LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CVA HEMORAGIK ( BLEEDING )

DI RUANG BOUGENVILE

DI SUSUN OLEH

KELOMPOK 7

YOHANES UMBU ROBAKA (1411B0083 )

IRMA SARTIKA PERMATASARI (1411B0046)

SEPTIYANA TRI WIDYA ARUM (1411B0076)

PROGAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

KEDIRI

2016
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 DEFINISI
Corcbrovaskuler Accident (CVA) bleeding atau stroke
hemoragik adalah rupturnya pembuluh otak yang mengakibatkan
akumulasi darah dan penekanan disekitar jaringan otak ada dua tipe
stroke hemorogik atau subarachnoid hemorogik. Pecahnya pembulih
darah diotak disebabkan oleh aneurisme (menurunnya elastisitas
pembuluh darah ) arteriovenolis malformations (AVMS) atau
(Terbentuknya sekelompok pembuluh darah abnormal terbentuk yang
mengakibatkan salah satu dari pembuluh tersebut mudah
ruptur)(American Heart Association,2015)
Menurut WHO stroke adanya tanda klinik yang berkembang
cepat akibat gangguan fungsi otak fahal (global) dengan gejala yang
berlangsung selama 24jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa
adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler (Muttagin,2008)
Stroke hemorogik adalah stroke yag terjadi karena pembuluh
darah diotak pecah sehingga menghambat aliran darah yang abnormal
dan darah merembes kedalam suatu daerah diotak dan kemudian
merusaknya ( M. Adib,2009)

1.2 ETIOLOGI

Penyebab pendarahan otak yang paling serin terjadi

1. Anurisma kusiformis, dari arherosklerosis ( mengerasnya pembuluh

darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisits dinding pembuluh
darah dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian
robek terjadi pendarahan
2. Aneurisma mycotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis
3. Malpormasi arteriovenous adalah pembuluh darah arteri yang
mempunyai bentuk abnormal,terjadi hubungan persambungan
pembuluh darah arteri,sehingga darah arteri langsung masuk vena,
menyebabkan mudah pacah dan menimbulkan penebalan dan
degenerasi sehingga terjadi pendarahan
4. Ruptur arteriol sebebral akibat hipertensi yang menimbulkan
penebalan dan degenerasi pembuluh darah
 Faktor resiko pada stroke adalah
1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler : arteri kononaria,gagal jantung
kongesti,fibrilasi atrium,penyakit jantung kongestir
3. Kolestrol tinggi,obesitas
4. Peningkatan hematokrit ( resiko infrak cerebral)
5. Diabetes militus ( berkaitan dengan antrogenesis terakselarasi)
6. Kontrasepsi oral (khususnya dengan disertai hipertensi,merokok &
kadar estrogen tinggi
7. Penyalahgunaan obat (kokain) rokok atau alkohol

1.3 PATOFISIOLOGI
1. Pendarahan itra cerebral
Pecahnya pembuluh darah atau terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk kejaringan otak . membentuk massa atau
hematom yang meneka jaringan otak dan menimbulkan odema disekitar
otak. Peningkatan yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan
kematian yang mendadak karena herniasi otak,pendarahan intra cerebral
sering dijumpai didaerah putamen,talamus,sub kartival,nekleus
kadatus,pon & cercbellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan
struktur dinding pembuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis
fibrinoid
2. Pendarahan sub arachnoid
Pecahan pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar dan
sirkulasi willisi.
AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter
dan ventrikel otak ataupun didalam ventrikel otak & ruanf subaraknoid
mengakibatkan pacahnya arteri dan keluarnya darah keruang subaraknoid
mengaakibatkan terjadinya TIK yang mendadak,merenggangnya struktur
paka nyeri ,sehingga timbulnya nyeri kepala yang hebat. Seringpula
dijumpai kaku kuduk dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainya.
Peningkatan TIK mendadak juga mengakibatkan pendarahan subhialoid
pada retina dan penurunan keadaran. Pendarahan subaraktihoid dapat
mengakibtkan vasopasme pembuluh darah cerebral. Vasospasme sering
terjadi 3-5hari setelah timbulnya pendarahan,mencapai puncak 5-9
menghilang 2-5minggu. Timbulnya vasospasme diduga karena interaksi
antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskann kedalam
cairan serebropinalis dengan pembuluh arteri diruang suburaknhoid
vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global (nyeri
kepala,penurunan kesadaran)maupun fokal ( hempiparase gangguan
hemisensorik,afasia dan lain-lain)otak dapat berfungsi jika kebutuhan o2
dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan dalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi otak dapat terpenuhi,otak tidak
punya cadangan o2 jadi kerusakan kekurangan aliran darah otak walau
sebentar akan menyebabkan gangguan otak fungsi. Demikian pula dengan
kebutuhan glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak. Tidak boleh
berkurang dari 20mg% karena akan menimbulkan koma, kebutuhan
glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh,sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejela disfungsi
serebral. Pada saat otak hipoksia, tubuh berusaha memenuhi o2 melalui
proses metabolik anearob yang dapat menyebabkan dilatasi pembuluh
darah otak
 1.4 PATHWAY

aneurisma Faktor resiko, hipertensi, penyakit kardio,

penyalahgunaan obat, obesitas diabetes melitus

CVA BLEEDDING

Pendarahan sub aracnhoid Pendarahan intra cerebral

vasopasme

Disfungsi otak global

Resiko ketidakefektifan perfusi Hambatan Hambatan mobilitas

Jaringan otak komunikasi verbal fisik
1.5 MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi stelik sangat beragam,tergantung dan arteri serebral yang

terkena dan luasnya kerusakan jaringan serebral,manifestasi klinik yang
sering terjadi diantaranya. Adanya kelemahan pada alat gerak,penurunan
kesadaran,gangguan penglihatan,ganguuan komunikasi,sakit kepala dan
gangguan keseimbangan. Tanda dan gejala biasanya terjadi secara mendadak
(kariasa,2009)

Sebagian besar pasien pacsa serangan stroke memiliki keterbatasan

gerak,gangguan penglihatan,gangguan bicara dan gangguan kognitif. Selain
asepek fisik ditemukan pula bahwa pasien pasca serangan stroke mengalami
gangguan psikologis seperti depresi,setres,cemas,ketakutan &menarik diri
dari kehidupan sosial (geoffrcy et al 2008)

Gejala pendarahan subaraknhoid antara lain :

Nyeri kepala mendadak intensitas maksimal dalam waktu segera
atau menit dan berlangsung selama beberapa jam hari
Tanda rangsangan meninggal meningeal mual muntah,fotobia,kaku
kudut
Penurunan kesadaran semantara atau menetap
Serangan epileptik pada 6% kasus SAH
Defisit neurologis fokal berupa disfasia,hemiparresis,hemihipeksia
Kematian mendadak terjadi pada 10% SAH tabel 5-1 derajat SAH

Derajat SAH Menurut Hess

Derajat Manifestasi klinis
1 Asimtomatik atau nyeri kepala ringan dan kaku
kudut ringan
2 Nyeri kepala sedang berat,kaku kudut & tidak ada
defisit neurologis kecuali saraf kranial

3 Bingung, penurunan kesadaran,defisit fokal ringan

4 Stupor,hemiparesis,ringan-berat deserebrasi

5 Gangguan fungsi vegetatik

Koma dalam,deserebrasi,maribond appearance
( Dewanto grorge dkk,2007)
 Gejala klinis Intraserebral Subarakritoid
1.Gejala defisit Berat Ringan
lokal
2.Awitan (onset) Menit/jam 1-2menit
3.Nyeri kepala Hebat Sangat hebat
4.Muntah pada sering Sering
awalnya
5.Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak
6.Kaku Kuduk jarang Biasanya tidak
7.Kesadaran Biasa hilang Biasanya hilang sebentar
8.Hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada
9.Deviasi mata Bisa ada Jarang
10.Likiior Sering berdarah Berdarah
( Dermanto george dkk,2007)

1.6 KOMPLIKASI

Ruptur berulang
Hidrosefalus
Vasospasme
Hiponatremia (cerebral salt- wasting sindrom)
Bangkitan (zeizure)
Perluasan pendarahan ke intraparenkim ( Dermanto George dkk,2007)

1.7 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Pemeriksaan Awal

Pmeriksaan darah lengkap untuk mengetahui adanya anemi

(penyakit sickle cell) leukositosis (setelah terjadinya bangkitan
atau infeksi sitemik)
Pemeriksaan koagulasi untuk menetukan riwayat koagulapat,
sebulumnya
Ureum dan elektrolit untuk menentukan hiponatremi akibat salt
wasting
Glukosa serum untuk menentukan hipoglikemi
Rongent thorax untuk melihat edema,pulmonal atau aspirasi
EKG 12 sadapan untuk melihat artimia jantung atau perubahan
segmen ST
CT SCAN kepala tanpa kontras dilakukan <24jam sejak awitan
 Fungsi lumbal bila ct scan kepala tampak normal
CTA (computed tomography anglograpy) dilakukan jika diagnosis
SAH telat dikonfirmasi dengan CT scan atau LP

2.Identifikasi Sumber Pendarahan

CTA setelah injeksi kontras

MRA (Magnetic Resonance Angiography)
Cateter Angiography

1.8 PENATALAKSANAAN

1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral

Infrak cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central

jaringan otak,sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa
diselamatkan,tindakan awal difokuskan untuk menyelamatkan
sebanyak mungkin area iskemik denga memberikan o2, glukosa dan
aliran darah yang adekuat dengan mengontrol / memperbaiki disritmia
(irama & frekuensi) serta tekanan darah

2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi

kepala yang berlebihan,pemberian dexametason

3. Pengobatan
Anti koagulan : heparin untuk menurunkan kecendrungan
perdarahn pada fase akut
Obat anti trombatik : pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombotik / embolik
Diuretika : untuk menurunkan edema cerebral
a. Penatalaksanaan pembedahan

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran

darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini sering kali juga
mederita beberapa penyulit seperti hipertensi,diabetes dan penyakit
kardiovaskuler yang luas. tindakan
 BAB II

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

2.1 Pengkajian
A. Identitas
Umur: Biasa dialami oleh khususnya pasien yang berumur 64 tahun
keatas.
B. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
C. Riwayat kesehatan sekarang
Stroke hemoragik terjadi mendadak saat aktivitas
D. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes
mellitus, penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan
anti koagulan, aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok,
penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat (kokain).
E. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus,
atau adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.
F. Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat
mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
Perubahan hubungan dan peran terjadi karena pasien kesulitan untuk
berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut akan
terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
G. Kebutuhan Dasar
Nutrisi: Adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada
fase akut, kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi,
tenggorokan, disfagia ditandai dengan kesulitan menelan,
obesitas.
 Eliminasi: Menunjukkan adanya perubahan pola berkemih
seperti inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen
(distensi bladder berlebih), bising usus negatif (ileus paralitik),
pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan
peristaltik usus
Aktivitas: Menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegia,
mudah lelah, gangguan tonus otot
Istirahat: Klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena
kejang otot/nyeri otot
2.2 Pemeriksaan Fisik
A. Sistem Respirasi (Breathing): Batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan
kedalaman pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret
dan penurunan kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien.
Pada klien yang sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada
pemeriksaan sistem respirasi.
B. Sistem Cardiovaskuler (Blood): Dapat terjadi hipotensi atau hipertensi,
denyut jantung irreguler, adanya murmur
C. Sistem neurologi
Tingkat kesadaran: Bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian
GCS untuk menilai tingkat kesadaran klien
Pengkajian fungsi serebral: Adanya perubahan status mental
(penampilan, tingkah laku, gaya bicara, ekspresi wajah), perubahan
fungsi intelektual (penurunan kemampuan mengingat, memori,
berhitung), perubahan kemampuan berbahasa (terjadi disfasia
reseptif atau ekspresif, disatria atau atraksia), gangguan lobus
frontalis (gangguan orientasi, gangguan efek psikologis) serta
adanya kerusakan hemisfer otak (adanya hemiparese).
 D. Sistem Gastrointestinal (Bowel): Adanya keluhan sulit menelan, nafsu
makan menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami
inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
E. Sistem perkemihan (Bladder): Terjadi inkontinensia urine
F. Sistem integument
Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.
G. Sistem muskuloskeletal: Kehilangan kontrol volunter gerakan motorik.
Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese ekstremitas.

2.2 DIGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d diseksi arteri (

pendarahan intra cerebrai, vasospasme)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
3. Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan fisiologis

2.3 INTERVENSI

Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan diseksi

arteri (pendarahan intraserebri, vasospasme)

Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam jaringan otak dapat tercapai secara optimal
Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual,
kejang, GCS : 4,5,6 pupil isokor, refleks cahaya (+) tanda tanda vital normal
(nadi : 60 100 x/menit, suhu : 36 36,70C, RR: 16 20 x/mnt.

INTERVENSI
1. Berikan penjelasan kepada
keluarga klien tentang sebab-
sebab peningkatan TIK dan
akibatnya.
2. Baringkan klien (tirah baring)
total dengan posisi tidur
terlentang tanpa bantal
RASIONAL
1. Keluarga lebih berpartisipasi
daiam proses penyernbuhan.
2. Perubahan pada tekanan
intracranial akan dapat
menyebabkan risiko
terjadinya herniasi otak.
3. Dapat mengurangi kerusakan
3. Monitor tanda-tanda status otak lebih lanjut.
neurologis dengan GCS 4. Pada keadaan normal,
4. Monitor tanda-tanda vital, otoregulasi mempertahankan
seperti, tekanan darah, nadi, keadaan tekanan darah
suhu, dan frekuensi sistemik berubah secara
pernapasan, Serta hati-hati fluktuasi. Kegagalan
pada hipertensi sistolik otoreguler akan menyebabkan
5. Monitor asupan dan keluaran. kerusakan vaskular serebri
6. Bantu klien untuk membatasi yang dapat dimanifestasikan
muntah,batuk. dengan peningkatan sistolik
7. Anjurkan klien untuk dan diikuti oleh penurunan
mengeluarkan napas apabila tekanan diastolik, sedangkan
bergerak atau berbalik di peningkatan suhu dapat
tempat tidur. menggambarkan perjalanan
8. Ciptakan lingkungan yang infeksi
tenang dan batasi pengunjung 5. Hipertermi dapat
9. Kolaborasi berikan cairan per menyebabkan peningkatan
infus dengan perhatian ketat. IWL dan meningkatkan risiko
10. Monitor AGD bila diperlukan dehidrasi terutama pada klien
pemberian oksigen. yang tidak sadar, mual yang
menurunkan asupan peroral.
6. Aktivitas ini dapat
meningkatkan, tekanan
intracranial dan
intraabcomen. Mengeluarkan
napas sewaktu bergerak atau
mengubah posisi dapat
melindungi diri dari efek
valsava.
7. Batuk dan mengejan dapat
meningkatkan tekanan
intrakranial dan potensial
terjadi perdarahan ularig.
8. Rangsangan aktivitas yang
rneningkat dapat
meningkatkan kenaikan TIK.
Istirahat total dan ketenangan
mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam kasus
stroke hemoragik lainnya
9. Meminimalkan fluktuasi pada
beban vaskular dan tekanan
intrakranial, retriksi cairan,
dan cairan dapat menurunkan
edema serebri.

Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya.
Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak
terjadikontraktur sendi meningkatnya kegiatan otot, Klien menunjukkan
tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
Intervensi
1. Kaji mobilitas yang ada dan
observasi terhadap peningkatan
kerusakan. Kajicsecara teratur
fungsi motorik.
2. Ubah posisi klien tiap 2 jam.
3. Ajarkan klien untuk melakukan
latihan gerak aktif pada
ekstremitas yang tidak sakit
4. Lakukan gerak pasif pada
ekstrenitas yang sakit.
5. Pertahankan sendi 90 terhadap
papan kaki.
6. Inspeksi kulit bagian distal
setiap hari.
7. Pantau kulit dan membran
mukosaterhadap iritasi,
kemerahan, atau lecet-lecet,
8. Bantu klien melakukan latihan
ROM, perawatan diri sesuai
toleransi
9. Kolaborasi dengan ahli
fisicterapi untuk latihan fisik
klien
10. Adanya kemungkinan
asidosis disertai dengan
pelepasan oksigen pada
tingkat sel dapat
menyebabkan terjadinya
iskemia serebri
Rasional
1. Mengetahui tingkat
kemampuan klien dalarn
melakukan aktivitas
2. Menurunkan risiko
terjadinya Iskemia jaringan
akibat
3. sirkulasi darah yang jelek
pada daerah yang tertekan
4. Gerakan aktif memberikan
massa, tonus dan kekuatan
otot, serta memperbaiki
fungsi jantung dan
pernapasan.
5. Otot volunter akan
kehilangan tonusdan
kekuatannya bila tidak di
latih untuk digerakkan.
6. elapak kaki dalam posisi
90 dapat mencegah
footdrop.
7. Deteksi dini adanya
gangguan sirkulasi dan
hilangnya sensasi risiko
tinggi kerusakan integritas
kulit kemungkinan
komplikasi imobilisasi.
8. Untuk memelihara
fleksibilitas sendi sesuai
kemampuan.
9. Peningkatan kemampuan
dalam rnobilisasi
ekstremitas
 dapatditingkatkan dengan
latihan fisik dari tim
fisioteapis
Hambatan komunikasi verbal b.d gangguan fisiologis

Tujuan Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, diharapkan

klien mampu untuk berkomunikasi lagi.
Kriteria hasil:
a. dapat menjawab pertanyaan yang diajukan perawat
b. dapat mengerti dan memahami pesan-pesan melalui gambar
c. dapat mengekspresikan perasaannya secara verbal maupun nonverbal

Intervensi Rasional
1. Libatkan keluarga untuk 1. Karena cinta kasih keluarga
membantu memahami / bisa meningkatkan
memahamkan informasi semangat klien
dari / ke klien 2. Agar klien merasa di
2. Dengarkan setiap ucapan pedulikan dan lebih
klien dengan penuh semngata untuk sembuh
perhatian 3. Kata kata pendek mudah
3. Gunakan kata-kata dimengerti dan lebih
sederhana dan pendek mudah saat seseorang
dalam komunikasi dengan belajar mengucapkan suatu
klien kata
4. Dorong klien untuk 4. Agar klien lebih ancar dan
mengulang kata-kata jelas saat megucapkan kata,
5. Berikan arahan / perintah serta melatih verbal lebih
yang sederhana setiap luwes
interaksi dengan klien 5. Dengan memberikan
arahan klien lebih mudah
memahami
 Daftar pustaka

Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika

Asuhan Keperawatan Stroke Hemoragic. Diakses pada tanggal 14

november 2016 di http://nursingbegin.com/askep-stroke-hemoragik/

Konsep Teori Stroke Hemoragik. Diakses pada tanggal 14 noember 2016

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/109/

Jakarta .2016 . Diagnosa keperawatan nanda 2016-2017 : EGC