PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA

JL. Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana – Lampung Timur
Kode Pos : 34194, Telp. (0725) 625022

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Nomor : 445/04. /28/SK /2016

TENTANG :
KEBIJAKAN INFORM CONSENT
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA,

Menimbang : a. Bahwa tindakan medis diperlukan persetujuan Sukadana kabupaten
Lampung Timur;
b. Bahwa untuk memenuhi sebagaimana dimaksud pada point a, b diatas,
perlu ditetapkan dengan surat keputusan Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Sukadana kabupaten Lampung Timur.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten
Daerah Tingkat II Way Kanan, Kabupaten Daerah Tingkat II Lampung
Timur, dan Kotamadya Dati II Metro (Lembaran Negara Tahun 1999
Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3825);
2. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lemberan Negara Republik Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran
Negara 3637);
3. Undang-Undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1595/1988 tentang Rumah Sakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
StandarPelayanan Rumah Sakit
7. Surat Edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik Nomor
YM.01.04.3.5.2504 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Dokter dan
Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan

PERTAMA : Memberlakukan Kebijakan Inform Consent di Rumah Sakit Umum Daerah

Sukadana Kabupaten Lampung Timur.

KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan bahwa
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Sukadana
Pada tanggal 14 Mei 2016
DIREKTUR RSUD SUKADANA
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR,

dr. Nanang Salman Saleh,Sp.B

NIP. 197210062002121003
 Lampiran 1 : Keputusan Direktur RSUD Sukadana
Kabupaten Lampung Timur
Nomor : 445/04. /28/ /2016
Tanggal : 2016

KEBIJAKAN INFORMED CONSENT

1. Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkankomunikasi yang efektif antara dokter
dengan pasien, danbertemunya pemikiran tentang apa yang akan dan apa yang tidakakan
dilakukan terhadap pasien,
2. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagaiperjanjian antara dua pihak,
melainkan lebih ke arah persetujuansepihak atas layanan yang ditawarkan pihak lain.
3. Definisi operasionalnya adalah suatu pernyataan sepihak dariorang yang berhak (yaitu pasien,
keluarga terdekat ataupengampunya) yang isinya berupa izin atau persetujuan kepadadokter untuk
melakukan tindakan medik sesudah orang yangberhak tersebut diberi informasi secukupnya.
4. Informed consent harus diberikan oleh tenaga medis yang yang akan memberikan tindakan /
prosedur / pengobatan risiko tinggi / tranfusi darah. Dan bila berhalangan dapat didelegasikan
kepada tenaga medis yang memilki keahlian setara. Serta dapat dibantu oleh tenaga
kesehatanyang kompeten
5. Informed consent yang disampaikan harus berdasarkanpemahaman yang adekuat sehingga pasien
dapat mencapaipemahaman yang adekuat (understanding).
6. Informed cosent ini juga harus memenuhi unsur voluntariness(kesukarelaan, kebebasan) dan
authorization (persetujuan).
7. Informed consent dinyatakan secara tertulis
8. Informed constent diberikan kepada pasien, bila pasien tidak kompeten diberikan kepada keluarga
terdekat atau pengampunya.
9. Informed Consent tidak berlaku pada 5 keadaan :
a. Keadaan darurat medis
b. Ancaman terhadap kesehatan masyarakat
c. Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
d. Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan InformConsent
 Pedoman Pelaksanaan
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(InformedConsent)

Rumah Sakit Umum Daerah Sukadana

Kabupaten Lampung Timur
Tahun 2016
 PEDOMAN
PELAKSANAAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN

1. Umum
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seorang (pasien) itu sendiri.
Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak sampai menggangu orang lain,
maka keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya
terpulang dan menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk meningkatkan
atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya yang tidak wajib
diterima oleh seorang (pasien) yang bersangkutan. Karena sesungguhnya dalam pelayanan
kedokteran, tidak seorang pun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari
diselenggarakannya pelayanan kedokteran (uncertainty result), dan karena itu tidak etis jika
sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapatatau
tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan, maka sepanjang penolakan
tersebut tidak membahayakan orang lain, harus dihormati
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil guna apabila terjalin
kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat saling mengisi dan melengkapi.
Dalam rangka menjalin kerjasama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang
perjanjian antara dokter atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui (consent) atau
menolak, adalah merupakan hak pribadinya yang tidak boleh dilanggar, setelah mendapat
informasi dari dokter atau dokter gigi terhadap hal-hal yang akan dilakukan oleh dokter atau
dokter gigi sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang diberikan kepadanya.
d. (Informed Conse)terdiri dari kata (Informe)yang berarti telah mendapatkaninformasi dan
(consen)berarti persetujuan (izin). Yang dimaksud dengan (InformedConsen)dalam profesi
kedokteran adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan
secara bebas, rasional, tanpa paksaan(voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan
dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang
dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan, dan ketertiban hubungan dokter atau dokter
gigi dengan pasien melalui (informed consent) harus ada pedoman sebagai acuan bagi seluruh
personil rumah Sakit.
2. Dasar
Sebagai dasar ditetapkannya Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteranini adalah peraturan
perundang-undangan dalam bidang kesehatan yang menyangkutpersetujuan tindakan kedokteran, yaitu :
a. Undang – Undang nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
c. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
d. Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
e. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit
f. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
g. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan tindakan
kedokteran;
h. Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor : HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman
Pelaksanaan Persetujuan tindakan kedokteran.
3. Tujuan
Panduan ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh tenaga
kesehatan Rumah Sakit Sukadana dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan
kedokteran.
4. Pengertian
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.
b. Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut Tindakan Kedokteran,
adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang
dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
c. Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien.
d. Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang
berdasarkan tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
e. Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat
maupun sakit.
f. Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang
diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
g. Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anakkandung, saudara-
saudara kandung atau pengampunya.
 Ayah
- Ayah Kandung
- Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkanpenetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat.
 Ibu :
- Ibu Kandung
- Termasuk “Ibu” adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkanpenetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat
 Suami :
- Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorangperempuan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
 Istri :
- Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seoranglaki-laki berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istripersetujuan penolakan dapat
dilakukan oleh salah satu dari mereka.
 Wali
adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belumdewasa untuk
mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yangmenurut hukum menggantikan
kedudukan orang tua.
  Induk semang
adalah orang yang berkewajiban untuk mengawasi serta ikut bertangung jawab terhadap pribadi
orang lain, seperti pemimpin asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang
pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
 Gangguan Mental
adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yangsecara klinis menimbulkan penderitaan
dan gangguan dalam fungsi kehidupanseseorang, mencakup Gangguan Mental Berat, Retardasi
Mental Sedang, RetardasiMental Berat, Dementia Senilis.
 Pasien Gawat Darurat
adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawatatau akan menjadi gawat dan terancam
nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan
secepatnya.
5. Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran
Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikanketentuan-ketentuan
sebagai berikut :
1. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknyamemberikan
informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
2. Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhipersyaratan dibawah
ini :
a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang
dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be actually performied)
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan (Voluntary)
c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang
sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunyatindakan
kedokteran dilakukan.
3. Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medicalprocedure);
b. Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
c. Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures andsrisk);
d. Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yangmungkin terjadi;
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and withou medical procedures;
f. Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidakdilakukan;
g. Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang
dilakukan (purpose of medical procedure);
h. Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran.
 4. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyaitanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan.Apabila berhalangan, informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapatdiwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan
sepengetahuan dokter ataudokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam
memberikaninformasi tanggung jawab berada ditangan dokter atau dokter gigi yangmemberikan
delegasi. Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengertiatau
cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan
didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan
penjelasan dengan mencantumkan :
 Tanggal
 Waktu
 Nama
 tanda tangan
 pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.
Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikandapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter
gigi dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang
tenaga kesehatan lain sebagaisaksi. Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :
1. Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
a. Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
b. Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, makasekurang-kurangnya
diagnosis kerja dan diagnosis banding;
c. Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannyatindakan
kedokteran;
d. Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukantindakan.
2. Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :
a. Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik,
ataupun rehabilitatif;
b. Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dansesudah
tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yangmungkin terjadi;
c. Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannyadibandingkan dengan
tindakan yang direncanakan;
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masingalternatif tindakan;
e. Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaandarurat akibat
risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terdugalainnya.
f. Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya,hanya dapat
dilakukan untuk menyelamatkan pasien.
3. Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semuarisiko dan komplikasi
yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yangdilakukan, kecuali :
a. Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
b. Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangatringan;
c. Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya(unforeseeable).
4. Penjelasan tentang prognosis meliputi :
a. Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b. Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c. Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salahsatu dokter
atau dokter gigi dari tim dokter yang merawatnya.Dalam hal dokter atau dokter gigi yang
merawatnya berhalangan untukmemberikan penjelasan secara langsung, maka pemberian
penjelasan harusdidelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten. Tenaga
kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya.
Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada pasien. Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan
kedokteran tidak diperlukan bagipasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi olehkeluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau penolakan
tindakan kedokteran.
6.Pihak yang Berhak Memberikan Persetujuan
Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
a. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan
Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara – saudara kandung
c. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya
berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan
oleh mereka menurut hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara – saudara Kandung
d. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara – Saudara Kandung
e. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik
diberikan oleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara – saudara Kandung
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written
consent), atau tersirat (implied consent). Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus
memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam formulir Persetujuan Tindakan
Kedokteran. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah
diisi lengkap oleh dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga
medis lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika
dipandang perlu dibacakan dihadapannya. Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran
yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan,
maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
7. Ketentuan pada Situasi Khusus
a. Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support) pada
seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
b. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan
setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan.
Persetujuan harus diberikan secara tertulis.
8. Penolakan Tindakan Kedokteran
a. Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan / atau keluarga terdekatnya
setelah menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
b. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau menolak
memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali
c. Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan kemudian
menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut
dianggap telah menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi.
d. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan
persetujuannya maka penolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara tertulis.
Akibat penolakan tindakan kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien.
e. Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien
f. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat, kecuali tindakan
kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi
dibatalkan.
g. Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang berhak menarik
kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang
kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
h. Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan secara tertulis
dengan menandatangani format yang disediakan.
9. Dokumen Persetujuan Tindakan Kedokteran
a. Semua hal – hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan
kedokteran harus dicatat dalam rekam medis.
b. Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan bersama-sama
rekam medis.
c. Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran
 d. menggunakan formulir dengan ketentuan sebagai berikut :
 Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan bertindak sebagai
salah satu saksi;
 Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien;
 Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakankedokteran;
 Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelaan harus ikut membubuhkan tanda tangan
sebagai bukti bahwa telah memberikan nformasi dan penjelasan secukupnya;
 Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap
jempol jari kanan.
10. Penutup
Dengan ditetapkannya Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini maka setiap personil
RSUD Sukadana agar melaksanakan ketentuan tentang Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
Kedokteran ini dengan sebaik –baiknya.
 DAFTAR TINDAKAN – TINDAKAN
YANG MEMERLUKAN INFORMED CONSENT

