ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

T DENGAN APPENDICITIS
PERFORASI DGN ILEUS DI RUANG JANTUNG
RS HUSADA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH
Tanggal MRS : 08 April 2022 Jam Masuk : 19.09
Tanggal Pengkajian : 09 April 2022 No. RM :01532592

Jam Pengkajian : 11.00 Diagnosa Masuk : Appendicitis Perforasi dgn Ileus

Hari rawat ke :2

A. IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. T
2. Umur : 23 tahun
3. Suku/ Bangsa : Batak/Indonesia
4. Agama : Budha
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Mahasiswa
7. Alamat : Jl. Gg Betet, Jakarta barat
8. Status perkawinan : Belum Kawin
9. Sumber Informasi/hubungan dengan pasien : Pasien
10. Sumber Biaya : Umum
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
KELUHAN UTAMA
(Kaji secara terperinci keluhan pasien)
Pasien post operasi Laparatomie explorasi + Appendictomie 1 jam yang lalu,
keluhan utama saat ini pasien mengeluh nyeri, rasa nyeri seperti disayat, nyeri
diabdomen area post operasi, skala nyeri 6, nyeri muncul ketika bergerak.
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Buatlah resume kondisi pasien sejak pasien masuk rumah sakit sampai sebelum
anda bertemu/mengkaji pasien)
Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut sejak ± 1 minggu yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan menjalar dari ulu hati sampai ke
kanan bawah dan kiri. Pasien tidak bisa BAB dan flatus sejak 2 hari yang lalu.
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis E4 V5 M6. Pengukuran
TTV didapatkan TD:110/80 mmHg, Suhu: 36,5oC, Nadi: 106x/menit, RR: 22x/
menit. Saat ini pasien sudah dilakukan pemeriksaan lab pada tanggal 08 April
2022 hasil terlampir. Klien terpasang ngt dialirkan (jml 200cc), Diit: pasien
dipuasakan, Clisma/Enema : 2x/hari. klien mendapat terapi Pantoprazole (IV): 2 x
1 amp, Meropenem (drip): 3 x 1 gr, Ondansetron (IV): 2 x 8 mg, Amikasin (IV):
1 x 1 gr, PCT (drip): 4 x 1 fls, IVFD:4kolf
Futrolit/24jam. Cara menghitung tetesan infus:
𝐽𝑢𝑚𝑙𝑎ℎ 𝑘𝑒𝑏. 𝑐𝑎𝑖𝑟𝑎𝑛 𝑥 𝐹𝑎𝑘𝑡𝑜𝑟 𝑡𝑒𝑡𝑒𝑠
24 𝑥 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡
2000 𝑥 20
= 40.000
24 𝑥 60 𝑚𝑒𝑛𝑖𝑡 = 27,7 𝑑𝑖𝑏𝑢𝑙𝑎𝑡𝑘𝑎𝑛 𝑚𝑒𝑛𝑗𝑎𝑑𝑖 28 𝑡𝑝𝑚
1.440
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : Ya Tidak √ Kapan : - diagnosa : -
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : Ya Tidak √ Jenis: Tidak ada penyakit kronik atau
menular pada pasien.
Riwayat control : Pasien tidak pernah kontrol sebelumnya
Riwayat penggunaan obat : Pasien tidak menggunakan obat-obatan
3. Riwayat alergi:
Obat Ya Tidak √ Jenis : tidak ada alergi obat
Makanan Ya Tidak √ Jenis : tidak ada alergi makanan
Lain-lain Ya Tidak √ Jenis : tidak ada.
4. Riwayat operasi: Ya Tidak √
Kapan : Belum pernah operasi sebelumnya, ini pertama kali
- Jenis operasi: Laparatomie explorasi + Appendictomie.

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya √ Tidak

- Jenis : tidak ada riwayat kesehatan keluarga

- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol Ya Tidak √ keterangan……….....................

Merokok Ya Tidak √

Olahraga Ya √ Tidak

keterangan…………………….........................................................

Obat Ya Tidak √
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran

Kualitatif : √ Compos Mentis Apatis; Somnolen SoporKoma

Kuantitatif : GCS : E4 V5 M6

2. Tanda tanda vital

TD : 110/80mmHg, N: 111x/menit, irama teratur, kekuatan; kuat S: 36oC, RR : 22x/mnt, irama teratur,
suara napas vesikuler

3. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR:22x/menit
b. Keluhan : sesak √nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk : produktif √tidak produktif
Sekret : Tidak ada secret Konsistensi : Tidak ada sekret
Warna : Tidak ada sekret Bau : Tidak ada bau
c. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak menggunakan otot bantu nafas
d. PCH ya tidak
e. Irama nafas √teratur tidak teratur
f. Pleural Friction
rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronkhi Wheezing
i. Alat bantu napas √ya tidak
Jenis: Nassal kanul flow: 2L/pm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis :
Tidak ada pemakaian WSD
- Jumlah cairan :
Tidak ada pemakaian WSD
- Undulasi :
Tidak ada pemakaian WSD
- Tekanan :
Tidak ada pemakaian WSD
k. Tracheostomy: ya √tidak

................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................

l. Lain-lain :
Tidak ada

33
 4. Sistem Kardio vaskuler (B2)
a. TD : 110/80 mmHg
b. N : 111x/menit
c. Keluhan nyeri dada: ya √ Tidak
P : tidak ada nyeri dada
Q : tidak ada nyeri dada
R : tidak ada nyeri dada
S : tidak ada nyeri dada
T : tidak ada nyeri dada
d. Irama jantung: √ reguler ireguler
e. Suara jantung:√ normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain…..
f. Ictus Cordis: Teraba
g. CRT : <2 detik
h. Akral: √ hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: √ normal menurun
j. JVP : Tidak ada pembesaran vena jugularis
k. CVP : Tidak terpasang CVP
l. CTR : Tidak terdapat kardiomegali
m. ECG & Interpretasinya: hasil ECG normal, sinus rhythm
n. Lain-lain :
Tidak ada

5. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS: E4 V5 M6
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
Lain-lain: tidak ada kelainan refleks patologis ataupun fisiologis

d. Keluhan pusing ya √tidak

P : tidak ada keluhan pusing
Q : tidak ada keluhan pusing
R : tidak ada keluhan pusing
S : tidak ada keluhan pusing
T : tidak ada keluhan pusing

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : √ normal Tidak Ket.:
……..............................................................
N2 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N3 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N4 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N5 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N6 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N7 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N8 : √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N9 : √ normal tidak Ket.:
 ……..............................................................
N10: √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N11: √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
N12: √ normal tidak Ket.:
……..............................................................
f. Pupil : anisokor √isokor Diameter: ……/......
g. Sclera : √anikterus ikterus
h. Konjunctiva √ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur :. 8 Jam/Hari Gangguan tidur : tidak ada gangguan tidur
j. Lain-lain: tidak ada
................................................................................................................................................

6. Sistem perkemihan (B4)

a. Kebersihan genetalia: √Bersih Kotor
b. Sekret: Ada √Tidak
c. Ulkus: Ada √ Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: √ Bersih Kotor
e. Keluhan kencing : Ada √ Tidak
Bila ada, jelaskan: pasien tidak ada keluhan kencing
f. Kemampuan berkemih:
Spontan √ Alat bantu, sebutkan: Kateter urin
Jenis : Non silicon
Ukuran 14
Hari ke : Pertama
g. Produksi urine : 1500ml/24jam
h. Warna : Kuning jernih
i. Bau : Tidak ada bau
j. Kandung kemih, Membesar: Ya Tidak √
k. Nyeri tekan: Ya Tidak √
l. Intake cairan oral : pasien masih dipuasakan, ngt dialirkan. parenteral : 2760cc/hari
m. Balance cairan:
Input (infus, obat inj, air metabolisme) = 3060, Output (IWL, urine, drain, ngt) = 2225,
maka input – output  3060 – 2225 = +835
n. Lain-lain: tidak ada

7. Sistem pencernaan (B5)

a. TB : 162cm BB : 60kg
b. IMT : 23 Interpretasi :Dalam batas normal
c. Mulut : √ bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab √kering stomatitis
e. Tenggorokan :
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen : √tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan : √ya tidak
h. Luka operasi : √ada tidak
Tanggal operasi : 09 April 2022
Jenis operasi : Laparatomie explorasi + appendictomie
Lokasi : abdomen
Keadaan : Baik, bersih, tdk ada rembes
Drain : √ ada tidak
- Jumlah : 150 cc
 - Warna : merah
- Kondisi area sekitar insersi : baik
i. Peristaltik : 6x/menit
j. BAB : 2x/hari Terakhir tanggal : 08 April 2022
k. Konsistensi : keras √lunak cair lendir/darah
l. Diet : padat lunak cair
m. Diet khusus : Puasa
n. Nafsu makan : baik √ menurun
o. Porsi makan : sementara psaien masih dipuasakan Frekuensi: -
p. Lain-lain : ngt dialirkan

8. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS

Baik Visus Baik

Baik Palpebra Baik
Ananemis Conjunctiva Ananemis
Baik Kornea Baik
Baik BMD Baik
Isokor Pupil Isokor
Baik Iris Baik
Baik Lensa Baik
Tidak ada TIO TIO Tidak ada TIO

b. Keluhan nyeri ya √tidak

P : Tidak ada nyeri

Q : Tidak ada nyeri

R : Tidak ada nyeri

S : Tidak ada nyeri
T : Tidak ada nyeri
c. Luka operasi: ada √tidak
Tanggal Operasi: tidak
ada operasi mata

Jenis operasi : tidak ada operasi pada sistem penglihatan

Lokasi : tidak ada operasi pada sistem penglihatan
Keadaan : tidak ada operasi pada sistem penglihatan
d. Pemeriksaan penunjang lain : tidak ada
e. Lain-lain : tidak ada

9. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior

OD OS

Simetris Aurcicula Simetris

 Simetris MAE Simetris
Baik Membran Baik
Baik Tymphani Baik
Tidak dilakukan pemeriksaan Rinne Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Weber Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan Swabach Tidak dilakukan pemeriksaan

b. Tes Audiometri
Tidak ada pemeriksaan

c. Keluhan nyeri ya √ tidak

P Tidak ada nyeri

Q Tidak ada nyeri

R Tidak ada nyeri

S Tidak ada nyeri

T Tidak ada nyeri

d. Luka operasi: ada √ tidak

Tanggal operasi : Tidak ada

Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Baik, tidak ada luka operasi
e. Alat bantu dengar: Tidak pakai alat bantu dengar
f. Lain-lain :
Tidak ada
10. Sistem muskuloskeletal (B6)
a. Pergerakan sendi: √ bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 5555 5555
5555 5555

c. Kelainan ekstremitas: ya √ tidak

d. Kelainan tulang belakang: ya √ tidak

e. Fraktur: ya √ tidak
tidak
Jenis: ada fraktur
f. Traksi: ya √tidak
Jenis: tidak ada traksi
- Beban : tidak ada beban
- Lama pemasangan : tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya √tidak

h. Keluhan nyeri: ya √tidak

P Tidak ada nyeri
Q Tidak ada nyeri
R Tidak ada nyeri
S Tidak ada nyeri
T Tidak ada nyeri
i. Sirkulasi perifer: Baik
j. Kompartemen syndrome ya √tidak

k. Kulit: ikterik sianosis √kemerahan hiperpigmentasi

 l. Turgor √baik kurang jelek

m. Luka operasi: ada √tidak

Tanggal operasi : tidak ada operasi sistem muskuloskeltal

Jenis operasi : tidak ada operasi sistem muskuloskeltal
Lokasi : tidak ada operasi sistem muskuloskeltal
Keadaan : tidak ada operasi sistem muskuloskeltal

Drain : ada √ tidak

Jumlah : tidak terpasang drain
Warna : tidak ada produksi drain
Kondisi area sekitar insersi : tidak ada bekas operasi
n. ROM : tidak dilakukan ROM
o. Cardinal Sign :-
p. Lain-lain : tidak ada
11. Sistem Integumen
a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai
1 2 3 4

Persepsi
Sensori Terbatas Sangat Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Terbatas Ringan Gangguan 3
Kadang2
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Basah Jarang Basah
Basah 3
Kadang2 1
Aktifitas Bedfast Chairfast Jalan Lebih Sering
jalan

Mobilisasi Immobile Sangat Keterbatasan Tidak Ada 3

Sepenuhnya Terbatas Ringan Keterbatasan

Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 3

Tidak Adekuat

Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak

Pergeseran Bermasalah Menimbulkan 2
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan
bahwa pasien beresiko Total Nilai
mengalami dekubisus 15
(pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk,
13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

b. Warna : kemerahan
c. Pitting edema: +/- grade: tidak ada pitting edema
d. Ekskoriasis: ya √tidak
e. Psoriasis: ya √tidak
f. Pruritus: ya √tidak
g. Urtikaria: ya √tidak
h. Lain-lain ya √tidak
Tidak ada
12. Sistem Endokrin
a. Pembesaran tyroid: ya √tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya √tidak
c. Hipoglikemia: ya √tidak
d. Hiperglikemia: ya √tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya √tidak
Jenis ..
- Lama luka.: tidak ada luka gangren
- Warna: tidak ada luka.
- Luas luka: tidak ad luka gangern
- Kedalaman: tidak ada luka gangren
- Kulit kaki: baik
- Kuku kaki: baik
- Telapak kaki: baik
- Jari kak:baik dan lengkap
- Infeksi ya √tidak
- Riwayat luka sebelumya ya √tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak pernah
- Jenis Luka : tidak pernah
- Lokasi : tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumya ya √tidak
Jika ya:
- Tahun : tidak pernah
- Lokasi : tidak ada

f. ABI : normal
g. Lain-lain: tidak ada
POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI
Rumah (skor) Rumah sakit (skor)
1. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Makan/Minum 0 Puasa
b. Mandi 0 2
c. Berpakaian/berdandan 0 2
d. Toileting 0 2
e. Mobilisasi di tempat tidur 0 1
f. Berpindah 0 1
g. Berjalan 0 1
h. Naik Tangga 0 1

Pemberian Skor :
0 = Mandiri; 1 = dibantu sebagian; 2 = perlu bantuan orang lain; 3 = perlu bantuan orang
lain dan alat; 4 = tergantung/tidak mampu
Rumah RS
2. Pola istirahat dan tidur
a. Tidur Siang
1) Lama 1 jam Tidak tentu
2) Jam 13 Tidak tentu
Kurang nyaman krn
3) Kenyamanan Nyaman nyeri

b. Tidur malam
1) Lama 7 - 8 jam 5-6 jam
2) Jam 22.00 22.00
3) Kenyamanan Nyaman Kurang nyaman
Rumah RS
3. Pola Nutrisi Metabolik
a. Makan
Jenis diit/makanan Bebas Puasa/cair
Frekuensi 3x/hari Puasa
Porsi yang dihabiskan 1 porsi Puasa
Pantangan Tidak ada Padat
Nafsu Makan Baik Kurang baik
Fluktuasi Bb 6 bulan terakhir Stabil Stabil
Sukar menelan Tidak Tidak
Pemakaian gigi palsu Tidak Tidak
Riwayat masalah penyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

b. Minum
Jenis Air putih Air putih
Jumlah 2L dipuasakan
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Rumah RS
4. Pola Eliminasi
a. BAB
Tidak bisa bab 2hari
Frekuensi yll smrs 1x/hari
Konsistensi Padat Lunak
Warna Kuning coklat Kuning coklat
Bau Khas Khas
Kesulitan Ya Tidak
Keluhan Nyeri Tidak ada Tidak ada
b. BAK
Frekuensi 6-7x/hari 6-7x/hari
 Warna Kuning jernih Kuning
Bau Khas Khas
Kesulitan Tidak ada kesulitan Memakai kateter
Keluhan nyeri Tidak ada Tidak ada
5. Pola Kebersihan Diri
a. Mandi
Frekuensi 2x/hari 1x/hari
Penggunaan sabun Ya Ya
b. Keramas
Frekuensi 3x/seminggu Tidak keramas
Penggunaan sampoo Ya Tidak
c. Gosok Gigi
Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Penggunaan Pasta Gigi Ya Ya
d. Kebersihan Kuku Bersih Bersih
e. Kesulitan Tidak Tidak
f. Upaya Yang dilakukan Tidak ada Dibantu sebagian

POLA SEKSUAL
Masalah dalam hubungan seksual selama sakit : (√) Tidak ada, ( ) ada
Upaya Yang dilakukan
o Perhatian
o Lain-lain

POLA KOPING
Pengambilan keputusan : ( ) sendiri; (√) dibantu oleh orang lain, sebutkan orangtua
Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya,
perawatan diri dll) : kondisi kesehatannya
Yang biasa dilakukan apabila stress / mengalami masalah : pergi main.

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien mengatakan belum pernah sakit sampai harus dioperasi seperti ini, tapi saya yakin pasti
sembuh.
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam √gelisah Tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi √ kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
Harga Diri : (√ ) Tidak terganggu ( ), sebutkan : ………….
Ideal diri : (√ ) Tidak terganggu ( ), sebutkan : ………….
Identitas diri : (√) Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan : ………
Gambaran diri : (√) Tidak terganggu ( ) Terganggu, sebutkan :…….
e. Lain-lain:
Tidak ada

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah
- Sebelum sakit Sering √ kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang √ tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Tidak ada
PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium, Radiologi, EKG, USG , dll)

Hasil laboratorium (Tgl 08/04/2022):

Laju Endap Darah (LED): H 70mm/jam (0 – 10 mm/jam) untuk memastikan adanya
peradangan atau inflamasi dalam tubuh.
Leukosit: H 16.900 (3.800 – 10.600) untuk mengetahui jumlah sel darah putih yang
menandakan adanya infeksi
Eosinofil: L 0% (2 – 4%) Untuk menilai jumlah absolut (sebenarnya) eosinofil,
Membantu diagnosis alergi / reaksi obat.
Neutrofil batang: L 0%, (3 – 5%) untuk mengetahui nilai normal dari neutrofil, dan
fungsi dari neutrofil adalah untuk membantu melawan kuman yang masuk ketubuh.
SGOT: H 47u/L (< 34) untuk mengetahui fungsi hati
SGPT: H 53u/L (< 49) untuk mengetahui fungsi hati
Ureum darah: H 78mg/dL (19 – 49mg/dL) untuk mengetahui fungsi ginjal
Creatinin darah: L 0,79mg/dL (0,9 – 1,3mg/dL) untuk mengetahui fungsi ginjal
eGFR: H 121,5 mL/min/1.73m2 (78 – 116 mL/min/1.73m2) untuk mengetahui
perkiraan nya laju filtrasi glomerulus yang dapat memperkirakan beratnya kelainan fungsi
ginjal.
Na: L 124mmol/L (136 - 146mmol/L) untuk mengetahui status kesimbangan cairan
Klorida: L 94mmol/L (98 – 109mmol/L) untuk mengetahui status keseimbangan
cairan

Hasil foto CT Abdomen:

Kesan: Appendikolitiasis dengan appendik perforasi disertai cairan bebas dan sedikit
udara bebas. Tampak pelebaran usus halus sampai ke saekum, tidak tampak
penebalan dinding usus yang mencurigakan massa. Organ intraabdomen lainnya
dalam batas normal.

