SK

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD DR.M.ZEIN

Jalan Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 21518. Fax. (0756) 21398, Email. rsudpainan @ ymail.com
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
NOMOR :
/AKR/RSUD-2015
TENTANG
HAK PASIEN DAN KELUARGA
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN
Menimbang
a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
b.
pelayanan RSUD Dr. M. Zein
Painan, maka diperlukan aturan tentang hak pasien dan keluarga;

bahwa agar aturan hak pasien dan keluarga di RSUD Dr. M. Zein Painan dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD Dr. M. Zein
Painan sebagai landasan bagi penyelenggaraan aturan hak pasien dan keluarga
c.
di RSUD Dr. M. Zein Painan;

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSUD Dr. M. Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.
Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

Undang - Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia Tahun
5.
2006.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. M. ZEIN PAINAN TENTANG HAK PASIEN
KEDUA
DAN KELUARGA
Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan
KETIGA
ini.
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan hak pasien dan keluarga di RSUD
Dr. M. Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan RSUD Dr. M. Zein
KEEMPAT
Painan.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, maka akan diperbaiki
kembali sebagaimana mestinya dan agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.
Ditetapkan di Painan
Pada tanggal 01 Maret 2015
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN

Nomor
: 01-1.0/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Hak Pasien dan Keluarga
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi yang meliputin diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN
BAB I
DEFINISI
1.
Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan pribadinya, sesuai dengan
keadilan, moralitas dan legalitas.
2.
Kewajiban adalah sesuatu yang harus dilakukan dan tidak boleh bila tidak dilaksanakan.
3.
General Consent atau Persetujuan Umum adalah pernyataan kesepakatan yang diberikan oleh pasien
terhadap peraturan rumah sakit yang bersifat umum.
4.
Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent) ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara
bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan kedokteran yang dimaksud.
5.
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat maupun
sakit.
6.
Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis lulusan
pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7.
Keluarga adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara kandung
atau pengampunya.
a)
Ayah :
-
Ayah kandung
Termasuk ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat
b) Ibu :
-
Ibu kandung
Termasuk ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat.
c)
Suami :
-
Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku
d) Istri :
-
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki- laki berdasarkan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri perlindungan hak keluarga dapat
diberikan kepada salah satu istri.
BAB II
RUANG LINGKUP
Hak pasien selalu dihubungkan dengan pemeliharaan kesehatan yang bertujuan agar pasien
mendapatkan upaya kesehatan, sarana kesehatan, dan bantuan dari tenaga kesehatan yang memenuhi standar
pelayanan kesehatan yang optimal sesuai dengan UU No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
1. Prinsip Dalam Pelayanan Kesehatan:
a) Bahwa upaya kesehatan yang semula di titik beratkan pada upaya penyembuhan penderita,
secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh.
b) Bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat
perlu adanya perlindungan hak pasien dan keluarga.
c) Bahwa keberhasilan pembangunan di berbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan
teknologi telah meningkatkan taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran akan hidup sehat.
d) Bahwa meningkatnya kebutuhan pelayanan dan pemerataan yang mencakup tenaga, sarana,
prasarana baik jumlah maupun mutu.
e) Bahwa pelayanan kesehatan amat penting apabila dihadapkan pada pasien yang sangat
membutuhkan pelayanan kesehatan dengan baik dan dapat memuaskan para pasien.
f) Perlindungan merupakan hal yang essensial dalam kehidupan karena merupakan sifat yang
melekat pada setiap hak yang dimiliki.
g) Bahwa seseorang dapat menuntut haknya apabila telah memenuhi kewajibannya, oleh karena
itu kewajiban menjadi hak yang paling utama dilakukan.
h) Bahwa perlindungan bagi tenaga kesehatan maupun pasien merupakan hal yang bersifat timbal
balik artinya pihak-pihak tersebut dapat terlindungi atas hak-haknya bila melakukan
kewajibannya.
i) Bahwa dalam kondisi tertentu pasien tidak memiliki kemampuan untuk mendapatkan informasi
atau penjelasan mengenai haknya sehingga akan disampaikan melalui keluarga.
j) Bahwa untuk mengatur pemenuhan perlindungan hak pasien dan keluarga harus ada pedoman
sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit.
k) Menyediakan tenaga keamanan yaitu satpol PP untuk memantau area di lingkungan rumah
sakit.
l) Menyediakan tenaga penterjemah, baik bagi pasien yang tidak bisa memahami bahasa
Indonesia maupun bagi pasien tuna rungu.
m) Memberikan Informasi bila terjadi penundaan pelayanan.
n) Menyediakan formulir permintaan rohaniawan.
o) Menyediakan formulir permintaan menyimpan harta benda.
p) Menyediakan formulir pelepasan informasi.
q) Menyediakan formulir permintaan privasi.

r) Menyediakan formulir permintaan penterjemah.
2. Hak Pasien dan Keluarga
Hak-hak pasien dan keluarga di RSUD Dr. M. Zein Painan yaitu:
a) Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Rumah Sakit;
b) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
c) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi;
d) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar
prosedur operasional;
e) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi;
f) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
g) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di Rumah Sakit;
h) Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit;
i) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya;
j) Mendapat informasi yang meliputin diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
k) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya;
l) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis;
m) Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya;
n) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah Sakit;
o) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya;
p) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
q) Menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
r) Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3. Kewajiban Rumah Sakit Dalam Menghormati Hak Pasien dan Keluarga
a) Memberikan hak istimewa dalam menentukan informasi apa saja yang berhubungan dengan
pelayanan yang boleh disampaikan kepada keluarga atau pihak lain, dalam situasi tertentu.
b) Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasi dalam rekam medik pasien, pembukaan
atas kerahasiaan informasi mengenai pasien dalam rekam medik diperbolehkan dalam UU No
29 tahun 2004, yaitu sebagai berikut:
1)
Diminta oleh aparat penegak hukum dalam rangka penegakan hukum misalnya, visum et
repertum
2)
Atas permintaan pasien sendiri
3)
Untuk kepentingan kesehatan pasien itu sendiri
4)
Berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, misalnya; undangundang

wabah, undangundang karantina, dsb.
c) Pasien diminta persetujuannya untuk membuka informasi yang tidak tercakup dalam undangundang dan peraturan.
d) Rumah Sakit menghormati kerahasiaan informasi kesehatan pasien dengan membatasi akses ke
ruang penyimpanan rekam medik, tidak meletakan rekam medis pasien ditempat umum, dan
sebagainya.
e) Rumah Sakit merespon terhadap permintaan pasien dan keluarganya untuk pelayanan rohani
atau sejenisnya berkenaan dengan agama dan kepercayaan pasien. Respon tersebut antara lain
dengan menyediakan rohaniawan serta buku doa
f) Menyediakan partisi/ sekat pemisah untuk menghormati privasi pasien di ruang perawatan
g) Menyediakan loker/lemari untuk menyimpan harta benda pasien memasang CCTV pada area
yang perlu pengawasan ketat seperti di ruang perinatology, serta area Rumah Sakit yang jauh
dari keramaian.
h) Memasang kunci pengaman pada area yang
mempunyai
akses
terbatas, seperti ruang
perynatologi dan tempat penyimpanan obat- obatan berbahaya di gudang farmasi, dan
sebagainya.
i) Melindungi pasien dari kekerasan fisik dengan memantau ketat pengunjung yang masuk ruang
perawatan.
j) Menyediakan tenaga satpol PP untuk memantau area di lingkungan Rumah Sakit.
4. Kewajiban Pasien
Kewajiban pasien tertuang dalam Persetujuan Umum atau disebut juga general consent yaitu persetujuan
yang bersifat umum yang diberikan pasien pada saat masuk ruang rawat inap atau didaftar pertama kali
sebagai pasien rawat jalan, yaitu :
a) memberikan informasi yang akurat dan lengkap tentang keluhan sakit sekarang, riwayat medis
yang lalu, medikasi/pengobatan dan hal-hal lain yg berkaitan dengan kesehatan pasien.
b) Mengikuti rencana pengobatan yg di-advis-kan oleh dokter termasuk instruksi para perawat
dan tenaga kesehatan yang lain sesuai perintah dokter.
c) Memperlakukan staf Rumah Sakit dan pasien lain dengan bermartabat dan hormat serta tidak
melakukan tindakan yang akan mengganggu operasional Rumah Sakit.
d) Menghormati privasi orang lain dan barang milik orang lain dan Rumah Sakit.
e) Tidak membawa alkohol, obat-obat terlarang atau senjata tajam ke dalam Rumah Sakit
f) Menghormati bahwa Rumah Sakit adalah area bebas rokok.
g) Mematuhi jam kunjungan dari Rumah Sakit.
h) Meninggalkan barang berharga di rumah dan membawa hanya barang-barang yang penting
selama tinggal di Rumah Sakit.
i) Memastikan bahwa kewajiban finansial atas asuhan pasien dipenuhi sebagaimana kebijakan
Rumah Sakit
j) Bertanggung jawab atas tindakannya sendiri apabila menolak pengobatan atau advis yang
diberikan oleh dokter.
BAB III
TATA LAKSANA
1. Pada Saat Pendaftaran