Kriteria dan jenis tindakan medik secara spesifik disusun dan diterapkan oleh Komite Medik Rumah Sakit
Umum Daerah Sukadana. Adapun jenis-jenis tindakan medik yang dikategorikan dimana pada saat akan
dilaksanakan harus diberikan informed consent/spesialistik.

Tindakan tersebut yaitu :

1. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive

2. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
3. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
4. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.

I. Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informedConsent antara lain:
Dalam mengkategorikan jenis tindakan medik/operasi, dapat dibagi sebagai berikut
a. Golongan 1 = Operasi Kecil
b. Golongan II = Operasi Sedang
c. Golongan III = Operasi Besar
d. Operasi Khusus

1.1 KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

GOL I (KECIL) GOL II (SEDANG) GOL III (BESAR)
Khusus
Kuretase Hysterektomy Koreksi spinter
vesika urinaria pada
inkontenentia urine

Laparascopy Tumor jinak ovarium Tumor ganas ovarium Reparasi

diagnostic vesico/rectovaginal

Ekstriprasi tumor myomectomy Sectio cesaria Tubaplasty pada

jinak vagina/vulva pasien infertilitas

Biopsiceviks Laparotomy diagnostic KET (kehamilan

ektopik terganggu)

Insisikista bartiponili Laparotomi translokasi

IUD

Ekserpasi polio Kehamilan ektopik

endoserviv

Manual plasenta Culdoscopy

Histroscopy Opersi perinium

Salfingo ceforektomi

Sterilisasi mini
laparotomi (MOW
impop)
 1.2 BEDAH UMUM
GOL I (KECIL) GOL II (SEDANG) GOL III (BESAR) Khusus

Ekstrasi tumor jinak Reposisi fraktur Laparotomy Implan

terbuka alatmobilisasi

Eksplorasi Sectio alta terbuka Hemoroidektomy Nephrecthomy

Biopsi tumor superticial Reposisi tulang kecil Srumectomy Reseksi colon

dengan komplikasi otot dan anatomose
putus

Drainase jaringan tubuh Appendiektomi Batu empedu Rekonstruksi

bibir sumbing
dan celah
langit

Reposisi terbuka sendi Herniotomy Batu saluran kencing non Rekonstruksi

kecil jari buli atresiaani
dengan
penyulit

Nagie ekstripasi Fistel Superficial Fistel perineal

Nekrotomi Rekonstruksi koloid Amputasi sendi besar

Circumsisi Corps alenium pada Semua jenis tumor ganas

jaringan tubuh

Lifoma, Batu buli Paradectomy

Atheroma,Ganglion

Biopsi Insisi Amputasi sendi kecil Aresiani non penyulit

Removal K.Wire Pemasangan WSD Omohalocele

Rekonstruksi bibir Megakolon

sumbing

Simpel Mastektomy Hernia inkaserata,ileus

obstruksi,invaginasi

Appendiktomy dengan
komplikasi

Perdarahan
thorak,abdomen,saluran
kencing

Mastectomy

Prostatectomy

Debridement fraktur terbuka

II. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang

memerlukan informed consenttersebut antara lain:
a. Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi
b. Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU
III. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang
memerlukan informed consenttersebut antara lain:
Transfusi darah:
a. Plasma sel
b. PRC
c. Whole Blood Cell
d. Trombosite
e. Albumin
f. lain – lain
IV. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :
a. Pemasangan Laryngeal mask
b. Infus intraosseus
c. Vena sectie
d. Pungsi lumbal
e. Pungsi Pleura
f. Pemasangan kateter urine
g. Pemasangan keteter rectal
h. Pemasangan orogastrik tube
i. Pemasangan NGT
j. FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
k. Tindakan Radiotherapi
l. Blas Punksi
m. Phlebotomi
n. Scaling
o. Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
p. Gingivektomi
q. Frenektomi
r. Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif)
s. Implant
t. Vital pulpektomi dan Partial Nekrose
u. Cauter
v. Retraksi Gingiva pada prep.crown
w. Pasang ETT
Radiologi
a. Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler
b. Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat
c. Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun
d. Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA
JL. Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana – Lampung Timur
Kode Pos : 34194, Telp. (0725) 625022

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………...(L/P)
Nomor kartu identitas : ……………………………………………………(Umur : )
Alamat : …………………………………………………
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama :…………………………………………………………….(L/P)
Tgl Lahir :………………………………………………………………….
No RM : ………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa,:
1. Saya telah menerima informasi sebagaimana di bawah yang saya beri tanda atau paraf,
No Jenis informasi Isi informasi Ttd Ttd.
pemberi Penerima
1. Diagnosis
2. Tindakan kedokteran
3. Tujuan Tindakan
4. Tata cara
5. Prognosis
6. Resiko dan komplikasi tindakan
7. Alternatif Tindakan
8. Resiko apabila tidak dilakukan
tindakan

2. Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya.
3. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun MENOLAK TINDAKAN
MEDIS yang merupakan hak saya / pasien.
4. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat
tidak dilakukannya tindakan pengobatan tersebut
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Sukadana, .................................
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (…………………………….) (.....................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA
Jl. L Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana- Lampung Timur
Kode Pos :34194, Telp. (0725) 625022

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………(L/P)
Nomor kartu identitas : …………………………………………………………(Umur: )
Alamat : ………………………………………………………………….
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama : ………………………………………………………….(L/P)
Tgl Lahir :………………………………………………………………….
No RM : ………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa,:
1.Saya telah menerima informasi sebagaimana di bawah yang saya beri tanda atau paraf,
No Penjelasan Ttd. Ttd.
1. Diagnosis
2. Tindakan kedokteran
3. Tujuan Tindakan
4. Tata cara
5. Prognosis
6. Resiko dan komplikasi tindakan
7. Alternatif Tindakan
8. Resiko apabila tidak dilakukan tindakan
5. Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti
di atas kepada saya.
6. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun MENYETUJUI TINDAKAN MEDIS
yang merupakan hak saya / pasien.
7. Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya,dan keberhasilan tindakan bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sukadana, .................................
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (…………………………….) (.....................................)

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKADANA
Jl. Letnan Adnan Sanjaya, Lintas Timur Mataram Marga, Sukadana- Lampung Timur
Kode Pos :34194, Telp. (0725) 625022

SURAT PERNYATAAN GENERAL CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………………(L/P)
Nomor kartu identitas : ………………………………………....................
(Umur: ) :...................................................................
Alamat : ………………………………………………………………….
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama :………………………………………………………………(L/P)
Tgl Lahir :………………………………………………………………
No RM :…………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa,:
Saya telah menerima informasi dan menyetujui sebagaimana yang saya beri tanda atau paraf

no Jenis Persetujuan Ttd. Penerima Ttd.Pemberi

1. Hak dan kewajiban sebagai pasien
1. Perawatan,pmeriksaan, tindakan rutin dan pengobatan
2. Mentaati peraturan yang berlaku di RS Sukadana
3. Memberi wewenang Kepada RSUD Sukadana untuk
memberikan informasi tentang penyakit kepada seluruh
pemberi kesehatan yang merawat saya, dan keluarga/orang
yang saya beri kuasa, yaitu :
1……………….
2……………….
4. Saya tidak boleh membawa barang berharga yang tidak
diperlukan dan RSUD Sukadana tidak bertanggung jawab
atas kehilangan,kerusakan atau pencurian
5. 1. Biaya perawatan dan kewajiban membayar total
biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan
2. Sumber Pembayaran;
a. Umum
b. BPJS
c. ..........
3. Kelas Perawatan....................................
6. Tidak mengijinkan di tengok dibezuk oleh
1. ...............................
2. ................................
7. Tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang di berikan terhadap saya

Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Sukadana, .................................
Petugas, Saksi, Saya yang menyatakan,

(...........................) (…………………………….) (.....................................)