PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MENJELANG AJAL DAN PALIATIF

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat ke :

IDENTITAS
1. Nama Pasien :
2. Umur:
3. Suku/ Bangsa :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Sumber Biaya :

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Riwayat Penyakit Sekarang:
………………………………………………………………………………..............
…………………………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…......................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Pernah dirawat : ya tidak kapan :…… diagnosa :…………
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya tidak jenis……………………
Riwayat kontrol : .............................
Riwayat penggunaan obat :..............
3. Riwayat alergi:
Obat ya tidak jenis……………………
Makanan ya tidak jenis……………………
Lain-lain ya tidak jenis……………………

4. Riwayat operasi: ya tidak

- Kapan : ……………………
- Jenis operasi : ……………………

5. Lain-lain:
................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya tidak

1
- Jenis : …………………........................................................................
- Genogram :

PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN Masalah Keperawatan :

Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan:
Alkohol ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Merokok ya tidak
keterangan…………………….........................................................
Obat ya tidak
keterangan…..............................................................………………
Olahraga ya tidak
keterangan…..........................................................…………………

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda tanda vital
S: N: T: RR :
Kesadaran Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

2. Sistem Pernafasan
a. RR:................................
b. Keluhan: sesak nyeri waktu nafas orthopnea
Batuk produktif tidak produktif
Sekret:…….. Konsistensi :......................
Warna:.......... Bau :..................................
c. Penggunaan otot bantu nafas:
........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
d. PCH: ya tidak
e. Irama nafas teratur tidak teratur
f. Friction rub:...................................................................................................................................
g. Pola nafas Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes Biot
h. Suara nafas Vesikuler Bronko vesikuler
Tracheal Bronkhial Masalah Keperawatan :
Ronki Wheezing
Crackles
i. Alat bantu napas ya tidak

Jenis................................................ Flow..............lpm

j. Penggunaan WSD:
- Jenis : ......................................................................................................................
- Jumlah cairan : ......................................................................................................................
- Undulasi : ......................................................................................................................
- Tekanan : ......................................................................................................................
k. Tracheostomy: ya tidak
........................................................................................................................................................
....................................................................................................
l. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

2
3. Sistem Kardio vaskuler
a. TD: Masalah Keperawatan :
b. N:
c. HR:
d. Keluhan nyeri dada: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
e. Irama jantung: reguler ireguler
f. Suara jantung: normal (S1/S2 tunggal) murmur
gallop lain-lain.....
g. Ictus Cordis: ..............................................................................................................................
h. CRT :.............detik
i. Akral: hangat kering merah basah pucat
panas dingin
j. Sikulasi perifer: normal menurun
k. JVP :.................................
l. CVP :.................................
m. CTR :.................................
n. ECG & Interpretasinya:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
o. Lain-lain :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

4. Sistem Persyarafan
a. S : Masalah Keperawatan :
b. GCS : ..................................................
c. Refleks fisiologis patella triceps biceps
d. Refleks patologis babinsky brudzinsky kernig
e. Keluhan pusing ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................

f. Pemeriksaan saraf kranial:

N1 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N2 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N3 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N4 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N5 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N6 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N7 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N8 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N9 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N10 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N11 : normal tidak Ket.: ……..............................................................
N12 : normal tidak Ket.: ……..............................................................

g. Pupil anisokor isokor Diameter: ……/......

h. Sclera anikterus ikterus
i. Konjunctiva ananemis anemis
j. Isitrahat/Tidur :................. Jam/Hari Gangguan tidur : ........................
k. IVD :................................................

3
 l. EVD :................................................
m. ICP :................................................
n. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

5. Sistem perkemihan
Masalah Keperawatan
a. Kebersihan genetalia: Bersih Kotor
b. Sekret: Ada Tidak
c. Ulkus: Ada Tidak
d. Kebersihan meatus uretra: Bersih Kotor
e. Keluhan kencing: Ada Tidak
Bila ada, jelaskan:
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

f. Kemampuan berkemih:
Spontan Alat bantu, sebutkan: .......................................................................
Jenis :............................................
Ukuran :............................................
Hari ke :............................................
g. Produksi urine : ………….. ml/jam
Warna :............……
Bau :......………..
h. Kandung kemih : Membesar ya tidak
i. Nyeri tekan ya tidak
j. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari
k. Balance cairan:
........................................................................................................................................................
....................................................................................................
o. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
...............................................................................................
6. Sistem pencernaan
a. TB :............... BB :................................ Masalah Keperawatan :
b. IMT :............... Interpretasi :................................
c. LOLA :...............

d. Mulut: bersih kotor berbau

e. Membran mukosa: lembab kering stomatitis
f. Tenggorokan:
sakit menelan kesulitan menelan
pembesaran tonsil nyeri tekan
g. Abdomen: tegang kembung ascites
h. Nyeri tekan: ya tidak
i. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
j. Peristaltik:.............. x/menit
k. BAB: ......................x/hari Terakhir tanggal : ..............
l. Konsistensi: keras lunak cair lendir/darah

4
 m. Diet: padat lunak cair
n. Diet Khusus:
........................................................................................................................................................
....................................................................................................
o. Nafsu makan: baik menurun Frekuensi:.......x/hari
p. Porsi makan: habis tidak Keterangan:.......................
q. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................

7. Sistem penglihatan
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Visus

Palpebra

Conjunctiva

Kornea

BMD

Pupil

Iris

Lensa

TIO

b. Keluhan nyeri: ya tidak

P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
c. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
d. Pemeriksaan penunjang lain:......................................
e. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

8. Sistem pendengaran
a. Pengkajian segmen anterior dan posterior: Masalah Keperawatan :

OD OS
Aurcicula

MAE

Membran
Tymhani

5
 Rinne

Weber

Swabach

b. Tes Audiometri:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
............................................................................
c. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
d. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
e. Alat bantu Dengar:......................................
f. Lain-lain:
........................................................................................................................................................
9. Sistem muskuloskeletal
a. Pergerakan sendi: bebas terbatas
b. Kekuatan otot:

c. Kelainan ekstremitas: ya tidak

Masalah Keperawatan :
d. Kelainan tulang belakang: ya tidak
Frankel: ................................................................................
e. Fraktur: ya tidak
- Jenis :...................
f. Traksi: ya tidak
- Jenis :...................
- Beban :...................
- Lama pemasangan :...................
g. Penggunaan spalk/gips: ya tidak
h. Keluhan nyeri: ya tidak
P :...................................................................
Q :...................................................................
R :...................................................................
S :...................................................................
T :...................................................................
i. Sirkulasi perifer: ..............................................
j. Kompartemen syndrome ya tidak
k. Kulit: ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
l. Turgor baik kurang jelek
m. Luka operasi: ada tidak
Tanggal operasi :................
Jenis operasi :................
Lokasi :................
Keadaan :................
Drain : ada tidak
- Jumlah :...................
- Warna :...................
- Kondisi area sekitar insersi :...................
n. ROM : ................................................

6
 o. POD : ................................................
p. Cardinal Sign : ................................................
q. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................
10. Sistem integumen
a. Penilaian risiko decubitus:
ASPEK YANG KRITERIA PENILAIAN
NILAI
DINILAI 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
SENSORI SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN GANGGUAN
TERUS
SANGAT
KELEMBABAN MENERUS KADANG2 BASAH JARANG BASAH
LEMBAB
BASAH
LEBIH SERING
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG2 JALAN
JALAN
IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA
MOBILISASI
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
SANGAT KEMUNGKINAN
NUTRISI ADEKUAT SANGAT BAIK
BURUK TIDAK ADEKUAT
TIDAK
GESEKAN & POTENSIAL
BERMASALAH MENIMBULKAN
PERGESERAN BERMASALAH
MASALAH
NOTE: Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko
mengalami dekubitus (pressure ulcers). TOTAL NILAI
(15 or 16 = low risk; 13 or 14 = moderate risk; 12 or less = high risk)

b. Warna:..............................................
c. Pitting edema: +/- grade:................
d. Ekskoriasis: ya tidak
Masalah Keperawatan :
e. Psoriasis: ya tidak
f. Pruritus: ya tidak
g. Urtikaria: ya tidak
h. Lain-lain:
.......................................................................................................................................................

11. Sistem Endokrin

a. Pembesaran tyroid: ya tidak Masalah Keperawatan :
b. Pembesaran kelenjar getah bening: ya tidak
c. Hipoglikemia: ya tidak
d. Hiperglikemia: ya tidak
e. Kondisi kaki DM:
- Luka gangren : ya tidak
Jenis..................................................................
- Lama luka :...................
- Warna :...................
- Luas luka :...................
- Kedalaman :...................
- Kulit kaki :...................
- Kuku kaki :...................
- Telapak kaki :...................
- Jari kaki :...................
- Infeksi : ya tidak
- Riwayat luka sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
- Tahun :...................................
- Jenis Luka :...................................
- Lokasi :...................................
- Riwayat amputasi sebelumnya : ya tidak
Jika ya:
Jika ya:
- Tahun :...................................

7
 - Lokasi :...................................
f. ABI:...................................
g. Lain-lain:
........................................................................................................................................................

Masalah keperawatan :
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
c. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
d. Gangguan konsep diri:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

e. Keadaan Emosional : ……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………
f. Hubungan Sosial:
Orang yang berarti :
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
Hubungan dengan Keluarga
...............................................................................................................................
……………………………………………………………………………………
Hubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

Masalah Keperawatan :
PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN
a. Kebersihan diri:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan:

- Mandi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Ganti pakaian:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Keramas: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Sikat gigi: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Memotong kuku:
di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Berhias: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri
- Makan: di bantu seluruhnya dibantu sebagian mandiri

PENGKAJIAN SPIRITUAL
a. Kebiasaan beribadah Masalah Keperawatan :
- Sebelum sakit sering kadang- kadang tidak pernah
- Selama sakit sering kadang- kadang tidak pernah

b. Bantuan yang diperlukan klien untuk memenuhi kebutuhan beribadah:

8
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG , dll)

TERAPI

DATA TAMBAHAN LAIN :

9
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN PALIATIF DAN END OF LIFE CARE

1. Assesement Sistematik
Kriteria Ya Tidak Keterangan Kriteria Y Tidak Keterangan
a
Lelah Sesak nafas
Gangguan Sistem Pernafasan
Batuk
Tidur Sputum
Nyeri Hemoptosis
Gangguan
Mobilisasi
General
Nafsu makan Sakit kepala
Saluran Cerna
hilang Sistem Saraf
Pusing Pusat
Gangguan Pingsan
oral Kelemahan
Penurunan Tungkai
BB Penurunan
Disfagia kesadaran
Mual Kebingungan
Muntah Hilang
Konstipasi memori
Diare Halusinasi
Hematemesis Mimpi buruk
Melena
Gangguan Sedih
Kemih Saluran kemih Psikologis
Depresi
Gangguan Cemas
kandung
Kateter
Gatal
Kulit
Kemerahan Lainnya

2. Perawatan terintegrasi
WawasanKriteria Pasien Keluarga
Mengetahui Diagnosis Ya/Tidak Ya/Tidak
Mengetahui Prognosis Ya/Tidak Ya/Tidak
Mengetahui tujuan perawatan Ya/Tidak Ya/Tidak
Kebutuhan
Dukungan akan dukungan
Spiritual Ya/Tidak Ya/Tidak
spiritual pada pasien
Keagamanaan/kebutuhan Ya/Tidak Ya/Tidak
spiritual pada keluarga/lainnya
Kecemasan pasien/kerabat Ya/Tidak Ya/Tidak
terhadap diri sendiri/orang lain
Dukungan dari tim secara Ya/Tidak Ya/Tidak
keseluruhan
Identifikasi tradisi keagamaan Ya/Tidak Ya/Tidak

10
Masalah Psikologis:

PENAPISAN PASIEN PALIATIF CARE

1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
a. Kanker 2
b. PPOK 2
c. Stroke (dengan penurunan fungsional > 50%) 2
d. Penyakit Ginjal Kronis 2
e. Penyakit Jantung Berat 2
f. HIV/AIDS 2
2 Penyakit Ko Morbiditas Skor Jumlah
Skor
a. Penyakit hati kronis 1
b. Penyakit ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal Jantung kongestif 1
e. Kondisi/Komplikasi lain:……………………….. 1
3 Status Fungsional Klien Skor Jumlah
Menggunakan status performa ECOG Skor
Derajat. Skala
0 Aktif penuh, dapat melakukan kegiatan tanpa hambatan 0

11
 1 Penyakit Dasar Skor Jumlah
seperti sebelum ada penyakit
1 Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 1
melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah dan
kantor yang ringan, rawat jalan
2 Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak dapat 2
melakukan semua aktifitas, lebih dari 50 % jam bangun
3 Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas, lebih banyak 3
waktunya ti tempat tidur atau dikursi roda dengan waktu
4 Tidak dapat mengurus diri sendiri, sebagian besar waktu di 4
temapt tidur, kondisi berat/cacat
4 Kriteria lain yang perlu dipertimbangkan pasien Skor Jumlah
skor
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak melanjutkan 1
c. Nyeri tidak terbatas lebih dari 24 jam 1
d. Memiliki keluhan yang tidak terkontrol (contoh: mual, 1
muntah )
e. Memiliki kondisi psikologis dan spiritual yang perlu 1
perhatian 1
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat di rumah sakit 1
g. Lebih dari satu kali untuk diagnosis yang sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang bermakna 1
i. Lama rawat yang panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki Prognosis yang jelek
TOTAL SKOR
Total Skor = 0-2 tidak perlu intervensi paliatif
Total Skor = 3 Observasi
Total Skor = 4 Perlu intervensi paliatif

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

No Resiko Skala Skor
1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 Tidak = 0
bulan terakhir Ya = 25
2 Diagnosis sekunder > 1 Tidak = 0
Ya = 15
3 Alat bantu jalan:
- Bedrest/di bantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furniture 30
Memakai terapi heparin lock/IV Tidak = 0
Ya = 20
Cara berjalan atau berpindah:
- Normal/bedrest/imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20

12
 Status mental:
- Orientasi sesuai kemampuan diri 0
- Lupa keterbatasan diri
15
Skor total
Keterangan:
1. Tidak beresiko : 0-24
2. Resiko rendah : 25-44
3. Resiko tingi :  45

Pengukuran skala Braden

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan sensori,
atau respon bagian ½ atau 2 berespon penuh
terhdap permukaan ekstremitas atau terhadap perintah
stimulus tubuh atau berespon pada verbal
nyeri, hanya berespon perintah verbal
kesadaran pada stimuli tapi tidak selalu
menurun nyeri mampu
mengatakan
ketidaknyamana
n
Kelembapa 1. Selalu 2. Sangat lembab 3. Kadang 4. Kulit kering
n terpapar oleh lembab
keringan atau

13
 Parameter Temuan Skor
urine basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan dengan 4. Dapat berjalan
ditempat tidur berjalan atau tanpa sekitar ruangan
bantuan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat membuat 4. Dapat merubah
bergerak merubah posisi perubahan posisi posisi tanpa
secara tepat tubuh atau bantuan
dan teratur ekstremitas
dengan mandiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang mampu 3. Mampu 4. Dapat
menghabiskan menghabiskan menghabiskan menghabiskan
1/3 porsi ½ porsi lebih dari ½ porsi porsi
makannya, makannya atau makannya makannya,
sedikit intake cairan tidak
minum, puasa kurang dari memerlukan
atau minum jumlah suplementasi
air putih, atau optimum nutrisi
mendapat
infus lebih
dari hari
Gesekan 1. Tidak 2. Membutuhka 3. Membutuhkan
mampu n bantuan bantuan minimal
mengangkat maksimal mengangkat
badannya mengangkat tubuhnya
sendiri, atau tubuhnya
spastik,
kontraktur
atau gelisah
TOTAL SKOR
Analisa Skor skala Braden yang didapat dengan kriteria:
1) Resiko ringan jika skor 15-23
2) Resiko sedang jika skor 13-14
3) Resiko berat jika skor 10-12
4) Resiko sangat berat jika skor <10

Surabaya, ……………..20...

(………………………)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

PETUNJUK TEKNIS PENGISISIAN

LEMBAR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pengisian tanggal MRS, tanggal pengkajian, jam pengkajian, jam masuk ruangan,
no.register, diagnosa masuk dan hari rawat sesuai dengan saat pasien masuk ruangan.
IDENTITAS

14
Diisi sesuai dengan identitas klien, informasi identitas klien atau keterangan lainnya
berdasarkan keterangan dari klien / keluarga / catatan dan identitas resmi.
KELUHAN UTAMA
1. Keluhan utama klien MRS, tanyakan keluhan /
hal yang menjadi sebab utama klien atau alasan klien datang ke rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1. Riwayat penyakit sekarang dengan menjabarkan terjadinya penyakit mulai awal
keluhan sampai klien masuk rumah sakit
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat Dirawat
Diisi apakah klien pernah dirawat sebelumnya, kapan dan dengan diagnosa apa?
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pengisian terhadap riwayat penyakit yang pernah dialami, seperti riwayat penyakit
kronik dan menular
3. Riwayat alergi
Dikaji tentang adanya riwayat alergi klien dan jelaskan jenis alerginya.
4. Riwayat operasi
Dikaji tentang adanya riwayat operasi klien dan jelaskan jenis alerginya.
5. Lain-lain
Diisi dengan data lain yang berkaitan dengan penyakit yang tidak termasuk dalam
item pertanyaan sebelumnya.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Dikaji tentang riwayat penyakit yang pernah dialami oleh keluarga
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda-tanda vital
Observasi meliputi keadaan umum, tekanan darah, suhu, nadi dan frekuensi
pernapasan
2. Sistem Pernapasan
Di kaji tentang keluhan sesak, batuk (produktif/non produktif), nyeri dada saat
bernapas, keteraturan irama napas, jenis pernapasan, suara napas dan
penggunaan alat bantu pernapasan (oksigen). Jika ada keluhan, data penunjang
ditulis dalam kolom lain – lain.

3. Sistem Kardiovaskuler
Di kaji adanya keluhan nyeri dada, pemeriksaan terhadap suara jantung
(S1/S2, irama, suara jantung tambahan), pengukuran capillary revil time
(CRT), pengukuran JVP dan observasi akral
4. Sistem Persyarafan
Di kaji tingkat kesadaran pasien , pemeriksaan pupil mata dengan
menggunakan pen light apakah isokor/anisokor, pembesaran pupil,
pemeriksaan reflek fisiologis (patella, triceps, biceps), pemeriksaan reflek
patologis (babinski, brudzinski dan kernig), gangguan pendengaran,
penciuman dan penglihatan. Istirahat
5. Sistem Perkemihan
Di kaji keluhan saat berkemih, adakah keluhan urine keluar sedikit, disertai
nyeri dan darah, jumlah urine sedikit atau banyak, urine sulit keluar. Intake
cairan yang dikonsumsi sehari – hari (jumlah, jenis), adakah pembesaran dan
nyeri tekan kandung kemih, adakah alat bantu kateter (jenis dan lama
pemasangan)
6. Sistem Pencernaan

15
 Di kaji tentang keluhan di mulut seperti keluhan nyeri telan, adanya luka di
rongga mulut (stomatitis). Pemeriksaan abdomen adakah nyeri tekan, distensi,
jejas, luka operasi (bentuk sayatan, observasi adanya tanda-tanda infeksi,
peristaltik, kebiasaan BAB, BAB terakhir dan konsistensi feses), diet yang
dikonsumsi (jenis, frekwensi, jumlah dan nafsu makan)
7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Di kaji adanya keluhan pergerakan sendi yang terbatas, kelainan fisik dari
keempat ekstermitas, kelainan tulang belakang, fraktur, terpasang
traksi/spalk,gyps, adakah tanda dari kompartemen sindrom, kondisi kulit
(sianosis, iketrus,akral dingin, turgor), kondisi kulit dan adanya luka di kulit
8. Sistem Endokrin
Dilakukan pemeriksaan fisik terhadap pembesaran kelenjar tyroid, pembesaran
kelenjar getah bening ( konsistensi, pembesaran dan lokasi), hipoglikemi,
hiperglikemi dan luka gangren
PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
Perlu di kaji tentang persepsi klien terhadap penyakit yang di derita saat ini,
ekspresi klien terhadap respon penyakitnya, reaksi saat interaksi (kooperatif/tidak
kooperatif), adanya gangguan konsep diri (gambaran diri, harga diri, identitas,
ideal diri dan peran), keadaan emosional, dan hubungan sosial (dengan orang
berarti, hubungan dengan keluarga, hubungan dengan orang lain, dan hambatan
dalam berhuubngan dengan orang lain)
PERSONAL HIGIENE DAN KEBERSIHAN
Dikaji tentang kebersihan diri pasien (mandi, keramas, memotong kuku, ganti
pakaian dan sikat gigi), dan dikaji tentang kebiasaan pasien (merokok dan minum
alkohol)
PENGKAJIAN SPIRITUAL
Dikaji kebiasaan beribadah pasien baik sebelum maupun selama sakit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang ( laborat, radiologi,
USG, MRI, EKG dll)
OBAT YANG DITERIMA
Diisi sesuai dengan obat yang dibawa pasien ketika baru MRS yang selanjutnya
akan dicek (dengan dokter) apakah terapi dilanjutkan atau tidak.
TINDAKAN OPERASI
Diisi dengan waktu operasi (baik rencana operasi maupun operasi yang sudah
dilakukan)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

ANALISIS DATA

TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH

16
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL: .................................

17
1.
2.
3.
4.
5.
6.

18
 RENCANA INTERVENSI

HARI/ DIAGNOSIS KEPERAWATAN

WAKTU INTERVENSI RASIONAL
TANGGAL (Tujuan, Kriteria Hasil)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Shift No. DK Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf