PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
ALAMAT : JLN. Manila No. 37 Sumberece Kota Kediri Telp. (0354) 7009713 Fax. (0354) 695130

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : 28 oktober 2016 Jam Masuk :-
Tanggal Pengkajian : 15 november 2016 No. RM : 636397
Jam Pengkajian : 10.00 Diagnosa Masuk : CVA ICH
Hari rawat ke : 18

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Tn. R
2. Umur: 60 tahun
3. Suku/ Bangsa : jawa/Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SMP
6. Pekerjaan : Kuli Bangunan
7. Alamat : Kebunsari 4/1
8. Sumber Biaya : BPJS

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadarkan diri dari jatuh saat bekerja

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Sekitar tanggal 21 aktober pasien terjatuh saat bekerja kemudian p tidak sadarkan diri, dan akhirya dilarika ke RS
aulia , dan di rawat Selama satu minggu, kemudian di pindahkan ke RSUD MARDI WALUYO Blitar dan di rawat
hingga saat ini

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan : satu tahun yang lalu diagnosa : cidera kepala
ringan
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis -
Riwayat kontrol :_
Riwayat penggunaan obat :_
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis -
Makanan ya tidak jenis -
Lain-lain ya tidak jenis -

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan :-
- Jenis operasi : -

5. Lain-lain:
Pasien tidak mengelhkan apapun

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ya tidak
- Jenis :.....................................................................................................................................
- Genogram :

Laki laki

perempua
n

hubungan

Pasien

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
Merokok ya tidak
Obat ya tidak
Olah raga ya tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S :40,6 N :84 T :100/60 RR :22
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan (B1)

a. RR: 22
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret: - Konsistensi : - Masalah Keperawatan :
Warna: - Bau :-
c. Penggunaan otot bantu nafas: Gangguan pola nafas
Tidak menggunakan alat bantu napas

d. PCH ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Pleural Friction rub:.....................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Cracles Ronki Wheezing
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis simple mast

j. Penggunaan WSD:
- Jenis :-
- Jumlah cairan : -
- Undulasi :-
- Tekanan :-

k. Tracheostomy: ya tidak

Tidak menggunakan trakeostomi

3.Masalah
SistemKeperawatan
Kardio vaskuler
: (B2)
a. TD : 100/60
Resiko ketidak efektifan
perfusi jaringan otak
STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 b. N : 84
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
Tidak terkaji pasien tidak
R :...................................................................
sadarkan diri
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
f. Ictus Cordis:
g. CRT : > 3 .detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :teraba normal
k. CVP :normal
l. CTR :terba normal
m. ECG & Interpretasinya:

Tidak terkaji
4. Sistem Persyarafan (B3)
a. GCS : 1,1,1
Masalah Keperawatan :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
- hambatan komunikasi
c. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
verbal
Lain-lain
d. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Tidak terkaji pasien tidak
Q :...................................................................
sadarkan diri
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: pasien memakai simple mast
N2 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarkan diri (tidak terkaji)
N3 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarkan diri (tidak tekaji)
N4 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarkan diri (tidak terkaji)
N5 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarakan diri (tidak tekaji)
N6 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarakan diri , mengalamai hambatan verbal
N7 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarkan diri (tidak terkaji)
N8 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarakan diri (tidak terkaji)
N9 : normal tidak Ket. pasien tidak sadarakan diri (tidak terkaji)
N10 : normal tidak Ket. pasien tidak sadarakan diri (tidak terkaji).
N11 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarakan diri (tidak terkaji)
N12 : normal tidak Ket.: pasien tidak sadarakan diri ( tidak terkaji)

f. Pupil anisokor isokor

g. Sclera anikterus ikterus
h. Konjunctiva ananemis anemis
i. Isitrahat/Tidur 24 Jam/Hari
j. Lain-lain:

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
Defisit perawatan diri
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: kateter
g. Produksi urine :500 ml/jam
Warna : kuning, gelap
Bau : khas urine
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
6. Sistem pencernaan (B5) Masalah Keperawatan :
a. TB :.- BB :.- Tidak ada
b. IMT :.- Interpretasi :-

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 c. Mulut: bersih kotor berbau
d. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
e. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: tegang kembung ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : tidak ada
Jenis operasi : tidak ada
Lokasi : tidak ada
Keadaan :. tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : tidak ada
- Warna : tidak ada.
- Kondisi area sekitar insersi : tidak ada.
i. Peristaltik:.12 x/menit
j. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal : 15 november 2016 ,jam 05.00
k. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
l. Diet: padat lunak cair
m. Diet Khusus: lunak
n. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3.x/hari
o. Porsi makan: habis tidak
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah
OD OS keperawatan
Visus
Palpebra
Conjunctiva
Kornea
BMD
Pupil
Iris
Lensa
TIO

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q Tidak terkaji pasien tidak
:...................................................................
R sadarkan diri
:...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :. Tidak ada
Jenis operasi :. Tidak ada
Lokasi :. Tidak ada
Keadaan :. Tidak ada
e. Lain-lain :

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
Tidak ada
OD OS
Aurcicula
MAE
Membran
Tymphani
Rinne
Weber
Swabach

b. Tes Audiometri

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 Tidak dilakukan
c. Keluhan nyeri ya tidak
P :...................................................................
Tidak terkaji pasien tidak
Q :...................................................................
sadarkan diri, (koma)
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi :.Tidak ada
Lokasi :. Tidak ada
Keadaan :. Tidak ada
e. Alat bantu dengar : Tidak ada

8. Sistem muskuloskeletal (B6)

a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 2
Masalah Keperawatan :
4 2
Hambatan mobilitas fisik
c. Kelainan ekstremitas: ya tidak
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak

e. Fraktur: ya tidak
- Jenis : Tidak ada
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :. Tidak ada.
- Beban : Tidak ada
- Lama pemasangan :. Tidak ada
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
Tidak terkaji
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Kompartemen syndrome ya tidak
j. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
k. Turgor baik kurang jelek
l. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi : Tidak ada
Jenis operasi : Tidak ada
Lokasi : Tidak ada
Keadaan : Tidak ada
Drain : ada tidak
- Jumlah : Tidak ada
- Warna : Tidak ada
- Kondisi area sekitar insersi :. Tidak ada

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resiko decubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 1
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 1
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 9
mengalami dekubisus (pressure ulcers)
(15 or 16 = low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less = high risk)

11. Sistem Endokrin

Masalah Keperawatan :
Tidak ada

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 a. Pembesaran tyroid: ya tidak
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis Tidak ada
- Lama luka Tidak ada
- Warna Tidak ada
- Luas luka Tidak ada
- Kedalaman Tidak ada
- Kulit kaki Tidak ada.
- Kuku kaki Tidak ada.
- Telapak kaki Tidak ada
- Jari kaki Tidak ada.
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak ada
- Jenis Luka : Tidak ada
- Lokasi : Tidak ada
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun : Tidak ada
- Lokasi : Tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
Pasien tidak sadarkan diri, sehingga keluarga yang mengatakan bahwa penyakit
Sangat terasa membenani, dan sangat kasihan melihat klien yang lama terbaring
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri: tidak tekaji

PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

Masalah Keperawatan :
Jelaskan :
Defisit perawatan diri
Keluarga mengatakan sebelum pasien sakit, pasien mandi 2 kali sekali, tapi
Setelah klien sakit hanya mandi selama 2 hari sekali, itupun keluarga hanya
Menyiblin klien

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah Tidak terkaji
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

Jenis tes Hasi tes Normal

Hb 13,9 L=13-17, P= 11,5-16 g/dL
Hitung leukosit 9.9950 40000-11000/CCM
LED/BBS 32-60 L o-15/ jam p 0-20 /jam
ERITROSITE /-/3/76/14/7 L 4,5-6,5 JT/CCM P 3,0-6,0 JT/CCM
TROMBOSITE 5.350.000 150000-450000/cmm
HEMATOKRIT 44,9 L 40-45 P. 35-47 %
MVC/MCH/MCHC 83,8/26,0/31,1 80-97 Fl/27-31pg/32-36%
GULA DARAH ACAK 102 70-140 mg/dL
ELEKTROLIT
NATRIUM 154,18 136-145 mmol/L
KALIUM 3,26 3,5-5,1 mmol/L
CLORIDA 118,45 98-106 mmol/L
CALCIUM TOTAL 10,96 8,8-10,5 mmol/L

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

TERAPI
- Cefotaxim 2x1 hari
- Levo 1x 500 mg
- Paracetamol 3x1
- Ranitidin 2x1
- Novaldo 3x1

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Ds :keluarga pasien Resiko ketidak
mengatakan klien belum Pendarahan intra cerebral efektifan perfusi
sadarkan diri mulai saat jaringan otak b.d
terjatuh hingga saat ini Vasospasme diseksi otak

Do : -px menggunakan simple Disfungsi otak

mast
-Tanda tanda vital
Td : 100/6o
N : 84 X/ MENIT
S: 40, 6
RR : 28 X/ MENIT
Ronchi : tidak ada
Wheezing : tidak ada
Retraksi dada : tidak ada
Sianosis : tidak ada

Ds :keluarga pasien Vasospasme

mengatakan klien belum Hambatan mobilitan
sadarkan diri mulai saat Disfungsi otak global fisik b. Gangguan
terjatuh hingga saat ini neuro muskular
Gangguan neuro
Do : kesadaran pasien koma muskular
Pasien terpasang naso gastro
tub
Pasien terpasang kateter
Pasien terpasang simple mast

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
STIKES SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSA NOC NIC

No.
Jam KEPERAWATAN (Nursing Outcome Classification) (Nursing Intervention Classification)
Resiko ketidak efektifan NOC : Monitor TTV
perfusi jaringan otak b.d Circulation status Manajemen sensasi perifer
diseksi arteri v Tissue prefusion: cerebral Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
Kriteria Hasil: panas/dingin/tajam/tumpul
v TTV dalam rentang yang Monitor adanya paretese
diharapkan Gunakan sarung tangan untuk proteksi
v Tidak ada tanda-tanda Batasi gerakan pada kepala leher dan punggung
peningkatan intracranial monitor kemampuan BAB
v Mendemonstrasikan kemampuan kolaborasi pemberian analgetik
kognitif yang baik

Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien

Hambatan mobiltas fisik
oint Movement : Active
b.d gangguan
Mobility Level
neuromuskular
Self care : ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil :
Klien meningkat dalam aktivitas
fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi (walker)
saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs ps.
Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

STIKes Surya Mitra Husada Kediri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Observasi tanda tnda vital S = keluarga pasien mengatakan pasien belu sadarkan diri
Kolaborasi terapi obat O= pasien masih koma
- Cefotaxim 2x1 hari TTV tetap td :100/80, rr = 22, n,84, suhu= 40,6
- Levo 1x 500 mg Pasien masih menggunakan simple mast
- Paracetamol 3x1 Pasien masih menggunakan ngt
- Ranitidin 2x1 Pasien masih terpasang kateter
- Novaldo 3x1 A = masalah belum teratasi
Memberikan kie pada keluarga pasien terkait komplikasi yang P = intervensi di hentikan pasien meninggal
akan terjadi

S= keluarga mengatakan pasien sudah pernah di

Memberikan KIE pada keluraga pasien tentang pentingnya
mobilisasi miringkan dala 2 jam sekali
Mengajarkan pada keluarga pasien cara melakukan mobilisasi O = posisi pasien sudah berubah
yang tepat untuk pasien Pasien masih belum sadarkan diri
Memberikan informasi terkait komplikasi yang terjadi pabila A= masalah teratasi sebagian
terjadi imobilisasi dalam ktu yang lama P= intervensi dihentikan pasien meninggal

STIKes Surya Mitra Husada Kediri

STIKes Surya Mitra Husada Kediri