KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr.

Nomor : 800/ /417.407/2014

TENTANG

PANDUAN PEMBERIAN EDUKASI KESEHATAN PASIEN DAN KELUARGA

Di RUMAH SAKIT Dr

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

khususnya dalam melakukan tindakan kedokteran di Rumah
Sakit Umum Dr. , maka perlu suatu Panduan Persetujuan
Tindakan Kedokteran untuk dipergunakan sebagai acuan
pelayanan;
b. bahwa dengan terbitnya Undang-Undang Nomor : 44 Tahun
2009 tentang Rumah Sakit dan Peraturan Menteri Kesehatan Rl
Nomor : 290 Tahun 2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran, maka Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah
Sakit Umum Dr perlu disesuaikan;
c. bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a dan b
tersebut diatas, maka dipandang perlu ditetapkan Panduan
Persetujuan Tindakan Kedokteran di Rumah Sakit Umum Dr
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr Sudiro
Husodo

Menginat : 1. Undang-Undang Rl Nomor: 29 Tahun 2004 tentang Praktek

Kedokteran.
2. Undang-Undang Rl Nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Rl Nomor : 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor : 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor : 269/Menkes/SK/PER/
lll/2008 tentang Rekam Medis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor : 290/Menkes/SK/PER/
lll/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran.
7. Standar Akreditasi Rumah Sakit, Kerjasama Direktorat Jenderal
Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS), edisi
2012
MEMUTUSKAN

Menetapkan:
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr
TENTANG PANDUAN PEMBERIAN EDUKASI KESEHATAN
Dl RUMAH SAKIT UMUM Dr

KEDUA : Panduan Pemberian Edukasi Kesehatan di Rumah Umum Dr

 yang menjadi acuan dalam melakukan pemberian edukasi
kesehatan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA : Panduan Pemberian Edukasi Kesehatan di RSU Dr dimaksud

diktum kesatu agar disosialisasikan untuk dilaksanakan dan
digunakan oleh satuan kerja terkait.

KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan dalam melakukan Pemberian Edukasi

Kesehatan di Rumah Sakit Umum Dr dimaksud diktum kedua
agar dilaksanakan oleh Seluruh Tim Edukator.

KELIMA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki
sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI :
PADA TANGGAL : FEBRUARI 2015
DIREKTUR
RUMAH UMUM DR
 Lampiran : Keputusan Direktur RSHJ
Nomor : 800/ /417.407/2015
Tanggal : Februari 2015

BAB I
DEFINISI

A. Pemberian Edukasi Kesehatan

Yang dimaksud dengan Pemberian Edukasi Kesehatan adalah memberikan
edukasi kesehatan kepada pasien / keluarga dan pengunjung yang berada di
lingkungan Rumah Sakit Umum Dr , baik di rawat jalan maupun di rawat inap.
Pemberian edukasi kesehatan diberikan kepada pasien / keluarga apabila telah
mendapatkan persetujuan dari yang bersangkutan.

B. Materi Edukasi
Yang dimaksud dengan materi edukasi adalah suatu bahasan yang telah disusun
dan direncanakan oleh Tim Edukator yang berada di Rumah Umum Dr
Mojjokerto.

C. Kompeten
Kompeten adalah suatu kecakapan atau mempunyai kewenangan atau
kemampuan untuk memberikan edukasi kesehatan.
Seseorang dianggap kompeten untuk memberi edukasi kesehatan, bila :
1. Mampu melakukan komunikasi efektif
2. Tersertifikasi sebagai edukator kesehatan
3. Mampu mempertahankan pemahaman informasi yang diberikan dan mampu
menganalisis dan menggunakannya untuk kepentingan edukasi kesehatan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pemberian edukasi kesehatan meliputi berbagai aspek bila dilihat pada
hubungan antara dokter dan pasien, antara lain :

A. Kerahasiaan dan Pengungkapan Informasi

Dokter memerlukan persetujuan pasien untuk dapat membuka informasi pasien,
misalnya untuk berdiskusi kepada sejawat dokter, member! informasi kepada
pemberi kerja atau perusahaan atau pihak asuransi. Dalam hal ini prinsipnya tetap
sama yaitu pasien harus jelas terlebih dahulu tentang informasi apa yang akan
diberikan dan siapa saja yang akan terlibat

B. Pemeriksaan Skrining
Dalam melakukan pemeriksaan individu yang sehat misalnya untuk mendeteksi
tanda awal dari kondisi yang potensial mengancam nyawa individu tersebut maka
harus perlu dilakukan dengan perhatian khusus sehingga harus mendapat
persetujuan dari pasien.

C. Asuhan Medis
Dalam melakukan asuhan medis maka dokter atau dokter gigi membuat suatu
tatalaksana yang memerlukan beberapa tindakan khusus, oleh karena itu harus
mendapat persetujuan lebih dulu dari pasien
 BAB III
TATA LAKSANA

Dalam tatalaksana persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi.maka harus

jelas siapa yang harus memberi informasi dan penerima persetujuan, atau siapa yang
menerima informasi serta memberi persetujuan dan bagaimana persetujuan diberikan.

A. Pemberi Informasi dan Penerima Persetujuan

Yang wajib dan bertanggung jawab untuk memberi informasi adalah dokter
penanggung jawab yang melakukan perawatan atau tindakan. Dokter harus
memastikan bahwa persetujuan dari pasien diperoleh secara benar dan layak.
Dokter memang dapat mendelegasikan proses pemberian informasi dan
penerimaan persetujuan, namun tanggung jawab tetap berada pada dokter
pemberi delegasi untuk memastikan bahwa persetujuan diperoleh secara benar
dan layak.
Jika seorang dokter akan memberikan informasi dan menerima persetujuan
pasien atas nama dokter lain, maka dokter tersebut harus yakin bahwa dirinya
mampu menjawab secara penuh pertanyaan apapun yang diajukan pasien
berkenaan dengan tindakan yang akan dilakukan terhadap dirinya.

