masalah, yaitu: masalah aktual, risiko, atau promkes. Sebagaimana
telah dijelaskan sebelumnya bahwa masalah aktual adalah terjadinya
masalah pada klien saat ini atau klien saat ini sedang mengalami
gangguan/ problem tertentu (aktual). Masalah risiko, adalah apabila
terdapat suatu respon tertentu dari klien yang apabila tidak dilakukan
penanganan maka dapat menyebabkan terjadinya bahaya atau klien

41
 bisa jatuh dalam kondisi yang lebih parah/ mengalami komplikasi di
kemudian hari walaupun pada saat ini klien belum mengalami
gangguan/ masalah. Sedangkan promkes adalah suatu kondisi yang
memungkinkan klien mengembangkan potensi-potensi untuk
peningkatan kesehatan.
Langkah berikutnya adalah validasi data. Kegiatan ini dilakukan
untuk memastikan keakuratan diagnosis dimana perawat bersama
klien memvalidasi diagnosis sehingga diketahui bahwa klien setuju
dengan masalah yang sudah dibuat dan faktor-faktor yang
mendukungnya.
Contoh: Perawat mengukur BB klien akibat tumor yang dideritanya.

Gambar 3.2. Langkah proses penulisan diagnosis keperawatan

3. Perumusan diagnosis keperawatan

Tahap selanjutnya adalah merumuskan diagnosis keperawatan. Hal-
hal yang perlu diperhatikan dalam merumuskan diagnosis
keperawatan adalah:
a. Perhatikan kategori dan subkategori dalam diagnosis keperawatan.
Terdapat lima kategori dalam perumusan diagnosis keperawatan
sesuai dengan SDKI, sebagai berikut:

42
 1) Fisiologis
2) Psikologis
3) Perilaku
4) Relasional
5) Lingkungan
Setiap kategori mempunyai sub kategori tertentu, yaitu:
1) Fisiologis, mempunyai tujuh sub kategori, yaitu:
a) Respirasi
b) Sirkulasi
c) Nutrisi dan cairan
d) Eliminasi
e) Aktivitas dan istirahat
f) Neurosensori
g) Reproduksi dan seksualitas
2) Psikologis, mempunyai tiga sub kategori, yaitu:
a) Nyeri dan kenyamanan
b) Integritas ego
c) Pertumbuhan dan perkembangan
3) Perilaku, mempunyai dua sub kategori, yaitu:
a) Kebersihan diri
b) Penyuluhan dan Pembelajaran
4) Relasional, mempunyai satu sub kategori saja, yaitu:
a) Interaksi sosial
5) Lingkungan, mempunyai satu sub kategori saja, yaitu:
a) Keamanan dan proteksi

Untuk lebih memudahkan, perhatikan bagan dibawah ini:

Gambar 3.3. Kategori dan sub kategori diagnosis keperawatan

43
b. Penulisan Diagnosis keperawatan, menggunakan model three part
atau two part. Penulisan dengan three part digunakan pada
masalah actual sedangkan two part digunakan pada masalah
risiko dan promkes.
1) Three part (Aktual)
Metode penulisan ini terdiri atas masalah, penyebab dan
tanda/gejala. Metode penulisan ini hanya dilakukan pada
diagnosis actual, dengan formasi sebagai berikut:
Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan

Frase “berhubungan dengan” dapat disingkat b.d dan

‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat d.d

Masalah b.d Penyebab d.d Tanda/Gejala

Contoh Penulisan:
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d spasme jalan napas d.d batuk
tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dyspnea, gelisah.

2) Two part (Risiko dan Promkes)

Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan diagnosis
promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut: a) Diagnosis
Risiko

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Contoh penulisan diagnosis:

Risiko aspirasi dibuktikan dengan penurunan tingkat kesadaran
b) Diagnosis Promosi Kesehatan

Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala

Contoh Penulisan diagnosis:

Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan klien
ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin
normal.

44
Gambar 3.4 Perumusan Diagnosis Keperawatan, three atau two part

c. Penyusunan Diagnosis Keperawatan dengan rumusan P+E+S

1) Masalah (P = Problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang
menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri
atas Deskriptor atau penjelasan dan Fokus Diagnostik.

Tabel. 3.1. Label Diagnosis

No Deskriptor Fokus Diagnostik
1 Tidak Efektif Bersihan Jalan Nafas
2 Gangguan Pertukaran Gas
3 Penurunan Curah Jantung
4 Intoleransi Aktivitas
5 Defisit Pengetahuan

2) Penyebab (E = Etiologi)

45
 Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan
status kesehatan, etiologic dapat mencakup empat kategori
yaitu: a) Fisiologi, Biologis atau Psikologis; b) Efek Terapi/
Tindakan; c) Situasional (Lingkungan atau Personal), dan d)
Maturasional.
3) Tanda (Sign) dan Gejala (S = Symptom)
Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan prosedur
diagnostic, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang
diperoleh dari hasil anamnesisi.
Tanda/ gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu:
a) Mayor : Tanda/ Gejala ditemukan sekitar 80 % - 100
%
untuk validasi diagnosis
b) Minor : Tanda/ gejalan tidak hasrus ditemukan, namun
jika ditemukan dapat mendukung penegakan
diagnosis
Contoh:
Gangguan pemenuhan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake yang tidak adekuat ditandai
dengan klien mengatakan BB turun lebih dari 10 kg dalam 12
bulan terakhir, TB = 165 cm, BB = 45 kg.
Dari contoh diagnosis diatas, dapat diketahui:
a) Problemnya adalah: gangguan pemenuhan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh.
b) Etiologinya adalah: intake yang tidak adekuat.
c) Symptomnya adalah: klien mengatakan BB turun
lebih dari 10 kg dalam 12 bulan terakhir, klien
mengeluh nyeri saat menelan, sehingga
menghindari untuk makan, TB = 170 cm, BB = 50
kg.

Kategori Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan dapat dibedakan menjadi 3 kategori: (1) Aktual,
(2) Resiko, (3) Promosi Kesehatan
1. Aktual

46
Diagnosis Keperawatan aktual menjelaskan masalah nyata saat ini
sesuai dengan data klinik yang ditemukan.
Syarat menegakkan diagnosis keperawatan aktual harus ada unsur
PES. Symptom (S) harus memenuhi kriteria mayor dan sebagian
kriteria minor dari pedoman diagnosis SDKI.

Contoh 1: Hasil pengkajian diperoleh data klien mual, muntah, diare

dan turgor jelek selama 3 hari.
Diagnosis: Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan
kehilangan cairan secara abnormal ditandai dengan mual, muntah,
diare, dan turgor jelek selama tiga hari.
Contoh 2: Hasil pengkajian diperoleh data klien gelisah, tidak
mampu batuk, sputum berlebih, terdapat whezing, klien mengeluh
berat saat bernapas, terlihat adanya dispnea
Diagnosis: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan
spasme jalan napas ditandai dengan batuk tidak efektif, sputum
berlebih, wheezing, dispnea, dan gelisah.

47
 Gambar 3.5 Contoh Diagnosis Aktual

2. Risiko
Diagnosis Keperawatan Risiko menjelaskan masalah kesehatan yang
nyata akan terjadi jika tidak dilakukan intervensi. Syarat menegakkan
risiko diagnosis keperawatan adalah adanya unsur P dan E (problem
dan etiologi). Penggunaan istilah “risiko dan risiko tinggi”
tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan terhadap masalah.

Contoh 1. Hasil pengkajian diperoleh data klien mengalami diare

terus menerus, diare sebanyak 5 kali dalam waktu 10 jam.
Diagnosis: “Risiko gangguan integritas kulit dibuktikan dengan diare
yang terus menerus”.
Contoh 2. Hasil pengkajian diperoleh data kesadaran klien menurun.
Diagnosis: “Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran
menurun.

Gambar 3.6 Contoh Diagnosis Risiko

3. Promosi Kesehatan

48
 Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien
untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik
atau optimal.

Contoh. Hasil pengkajian didapatkan data klien mengungkapkan

keinginan untuk meningkatkan eliminasi urin, jumlah urin normal,
karakteristik urin normal.
Diagnosis: Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan
klien ingin meningkatkan, eliminasi urin, jumlah dan karakteritik
urin normal.