Hasil EKG: Normal (Sinus ryhthm)

TERAPI:
Pantoprazole (IV) : 2 x 1 amp
Meropenem (drip) : 3 x 1 gr
Ondansetron (IV) : 2 x 8 mg
Amikasin (IV) : 1 x 1 gr
PCT (drip) : 4 x 1 fls
Daur Infus : 4kolf Futrolit/24jam
Diit : Puasa
Clisma/Enema : 2x/hari

DATA TAMBAHAN LAIN : Tidak ada

Jakarta, 09 April 2022

(Yulia Rahmawati)
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

ANALISA DATA

NO Hari/Tgl/ Jam DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Sabtu, 09 Apr DS: Agen Pencedera Nyeri Akut
2022/ Jam - Klien mengatakan nyeri Fisik (prosedur (D.0077)
11.30 diabdomen area post operasi operasi)
- Klien mengatakan
nyerinya seperti disayat
- Klien mengatakan nyeri
muncul ketika bergerak

DO:
TTV:
- TD 110/80mmHg
- Nadi: 111x/menit
- RR: 22x/menit
- S: 36oC
- Terpasang drain:
warna merah, jumlah
±150cc
- Terpasang O2 dengan nasal
kanul 2L/mnt
- Terdapat luka post operasi
diarea abdomen
- Skala nyeri 6
- Tampak meringis
menahan sakit
- Hasil CT Abdomen:
Appendikolitiasis dengan
appendik perforasi disertai
cairan bebas dan sedikit
udara bebas. Tampak
pelebaran usus halus
sampai ke saekum, tidak
tampak penebalan dinding
usus yang mencurigakan
massa. Organ
intraabdomen lainnya
dalam batas normal.
2. 09 April 2022 DS: Nyeri Gangguan
Jam 11.30 - Klien mengatakan sulit mobilitas fisik
untuk bergerak karena (D.0054)
nyeri pada luka post operasi
- Klien mengatakan ada
drain diarea post operasi

DO:
– TD: 110/80mmHg,
N:111x/menit, RR:
22x/menit, S: 36 C
o

– Terdapat drain di area post

operasi (jumlah 150cc,
warna merah)
– Skala nyeri 6
– Klien tampak meringis
menahan sakit
2. 09 April 2022 DS: Efek Prosedur Risiko Infeksi
Jam 11.30 - Klien mengatakan nyeri Invasif (D.0142)
diarea luka post operasi
- Klien mengatakan ada
drain diarea post operasi

DO:
– TD: 110/80mmHg,
N:111x/menit, RR:
22x/menit, S: 36oC
– Terdapat drain di area post
operasi (jumlah 150cc,
warna merah)
– Tampak luka post operasi
diabdomen dgn panjang
±6cm
– Luka post operasi bersih
– Leukosit: 16.900
– LED: 70mm/jam
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL: 09 April 2022

