SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA

NO. : /SK.DIR/RSUFB/V/2022

TENTANG

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

Menimbang : 1. Bahwa dianggap perlunya menetapkan regulasi Hak Pasien dan Keterlibatan

Keluarga

2. Bahwa revisi tersebut sebagai penyesuaian terhadap peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Mengingat : 1. Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

3. Peraturan Presiden No. 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah

Sakit

4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan

Tindakan Kedokteran

5. Peraturan Mentri Kesehatan No. 3 Tahun 2020 Tentang Kualifkasi dan Perizinan

Rumah Sakit

6. Peraturan Mentri Kesehatan No. 1128 Tahun 2022 Tentang Standart Akreditasi

Rumah Sakit

7. Keputusan Direktur PT. Bethesda Gosar Mandiri no. 3 Tahun 2022 Tentang

Hospital By Laws
 Memutuskan :

Menetapkan :

Kesatu : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA No. : TAHUN 2022 TENTANG

MANAJEMEN REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN

KEDUA : Menetapkan regulasi pengelolaan informasi sebagai berikut:

a. Mengidentifikasi kebutuhan informasi dan teknologi informasi;

b. Mengembangkan sistem informasi manajemen;

c. Menetapkan jenis informasi dan cara memperoleh data yang diperlukan;

d. Menganalisis data dan mengubahnya menjadi informasi;

e. Memaparkan dan melaporkan data serta informasi kepada publik;

f. Melindungi kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan informasi;

g. Mengintegrasikan dan menggunakan informasi untuk peningkatan kinerja.

KETIGA : Menetapkan program penelitian dan atau pendidikan kesehatan tidak dapat dilakukan

di rsu full bethesda

KEEMPAT : Menetapkan proses untuk memastikan kerahasiaan, keamanan, dan integritas data dan

informasi sesuai dengan peraturan perundangan dengan pemberian password dan

user kepada setiap petugas dengan memberi batasan akses informasi.

KELIMA : Menetapkan pengguna aplikasi sebagai berikut :

a. Inacbg : Petugas Koder

b. V-Claim : Administrastor Claim, Pencetakan SEP, Koder

c. EZCO :Seluruh petugas yang diperbolehkan akses

KEENAM :
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Sunggal

Tanggal : 20 Mei 2022

Direktur RSU Full Bethesa

dr. Indra Riris Delima Siregar, M.K.M.

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU FULL BETHESDA

No. :

TENTANG : REGULASI HAK PASIEN DAN KETERLIBATAN KELUARGA

BAB I

DEFENISI

1. Hak adalah sesuatu yang didapatkan atau diterima seseorang jika telah melakukan serangkaian

kegiatan.

2. Kewajiban adalah suatu tindakan yang harus dilakukan seseorang sebagai bentuk tanggung jawab

atas permasalahan tertentu, baik secara moral maupun hukum

3. Pasien adalah seseorang yang menerima perawatan medis

4. Keluarga adalah unit terkecil masyarakat yang terdiri aras kepala keluarga dan beberapa orang yang

terkumpul dan tinggal di suatu kawasan suatu atap dalam keadaan saling ketergantungan

5. Persetujuan umum/General Consent adalah  Formulir persetujuan umum yang selalu diajukan

kepada pasien atau keluarga sebelum menerima pelayanan rawat jalan dan rawat inap di rumah

sakit.

6. Persetujuan Umum/Informed Consent dari dua kata yaitu “informed” yang berarti informasi atau

keterangan dan “consent” yang berarti persetujuan atau memberi izin. jadi pengertian Informed

Consentadalah suatu persetujuan yang diberikan setelah mendapat informasi.

BAB II

RUANG LINGKUP

Yang menjadi ruang lingkup Hak Pasien dan Keterlibatan Keluarga dalam panduan ini adalah

Pelayanan bagi pasien yang diberikan di rawat jalan dan rawat inap. Dimulai sejak pasien masuk sampai

pulang dari rumah sakit.