Gambar 3.7 Contoh Diagnosis Promosi

J. Mengetahui Format Atau Lembar Diagnosis Keperawatan

1. Format Analisa Data
Format ini merupakan format yang berisi data-data abnormal yang
terdiri dari data subjektif dan objektif. Dalam format analisa data

49
 pada bagian atas terdiri dari nama/umur, ruang/kelas dan nomor
rekam medis klien. Data ini harus diisi semua untuk memastikan agar
tidak terjadi kesalahan dalam melakukan tindakan kepada klien.
Contoh:
ANALISA DATA
Nama klien/ Umur:…………………. No. Rekam Medis:
………………..
Ruangan/No. Kamar: …………………………………..

Tabel 3.2 Format Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
Ds:

DO:

2. Format Diagnosis Keperawatan

Merupakan format yang berisikan diagnosis keperawatan yang telah
dirumuskan dan diurutkan sesuai diagnosis prioritas masalah.
a. Menganalisa data
b. Mengidentifikasi masalah
c. Memformulasikan diagnosis
1) Masukkan semua data kedalam format analisa data
2) Tentukan masalah dari data subyektif dan obyektif
3) Tentukan etiologic dari datya subyektif dan obyektif
d. Setelah semua format analisa data terisi, masukkan masalah dan
etiologi ke format diagnosis keperawatan dengan menambahkan
kata
“berhubungan dengan”. Jangan lupa untuk mengisi identitas klien
pada bagian atas kolom.
e. Setelah memasukkan diagnosis keperawatan, tulis tanggal
ditemukan diagnosis serta paraf dan nama jelas perawat yang
merumuskan diagnosis keperawatan.
Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis mengenai
pengalaman/respon individu, keluarga, atau komunitas terhadap

50
 masalah kesehatan yang actual, risiko atau potensial. Diagnosis
keperawatan memberi dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk
mencapai hasil akhir sehingga perawat menjadi akuntabel (NANDA
(North American
Nursing Dianosis Association), 2012)
Semakin lengkap standar profesi yang dibutuhkan dalam pelaksanaan
praktik perawat, semakin dapat menjamin mutu praktik dan
keselamatan klien dalam asuhan keperawatan yang diberikan oleh
perawat.
SDKI diharapkan tidak hanya bermanfaat dalam pelayanan dan
pendidikan, namun dapat masuk kedalam Sistem JKN sebagai upaya
peningkatan mutu pelayanan.
SDKI juga diharapkan dapat bermakna dalam aspek penghargaan dan
kesejahteraan serta perlindugan bagi perawat.

BAB IV
DOKUMENTASI RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

51
Pengertian Luaran Keperawatan
Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari persepsi
klien, keluarga atau komunitas sebagai respon terhadap intervensi
keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis
keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan (Germini et al,
2010; ICNP, 2015).
Luaran keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan atau
mengarahkan asuhan keperawatan karena merupakan respon fisiologi,
psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang menunjukkan
perbaikan masalah kesehatan klien (Potter & Perry, 2013).

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Tujuan dokumentasi perencanaan keperawatan keperawatan adalah:
1. Untuk mengidentifikasi fokus keperawatan kepada klien atau
kelompok
2. Untuk membedakan tanggungjawab perawat dengan profesi
kesehatan lainnya
3. Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi
Keperawatan
4. Untuk menyediakan kriteria klasifikasi klien
5. Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan.

Klasifikasi Luaran Keperawatan

International Council of Nurses (ICN) sejak tahun 1991 telah
mengembangkan suatu system klasifikasi yang disebut dengan
International Classification for Nursing Practice (ICNP). System
klasifikasi ini tidak hanya mencakup klasifikasi diagnosis keperawatan,
tetapi juga mencakup klasifikasi intervensi dan luaran keperawatan.

ICNP membagi diagnosis, intervensi dan luaran keperawatan menjadi

lima kategori, yaitu Fisiologi, Psikologis, Perilaku, Relasional dan
Lingkungan (Wake & Coenen, 1998). Kategori dan subkategori luaran
keperawatan dapat dilihat pada skema berikut:

52
 Luaran Keperawatan

Diadaptasi dari: International Classification of Nursing Practice –

Diagnosis Classification (Wake, 1994); Doenges & Moorhouse’ s
Diagnosic Division of Nursing Diagnosis (Doenges et al,2013)

Gambar 4.1 Skema Luaran Keperawatan

Jenis Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu:
1. Luaran Negatif
Luaran Negatif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang
tidak sehat, sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan
untuk menurunkan.
2. Luaran Positif.
Luaran positif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang
sehat sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan
mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan
untuk meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015; Standar
Praktik Keperawatan Indonesia – PPNI, 2009).
Jenis luaran keperawatan dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel. 4.1 Jenis Luaran Keperawatan

