LOOG BOOK PERAWAT PELAKSANA

Rumah Sakit :............................................

A. Profil/ Identitas Diri

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Pengalaman Kerja :a. Tahun...........s/d..............

b. Tahun...........s/d..............

c. Tahun...........s/d..............

d. Tahun...........s/d..............

5. Kualifikasi terakhir : ....................................................................................

6. Kredensial Terakhir : ....................................................................................

7. Penugasan Klinik : (daftar terlampir)

............. , .......................

PerawatPelaksana

(………………………)
B. DAFTAR KEGIATAN HARIAN
1. Kegiatan Harian dalam Memberikan Pelayanan/ Askep
Bulan..........................Tahun...........

PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN

A. Pengkajian
1. Asesment Pengkajian Rawat jalan
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
A. Pengkajian
2. Penerimaan pasien baru
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO INISIAL PASIEN & NO SESUAI SPO
TANGGAL
RM NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
A. Pengkajian
3.Pengkajian pasien baru Rawat Inap
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 2. Kegiatan Penerapan dan Pembinaan Etik dalam Pemberian Pelayanan/
Asuhan Keperawatan
Bulan..............Tahun..........

PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN

B. Pemeriksaan Fisik pada Ibu hamil
1. Inspeksi pada ibu hamil
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
B. Pemeriksaan Fisik pada Ibu hamil
2. Palpasi dengan Leopold
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
B. Pemeriksaan Fisik pada Ibu hamil
4. Mengukur Tinggi Badan
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
B. Pemeriksaan Fisik pada Ibu hamil
5. Mengukur Barat Badan
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
B. Pemeriksaan Fisik pada Ibu hamil
6. Menghitung DJJ dengan Doppler
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 3. Kegiatan Pengembangan Diri Profesional
Bulan...........Tahun.......

PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN

C. Etika, Komunikasi kolaborasi dan konseling dalam tindakan
1. Komunikasi efektif SBAR
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
C. Etika, Komunikasi kolaborasi dan konseling dalam tindakan
2. Komunikasi efektif via telephon dengan SBAR
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
C. Etika, Komunikasi kolaborasi dan konseling dalam tindakan
3. Overan dinas di VK
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
C. Etika, Komunikasi kolaborasi dan konseling dalam tindakan
4. Overan pasien di VK
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
C. Etika, Komunikasi kolaborasi dan konseling dalam tindakan
5. Edukasi pasien dan keluarga pasien
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
 PENCAPAIAN TARGET PENCAPAIN KEBIDANAN
C. Etika, Komunikasi kolaborasi dan konseling dalam tindakan
6. Konsultasi dengan dokter Spesialis
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
3. Identifikasi Resiko Keamanan Pasien

Bulan...........Tahun.......

1. Pemasangan gelang identitas pasien

PELAKSANAAN SESUAI
TANDA TANGAN
NO SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
 2. Pemasangan gelang atau penanda pasien Resiko Jatuh
PELAKSANAAN
TANDA TANGAN
NO SESUAI SPO
TANGGAL INISIAL PASIEN & NO RM
NAMA
YA
TIDAK JELAS&KARU
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
3. Identifikasi Resiko Keamanan Pasien

Bulan...........Tahun.......