2.1 Hak Pasien dan Keluarga

Yang menjadi Hak dan Keluarga di RSU Full Bethesda yaitu :

a. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit

b. Memperoleh infornasi tentang hak dan kewajiban pasien, memberikan informasi yang benar, jelas

dan jujur mengenai Hak dan Kewajibanpasien.

c. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi,memberi pelayanan

Kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminsi,dan efektif dengan mengutamakan kepentingan

pasien sesuai denganstandar pelayanan Rumah Sakit.

d. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur

operasional, membuat, melaksanakan, dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di Rumah

Sakit sebagai acuan dalam melayani pasien.

e. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.

f. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di

rumah sakit.

g. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai SIP baik

di dalam maupun diluar rumah sakit.

h. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data medisnya.

i. Mendapat informasi mengenai diagnosis dan tata cara tindakan medis,tujuan tindakan medis,

alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan

yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.

j. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan

terhadap penyakit yang dideritanya.

k. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis.

l. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnyaselama itu tidak mengganggu

pasien lainnya.

m. Memperoleh keamanan dan keselamatannya dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit.

n. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakitterhadap dirinya.

o. Menolak bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dankepercayaan yang dianutnya.

p. Menggugat dan/ atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan

yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata maupun pidana.

q. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standarpelayanan melalui media

cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

2.2 Kewajiban Pasien

Kewajiban pasien tertuang dalam persetujuan umum atau disebut juga  general  consent adalah

persetujuan yang bersifat umum yang diberikan pasien pada saat masuk ruang rawat inap atau didaftar

pertama kali sebagai pasien rawat jalan, yaitu :

a. memberikan informasi yg akurat dan lengkap tentang keluhan sakitsekarang, riwayat medis yg lalu,

medikasi/ pengobatan dan hal-hal lain yang berkaitan dgn kesehatan pasien.

b. Mengikuti rencana pengobatan yang diadviskan oleh dokter termasuk instruksi para perawat dan

tenaga kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.

c. Memperlakukan staf rumah sakit dan pasien lain dgn bermartabat dan hormat serta tidak

melakukan tindakan yg akan mengganggu operasional rumah sakit

d. Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain dan rumah sakit

e. Tidak membawa alkohol, obat2 terlarang atau senjata tajam ke dalam rumah sakit

f. Menghormati bahwa RS adalah area bebas rokok

g. Mematuhi jam kunjungan dari RS

h. Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yg penting selama

tinggal di RS

i. Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhisebagaimana kebijakan RS 

j. Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri apabila menolakpengobatan atau advis yang diberikan

oleh dokter
 BAB III

TATA LAKSANA

3.1 Pendaftaran

Saat pendaftaran pasien, baik rawat jalan maupun rawat inap, petugas admisi memberikan

penjelasan kepada pasien dalam bahasa yang mudah dimengerti kepada mengenai 18 Butir Hak Pasien

berdasarkan Undang-Undang no. 44 Tentang Rumah sakit selama perawatan di RSU Full Bethesda. Pada

saat pendaftaran, Pasien diberi pemahaman bahwa pasien sesungguhnya adalah PENENTU keputusan

tindakan medis bagi dirinya sendiri. Seperti yang tertera pada Undang- Undang No. 44 tahun

2009 tentang Rumah Sakit, dimana Undang –  Undang ini bertujuan untuk “memberikan perlindungan

kepada pasien”, mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis”, dan “memberikan

kepastian hukum bagi pasien maupun dokter”. 

Adanya hak pasien membantu meningkatkan kepercayaan pasien dengan memastikan bahwa

system pelayanan di RSU Full Bethesda bersifat adil dan responsive terhadap kebutuhan pasien, dan
mendorong pasien untuk mengambil peran aktif serta kritis dalam meningkatkan kesehatan mereka.

Selain itu, hak dan kewajiban juga dibuat untuk menegaskan pola hubungan yang kuat antara pasien dan

keluarga dengan dokter adalah satu kesatuan yang tidak terpisahkan.

3.2 Pengobatan

Pada saat pasien berkunjung ke poliklinik atau sedang dirawat di ruang perawatan, akan

berlangsung Tanya jawab antara pasien dan dokter (anamnesis), pasien harus bertanya (berusaha

mendapatkan hak pasien sebagai konsumen). Bila berhadapan dengan dokter yang tidak maumembantu

mendapatkan hak pasien, itu saatnya pasien mencari dokter lain atau mencari second  opinion ditempat

lain. Pasien menjadikan dirinya sebagai ”partner” diskusi yang sejajar bagi dokter. Ketika pasien

memperoleh penjelasan tentang apapun, dari pihak manapun, tentunya sedikit banyak harus

mengetahui, apakah penjelasan tersebut benar atau tidak.

Semua profesi memiliki prosedur masing-masing,dan semua kebenaran tindakan dapat diukur

dari kesesuaian tindakan tersebut dengan standar prosedur yang seharusnya. Begitu juga dengan dunia

kedokteran. Ada yang disebut dengan guideline atau Panduan PraktekKlinis (PPK) dalam menangani

penyakit. Lalu, dalam posisi sebagai pasien, setelah kita mengetahui peran penting kita dalam tindakan

medis, apa yang dapat dilakukan? Karena, tindakan medis apapun, harusnya disetujui oleh pasien

(informed consent) sebelum dilakukan setelah dokter memberikan informasi yang cukup.

Bila pasien tidak menghendaki, maka tindakan medis seharusnya tidak dapat dilakukan. Pihak

dokter atau RS Full Bethesda seharusnya memberikan kesempatan kepada pasien untuk menyatakan

persetujuan atau sebaliknya menyatakan penolakan. Persetujuan itu dapat dinyatakan secara tulisan.

Selanjutnya, UU no. 29/2004 pada pasal 46 menyatakan dokter WAJIB mengisi rekam medis untuk

mencatat tindakan medis yang dilakuka terhadap pasien secara clear, correct dan complete.

Dalam pasal 47, dinyatakan rekam medis merupakan milik rumah sakityang wajib dijaga

kerahasiannya, tetapi ISI-nya merupakan milik pasien. Artinya, pasien BERHAK mendapatkan salinan
rekam medis dan pasien BERHAK atas kerahasiaan dari isi rekam medis miliknya tersebut, sehingga

rumah sakit tidakbisa memberi informasi terkait data–data medis pasien kepada orang pribadi/

perusahaan asuransi atau ke media cetak / elektronik tanpa seizin dari pasiennya.

3.3 Pelayanan

Selama dalam perawatan, pasien berhak mendapatkan privasi baik saat wawancara klinis, saat

dilakukan tindakan maupun menentukan siapa yang boleh mengunjunginya. Begitupula pelayanan

rohani, pasien berhak mendapatkan pelayanan rohani secara rutin maupun secara insidensial mana kala

dibutuhkan.

3.4 Persetujuan Umum

Di RSU Full Bethesda persetujuan     umum     untuk pengobatan dilakukan ketika pasien di

terima rawat inap di rumah sakit atau ketika pasien didaftarkan untuk pertama kalinya sebagai pasien

rawat jalan.

Setelah dinyatakan rawat inap petugas melakukan persetujuan umum/general consent dengan

menanyakan persetujuan pelepasan informasi, memberitahu hak dan tanggung jawab pasien, biaya,

privasi dan lain-lain. Pembeuatan Persetujuan Umum/General Consent pada saat pukul 08.00 sd 17.00

oleh petugas informasi dan saat malam oleh petugas UGD. Untuk rawat jalan, persetujuan

umum/general consent dilakukan saat pendaftaran.

Penyampaian general consent dengan bahasa yang mudah dan dapat dipahami oleh

pasien/keluarga.

Persetujuan umum/General Consent dilakukan setelah dokter menyampaian

3.5 Persetujuan Pelepasan Informasi

Pasien memiliki hak untuk memilih orang-orang yang berhak dan tidak berhak mengetahui

informasi kesehatannya serta hasil pemeriksaannya dan sudah kewajiban dari segenap staf RSU Full
Bethesda untuk menjaga kerahasiaan medis pasien baik selama di RSU Full Bethesda maupun diluar

rumah sakit.

Penentuan pihak yang berhak tersebut ditentukan oleh pasien dan sebanyak tiga orang

didokumentasikan pada Formulir Rekam Medis (FRM : 03) Persetujuan Umum /General Consent. Jika

terdapat diluar dari daftar tersebut diarahkan untuk menghubungi yang terdapat pada daftar atau

menanyakan pada pasien.

Dalam hal melepas informasi baik hasil laboratorium, diagnosa serta, persetujuan tindakan

medis petugas harus mengacu pada daftar nama yang terdapat pada Formulir Rekam Medis (FRM : 03)

Persetujuan Umum /General Consent bagian II. Persetujuan Pelepasa Informasi

3.5 Identifikasi Dalam Pengambilan Keputusan

Saat memulai pelayanan, UGD/Poli Spesialis petugas menanyakan kepada pasien jika dalam

keadaan sadar dan dapat mempertanggungjawabkan dirinya.

Pasien yang tidak didampingi keluarga saat berobat di RSU Full Bethesda, petugas dapat

menghubungi pihak keluarga melalui telepon dengan disaksikan petugas perawat dan saksi lainnya yang

dianggap perlu dan didokumentasikan data antara lain tanggal, jam, nomor telepon, dan daftar nama

saksi serta melalukan identifikasi hubungan antara pengambil keputusan dengan pasien.

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008 Tentang Persetujuan tindakan

kedokteran pasal 13 menyatakan bahwa persetujuan tindakan kedokteran diberikan oleh pasien yang

berkompeten atau keluarga terdekat.

RSU Full Bethesda menetapkan yang berhak dalam pengambilan keputusan terkait perawatan

selama di RSU Full Bethesda. Yang berhak dalam pengambilan keputusan terkait tindakan antara lain :

Berposisi Pasien Pengambilan Keputusan

 Pasien Pasien

Suami Istri

Istri Suami

Anak Ayah/Ibu

Kakek/Nenek Anak

3.6 Privasi

Saat proses assessment di pendaftaran petugas menanyakan kepada pasien tentang ada atau

tidaknya pihak yang tidak diperbolehkan untuk menjenguk pasien selama perawatan di RSU Full

Bethesda. Daftar nama ini didokumentasikan pada Formulis Rekam medis No. 3 Persetujuan

Umum/General Consent pada kolom Privasi.

3.7 Nilai Nilai Kepercayaan dan Pelayanan Kerohanian

Setiap manusia memiliki nilai-nilai kepercayaan dalam hidupnya. Nilai-nilai kepercayaan

tersebut bisa berupa nilai keagamaan atau pun nilai lainnya.

Dalam pelayanan kesehatan, RSU Full Bethesda mengakui nilai-nilai tepercayaan tersebut

mendukung dan mendukungnya untuk diterapkan dalam pelayanan kesehatan demi meningkatkan

kenyamanan dan niat untuk sembuh pasien.

Nilai nilai kepercayaan pasien dapat berupa anti terhadap nomor 4 (empat), cincin, kalung, kopi

dan nilai nilai kepercayaan lainnya.

Petugas bagian pendaftaran melakukan identifikasi terhadap nilai-nilai kepercayaan agama atau

pun khusus pasien dan didokumentasikan pada …….. sebagai acuan dalam pelayanan selanjutnya.

Pihak Rumah Sakit Full Bethesda sudah bekerjasama dengan Kementrian Agama Kabupaten Deli

Serdang untuk memfasilitasi pasien jika meminta pelayanan kerohanian untuk disediakan oleh rumah

sakit. Rumah sakit juga memperbolehkan rohaniawan jika disediakan oleh pihak pasien serta membantu

untuk mensukseskan pelayanan tersebut.

3.8 Second Opinion

Second Opinion adalah hak pasien untuk meminta pendapat dokteratau dokter yang berbeda

dari dokter pertama. Lewat second opinion pasien dapat lebih yakin terhadap kondisi penyakit, tindakan

medis yang akan diterimanya serta resiko yang dihadapinya.

Second opinion tak selamanya pendapat dokter pertama akan sama dengan dokter kedua

namun pasien akan mengetahui saran-saran medis yang diterimanya dan dapat mempertimbangkan

pendapat antara dokter.

Rumah Sakit Umum Full Bethesda mendukung setiap pasien untuk melakukan second opinion

baik selama dengan dokter di RSU Full Bethesda maupun diluar rumah sakit. Dengan tetap memberitahu

bahwa tidak selamanya sama antara dokter pertama dengan dokter kedua.

Saat Second opinion pasien dikenai biaya baik termasuk pada pasien BPJS-Kesehatan,

dikarenakan adanya beban honor tambahan yang akan dikeluarkan oleh rumah sakit sehingga menjadi

beban yang ditanggung oleh pasien. Jika second opinion dengan dokter diluar RS Full Bethesda dikenai

biaya transportasi kerumah sakit yang menjadi tempat dokter berpraktik.

BAB IV

DOKUMENTASI
 Perlindungan Hak pasien dan Keterlibatan Keluarga didokumentasikan dalam :

1. Formulir Hak Pasien dan Keluarga

2. General Consent

3. Formulir

4. Formulir Penundaan Pelayanan

5. Formulir Permintaan Rohaniawan

6. Formulir Permintaan Menyimpan Harta Benda

7. Formulir Permintaan Penerjemah

8. Formulir Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran

9. Formulir Persetujuan/Penolakan Tindakan Kedokteran

10. Formulir DNR

11. Formulir Second Opinion

Ditetapkan di : Sunggal

Tanggal : 20 Mei 2022

Direktur RSU Full Bethesa

dr. Indra Riris Delima Siregar, M.K.M.