Inform Consent

PANDUAN
PERSETUJUAN TINDAKAN
KEDOKTERAN
(INFORMED CONSENT)
JL KARANGAN PDAM 1-3 WIYUNG SURABAYA

Telp. (031) 7532653 Fax. 75331726
www.rswiyungsejahtera.com – email :
wiyungsejahtera.hospital@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR
Nomor : 569/SK/DIR/RSWS/II/2018
TENTANG
PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
( INFORMED CONSENT )
RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA
DIREKTUR RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan khususnya dalam melakukan tindakan
kedokteran di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera, maka perlu
suatu Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran untuk
dipergunakan sebagai acuan pelayanan;
b. Bahwa dengan terbitnya Undang-Undang Nomor : 44

Tahun 2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri
Kesehatan Rl Nomor : 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran, maka Persetujuan Tindakan
Kedokteran di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera perlu
disesuaikan;
c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

tersebut diatas, maka dipandang perlu ditetapkan Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit Wiyung
Sejahtera dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Wiyung Sejahtera.
Mengingat : a. Undang-Undang Rl Nomor: 29 Tahun 2004 tentang

Praktek Kedokteran;
b. Undang-Undang Rl Nomor : 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
c. Undang-Undang Rl Nomor : 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
d. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang

Tenaga Kesehatan;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :

269/Menkes/SK/PER/ lll/2008 tentang Rekam Medis;
f. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :

290/Menkes/SK/PER/ lll/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
g. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Wiyung Sejahtera

Nomor : 21.02/RSWS/SK/2012 tentang kebijakan tindakan
kedokteran (Informed Consent ).
MEMUTUSKAN
Menetapkan: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT WIYUNG
SEJAHTERA TENTANG ”PANDUAN PERSETUJUAN
TINDAKAN KEDOKTERAN Dl RUMAH SAKIT
WIYUNG SEJAHTERA’’
Pertama : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit

Wiyung Sejahtera yang menjadi acuan dalam melakukan
tindakan kedokteran adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini;
Kedua : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit
Wiyung Sejahtera dimaksud diktum pertama agar
disosialisasikan untuk dilaksanakan dan digunakan oleh satuan
kerja terkait;
Ketiga : Pembinaan dan pengawasan dalam melakukan Tindakan
Kedokteran di Rumah Sakit Wiyung Sejahtera dimaksud
diktum kedua agar dilaksanakan oleh Seluruh Kepala Unit
Kerja terkait;
Keempat : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali
untuk diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Surabaya
Pada tanggal : 01 Februari 2018
Tembusan :
- Arsip
BAB I
DEFINISI
A. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Yang dimaksud dengan persetujuan tindakan kedokteran adalah pernyataan
sepihak pasien atau yang sah mewakilinya, yang isinya menyetujui rencana
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh
Dokter/Dokter gigi setelah menerima informasi yang cukup untuk membuat
keputusan memberi persetujuan atau penolakan. Suatu persetujuan dianggap
sah bila :
1. Pasien atau yang sah mewakilinya telah diberi penjelasan / informasi
2. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap ( kompeten )
3. Persetujuan harus diberikan secara sukarela
Berdasarkan hal tersebut diatas dapat dipahami bahwa dalam persetujuan

tindakan kedokteran yang terpenting bukan penandatanganan formulir
persetujuan saja tetapi lebih kearah telah dilakukannya proses diskusi yang rinci
dengan pasien atau keluarga yang sah mewakilinya dan hal tersebut
didokumentasikan dalam Rekam Medis pasien.
Ketika dokter mendapat persetujuan tindakan kedokteran, maka harus diartikan
bahwa persetujuan tersebut terbatas pada hal hal yang telah disetujui saja.
Dokter tidak boleh bertindak melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali
dalam keadaan darurat yaitu dalam rangka menyelamatkan nyawa pasien atau
mencegah kecacatan (gangguan kesehatan yang bermakna). Oleh karena itu
sangat penting drupayakan agar persetujuan yang diberikan mencakup pula
tentang apa yang harus dilakukan bila terjadi peristiwa yang tidak diharapkan
dalam pelaksanaan tindakan kedokteran tersebut.
B. Tindakan Kedokteran
Yang dimaksud dengan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien
untuk tujuan preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif.
Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko tinggi
adalah tindakan yang dengan probabilitas tertentu dapat mengakibatkan
kematian atau kecacatan Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien. Tindakan invasif tidak selalu berisiko tinggi.
C. Kompeten
Kompeten adalah suatu kecakapan atau mempunyai kewenangan atau
kemampuan untuk membuat suatu keputusan. Seseorang dianggap kompeten
untuk memberi persetujuan, bila :
1. Mampu memahami informasi yang telah diberikan dokter kepadanya
2. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut dan mampu
menganalisis dan menggunakannya untuk membuat keputusan secara bebas
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup persetujuan tindakan kedokteran meliputi berbagai aspek bila dilihat pada
hubungan antara dokter dan pasien, antara lain :
A. Kerahasiaan dan Pengungkapan Informasi

Dokter memerlukan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi pasien, misalnya
untuk berdiskusi kepada sejawat dokter, member! informasi kepada pemberi kerja atau
perusahaan atau pihak asuransi. Dalam hal ini prinsipnya tetap sama yaitu pasien harus jelas
terlebih dahulu tentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa saja yang akan terlibat
B. Pemeriksaan Skrining
Dalam melakukan pemeriksaan individu yang sehat misalnya untuk mendeteksi tanda awal
dari kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut maka harus perlu
dilakukan dengan perhatian khusus sehingga harus mendapat persetujuan dari pasien.
C. Asuhan Medis
Dalam melakukan asuhan medis maka dokter atau dokter gigi membuat suatu tatalaksana
yang memerlukan beberapa tindakan khusus, oleh karena itu harus mendapat persetujuan
lebih dulu dari pasien
BAB III
TATA LAKSANA
Dalam tatalaksana persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.maka harus jelas siapa
yang harus memberi informasi dan penerima persetujuan, atau siapa yang menerima informasi
serta memberi persetujuan dan bagaimana persetujuan diberikan.
A. Pemberi Informasi dan Penerima Persetujuan

Yang wajib dan bertanggung jawab untuk memberi informasi adalah dokter penanggung
jawab yang melakukan perawatan atau tindakan. Dokter harus memastikan bahwa
persetujuan dari pasien diperoleh secara benar dan layak.
Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan penerimaan
persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter pemberi delegasi untuk
memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar dan layak.
Jika seorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan pasien atas
nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya mampu menjawab
secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien berkenaan dengan tindakan yang
akan dilakukan terhadap dirinya.
B. Yang Memberi Persetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah :
1. Persetujuan diberikan oleh Pasien dewasa yang telah berusia 18 (delapan belas) tahun
dan berada dalam keadaan sadar serta sehat mental.
2. Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan
Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut: pertama
Ayah / Ibu kandung, bila tidak ada boleh oleh saudara kandung
3. Bagi Pasien berusia kurang dari 18 (delapan belas) tahun dan tidak mempunyai orang
tua dan atau orang tua berhalangan maka persetujuan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat atau induk semang, menurut urutan hak sebagai berikut :pertama Ayah / ibu
Adopsi, bila tidak ada Saudara kandung, bila tidak ada baru oleh Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh keluarga terdekat. Keluarga terdekat adalah
Suami/Istri, Ayah/Ibu kandung, Anak-anak kandung, Saudara-saudara kandung atau
pengampunya. (Permenkes No. 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran)
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatele) persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut urutan hak tersebut adalah : Wali , Curator
6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan
tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan adalah : pertama Suami / Istri,
kemudian Ayah / Ibu kandung. Bila tidak ada, bisa oleh anak kandung terakhir saudara
kandung terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi atau
yang kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan bantuan yang
diperlukan agar dapat menentukan pilihan / keputusan. Dokumentasikan semua
keputusan yang sudah dibuatnya saat dia kompeten, termasuk diskusi yang terjadi.
Setelah beberapa waktu saat pasien dalam kondisi kompeten lagi, maka lakukan diskusi
lagi keputusan yang sudah diambilnya untuk memastikan bahwa keputusan yang
diambii memang sudah konsisten.
C. Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten

Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan persetujuan
tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten. Yang dimaksud dengan
keluarga terdekat adalah : suami / atau istrinya, orang tua yang sah, atau anaknya yang
kompeten, dan saudara saudaranya. Untuk hubungan kekeluargaan lain seperti ;
paman.bibi, kakek nenek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain lain tidak dianggap
sebagai keluarga terdekat meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat diikut sertakan ke
dalam proses pemberian informasi dan pembuatan keputusan.
Bila dalam keluarga ada ketidaksepakatan, maka dokter akan memberi waktu kepada
mereka untuk segera menyelesaikan terlebih dahulu. Setelah ada kesepakatan baru dokter
akan menerima persetujuan atau penolakan dari mereka. Dokter tidak diwajibkan untuk
membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula
dalam hal menentukan mana yang lebih sah mewakili pasien bila ada lebih dari satu Suami
/ Istri / Anak.
Pada pasien yang tidak mau menerima informasi, maka perlu ditetapkan dari awal siapa
yang akan ditunjuk sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat keputusan,
misalnya wali atau keluarga dekatnya.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat
medis.sementara yang sah mewakilinya untuk memberi persetujuan tidak ditemukan, maka
dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan terbaik pasien. Penjelasan
tetap diberikan setelah dilakukan tindakan.
D. Persetujuan Pada Anak - Anak dan Remaja
Anak - anak dianggap tidak mampu memberi keputusan karena sejumlah alasan, seperti
ketidak dewasaan, kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran, atau dampak dari
kondisi mereka. Walaupun demikian anak harus dilibatkan dalam proses pengambilan
keputusan, misalnya siapa yang akan mendampingi pada saat akan dilakukan tindakan
kedokteran. Proses mendapat persetujuan dari orang tua pasien sama dengan saat
memberikan keputusan untuk mereka sendiri. Kekuasaan untuk memberi persetujuan
tersebut harus digunakan untuk kepentingan terbaik bagi si anak. Demi kepentingan terbaik
dari pasien, maka pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran oleh
seseorang dalam tanggung jawab orang tua. Jadi dalam hal ini kesejahteraan anak adalah
lebih penting, sehingga pembatalan keputusan orang tua harus dibatasi hanya pada keadaan
dimana si anak berisiko menghadapi kematian atau kerusakan fisik atau mental yang
irreversibel
E. Tanggung Jawab Orang Tua
Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orang tua adalah :
1. Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan suami istri
yang sah
2. Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga si anak
hanya memiliki hubungan perdata dengan si ibu.
3. Wali.Orang tua angkat atau lembaga pengasuh yang sah berdasarkan UU nomor 23
tahun 2004 tentang Perlindungan Anak
4. Orang yang secara adat / budaya dianggap sebagai wali si anak dalam hal tidak ada
yang memenuhi dari poin a, b dan c.
F. Pernyataan Dimuka / Pesan

Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan tindakan
kedokteran, terutama pada yang disebabkan oleh penyakit progresif, maka dokter sebaiknya
mencari kemungkinan adanya pernyataan dimuka atau pesan tentang perlakuan kedokteran
yang diinginkannya yang dinyatakan saat pasien masih kompeten.
1. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk tentang
tindakan kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan dilakukan terhadap
dirinya, atau berupa penunjukan seseorang lain untuk membuat keputusan.
2. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat secara tertulis oleh pasiennya
sendiri atau dalam hal pasien tidak mampu melakukannya dapat ditulis oleh salah satu
keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi.
Dokter atau rumah sakit wajib melaksanakan petunjuk didalam pernyataan dimuka/ pesan
tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak terdapat bukti bahwa
keinginan pasien tersebut telah berubah.
Datam hal terdapat keraguan akan hal tersebut, maka dokter sebaiknya berkonsultasi
dengan sejawatnya yang senior atau bahkan dapat meminta penetapan dari pengadilan.
G. Pemberian Informasi Kepada Pasien

Mengacu pada Undang Undang Praktek Kedokteran dan kepustakaan lainnya , maka
informasi yang harus disampaikan kepada pasien adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis dan prognosis secara rinci, juga diberi penjelasan prognosis bila tidak
dilakukan tindakan
2. Ketidakpastian tentang diagnosis (Diagnosis kerja dan diagnosis pembanding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya termasuk
pilihan untuk tidak diobati
4. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan , rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan termasuk tindakan subsider seperti penanganan nyeri,
bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami
pasien selama dan sesudah tindakan termasuk efek samping yang biasa dan yang serius.
5. Untuk setiap pilihan tindakan diperlukan keterangan tentang kelebihan / keuntungan
dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang, kemungkinan risiko
yang serius atau yang sering terjadi dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari
tindakan tersebut.
6. Harus disampaikan sebeiumnya bila rencana pengobatan yang akan dilakukan tersebut
adalah upaya yang masih bersifat eksperimental
7. Harus dijelaskan bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan
dimonitor atau diniiai kembali
8. Dijelaskan nama dokter yang bertanggung jawab secara keseluruhan untuk pengobatan
tersebut, dan bila bekerja tim maka nama anggota tim lainnya juga harus diberitahu.
9. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap waktu. Bila
hal tesebut dilakukan maka pasien bertanggung jawab penuh atas konsekuensi
pembatalan tersebut.
10. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter lain yang
memiliki kompetensi yang setara
11. Bila memungkinkan, juga diinfomnasikan tentang rincian biaya tindakan/ pengobatan
tersebut.
H. Cara Memberikan Informasi

Bagaimana cara memberi informasi sama pentingnya dengan informasi yang disampaikan
kepada pasien. Pasien tidak dapat memberi persetujuan atau penolakan yang sah bila
mereka belum memahami informasi yang diterimanya. Oleh karena itu cara penyampaian
informasi kepada pasien yang pertu dilakukan adalah sebagai berikut :
1. Cara menyampaikan informasi harus disesuaikan dengan nilai budaya dan latar
belakang pasien, sehingga menghadirkan bantuan seorang interpreter mungkin menjadi
suatu hal yang penting baik secara profesional atau merupakan salah satu anggota
keluarga pasien. Tetapi untuk menggunakan interpreter juga memerlukan persetujuan
dari pasien, apaiagi bila sifatnya sangat pribadi.
2. Menggunakan alat bantu berupa leaflet/ brosur atau bentuk publikasi lain yang dapat
membantu memberikan informasi dengan lebih jelas dan rinci.
3. Untuk membantu pasien dapat disarankan untuk membawa keluarga atau teman dalam
diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
4. Memastikan bahwa informasi yang dapat membuat pasien tertekan (distress) agar
disampaikan dengan cara yang sensitif dan empati, rujuk mereka untuk konseling bila
memang diperlukan
5. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi, misalnya
perawat agar dapat memberi dukungan kepada pasien
6. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas
7. Memberi cukup waktu kepada pasien untuk memahami informasi yang diberikan, dan
kesempatan bertanya tentang hal hal yang bersifat klarifikasi sebelum diminta
membuat keputusan.
I. Masa Berlaku Persetujuan

Tidak ada peraturan yang mengatur tentang masa berlaku suatu persetujuan tindakan
kedokteran. Jadi persetujuan yang sudah diberikan oleh pasien tetap sah sampai dilakukan
pencabutan oleh yang yang memberi persetujuan. Tetapi bila dalam perjalannya ada
informasi baru terkait dengan pengobatannya, misalnya ada efek samping atau ada altematif
tindakan baru, maka pasien harus diberitahu dan persetujuan sebelumnya bisa di konfirmasi
kembali. Bila waktu antara pemberian persetujuan dengan dilakukannya tindakan cukup
lama, maka sebaiknya ditanyakan kembali kepada pasien apakah persetujuannya masih
tetap berlaku atau ada perubahan. Hal ini akan membantu pasien terutama bila sejak awal
ada keraguan atau masih ada hat ha! yang periu dipertanyakan.
J. Penolakan Pemeriksaan / Tindakan

Pasien yang kompeten berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan kedokteran,
meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis sekalipun.
Bila pasien menolak dilakukan pemeriksaan atau tindakan dan hal ini memiliki konsekuensi
yang cukup serius, maka sebaiknya dokter menyarankan pasien untuk melakukan diskusi
bukan untuk mempengaruhi keputusan pasien tetapi untuk melakukan klarifikasi situasi dan
kondisi pasien. Sehingga periu dijelaskan kembali apakah pasien telah memahami tentang
keadaan dirinya, tindakan atau pengobatan serta semua kemungkinan efek samping yang
bias terjadi.
K. Penundaan Persetujuan ( Permintaan Pasien )

Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat dilakukan penundaan pelaksanaan nya oleh
pasien atau yang memberi persetujuan dengan berbagai alasan.
Dalam hal penundaan yang cukup lama, maka perlu dilakukan pemeriksaan kembali apakah
persetujuan masih berlaku atau tidak.
L. Pembatalan Persetujuan Yang telah Diberikan

Pada prinsipnya setiap pasien berhak membatalkan persetujuan yang pernah mereka
berikan dengan cara membuat surat atau pernyataan secara tertulis untuk pembatalan
persetujuan tindakan kedokteran tersebut.
Pembatalan sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai dan pasien juga harus mengerti
bahwa segala tanggung jawab akibat pembatalan tersbut sepenuhnya ada pada pasien.
Keputusan pembatalan yang dilakukan oleh pasien harus dipastikan bahwa yang
bersangkutan benar kompeten, dan untuk itu dokter harus menghormati keputusan tersebut.
Bila pada saat tindakan dilakukan dan kemudian hal ini menimbulkan teriakan atau tangisan
akibat nyeri yang dirasa pasien, maka hal ini bukan berarti persetujuannya dibatalkan.
Tetapi dokter harus melakukan rekonfirmasi secara lisan yang kemudian didokumentasikan
dalam Rekam Medis sehingga tindakan dapat dilanjutkan kembali . tetapi bila pasien
menolak untuk dilanjutkan tindakannya, maka bila hal tersebut memang dimungkinkan
untuk dihentikan dan tidak membahayakan kondisi pasien maka dokter harus menghentikan
tindakan tersebut. Bila ha! tersebut terjadi maka dokter harus mencari tahu masalah yang
dihadapi pasien dan menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan.
M. Persetujuan Skrining
Skrining dapat merupakan upaya yang penting untuk dapat memberikan tindakan yang
efektif. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Terdapat kemungkinan bahwa uji skrining tersebut memiliki ketidak pastian, misalnya
false positif dan false negative
2. Beberapa uji skrining tertentu berpotensi mengakibatkan hal yang serius bagi pasien
dan keluarganya, tidak hanya dari sisi kesehatan, melainkan juga segi sosial dan
eknoomi.
N. Persetujuan Pemeriksaan HIV

Dalam hal pemeriksaan khusus HIV pada pasien, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan
yaitu :
1. Pemeriksaan terhadap kasus HIV-AIDS tidak dibenarkan atas dasar epidemiologi
ataupun aspek kesehatan masyarakat. Tetapi setiap orang harus dapat mempunyai
akses untuk menjalani test HIV- AIDS
2. Test skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan persetujuan tertulis.
Penjelasan sebelum dilakukan test harus menjelaskan segaia implikasinya jika kelak
mereka ditemukan positip menderita (Konseling)
3. Terhadap populasi tertentu , petugas kesehatan dapat meminta persetujuan
pemeriksaan skrining tanpa konseting terlebih dahulu (Provider Initiative Conselling),
konseling dilakukan kemudian
4. Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk dilakukan test
HIV-AIDS bila terdapat indikasi klinisnya.
5. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau menolak untuk
memberikan persetujuan sebelum dilakukan test, maka dia harus diperlakukan sebagai
kasus terinfeksi.
6. Test harus dilakukan pada donor darah.
O. Persetujuan Kesehatan Reproduksi