1. Nyeri akut (D. 0077) b.d Agen Pencedera Fisik d.b skala nyeri 6

2. Gangguan mobilitas fisik (D. 0054) b.d Nyeri d.b klien takut untuk bergerak karena nyeri

3. Risiko infeksi (D.0142) b.d Efek prosedur invasif

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA Tujuan & Kriteria Hasil

No. INTERVENSI RASIONAL
Jam KEPERAWATAN
1 Sabtu, Nyeri akut b.d Agen Setelah dilakukan Intervensi Observasi
09 April pencedera fisik asuhan keperawatan Observasi: 1. Dengan mengidentifikasi
2022/ d.d selama 2x24 jam 1. Identifikasi dapat membantu perawat
jam DS: diharapkan tingkat lokasi, untuk berfokus pada
11.30 - Klien nyeri munurun, dengan karakteristik, penyebab dan
mengatakan kriteria hasil: durasi, manajemen nyerinya.
nyeri diabdomen 1. Nyeri menurun frekuensi, 2. Dengan mengidentifikasi
area post operasi 2. Meringis menurun kualitas, skala nyeri, dapat
- Klien 3. Gelisah menurun intensitas membantu perawat
mengatakan 4. Kesulitan tidur nyeri. mengetahui tingkat skala
nyerinya seperti menurun 2. Identifikasi nyeri pasien
disayat 5. Tekanan darah skala nyeri 3. Dengan mengidentifikasi
- Klien membaik 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
mengatakan 6. Frekuensi nadi respons nyeri pasien dapat mengetahui
nyeri muncul membaik non verbal. seberapa kuat nyeri yang
ketika 7. Pola napas dirasakan oleh pasien
bergerak membaik
8. Pola tidur Terapeutik: Terapeutik:
DO: membaik 4. Ukur TTV 4. Dapat mengetahui
TTV: 5. Kontrol nilai TTV pasien
- TD lingkungan 5. Mengontol lingkungan
110/80mmHg yang dapat membantu untuk
- Nadi: memperberat mengidentifikasi faktor
111x/menit rasa nyeri yg memperberat nyeri
- RR: 22x/menit 6. Fasilitasi tidur (mis, kebisingan, dan
- S: 36oC pencahayaan)
- Terpasang 6. Memfasilitasi tidur dapat
drain: warna memberikan pasien unutk
merah, jumlah istirahat
±150cc Edukasi:
- Terpasang O2 7. Ajarkan Edukasi:
dengan nasal teknik 7. Pemberian teknik
kanul 2L/mnt nonfarmakolo nonfarmakologis dapat
- Terdapat luka gis untuk membantu pasien dalam
post operasi mengurangi mengurangi kecemasan
diarea abdomen rasa nyeri nyeri
- Skala nyeri
6/10
- Tampak Kolaborasi: Kolaboratif:
meringis 8. Kolaborasi 8. Dapat memberikan rasa
menahan sakit pemberian nyaman pasien untuk
- Hasil CT analgetik mengurangi nyeri
Abdomen:
Appendikolitia
sis dengan
appendik
perforasi
disertai cairan
bebas dan
sedikit udara
bebas. Tampak
pelebaran usus
halus sampai
ke saekum,
tidak tampak
penebalan
dinding usus
yang
mencurigakan
massa. Organ
intraabdomen
lainnya dalam
batas normal.
2 Sabtu, 9 Gangguan mobilitas Setelah dilakukanIntervensi Observasi:
April fisik b.d Nyeri asuhan keperawatanObservasi: 1. Untuk mengetahui adanya
2022/ d.d selama 2x24 jam1. Identifikasi adanya
keluhan fisik dianggota
11.30 DS: diharapkan mobilitas nyeri atau keluhan
- Klien fisik meningkat, fisik lainnya lainnya dan mengetahui
mengatakan dengan kriteria hasil: 2. Identifikasi kemampuan klien dalam
sulit untuk 1. Pergerakan toleransi fisik melakukan pergerakkan.
bergerak karena ekstremitas melakukan 2. Untuk mengetahui
nyeri pada luka meningkat pergerakkan kemampuan pasien
post operasi 2. Kekuatan otot 3. Monitor kondisi
melakukan pergerakkan
- Klien meningkat umum selama
mengatakan ada 3. Rentang gerak melakukan 3. Untuk mengetahui
drain diarea post meningkat mobilisasi kondisi kesehatan pasien.
operasi 4. Nyeri menurun
5. Gerakan terbatas Terapeutik: Terapeutik:
DO: menurun 4. Fasilitasi aktivitas 4. Mencegah terjadinya risiko
– TD: mobilisasi dengan
jatuh.
110/80mmHg, alat bantu (mis,
N:111x/menit, pagar tempat tidur)
RR: 22x/menit, 5. Libatkan keluarga 5. Sebagai support system
S: 36 C
o
untuk membantu bagi klien agar cepat
– Terdapat drain pasien dalam sembuh.
di area post meningkatkan
operasi (jumlah pergerakan
150cc, warna
merah) Edukasi: Edukasi:
– Skala nyeri 6 6. Jelaskan tujuan dan 6. Untuk memberikan
– Klien tampak prosedur mobilisasi pengetahuan kepada klien
meringis 7. Anjurkan mengenai mobilisasi.
menahan sakit melakukan
7. Meningkatkan proses
mobilisasi dini
8. Ajarkan mobilisasi penyembuhan dan
sederhana yang kemampuan emosional
harus dilakukan klien.
(mis, duduk 8. Untuk mempercepat proses
ditempat tidur, penyembuhan klien dan
duduk disisi tempat
segera memandirikan klien.
tidur)
3 Sabtu, 9 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan Intervensi Observasi:
April Efek prosedur asuhan keperawatan Observasi: 1. Untuk mengetahua
2022/ invasif d.d selama 2x24 jam 1. Monitor tanda dan adanya tanda-tanda
11.30 DS: diharapkan tingkat gejala infeksi lokal infeksi sejak dini.
- Klien infeksi menurun, dan sitemik
mengatakan dengan kriteria hasil: Terapeutik:
nyeri diarea 1. Demam menurun Terapeutik: 2. Mencegah
luka post 2. Nyeri menurun 2. Batasi jumlah terjadinya
operasi 3. Kemerahan pengunjung penularan.
- Klien menurun 3. Cuci tangan 3. Mencegah
mengatakan ada 4. Bengkak menurun sebelum dan terjadinya infeksi
drain diarea post 5. Kebersihan tangan sesudah kontak nosokomial.
operasi meningkat dengan 4. Mencegah jalan
lingkungan pasien masuknya bakteri/kuman.
DO: 4. Pertahankan
– TD: teknik aseptik Edukasi:
110/80mmHg, pada pasien 5. Agar klien mengetahui
N:111x/menit, berisiko tinggi tanda dan gejala
RR: 22x/menit, infeksi sejak dini.
S: 36oC Edukasi: 6. Mencegah jalan
– Terdapat drain 5. Jelaskan tanda dan masuknya bakteri/kuman.
di area post gejala infeksi 7. Mencegah terjadinya.
operasi (jumlah 6. Ajarkan cuci
150cc, warna tangan dengan Kolaborasi:
merah) benar 8. Untuk menghentikan
– Tampak luka 7. Ajarkan cara pertumbuhan bakteri
post operasi memeriksa kondisi
diabdomen dgn luka post operasi
panjang ±6 cm
– Luka post Kolaborasi:
operasi bersih 8. Kolaborasi
– Leukosit: pemberian
16.900 antibiotik, jika
– LED: perlu
70mm/jam
 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI

Hari/tgl, No Implementasi Paraf

Jam dx
Sabtu, 09 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Yulia. R
April 2022. durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
11.30 WIB Respon: Lokasi nyeri diarea post operasi, rasa
nyeri seperti disayat, lama nyeri kurang lebih
11.35 WIB sekitar 1 menit, muncul nyeri sesekali ketika
bergerak, nyeri ilang timbul.
11.50
 Mengidentifikasi skala
WIB
nyeri. Respon: Skala nyeri 5.

 Mengidentifikasi respons nyeri non verbal.

12.00 WIB Respon: Klien tampak meringis kesakitan ketika
bergerak.

 Mengontol lingkungan dapat membantu

untuk mengidentifikasi faktor yg
memperberat nyeri (mis, kebisingan, dan
12.05 WIB
pencahayaan).
Respon: Klien dapat istirahat/tidur dengan suhu
ruangan yang dingin dan cahaya yang redup.

13.00 WIB  Memfasilitasi tidur dapat memberikan

pasien untuk istirahat.
Respon: Klien sudah diajarkan untuk teknik
napas dalam.

14.00 WIB  Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri (mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam)
Respon: Klien mampu melakukan teknik
relaksasi nafas dalam dengan dipandu
perawat
  Mengkolaborasi pemberian analgetik
Respon: Klien mendapat terapi analgetik
PCT (drip) 4x1 flz.
Sabtu, 09 2  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik Yulia. R
April 2022/ lainnya
Respon: Klien mengatakan nyeri diluka post
11.10 WIB
operasi

 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan

11.15 WIB pergerakkan
Respon: klien bisa bergerak/mobilisasi jika
dibantu

 Memonitor kondisi umum selama melakukan

11.30 WIB mobilisasi
Respon: KU klien sakit sedang

12.00WIB  Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

bantu (mis, pagar tempat tidur).
Respon: Perawat selalu menaikkan pagar tempat
tidur untuk memudahkan klien jika bergerak dan
mencegah jatuh.

13.00 WIB  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan.
Respon: klien dibantu oleh keluarga jika ingin
mobilisasi

 Menjelaskan tujuan dan prosedur

13.10 WIB mobilisasi. Respon: Keluarga dan klien
sudah mengerti.

13.20 WIB  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini.

Respon: Klien hanya mampu mobilisasi
bergeser ditempat tidur saja.

 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus

14.00 WIB dilakukan (mis, duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur)
Respon: Klien masih belum bisa mobilisasi.
Hanya bergeser ditempat tidur saja.

Sabtu, 09 3  Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Yulia. R

April 2022/ sitemik
Respon: Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
11.15WIB
post operasi
12.00 WIB  Membatasi jumlah pengunjung.
Respon: Hanya 1 keluarga yang menunggu klien
diruang perawatan.

 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak

12.05 WIB dengan lingkungan pasien.
Respon: Perawat selalu melakukan cuci tangan
untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial
pada klien.

 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien

12.10 WIB berisiko tinggi.
Respon: perawat selalu mempertahankan teknik
aseptik setiap melakukan tindakan keperawatan

12.30 WIB  Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

Respon: Keluarga dan klien sudah mengerti tanda
dan gejala infeksi

 Mengajarkan cuci tangan dengan benar

13.00 WIB Respon: klien dan keluarga mampu melakukan
cuci tangan dengan benar.

 Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka post

13.30 WIB operasi
Respon: klien dan keluarga kooperatif ketika
diajarkan cara memeriksa kondisi luka post
operasi.

14.00 WIB  Mengkolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu

Respon: Klien mendapat terapi antibiotic
Meropenem (drip) 3x1gr dan Amikasin (IV) 1x1gr
Minggu, 10 1  Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Yulia. R
April durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri.
2022/08.00 Respon: Nyeri dibagian luka post operasi,
seperti disayat, nyeri jika bergerak
WIB
 Mengidentifikasi skala nyeri
08.20 WIB Respon: Skala nyeri 4

08.25 WIB  Mengidentifikasi respons nyeri non verbal.

Respon: Klien sesekali tampak meirngis
menahan sakit

08.30 WIB  Mengukur TTV

Respon: TD: 120/70mmHg, N: 100x/menit,
 RR: 20x/menit, S: 36,5oC

 Mengontrol lingkungan yang memperberat

09.00 WIB rasa nyeri.
Respon: Klien dapat istirahat dengan susana
yang sunyi dan ruangan dingin

09.15 WIB  Memfasilitasi tidur.

Respon: Klien dapat istirahat dgn
lingkungan yang nyaman

 Mengajarkan teknik nonfarmakologis

12.00 WIB untuk mengurangi rasa nyeri.
Respon: Klien mampu melakukan teknik
nonfarmakologis (relaksai napas dalam)
secara mandiri

 Mengkolaborasi untuk pemberian

13.00 WIB analgetik.
Respon: Klien mendapat terapi pemberian
anlagetik PCT (drip) 3x1flz

Minggu, 10 2  Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan Yulia. R

April 2022 fisik lainnya
Respon: Klien mengatakan nyeri diluka post
Jam 08.30
operasi
WIB
 Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan
08.45 WIB pergerakkan
Respon: klien bisa bergerak/mobilisasi jika
dibantu

 Memonitor kondisi umum selama melakukan

09.30 WIB mobilisasi
Respon: KU klien sakit sedang

 Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat

09.45 WIB bantu (mis, pagar tempat tidur).
Respon: Perawat selalu menaikkan pagar tempat
tidur untuk memudahkan klien jika bergerak dan
mencegah jatuh.

10.00 WIB  Melibatkan keluarga untuk membantu pasien

dalam meningkatkan pergerakan.
Respon: klien dibantu oleh keluarga jika ingin
mobilisasi
11.00 WIB
11.05 WIB  Menjelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi. Respon: Keluarga dan klien
sudah mengerti.

11.30 WIB  Menganjurkan melakukan mobilisasi dini.

Respon: Klien hanya mampu mobilisasi
bergeser ditempat tidur saja.

 Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus

12.00WIB
dilakukan (mis, duduk ditempat tidur, duduk
disisi tempat tidur)
Respon: Klien masih belum bisa mobilisasi.
Hanya bergeser ditempat tidur saja
Minggu, 10 3  Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan Yulia. R
April 2022/ sitemik
Respon: Tidak ada tanda-tanda infeksi pada luka
08.00 WIB
post operasi, kondisi luka baik dan bersih.

 Membatasi jumlah pengunjung.

08.15 WIB Respon: Hanya 1 keluarga yang menunggu klien
diruang perawatan.

 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak

08.30 WIB
dengan lingkungan pasien.
Respon: Perawat selalu melakukan cuci tangan
untuk mencegah terjadinya infeksi nosokomial
pada klien.

 Mempertahankan teknik aseptik pada pasien

09.00 WIB
berisiko tinggi.
Respon: perawat selalu mempertahankan
teknik aseptik setiap melakukan tindakan
keperawatan

09.15 WIB  Menjelaskan tanda dan gejala infeksi.

Respon: Keluarga dan klien sudah mengerti
tanda dan gejala infeksi

 Mengajarkan cuci tangan dengan benar

10.00 WIB Respon: klien dan keluarga mampu melakukan
cuci tangan dengan benar.

 Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka post

11.00 WIB
operasi
Respon: klien dan keluarga kooperatif ketika
diajarkan cara memeriksa kondisi luka post
 operasi, dan masih terpasang drain jml 100cc
warna merah.

 Mengkolaborasi pemberian antibiotik, jika

14.00 WIB perlu
Respon: Klien mendapat terapi antibiotic
Meropenem (drip) 3x1gr dan Amikasin (IV)
1x1gr

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

FIKES UNIVERSITAS ISLAM AS-SYAFI’IYAH

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl/ No DX Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

Shift
Minggu, 10 1 14.00 S: Yulia. R
April 2022/ – Klien mengatakan masih terasa nyeri jika bergerak
pagi – Klien mengatakan nyerinya seperti disayat
– Klien mengatakan nyeri diarea post operasi
– Nyerinya hilang timbul
– Klien mengatakan bisa istirahat/tidur dengan
suhu ruangan dingin dan cahaya redup

O:
– Klien tampak sesekali meringis menahan sakit
– TD: 120/70mmHg, N: 100x/menit, RR: 20x/menit,
S 36,5oC
– Terpasang drain (jumlah 100cc, warna merah)
– Klien dapat melakukan teknik relaksasi napas dalam
secara mandiri
– Skala nyeri 4
– Klien tampak istirahat

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Minggu, 10 2 14.00 S: Yulia. R

April 2022/ – Klien mengatakan nyeri diarea luka post operasi
pagi jika bergerak

O:
– Klien tampak sesekali meringis menahan
 sakit jika bergerak
– Skala nyeri 4
– KU klien sakit sedang
– Klien bisa mobilisasi sederhana jika dibantu

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

Minggu, 10 3 14.00 S:
April 2022/ – Klien mengatakan nyeri diarea post operasi
pagi O:
– Klien masih terpasang drain (jumlah
100cc, warna merah)
– Tidak ada rembes dibalutan luka post operasi
– Kondisi luka post operasi baik dan bersih
– Tidak ada tanda-tanda infeksi

A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi