PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

Jl. Sriwulan Ngulankulon Pogalan Telp. (0355) 793385 Email : TRENGGALEK Kode Pos : 66371

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON

KABUPATEN TRENGGALEK
NOMOR : 010/SK/UKP/2018

TENTANG
PANDUAN INFORMED CONSENT

KEPALA UPT PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN TRENGGALEK,

Menimbang : a. bahwa informed consent adalah kesepakatan yang

dibuat seorang klien untuk menerima rangkaian
terapi atau prosedur setelah informasi yang lengkap,
termasuk risiko terapi dan fakta yang berkaitan
dengan terapi tersebut, telah diberikan oleh dokter.
b. bahwa dalam rangka peningkatan mutu dan
keselamatan pasien , informed consent sangat
diperlukan untuk melindungi hak&kewajiban
petugas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a dan b, maka perlu Panduan
Informed Consent yang ditetapkan dalam
Keputusan Kepala UPT Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 29
Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran, Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116;
2. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Tahun 2009 tentang Kesehatan, Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor75 );
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 514 tahun 2015 tentang Panduan Praktik
Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan kesehatan
Tingkat Pertama;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 tahun 2014
tentang Klinik;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015
tentang Komisi Akreditasi FKTP
10. Peraturan Bupati Trenggalek Nomor 81 Tahun
2012 tentang Organisasi dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat sebagai Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan(Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 50);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Panduan Informed Consent dengan susunan
sebagaimana lampiran yang tidak terpisahkan dalam
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or
interruptions!

Start Free Trial

KEDUA : Panduan Informed Consent sebagaimana dimaksud

dalam DIKTUM KESATU keputusan ini dipergunakan
sebagai acuan pelaksanaan kegiatan di Puskesmas
Ngulankulon;
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
dan apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan
atau terdapat kesalahan dalam Keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Ngulankulon
Pada tanggal 15 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS
NGULANKULON
KABUPATEN TRENGGALEK

Dr. SUDARMAJI
Penata Tingkat I
NIP. 19670108 200604 1 004
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or
interruptions!

Start Free Trial

LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS NGULANKULON KABUPATEN
TRENGGALEK
NOMOR : 004/SK/UKP/2018
TENTANG PANDUAN INFORMED CONSENT
UPT PUSKESMAS NGULANKULON

PANDUAN INFORMED CONSENT UPT PUSKESMAS NGULANKULON

A. PENGERTIAN

Persetujuan tindakan medik atau yang sering di sebut

informed consent sangat penting dalam setiap pelaksanaan
tindakan medic di rumah sakit baik untuk kepentingan dokter
maupun pasien.
Menurut john M. echols dalam kamus inggris –
Indonesia(2003), informed berarti telah diberitahukan, teleh
disampaikan,telah diinformasikan.sedangkan consent berarti
persetujuan yang yang diberikan kepada seseorang untuk berbuat
sesuatu.
Menurut Jusuf Hanifah (1999), informed consent adalah
persetujuan yang diberikan pasien kepada dokter setelah diberi
penjelasan. Dalam praktiknya, seringkali istilah informed consent
disamakan dengan surat izin operasi (SIO) yang diberikan oleh
tenaga kesehtan kepada keluarga sebelum seorang pasien
dioperasi, dan dianggap sebagai persetujuan tertulis. Akan tetapi,
perlu diingatkan bahwa informed consent bukan sekedar formulir
persetujuan yang didapat dari pasien, juga bukan sekedar tanda
tangan keluarga, namun merupakan proses komuniksi. Inti dari
informed consent adalah kesepakatan antara tenaga kesehatan
dan klien, sedangkan formulir hanya merupkan pendokumentasian
hasil kesepakatan. sehingga secara keseluruhan dapat diartikan
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or
interruptions!

Start Free Trial

dilakukan oleh petugas medic dan telah disetujui oleh keluarga

dengan ditandai oleh penandatanganan surat persetujuan
tindakan medic.
Persetujuan tindakan adalah kesepakatan yang dibuat
seorang klien untuk menerima rangkaian terapi atau prosedur
setelah informasi yang lengkap, termasuk risiko terapi dan fakta
yang berkaitan dengan terapi tersebut, telah diberikan oleh dokter.
Oleh karena itu, persetujuan tindakan adalah pertukaran antara
klien dan dokter. Biasanya, klien menandatangani formulir yang
disediakan oleh institusi. Formulir itu adalah suatu catatan
mengenai persetujuan tindakan, bukan persetujuan tindakan itu
sendiri.
Mendapatkan persetujuan tindakan untuk terapi medis dan
bedah spesifik adalah tanggung jawab dokter. Meskipun tanggung
jawab ini didelegasikan kepada perawat di beberapa institusi dan
tidak terdapat hukum yang melarang perawat untuk menjadi
bagian dalam proses pemberian informasi tersebut.

B. TUJUAN
Keberadaan informed consent sangat penting, karena
mengandung ide moral, seperti tanggung jawab (autonomi tidak
terlepas dari tanggung jawab). Jika individu memilih untuk
melakukan sesuatu, ia hanya bertanggung jawab terhadap
pilihannya dan tidak bisa menyalahkan konsekuensi yang akan
terjadi. Ide moral lain adalah pembaruan. Tanpa autonomi, tidak
ada pembaruan dan jika tidak ada pembaruan, masyarakat tidak
akan maju.

Sehingga tujuan dari informed consent adalah agar pasien

mendapat informasi yang cukup untuk dapat mengambil
keputusan atas terapi yang akan dilaksanakan. Informed consent
juga berarti mengambil keputusan bersama. Hak pasien untuk
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or
interruptions!

Start Free Trial

ia dapat mengambil keputusan yang tepat. Kekecualian dapat

dibuat apabila informasi yang diberikan dapat menyebabkan
guncangan psikis pada pasien.
Informed consent mempunyai peran dan manfaat yang
sangat penting dalam penyelenggaraan praktik,yaitu :
1. Membantu kelancaran tindakan medis. Melalui informed
consent, secara tidak langsung terjalin kerjasama antara
tenaga medis dan klien sehingga memperlancar tindakan
yang akan dilakukan. Keadaan ini dapat meningkatkan
efisiensi waktu dalam upaya tindakan kedaruratan.
2. Mengurangi efek samping dan komplikasi yang mungkin
terjadi. Tindakan medis yang tepat dan segera, akan
menurunkan resiko terjadinya efek samping dan komplikasi.
3. Mempercepat proses pemulihan dan penyembuhan penyakit,
karena pasien memiliki pemahaman yang cukup terhadap
tindakan yang dilakukan.
4. Meningkatkan mutu pelayanan. Peningkatan mutu ditunjang
oleh tindakan yang lancar, efek samping dan komplikasi
yang minim, dan proses pemulihan yang cepat
5. Melindungi tenaga medis dari kemungkinan tuntutan hukum.
Jika tindakan medis menimbulkan masalah, tenaga medis
memiliki bukti tertulis tentang persetujuan pasien.

C. BENTUK – BENTUK INFORMED CONSENT

Informed consent harus dilakukan setiap kali akan melakukan
tindakan medis, sekecil apapun tindakan tersebut. Menurut
depertemen kesehatan (2002), informed consent dibagi menjadi 2
bentuk :
1. Implied consent
Yaitu persetujuan yang dinyatakan tidak langsung. Contohnya:
saat akan mengukur tekanan darah ibu, ia hanya mendekati si
ibu dengan membawa sfingmomanometer tanpa mengatakan
Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

(meskipun tidak mengatakan apapun, sikap ibu menunjukkan

bahwa ia tidak keberatan terhadap tindakan yang akan
dilakukan bidan).
2. Express Consent
Express consent yaitu persetujuan yang dinyatakan dalam
bentuk tulisan atau secara verbal. Sekalipun persetujuan
secara tersirat dapat diberikan, namun sangat bijaksana bila
persetujuan pasien dinyatakan dalam bentuk tertulis karena
hal ini dapat menjadi bukti yang lebih kuat dimasa mendatang.
Contoh, persetujuan untuk pelaksanaan operasi caesar

Yang berhak menandatangani informed consent

1. Pasien dewasa 21 tahun atau sudah menikah dalam

keadaan sehat
2. Keluarga pasien bila umur pasien 21, pasien dengan
gangguan jiwa, tidak sadar,atau pingsan
3. Pasien < 21 tahun/ sudah menikah dibawah pengampuan
dan gangguan mental, persetujuan diberikan pada wali
4. Pasien < atau belum menikah dan tidak punya wali/ wali
berhalangan, persetujuan diberikan pada keluarga atau
induk semang/ yang bertanggung jawab pada pasien
5. Dalam keadaan pasien tidak sadar dan tidak ada wali/
keluarga terdekat dan dalam keadaan darurat yang perlu
tindakan medik segera tidak dibutuhkan informed consent
dari siapapun
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

4. mengenai sesuatu yang khas

5. tindakan itu juga dilakukan pada situasi yang sama

D. TATA CARA INFORMED CONSENT

Permenkes RI NO 585/MenKesh/Per/IX/1989
1. Penjelasan langsung dari dokter yang melakukan tindakan
medis dan dengan bahasa yang mudah dimengerti oleh pasien
2. Tidak ada unsur dipengaruhi/ mengarahkan pasien pada
tindakan tertentu, semua putusan diserahkan pasien dan dokter
hanya menyarankan dan menjelaskannya
3. Menyakan ulang kembali apakah sudah mengerti
4. Lembar informed consent diisi oleh pasien/keluarga/ wali

Persetujuan atau kesepakatan antara tenaga kesehatan dan klien

harus mencakup:
1. pemberi penjelasan, yaitu tenaga kesehatan.
2. penjelasan yang akan disampaikan yang memuat lima hal yaitu:
a. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,
b. Tata cara tindakan yamg akan dilakukan,
c. Resiko yang mungkin dihadapi,
d. Alternatif tindakan medik dari setiap alternatif tindakan,
e. Prognosis, bila tindakan itu dilakukan atau tidak.
3. Cara menyampaikan penjelasan .
4. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan yaitu pasien, tanpa
paksaan dari pihak manapun.
5. Cara menyatakan persetujuan (tertulis atau lisan). Dalam
praktiknya, consent dapat diberikan oleh pasien secara langsung
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Suatu informed consent baru sah diberikan oleh pasien jika

memenuhi minimal 3 (tiga) unsur sebagai berikut :

1. Keterbukaan informasi yang cukup diberikan oleh dokter

2. Kompetensi pasien dalam memberikan persetujuan
3. Kesukarelaan (tanpa paksaan atau tekanan) dalam memberikan
persetujuan.

Jenis tindakan yang memerlukan informed consent

1. Tindakan-tindakan yang bersifat invasif dan operatif atau

memerlukan pembiusan, baik untuk menegakkan diagnosis
maupun tindakan yang bersifat terapeutik.
2. Tindakan pengobatan khusus, misalnya radioterapi untuk
kanker.
3. Tindakan khusus yang berkaitan dengan penelitian bidang
kedokteran ataupun uji klinik (berkaitan dengan bioetika)

Hal yang membatalkan informed consent

• keadaan darurat medis

• ancaman terhadap kesehatan masyarakat
• pelepasan hak pemberian consen pada pasien
• clinical privilage
• pasien tanpa pendamping yang tidak kompeten memberikan
consent
 Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions!

Start Free Trial

Cancel Anytime.

Tenaga kesehatan atau sarana kesehatan yang mengakibatkan

kerugian dapat digugat dengan 1365, 1367, 1370, 1371 KUHP
3. Sanksi administratif
Pasal 13 Pertindik mengatur bahwa :
Terhadap dokter yang melakukan tindakan medis tanpa
persetujuan pasien atau keluarganya dapat dikenakan sanksi
administratif berupa pencabutan izin praktik.

G. BILA TERJADI PENOLAKAN INFORMED CONSENT

Dalam pelaksanaanya tidak selamanya pasien atau keluarga

setuju dengan tindakan medic yang akan dilakukan dokter. Dalam
situasi demikian kalangan dokter maupun tenaga kesehatan
lainnya harus memahami bahwa pasien atau keluarga mempunyai
hak menolak usul tindakan yang akan dilakukan.Tidak ada hak
dokter yang dapat memaksa pasien mengikuti anjuran, walaupun
dokter menganggap penolakan bisa berakibat gawat atau kematian
pada pasien.

Bila dokter gagal dalam meyakinkan pasien pada alternative

tindakan yang diperlukan, maka untuk keamanan dikemudian
hari, sebaiknya dokter atau rumah sakit meminta pasien atau
keluarga menandatangani surat penolakan terhadap anjuran
tindakan medic yang diperlukan.