SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BANYUWANGI

Jl. Letkol IstiqlahNo. 109 Banyuwangi Telp.(0333) 421610 – 7713337/Fax.(0333) 414070

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : kelompok 3

NIM : …………………………………………………

Tanggal MRS : 29-09-2021 Jam Masuk : 14.00

Tanggal Pengkajian : 05-10-2021 No. RM : 307505
Jam Pengkajian : 14.30 wib Diagnosa Masuk : urosepsis + stenosis ureter
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien : Ny. S
2. Umur : 54 Tahun
3. Suku/ Bangsa : Jawa
4. Agama : Islam
5. Pendidikan : SD
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Sumberejo, parijatah wetan RT06/RW01
8. Sumber Biaya : SPM

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. A...……………………………………….
b. Umur : 56 Tahun…………………………………….
c. Jenis Kelamin : Laki-laki……………………………………….
d. Agama : Islam……………………………………….
e. Pekerjaan : Wiraswasta………………………………….
f. Pendidikan : SLTA………………………………………
g. Status Perkawinan : Nikah……………………………………….
h. Suku Bangsa : Jawa………………………………………….
i. Alamat : Sumberejo, Parijatah wetan RT06/RW01….

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan saat pengkajian:
Px mengatakan nyeri pada luka post op

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
Px mengatakan waktu dirumah mengeluh nyeri pinggang tak tertahankan, lalu px datang dari poli urologi RSUD Genteng
pada tanggal 29-09-2021 pukul 13.00 dengan keluhan nyeri pinggang kanan dan kiri setelah itu dipindahkan ke ruang
bedah dan akan dilakukan tindakan operasi pada perut
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak
kapan : ……........... diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular : ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak
Makanan ya tidak

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Lain-lain ya jenis……………………
tidak

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………....................
- Jenis operasi: ……………………

5. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................

RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ya tidak
- Penyakit Keturunan : ……........................................................................................................................... ...........
- Penyakit Menular :
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak keterangan…………………….........................................................
ObatAdiktif ya tidak keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
BP 150/80mmHg P : 90x/menit T : 36,5o C RR: 20x/menit Tingkat nyeri: 3
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
2. Sistem Pernafasan (B1)
a. RR:20x / menit  Normal Bradipnea Takipnea
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :..................................
c. Bentuk dada :  Normal chest  Barrel chest  Pigeon chest  Funnel chest
d. Penggunaan otot bantu nafas:
Tidak menggunakan otot bantu napas
e. Pernapasan cuping hidung : ya tidak
f. Irama nafas Reguler Irreguler
g. Pleural FrictionRub:.....................................................................................................................
h. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
i. Suara nafas tambahan Cracles Ronki Wheezing
Masalah Keperawatan :
j. Alat bantu napas ya tidak
-
Jenis................................................ Flow............. lpm

k. Penggunaan WSD:
- Jenis :........................................................................................................ ...........................................
- Jumlah cairan : ...................................................................................................................... ............................
- Undulasi :............................................................................................................................ .......................

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 - Tekanan : ...................................................................................................................... ............................

l. Tracheostomy: ya tidak
............................................................................................................................... ...................................................
..................................................................................................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................. .................
................................................................................................................................................................................. .

3. Sistem Kardiovaskuler (B2)

a. BP : 150/80 mmHg Masalah Keperawatan :
b. P : 90x/mnt
c. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
d. Irama jantung: reguler ireguler
e. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain................................................
f. IctusCordis: Tidak teraba
g. CRT : < 2 detik
h. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
i. Sikulasi perifer: normal menurun
j. JVP :.................................
k. CVP :.................................
l. CTR :................................. Rumus CTR = A+B < ½ ( < 50%)
C
m. ECG & Interpretasinya:
Irama: Reguler
HeartRate: Normal
AXIS:Normal
Isekmik/Infarct: Normal
Hipertrophy(Atrium/Ventrikel): Normal
Elektrolit(Hipokalemia/Hiperkalemia): Normal
Kesimpulan:.................................................................................................................. ............................................
n. Lain-lain :
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ ......................................
..................................................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan (B3)

a. GCS : Composmentis E: 4 V: 5 M : 6
b. Refleks fisiologis : patella triceps biceps  radius ulna
c. Refleks patologis : babinsky brudzinsky kernig Lain-lain
d. Keluhan pusing : ya tidak
P :................................................................... Masalah Keperawatan :
Q :................................................................... -
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

e. Kejang : ya tidak
Jenis kejang : .............................
f. Kaku kuduk : ya tidak
g. Pemeriksaan saraf kranial:
N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

h. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

i. Sclera anikterus ikterus
j. Konjunctiva ananemis anemis
k. Isitrahat/Tidur :5-6 Jam/Hari Gangguan tidur :Tidak
l. Lain-lain:
k/u : Lemah

5. Sistem perkemihan (B4)

Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Pus: Ada Tidak Nyeri Akut
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihanmeatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
Karena ada infeksi pada saluran perkemihan
f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .................................................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : 350 ml/jam
Warna :.Kuning
Bau :Khas Urine
h. Kandung kemih : Distensi ya tidak
i. Nyeri tekan VU ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral .............. cc/hari
k. Balance cairan:Rumus: Balance cairan = Intake cairan – Output Cairan
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
m. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ ......................
..................................................................................................................................................................................
6. Sistem pencernaan (B5)
a. TB :165 cm BB :60 kg Masalah Keperawatan :
b. IMT :21,6 Interpretasi :Berat badan normal -

c. Mulut: bersi kotor berbau

d. Membran mukosa: h kering stomatitis
e. Tenggorokan: lembab
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
f. Abdomen: Distensi hipertimpani timpani ascites
g. Nyeri tekan: ya tidak
h. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :23-09-2021
Jenis operasi :
Lokasi :
Keadaan :
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 - Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
i. Peristaltik ............... x/menit
j. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ...........................
Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah
k. Diet: padat lunak cair
l. Diet Khusus:
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ................................................
m. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi: 3-5x/hari
n. Porsi makan: habis tidak Keterangan: makanan
habis setengah pas sakit
o. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................... ........................................
..................................................................................................................................................................................
7. Sistem Penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS -
Normal Visus Normal
Tidak ada edema Palpebra Tidak ada edema
Tidak Anemis Conjunctiva Tidak anemis
Normal Kornea Normal
......... BMD .........
Isokor Pupil Isokor
......... Iris .........
......... Lensa .........
......... TIO .........

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak menggunakan alat bantu
f. Lain-lain :
.................................................................................................................................. ................................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior
Masalah Keperawatan :
OD OS -
Tidak ada odem Aurcicula Tidak ada odem
dan nyeri tekan dan nyeri tekan
Normal MAE Normal
Normal Membran Normal
......... Tymphani .........
Positif Rinne Positif
Literasi tidak ada Weber Literasi tidak ada

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 Sama dengan Swabach Sama dengan
pemeriksa pemeriksa

b. Keluhan nyeri ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak

Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu dengar :................
f. Lain-lain :
.................................................................................................................................................................. ................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................
8. Sistem muskuloskeletal (B6) Masalah Keperawatan :
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot: 4 4 -
4 4

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Jika Ya : ..............
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Jenis: Lordosis Kifosis  Skoliosis
e. Fraktur : ya tidak
- Jenis:...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis:...................
- Beban:...................
- Lama pemasangan:...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: CRT <2 Detik
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
l. ROM : Aktif

m. Cardinal Sign : ................................................

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 n. Skor Risiko Jatuh (MORSE):
No Pengkajian Nilai
Skala
1 Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir. Tidak 0 0

Ya 25

2 Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit. Tidak 0 15

Ya 15
3 Alat Bantu jalan : 0 0
Bedrest / dibantu perawat
Kruk / tongkat / walker. 15

Berpegangan pada benda – benda sekitar. 30

(Kursi, lemari, meja).
4 Terapi intravena : Apakah saat ini pasien terpasang infus. Tidak 0 20

Ya 20

5 Gaya Berjalan / cara Berpindah: 0 0

Normal / Bedrest / immobile (tidak dapat bergerak sendiri)
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak normal (pincang atau diseret). 20
6 Status mental: 0 0
Lansia menyadari kondisi dirinya.
Lansia mengalami keterbatasan daya ingat. 15

Total skor 35

Keterangan:
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan Dasar
Resiko Rendah 25 - 50 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh Standar.
Resiko Tinggi ≥51 Pelaksanaan Intervensi Pencegahan Jatuh resiko tinggi

o. Lain-lain:
..................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................. ................................................
..................................................................................................................................................................................

10. Sistem Integumen

a. Penilaian resikodecubitus
Aspek Yang Kriteria Penilaian Nilai
Dinilai 1 2 3 4
Persepsi Sensori Terbatas Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 4
Sepenuhnya Ringan Gangguan
Kelembaban Terus Menerus Sangat Lembab Kadang2 Basah Jarang Basah 3
Basah
Aktifitas Bedfast Chairfast Kadang2 Jalan Lebih Sering 2
jalan
Mobilisasi Immobile Sangat Terbatas Keterbatasan Tidak Ada 3
Sepenuhnya Ringan Keterbatasan
Nutrisi Sangat Buruk Kemungkinan Adekuat Sangat Baik 2
Tidak Adekuat
Gesekan & Bermasalah Potensial Tidak 2
Pergeseran Bermasalah Menimbulkan
Masalah
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko Total Nilai 16
mengalami dekubisus(pressureulcers)
(15 or 16 = lowrisk, 13 or 14 = moderaterisk, 12 orless = highrisk)
b. Warna kulit: Sama dengan kulit sekitar
c. Pittingedema: +/- grade: - Masalah Keperawatan :-
d. Ekskoriasis: ya tidak
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Kulit: Ikterik Sianosis Kemerahan Hiperpigmentasi
i. Turgor Baik Kurang Jelek

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 j. Lain-lain:
............................................................................................................................................... ...................................
..................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan : -
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM
- Luka gangren ya tidak
Jenis ...............................................................................................
- Lama luka ...............................................................................................
- Warna ...............................................................................................
- Luas luka ...............................................................................................
- Kedalaman ...............................................................................................
- Kulit kaki ...............................................................................................
- Kuku kaki ...............................................................................................
- Telapak kaki ...............................................................................................
- Jari kaki ...............................................................................................
- Infeksi ya tidak
- Riwayat luka sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...............................................................
- Jenis Luka :...............................................................
- Lokasi :...............................................................
- Riwayat amputasi sebelumya ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...............................................................
- Lokasi :...............................................................
f. ABI score: 1,20

Rumus

Gambar

g. Lain-lain:
Tekanan darah sistolik pergelangan kiri 120 dan tekanan darah lengan kanan adalah 100 , 120;100 =1,20 Abi score
normal

Institute of Health Sciences Banyuwangi

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL Masalah keperawatan :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya: -
Px mengatakan cemas dengan penyakit tapi tetap optimis akan sembuh
b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Konsep diri (pengkajian psikososial):
Harga Diri  Ideal Diri  Citra Diri  Peran Diri  Identitas Diri
Jelaskan :
...........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................ ...............................
...........................................................................................................................................................................................

e. Lain-lain:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................ ...........................
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
MasalahKeperawatan :
Frekuensi Mandi :2 x sehari
-
Frekuensi Mencuci rambut :1 x seminggu
Frekuensi gosok gigi :2 x sehari
Frekuensigantibaju :2 x sehari
Dibantu :  Ya  Tidak Jika Ya :  Total  Parsial
Lain-lain :
................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... ....