Kesehatan reproduksi tidak hanya melibatkan individu tetapi melibatkan pasangan dan
janin yang dikandungnya terutama bagi wanita. Oleh karena itu persetujuan tindakan
dibidang kesehatan reproduksi memiliki dimensi yang agak berbeda dengari kondisi
tindakan medis terhadap organ lainnya.
Permasalahan utama pada pemberian persetujuan dalam lingkup kesehatan reproduksi
adalah kapan dan bagaimana persetujuan cukup diberikan oleh pasien wanita saja, orang
tua, suami saja dan suami isteri. Hal ini tentunya tergantung dari situasi dan kondisi saat
tindakan akan dilakukan.
BAB IV
JENIS TINDAKAN YANG PERLU PERSETUJUAN
Jenis tindakan atau prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien dan yang memerlukan
persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya,persetujuan ini dapat disampaikan dengan cara
A. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (Implied Consent),

Dalam hal ini pasien hanya dapat dengan melakukan gerakan tubuh yang menyatakan
bahwa mereka mempersilahkan dokter melaksanakan tindakan kedokteran yang dimaksud.
Sebagai contoh adalah, bila pasien menggulung lengan bajunya dan menyodorkan
lengannya pada saat dokter menanyakan mau atau tidaknya diukur tekanan darahnya atau
saat ia akan dilakukan pengambilan darah vena untuk pemeriksaan laboratorium.
B. Persetujuan yang dinyatakan (Express Consent),

Dalam hal ini pasien atau yang sah mewakilinya akan memberi persetujuan dengan
menyatakannya secara lisan (Oral Consent) ataupun tertulis (Written Consent)
Jenis tindakan atau prosedur yang memerlukan persetujuan pasien harus ditetapkan oleh
Direksi Rumah Sakit bersama dengan para profesional tenaga kesehatan, baik persetujuan
lisan maupun tertulis.
Jenis tindakan, / prosedur yang memerlukan persetujuan pasien dibuat dalam bentuk tabel
matriks, disusun perkelompok KSM.
DAFTAR JENIS TINDAKAN KEDOKTERAN (OPERASI / INVASIF)
YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN PASIEN ( INFORMED CONSENT)
DI RS HAJI JAKARTA
No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Biopsi kelenjar getah bening. 
2 Dan lain lain tindakan di ruang NICU/PICU 
3 Dilatasi fimosis 
4 Intubasi Endotracheal & pemasangan ventilator. 
5 Pemasangan CVP. 
6 Pemasangan ventilator/ infus. 
7 Pungsi abdomen. 
8 Pungsi lumbal 
Kesehatan Anak
9 Suntikan imunisasi 
10 Terapi inhalasi. 
11 Terapi sinar. 
12 Tes mantoux 
13 Tindik. 
14 Trakeostomi. 
15 Tranfusi tukar. 
16 Vena seksi 
Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Embriotomi 
2 Histeroskopi Diagnostik dan Operatif 
3 Incisi Hematom Vulva/ Eksplorasi 
4 Insersi IUD 
5 Kistektomi / Salpingooforektomi 
6 Kuretase 
7 Laparaskopi 
8 - Diagnostik 
g - Tubektomi 
10 - Kistektomi 
11 - Salingooforektomi 
12 - Miomektomi 
13 Laparatomi 
14 - Tubektomi 
15 - Kistektomi 
16 - Salingooforektomi 
Kebidanan
17 - Miomektomi 
18 - Histerektomi 
19 - Histerektomi Radikal 
20 Operas Vaginal 
21 - Kolporafi Anterior 
22 - Kolporafi Posterior / Kolpoperineorafi 
23 - Kolpokleisis 
25 - Vaginoplasti 
26 Persalinan dengan Tindakan/dgn penyulit 
27 Persalinan Presentasi Bokong 
28 PersalinanSpontan 
29 Placenta Manual 
30 Reparasi Laserasi/ Robekan Jalan Lahir 
31 Reparasi Luka Operasi 
32 Reparasi Ruptur Perineum / Episiotomi 
33 Sectio Caesarea 
34 Upaya Pemberhentian Perdarahan / HPP 
35 - Prosedur B-Lynch 
36 - Ligasi A Uteri + Ovarika 
37 - Ligasi A.Hipogastrika 
No Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Aspirasi Abses Hati 
2 Aspirasi Tiroid 
3 Biopsi Ginjal 
4 Biopsi Hati 
5 BMP (Bone Marrow Punction) 
6 Penyakil Chemoterapi 
7 Dalam Endoskopi Diagnostik 
8 Endoskopi Terapeutik 
9 FNAB Tiroid 
10 Haemodialisa 
11 Pasang Double Lumen 
12 Pungsi Ascites 
No Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Aff Splint 
2 Antegrade Pyelografi 
3 Biopsi prostat 
4 Bouginasi 
5 Cystoscopi 
6 Cystostomi manual 
7 Debridement 
8 Ekstraksi corpus alineum 
9 Ekstraksi kuku / Rosser's Plasty 
10 Extirpasi 
11 Bedah FNAB 
12 Insisi abses 
13 Mastotomi 
14 Pasang Cateter / dengan mandryn 
15 Reposisi Rahang 
16 Seluruh tindakan operasi 
17 Sirkumsisi 
18 WSD 
19 Urethroscopy 
20 Vasektomia 
21 Vena secti 
No Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Amputasi 
2 Arthrodesis 
3 Arthrodesis Hip & Ankle ( Triple Arthrodesis) 
4 Aspirasi cairan sendi 
5 Bonegraft 
6 Canulated Screw pada Fracture Collum Femur 
7 Carpal Tunnel Release 
8 Castinq 
9 Close Reduction Shoulder Dislokasi 
10 Closed Reduction pada Dislokasi 
11 Contracture Release 
12 Debridement, Open Reduction & External Fixation 
13 Dynamic Condylar Screw (DCS) 
14 Eksternal Fiksasi 
15 Extirpasi Bursitis 
16 Orthopaedi Faciotomy 
17 Hemiarthroplasty (AMP) 
18 Nerve Grafting 
19 Nerve Repair / Neuropathy 
20 Neurolisis 
21 Open Recducbon pada Old Dislocation 
22 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) Femur 
& Tibia Fibula
23 Open Reduction Shoulder Dislokasi 
24 ORIF Pada Fracture Ankle 
25 ORIF Fracture Calcaneus 
26 ORIF Fracture Os Tarsalia 
27 ORIF Humerus & Radius Ulna 
28 ORIF Mini Plate Fracture Pedis 
29 ORIF Reconstruction Fracture Clavicula 
30 ORIF Reconstruction Fracture Distal Humeri 
31 ORIF Reconstruction Fracture Patella 
32 ORIF Reconstruction Fracture Pelvis (dgn 
Reconstruction Plate)
33 ORIF Reconstruction Fracture Proximal Humeri 
34 ORIF Reconstruction Fracture Tibia Plateu 
35 Osteotomi 
36 Papineau Method 
37 Repair/ Reconstruction pada rupture Tendon Achilles 
38 Repair/Reconstruction pada Rupture extensor 
Mechanism of The Knee
39 Rosser Plasty 
40 Soft Tissue Release 
41 Splinting 
42 Tandur Kulit 
43 TBW Patella dan Olecranon 
44 Tendon Lengthtening 
45 Tendon Repair 
46 Total Hip Arthroplasty (THR) 
47 Wiring Pedis ( K-Wire) 
48 Curretage Tumor Bonegraffting 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 DC Shock 
2 Treadmill 
Jantung
3 Pemberian Terapi Thrombolitik. 
4 Pemberian Terapi Antikongulan. 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 FNAB / Biopsi Kelenjar 
2 Proof Punksi Pleura 
Paru
3 Pungsi Pleura 
4 Water Sealed Drainage (WSD) 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Lumbal Punksi 
2 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) 
Saraf
3 Electro Myo Graphy (EMG) 
4 Electro Encephalo Graphy (EEG) 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Dan lain lain tindakan di ruang ICU/ICCU 
2 Intubasi Endotracheal dan pemasangan ventilator. 
3 Krikotirotomi 
4 Pemasangan CVP. 
Anestesi
5 Pungsi Lumbal 
6 Trakeostomi. 
7 Transfusi darah. 
8 WSD 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Aspirasi Hifema 
2 Cataract+ECCE+I0L 
3 Chalazion. 
4 Corpus alienum 
5 Granuloma 
6 Hordeolum. 
7 Milium 
8 Nevus 
9 Papilloma 
10 Pterygium 
11 Mata Staphyloma 
12 tindakan jahit Ec Trauma mata 
13 Trabeculectomi, Iridectomi 
14 Veruca Vulgaris 
15 Xhantelasma 
16 Injeksi intravitreal 
17 Repair Palpebra, Ectropion, Entropion 
18 Repair Ptosis 
19 Blefaroplasti 
20 Enukleasi 
21 Eviscerasi + DFG 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Dry Needling 
2 Injeksi (IM, IV, IA, Intra artikuler) 
3 Bladder Training 
4 Rehab Medik Streching dan Manipulasi 
5 Asesmen Disfagia 
6 Splinting dan bandaging 
7 Laser 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Eksterpasi granulasi / polip telinga 
2 Irigasi sinus maxillaries 
3 Laringoskopi dengan narkose 
4 Mastoidektomi 
5 Polipectomi / Ethmoidectomi 
THT
6 Rekontruksi tulang hidung. 
7 Semua tindakan operasi dg pembiusan 
8 Tindakan operasi tanpa pembiusan dgn risiko 
9 Tonsilektomi. 
10 Trakeostomi 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 BNO-IVP (Intravena Pielografi) 
2 CT Scan dg injeksi media kontras IV 
3 HSG;( Histerosalfingografi) 
4 Radiologi MSU ( Miksi Sisto Urethrogram ) 
5 Esofaqogram 
6 Retrograde Pyelografi ( RPG) 
7 Sistogram & Urethrocystogram 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Bedah Mulut 
2 - Exodontia 
3 - Perawatan Infeksi Maksilofasial karena 
Dentogen
4 - Trauma Jaringan Eksisi Maksilofasial 
5 Orthodonsia : Perawatan Maloklusi/ Meratakan 
gigi/ Kelainan DentoFasial
Gigi & Mulut
6 Prosthodonti : pembuatan bturator/ Feeding Plak / 
Splint
7 Konservasi : 
8 - Perawatan Pemutjhan Gigi 
9 - Perawatan Pulpa/ Saluran Akar 
10 - Perawatan Kelainan Periapikal 
11 - Perawatan Kelainan Periodontal 
Informed Consent
Tertulis Lisan
1 Bedah Beku (Chlorethyl Spray) 
2 Bedah kimia (TCA) 
3 Bedah listrik (Electro Cauteterisasi) 
4 Biopsi diagnostic. 
5 Chemical peeling. 
6 Eksisi 
7 Ekstraksi komedo 
8 Enukleasi molluscum. 
g Facial 
10 Injeksi keloid. 
11 Kulit Kelamin Injeksi Jerawat 
12 Injeksi Toxin Botolinum 
13 Injeksi Vitamin C 
14 Insisi abses 
15 Laser CO2 
16 Test Tusuk 
17 Mikrodermaberasi 
18 Perawatan Luka 
19 Injeksi Hiperpigmentasi 
20 Ekterpasi 
21 Injeksi Intravenous / Intramuskular / Intradermal 
BAB V
DOKUMENTASI
Persetujuan, penolakan maupun pembatalan atau penundaan tindakan kedokteran yang

dilakukan oleh pasien atau yang sah mewakilinya harus selalu didokumentasikan dalam Rekam
Medis. Pendokumentasian persetujuan tindakan ini dibuat dalam bentuk format yang sudah
ditetapkan oleh Direksi RS Haji Jakarta.
Ada 5 jenis formulir persetujuan yang digunakan di Rumah Sakit Haji Jakarta yaitu :
A. Persetujuan Umum (General Consent)

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya saat pasien memerlukan
perawatan, dalam persetujuan mencakup informasi secara umum termasuk didalamnya
adalah tentang hak dan kewajiban pasien. Formulir ini diisi saat melakukan pendaftaran di
Tempat Penerimaan pasien (TPP) / Sentral Opname Rawat inap.
B. Persetujuan Tindakan Operasi dan Invasif

Persetujuan ini diberikan oleh pasien setelah mendapat penjelasan dari dokter tentang
penyakit dan rencana tindakan yang akan dilakukan. Formulir ini diisi dihadapan dokter
disaksikan oleh saksi dari rumah sakit dan dari pasien
C. Persetujuan Tindakan Pembiusan

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya setelah diberi penjelasan
oleh dokter anestesi tentang rencana pembiusan yang akan dilakukan terkait dengan
tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Diisi dihadapan dokter anestesi disaksikan
oleh saksi dari rumah sakit dan pasien.
D. Persetujuan Tindakan Transfusi Darah / Produk Darah

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya setelah diberi penjelasan
oleh Petugas terkait baik Dokter, Perawat atau Petugas transfusi darah tentang tujuan dan
efek samping transfusi darah. Pengisian formulir dapat dilakukan di ruang rawat inap, di
Unit transfusi Darah dan disertakan produk darah yang tersedia di RS Haji Jakarta.
E. Persetujuan Pengobatan Resiko Tinggi

Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit Haji Jakarta yang teridentifikasi beresiko tinggi
berhak mendapatkan pelayanan pasien dengan resiko tinggi sesuai prosedur yang dilakukan
oleh petugas pelayanan kesehatan yang kompeten. Yang termasuk dalam Resiko Tinggi:
1. Henti jantung dan henti nafas(Resusitasi)/BHD
2. Resiko jatuh/rentan jatuh
3. Kemoterapi
4. Hemodialisa (gagal ginjal)
5. Imuno suppressed (Isolasi)
6. Child abuse.
Semua pendokumentasian harus ditulis nama lengkap dari pemberi persetujuan baik itu pasien
atau yang sah mewakilinya, penulisan tanggal dan waktu pemberian persetujuan, setelah itu di
tandatangani oleh Pemberi persetujuan dan para saksi yaitu Dokter, Saksi dari pihak Pasien dan
Saksi dari rumah sakit.
DITETAPKAN DI : JAKARTA
PADA TANGGAL : AGUSTUS 2014
DIREKTUR
RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA
dr. H. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD,

K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes.
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur PERSETUJUAN UMUM
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 (GENERAL CONSENT)
Fax. (021) 8000702
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ...........................
Alamat : ............................................................................................................................
................................................................. No. Telpon :....................................

Hubungan dengan Pasien :  Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang Tua Kandung 
Keluarga: .............................................................................................................................. ......
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang
berlaku di Rumah Sakit Haji Jakarta seperti yang ada dalam lampiran formuiir persetujuan
umum ini .yang diberikan oleh Petugas Penerimaan Pasien (TPP) dan Saya sudah
memahaminya, menerimanya dan menyetujuinya.
2. Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan Di Rumah
Sakit Haji Jakarta di Ruang Rawat ...................................................................................... :
....
Terhadap ..................................................... :
Nama : ................................................. (L/P)* Tanggal Lahir : ...........................
Nama No RM ....................................................................................................................... :
.
Alamat : ....................................................................................................................
.......................................................... No. Telpon :....................................
3. Dan sayapun menyetujui dan memberi kuasa kepada RS Haji Jakarta, Dokter, Perawat dan
Petugas Kesehatan lainnya untuk memberi asuhan medis dan keperawatan termasuk
dilakukannya tindakan atau prosedur diagnostik seperti Pemeriksaan Radiologi,
Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium, dan
Penyuntikan Produk Farmasi serta Obat Obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali
yang memerlukan persetujuan khusus)
4. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia,
apabila dalam masa perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus
membayar penuh untuk obat tersebut. (Khusus untuk Peserta BPJS).
5. Saya juga memberi kuasa kepada Setiap dan Seluruh Petugas Kesehatan yang merawat
Pasien untuk melakukan konsul atau diskusi kepada Tenaga Kesehatan lain yang dirasa
perlu dalam melakukan perawatan pasien.
6. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan
kerahasiaan penyakit Pasien selama dalam masa perawatannya dan juga menjamin
Kerahasiaan Informasi Medis Pasien baik untuk kepentingan Perawatan dan Pengobatan.
kecuali Pasien atau orang yang diberi kuasa ( Orang Tua Kandung/ Suami/ Istri/ Kakak
/Adik Kandung ) mengijinkan atau mengungkapkan sendiri
7. Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang-barang
berharga yang tidak diperlukan seperti perhiasan, etektronik dll dan jika Saya membawanya
dan terjadi kehilangan atau kerusakan maka Saya tidak akan menuntut rumah sakit dan
membebaskan rumah sakit dari tanggung jawabnya.
8. Saya juga menyatakan bahwa saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tatacara
pengajuan keluhan terkait pelayanan yang diterima pasien dan saya menyetujui untuk
mengajukan keluhan sesuai prosedur.
9. Saya menyetujui untuk melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu
sesuai persetujuan yang berlaku di RS Haji Jakarta dan saya bersedia menerima segala
sanksi dan konsekuensi yang terjadi apabila tidak memenuhi peraturan yang berlaku di RS
Haji Jakarta yang sudah saya setujui dan tanda tangani.
Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun,
karena Saya paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan Saya di RS
Haji Jakarta.
Mengetahui, Jakarta,...................... pukul

............
Petugas TPP Rawat Inap Saksi Pasien Pasien / Wali
(______________________) (______________________) (______________________)
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Keterangan : * Coret pada tulisan yang tidak dipilih  dan beri tanda (x) pada kotak pilihan
Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (Operasi / Invasif )

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur PERSETUJUAN
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN KEDOKTERAN
Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan
jelas dan sudah
JENIS memberi kesempatan pada Pasien/ISI
INFORMASI keluarga untuk bertanya
INFORMASI YANGdan berdiskusi.
DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD&DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
Catatan Khusus :

Nama : ............................................. (L/P)* Tanggal Lahir : ...........................
No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga :
........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk
dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap
No. Rekam Medik : .............................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul.
Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran
bukanlah keniscayaan.melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................ Pukul :
.........................
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan
*) Coret yang tidak perlu

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur PENOLAKAN / PEMBATALAN
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN KEDOKTERAN

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN /
PEMBATALAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :
No. Rekam Medik : .............................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul
bila tidak dilakukan tindakan tersebut..
Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan
dilakukan tindakan tersebut.
Jakarta, ............................................ Pukul :

.........................
Nama Jelas
TandaTangan

Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi

Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN PEMBIUASAN / SEDASI
Saya, Dokter Peiaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis
2. Tindakan Operasi
3. Tindakan Pembiusan □ Umum o Lokal □ Spinal
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. AIternatif & Risiko
No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
dilakukan Tindakan Pembiusan tersebut terhadap

No. Rekam Medik : .............................................
Alamat : ................................................................................................................
............................................. No. Telpon : ............................................
Jakarta, ............................................ Pukul :
.........................

Nama Jelas
TandaTangan

Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN PEMBIUASAN / SEDASI

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang dibenkan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PENOLAKAN /

No. Rekam Medik : .............................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
bila tidak dilakukan tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang
mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut
Jakarta, ............................................ Pukul :
.........................
Nama Jelas
TandaTangan

Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Transfusi Darah

Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Petugas Pelaksana tindakan transfusi menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait dengan transfusi
darah dibawah ini secara benar dan jelas, dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/keluarga untuk
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Pengertian Transfusi
Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (Donor) ke tubuh
2. Jenis Darah
Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya
3. Tujuan Transfusi
Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam
4. Risiko
Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan
penyulit tergantung pada masing masing individu penerimanya, terlebih
5. Komplikasi
Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat
(akut) atau lambat, selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas
diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap :

No. Rekam Medik : .............................................
Alamat : ................................................................................................................
............................................. No. Telpon : ............................................
bila tidak dilakukan tindakan tersebu dan bila saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan
penyulit akibat tindakan TRANSFUSI DARAH,Saya tidak akan menyalahkan siapapun.
Jakarta, ............................................ Pukul :

.........................

Nama Jelas
TandaTangan

Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN TRANSFUSI DARAH

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN /
PEMBATALAN untuk diberikan transfuse terhadap diri saya sendiri / suami / isteri / anak / Keluarga
.......................................................... *) :

No. Rekam Medik : .............................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut.
Jakarta, ............................................ Pukul :

.........................
Nama Jelas
TandaTangan

Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Lain - lain

Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN LAIN - LAIN
Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan
jelas dan sudah
JENIS memberi kesempatan pada Pasien/ISI
INFORMASI keluarga untuk bertanya
INFORMASI YANGdan berdiskusi.
DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD&DD)
2. Tindakan Kedokteran □ Pemeriksaan HIV

□ Hemodialisa
□ Layanan Home care
3. Tujuan
□ —
4. Risiko
5. Alternatif Lain
Catatan Khusus :

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PERSETUJUAN untuk
dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap :

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... ................................................................. No. RM :
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
Jakarta, ............................................ Pukul :

.........................

Nama Jelas
TandaTangan

Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN LAIN - LAIN

No. KTP/SIM/Paspor : ........................................... .................................................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang dibenkan oleh Dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PENOLAKAN /

No. Rekam Medik : .............................................
Alamat : ................................................................................................................
....................................................... No. Telpon : ....................................
mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan tersebut
Jakarta, ............................................ Pukul :
.........................
Nama Jelas
TandaTangan

DAFTAR PUSTAKA
1. Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan

Kesehatan, UIP.2008
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor. 269 / MENKES / PER / III
/2008 tentang Rekam Medis
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ; 290 / MENKES / PER / III /
2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
5. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran
6. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
7. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ,Tahun
2012
8. Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran.KKI, 2006
Lampiran : Surat Keputusan Direktur
Tentang : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
Nomor : 569/SK/DIR/RSWS/II/2018
BAB I
DEFINISI
1. Persetujuan Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi:

a. Adalah persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya atas rencana
tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang diajukan oleh
dokter atau dokter gigi, setelah menerima informasi yang cukup
untuk dapat membuat persetujuan.
b. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi adalah
pernyataan sepihak dari pasien dan bukan perjanjian antara pasien
dengan dokter atau dokter gigi, sehingga dapat ditarik kembali
setiap saat.
c. Persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi merupakan
proses sekaligus hasil dari suatu komunikasi yang efektif antara
pasien dengan dokter atau dokter gigi, dan bukan sekedar
penandatanganan formulir persetujuan.
2. Tindakan Kedokteran atau kedokteran gigi adalah suatu tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi yang dilakukan terhadap pasien untuk
tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, atau rehabilitatif.
3. Tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung risiko
tinggi adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi, yang dengan
probabilitas tertentu dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan
(kehilangan anggota badan atau kerusakan fungsi organ tubuh
tertentu), misalnya tindakan bedah dan tindakan invasif tertentu;
1
4. Tindakan invasif adalah tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.
Tindakan invasif tidak selalu berisiko tinggi.
5. Wali adalah orang yang secara hukum dianggap sah mewakili
kepentingan orang lain yang tidak kompeten (dalam hal ini pasien
yang tidak kompeten).
6. Keluarga terdekat adalah suami atau isteri, orang tua yang sah atau
anak kandung, dan saudara kandung.
7. Pengampu adalah orang atau badan yang ditetapkan pengadilan
sebagai pihak yang mewakili kepentingan seseorang tertentu (dalam
hal ini pasien) yang dinyatakan berada di bawah pengampuan
(curatele).
8. Kompeten adalah cakap untuk menerima informasi, memahami,
menganalisisnya, dan menggunakannya dalam membuat persetujuan
atau penolakan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.
9. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien harus mendapat
persetujuan.
10. Persetujuan diberikan setelah pasien mendapat penjelasan secara
lengkap.
11. Penjelasan sekurang-kurangnya mencakup :
a. diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
12. Persetujuan dapat diberikan baik secara tertulis maupun lisan.
13. Setiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung
risiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.
14. Ketentuan mengenai tata cara persetujuan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi diatur dengan Peraturan Menteri
2
A. TUJUAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Dengan mengingat bahwa ilmu kedokteran atau kedokteran gigi
bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran atau
kedokteran gigi bukan pula suatu kepastian, melainkan dipengaruhi oleh
banyak faktor yang dapat berbeda-beda dari satu kasus ke kasus lainnya.
Sebagai masyarakat yang beragama, perlu juga disadari bahwa keberhasilan
tersebut ditentukan oleh izin Tuhan Yang Maha Esa.
Dewasa ini pasien mempunyai pengetahuan yang semakin luas
tentang bidang kedokteran, serta lebih ingin terlibat dalam pembuatan
keputusan perawatan terhadap diri mereka. Pasien dan keluarga belajar
tentang bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
pelayanannya. Karena alasan tersebut, persetujuan yang diperoleh dengan
baik dapat memfasilitasi keinginan pasien tersebut, serta menjamin bahwa
hubungan antara dokter dan pasien adalah berdasarkan keyakinan dan
kepercayaan. Jadi, proses persetujuan tindakan kedokteran merupakan
manifestasi dari terpeliharanya hubungan saling menghormati dan
komunikatif antara dokter dengan pasien, sehingga pasien dan keluarga
belajar tentang hak mereka untuk berpartisipasi pada proses pelayanan, yang
bersama-sama menentukan pilihan tindakan yang terbaik bagi pasien demi
mencapai tujuan pelayanan kedokteran yang disepakati. Departemen
Kesehatan telah menerbitkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Persetujuan Tindakan Medik pada tahun 1989, dan kemudian pada tahun
2004 diundangkan Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran yang juga memuat ketentuan tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran atau Kedokteran Gigi. Lebih jauh Undang-Undang tersebut
memandatkan agar diterbitkan Permenkes untuk mengaturnya lebih lanjut.
Sejalan dengan itu, Konsil Kedokteran Indonesia menerbitkan buku
Manual ini sebagai petunjuk ringkas pelaksanaan Persetujuan tindakan
kedokteran atau kedokteran gigi, yang untuk selanjutnya dalam buku ini
akan disebut sebagai “Persetujuan Tindakan Kedokteran”. Ketika Informed
Consent dipersyaratkan, pasien dan keluarga belajar tentang proses
3
memberikan informed consent, pasien dan keluaga belajar tentang kondisi
kesehatannya dan diagnosis pasti mengenai penyakitnya. Jika seorang
dokter tidak memperoleh persetujuan tindakan kedokteran yang sah, maka
dampaknya adalah bahwa dokter tersebut akan dapat mengalami masalah :
1. Hukum Pidana
Menyentuh atau melakukan tindakan terhadap pasien tanpa
persetujuan dapat dikategorikan sebagai “penyerangan” (assault). Hal
tersebut dapat menjadi alasan pasien untuk mengadukan dokter ke
penyidik polisi, meskipun kasus semacam ini sangat jarang terjadi.
2. Hukum Perdata
Untuk mengajukan tuntutan atau klaim ganti rugi terhadap dokter,
maka pasien harus dapat menunjukkan bahwa dia tidak diperingatkan
sebelumnya mengenai hasil akhir tertentu dari tindakan dimaksud -
padahal apabila dia telah diperingatkan sebelumnya maka dia tentu
tidak akan mau menjalaninya, atau menunjukkan bahwa dokter telah
melakukan tindakan tanpa persetujuan (perbuatan melanggar hukum).
3. Pendisiplinan oleh MKDKI
Bila MKDKI menerima pengaduan tentang seorang dokter atau dokter
gigi yang melakukan hal tersebut, maka MKDKI akan
menyidangkannya dan dapat memberikan sanksi disiplin kedokteran,
yang dapat berupa teguran hingga rekomendasi pencabutan Surat
Tanda Registrasi.
Suatu persetujuan dianggap sah apabila:

1. Pasien telah diberi penjelasan/ informasi
2. Pasien atau yang sah mewakilinya dalam keadaan cakap (kompeten) untuk
memberikan keputusan/persetujuan.
3. Persetujuan harus diberikan secara sukarela.
Kadang-kadang orang menekankan pentingnya penandatanganan formulir

persetujuan tindakan kedokteran. Meskipun formulir tersebut penting dan sangat
menolong (dan kadang-kadang diperlukan secara hukum), tetapi penandatanganan
4
formulir itu sendiri tidak mencukupi. Yang lebih penting adalah mengadakan
diskusi yang rinci dengan pasien, dan didokumentasikan di dalam rekam medis
pasien. Ketika dokter mendapat persetujuan tindakan kedokteran, maka harus
diartikan bahwa persetujuan tersebut terbatas pada hal-hal yang telah disetujui.
Dokter tidak boleh bertindak melebihi lingkup persetujuan tersebut, kecuali dalam
keadaan gawat darurat, yaitu dalam rangka menyelamatkan nyawa pasien atau
mencegah kecacatan (gangguan kesehatan yang bermakna). Oleh karena itu
sangat penting diupayakan agar persetujuan juga mencakup apa yang harus
dilakukan jika terjadi peristiwa yang tidak diharapkan dalam pelaksanaan tindakan
kedokteran tersebut. Upaya memperoleh persetujuan dapat memerlukan waktu
yang lama. Persetujuan pada berbagai keadaan akan berbeda, karena setiap pasien
memiliki perhatian dan kebutuhan yang individual. Dan meskipun waktu yang
tersedia sedikit, tetap saja tidak ada alasan untuk tidak memperoleh persetujuan.
Berikut tujuan dari persetujuan tindakan, adalah :

1. Melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang dilakukan tanpa
sepengetahuan pasien. Misalnya hendak dilakukan suatu prosedur medis
yang sebenarnya tidak perlu dan tanpa ada dasar medisnya. Hal ini bisa
terjadi misalnya apabila ada penyalahgunaan pemakaian alat-alat canggih
yang memerlukan biaya tinggi.
2. Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap akibat yang tidak
terduga dan bersifat negatif. Misalnya terhadap “risk of treatment” yang tak
mungkin dihindarkan, walaupun sang dokter sudah berusaha semaksimal
mungkin dan bertindak dengan sangat hati-hati dan teliti (Guwandi, 2010).
B. BENTUK PERSETUJUAN TINDAKAN

1. Dinyatakan (expressed) :
a) Secara lisan (oral)
b) Secara tertulis (written)
2. Dianggap diberikan (implied or tacit consent)
a) Dalam keadaan biasa (normal condition)
b) Dalam kedaan gawat darurat (emergency)
5
c) Ketentuan pelaksanaan informed consent
Pernyataan Dimuka Atau Pesan :
Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan
persetujuan tindakan kedokteran, terutama yang disebabkan oleh penyakit
yang progresif, dokter sebaiknya mencari kemungkinan adanya pernyataan
dimuka atau pesan tentang perlakuan kedokteran yang diinginkannya, yang
dinyatakannya saat ia masih kompeten.
a. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk
tentang tindakan kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak
diinginkan dilakukan terhadap dirinya, atau berupa penunjukan seseorang
lain untuk membuat keputusan.
b. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat tertulis oleh pasiennya
sendiri atau dalam hal pasien tidak mampu melakukannya sendiri dapat
ditulis oleh salah satu keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi.
C. LANDASAN HUKUM PERSETUJUAN TINDAKAN

1. Landasan Hukum
Informed Consent di Indonesia diatur dalam Permenkes
290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Didalam peraturan ini dibahas tentang persetujuan yang harus ditaati oleh
pihak-pihak yang terkait, informasi apa saja yang harus diberikan kepada
pasien ataupun keluarganya, siapa saja yang berhak diberikan persetujuan,
pihak-pihak yang bertanggung jawab, serta sanksi.
2. Aspek Hukum Informed Consent
Surat persetujuan operasi (formulir informed consent), adalah
persetujuan yang diberikan apabila penderita akan dioperasi atau
melaksanakan prosedur pembedahan tertentu. Persetujuan ini merupakan
bukti sah bagi rumah sakit, pasien ataupun keluarganya serta dokter yang
perlu dilengkapi ataupun dilengkapi atau terlampir dalam rekam medis.
Tujuannya adalah untuk memberikan perlindungan bagi penderita terhadap
tindakan yang dilakukan, selainn itu juga memberikan perlindungan bagi
dokter terhadap tindakan yang tidak terduga dan bersifat negatif.
6
BAB II
RUANG LINGKUP
A. TINDAKAN YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN

Persetujuan meliputi berbagai aspek pada hubungan antara dokter dan
pasien, diantaranya:
1. Kerahasiaan dan pengungkapan informasi
Dokter membutuhkan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi
pasien, misalnya kepada kolega dokter, pemberi kerja atau perusahaan
asuransi. Prinsipnya tetap sama, yaitu pasien harus jelas terlebih dahulu
tentang informasi apa yang akan diberikan dan siapa saja yang akan
terlibat.
2. Pemeriksaan skrining
Memeriksa individu yang sehat, misalnya untuk mendeteksi tanda awal
dari kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut, harus
dilakukan dengan perhatian khusus.
3. Pendidikan
Pasien dibutuhkan persetujuannya bila mereka dilibatkan dalam proses
belajar-mengajar. Jika seorang dokter melibatkan mahasiswa (co-ass)
ketika sedang menerima konsultasi pasien, maka pasien perlu diminta
persetujuannya. Demikian pula apabila dokter ingin merekam, membuat
foto ataupun membuat film video untuk kepentingan pendidikan.
4. Penelitian
Melibatkan pasien dalam sebuah penelitian merupakan proses yang lebih
memerlukan persetujuan dibandingkan pasien yang akan menjalani
perawatan. Sebelum dokter memulai penelitian dokter tersebut harus
mendapat persetujuan dari Panitia etika penelitian. Dalam hal ini
Departemen Kesehatan telah menerbitkan beberapa panduan yang berguna.
Selain itu, Rumah Sakit Wiyung Sejahtera menentukan dengan khusus
tindakan yang memerlukan persetujuan secara tertulis yaitu :
7
1. Tindakan operasi dan tindakan invasif
2. Tindakan anastesi general dan regional
3. Tranfusi darah dan produk darah
4. Pengobatan beresiko tinggi, misal : terapi sitostatika, Hormon
Replacement Therapy (HRT), terapi imunosupresan, dll
B. KETENTUAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Rumah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent dalam
kebijakan dan prosedur, staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakan
kebijakan dan prosedur tersebut.
Ketentuan persetujuan tindakan sebagai berikut:
1. Pengaturan Persetujuan atau Penolakan Tindakan Medis harus dalam
bentuk kebijakan dan prosedur (standard procedure operating) dan
ditetapkan tertulis oleh pimpinan rumah sakit.
2. Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan
sebaliknya memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban
dokter.
3. Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan.
Berdasarkan Pasal 45 UU Praktik Kedokteran memberikan batasan
minimal informasi yang selayaknya diberikan kepada pasien, yaitu :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan risikonya
d. Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
e. Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
4. Dengan mengacu kepada kepustakaan, KKI melalui buku manual ini
memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien :
a. Diagnosis dan prognosis secara rinci dan juga prognosis apabila tidak
diobati
8
b. Ketidakpastian tentang diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis
banding) termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan
pengobatan
c. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi
kesehatannya, termasuk pilihan untuk tidak diobati
d. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan; rincian dari
prosedur atau pengobatan yang dilaksanakan, termasuk tindakan
subsider seperti penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya
mempersiapkan diri, rincian apa yang akan dialami pasien selama dan
sesudah tindakan, termasuk efek samping yang biasa terjadi dan yang
serius
e. Untuk setiap pilihan tindakan, diperlukan keterangan tentang
kelebihan/keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan
diskusi tentang kemungkinan risiko yang serius atau sering terjadi,
dan perubahan gaya hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut
f. Nyatakan bila rencana pengobatan tersebut adalah upaya yang masih
eksperimental
g. Bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat sampingannya akan
dimonitor atau dinilai kembali
h. Nama dokter yang bertanggung jawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, serta bila mungkin nama-nama anggota tim
lainnya
i. Bila melibatkan dokter yang sedang mengikuti pelatihan atau
pendidikan, maka sebaiknya dijelaskan peranannya di dalam
rangkaian tindakan yang akan dilakukan
j. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya
setiap waktu. Bila hal itu dilakukan maka pasien bertanggung jawab
penuh atas konsekuensi pembatalan tersebut.
k. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari
dokter lain
l. Bila memungkinkan, juga diberitahu tentang perincian biaya.
9
5. Penyampaian Informasi
Saat penyampaian informasi, diharapkan pemberi informasi dapat
mempertimbangkan hal-hal di bawah ini:
a. Informasi diberikan dalam konteks nilai, budaya dan latar belakang
mereka. Sehingga menghadirkan seorang interpreter mungkin
merupakan suatu sikap yang penting, baik dia seorang profesional
ataukah salah seorang anggota keluarga. Ingat bahwa dibutuhkan
persetujuan pasien terlebih dahulu dalam mengikutsertakan
interpreter bila hal yang akan didiskusikan merupakan hal yang
bersifat pribadi.
b. Dapat menggunakan alat bantu, seperti leaflet atau bentuk publikasi
lain apabila hal itu dapat membantu memberikan informasi yang
bersifat rinci. Pastikan bahwa alat bantu tersebut sudah berdasarkan
informasi yang terakhir. Misalnya, sebuah leaflet yang menjelaskan
tentang prosedur yang umum. Leaflet tersebut akan membuat jelas
kepada pasien karena dapat ia bawa pulang dan digunakan untuk
berpikir lebih lanjut, tetapi jangan sampai mengakibatkan tidak ada
diskusi.
c. Apabila dapat membantu, tawarkan kepada pasien untuk membawa
keluarga atau teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan
tape recorder
d. Memastikan bahwa informasi yang membuat pasien tertekan
(distress ) agar diberikan dengan cara yang sensitif dan empati.
Rujuk mereka untuk konseling bila diperlukan
e. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam
diskusi, misalnya perawat, baik untuk memberikan dukungan kepada
pasien maupun untuk turut membantu memberikan penjelasan
f. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas.
g. Memberikan cukup waktu bagi pasien untuk memahami informasi
yang diberikan, dan kesempatan bertanya tentang hal-hal yang
bersifat klarifikasi, sebelum kemudian diminta membuat keputusan
10
C. YANG DAPAT MEMBERI PERSETUJUAN
Persetujuan diberikan oleh individu yang kompeten. Ditinjau dari segi
usia, maka seseorang dianggap kompeten apabila telah berusia 18 tahun atau
lebih atau telah pernah menikah. Sedangkan anak-anak yang berusia 16 tahun
atau lebih tetapi belum berusia 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan
kedokteran tertentu yang tidak berrisiko tinggi apabila mereka dapat
menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusan. Alasan hukum yang
mendasarinya adalah sbb:
1. Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Perdata maka seseorang yang
berumur 21 tahun atau lebih atau telah menikah dianggap sebagai orang
dewasa dan oleh karenanya dapat memberikan persetujuan
2. Umur 21 tahun atau belum 21 tahun tetapi sudah menikah,
penandatanganan persetujuan dapat dilakukan oleh dirinya sendiri
3. Antara 18-20 tahun
4. Umur 16 tahun - 17 tahun, peandatanganan dilakukan oleh orang tuan atau
keluarga terdekat jika orang tua berhalangan. Jika keluarga terdekat tidak
ada pada saat itu, maka penandatanganan dapat dilakukan oleh pasien
sendiri jika sudah ada pernyataan dari dokter bahwa pasien tersebut
berkompeten, kecuali untuk tindakan yang berisiko tinggi
5. Umur kurang dari 15 tahun, penandatanganan harus dilakukan oleh orang
tuan atau keluarga terdekat
6. Pasien yang menderita gangguan jiwa, maka penandatangan dilakukan
oleh orang tua/ wali/ keluarga terdekat/ induk semang
7. Berdasarkan UU No 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak maka
setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih dianggap sebagai orang yang
sudah bukan anak-anak. Dengan demikian mereka dapat diperlakukan
sebagaimana orang dewasa yang kompeten, dan oleh karenanya dapat
memberikan persetujuan
8. Mereka yang telah berusia 16 tahun tetapi belum 18 tahun memang masih
tergolong anak menurut hukum, namun dengan menghargai hak individu
untuk berpendapat sebagaimana juga diatur dalam UU No 23 Tahun 2002
tentang Perlindungan Anak, maka mereka dapat diperlakukan seperti
11
orang dewasa dan dapat memberikan persetujuan tindakan kedokteran
tertentu, khususnya yang tidak berisiko tinggi. Untuk itu mereka harus
dapat menunjukkan kompetensinya dalam menerima informasi dan
membuat keputusan dengan bebas. Selain itu, persetujuan atau penolakan
mereka dapat dibatalkan oleh orang tua atau wali atau penetapan
pengadilan.
9. Sebagaimana uraian di atas, setiap orang yang berusia 18 tahun atau lebih
dianggap kompeten. Seseorang pasien dengan gangguan jiwa yang berusia
18 tahun atau lebih tidak boleh dianggap tidak kompeten sampai nanti
terbukti tidak kompeten dengan pemeriksaan. Sebaliknya, seseorang yang
normalnya kompeten, dapat menjadi tidak kompeten sementara sebagai
akibat dari nyeri hebat, syok, pengaruh obat tertentu atau keadaan
kesehatan fisiknya. Anak-anak berusia 16 tahun atau lebih tetapi di bawah
18 tahun harus menunjukkan kompetensinya dalam memahami sifat dan
tujuan suatu tindakan kedokteran yang diajukan. Jadi, kompetensi anak
bervariasi – bergantung kepada usia dan kompleksitas tindakan.
Seseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan, apabila:
1. Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan
cara yang jelas, menggunakan bahasa yang sederhana dan tanpa istilah
yang terlalu teknis.
2. Mampu mempercayai informasi yang telah diberikan.
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu
yang cukup lama dan mampu menganalisisnya dan menggunakannya
untuk membuat keputusan secara bebas.
Yang dimaksud dengan kompetensi berfluktuasi :

1. Terhadap pasien yang mempunyai kesulitan dalam menahan informasi
atau yang kompetensinya hilang timbul (intermiten), harus diberikan
semua bantuan yang dia perlukan untuk mencapai pilihan/ keputusan
yang terinformasi.
2. Dokumentasikan semua keputusan yang dia buat saat dia kompeten,
termasuk diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu, saat dia
12
kompeten lagi, diskusikan kembali keputusan tersebut dengannya
untuk memastikan bahwa keputusannya tersebut konsisten
D. PERSETUJUAN PADA INDIVIDU YANG TIDAK KOMPETEN

Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat
memberikan persetujuan tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang
tidak kompeten. Yang dimaksud dengan keluarga terdekat adalah suami atau
isterinya, orangtua yang sah atau anaknya yang kompeten, dan saudara
kandungnya. Sedangkan hubungan kekeluargaan yang lain seperti paman, bibi,
kakek, mertua, ipar, menantu, keponakan dan lain-lain tidak dianggap sebagai
keluarga terdekat, meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat
diikutsertakan ke dalam proses pemberian informasi dan pembuatan keputusan.
Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informed consent yang
diberikan oleh orang lain, prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,
budaya dan adat istiadat. Dalam hal terdapat ketidaksepakatan di dalam
keluarga, maka dianjurkan agar dokter mempersilahkan mereka untuk
bermufakat dan hanya menerima persetujuan atau penolakan yang sudah
disepakati bersama. Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan
hubungan kekeluargaan pembuat persetujuan dengan pasien, demikian pula
penentuan mana yang lebih sah mewakili pasien dalam hal terdapat lebih dari
satu isteri atau anak. Dokter berhak memperoleh pernyataan yang benar dari
pasien atau keluarganya. Pada pasien yang tidak mau menerima informasi
perlu dimintakan siapa yang dia tunjuk sebagai wakil dalam menerima
informasi dan membuat keputusan apabila ia menghendakinya demikian,
misalnya wali atau keluarga terdekatnya. Orang lain selain pasien yang
memberikan persetujuan dicatat dalam rekam medis pasien. Demikian pula
pada pasien yang tidak mau menandatangani formulir persetujuan, padahal ia
menghendaki tindakan tersebut dilakukan.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat
darurat medis, sedangkan yang sah mewakilinya memberikan persetujuan
tidak ditemukan, maka dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi
kepentingan terbaik pasien yaitu seperti:
13
1. Anak-anak
Salah satu individu yang dianggap tidak kompeten adalah anak-anak.
Anak-anak dianggap tak mampu memberikan keputusan karena sejumlah
alasan, seperti ketidakdewasaan mereka, kesulitan untuk memahami tindakan
kedokteran, atau dampak dari kondisi mereka. Pada umumnya, seseorang
dengan tanggung jawab orang tua (orang tua atau wali) atau pengadilan dapat
memberikan keputusan bagi mereka. Jika keputusan penting harus dibuat yang
menyangkut tindakan kedokteran yang dapat mempunyai akibat yang
permanen, sedangkan terdapat dua orang dengan tanggung jawab orang tua
(misalnya ayah dan ibu), maka keduanya harus dimintai pendapatnya. Anak
harus selalu dilibatkan dalam proses pengambilan keputusan, misalnya
keputusan tentang siapa yang akan tinggal bersamanya pada saat suatu
tindakan kedokteran tertentu dilaksanakan. Proses dalam mendapatkan
persetujuan dari orang tua pasien adalah sama seperti ketika mereka
memberikan keputusan untuk mereka sendiri, dengan kata lain, keputusan
harus diberikan secara bebas oleh orang yang kompeten yang telah diberikan
informasi. Kekuasaan untuk memberi persetujuan tersebut harus digunakan
untuk kepentingan terbaik bagi si anak. Demi kepentingan terbaik pasien anak,
pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran oleh seseorang
dalam tanggung jawab orang tua.
2. Pasien tidak sadar diri
Pasien yang tidak sadar atau yang sering kita sebut dengan koma, dengan
gangguan kesadaran merupakan suatu proses kerusakan fungsi otak yang berat
dan dapat membahayakan kehidupan. Pada proses ini susunan saraf pusat
terganggu fungsi utamanya mempertahankan kesadaran. Gangguan kesadaran
ini dapat disebabkan oleh beragam penyebab, yaitu baik primer intrakranial
ataupun ekstrakranial, yang mengakibatkan kerusakan struktural/metabolik di
tingkat korteks serebri, batang otak keduanya sehingga pasien tidak sanggup
dalam menerima informasi apapun.
3. Pasien Sakit Jiwa
14
Gangguan jiwa merupakan suatu penyakit yang disebabkan karena adanya
kekacauan pikiran, persepsi dan tingkah laku di mana individu tidak mampu
menyesuaikan diri dengan diri sendiri, orang lain, masyarakat, dan lingkungan.
Pengertian seseorang tentang penyakit gangguan jiwa berasal dari apa yang
diyakini sebagai faktor penyebabnya yang berhubungan dengan biopsikososial.
4. Tanggung jawab orang tua
Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orangtua meliputi:
a. Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari
pasangan suami isteri yang sah.
b. Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah
sehingga si anak hanya memiliki hubungan perdata dengan si ibu.
c. Wali, orang tua angkat, atau Lembaga Pengasuh yang sah berdasarkan
UU Nomor 23 Tahun 2004 tentang Perlindungan Anak.
d. Orang yang secara adat/budaya dianggap sebagai wali si anak, dalam
hal tidak terdapat yang memenuhi a, b dan c.
Dokter tidak dibebani kewajiban untuk membuktikan hal-hal di atas,
namun demikian dalam keadaan ragu tentang posisi tanggung jawab orang
tua seseorang terhadap anak, maka dokter dapat meminta keterangan
kepada pihak-pihak yang berwenang.
E. PEMBERLAKUKAN PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN

Tidak ada satu ketentuan pun yang mengatur tentang lama keberlakuan
suatu persetujuan tindakan kedokteran. Teori menyatakan bahwa suatu
persetujuan akan tetap sah sampai dicabut kembali oleh pemberi persetujuan
atau pasien. Namun demikian, bila informasi baru muncul, misalnya tentang
adanya efek samping atau alternatif tindakan yang baru, maka pasien harus
diberitahu dan persetujuannya dikonfirmasikan lagi. Apabila terdapat jedah
waktu antara saat pemberian persetujuan hingga dilakukannya tindakan, maka
alangkah lebih baik apabila ditanyakan kembali apakah persetujuan tersebut
masih berlaku. Hal-hal tersebut pasti juga akan membantu pasien, terutama
bagi mereka yang sejak awal memang masih ragu-ragu atau masih memiliki
pertanyaan.
15
F. PENOLAKAN PEMERIKSAAN/TINDAKAN
Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan, maka meski pasien
yang kompeten (dia memahami informasi, menahannya dan mempercayainya
dan mampu membuat keputusan) berhak untuk menolak suatu pemeriksaan
atau tindakan kedokteran, meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak
logis. Pasien memberikan informed consent sesuai dengan kebijakan dan
prosedur. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
konsekuensi dari keputusan mereka, kalau hal seperti ini terjadi dan bila
konsekuensi penolakan tersebut berakibat serius maka keputusan tersebut
harus didiskusikan dengan pasien, tidak dengan maksud untuk mengubah
pendapatnya tetapi untuk mengklarifikasi situasinya.
Untuk itu perlu dicek kembali apakah pasien telah mengerti informasi
tentang keadaan pasien, tindakan atau pengobatan, serta semua kemungkinan
efek sampingnya karena Rumah sakit harus memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan
tersebut sehingga tidak akan terjadi salahnya pengambilan keputusan.
Kenyataan adanya penolakan pasien terhadap rencana pengobatan yang
terkesan tidak rasional bukan merupakan alasan untuk mempertanyakan
kompetensi pasien. Meskipun demikian, suatu penolakan dapat
mengakibatkan dokter meneliti kembali kapasitasnya, apabila terdapat
keganjilan keputusan tersebut dibandingkan dengan keputusan-keputusan
sebelumnya. Dalam setiap masalah seperti ini rincian setiap diskusi harus
secara jelas didokumentasikan dengan baik serta rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan, jika keputusan menolak masih tetap dipilih.
G. PEMBATALAN PERSETUJUAN YANG TELAH DIBERIKAN
16
Pada prinsipnya, setiap saat pasien dapat membatalkan persetujuan
mereka dengan membuat surat atau pernyataan tertulis pembatalan persetujuan
tindakan kedokteran. Pembatalan tersebut sebaiknya dilakukan sebelum
tindakan dimulai. Selain itu, pasien harus diberitahu bahwa pasien
bertanggungjawab atas akibat dari pembatalan persetujuan tindakan. Oleh
karena itu, pasien harus kompeten untuk dapat membatalkan
persetujuan.Menentukan kompetensi pasien pada situasi seperti ini seringkali
sulit.
Nyeri, syok atau pengaruh obat-obatan dapat mempengaruhi
kompetensi pasien dan kemampuan dokter dalam menilai kompetensi pasien.
Bila pasien dipastikan kompeten dan memutuskan untuk membatalkan
persetujuannya, maka dokter harus menghormatinya dan membatalkan
tindakan atau pengobatannya. Kadang-kadang keadaan tersebut terjadi pada
saat tindakan sedang berlangsung. Bila suatu tindakan menimbulkan teriakan
atau tangis karena nyeri, tidak perlu diartikan bahwa persetujuannya
dibatalkan. Rekonfirmasi persetujuan secara lisan yang didokumentasikan di
rekam medis sudah cukup untuk melanjutkan tindakan. Tetapi apabila pasien
menolak dilanjutkannya tindakan, apabila memungkinkan, dokter harus
menghentikan tindakannya, mencari tahu masalah yang dihadapi pasien dan
menjelaskan akibatnya apabila tindakan tidak dilanjutkan. Dalam hal tindakan
sudah berlangsung sebagaimana di atas, maka penghentian tindakan hanya
bisa dilakukan apabila tidak akan mengakibatkan hal yang membahayakan
pasien.
Pembatalan oleh orang tua terhadap persetujuan anaknya :

Usia 16-17 tahun : pembatalan dapat dibatalkan oleh orang tuanya
Usia 18-20 tahun : tindakan hanya dapat dibatalkan oleh pasien itu sendiri
BAB III
17
TATA LAKSANA
A. TATA LAKSANA PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED

CONSENT)
Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasive, berikut tata
laksananya :
1. Dokter bedah atau petugas lain yang kompeten memberikan edukasi
kepada pasien, keluarga, dan pembuat keputusan tentang resiko,
manfaat, komplikasi yang potensial serta alternatif yang berhubungan
dengan prosedur bedah yang direncanakan. Edukasi yang disampaikan
yaitu mencakup:
a) Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedur invasif.
b) Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuk sedasi yang moderat
dan dalam).
c) Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atau produk darah.
d) Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi.
e) Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien disertai tanda
tangan atau catatan dari persetujuan lisan.
Pada Lembar Pasien juga diberikan Penjelasan dan rencana

pengobatannya, meliputi:
a. Kondisi pasien
b. Usulan Pengobatan
c. Nama Individu yang memberikan pengobatan
Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisi yang lain yang
bertanggung jawab melayani mereka
d. Kemungkinan keberhasilan
e. Kemungkinan timbulnya masalah selama masa pemulihan
f. Kemungkinan yang terjadi apabila tidak diobati
2. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien
tentang tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya yaitu memberikan
18
pengertian bahwa jika pihak praktisi membutuhkan informasi tambah
maka pasien harus bersedia memberikan informasi tambahan tersebut
3. Kemudian dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi dan
Lembar Persetujuan Tindakan Medis dan meminta pasien dan atau
keluarga penerima informasi untuk menandatangani Lembar Pemberian
Informasi dan Lembar Persetujuan Tindakan Medis ( apabila pasien tidak
bisa tanda tangan / buta huruf maka diperkenankan membubuhkan cap
jempol tangan kanan )
4. Lembar persetujuan dan identitas petugas yang memberikan penjelasan
kepada pasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Pernyataan dan penulisan lembar persetujuan tindakan medis dilakukan di
bagian yang bersangkutan
B. TATA LAKSANA PERSETUJUAN ANASTESI

1. Tata laksana penandatanganan lembar persetujuan anestesi dilakukan
secara bersamaan dengan pengisian lembar persetujuan tindakan medis
yang akan dilakukan. Anestesiolog atau petugas lain yang kompeten
memberikan edukasi tersebut kepada pasien, keluarga, dan pengambil
keputusan, serta diberikan pendidikan tentang resiko, manfaat, dan
alternatif anestesi.
2. Dokter dan atau petugas menjelaskan maksud dan tujuan dari tindakan
anestesi meliputi :
a. Pengertian anestesi
b. Pengaruh dari penggunaan anestesi
c. Resiko kemungkinan terjadi
C. TATA LAKSANA PENOLAKAN TINDAKAN

Penolakan terhadap tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien, merupakan salah satu hak pasien. Rumah sakit harus
memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan, ketika pasien dinyatakan untuk perlu
19
dilakukan tindakan medis. Pada saat terjadi penolakan maka yang harus
dilakukan adalah :
1. Dokter menjelaskan kembali terkait tindakan yang akan dilakukan
meliputi :
a. Penjelasan mengenai konsekuensi yang harus diterima jika keputusan
Penolakan dilakukan
b. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka berkaitan dengan keputusan tersebut, yaitu
penjelasan bahwa jika terjadi hal yang tidak diinginkan/ keadaan
pasien semakin memburuk dikarenakan adanya penolakan dari pasien
dan atau keluarga pasien, maka hal tersebut diluar tanggung jawab
rumah sakit
c. Penjelasan alternative pelayanan dan pengobatan lain yang masih
mungkin dapat dilakukan di rumah sakit
2. Kemudian dokter menandatangani Lembar Pemberian Informasi dan
juga meminta pasien dan atau keluarga pasien untuk menandatangani
sebagai bukti bahwa pasien sudah menerima penjelasan.
3. Pasien dan atau keluarga pasien melengkapi dan menandatangani lembar
penolakan tindakan yang kemudian akan disimpan di berkas rekam
medis pasien tersebut.
4. Pernyataan dan penulisan lembar penolakan tindakan medis dilakukan di
unit yang bersangkutan.
BAB IV
20
DOKUMENTASI
Dokumentasi terkait dengan informed consent adalah

1. Lembar persetujuan tindakan medis
2. Lembar Penolakan tindakan medis
3. Lembar Informed Consent anestesi
4. Lembar informed consent pemakaian darah dan produk darah
Surabaya, 01 Februari 2018

Direktur RS Wiyung Sejahtera
( dr. Eko Wahyu Agustin, MM )
21

Inform Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Inform Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANDUAN

JL KARANGAN PDAM 1-3 WIYUNG SURABAYA

DIREKTUR RUMAH SAKIT WIYUNG SEJAHTERA

b. Bahwa dengan terbitnya Undang-Undang Nomor : 44

c. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b

Mengingat : a. Undang-Undang Rl Nomor: 29 Tahun 2004 tentang

d. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang

e. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :

f. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor :

g. Surat Keputusan direktur Rumah Sakit Wiyung Sejahtera

Pertama : Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit

A. Persetujuan Tindakan Kedokteran

Berdasarkan hal tersebut diatas dapat dipahami bahwa dalam persetujuan

A. Kerahasiaan dan Pengungkapan Informasi

A. Pemberi Informasi dan Penerima Persetujuan

B. Yang Memberi Persetujuan

C. Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten

F. Pernyataan Dimuka / Pesan

G. Pemberian Informasi Kepada Pasien

H. Cara Memberikan Informasi

I. Masa Berlaku Persetujuan

J. Penolakan Pemeriksaan / Tindakan

K. Penundaan Persetujuan ( Permintaan Pasien )

L. Pembatalan Persetujuan Yang telah Diberikan

N. Persetujuan Pemeriksaan HIV

O. Persetujuan Kesehatan Reproduksi

A. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (Implied Consent),

B. Persetujuan yang dinyatakan (Express Consent),

Persetujuan, penolakan maupun pembatalan atau penundaan tindakan kedokteran yang

A. Persetujuan Umum (General Consent)

B. Persetujuan Tindakan Operasi dan Invasif

C. Persetujuan Tindakan Pembiusan

D. Persetujuan Tindakan Transfusi Darah / Produk Darah

E. Persetujuan Pengobatan Resiko Tinggi

dr. H. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

................................................................. No. Telpon :....................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Mengetahui, Jakarta,...................... pukul

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jakarta, ............................................ Pukul :

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Nama : ............................................. (L/P)* Tanggal Lahir : ...........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................. (L/P)* Tanggal Lahir : ...........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................. (L/P)* Tanggal Lahir : ...........................

Jakarta, ............................................ Pukul :

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :