SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. ADI IRYAWAN, Sp.PD

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam sejak tanggal ....... sampai
dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. NANANG SALMAN S, Sp.B

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai Dokter Spesialis Bedah sejak tanggal ....... sampai dengan
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. HUMINSA RANTO MP, Sp.A

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : Dokter Spesialis Anak
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai Dokter Spesialis Anak sejak tanggal ....... sampai dengan
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. JOESRI DJAMALODDIEN, M.Sc

2. Jabatan : PEMILIK

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : Dokter Obsgyn
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai Dokter Spesialis Kandungan dan Kebidanan sejak tanggal .......
sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Pemilik RSIA Mawar

dr. JOESRI DJAMALODDIEN, M.Sc

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : INDAH DWINA PUTRI, A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir : WAY JEPARA, 30 MARET 1990
3. Pendidikan terakhir : D III KEBIDANAN
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : LILIS SURYANI, A.Md Kep

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : PERAWAT
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai PERAWAT sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AMALIA MURTI, A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : AJENG W , A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ISTI KOMA SARI , A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : NURUL HIKMAH , A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SITI RAHMAWATI

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DEWI FITRIANA , A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir : BRAJA FAJAR 21 MARET 1990
3. Pendidikan terakhir : D III KEBIDANAN
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SISKA NILA SARI , A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : HENI , A.Md Keb

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : BIDAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai BIDAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SISKA RISKA JULIA, SE

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir : S1 Managemen
4. Jabatan : PIC
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai PIC sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SINTA OKTAVIANA, SE

2. Tempat Tanggal Lahir : Palembang, 04 Oktober 1995
3. Pendidikan terakhir : S1 Managemen
4. Jabatan : STAF PENDAFTARAN
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai STAF PENDAFTARAN sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : HIMAYATUL HUSNA

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : ASISTEN APOTEK
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar kayawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai ASISTEN APOTEK sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ASWANI, A.Md AK

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir : DIII ANALIS KESEHATAN
4. Jabatan : ANALIS
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai ANALIS sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : EMILIA A, S.Apt

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : APOTEKER
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai APOTEKER sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. MELLI APRISTA

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir : S1 KEDOKTERAN
4. Jabatan : Dokter Umum
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai DOKTER UMUM sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : dr. ARIS GUNAWAN, Sp.AN

2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan : Dokter Spesialis Anastesi
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai Dokter Spesialis Anastesi sejak tanggal ....... sampai dengan
sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : SUHENDRA
2. Tempat Tanggal Lahir : BATU RAJA, 14 JULI 1992
3. Pendidikan terakhir : D III PERAWAT ANASTESI
4. Jabatan : Penata Anastesi
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar karyawan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif melaksanakan
tugas sebagai Penata Anastesi sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

 SURAT PENYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG

2. Jabatan : DIREKTUR

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Pendidikan terakhir :
4. Jabatan :
5. Tempat Tugas : Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar
6. Surat Keputusan Pengangkatan :
a. Pejabat Yang Mengangkat : DIREKTUR RSIA MAWAR
dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG
b. Nomor :
c. Tanggal :
d. Terhitung Mulai Tanggal :

Adalah benar salah satu dokter di Rumah Sakit Ibu dan Anak Mawar yang masih aktif
melaksanakan tugas sebagai DOKTER UMUM sejak tanggal ....... sampai dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labuhan Ratu, ...

Mengetahui :

Direktur RSIA Mawar

dr. SRI ROSLYANA, Sp.OG