No Jenis Luaran Contoh Luaran
1 Positif Bersihan Jalan Nafas

53
 Keseimbangan Cairan
Integritas Kulit dan Jaringan
Citra tubuh
2 Negatif Tingkat nyeri
Tingkat keletihan
Tingkat ansietas
Tingkat berduka
Respon alergi local

F. Komponen Luaran Keperawatan

Luaran keperawatan memiliki tiga komponen utama yaitu Label dan
Ekspektasi dan Kriteria Hasil.
1. Label
Komponen ini merupakan nama sari luaran keperawatan yang
terdiri atas kata kunci untuk memperoleh informasi terkait luaran
keperawatan. Label luaran keperawatan merupkan kondisi,
perilaku, atau persepsi klien yang dapat diubah atau diatasi dengan
intervensi keperawatan. Label intervensi keperawatan terdiri atas
beberapa kata (1 kata s.d 4 kata) yang diawali dengan kata benda
(nomina) yang berfungsi sebagai descriptor atau penjelas luaran
keperawatan.
2. Ekspektasi
Ekspektasi merupakan penilaian terhadap hasil yang diharapkan
tercapai. Ekspektasi menggambarkan seperti apa kondisi, perilaku,
atau persepsi klien akan berubah setelah diberikan intervensi
keperawatan.

Tabel 4.2 Komponen Luaran Keperawatan

No Ekspektasi Definisi
1 Meningkat Bertambah dalam ukuran, jumlah,
derajat, atau tingkatan
2 Menurun Berkurang dalam ukuran, jumlah,
derajat, atau tingkatan
3 Membaik Menimbulkan efek yang lebih baik,
adekuat, atau efektif
Terdapat tiga kemungkinan ekspektasi yang diharapkan perawat
yaitu:
a. Ekspektasi Menurun

54
 Digunakan pada luaran negative seperti Tingkat Keletihan,
Tingkat Ansietas, Tingkat Berduka, Tingkat Infeksi, Tingkat
Perdarahan, Respons Alergi Lokal.
b. Ekspektasi Meningkat
Digunakan pada luaran positif seperti bersihan jalan napas,
curah Jantung, Perfusi Perifer, Perawatan Diri, Tingkat
Pengetahuan, Sirkulasi Spontan, Status Kenyamanan.
Ekspektasi Membaik digunakan pada luaran keperawatan yang
tidak dapat diekspektasikan menurun atau meningkat seperti
Eliminasi Fekal, Fungsi Seksual, Identitas Diri, Mobilitas
Gastrointestinal, Penampilan Peran.
3. Kriteria Hasil
Kriteria Hasil merupakan karakteristik klien yang dapat diamati
atau diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai
pencapaian hasil intervensi keperawatan. Kriteria hasil juga dapat
disebut sebagai indikator karena menggambarkan perubahan-
perubahan yang ingin dicapai setelah pemberian intervensi
keperawatan.

Penerapan Luaran Keperawatan

Penerapan luaran keperawatan dalam kegiatan belajar mahasiswa dapat
dituliskan dengan Metode Dokumentasi Manual/ Tertulis. Berikut cara
dokumentasi manual/ tertulis:

Tabel 4.4 Penerapan Luaran Keperawatan

55
 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ……………maka
[Luaran Keperawatan] [Ekspektasi] dengan kriteria hasil:
- Kriteria 1 (hasil)

- Kriteria 2 (hasil)

- Kriteria 3 (hasil)

- Dan seterusnya

Contoh:
Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka Bersihan Jalan Nafas
Meningkat, dengan Kriteria Hasil:
- Batuk efektif meningkat
- Produksi sputum menurun
- Mengi menurun
- Frekuensi napas 12-20 kali/ menit

H. Tahap-Tahap Perencanaan Keperawatan

Dalam membuat rencana keperawatan, ada beberapa hal yang perlu
untuk diperhatikan sebagai berikut:
1. Menentukan Prioritas Masalah
2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil
3. Menentukan Rencana Tindakan
4. Dokumentasi
Penjelasannya sebagai berikut:

1. Menentukan Prioritas Masalah.

Prioritas masalah merupakan upaya perawat untuk
mengidentifikasi respons klien terhadap masalah kesehatannya,
baik aktual maupun potensial. Untuk menetapkan prioritas
masalah seringkali digunakan hierarki kebutuhan dasar manusia.
Pada kenyataannya perawat tidak mampu menyelesaikan
permasalahan klien secara bersamaan, oleh karena itu diperlukan
upaya untuk memprioritaskan masalah. Prioritas diagnosis
dibedakan dengan diagnosis yang penting sebagai berikut:

56
 a. Prioritas diagnosis merupakan diagnosis keperawatan, jika
tidak diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap kondisi
status fungsi kesehatan klien.
b. Diagnosis penting adalah diagnosis atau masalah kolaboratif
dimana intervensi dapat ditunda tanpa mempengaruhi status
fungsi kesehatan klien.
c. Hierarki yang biasa dijadikan dasar untuk menetapkan
prioritas masalah adalah hirarki Maslow; kegawatan masalah
kesehatan berupa ancaman kesehatan maupun ancaman
kehidupan; tingkat masalah berdasarkan aktual, risiko,
potensial dan sejahtera sampai sindrom; keinginan klien.

2. Menentukan Tujuan dan Kriteria Hasil (outcome).

Membuat tujuan berarti membuat standar atau ukuran yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap perkembangan
klien dan keterampilan dalam merawat klien. Tujuan keperawatan
yang baik adalah pernyataan yang menjelaskan suatu tindakan
yang dapat diukur berdasarkan kemampuan dan kewenangan
perawat.Karena kriteria hasil diagnosis keperawatan mewakili
status kesehatan klien yang dapat dicapai atau dipertahankan
melalui rencana tindakan keperawatan yang mandiri, sehingga
dapat membedakan antara diagnosis keperawatan dan masalah
kolaboratif. Hasil dari diagnose keperawatan tidak dapat
membantu mengevaluasi efektivitas intervensi keperawatan jika
tindakan medis juga diperlukan.
Tujuan atau outcome dalam rencana keperawatan dituliskan
berdasarkan SMART yaitu:
a. S: Spesific (tidak memberikan makna ganda)
b. M: Measurable (dapat diukur, dilihat, didengar, diraba,
dirasakan ataupun dibantu)
c. A: Achievable (secara realistis dapat dicapai)
d. R: Reasonable (dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah)
e. T: Time (punya batasan waktu yang sesuai dengan kondisi
klien).

57
 Kriteria Hasil dalam rencana keperawatan terdapat karakteristik
yang perlu mendapatkan perhatian yaitu:
a. Berhubungan dengan tujuan perawatan yang telah ditetapkan
b. Dapat dicapai
c. Spesifik, nyata dan dapat diukur
d. Menuliskan kata positif
e. Menentukan waktu
f. Menggunakan kata kerja
g. Hindari penggunaan kata-kata ‘normal, baik’, tetapi dituliskan
hasil batas ukuran yang ditetapkan atau sesuai.

3. Rencana Tindakan Keperawatan

Rencana tindakan yang akan diberikan pada klien ditulis secara
spesifik, jelas dan dapat di ukur. Rencana perawatan dibuat
selaras dengan rencana medis, sehingga saling melengkapi dalam
meningkatkan status kesehatan klien.

Dalam merumuskan rencana tindakan yang perlu diperhatikan

adalah:
a. Rencana tindakan keperawatan merupakan desain spesifik
intervensi yang membantu klien mencapai kriteria hasil
b. Dokumentasi rencana tindakan yang telah diimplementasikan
harus ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu
perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama
tahap pengkaian dan diagnosis keperawatan
c. Perencanaan bersifat indivisual sesuai dengan kondisi dan
kebutuhan klien
d. Bekerjasama dengan klien dalam merencanakan intervensi.

Tabel 4.5. Format Dokumentasi Rencana Tindakan

Keperawatan
No. Tujuan dan Rencana Rasional Nama
Dx Kriteria Hasil Tindakan dan
Paraf

58
4. Dokumentasi
Selanjutnya dilakukan dokumentasi sesuai dengan panduan yang
telah disampaikan.

BAB V
DOKUMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN

59
Pengertian Intervensi dan Tindakan Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh
perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk
mencapai luaran (outcome) yang diharapkan.
Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimpklementasikan intervensi
keperawatan.

Klasifikasi Intervensi Keperawatan

Klasifikasi atau taksonomi merupakan system pengelompokan
berdasarkan hierarki dari bersifat lebih umum/ tinggi ke lebih khusus/
rendah. Pengklasifikasian intervensi keperawatan dimaksudkan untuk
memudahkan penelusuran intervensi keperawatan, memudahkan untuk
memahami beraneka ragam intervensi keperawatan yang sesuai dengan
area praktik dan/ atau cabang disiplin ilmu, serta memudahkan
pengkodean untuk penggunaan berbasis computer.
System klasifikasi Standar Intervensi Keperawatan Indonesia terdiri dari
5 kategori dan 14 subkategori.
1. Fisiologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
fungsi fisik dan regulasi homeostatis, yang terdiri atas:
a. Respirasi, yang memuat kelompok intervensi keperawatan yang
memulihkan fungsi pernafasan dan oksigenasi
b. Sirkulasi, yang memuat kelompok intervensi yang memulihkan
fungsi jantung dan pembuluh darah
c. Nutrisi dan Cairan, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi gastrointestinal, metabolism dan regulasi
cairan/ elektrolit
d. Eliminasi, memuat kelompok intervensi yang memulihkan
fungsi eliminasi fekal dan urinaria
e. Aktivitas dan Istirahat, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan fungsi musculoskeletal, penggunaan energy serta
istirahat/ tidur
f. Neurosensory, memuat kelompok intervensi yang memulihkan
fungsi otak dan saraf

60
 g. Reproduksi dan Seksualitas, yang memuat kelompok intervensi
yang melibatkan fungsi reproduksi dan seksualitas

2. Psikologis
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
fungsi dan proses mental, yang terdiri dar:
a. Nyeri dan Kenyamanan, yang memuat kelompok intervensi
yang meredakan nyeri dan meningkatkan kenyamanan
b. Integritas Ego, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan kesejahteraan diri sendiri secara emosional
c. Pertumbuhan dan perkembangan, yang memuat kelompok
intervensi yang memulihkan fungsi pertumbuhan dan
perkembangan

3. Perilaku
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
perubahan perilaku atau pola hidup sehat, yang terdiri dari:
a. Kebersihan Diri, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan perilaku sehat dan merawat diri
b. Penyuluhan dan Pembelajaran, yang memuat kelompok
intervensi yang meningkatkan pengetahuan dan perubahan
perilaku sehat

4. Relasional
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
hubungan interpersonal atau interaksi social, terdiri dari:
a. Interaksi Sosial, yang memuat kelompok intervensi yang
memulihkan hubungan antara individu dengan individu lainnya.

5. Lingkungan
Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung
keamanan lingkungan dan menurunkan risiko gangguan kesehatan,
yang terdiri dari:

61
 a. Keamanan dan Proteksi, yang memuat kelompok intervensi yang
meningkatkan keamanan dan menurunkan risiko cedera akibat
ancaman dari lingkungan internal maupun eksternal.

Komponen Intervensi Keperawatan

Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas tiga
komponen yaitu label, definisi dan tindakan.
1. Label
Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang
merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi terkait
intervensi keperawatan. Terdapat sekitar 18 deskriptor pada label
intervensi keperawatan, yaitu:
Tabel 5.1. Deskriptor dan Definisi (PPNI, 2018)
No Deskriptor Definisi
1 Dukungan Memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan
2 Edukasi Mengajarkan atau memberikan informasi
3 Kolaborasi Melakukan kerjasama atau interaksi
4 Konseling Memberikan bimbingan
5 Konsultasi Memberikan informasi tambahan atau
pertimbangan
6 Latihan Mengajarkan suatu ketrampilan atau kemampuan
7 Manajemen Mengidentifikasi dan mengelola
8 Pemantauan Mengumpulkan dan menganalisis data
9 Pemberian Menyiapkan dan memberikan

10 Pemeriksaan Mengobservasi dengan teliti

11 Pencegahan Meminimalkan risiko atau komplikasi
12 Pengontrolan Mengendalikan
13 Perawatan Mengidentifikasi dan merawat
14 Promosi Meningkatkan
15 Rujukan Menyusun penatalaksanaan lebih lanjut
16 Resusitasi Memberikan tindakan secara cepat untuk
mempertahankan kehidupan
17 Skrining Mendeteksi secara dini
18 Terapi Memulihkan kesehatan dan atau menurunkan
risiko

2. Definisi

62
 Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi
keperawatan. Definisi label intervensi keperawatan diawali dengan
kata kerja (verba) berupa perilaku yang dilakukan oleh perawat.
3. Tindakan
Komponen ini merupakan rangkaian perilaku atau aktivitas yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan. Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri
dari:
observasi, terapeutik, edukasi, dan kolaborasi.

Penentuan Intervensi Keperawatan

Dalam menentukan intervensi keperawatan, perawat perlu
mempertimbangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Karakteristik Diagnosis Keperawatan
2. Luaran (Outcame) keperawatan yang diharapkan
3. Kemampulaksanaan Intervensi keperawatan
4. Kemampuan perawat
5. Penerimaan klien
6. Hasil penelitian

BAB VI
DOKUMENTASI EVALUASI KEPERAWATAN

63
A. Pengertian evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan yang merupakan
perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir yang
teramati dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap
perencanaan. Evaluasi dilakukan secara berkesinambungan dengan
melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya. Jika hasil evaluasi
menunjukan tercapainya tujuan dan kriteria hasil, klien bisa keluar dari
siklus proses keperawatan. Jika sebaliknya, klien akan masuk kembali ke
dalam siklus tersebut mulai dari pengkajian ulang (reassessment)
(Asmadi, 2008).
Evaluasi terbagi atas dua jenis, yaitu evaluasi formatif dan evaluasi
sumatif. Evaluasi formatif berfokus pada aktivitas proses keperawatan
dan hasil tindakan keperawatan. Evaluasi formatif ini dilakukan segera
setelah perawat mengimplementasikan rencana keperawatan guna
menilai keefektifan tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.
Perumusan evaluasi formatif ini meliputi empat komponen yang dikenal
dengan istilah SOAP, yakni subjektif (data berupa keluhan klien),
objektif (data hasil pemeriksaan), analisis data (pembandingan data
dengan teori), dan perencanaan.
Evaluasi yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan
seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan.
Penilaian peoses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan
proses mulai dari pengkajian, diagnosis, perencanaan, tindakan, dan
evaluasi itu sendiri.
(Ali, 2009)

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah

tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk
mengatasi suatu masalah (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat
dapat mengetahui seberapa jauh diagnosis keperawatan, rencana
tindakan, dan pelaksanaan telah tercapai.
Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi
tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses
keperawatan. Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan
kecukupan data yang telah dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang

64
 observasi. Diagnosis juga perlu dievaluasi dalam hal keakuratan dan
kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan pada tahap intervensi untuk
menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat dicapai secara
efektif. (Nursalam, 2008).

Elemen evaluasi: struktur, proses, outcome (SOAP)

Evaluasi disusun menggunakan SOAP yaitu:
1. S: Ungkapan perasaan atau keluhan yang dikeluhkan secara subjektif
oleh keluarga setelah diberikan implementasi keperawatan.
2. O: Keadaan objektif yang dapat diidentifikasi oleh perawat
menggunakan pengamatan yang objektif.
3. A: Analisis perawat setelah mengetahui respon subjektif dan
objektif.
4. P: Perencanaan selanjutnya setelah perawat melakukan analisis.

Tugas dari evaluator adalah melakukan evaluasi, menginterpretasi data

sesuai dengan kriteria evaluasi, menggunakan penemuan dari evaluasi
untuk membuat keputusan dalam memberikan asuhan keperawatan
(Nurhayati, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

65
Ali, Zaidin. (2010). Dasar-dasar dokumentasi keperawatan. Jakarta: EGC
Nursalam, (2008). Proses dan Dokumentasi Keperawatan, Konsep dan
Praktek. Edisi 2. Jakarta. Salemba Medika.
Rahmah, N., & Walid, S. (2009). Proses Keperawatan Teori dan Aplikasi.
Ar-Ruz Media. Jogjakarta.
PPNI, 2017, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi I, Cetakan III, SDKI DPP PPNI, Jakarta Selatan
PPNI, 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawata. Edisi I, Cetakan II, SIKI DPP PPNI, Jakarta Selatan
PPNI, 2019, Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi I, Cetakan II, SLKI DPP PPNI, Jakarta Selatan

66