FORMAT PENGKAJIAN UGD UPT PUSKESMAS TANJUNG BERLIAN

No RM : Tanggal masuk : ............................................

Jam : ............................................
Nama : Cara masuk : ...........................................................
Agama : ........................... Jenis Kartu : ............................................
Pekerjaan : No. Kartu :
Umur : ........................... ............................................
pendidikan : ............................................
IDENTITAS

Jenis Kelamin : ........................... Dx. Medis : ............................................

Status : Sum. Informasi : ............................................
Perkawinan ........................... Alamat :
...........................

...........................

...........................

TRIAGE : P1 P2 P3 P4
Tanda-Tanda Vital TD : ................mg/dl S : ....... 0 C P : .........x/m N : ..............x/m
ANAMNESA UMUM

Keluhan utama : .......................................................................................................

Riwayat keluhan : .....................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Riwayat alergi :  Ya  Tidak
Jenis Kasus :  Bedah  Non Bedah
PRIMER SURVEY

AIRWAY
Jalan nafas :  Paten  Tidak paten Intervensi :
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing 1. .....................
 Normal 2. ....................
Suara nafas :  Normal  Snoring  Gurgling 3. ....................
Keluhan lain : .........................
BREATHING
Gerakan dada :
 Simetris  Asimetris Intervensi :
Irama nafas :
 Cepat  Dangkal 1. .......................
 Normal 2. .......................
Retraksi otot dada :  Ada  Normal 3. .......................
Sesak nafas :  Ada  Normal
Keluhan lain :  .............................
CIRCULATION
 Nadi  Teraba  Tidak teraba Intervensi :
Sianosis  Ya  Tidak 1. .....................
CRT  <2 detik  >2 detik 2. .....................
Pendarahan  Ya  Tidak 3. .....................
4. .....................
Keluhan lain  ..........................

DISABILITY
GCS E : ............
V : .............
PRIMER SURVEY

M : ............
Skor : .........
EKSPOSURE
Perdarahan :  Tidak  Ya,........................................
Fraktur :  Tidak  Ya,........................................
Parese :  Tidak  Ya,........................................
Plegi :  Tidak  Ya,........................................
PENGKAJIAN NYERI (Lingkari daerah yang tepat menggambarkan nyeri)
 SOAP

S:

O:

A:

P:

PLANNING Tanda tangan

1. Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan:
 Sembuh
 Rujuk
 Pulang paksa Dokter Perawat UGD
 Lari
 Meneruskan dengan rawat jalan
 Meneruskan dengan rawat inap
 Meninggal dunia

2. Kontrol (Dr. .................................) ( )

Waktu : ...........
Tempat : .........