B. Yang Memberi Persetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi
adalah :
1. Persetujuan diberikan oleh Pasien dewasa yang telah berusia 18 (delapan
belas) tahun dan berada dalam keadaan sadar serta sehat mental.
2. Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut: pertama Ayah / Ibu kandung, bila tidak ada boleh oleh saudara kandung
3. Bagi Pasien berusia kurang dari 18 (delapan belas) tahun dan tidak mempunyai
orang tua dan atau orang tua berhalangan maka persetujuan dapat diberikan
oleh keluarga terdekat atau induk semang, menurut urutan hak sebagai berikut
:pertama Ayah / ibu Adopsi, bila tidak ada Saudara kandung, bila tidak ada baru
oleh Induk semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent)
atau penolakan tindakan medis diberikan oleh keluarga terdekat. Keluarga
 terdekat adalah Suami/Istri, Ayah/Ibu kandung, Anak-anak kandung, Saudara-
saudara kandung atau pengampunya. (Permenkes No.
290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran)
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatele) persetujuan
atau penolakan tindakan medis diberikan menurut urutan hak tersebut adalah :
Wali , Curator
6. Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan oleh mereka menurut urutan adalah :
pertama Suami / Istri, kemudian Ayah / Ibu kandung. Bila tidak ada, bisa oleh
anak kandung terakhir saudara kandung terhadap pasien yang mempunyai
kesulitan dalam menahan informasi atau yang kompetensinya hilang timbul
(intermiten), harus diberikan bantuan yang diperlukan agar dapat menentukan
pilihan / keputusan. Dokumentasikan semua keputusan yang sudah dibuatnya
saat dia kompeten, termasuk diskusi yang terjadi. Setelah beberapa waktu saat
pasien dalam kondisi kompeten lagi, maka lakukan diskusi lagi keputusan yang
sudah diambilnya untuk memastikan bahwa keputusan yang diambii memang
sudah konsisten.

C. Persetujuan Pada Individu Yang Tidak Kompeten

Keluarga terdekat atau pengampu umumnya dianggap dapat memberikan
persetujuan tindakan kedokteran bagi orang dewasa lain yang tidak kompeten.
Yang dimaksud dengan keluarga terdekat adalah : suami / atau istrinya, orang tua
yang sah, atau anaknya yang kompeten, dan saudara saudaranya. Untuk
hubungan kekeluargaan lain seperti ; paman.bibi, kakek nenek, mertua, ipar,
menantu, keponakan dan lain lain tidak dianggap sebagai keluarga terdekat
meskipun mereka pada keadaan tertentu dapat diikut sertakan ke dalam proses
pemberian informasi dan pembuatan keputusan.
Bila dalam keluarga ada ketidaksepakatan, maka dokter akan memberi waktu
kepada mereka untuk segera menyelesaikan terlebih dahulu. Setelah ada
kesepakatan baru dokter akan menerima persetujuan atau penolakan dari mereka.
Dokter tidak diwajibkan untuk membuktikan hubungan kekeluargaan pembuat
persetujuan dengan pasien, demikian pula dalam hal menentukan mana yang lebih
sah mewakili pasien bila ada lebih dari satu Suami / Istri / Anak.
Pada pasien yang tidak mau menerima informasi, maka perlu ditetapkan dari awal
siapa yang akan ditunjuk sebagai wakil dalam menerima informasi dan membuat
 keputusan, misalnya wali atau keluarga dekatnya.
Pada pasien yang tidak kompeten yang menghadapi keadaan gawat darurat
medis.sementara yang sah mewakilinya untuk memberi persetujuan tidak
ditemukan, maka dokter dapat melakukan tindakan kedokteran demi kepentingan
terbaik pasien. Penjelasan tetap diberikan setelah dilakukan tindakan.

D. Persetujuan Pada Anak - Anak dan Remaja

Anak - anak dianggap tidak mampu memberi keputusan karena sejumlah alasan,
seperti ketidak dewasaan, kesulitan untuk memahami tindakan kedokteran, atau
dampak dari kondisi mereka. Walaupun demikian anak harus dilibatkan dalam
proses pengambilan keputusan, misalnya siapa yang akan mendampingi pada saat
akan dilakukan tindakan kedokteran. Proses mendapat persetujuan dari orang tua
pasien sama dengan saat memberikan keputusan untuk mereka sendiri.
Kekuasaan untuk memberi persetujuan tersebut harus digunakan untuk
kepentingan terbaik bagi si anak. Demi kepentingan terbaik dari pasien, maka
pengadilan dapat membatalkan penolakan tindakan kedokteran oleh seseorang
dalam tanggung jawab orang tua. Jadi dalam hal ini kesejahteraan anak adalah
lebih penting, sehingga pembatalan keputusan orang tua harus dibatasi hanya
pada keadaan dimana si anak berisiko menghadapi kematian atau kerusakan fisik
atau mental yang irreversibel
E. Tanggung Jawab Orang Tua
Orang yang dianggap memiliki tanggung jawab orang tua adalah :
1. Orang tua si anak, yaitu apabila si anak lahir sebagai anak dari pasangan
suami istri yang sah
2. Ibu si anak, yaitu apabila si anak lahir dari pasangan yang tidak sah sehingga
si anak hanya memiliki hubungan perdata dengan si ibu.
3. Wali.Orang tua angkat atau lembaga pengasuh yang sah berdasarkan UU
nomor 23 tahun 2004 tentang Perlindungan Anak
4. Orang yang secara adat / budaya dianggap sebagai wali si anak dalam hal
tidak ada yang memenuhi dari poin a, b dan c.

F. Pernyataan Dimuka / Pesan

Pada pasien yang kehilangan kapasitasnya untuk memberikan persetujuan
tindakan kedokteran, terutama pada yang disebabkan oleh penyakit progresif,
maka dokter sebaiknya mencari kemungkinan adanya pernyataan dimuka atau
pesan tentang perlakuan kedokteran yang diinginkannya yang dinyatakan saat
pasien masih kompeten.
1. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut dapat berupa serangkaian petunjuk
tentang tindakan kedokteran apa yang diinginkan dan yang tidak diinginkan
dilakukan terhadap dirinya, atau berupa penunjukan seseorang lain untuk
membuat keputusan.
2. Pernyataan dimuka atau pesan tersebut harus dibuat secara tertulis oleh
pasiennya sendiri atau dalam hal pasien tidak mampu melakukannya dapat
ditulis oleh salah satu keluarganya dan diperkuat dengan dua orang saksi.
Dokter atau rumah sakit wajib melaksanakan petunjuk didalam pernyataan
dimuka/ pesan tersebut sepanjang tidak melanggar hukum atau sepanjang tidak
terdapat bukti bahwa keinginan pasien tersebut telah berubah.
Datam hal terdapat keraguan akan hal tersebut, maka dokter sebaiknya
berkonsultasi dengan sejawatnya yang senior atau bahkan dapat meminta
penetapan dari pengadilan.

G. Pemberian Informasi Kepada Pasien

Mengacu pada Undang Undang Praktek Kedokteran dan kepustakaan lainnya ,
maka informasi yang harus disampaikan kepada pasien adalah sebagai berikut:
1. Diagnosis dan prognosis secara rinci, juga diberi penjelasan prognosis bila tidak
 dilakukan tindakan
2. Ketidakpastian tentang diagnosis (Diagnosis kerja dan diagnosis pembanding)
termasuk pilihan pemeriksaan lanjutan sebelum dilakukan pengobatan
3. Pilihan pengobatan atau penatalaksanaan terhadap kondisi kesehatannya
termasuk pilihan untuk tidak diobati
4. Tujuan dari rencana pemeriksaan atau pengobatan , rincian dari prosedur atau
pengobatan yang dilaksanakan termasuk tindakan subsider seperti
penanganan nyeri, bagaimana pasien seharusnya mempersiapkan diri, rincian
apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan termasuk efek
samping yang biasa dan yang serius.
5. Untuk setiap pilihan tindakan diperlukan keterangan tentang kelebihan /
keuntungan dan tingkat kemungkinan keberhasilannya, dan diskusi tentang,
kemungkinan risiko yang serius atau yang sering terjadi dan perubahan gaya
hidup sebagai akibat dari tindakan tersebut.
6. Harus disampaikan sebeiumnya bila rencana pengobatan yang akan dilakukan
tersebut adalah upaya yang masih bersifat eksperimental
7. Harus dijelaskan bagaimana dan kapan kondisi pasien dan akibat
sampingannya akan dimonitor atau diniiai kembali
8. Dijelaskan nama dokter yang bertanggung jawab secara keseluruhan untuk
pengobatan tersebut, dan bila bekerja tim maka nama anggota tim lainnya juga
harus diberitahu.
9. Mengingatkan kembali bahwa pasien dapat mengubah pendapatnya setiap
waktu. Bila hal tesebut dilakukan maka pasien bertanggung jawab penuh atas
konsekuensi pembatalan tersebut.
10. Mengingatkan bahwa pasien berhak memperoleh pendapat kedua dari dokter
lain yang memiliki kompetensi yang setara
11. Bila memungkinkan, juga diinfomnasikan tentang rincian biaya tindakan/
pengobatan tersebut.

H. Cara Memberikan Informasi

Bagaimana cara memberi informasi sama pentingnya dengan informasi yang
disampaikan kepada pasien. Pasien tidak dapat memberi persetujuan atau
penolakan yang sah bila mereka belum memahami informasi yang diterimanya.
Oleh karena itu cara penyampaian informasi kepada pasien yang pertu dilakukan
adalah sebagai berikut :
 1. Cara menyampaikan informasi harus disesuaikan dengan nilai budaya dan
latar belakang pasien, sehingga menghadirkan bantuan seorang interpreter
mungkin menjadi suatu hal yang penting baik secara profesional atau
merupakan salah satu anggota keluarga pasien. Tetapi untuk menggunakan
interpreter juga memerlukan persetujuan dari pasien, apaiagi bila sifatnya
sangat pribadi.
2. Menggunakan alat bantu berupa leaflet/ brosur atau bentuk publikasi lain yang
dapat membantu memberikan informasi dengan lebih jelas dan rinci.
3. Untuk membantu pasien dapat disarankan untuk membawa keluarga atau
teman dalam diskusi atau membuat rekaman dengan tape recorder
4. Memastikan bahwa informasi yang dapat membuat pasien tertekan (distress)
agar disampaikan dengan cara yang sensitif dan empati, rujuk mereka untuk
konseling bila memang diperlukan
5. Mengikutsertakan salah satu anggota tim pelayanan kesehatan dalam diskusi,
misalnya perawat agar dapat memberi dukungan kepada pasien
6. Menjawab semua pertanyaan pasien dengan benar dan jelas
7. Memberi cukup waktu kepada pasien untuk memahami informasi yang
diberikan, dan kesempatan bertanya tentang hal hal yang bersifat klarifikasi
sebelum diminta membuat keputusan.

I. Masa Berlaku Persetujuan

Tidak ada peraturan yang mengatur tentang masa berlaku suatu persetujuan
tindakan kedokteran. Jadi persetujuan yang sudah diberikan oleh pasien tetap sah
sampai dilakukan pencabutan oleh yang yang memberi persetujuan. Tetapi bila
dalam perjalannya ada informasi baru terkait dengan pengobatannya, misalnya
ada efek samping atau ada altematif tindakan baru, maka pasien harus diberitahu
dan persetujuan sebelumnya bisa di konfirmasi kembali. Bila waktu antara
pemberian persetujuan dengan dilakukannya tindakan cukup lama, maka
sebaiknya ditanyakan kembali kepada pasien apakah persetujuannya masih tetap
berlaku atau ada perubahan. Hal ini akan membantu pasien terutama bila sejak
awal ada keraguan atau masih ada hat ha! yang periu dipertanyakan.
J. Penolakan Pemeriksaan / Tindakan
Pasien yang kompeten berhak untuk menolak suatu pemeriksaan atau tindakan
kedokteran, meskipun keputusan pasien tersebut terkesan tidak logis sekalipun.
Bila pasien menolak dilakukan pemeriksaan atau tindakan dan hal ini memiliki
konsekuensi yang cukup serius, maka sebaiknya dokter menyarankan pasien
untuk melakukan diskusi bukan untuk mempengaruhi keputusan pasien tetapi
untuk melakukan klarifikasi situasi dan kondisi pasien. Sehingga periu dijelaskan
kembali apakah pasien telah memahami tentang keadaan dirinya, tindakan atau
pengobatan serta semua kemungkinan efek samping yang bias terjadi.

K. Penundaan Persetujuan ( Permintaan Pasien )

Persetujuan suatu tindakan kedokteran dapat dilakukan penundaan pelaksanaan
nya oleh pasien atau yang memberi persetujuan dengan berbagai alasan.
Dalam hal penundaan yang cukup lama, maka perlu dilakukan pemeriksaan
kembali apakah persetujuan masih berlaku atau tidak.

L. Pembatalan Persetujuan Yang telah Diberikan

Pada prinsipnya setiap pasien berhak membatalkan persetujuan yang pernah
mereka berikan dengan cara membuat surat atau pernyataan secara tertulis untuk
pembatalan persetujuan tindakan kedokteran tersebut.
Pembatalan sebaiknya dilakukan sebelum tindakan dimulai dan pasien juga harus
mengerti bahwa segala tanggung jawab akibat pembatalan tersbut sepenuhnya
ada pada pasien. Keputusan pembatalan yang dilakukan oleh pasien harus
dipastikan bahwa yang bersangkutan benar kompeten, dan untuk itu dokter harus
menghormati keputusan tersebut. Bila pada saat tindakan dilakukan dan kemudian
hal ini menimbulkan teriakan atau tangisan akibat nyeri yang dirasa pasien, maka
hal ini bukan berarti persetujuannya dibatalkan. Tetapi dokter harus melakukan
rekonfirmasi secara lisan yang kemudian didokumentasikan dalam Rekam Medis
sehingga tindakan dapat dilanjutkan kembali . tetapi bila pasien menolak untuk
dilanjutkan tindakannya, maka bila hal tersebut memang dimungkinkan untuk
dihentikan dan tidak membahayakan kondisi pasien maka dokter harus
menghentikan tindakan tersebut. Bila ha! tersebut terjadi maka dokter harus
mencari tahu masalah yang dihadapi pasien dan menjelaskan akibatnya apabila
tindakan tidak dilanjutkan.
M. Persetujuan Skrining
Skrining dapat merupakan upaya yang penting untuk dapat memberikan tindakan
yang efektif. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu :
1. Terdapat kemungkinan bahwa uji skrining tersebut memiliki ketidak pastian,
misalnya false positif dan false negative
2. Beberapa uji skrining tertentu berpotensi mengakibatkan hal yang serius bagi
pasien dan keluarganya, tidak hanya dari sisi kesehatan, melainkan juga segi
sosial dan eknoomi.

N. Persetujuan Pemeriksaan HIV

Dalam hal pemeriksaan khusus HIV pada pasien, ada beberapa hal yang perlu
diperhatikan yaitu :
1. Pemeriksaan terhadap kasus HIV-AIDS tidak dibenarkan atas dasar
epidemiologi ataupun aspek kesehatan masyarakat. Tetapi setiap orang harus
dapat mempunyai akses untuk menjalani test HIV- AIDS
2. Test skrining harus berdasarkan kemauan sendiri serta dengan persetujuan
tertulis. Penjelasan sebelum dilakukan test harus menjelaskan segaia
implikasinya jika kelak mereka ditemukan positip menderita (Konseling)
3. Terhadap populasi tertentu , petugas kesehatan dapat meminta persetujuan
pemeriksaan skrining tanpa konseting terlebih dahulu (Provider Initiative
Conselling), konseling dilakukan kemudian
4. Sebelum tindakan pembedahan pasien hanya dapat dibenarkan untuk
dilakukan test HIV-AIDS bila terdapat indikasi klinisnya.
5. Jika pasien dalam keadaan gawat darurat dan pasien tidak dapat atau menolak
untuk memberikan persetujuan sebelum dilakukan test, maka dia harus
diperlakukan sebagai kasus terinfeksi.
6. Test harus dilakukan pada donor darah.

O. Persetujuan Kesehatan Reproduksi

Kesehatan reproduksi tidak hanya melibatkan individu tetapi melibatkan pasangan
dan janin yang dikandungnya terutama bagi wanita. Oleh karena itu persetujuan
tindakan dibidang kesehatan reproduksi memiliki dimensi yang agak berbeda
dengari kondisi tindakan medis terhadap organ lainnya.
Permasalahan utama pada pemberian persetujuan dalam lingkup kesehatan
reproduksi adalah kapan dan bagaimana persetujuan cukup diberikan oleh pasien
wanita saja, orang tua, suami saja dan suami isteri. Hal ini tentunya tergantung dari
situasi dan kondisi saat tindakan akan dilakukan.
 BAB IV
JENIS TINDAKAN YANG PERLU PERSETUJUAN

Jenis tindakan atau prosedur yang akan dilakukan terhadap pasien dan yang
memerlukan persetujuan pasien atau yang sah mewakilinya,persetujuan ini dapat
disampaikan dengan cara

A. Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (Implied Consent),

Dalam hal ini pasien hanya dapat dengan melakukan gerakan tubuh yang
menyatakan bahwa mereka mempersilahkan dokter melaksanakan tindakan
kedokteran yang dimaksud. Sebagai contoh adalah, bila pasien menggulung
lengan bajunya dan menyodorkan lengannya pada saat dokter menanyakan mau
atau tidaknya diukur tekanan darahnya atau saat ia akan dilakukan pengambilan
darah vena untuk pemeriksaan laboratorium.

B. Persetujuan yang dinyatakan (Express Consent),

Dalam hal ini pasien atau yang sah mewakilinya akan memberi persetujuan dengan
menyatakannya secara lisan (Oral Consent) ataupun tertulis (Written Consent)
Jenis tindakan atau prosedur yang memerlukan persetujuan pasien harus
ditetapkan oleh Direksi Rumah Sakit bersama dengan para profesional tenaga
kesehatan, baik persetujuan lisan maupun tertulis.
Jenis tindakan, / prosedur yang memerlukan persetujuan pasien dibuat dalam
bentuk tabel matriks, disusun perkelompok KSM.
 DAFTAR JENIS TINDAKAN KEDOKTERAN (OPERASI / INVASIF)
YANG MEMERLUKAN PERSETUJUAN PASIEN ( INFORMED CONSENT)
DI RS HAJI JAKARTA

No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Biopsi kelenjar getah bening. 
2 Dan lain lain tindakan di ruang NICU/PICU 
3 Dilatasi fimosis 
4 Intubasi Endotracheal & pemasangan 
ventilator.
5 Pemasangan CVP. 
6 Pemasangan ventilator/ infus. 
7 Pungsi abdomen. 
Kesehatan
8 Pungsi lumbal 
Anak
9 Suntikan imunisasi 
10 Terapi inhalasi. 
11 Terapi sinar. 
12 Tes mantoux 
13 Tindik. 
14 Trakeostomi. 
15 Tranfusi tukar. 
16 Vena seksi 
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Embriotomi 
2 Histeroskopi Diagnostik dan Operatif 
3 Incisi Hematom Vulva/ Eksplorasi 
4 Insersi IUD 
5 Kistektomi / Salpingooforektomi 
6 Kuretase 
7 Laparaskopi 
8 - Diagnostik 
g - Tubektomi 
10 - Kistektomi 
11 - Salingooforektomi 
12 - Miomektomi 
13 Laparatomi 
14 - Tubektomi 
15 - Kistektomi 
16 - Salingooforektomi 
Kebidanan
17 - Miomektomi 
18 - Histerektomi 
19 - Histerektomi Radikal 
20 Operas Vaginal 
21 - Kolporafi Anterior 
22 - Kolporafi Posterior / Kolpoperineorafi 
23 - Kolpokleisis 
24 - Histerektomi 
25 - Vaginoplasti 
26 Persalinan dengan Tindakan/dgn penyulit 
27 Persalinan Presentasi Bokong 
28 PersalinanSpontan 
29 Placenta Manual 
30 Reparasi Laserasi/ Robekan Jalan Lahir 
31 Reparasi Luka Operasi 
32 Reparasi Ruptur Perineum / Episiotomi 
33 Sectio Caesarea 
34 Upaya Pemberhentian Perdarahan / HPP 
35 - Prosedur B-Lynch 
36 - Ligasi A Uteri + Ovarika 
37 - Ligasi A.Hipogastrika 
38 - Histerektomi 

No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Aspirasi Abses Hati 
2 Aspirasi Tiroid 
3 Biopsi Ginjal 
4 Biopsi Hati 
5 BMP (Bone Marrow Punction) 
6 Penyakil Chemoterapi 
7 Dalam Endoskopi Diagnostik 
8 Endoskopi Terapeutik 
9 FNAB Tiroid 
10 Haemodialisa 
11 Pasang Double Lumen 
12 Pungsi Ascites 
No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Aff Splint 
2 Antegrade Pyelografi 
3 Biopsi prostat 
4 Bouginasi 
5 Cystoscopi 
6 Cystostomi manual 
7 Debridement 
8 Ekstraksi corpus alineum 
9 Ekstraksi kuku / Rosser's Plasty 
10 Extirpasi 
11 Bedah FNAB 
12 Insisi abses 
13 Mastotomi 
14 Pasang Cateter / dengan mandryn 
15 Reposisi Rahang 
16 Seluruh tindakan operasi 
17 Sirkumsisi 
18 WSD 
19 Urethroscopy 
20 Vasektomia 
21 Vena secti 
No Informed Consent
KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Amputasi 
2 Arthrodesis 
3 Arthrodesis Hip & Ankle ( Triple Arthrodesis) 
4 Aspirasi cairan sendi 
5 Bonegraft 
6 Canulated Screw pada Fracture Collum Femur 
7 Carpal Tunnel Release 
8 Castinq 
9 Close Reduction Shoulder Dislokasi 
10 Closed Reduction pada Dislokasi 
11 Contracture Release 
12 Debridement, Open Reduction & External 
Fixation
13 Dynamic Condylar Screw (DCS) 
14 Eksternal Fiksasi 
15 Orthopaedi Extirpasi Bursitis 
16 Faciotomy 
17 Hemiarthroplasty (AMP) 
18 Nerve Grafting 
19 Nerve Repair / Neuropathy 
20 Neurolisis 
21 Open Recducbon pada Old Dislocation 
22 Open Reduction and Internal Fixation (ORIF) 
Femur & Tibia Fibula
23 Open Reduction Shoulder Dislokasi 
24 ORIF Pada Fracture Ankle 
25 ORIF Fracture Calcaneus 
26 ORIF Fracture Os Tarsalia 
27 ORIF Humerus & Radius Ulna 
28 ORIF Mini Plate Fracture Pedis 
29 ORIF Reconstruction Fracture Clavicula 
30 ORIF Reconstruction Fracture Distal Humeri 
31 ORIF Reconstruction Fracture Patella 
32 ORIF Reconstruction Fracture Pelvis (dgn 
Reconstruction Plate)
33 ORIF Reconstruction Fracture Proximal Humeri 
34 ORIF Reconstruction Fracture Tibia Plateu 
35 Osteotomi 
36 Papineau Method 
37 Repair/ Reconstruction pada rupture Tendon 
Achilles
38 Repair/Reconstruction pada Rupture extensor 
Mechanism of The Knee
39 Rosser Plasty 
40 Soft Tissue Release 
41 Splinting 
42 Tandur Kulit 
43 TBW Patella dan Olecranon 
44 Tendon Lengthtening 
45 Tendon Repair 
46 Total Hip Arthroplasty (THR) 
47 Wiring Pedis ( K-Wire) 
48 Curretage Tumor Bonegraffting 
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 DC Shock 
2 Treadmill 
Jantung
3 Pemberian Terapi Thrombolitik. 
4 Pemberian Terapi Antikongulan. 

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 FNAB / Biopsi Kelenjar 
2 Proof Punksi Pleura 
Paru
3 Pungsi Pleura 
4 Water Sealed Drainage (WSD) 

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Lumbal Punksi 
2 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS) 
Saraf
3 Electro Myo Graphy (EMG) 
4 Electro Encephalo Graphy (EEG) 

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Dan lain lain tindakan di ruang ICU/ICCU 
2 Intubasi Endotracheal dan pemasangan 
ventilator.
3 Krikotirotomi 
4 Anestesi Pemasangan CVP. 
5 Pungsi Lumbal 
6 Trakeostomi. 
7 Transfusi darah. 
8 WSD 
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Aspirasi Hifema 
2 Cataract+ECCE+I0L 
3 Chalazion. 
4 Corpus alienum 
5 Granuloma 
6 Hordeolum. 
7 Milium 
8 Nevus 
9 Papilloma 
10 Pterygium 
11 Mata Staphyloma 
12 tindakan jahit Ec Trauma mata 
13 Trabeculectomi, Iridectomi 
14 Veruca Vulgaris 
15 Xhantelasma 
16 Injeksi intravitreal 
17 Repair Palpebra, Ectropion, Entropion 
18 Repair Ptosis 
19 Blefaroplasti 
20 Enukleasi 
21 Eviscerasi + DFG 
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Dry Needling 
2 Injeksi (IM, IV, IA, Intra artikuler) 
3 Bladder Training 
4 Rehab Medik Streching dan Manipulasi 
5 Asesmen Disfagia 
6 Splinting dan bandaging 
7 Laser 

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Eksterpasi granulasi / polip telinga 
2 Irigasi sinus maxillaries 
3 Laringoskopi dengan narkose 
4 Mastoidektomi 
5 Polipectomi / Ethmoidectomi 
THT
6 Rekontruksi tulang hidung. 
7 Semua tindakan operasi dg pembiusan 
8 Tindakan operasi tanpa pembiusan dgn risiko 
9 Tonsilektomi. 
10 Trakeostomi 

Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 BNO-IVP (Intravena Pielografi) 
2 CT Scan dg injeksi media kontras IV 
3 HSG;( Histerosalfingografi) 
4 Radiologi MSU ( Miksi Sisto Urethrogram ) 
5 Esofaqogram 
6 Retrograde Pyelografi ( RPG) 
7 Sistogram & Urethrocystogram 
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Bedah Mulut 
2 - Exodontia 
3 - Perawatan Infeksi Maksilofasial karena 
Dentogen
4 - Trauma Jaringan Eksisi Maksilofasial 
5 Orthodonsia : Perawatan Maloklusi/ 
Meratakan gigi/ Kelainan DentoFasial
Gigi & Mulut
6 Prosthodonti : pembuatan bturator/ Feeding 
Plak / Splint
7 Konservasi : 
8 - Perawatan Pemutjhan Gigi 
9 - Perawatan Pulpa/ Saluran Akar 
10 - Perawatan Kelainan Periapikal 
11 - Perawatan Kelainan Periodontal 
 Informed Consent
No KSM Jenis Tindakan Kedokteran
Tertulis Lisan
1 Bedah Beku (Chlorethyl Spray) 
2 Bedah kimia (TCA) 
3 Bedah listrik (Electro Cauteterisasi) 
4 Biopsi diagnostic. 
5 Chemical peeling. 
6 Eksisi 
7 Ekstraksi komedo 
8 Enukleasi molluscum. 
g Facial 
10 Injeksi keloid. 
11 Injeksi Jerawat 
Kulit Kelamin
12 Injeksi Toxin Botolinum 
13 Injeksi Vitamin C 
14 Insisi abses 
15 Laser CO2 
16 Test Tusuk 
17 Mikrodermaberasi 
18 Perawatan Luka 
19 Injeksi Hiperpigmentasi 
20 Ekterpasi 
21 Injeksi Intravenous / Intramuskular / 
Intradermal
 BAB V
DOKUMENTASI

Persetujuan, penolakan maupun pembatalan atau penundaan tindakan kedokteran

yang dilakukan oleh pasien atau yang sah mewakilinya harus selalu didokumentasikan
dalam Rekam Medis. Pendokumentasian persetujuan tindakan ini dibuat dalam bentuk
format yang sudah ditetapkan oleh Direksi RS Haji Jakarta.
Ada 5 jenis formulir persetujuan yang digunakan di Rumah Sakit Haji Jakarta yaitu :

A. Persetujuan Umum (General Consent)

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya saat pasien
memerlukan perawatan, dalam persetujuan mencakup informasi secara umum
termasuk didalamnya adalah tentang hak dan kewajiban pasien. Formulir ini diisi
saat melakukan pendaftaran di Tempat Penerimaan pasien (TPP) / Sentral
Opname Rawat inap.

B. Persetujuan Tindakan Operasi dan Invasif

Persetujuan ini diberikan oleh pasien setelah mendapat penjelasan dari dokter
tentang penyakit dan rencana tindakan yang akan dilakukan. Formulir ini diisi
dihadapan dokter disaksikan oleh saksi dari rumah sakit dan dari pasien

C. Persetujuan Tindakan Pembiusan

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya setelah diberi
penjelasan oleh dokter anestesi tentang rencana pembiusan yang akan dilakukan
terkait dengan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien. Diisi dihadapan
dokter anestesi disaksikan oleh saksi dari rumah sakit dan pasien.

D. Persetujuan Tindakan Transfusi Darah / Produk Darah

Persetujuan ini diberikan oleh pasien atau yang sah mewakilinya setelah diberi
penjelasan oleh Petugas terkait baik Dokter, Perawat atau Petugas transfusi darah
tentang tujuan dan efek samping transfusi darah. Pengisian formulir dapat
dilakukan di ruang rawat inap, di Unit transfusi Darah dan disertakan produk darah
yang tersedia di RS Haji Jakarta.
E. Persetujuan Pengobatan Resiko Tinggi
Setiap pasien yang dirawat di Rumah Sakit Haji Jakarta yang teridentifikasi
beresiko tinggi berhak mendapatkan pelayanan pasien dengan resiko tinggi sesuai
prosedur yang dilakukan oleh petugas pelayanan kesehatan yang kompeten. Yang
termasuk dalam Resiko Tinggi:
1. Henti jantung dan henti nafas(Resusitasi)/BHD
2. Resiko jatuh/rentan jatuh
3. Kemoterapi
4. Hemodialisa (gagal ginjal)
5. Imuno suppressed (Isolasi)
6. Child abuse.

Semua pendokumentasian harus ditulis nama lengkap dari pemberi persetujuan baik
itu pasien atau yang sah mewakilinya, penulisan tanggal dan waktu pemberian
persetujuan, setelah itu di tandatangani oleh Pemberi persetujuan dan para saksi yaitu
Dokter, Saksi dari pihak Pasien dan Saksi dari rumah sakit.

DITETAPKAN DI : JAKARTA
PADA TANGGAL : AGUSTUS 2014

DIREKTUR
RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA

dr. H. Chairul Radjab Nasution, Sp.PD,

K-GEH, FINASIM, FACP, M. Kes.
 RUMAH SAKIT HAJI PERSETUJUAN UMUM
JAKARTA (GENERAL CONSENT)
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................. (L/P)* Tanggal Lahir :

Alamat :

.............................................................................. No. Telpon

:
Hubungan dengan Pasien :  Diri Sendiri  Suami  Istri  Anak  Orang Tua Kandung  Keluarga:
.......................................................................................................................................................................... ....
..

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Saya sudah mendapat informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien dan juga Peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit Haji Jakarta seperti yang ada dalam lampiran formuiir persetujuan umum ini .yang diberikan
oleh Petugas Penerimaan Pasien (TPP) dan Saya sudah memahaminya, menerimanya dan menyetujuinya.
2. Saya menyetujui dan memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan perawatan Di Rumah Sakit Haji Jakarta
di Ruang Rawat
:
....
Terhadap :
Nama : ........................................................... (L/P)* Tanggal Lahir :

Nama No RM :
.
Alamat :

...................................................................... No. Telpon

:
3. Dan sayapun menyetujui dan memberi kuasa kepada RS Haji Jakarta, Dokter, Perawat dan Petugas
Kesehatan lainnya untuk memberi asuhan medis dan keperawatan termasuk dilakukannya tindakan atau
prosedur diagnostik seperti Pemeriksaan Radiologi, Pengambilan Darah untuk Pemeriksaan Laboratorium,
dan
Penyuntikan Produk Farmasi serta Obat Obatan, dan Pemasangan Alat Kesehatan (kecuali yang
memerlukan persetujuan khusus)
4. Dan Saya Bersedia / Tidak Bersedia diberikan obat diluar daftar obat yang tersedia, apabila dalam masa
perawatan ada obat yang harus diberikan oleh dokter dan harus membayar penuh untuk obat tersebut.
(Khusus untuk Peserta BPJS).
5. Saya juga memberi kuasa kepada Setiap dan Seluruh Petugas Kesehatan yang merawat Pasien untuk
melakukan konsul atau diskusi kepada Tenaga Kesehatan lain yang dirasa perlu dalam melakukan
perawatan pasien.
6. Saya menyetujui dan memberi kuasa kepada Rumah Sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit
Pasien selama dalam masa perawatannya dan juga menjamin Kerahasiaan Informasi Medis Pasien baik
untuk kepentingan Perawatan dan Pengobatan. kecuali Pasien atau orang yang diberi kuasa ( Orang Tua
Kandung/ Suami/ Istri/ Kakak /Adik Kandung ) mengijinkan atau mengungkapkan sendiri
7. Saya memahami dan akan mematuhi peraturan untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak
diperlukan seperti perhiasan, etektronik dll dan jika Saya membawanya dan terjadi kehilangan atau
kerusakan maka Saya tidak akan menuntut rumah sakit dan membebaskan rumah sakit dari tanggung
jawabnya.
8. Saya juga menyatakan bahwa saya sudah menerima penjelasan tentang adanya tatacara pengajuan
 keluhan terkait pelayanan yang diterima pasien dan saya menyetujui untuk mengajukan keluhan sesuai
prosedur.
9. Saya menyetujui untuk melunasi seluruh biaya perawatan dan obat-obatan tepat waktu sesuai persetujuan
yang berlaku di RS Haji Jakarta dan saya bersedia menerima segala sanksi dan konsekuensi yang terjadi
apabila tidak memenuhi peraturan yang berlaku di RS Haji Jakarta yang sudah saya setujui dan tanda
tangani.

Demikian persetujuan ini Saya buat dengan sesungguhnya tanpa paksaan dari pihak manapun, karena Saya
paham dan mengerti bahwa hal ini diperlukan dalam proses perawatan Saya di RS Haji Jakarta.

Mengetahui, Jakarta,...................... pukul

............
Petugas TPP Rawat Inap Saksi Pasien Pasien / Wali

(______________________) (______________________) (______________________)

Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan

Keterangan : * Coret pada tulisan yang tidak dipilih  dan beri tanda (x) pada k pilihan
 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran (Operasi / Invasif )

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN KEDOKTERAN
Fax. (021) 8000702 (Operasi / Tindakan Invasif)

Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah
memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD&DD)
2. Dasar Diagnosis
3. Tindakan Kedokteran
4. Indikasi Tindakan
5. Tata cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif & Risiko
Catatan Khusus :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap
Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. Rekam Medik : .....................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari
bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan.melainkan tergantung
kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan
*) Coret yang tidak perlu
 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN KEDOKTERAN
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702 (Operasi / Tindakan Invasif)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran
tersebut terhadap :
Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. Rekam Medik : .....................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tindakan tersebut..
Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan dilakukan tindakan
tersebut.

Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan / Sedasi

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN PEMBIUASAN / SEDASI
Fax. (021) 8000702

Saya, Dokter Peiaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah
memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis
2. Tindakan Operasi
3. Tindakan Pembiusan □ Umum o Lokal □ Spinal
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. AIternatif & Risiko
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Pembiusan tersebut terhadap
Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. Rekam Medik : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
..................................................... No. Telpon : ..........................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari
bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan.melainkan tergantung
kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN PEMBIUASAN / SEDASI
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang dibenkan oleh Dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran
tersebut terhadap :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................

No. Rekam Medik : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan
dilakukan tindakan tersebut

Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Transfusi Darah

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Fax. (021) 8000702

Petugas Pelaksana tindakan transfusi menyatakan bahwa telah menerangkan hal terkait dengan transfusi darah dibawah ini
secara benar dan jelas, dan sudah memberi kesempatan pada Pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN

Suatu proses pemindahan darah dari orang sehat (Donor) ke tubuh orang sakit
1. Pengertian Transfusi
(Pasien)

2. Jenis Darah Darah yang dipindahkan dapat berupa darah lengkap atau hanya komponen darah
Untuk menolong pasien yang mengalami kurang darah baik dalam bentuk sel darah
3. Tujuan Transfusi
maupun komponen-komponennya

Pemindahan darah selain dapat menolong orang dapat juga menimbulkan penyulit
4. Risiko tergantung pada masing masing individu penerimanya, terlebih pada pasien yang ada
riwayat alergi
Penyulit atau komplikasi yang bisa timbul sifatnya dapat terjadi cepat (akut) atau lambat,
5. Komplikasi selain itu bila dilakukan Transfusi dalam jumlah banyak dan cepat juga dapat
menimbutkan akibat seperti menggigil dan beberapa penyakit lainnya.

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk diberikan TRANSFUSI DARAH terhadap :
Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. Rekam Medik : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
..................................................... No. Telpon : ..........................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tindakan tersebu dan bila saat atau setelah atau dikemudian hari terjadi keadaan penyulit akibat tindakan TRANSFUSI
DARAH,Saya tidak akan menyalahkan siapapun.

Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN
Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN TRANSFUSI DARAH
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Petugas sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk diberikan transfuse terhadap diri
saya sendiri / suami / isteri / anak / Keluarga .......................................................... *) :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................

No. Rekam Medik : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan
dilakukan tindakan tersebut.

Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 Contoh Formulir Persetujuan Tindakan Lain - lain

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PERSETUJUAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702 TINDAKAN LAIN - LAIN
Fax. (021) 8000702

Saya, Dokter Pelaksana tindakan menyatakan bahwa telah menerangkan hal dibawah ini secara benar dan jelas dan sudah
memberi kesempatan pada Pasien/ keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosis (WD&DD)

□ Pemeriksaan HIV
□ Hemodialisa
2. Tindakan Kedokteran □ Layanan Home care
□ Lain — lain :.....................................................................................

3. Tujuan
4. Risiko
5. Alternatif Lain
Catatan Khusus :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran tersebut terhadap
:

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................

No. KTP/SIM/Paspor : ..................................................... No. RM : ..............................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari
bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan.melainkan tergantung
kepada ijin Tuhan YME.
Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas
TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

RUMAH SAKIT HAJI JAKARTA PENOLAKAN / PEMBATALAN

Jalan Raya Pondok Gede Jakarta Timur TINDAKAN LAIN - LAIN
Telp. (021) 8000693 - 95, 8000701 - 702
Fax. (021) 8000702

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................
No. KTP/SIM/Paspor : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................
Hubungan dengan Pasien : □ Diri Sendiri □ Suami □ Istri □ Anak □ Orang Tua □ Keluarga : ........................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang dibenkan oleh Dokter sebagaimana di atas
dan telah memahaminya. Untuk itu saya membenkan PENOLAKAN / PEMBATALAN untuk dilakukan Tindakan Kedokteran
tersebut terhadap :

Nama : ..................................................... (L/P)* Tanggal Lahir : ..........................................

No. Rekam Medik : .....................................................
Alamat : ......................................................................................................................................
................................................................ No. Telpon :...............................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul bila tidak dilakukan
tindakan tersebut. Saya akan bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul akibat penolakan
dilakukan tindakan tersebut

Jakarta, ............................................ Pukul : .........................

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang menyatakan

Nama Jelas

TandaTangan

*) Coret yang tidak perlu

 DAFTAR PUSTAKA

1. Hatta, Gemala R. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan, UIP.2008

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor. 269 / MENKES / PER / III /2008 tentang Rekam

Medis

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor ; 290 / MENKES / PER / III / 2008 tentang

Persetujuan Tindakan Kedokteran

5. Undang-undang nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran

6. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

7. Komisi Akreditasi Rumah Sakit, Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi ,Tahun 2012

8. Konsil Kedokteran Indonesia, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran.KKI, 2006