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
-
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

Klien tidak membutuhkan peralatan untuk ibadah

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium atau pemeriksaan penunjang lainnya)

Hemoglobin : 12,2 Trombosit : 548 SGOT : 24 KGA : 235
SGPT : 28 Colestrol total 219

PENATALAKSANAAN (hari kelolaan beserta tanggalnya)

- Furosemide 1x1
- Tranexcemid acid 2x1
- Cefoperazone 2x1
- Santagesik 2x1
- Infus Ns 20 tpm

Banyuwangi, ……………........20....

(……………………………)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ANALISIS DATA

Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam
Selasa,05- Ds : Pasien mengatakan mengeluh nyeri Kuman pada sistem perkemihan Nyeri Akut
10-2021 dipinggang kiri dan pada luka operasi

Do : K/u : Lemah Masuk kedalam sirkulasi darah

P : Nyeri pada pinggang, hilang jika tidak
dipakai gerak
Q: Tertusuk
Aktivasi sel-sel makrofag atau
R: Nyeri terdapat pada pinggang
S: 3 monosit
T: Nyeri muncul jika dipakai gerak
dengan intensitas nyeri selama 1 jam
Menghasilkan beberapa sitokin
TTV :
TD : 150/80 mmHg
S : 36,5 C Memacu reaksi berantai
RR : 20x/mnt
N : 90x/mnt
Urosepsis

Infeksi

Disuria

Nyeri Akut

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: 05-10-2021
No. Diagnosis Keperawatan Kode Tanggal Teratasi Ttd

1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisiologis D.0077

d.d
Ds : Pasien mengatakan mengeluh nyeri
dipinggang kiri dan pada luka operasi

Do : K/u : Lemah
P : Nyeri pada pinggang, hilang jika tidak
dipakai gerak
Q: Tertusuk
R: Nyeri terdapat pada pinggang
S: 3
T: Nyeri muncul jika dipakai gerak dengan
intensitas nyeri selama 1 jam

TTV :
TD : 150/80 mmHg
S : 36,5 C
RR : 20x/mnt
N : 90x/mnt

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI

Hari/ Tgl/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. Kode SLKI Kode SIKI
Jam (SDKI)
1 Selasa,05-10- Nyeri Akut b.d agen cedera fisiologis D.0077 Tingkat Nyeri L.08066 Managemen Nyeri (I.08238)
2021 Ds : Pasien mengatakan mengeluh nyeri Ekspektasi : Nyeri menurun
dipinggang kiri dan pada luka operasi - Keluhan Nyeri Observasi :
menurun - Identifikasi skala nyeri
Do : K/u : Lemah - Kesulitan Tidur - Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
P : Nyeri pada pinggang, hilang jika menurun
tidak dipakai gerak Terapeutik :
Q: Tertusuk - Fasilitasi istirahat dan tidur
R: Nyeri terdapat pada pinggang
S: 3 Edukasi :
T: Nyeri muncul jika dipakai gerak - Jelaskann penyebab, periode, dan pemicu nyeri
dengan intensitas nyeri selama 1 jam - Jelaskan strategi nyeri

TTV :
TD : 150/80 mmHg
S : 36,5 C
RR : 20x/mnt
N : 90x/mnt

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift
Selasa, 05- 1 14.30 - Mengidentifikasi skala nyeri 14.30 S : Pasien mengatakan mengeluh nyeri pada pinggang pada luka
10-2021, wib H/px skala nyeri 3 wib operasi
14.30 wib, -Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Sore H/px Nyeri belum berkurang O : k/u : lemah
-Memfasilitasi istirahat dan tidur P : Nyeri pada pinggang, hilang jika tidak dipakai gerak
H/px Mengalami kesulitan tidur Q: Tertusuk
-Menjelaskan penyebab,periode, dan pemicu nyeri R: Nyeri terdapat pada pinggang
H/px Mengerti akan penjelasan perawat S: 3
T: Nyeri muncul jika dipakai gerak dengan intensitas nyeri selama
1 jam

TTV
TD : 150/80mmHg
S : 36,5 C
RR : 20x/mnt
N : 90x/mnt

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Institute of Health Sciences Banyuwangi
Institute of Health Sciences Banyuwangi