Pada saat pendaftaran, baik di rawat jalan maupun rawat inap, Petugas administrasi akan
memberi penjelasan kepada pasien dengan bahasa yang mudah dimengerti mengenai 18 butir hak
pasien berdasarkan Undang Undang no 44 tentang Rumah Sakit. Selama pasien dirawat di RSUD
Dr. M. Zein Painan, pasien diberi pemahaman bahwa pasien sesungguhnya adalah PENENTU
keputusan tindakan medis bagi dirinya sendiri. Seperti yang tertera pada Undang- Undang No. 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit, dimana UndangUndang ini bertujuan untuk memberikan
perlindungan kepada pasien, mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan medis, dan
memberikan kepastian hokum bagi pasien maupun dokter.
Adanya hak pasien membantu meningkatkan kepercayaan pasien dengan memastikan
bahwa sistem pelayanan di RSUD Dr. M. Zein Painan bersifat adil dan responsive terhadap kebutuhan
mereka, memberitahukan kepada pasien mekanisme untuk memenuhi keinginan mereka, dan
mendorong pasien untuk mengambil peran aktif serta kritis dalam meningkatkan kesehatan mereka.
Selain itu, hak dan kewajiban juga dibuat untuk menegaskan pola hubungan yang kuat antara pasien
dengan dokter.
2. Pada Saat Pengobatan
Pada saat pasien berkunjung ke poliklinik atau sedang dirawat di ruang perawatan, akan
berlangsung tanya jawab antara pasien dan dokter (anamnesis), pasien harus bertanya (berusaha
mendapatkan hak pasien sebagai konsumen). Bila berhadapan dengan dokter yang tidak mau
membantu mendapatkan hak pasien, itu saatnya pasien mencari dokter lain atau mencari second
opinion ditempat lain.
Pasien menjadikan dirinya sebagai partner diskusi yang sejajar bagi dokter. Ketika
pasien memperoleh penjelasan tentang apapun dari pihak manapun, tentunya sedikit banyak harus
mengetahui, apakah penjelasan tersebut benar atau tidak. Semua profesi memiliki prosedur masingmasing, dan semua kebenaran tindakan dapat diukur dari kesesuaian tindakan tersebut dengan standar
prosedur yang seharusnya. Begitu juga dengan dunia kedokteran. Ada yang disebut dengan guideline
atau Panduan Praktek Klinis (PPK) dalam menangani penyakit. Lalu, dalam posisi sebagai pasien,
setelah kita mengetahui peran penting kita dalam tindakan medis, apa yang dapat dilakukan? Karena
tindakan medis apapun, harusnya disetujui oleh pasien (informed consent) sebelum dilakukan setelah
dokter memberikan informasi yang cukup. Bila pasien tidak menghendaki, maka tindakan medis
seharusnya tidak dapat dilakukan. Pihak dokter atau Rumah Sakit seharusnya memberikan
kesempatan kepada pasien untuk menyatakan persetujuan atau sebaliknya menyatakan penolakan.
Persetujuan itu dapat dinyatakan secara tulisan.
Selanjutnya, UU no. 29/2004 pada pasal 46 menyatakan dokter WAJIB mengisi rekam
medis untuk mencatat tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien secara clear, correct dan
complete. Dalam pasal 47, dinyatakan, rekam medis merupakan milik Rumah Sakit yang wajib dijaga
kerahasiannya, tetapi ISI-nya merupakan milik pasien. Artinya, pasien BERHAK mendapatkan
salinan rekam medis dan pasien BERHAK atas kerahasiaan dari isi rekam medis miliknya tersebut,
sehingga Rumah Sakit tidak bisa memberikan informasi terkait datadata medis pasien kepada orang
pribadi/perusahaan asuransi atau ke media cetak /elektronik tanpa seizin dari pasiennya.
3. Pada Saat Perawatan
Selama dalam perawatan, pasien berhak mendapatkan privasi baik saat wawancara klinis,
saat dilakukan tindakan ataupun menentukan siapa yang boleh mengunjunginya. Begitu pula untuk
pelayanan rohani, pasein berhak mendapatkan pelayanan rohani baik secara rutin maupun secara
insidensial manakala dibutuhkan.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
No. Dokumen
No. Revisi
001-HPK
Tanggal Terbit
STANDAR
Halaman
1/2
Ditetapkan Direktur
RSUD Dr. M. Zein Painan
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan memberikan perlindungan hak pasien dan
keluarganya selama berada di Rumah Sakit.
Pasien dan Keluarga dilindungi haknya saat menjalani pengobatan/perawatan di RSUD
Dr. Muhammad Zein Painan.
SK Direktur RSUD Dr. M.Zein Painan No. 01-1.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak
Pasien dan Keluarga.
PROSEDUR
A. Pemberian Informasi Hak Pasien dan Keluarga

Secara tidak langsung
1. Tersedia banner tentang hak pasien dan keluarga di depan Rumah Sakit
dan beberapa titik Rumah Sakit.
Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
1. Staf PKRS siap memberikan dan menjelaskan tentang hak pasien dan
2.
keluarga.
Tersedia formulir tentang hak pasien dan keluarga, tata tertib Rumah
Sakit maupun info lain tentang Rumah Sakit.

Rawat Jalan
1. Perawat/petugas mengarahkan ke PKRS bila ada pasien maupun pihak
keluarga meminta penjelasan tentang hak pasien dan keluarga.
Rawat Inap
1. Perawat/Petugas memberikan form hak pasien dan keluarga kepada
2.
pasien atau pihak keluarga.

Perawat/Petugas memberi penjelasan bila pasien/keluarga kurang
memahami atau ada hal yang ingin ditanyakan.

Instalasi Gawat Darurat (IGD)
1. Perawat/Petugas memberi form hak pasien dan keluarga kepada pihak
keluarga/pengantar pasien.
B. Meningkatan Pemahaman seluruh Pegawai Rumah Sakit, khususnya lagi Staf
Pelayanan di Rumah Sakit
1. Sosialisasi Hak Pasien dan Keluarga
2. Pengarahan Pimpinan pada setiap Apel Pagi
3. Penerapan Hak Pasien dan Keluarga
4. Evaluasi
C. Hak istimewa Pasien dalam situasi tertentu
Pasien ingin merahasiakan penyakit yang dideritanya dari keluarga atau pihak
lain
1. Pasien menyampaikan keinginannya pada dokter yang merawatnya.
2.
Dokter menjaga kerahasiaan pasien, dan menegaskan sekali lagi kepada
3.
staf/perawat untuk tetap menjaga kerahasiaan penyakit pasien.

Bila ada pihak keluarga dari pasien tersebut meminta informasi tentang
penyakit pasien, tanpa izin dari pasien yang bersangkutan, informasi
tentang penyakit tersebut tidak dapat diberikan.
UNIT TERKAIT
Direktur
Staf Medis
Managemen Rumah Sakit
PKRS
Klinik Rawat Jalan
Klinik Rawat Inap
IGD
Seluruh Pegawai Rumah Sakit

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 01-1. 1/III/AKR/RSUD-2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN KEROHANIAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

Menimbang
a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang Pelayanan
Kerohanian;
b.
bahwa agar aturan Pelayanan Kerohanian di RSUD Dr. Muhammad

Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Pelayanan Kerohanian di RSUD Dr. Muhammad
c.
Zein Painan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor : 011. 0/III/AKR /RSUD-2015 Tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU
:
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN KEROHANIAN
KEDUA
Kebijakan Pelayanan Kerohanian seperti yang tertera pada lampiran Surat
KETIGA
Keputusan ini.
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan Pelayanan Kerohanian di
RSUD Dr. Muhammad
KEEMPAT
Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala Bidang
Pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.

Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini,
maka akan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya dan agar dilaksanakan
dengan penuh rasa tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN :
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN

Nomor
Tanggal
Tentang
1.
: 01-1.1/III/AKR/RSUD/2015
: 01 Maret 2015
: Kebijakan Pelayanan Kerohanian
Memberikan pelayanan kerohanian kepada pasien sebagai hak pasien dan keluarga dengan menghormati
nilai-nilai pribadi dan kepercayaan pasien tersebut yang merupakan bagian dari proses pelayanan selama
pasien dirawat di rumah sakit.
2.
Pasien/ keluarga yang berkeinginan dilayani oleh rohaniawan dilakukan dengan prosedur yang sudah
ditetapkan oleh rumah sakit melalui staf bidang pelayananan rumah RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
3.
Proses pelayanan kerohanian untuk pasien beragama Islam, oleh RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
disediakan Rohaniawan/Konseris yang dilaksanakan oleh Staf Pelayanan yang ada di Rumah Sakit.
4.
Untuk pelayanan bimbingan kerohanian selain agama islam, maka perawat ruangan akan berkoordinasi
dengan Manajemen Rumah Sakit maupun pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi kemana
rohaniawan yang bisa dihubungi oleh pihak RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
5.
Diusahakan untuk menjalin kerjasama dengan Pemuka agama atau Rohaniawan dari semua Agama, agar
dapat melayani kebutuhan rohani pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN
PELAYANAN KEROHANIAN
BAB I
DEFINISI
Pelayanan kerohanian merupakan bagian internal dari bentuk pelayanan kesehatan dalam upaya
pemenuhan kebutuhan biologi, psikologi, sosiologi dan spiritual lyang kompehensif karena pada
dasarnya setiap diri manusiaterdapat kebutuhan dasar spiritual (Basic Spiritual, DadangHawani, 1999).
1.
Pelayanan kerohanian pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan adalah kegiatan bimbingan
dan pemulihan rohani kepada pasien di rumah sakit sebagai bentuk upaya kepedulian kepada
2.
mereka yang sedang mendapat ujian dari Tuhan YME

Fungsi pelayanan kerohanian :
a. Fungsi prefentif
Berarti bahwa pelayanan kerohanian ini dapat membantu mencegah tumbuhnya masalah
b.
kesehatan psikis pasien/keluarga, misalnya rasa cemas yang berlebihan

Fungsi pemahaman
Berarti bahwa pelayanan kerohanian ini akan meningkatkan pemahaman pasien/keluarga agar
c.
bisa menerima permasalahan kesehatan yang dialami dengan lebih ikhlas.

Fungsi perbaikan
Berarti bahwa pelayanan kerohanian ini akan mengatasi berbagai permasalahan kesehatan
d.
yang dihadapi pasien/keluarga.

Fungsi pemeliharaan dan pengembangan
Fungsi ini berarti bahwa pelayanan kerohanian ini dapat membantu pasien dalam memelihara
dan mengembangkan keseluruhan pendapat secara mantap dan terarah dan berkelanjutan
sehingga dapat menerima kondisi sakitnya dengan lebih baik.
BAB II
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pelayanan kerohanian bagi pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan meliputi:
1.
Pelayanan bimbingan kerohanian dengan tenaga konseris langsung dari internal RSUD Dr.
2.
Muhammad Zein Painan baru untuk pelayanan bimbingan kerohanian agama Islam.
Untuk pelayanan bimbingan kerohanian selain agama Islam,maka perawat ruangan akan
berkoordinasi dengan Manajemen Rumah Sakit maupun pasien dan keluarga untuk mendapatkan
informasi kemana Rohaniawan yang bisa dihubungi oleh pihak RSUD Dr. Muhammad Zein
Painan.
BAB III
TATA LAKSANA
Tata laksana pelayanan kerohanian bagi pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan tentang pelayanan
kerohanian kepada pasien adalah sebagai berikut:
1.
Pasien/keluarga melapor keperawat ruangan jika ingin mendapatkan pelayanan kerohanian dengan
2.
3.
mengisi form permintaan pelayanan kerohanian.

Perawat ruangan menyerahkan form tersebut ke bagian Kasi Pelayanan.
Bagian Kasi Pelayanan meneruskan pada konseris yang ada di RSUD Dr. Muhammad Zein
4.
Painan.
Bila pasien meminta pelayanan kerohanian diluar agama Islam, perawat ruangan akan
berkonsultasi terlebih dahulu dengan manajemen pelayanan Rumah Sakit untuk menghubungi
5.
Rohaniawan yang sesuai dengan agama si pasien.

Setiap selesai melakukan pelayanan kerohanian, Konseris maupun Rohaniawan dari luar Rumah
6.
Sakit wajib mengisi form pelaksanaan pelayanan kerohanian.

Pelayanan kerohanian ini tidak dipungut biaya. Akan tetapi jika pasien ingin memberikan biaya
secara sukarela dipersilahkan langsung kepada rohaniawan tersebut.
BAB IV
DOKUMENTASI
1.
Permintaan pelayanan kerohanian dari pasien/keluarga di dokumentasi dalam form permintaan
2.
pelayanan rohani. Form terintegrasi kemudian diserahkan keperawat ruangan.

Bukti bahwa permintaan pelayanan kerohanian sudah dilaksanakan ditulis di form pelaksanaan
3.
pelayanan kerohanian dan form terintegrasi

Semua form tersebut di simpan di rekam medis pasien.
RSUD Dr.
PELAYANAN KEROHANIAN
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
No. Dokumen
No. Revisi
002-HPK
Tanggal Terbit
STANDAR
Halaman
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004

Rumah Sakit memberi akses Pelayanan Kerohanian selama pasien mendapat
perawatan di Rumah Sakit.
Pasien selama di Rumah Sakit tetap dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya.
SK DIREKTUR RSUD M. ZEIN PAINAN No. 01-1.1/III/AKR/RSUD/2015 tentang
Pelayanan Kerohanian.
PROSEDUR
1.
2.
3.
4.
Pasien/Pihak keluarga meminta pelayanan kerohanian kepada perawat di ruangan.

Perawat memberikan pasien/keluarga Form permintaan pelayanan kerohanian
Pasien mengisi form permintaan pelayanan kerohanian.
Perawat ruangan menyerahkan form permintaan pelayanan kerohanian ke ruang
5.
6.
Kasi Pelayanan Rumah Sakit.

Kasi Pelayanan menghubungi Konseris Rumah Sakit/Rohaniawan.
Konseris/Rohaniawan memberikan Pelayanan Kerohanian pada pasien yang
7.
bersangkutan.
Konseris/Rohaniawan mengisi Form Pelaksanaan Pelayanan Kerohanian ketika
telah selesai melaksanakan tugasnya.
UNIT TERKAIT
Klinik Rawat Inap

Kasi Pelayanan
Konseris/Rohaniawan
IGD
RSUD.Dr. MUHAMMAD ZEIN

Jl.Dr. A. RIVAI PAINAN
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama
Umur
Alamat
Hubungan dengan pasien :

Dengan
ini
menyatakan
permintaan
pendampingan
pelayanan
kerohaniaan
agama/kepercayaan ......................................................................................................................
Kepada RSUD Dr. Muhammad Zein Painan terhadap pasien:
Nama
: ..........................................................................................................................
No. RM : ..........................
Umur
: ......................
Alamat : .................................
Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.
Painan,
Diketahui oleh perawat
(...............................................)
2015
Yang meminta pelayanan kerohanian
(...............................................)

FORMULIR PELAKSANAAN PELAYANAN KEROHANIAN
Yang bertandatangan dibawah ini, selaku Konseris/Rohaniawan :
Nama
Umur
Agama
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya telah melaksanakan pelayanan kerohanian

agama/kepercayaan
Kepada Pasien RSUD Dr. Muhammad Zein Painan :

Nama
No. RM
Umur
Alamat
Demikian pernyataan ini saya buat sebagai bukti pelaksanaan pelayanan kerohanian di RSUD Dr,
Painan,
Pasien/Keluarga Pasien
(...........................................)
2015
Konseris/Rohaniawan
(...........................................)

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 01-1.2/III/AKR/RSUD-2015
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN
Menimbang
a.
bahwa dalam
upaya meningkatkan mutu
pelayanan RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang Pelayanan

Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien ;
b.
bahwa agar pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien di RSUD Dr.

Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan sebagai
c.
landasr. Muhammad Zein Painan;

Mengingat
1.
2.
3.
4.

SK Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor : 011.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA

Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien seperti yang tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini.
KETIGA
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan sesuai kebutuhan

privasi pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala
KEEMPAT
Bidang Pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.

kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, maka akan
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya dan agar dilaksanakan dengan penuh
rasa tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN

PAINAN
Nomor
: 01-1.2/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien
Bagi Pasien di Rawat Inap :

1.
Pada semua tindakan/pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter ataupun perawat di kamar
2.
perawatan, pastikan privasi pasien terlindungi dengan pintu dan tirai kamar tertutup.
Untuk pasien yang akan transfer antar unit karena akan dilakukan pemeriksaan penunjang atau
pindah rawat/kamar, pastikan saat transfer privasi pasien terlindungi, contoh dengan
3.
4.
menggunakan selimut.
Pastikan dokumen rekam medis/file pasien tersimpan pada tempatnya.
Memastikan seluruh staf Rumah Sakit tidak membicarakan hal-hal yang menyangkut
kondisi/penyakit pasien di area umum.
Bagi Pasien di Rawat Jalan :

1.
Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter atau perawat di ruang
2.
konsultasi pastikan privasi pasien terlindungi dengan pintu dan tirai ruangan tertutup.
Memastikan seluruh staf Rumah Sakit tidak membicarakan hal-hal yang menyangkut
kondisi/penyakit pasien di area umum.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN
PELAYANAN SESUAI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN
A. Pendahuluan
Rahasia kedokteran diatur dalam beberapa peraturan /ketetapan yaitu : PP No. 10 Tahun
1966 dan PP No. 33 Tahun 1963 untuk dokter gigi yang menetapkan bahwa tenaga kesehatan
termasuk mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan
dan / atau perawatan diwajibkan menyimpan rahasia kedokteran. Pasal 22 ayat (1) b PP No. 32
Tahun 1996 tentang tenaga kesehatan diatur bahwa bagi tenaga kesehatan jenis tertentu dalam
melaksanakan tugas profesinya berkewajiban untuk menjaga kerahasiaan identitas dan data
kesehatan pribadi pasien. Kode Etik kedokteran dalam pasal 12 menetapkan setiap dokter wajib
merahasiakan sesuatau yang diketahuinya tentang seorang penderita bahkan juga penderita itu
meningggal dunia. Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien,
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan
pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Dan pasal 51 huruf c Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 adanya kewajiban merahasiakan
segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meningggal dunia.
Berkaitan dengan pengungkapan rahasia kedokteran tersebut diatur dalam pasal 10 ayat (2)
Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis sebagai berikut: Informasi tentang
identitas pasien, diagnosis, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
c.
d.
e.
permintaan pengadilan
Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan
identitas pasien.
Mengenai rahasian kedokteran dikenal adanya trilogy kedokteran yang meliputi persetujan
tindakan kedokteran, rekam medis dan rahasia kedokteran karena keterkaitan satu sama lain. Jika
menyangkut pengungkapan rahasia kedokteran maka harus ada izin pasien dan bahan rahasia
kedokteran terdapat dalam berkas rekam medis.
Hak Atas Privasi
Hak privasi ini bersifat umum dan berlaku untuk setiap orang. Inti dari hak ini adalah suatu
hak atau kewenangan untuk tidak diganggu. Setiap orang berhak untuk tidak dicampuri urusan
pibadinya oleh orang lain tanpa persetujuannya. Hak atas privasi disini berkaitan dengan hubungan
teraupetik antara dokter-pasien. Hubungan ini didasarkan atas kepercayaan bahwa dokter itu akan
berupaya semaksimal mungkin untuk memberikan pelayanan pengobatan. Selain itu pula
kepercayaan bahwa penyakit yang diderita tidak akan di ungkapkan lebih lanjut kepada orang lain
tanpa persetujuannya.
Dalam pasal 11 Permenkes No. 26/ Menkes/Per/ III/2008 diatur bahwa penjelasan tentang
isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan
izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
Pada saat pemeriksaan seperti wawancara klinis, prosedur tindakan, pengobatan, dokter
atau perawat atau bidan atau petugas medis lainnya wajib melindungi privasi pasien, diagnosa
pasien dan lainnya, dapat juga menutup korden pintu pada saat dilakukan pemeriksaan atau
pengobatan semua bergantung dari kebutuhan pasien.
B. Pengertian
Privasi merupakan tingkatan interaksi atau keterbukaan yang dikehendaki seseorang pada
suatu kondisi atau ketertutupan, yaitu adanya keinginan untuk berinteraksi dengan orang lain, atau
justru ingin menghindar atau berusaha supaya sukar dicapai oleh orang lain.
Adapun definisi lain dari pivasi yaitu sebagai suatu kemampuan untuk mengontrol
interaksi, kemampuan untuk memperoleh pilihan atau kemampuan untuk mencapai interaksi
seperti yang diinginkan. Privasi jangan dipandang hanya sebagai penarikan diri seseorang secara
fisik terhadap pihak pihak yang lain.
Identifikasi privasi pasien adalah suatu proses untuk mengetahui kebutuhan privasi pasien
selama dalam rumah sakit.
Privasi pasien adalah merupakan hak pasien yang perlu dilindungi dan dijaga selama dalam
rumah sakit.
a. Faktor Privasi
Ada perbedaan jenis kelamin dalam privasi, dalam suatu penelitian pria lebih memilih
ruangan yang terdapat tiga orang sedangkan wanita tidak mempermasalahkan isi dalam
ruangan itu. Menurut Maeshall, perbedaan dalam latar belakang pribadi akan behubungan
dengan kebutuhan privasi.
b.
Faktor Situasional
Kepuasan akan kebutuhan privasi sangat berhubungan dengan seberapa besar lingkungan
mengizinkan orang-orang di dalamnya untuk mandiri.
c.
Faktor Budaya
Pada penelitian tiap-tiap budaya tidak ditemukan perbedaan dalam banyaknya privasi yang di
inginkan, tetapi berbeda dalam cara bagaimana mereka mendapatkan privasi. Misalnya
rumah orang jawa tidak terdapat pagar dan menghadap muka jalan, tinggal di rumah kecil
dengan dinding dari bamboo. Terdiri dari anak, ayah dan ibu.
C. Tujuan
Guna mengetahui kebutuhan pasien akan privasinya selama dalam rumah sakit sebagai
bentuk kepedulian rumah sakit yang diterapkan untuk melingdungi hak asasi pasien (hak privasi).
D. Prosedur
Untuk Pasien Rawat Inap
1. Perawat menerima pasien baru dan melakukan indentifikasi pasien dengan meminta pasien
2.
menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahir pasien

Perawat memberikan informasi kepada pasien merujuk kepada cek lis pemberian informasi
dengan menjelaskan mengenai hak dan kewajibannya termasuk di dalamnya hak akan privasi
3.
pasien selama dalam perawatan.

Perawat melakukan koordinasi dengan pihak terkait sesuai dengan kebutuhan pasien guna
menjaga privasinya selama dalam perawatan:

Menutup akses masuk pengunjung (baik keluarga, kerabat)
Menempatkan tanda pada pintu masuk kamar
Memastikan prefensi pasien untuk gender atau jenis kelamin petugas yang di beri izin
masuk kamar
4. Pada semua tindakan atau pemerikasaan yang di lakukan oleh dokter dan perawat di kamar
5.
perawatan pastikan privasi pasien terlindungi dengan pintu atau tirai kamar tertutup.
Untuk pasien yang akan transfer antar unit karena akan di lakukan pemeriksaan penunjang
pindah rawat atau kamar, pastikan saat transfer privasi pasien terlindungi, contoh dengan
6.
7.
menggunakan selimut
Pastikan dokumen/file pasien terdapat pada tempatnya
Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan hal-hal yang menyangkut pasien di
area umum
Untuk pasien Rawat jalan

1. Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang di lakukan oleh dokter atau perawat di
ruang konsultasi pastikan privasi pasien terlindungi dengan pintu dan tirai ruang
2.
konsultasi tertutup.
Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan hal-hal yang menyangkut
pasien di area umum.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
003-HPK
Ditetapkan Direktur
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL
Drg. H. Busril, MPH
PENGERTIAN
TUJUAN
01 Maret 2015
NIP. 19740227 200212 1004
Pelayanan di Rumah Sakit dengan tetap menghormati privasi pasien saat medapat
perawatan.
Mengetahui kebutuhan pasien akan privasinya selama dalam Rumah sakit sebagai
bentuk kepedulian Rumah Sakit yang diterapkan untuk melindungi hakhak pasien
KEBIJAKAN
(hak privasi)
SK Keputusan Direktur Nomor : 01-1.2/III/AKR/RSUD-2015 Tentang Kebijakan
Pelayanan Sesuai Kebutuhan Privasi Pasien.
PROSEDUR
1.
Pasien menginginkan privasi selama dalam perawatan :

a) Perawat memberikan formulir keinginan privasi
b) Perawat melakukan identifikasi keinginan privasi pasien, seperti : ketika
c)
wawancara klinis, pemeriksaan pengobatan dan transportasi, dll

Perawatan di rumah sakit sesuai keinginan privasi pasien
dikoordinasikan dan dilaksanakan.
2.
Pasien tidak mengisi formulir keinginan privasi/tidak meminta privasi khusus :

a) Perawat tetap melakukan prosedur yang menghormati privasi pasien
dalam masa perawatan dan pengobatanya.
3.
Prosedur menghormati privasi pasien yang harus dilakukan di RSUD Dr.

Muhammad Zein Painan, seperti :
a) Pada semua tindakan atau pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter atau
perawat di kamar perawatan pastikan privasi terlindungi dengan : pintu
dan tirai kamar tertutup
b) Untuk pasien yang akan transfer antar unit karena akan dilakukan
pemeriksaan penunjang atau pindah rawat/kamar, pastikan saat transfer
privasy pasien terlindungi, contoh dengan menggunakan selimut.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
003-HPK
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PROSEDUR
c) Pastikandokumen/file pasien terdapat pada tempatnya.
d) Memastikan seluruh staf rumah sakit tidak membicarakan hal-hal yang
menyangkut pasien di area umum.
UNIT TERKAIT
Klinik Rawat Inap

Rekam Medis
IGD
Kamar Operasi
Klinik Rawat Jalan

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI
*Diisi oleh Pasien/ Keluarga*
NAMA LENGKAP PASIEN
: .........................................................................................
NO. RM
: .........................................................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
: .........................................................................................
Alamat
: .........................................................................................
Nomor Telepon/HP
: .........................................................................................
Hubungan dengan Pasien

1.
: Diri sendiri/orang tua/anak/wali *)
Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali *) mengijinkan/tidak mengijinkan *)

Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama .........................................................
Dan kerabat yang bernama .......................................................................................................
serta orang lain yang
bernama ................................................................................................
yang akan melihat/menemui saya.

2.
Saya menginginkan/tidak menginginkan privasi khusus *) :

a. Pada saat wawancara klinis
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lain-lain (...................................................................................................................................................)
Painan,
Perawat
(....................................................)
*) Coret yang tidakperlu
Pasien/Keluarga/Wali
(....................................................)

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN
TENTANG
PERLINDUNGAN HARTA BENDA MILIK PASIEN

Menimbang
a.
bahwa dalam
pelayanan RSUD
Dr.
Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang perlindungan

harta benda milik pasien;
b.
bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu ditetapkan Kebijakan

Perlindungan Harta Benda Milik Pasien di RSUD Dr. Muhamad Zein Painan
dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit.
Mengingat
1.
2.
3.
4.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
Keputusan DirekturRSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor 011.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak dan Kewajiban Pasien
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU
KEDUA

PERLINDUNGAN HARTA BENDA MILIK PASIEN
Perlindungan Harta Benda Milik Pasien di RSUD Dr. Muhamad Zein Painan seperti
yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.
KETIGA
Perlindungan Harta Benda Milik Pasien di RSUD Dr. Muhamad Zein Painan wajib
dipatuhi oleh seluruh petugas maupun pasien/keluarga.
KEEMPAT
diperbaiki kembali sebagaimana mestinya dan agar dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD

ZEIN PAINAN
Kebijakan Umum
Nomor
: 01-1.3/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Perlindungan Harta Benda Milik Pasien
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan melindungi harta benda milik pasien ketika Rumah Sakit
mengambil alih tanggung jawab atau ketika pasien tidak dapat melaksanakan tanggung jawabnya.
Kebijakan Khusus
1.
Perlindungan harta benda milik pasien berlaku saat :

a. Pasien emergensi/gawat darurat
b. Pasien bedah rawat sehari
c. Pasien yang tidak mampu mengamankan barang miliknya/tidak mampu membuat keputusan
2.
mengenai barang pribadinya

d. Pasien rawat inap
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan menyediakan tempat penitipan barang bagi pasien dengan
3.
kondisi sebagaimana pada point pertama yaitu :

a. Pos Satpol PP
b. Loker IGD
c. Loker pada ruang rawat inap
Setiap upaya perlindungan harta benda milik pasien yang dilakukan oleh petugas Rumah Sakit,
harus diikuti dengan proses pencatatan, adanya saksi, penyimpanan dengan benar, tanggung jawab
petugas dan proses penyerahan yang harus di dokumentasikan.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN
PERLINDUNGAN HARTA BENDA PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Seringkali terjadi banyak kasus atau peristiwa secara mendadak atau tiba-tiba rnisalnya
kecelakaan, pingsan, bencana alarn yang mengakibatkan timbulnya korban. Hal ini dapat
mengakibatkan suatu kondisi yang cukup berbeda yakni kepanikan, kacau, kecurigaan. Baik korban
yang mengalarni maupun orang yang melihat atau menolong. Kadang kala sering juga dalam
kesempatan tersebut kewaspadaan kurang akibat situasi yang tidak menentu. Sehingga dapat
berakibat adanya kehilangan barang atau benda terutama dan korban yang mengalami bencana.
Pengertian
Pengertian perlindungan adalah proses menjaga atau perbuatan untuk melindungi harta benda milik pasien
saat dirawat di Rumah Sakit..
Tujuan
1.
Mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya adanya kehilangan harta benda
2.
pribadi pada pasien/pengunjung/karyawan selama berada di rumah sakit.

Mengurangi kejadian yang berhuhungan dengan adanya kecurian dan pihak dalam atau luar pada
pasien/pengunjung/karyawan.
Ruang Lingkup
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien/pengunjung/karyawan selama berada dalam rumah
sakit.
Pelaksana panduan ini adalah semua karyawan yang bekerja di rumah sakit (medis ataupun non
medis).
Prinsip
1.
Semua pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus mendapat perlindungan
2.
harta benda pribadi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama berada dirumah sakit.
Setiap pasien/pengunjung/karyawan yang berada dalam rumah sakit harus berusaha menjaga harta
3.
benda pribadi.
Tujuan utarna perlindungan harta benda adalah untuk menjaga keamanan yang memiliki harta benda
4.
tersebut.
Perlindungan harta benda digunakan pada proses pasien/pengunjung/ karyawan masuk dalam rumah
sakit atau selama berada dalam lingkungan rurnah sakit.
BAB II
KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB
1.
Seluruh Staf Rumah Sakit

a. Memahami dan menerapkan prosedur perlindungan harta benda pribadi milik pasien/pengunjung.
b. Memastikan prosedur perlindungan harta benda pribadi milik pasien/pengunjung yang benar ketika
c.
2.
pasien/pengunjung berada di rumah sakit.

Melaporkan kejadian salah prosedur perlindungan harta benda milik pasien/pengunjung/karyawan.
SDM yang bertugas

Perawat:
Bertanggung jawab memberikan perlindungan harta benda pasien dan memastikan perlindungan
tersebut tercatat di pada laporan di rawat inap.

Memastikan harta benda tersimpan dengan baik. Jika terdapat kesalahan penyimpanan maka
penyimpanan harus di pindah tempatkan.
Petugas Keamanan/Security
Bertanggung jawab memberikan pengamanan harta benda pasien dan mernastikan pengamanan
tersebut tercatat pada laporan.

Mernastikan harta benda tersimpan dengan baik. Jika terdapat kesalahan penyimpanan maka
penyimpanan harus dipindah tempatkan.
Kepala Instalasi / KepalaRuang
Memastikan seluruh staf di Instalasi mernahami prosedur perlindungan harta benda pasien.
Menyelidiki semua insiden salah perlindungan harta benda pasien dan mernastikan terlaksananya
suatu tindakan untuk rnencegah terulangnya kembati kejadian tersebut.
Manajemen
Memantau dan memastikan panduan perlindungan harta benda dikeloa dengan baik oleh Kepala
Instalasi.
Menjaga
standarisasi
dalam
pasien/pengunjung/lkaryawan.
rnenerapkan
panduan
perlindungan
harta
henda
BAB III
TATA LAKSANA PERLINDUNGAN HARTA BENDA
I. PERLINDUNGAN PASIEN
Berlaku untuk pasien yang berada di rawat inap dimana dalam hal ini pasien mengenakan
perhiasan atan barang berharga lainnya dan sedang dalam kondisi akan dilakukan tindakan pelayanan
medis.
1) Tatalaksana perlindungan harta benda pasien
a. Semua pasien sebelum masuk rawat inap harus diinformasikan bahwa rumah sakit tidak
bertanggung jawab jika ada harta benda yang hilang sebab pada saat akan masuk rawat inap
b.
sudah di informasikan oleh Unit Pendaftaran.

Pastikan bahwa pasien sudah menyetujui dan mengerti tentang informasi yang disampaikan
c.
tentang perlindungan harta benda.

Pastikan pasien memberikan Surat Pernyataan bahwa bersedia tidak akan menuntut apapun
pada pihak rumah sakit apabila terjadi kehilangan harta benda karena sudah diinformasikan
d.
bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas harta benda pribadi milik pasien.
Pastikan adanya proses serah terima penyimpanan sementara untuk harta benda pribadi milik
pasien apabila pada pasien tersebut tidak ada keluarga yang mendampingi dan akan dilakukan
e.
tindakan pelayanan kesehatan.

Segera hubungi pihak keamanan untuk kasus kehilangan harta benda milik pasien jika ada
f.
peristiwa kehilangan.
Jika perlu hubungi pihak yang berwajib untuk menangani kasus kehilangan harta benda milik
pasien jika kasus tersebut berlanjut.

2) Tindakan/prosedur yang membutuhkan perlindungan harta benda pasien.
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan perlindungan harta benda pasien:
Pada saat pasien tidak ada keluarga yang mendampingi sedangkan pada pasien
b.
tersebut akan dilakukan tindakan pelayanan kesehatan.

Pada saat pasien mengalami hilang kesadaran/hilang ingatan
Para staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan harus memberikan perlindungan harta benda
pasien dengan benar dengan menanyakan kejelasan inforrnasi yang disampaikan oleh Unit
Pendaftaran untuk tidak rnenirnggalkan harta benda khususnya yang berharga diluar
pengamatan pasien, kemudian membandingkannya dengan adanya Surat Pernyataan yang
tercantum di rekam medis. Jangan menyebutkan sernua informasi tentang perlindungan dan
c.
meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.

Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak mengetahui untuk menjaga harta
bendanya sendiri. Informasi rnengenai bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas
barang benda milik pasien diinformasikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
d.
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.

Perlindungan harta benda sebaiknya mencakup 2 detail wajib, yaitu :
Didata semua harta benda pada saat pasien masuk
Mendata semua pengunjung yang datang berkunjung di ruang perawatan tempat
pasien dirawat.
PENGUNJUNG
1.
Tatalaksana perlindungan harta benda pengunjung

a. Semua pengunjung harus diidentifikasi dengan benar sebelum masuk dalam lingkungan
rumah sakit dengan menggunakan tanda pengenal yang masih berlaku (KTP. SIM, Paspor)
b.
dan harta benda apa saja yang dibawa.

Pastikan pada pengunjung agar menjaga harta benda yang dibawanya dan jelaskan bahwa
c.
tidak ada penitipan harta benda yang dibawanya.

Perlindungan harta benda harus diberikan pada semua pengunjung jika terjadi kecelakaan,
bencana atau hilang kesadaran/ingatan pada diri pengunjung tersebut dan tidak ada
d.
pengecualian selama berada dalam lingkungan rumah sakit.

Jika terjadi kecelakaan/bencana atau hilang kesadaran/ingatan pada pengunjung secara tibatiba pastikan segera berikan perlindungan terhadap diri dan harta benda pengunjung.
e.
kernudian catat pada buku laporan dan laporkan pada pihak manajemen rumah sakit.
Pada situasi di mana tidak dapat diberikan perlindungan terhadap harta benda maka harta
benda harus dipastikan dititipkan/ditinggal pada pihak keamanan dan kemudian
f.
dikoordinaskan pada pihak manajemen

Harta benda pengunjung tidak boleh dititipkan kepada pihak rumah sakit walaupun bersifat
sementara dan kondisi pengunjung masih memungkinkan untuk menjaga harta bendanya
sendiri karena rurnah sakit tidak bertanggung jawab perlindungan harta benda tersebut
g.
kecuali dalam kondisi tertentu.

Pada saat menitipkan harta benda untuk sementara waktu jika pengunjung dalam kondisi
terluka atau hilang kesadaran/ingatan maka harus memberikan Surat Pernyataan Penitipan
dengan disertai tanda pengenal (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dan dibubuhi oleh
h.
tanda tangan/cap jempol pengunjung.

Tanda pengenal yang disertakan di pos keamanan sebaiknya mencakup 2 detail wajib yang
i.
j.
dapat mengidentifikasi pengunjung, yaitu:

Tanda pengenal masih berlaku.
Tanda pengenal harus asli/bukan fotocopy
Jelaskan prosedur perlindungan harta benda sementara dan tujuannya kepada pengunjung.
Periksa ulang 2 (dua) detail data di buku laporan sebelurn memberikan perlindungan harta
k.
benda pada pengunjung.

Saat menanyakan identitas dan harta benda pengunjung, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: Siapa nama Anda? barang apa yang anda titipkan ? (jangan rnenggunakan
l.
pertanyaan tertutup seperti Apakah narna anda Ibu Susi?)

Jika pengunjung tidak mampu memberitahukan narnanya (misalnya pada pengunjung tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi harta benda pengunjung kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, tanda pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk
identiflkasi pada saaat menitipkan harta benda. Tanya ulang narna dan alarnat pengunjung,
kernudian bandingkan jawaban pengunjung dengan data yang tertulis dibuku laporan..
m. Pengecekan buku laporan pengunjung dilakukan tiap kali pergantian jaga petugas
n.
kearnanan
Unit yang memberikan perlindungan pada harta benda pengunjung harus menanyakan
ulang identitas pengunjung dan membandingkan data yang diperoleh dan laporan verifikasi
o.
pihak keamanan.
Pada kasus pengunjung yang tidak mau diberikan perlindungan harta benda:
Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
menolak diberikan perlindungan harta benda

Tidak ada kepercayaan dari pengunjung
Proses perlindungan harta benda harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi
jika tidak dilakukan. Alasan pengunjung harus dicatat pada buku laporan petugas
kearnanan.
Jika pengunjung menolak untuk diberikan perlindungan harta bendanya, petugas harus
lebih waspada dan mencari cara lain untuk memberikan perlindungan pada harta
2.
benda pengunjung dengan benar sebelum dilakukan tindakan petayanan kesehatan

Tindakan/prosedur yang membutuhkan perlindungan harta benda
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan perlindunganharta benda
b.
pengunjung:
Pada saat terjadi bencana (kebakaran, gempa).
Pada saat evakuasi karena terjadinya bencana.
Pada saat terjadi kasus pencurian.
Pada saat pengunjung hilang kesadaran/ingatan.
Para staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan harus mengkonfirmasi pengunjung dalam
perlindungan harta benda dengan benar dengan menanyakan nama dan harta benda yang
akan dilindungi, kernudian niembandingkannya dengan data berdasarkan infornasi yang
didapat dan laporan petugas keamanan. Jangan menyebutkan nama dan harta benda yang
c.
dilindungi dan meminta pengunjung untuk mengkonfirrnasi dengan jawaban ya / tidak.

Jangan melakukan prosedur apapun jika pengunjung tidak rnau diberikan perlindungan
pada harta benda yang dibawanya. Perlindungan harta benda harus di pastikan diberlakukan
ulang oleh petugas keamanan yang bertugas menangani pengunjung secara personal pada
saat pengunjung datang.

KARYAWAN
1. Tata laksana perlindungan harta benda karyawan
a. Semua karyawan harus bertanggung jawab sendiri atas harta benda yang dibawanya.
b. Pastikan pada karyawan agar menjaga harta benda yang dibawanya dan jelaskan bahwa
c.
tidak ada penitipan harta benda yang dibawanya.

Perlindungan harta benda harus diberikan pada sernua karyawan jika terjadi kecelakaan,
bencana atau hilang kesadaran/ingatan pada diri karyawan tersebut dan tidak ada
d.
pengecualian selama berada dalam lingkungan rumah sakit.

Jika terjadi kecelakaan/bencana atau hilang kesadaran/ingatan pada karyawan secara tiba
-tiba pastikan segera berikan perlindungan terhadap diri dan harta benda karyawan,
e.
kemudian catat pada buku laporan dan laporkan pada pihak manajemen rurnah sakit.
Pada situasi di mana tidak dapat diberikan perlindungan terhadap harta benda maka harus
dipastikan harta benda dititipkan/ditinggal pada pihak keamanan dan kemudian
f.
dikoordinasikan pada pihak manajemen..

Harta benda karyawan tidak boleh dititipkan kepada pihak rumah sakit walaupun bersifat
sementara dan kondisi pengunjung masih rnemungkinkan untuk menjaga harta bendanya
sendiri karena rumah sakit tidak bertanggung jawab perlindungan harta benda tersebut
g.
kecuali dalam kondisi tertentu.

Pada saat menitipkan harta benda untuk sementara waktu jika karyawan dalam kondisi
terluka atau hilang kesadaran/ingatan maka harus memberikan Surat Pernyataan Penitipan
dengan disertai tanda pengenal (KTP/SIM/Paspor) yang masih berlaku dan dibubuhi oleh
h.
tanda tangan/cap jempol karyawan.

Tanda pengenal yang disertakan di pos keamanan sebaiknya mencakup 2 detail wajib yang
i.
j.
dapat mengidentifikasi pengunjung, yaitu :

Tanda pengenal masib berlaku.
Tanda pengenal harus asli bukan fotocopy
Jelaskan prosedur perlindungan harta benda sernentara dan tujuannya kepada karyawan.
Periksa ulang 2 (dua) detail data di buku laporan sebelurn rnemberikan perlindungan harta
k.
benda pada karyawan.

Saat menanyakan identitas dan harta benda karyawan, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: Siapa nama Anda? barang apa yang anda titipkan ? (jangan menggunakan
l.
pertanyaan tertutup seperti( Apakah nama anda Ibu Susi?).

Jika karyawan tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada karyawan tidak
sadar. disfasia, gangguan jiwa), verifikasi harta benda karyawan kepada teman sejawat/unit
kerjanya. Jika rnungkin, tanda pengenal jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi
pada saat menitipkan harta benda Tanya ulang nama dan alamat pengunjung, kemudian
bandingkan jawaban karyawan dengan data yang tertulis dibuku laporan.

m. Pengecekan buku laporan dilakukan tiap kali pergantian jaga petugas keamanan.
n. Unit yang memberikan perlindungan pada harta benda karyawan harus menanyakan ulang
identitas karyawan dan membandingkan data yang diperoleh dan laporan verifikasi pihak
o.
kearnanan.
Pada kasus karyawan yang tidak mau diberikan perlindungan harta benda:
Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
Menolak diberikan perlindungan harta benda.
Tidak ada kepercayaan dari karyawan
Proses perlindungan harta benda harus diinformasikan akan risiko yang dapat tenjadi
jika tidak dilakukan. Alasan karyawan harus dicatat pada buku laporan petugas
keamanan.
Jika karyawan menolak untuk diberikan perlindungan harta bendanya, petugas harus
lebih waspada dan mencari cari lain untuk memberikan perlindungan pada harta benda
2.
pengunjung dengan benar sebelum dilakukan tindakan pelayanan kesehatan.

Tindakan/ prosedur yang membutuhkan perlindungan harta benda.
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan perlindungan harta benda karyawan:
Pada saat terjadi bencana (kebakaran, gempa).
Pada saat evakuasi karena terjadinya bencana
Pada saat terjadi kasus pencurian.
Pada saat karyawan hilang kesadaran/ingatan
b. Para staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan harus mengkonfirrnasi karyawan dalarn
perlindungan harta benda dengan benar dengan rnenanyakan nama dan harta benda yang
akan dilindungi, kemudian membandingkannya dengan data berdasarkan informasi yang
didapat dan laporan petugas kearnanan. Jangan rnenyebutkan nama dan harta benda yang
c.
dilindungi dan meminta karyawan untuk rnengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.

Jangan melakukan prosedur apapun jika pengunjung tidak rnau diberikan perlindungan
pada harta benda yang dibawanya. Perlindungan harta benda harus di pastikan diberlakukan
ulang oleh petugas keamanan yang bertugas menangani pengunjung secara personal pada
saat pengunjung datang.
II. TATA CARA PERLINDUNGAN

Jenis Perlindungan
Perlindungan yang tersedia di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan adalah sebagai berikut:
a.
b.
c.
Perlindungan harta benda pasien

Perlindungan harta benda pengunjung
Perlindungan harta benda karyawan
Menitipkan Harta Benda

Proses perlindungan harta benda yang tersedia di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan adalah sebagai berikut:
Pasien
Proses perlindungan harta benda dilaksanakan jika pasien dalam kondisi akan ada tindakan pelayanan
kesehatan dan tidak ada keluarga yang mendampingi atau dalam kondisi hilang kesadaran.
Pengunjung
Proses perlindungan harta benda dilaksanakan jika pengunjung menjadi korban kecelakaan/hilang kesadaran
secara tiba-tiba dan tidak ada keluarga yang mendampingi.
Karyawan
Proses perlindungan harm benda dilaksanakanjika pengunjung menjadi korban kecelakaan/bilang kesadaran
secara tiba-tiba dan tidak ada keluarga yang mendampingi.
Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Perlindungan Harta Benda Pasien
1.
2.
Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:

a. Mis identifikasi data / pencatatan di buku laporan.
b. Tidak adanya tanda pada harta benda yang dilindungi
c. Mis identifikasi laporan investigasi
d. Registrasi ganda saat mendata harta benda yang dilindungi.
e. Kesalahan penulisan tanda untuk karat benda yang mendapat perlindungan di buku laporan
Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha
Salah memberikan tanda pada harta benda pasien
Kesalahan mengisi buku laporan.
Penulisan data berdasar tanda pengenal yang salab.
Pencatatan yang tidak benar / tidak Iengkap / tidak terbaca
2) Kegagalan verifikasi
Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
Tidak mernatuhi protokol verifikasi
3) Kesulitan kornunikasi.
Hambatan akibat keterbatasan fisik, kondisi. atau keterbatasan bahasa pasien
Kegagalan untuk pernbacaan kembali
Kurangnya kultur/budaya organisasi
4) Jika terjadi insiden akibat kesalahan pendataan harta benda pasien pastikan keamanan dan
keselarnatan pasien
Pengunjung
1.
Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
2.
Kesalahan penulisan tanda pengenal yang masih berlaku di buku laporan.

Tidak adanya tanda pada harta benda yang dilindungi
Registrasi ganda saat mendata harta benda yang dilindungi
Beberapa penyebab umum terjadinya mis identifikasi adalah:
1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha
Salah memberikan tanda pada harta benda pengunjung.
Penulisan data berdasar tanda pengenal yang salah
Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
Tidak adekuatnya/ tidak adanya protokol verifikasi
Tidak mematuhi protokol verifikasi
3) Kesulitan komunikasi
Hambatan akibat keterbatasan fisik, kondisi, atau keterbatasan bahasa pengunjung
Kegagalan untuk pembacaan kembali
Kurangnya kultur / budaya organisasi
4) Jika terjadi insiden akibat kesalahan pendataan harta benda pengunjung pastikan keamanan
dan keselamatan karyawan
Salah memberikan tanda pada harta benda pengunjung
Penulisan data berdasar harta benda yang dititipkan salah
Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi.
Tidak mematuhi protokol verifikasi
6) Kesulitan komunikasi.
Hambatan akibat keterbatasan fisik, kondisi, atau keterbatasan bahasa pengunjung.
Kegagalan untuk pernbacaan kembali.
Kurangnya kultur / budaya organisasi
7) Jika terjadi insiden akibat kesalahan pendataan harta benda pengunjung pastikan keamanan
dan kesearnatan pengunjung.
BAB III
PENUTUP
Perlindungan terhadap kekerasan fisik merupakan salah satu unsur pada perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi menyebabkan peningkatan kesadaran hukum, hak asasi manusia
serta cara berpikir yang kritis dan rasional. Untuk itu Rumah Sakit harus dapat memberikan
pelayanan yang lebih baik termasuk pelayanan perlindungan pada semua orang yang berada di
Iingkungan ruinah sakit.
Pengamanan perlindungan berlaku untuk siapapun yang berada dalam lingkungan rumah
sakit baik
untuk
pasien/pengunjung ataupun karyawan. Namun untuk lebih menguatkan hak
perlindungan tersebut maka baik pasien/pengunjung atau karyawan harus memberikan Surat
Pernyataan Perlindungan secara tertulis sehingga jelas sejauh mana pengamanan akan diberikan.
Panduan Perlindungan Terhadap Harta Benda ini dipakai sebagai acuan oleh rumah sakit
dalarn mengembangkan pengamanan sehingga dapat diketahui sumber daya rnanusia dan fasilitas
yang dirniliki oleh rumah sakit dalam menunjang pengamanan tersebut.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
STANDAR
PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
004-HPK
Tanggal Terbit
1/2
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004

Rumah Sakit menyediakan akses tempat penyimpanan barang berharga milik pasien
PENGERTIAN
selama pasien dirawat dan akan dikembalikan saat pasien selesai berobat.
Memberikan kemudahan dan kenyamanan bagi pasien yang dirawat terhadap
TUJUAN
penyimpanan barang berharganya.

SK Keputusan Direktur Nomor : 01-1.3/III/AKR/RSUD-2015 Tentang Perlindungan
KEBIJAKAN
Harta Benda Milik Pasien.

PROSEDUR
1
2
Petugas menyimpan barang milik pasien dalam kantong yang telah di sediakan
Petugas membuat daftar barang sesuai spesifikasi barang dan kondisi barang yang
meliputi nama lengkap pasien, tanggal lahir dan No.RM

Daftar barang milik pasien ditandatangani oleh pasien atau perawat jika pasien
tidak sadar dan tidak ada pendamping Manager On Duty (MOD)

Daftar barang dibuat dalam dua rangkap, satu lembar untuk pasien dan satu lembar
untuk rumah sakit

Jika pasien dalam kondisi tidak sadar, maka satu lembar yang seharusnya untuk
6
7
pasien disimpan dalam rekam medis pasien

Daftar barang untuk rumah sakit disimpan oleh Manager On Duty (MOD)
Apabila pasien pindah ruang perawatan, maka barang milik pasien akan diserahkan
pada perawat ruangan pasien dirawat dengan formulir serah terima barang
Penyerahan barang milik pasien setelah pasien sadar diri atau kepada keluarga
setelah di identifikasi dengan berita acara serah terima barang

Berita acara serah terima dibuat dalam rangkap dua dan ditandatangani oleh pasien
dan keluarga dan petugas
RSUD Dr.
PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
004-HPK
2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
UNIT TERKAIT
IGD
Rawat Inap
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN DI IGD

NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
005-HPK
Tanggal Terbit
1/2
STANDAR
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH
PENGERTIAN
NIP. 19740227 200212 1 004

Perlindungan barang milik pasien adalah suatu tindakan dalam mencegah kehilangan
barang - barang berharga milik pasien ketika rumah sakit mengambil tanggung jawab
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
terhadap barang barang tersebut.

Sebagai acuan untuk melindungi barang - barang milik pasien di ruang Unit Gawat
Darurat yang tidak bisa melindungi barang berharga miliknya.
SK Keputusan Direktur No : 01-1.3/III/AKR/RSUD-2015 Tentang Perlindungan Harta
Benda Milik Pasien
1 Pasien datang ke IGD dalam keadaan kritis/ tidak mampu mengamankan barang barang miliknya
dan tidak didampingi
oleh keluarga, security segera
mengamankan barang-barang berharga milik pasien tersebut dengan melakukan
pencatatan penyimpanan barang.

Pencatatan mengenai detail dan nilai barang tersebut dilakukan sebelum barang
diamankan.
Pencatatan dan penghitungan nilai barang tersebut harus disaksikan oleh petugas
Ruang IGD.
Setelah dilakukan pencatatan dengan teliti, barang tersebut disimpan di dalam
loker terkunci yang aman di ruang keamanan.

Barang di kembalikan ke pasien atau keluarganya dengan diyakinkan terlebih
dahulu bahwa benar pasien tersebut sebagai pemiliknya dan dibuatkan tanda bukti
penyerahan barang.
RSUD Dr.
PENYIMPANAN BARANG MILIK PASIEN DI IGD
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
005-HPK
2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
UNIT TERKAIT
IGD
SECURITY
RAWAT INAP

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK
Menimbang
a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu
Muhammad
Zein Painan,
pelayanan RSUD Dr.
maka diperlukan aturan tentang
perlindungan terhadap kekerasan fisik;

b.
bahwa agar aturan perlindungan terhadap kekerasan fisik di RSUD Dr.

landasan bagi penyelenggaraan perlindungan terhadap kekerasan fisik
di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan;
c.

Mengingat
1.
2.
3.
4.

Keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor 011.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEDUA
Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik seperti yang tertera pada
KETIGA

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan perlindungan terhadap
kekersan fisik di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh
KEEMPAT
Kepala Bidang Pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.

DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-1.4/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan berrtanggung jawab terhadap pasien yang memerlukan
perlindungan dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien dan staf Rumah Sakit terutama pada
pasien bayi, anak-anak, lansia dan pasien lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri
selama dirawat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
2
Bila ada laporan keluarga & petugas ruangan kepada Securiti/Satpol PP Rumah Sakit tentang
kekerasan fisik yang dialami pasien termasuk penyiksaan, kelalaian asuhan dan tidak
dilaksanakannya pelayanan atau bantuan kejadian kebakaran, petugas Securiti/ Satpol PP Rumah
Sakit melakukan investigasi dan bersama pimpinan rumah sakit melaksanakan penindakan sesuai
dengan aturan hukum yang berlaku.
Jam berkunjung dilakukan dengan tepat waktu oleh Petugas Securiti/Satpoll PP Rumah Sakit
dengan menyisir semua area dan ruangan pasien terutama ruang Perynatologi, Kebidanan,
monitoring ruangan terpencil dan terisolasi di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
Satpol PP Rumah Sakit bertindak/bereaksi cepat terhadap pasien yang berada dalam keadaan
bahaya atau kekerasan dengan kordinasi kepada petugas ruangan
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN
PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK
BAB I
DEFINISI
I. PENGERTIAN
Kekerasan fisik adalah setiap tindakan yang disengaja atau penganiayaan secara langsung
merusak integritas fisik maupun psikologis korban, ini mencakup antara lain memukul, menendang,
menampar, mendorong, menggigit, mencubit, pelecehan seksual, dan lain-lain yang dilakukan baik oleh
pasien, staf maupun oleh pengunjung di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
Kekerasan psikologis termasuk ancaman fisik terhadap individu atau kelompok yang dapat
mengakibatkan kerusakan pada fisik, mental, spiritual, moral atau sosial termasuk pelecehan secara
verbal.
Menurut Atkinson, tindak kekerasan adalah perilaku melukai orang lain, secara verbal (katakata yang sinis, memaki dan membentak) maupun fisik (melukai atau membunuh) atau merusak harta
benda.
Kekerasan merupakan tindakan agresi dan pelanggaran (penyiksaan,
pemukulan,
pemerkosaan, dan lain-lain) yang menyebabkan atau dimaksudkan untuk menyebabkan penderitaan atau
menyakiti orang lain, dan hingga batas tertentu tindakan menyakiti pasien, pengunjung atau staff RSUD
Dr. Muhammad Zein Painan dapat dianggap sebagai kekerasan, tergantung pada situasi dan nilai-nilai
sosial yang terkait dengan kekejaman terhadap, pengunjung atau staff RSUD Dr. Muhammad Zein
Painan. Istilah kekerasan juga mengandung kecenderungan agresif untuk melakukan perilaku yang
merusak. Kerusakan harta benda biasanya dianggap masalah kecil dibandingkan dengan kekerasan
terhadap orang.
II. II. TUJUAN
Tujuan dari perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan
yang berisiko disakiti adalah melindungi kelompok pasien berisiko dari kekerasan fisik yang dilakukan
oleh pengunjung, staf rumah sakit dan pasien lain serta menjamin keselamatan kelompok pasien
berisiko yang mendapat pelayanan di Rumah Sakit. Dan juga buku panduan ini digunakan sebagai
acuan bagi seluruh staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dalam melaksanakan pelayanan
perlindungan pasien terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita, anak-anak dan yang berisiko
disakiti.
BAB II
TATA LAKSANA
A. Tata laksana dari perlindungan terhadap kekerasan fisik pada pasien sebagai berikut :
1.
Petugas Rumah Sakit melakukan proses mengidentifikasi pasien berisiko melalui pengkajian secara
terperinci.
2.
Bila tindak kekerasan fisik dilakukan oleh pasien: Perawat unit bertanggung jawab untuk
mengamankan kondisi dan memanggil dokter medis untuk menilai kebutuhan fisik dan psikologis
dan mengecualikan masalah medis pasien tersebut.
3.
Bila tindak kekerasan dilakukan oleh anggota staf rumah sakit : Perawat unit bertanggung jawab
menegur staf tersebut dan melaporkan insiden ke kepala bidang terkait untuk diproses lebih lanjut.
4.
Bila tindak kekerasan dilakukan oleh pengunjung : Staf bertanggung jawab dan memiliki wewenang
untuk memutuskan diperbolehkan atau tidak pengunjung tersebut memasuki area RSUD Dr.
5.
Monitoring di setiap lobi, koridor rumah sakit, unit rawat inap, rawat jalan maupun dilokasi terpencil
atau terisolasi dengan pemasangan kamera CCTV (Closed Circuit Television) yang terpantau oleh
Direktur.
6.
Setiap pengunjung rumah sakit RSUD Dr. Muhammad Zein Painan wajib mengisi daftar buku
pengunjung dan penunggun pasien wajib memakai tanda pengenal selama berada di dalam RSUD
Dr. Muhammad Zein Painan.
7.
Pemberlakuan jam berkunjung pasien : Senin jumat pagi : jam 10.00 12.00 WIB Sore : jam
15.00 17 .00 WIB
8.
Petugas keamanan berwenang menanyai pengunjung yang mencurigakan dan mendampingi

pengunjung tersebut sampai ke pasien yang dimaksud.
9.
Staf perawat unit wajib melapor kepada petugas keamanan apabila menjumpai pengunjung yang
mencurigakan atau pasien yang dirawat membuat keonaran maupun kekerasan.
10. Petugas keamanan mengunci akses pintu penghubung antar unit pada jam 21.00 WIB.
11. Pengunjung diatas jam 22.00 WIB lapor dan menulis identitas pengunjung pada petugas keamanan.
B. Tata laksana perlindungan terhadap pasien usia lanjut dan gangguan kesadaran :
1. Pasien Rawat jalan
Pendampingan oleh petugas penerimaan pasien dan mengantarkan sampai ke tempat
yang dituju dengan memakai alat bantu brangkar atau kursi roda bila diperlukan.
Perawat poli umum, spesialis dan gigi wajib mendampingi pasien saat dilakukan pemeriksaan
sampai selesai.
Pendampingan oleh perawat dan mengantarkan sampai ke tempat periksa yang dituju jika
periksa
memperlukan unit penunjang.

2. Pasien rawat inap
o Penempatan pasien dikamar rawat inap sedekat mungkin dengan kantor perawat
o Perawat memastikan dan memasang pengaman tepat tidur
o Perawat memastikan bel pasien mudah dijangkau oleh pasien dan dapat digunakan.
o
Meminta keluarga untuk menjaga pasien, baik oleh keluarga atau pihak yang ditunjuk dan
dipercaya.
C. Tata laksana perlindungan terhadap penderita cacat :

1. Petugas penerima pasien melakukan proses penerimaan pasien penderita cacat baik rawat jalan
maupun rawat inap dan wajib membantu serta menolong sesuai dengan kecacatan yang disandang
sampai proses selesai dilakukan.
2. Bila diperlukan, perawat meminta pihak keluarga untuk menjaga pasien atau pihak lain yang ditunjuk
sesuai kecacatan yang disandang.
3. Memastikan bel pasien dijangkau oleh pasien dan memastikan pasien dapat menggunakan bel
tersebut.
4. Perawat memasang dan memastikan pengaman tempat tidur pasien.
D. Tata laksana perlindungan terhadap anak-anak:
1. Ruang perinatologi harus dijaga minimal satu orang perawat atau bidan, ruangan tidak boleh
ditinggalkan tanpa ada perawat atau bidan yang menjaga.
2. Perawat meminta surat pernyataan secara tertulis kepada orang tua apabila akan dilakukan tindakan
yang memerlukan pemaksaan.
3. Perawat memasang pengamanan tempat tidur pasien.
4. Pemasangan CCTV diruang perinatologi untuk memantau setiap orang yang keluar masuk dari ruang
tersebut.
5. Perawat memberikan bayi dari ruang perinatologi hanya kepada ibu kandung bayi bukan kepada
keluarga yang lain.
E. Tata laksana perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti ( risikopenyiksaan, napi, korban
dan tersangka tindak pidana, korban kekeran dalam rumah tangga ) :
1. Pasien ditempatkan dikamar perawatan sedekat mungkin dengan kantor perawat.
2. Pengunjung maupun penjaga pasien wajib lapor dan mencatat identitas dikantor perawat,berikut
dengan penjaga psien lain yang satu kamar perawatan dengan pasien berisiko.
3. Perawat berkoordinasi dengan satuan pengamanan untuk memantau lokasi perawatan pasien,penjaga
maupun pengunjung pasien.
4. Koordinasi dengan pihak berwajib bila diperlukan.
F. Daftar kelompok pasien berisiko adalah sebagai berikut :
1. Pasien dengan cacat fisik dan cacat mental.
2. Pasien usia lanjut
3. Pasien bayi dan anak-anak
4. Korban kekerasan dalam rumah tangga ( KDRT)
5. Pasien Napi,korban dan tersangka tindak pidana.
BAB III
PENUTUP
Dengan ditetapkan panduan perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut penderita
cacat, anak anak dan yang beresiko disakiti maka setiap personil RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
dapat melaksanakan prosedur perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita cacat,
anak anak yang beriso disakiti dengan baik dan benar serta melayani pasien dengan memuaskan.
KODE DARURAT
HAL-HAL YANG PERLU

DIWASPADAI
KODE
SIMBOL
PANGGILAN
DARURAT
161(Pos
Kebakaran
MERAH
Keamanan)
108 (Kasi
Pelayanan)
139 (IGD)
Henti jantung pada dewasa
BIRU
175 (Dokter Jaga

IGD)
139 (IGD)
Henti jantung pada anak-anak
BIRU
175 (Dokter Jaga

IGD)
161 (Pos
Keamanan
Penculikan bayi / anak-anak
MERAH MUDA
Depan)
142 (Pos
Keamanan
Belakang)
161 (Pos
Keamanan
Orang yang membahayakan
ABU-ABU
Depan)
142 (Pos
Keamanan
Belakang)
161 (Pos
Keamanan
Orang yang membahayakan

dengan senjata
PERAK
Depan)
142 (Pos
Keamanan
Belakang)
161 (Pos
Keamanan
Ancaman bom
KUNING
Depan)
142 (Pos
Keamanan
Bencana di dalam RS
TRIAGE DI RS
Belakang)
161(Pos
Keamanan)
108 (Kasi
Pelayanan)
139 (IGD)
161(Pos
Bencana di luar RS
Keamanan)
TRIAGE DI LUAR
108 (Kasi
RS
Pelayanan)
139 (IGD)
132 (IPLRS)
108 (Kasi
Tumpahan bahan berbahaya
ORANYE
Pelayanan)
161 (Pos
Keamanan)
DAFTAR PENGUNJUNG PASIEN DILUAR JAM BESUK

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
Shift Dinas : ........................................................
N
o
Nama
Alamat
No. Identitas
Keterangan
Nama Pasien
TT
Pengunjung
(KTP/SIM)
& Kelas
Jam
Jam
Perawatan
Datang
Pulang
Painan,...............................................................
Petugas Keamanan
(...........................................................
.....)
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
PROSEDUR MENERIMA PENGUNJUNG/BEZUK

DI RUMAH SAKIT
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
006-HPK
Tanggal Terbit
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
1/1
Ditetapkan Direktur
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1004
PENGERTIAN
Tata cara menerima pengunjung yang akan membezuk di rumah sakit.
TUJUAN
Terjaganya ketertiban saat bezuk dan menjaga kenyamanan pasien saat dalam
perawatan di Rumah Sakit.
KEBIJAKAN
Kebijakan
Direktur
RSUD
Dr.
Muhammad
Zein
Painan
No
01-
1.4/III/AKR/RSUD-2015
PROSEDUR
1.
Pengunjung/pembezuk datang ke ruangan perawatan dan melapor ingin
2.
3.
membezuk
Perawat di ruangan yang bersangkutan menanyakan data pengunjung
Perawat mengkonfirmasikan terlebih dahulu ke pasien, bila pasien bersedia
4.
5.
6.
menerima, maka pengunjung diizinkan masuk.

Antar pengunjung ke tempat yang dituju
Batasi waktu berkunjung (sesuai kebijakan rumah sakit)
Bila pasien tidak mau menerima, maka perawat memastikan ke pengunjung
7.
8.
bahwa pasien tidak menerima

Kordinasikan ke pihak satuan pengaman Rumah Sakit
Satuan pengaman Rumah Sakit memastikan akses ke pasien aman dan
dibatasi.
UNIT TERKAIT
1.
Unit Rawat Inap
2.
Satuan Pengamanan/satpol pp
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
SOP PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK
PAINAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
007-HPK
Tanggal Terbit
STANDAR
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004

Pelayanan kepada pasien terkait pencegahan dan penanganan kekerasan fisik yang
terjadi pada pasien.
1. Menciptakan rasa aman dan nyaman bagi pasien
2. Mencegah terjadinya kekerasan fisik pada pasien
Surat Keputusan Direktur Nomor 01-1.4/III/AKR/RSUD-2015 tentang Perlindungan
Terhadap kekerasan Fisik

PROSEDUR
1.
2.
Pencegahan pengunjung rawat inap di luar jam besuk

Hubungi keluarga/penunggu pasien bagi pengunjung yang datang di luar jam
3.
4.
besuk untuk melakukan konfirmasi

Catat nama, tanggal, jam, keperluan bagi pengunjung rawat inap di luar jam besuk
Lakukan pemantauan melalui CCTV pada area-area yang rawan. Jika ada hal yang
5.
UNIT TERKAIT
mencurigakan, segera lakukan pengecekan pada lokasi tersebut

Jika ada telpon yang masuk, segera tindak lanjuti
1. Instalasi Rawat Inap.
2.
Instalasi Perawatan Intensif
3.
Instalasi Rawat jalan
4.
OK
5.
IGD
6.
Keamanan
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

KEDARURATAN
DI LINGKUNGAN RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Tujuan :
Memberikan sistem kondisi umum dan petunjuk khusus sebagai bantuan dalam menghadapi kondisi
darurat.
Menciptakan kondisi yang aman dan selamat di lingkungan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
terkait dengan kedaruratan dan kesehatan kerja .
Sasaran :
Terciptanya suasana aman dan selamat bagi karyawan, pasien maupun pengunjung RSUD Dr. Muhammad
zein Painan.
Definisi :
APAR atau alat pemadam api ringan (fire extinguisher) adalah alat yang dipakai untuk
memadamkan api/kebakaran pada tahap dini untuk mencegah kebakaran berskala besar.
Assembly point (tempat berkumpul) adalah tempat evakuasi sementara untuk tiap kejadian
kebakaran, gempa bumi, tumpahan bahan kimia, bencana alam, huru-hara dan lain-lain.
Bencana adalah suatu gangguan serius terhadap keberfungsian suatu masyarakat sehingga
menyebabkan kerugian yang meluas kepada kehidupan masyarakat dari segi materi, ekonomi, atau
lingkungan dan yang melampaui kemampuan masyarakat tersebut untuk mengatasi dengan
menggunakan sumberdaya mereka sendiri.

Emergency exit adalah pintu keluar darurat yang dapat diakses apabila terjadi keadaan darurat.
Evacuation route adalah rute darurat yang digunakan apabila terjadi keadaan darurat
Gempa bumi adlah suatu guncangan yang cepat di bumi disebabkan oleh patahan atau pergeseran
lempengan lapisan tanahdi bawah permukaan bumi

Keadaan darurat adalah situasi/kondisi/kejadian yang tidak normal, terjadi tiba-tiba, mengganggu
kegiatan/organisasi/komunitas dan perlu segera ditangani.

Kebakaran adalah suatu reaksi oksidasi eksotermis yang berlangsung cepat dari suatu bahan yang
disertai dengan timbulnya nyala api atau penyalaan.

Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yang terjadi berhubungan dengan hubungan kerja, termasuk
penyakit yang timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yang terjadi dalam
perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja dan pulang ke rumah.
Tanda peringatan adanya keadaan bahaya adalah adanya bunyi alarm panjang sebanyak satu kali.
Bila keadaan telah aman akan diumumkan kembali dengan alarm pendek sebanyak tiga kali.
ALUR PROSEDUR KEDARURATAN :
Keadaan
darurat
Kecelakaan
kerja
Gempa
Kebakaran
Api tidak
berhasil
dipadamkan
Api berhasil
dipadamkan
IGD
Kembali menuju tempat aman
dengan tertib
Lakukan evakuasi pada

karyawan, pasien dan
pengunjung rumah sakit
Alarm/sirine dibunyikan
sebanyak satu kali dan
panjang
Menuju titik
kumpul
Kondisi aman, alarm/sirine

dibunyikan sebanyak 3 kali
A. Prosedur pada saat terjadi kecelakaan kerja di rumah sakit

1. Korban segera dibawa ke IGD untuk mendapat tindakan medis lebih lanjut
2. Pihak managemen rumah sakit menghubungi keluarga korban
3. Pihak managemen memastikan korban mendapat perawatan yang sesuai hingga kondisinya
pulih, dan membuat laporan tertulis untuk di laporkan kepada direktur rumah sakit.
B. Prosedur pada saat terjadi kebakaran
1. Berteriaklah bila ada kebakaran.
2. Beritahu segera kepada orang disekitar, pegawai dan satuan pengaman rumah sakit.
3. Padamkan api bila sudah merasa yakin dan sudah terlatih menggunakan APAR, karung goni
4.
5.
basah atau alat pemadam api tradisional lainnya, bila ragu-ragu lebih baik mengurungkan niat.
Apabila api belum berhasil dipadamkan, segera keluar menuju emergency exit terdekat.
Bila Anda berada di lantai 2, dalam keadaan darurat jangan melompat, tetap tenang sampai tim
6.
evakuasi/penolong datang.
Bila terjebak dalam kepulan asap kebakaran, maka tetap menuju tangga darurat dengan
mengambil nafas pendek-pendek, upayakan merayap atau merangkak untuk menghindari asap,
7.
jangan berbalik arah karena akan bertabrakan dengan orang-orang dibelakang Anda.
Bila terpaksa harus menerobos kepulan asap kebakaran maka tahanlah nafas Anda dan cepat
8.
9.
menuju pintu darurat kebakaran.

Segera ikuti evacuation route menuju assembly point yang dekat dengan Anda.
Jika api tidak berhasil di padamkan, hubungi/telepon pemadam kebakaran.
Cara menggunakan APAR (alat pemadam api ringan) :

a.
b.
Ambil APAR pada tempatnya

Berdirikan APAR miring ke depan
c. Tarik tuas dan pin pengunci

d. Angkat tegak lurus
e. Arahkan ke api
f. Tekan tombol penyemprot
g. Semprotkan ke arah sumber api sampai padam.
C. Prosedur pada saat terjadi gempa
1. Bila anda dalam gedung segera keluar dengan hati-hati, dengan melindungi bagian kepala
2.
3.
dengan tangan.
Hindari berlindung dekat pohon, tiang listrik atau papan reklame yang berpotensi roboh.
Bila kesulitan keluar gedung segera berlindung di tempat yang aman, semisaldibawah
4.
5.
kolong meja untuk sementara waktu.

Menjauhlah dari kaca, atau barang-barang yang menempel di dinding.
Menuju titik kumpul yang aman dan menunggu intruksi selanjutnya dari tim
penanggulangan bencana yang ada di rumah sakit.

D. Prosedur evakuasi
1. Apabila Anda mendengar alarm/sirine berbunyi satu kali dan panjang, hentikan pekerjaan
2.
yang sedang dilakukan.

Bawalah barang berharga atau dokumen penting dan barang lain seperlunya, jangan
3.
4.
5.
membawa barang yang berukuran besar dan menyulitkan saat evakuasi.

Tetap tenang dan berjalan cepat menuju assembly point.
Pada saat evakuasi beritahu kondisi yang diketahui kepada orang lain yang ditemui.
Berkumpul di assembly point untuk mendapat intruksi dan arahan selanjutnya dari tim
penanggulangan bencana di rumah sakit/satuan pengaman rumah sakit/petugas yang
6.
menangani bencana.
Setelah kondisi aman, akan dinyalakan alarm pendek sebanyak 3 kali dan semua orang
7.
akan diminta berjalan tertib menuju tempat masing-masing yang telah aman.
Satuan pengamanan rumah sakit bekerjasama dengan tim penanggulangan bencana
bertanggung jawab terhadap ketertiban dan keamanan pada saat berlangsung evaluasi
sampai evaluasi selesai.

E. Prosedur satuan pengamanan rumah sakit pada saat evakuasi
1. Mengatur lalu lintas kendaraan yang keluar masuk lingkungan rumah sakit dan menyadiakan
2.
lokasi parkir bagi kendaraan pemadam kebakaran atau mobil bantuan lainnya.
Lakukan langkah pengamanan selama proses evakuasi atau pemadama kebakaran dengan cara :
Mengatur lingkungan sekitar lokasi untuk memberikan ruang yang cukup untuk
menangani keadaan darurat, baik kecelakaan kerja, kebakaran, gempa maupun bencana
yang lain
Bersama-sama pegawai yang terlatih siaga bencana membantu pegawai lain, pasien
3.
dan seluruh pengunjung rumah sakit dalam proses evakuasi.

Mengamankan daerah gawat darurat tersebut dari kemungkinan tindakan kejahatan misalnya,
4.
mencuri barang-barang rumah sakit, pegawai maupun barang pasien dan pengunjung.
Menangkap pelaku tindak kejahatan selama proses evakuasi dan membawanya ke pos
5.
keamanan.
Bekerja sama dengan tim penanggulangan bencana rumah sakit maupun tim penolong yang
6.
datang dari luar

Tetap menjaga agar tidak terjadi kondisi panik selama proses evakuasi.
Painan, 14 Agustus 2015
Direktur
H. Busril
RSUD Dr.
PERLINDUNGAN TERHADAP PENCULIKAN BAYI DI RUANG
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
No. Dokumen
PERYNATOLOGI
No. Revisi
008-HPK
Halaman
1/2
Tanggal Terbit
STANDAR
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
Drg. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1004
PENGERTIAN
Perlindungan terhadap upaya penculikan bayi di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan,
khususnya di ruang perynatology.
TUJUAN
Melindungi Pasien (bayi/anak) dari tindakan penculikan di lingkungan RSUD Dr.

Muhammad Zein Painan, khususnya di ruangan perinatology
KEBIJAKAN
SK Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor : 01-1.4/III/AKR/RSUD-2015
PROSEDUR
1.
Pastikan akses pintu keluar masuk ke ruang perynatologi selalu dalam

keadaan terkunci, dan sepenuhnya dibawa kendali petugas/ perawat.
2.
Bedakan akses keluar masuk untuk petugas/perawat dengan akses keluar

masuk untuk pasien/keluarga pasien
3.
Lakukan pemeriksaan secara berkala :
Jam 06.30 WIB, personil Satpol PP di RSUD Dr. Muhammad Zein

Painan melakukan pemeriksaan keliling ke ruangan kebidanan dan
perynatology.Keluarga pasien tidak boleh didalam ruangan, kecuali
satu orang yang membawa kartu tunggu.
Jam 13.00 WIB, Satpol PP melakukan pemeriksaan keliling di

kebidanan dan perynatologi
Jam 20.30 WIB, Satpol PP melakukan pemeriksaan keliling , yang

diizinkan menunggu pasien di dalam ruangan perynatologi hanya
keluarga pasien yang memegang kartu tunggu.
4.
Memonitoring seluruh ruangan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dengan

CCTV.
5.
Awasi dengan disiplin pintu keluar masuk di ruang kebidanan, ruang
perynatologi.
6.
Pastikan bahwa keluarga/orangtua bayi/anak, membawa surat serah terima

bayi (STB) sesuai identitas
7.
Jika ada orang dengan gerak-gerik yang mencurigakan, segera hubungi Satpol
PP.
8.
Jika terjadi penculikan bayi, segera hubungi Satpol PP dan pihak yang
berwajib.
UNIT TERKAIT
1.
Irna Kebidanan
2.
Perynatologi
3.
Seluruh pegawai rumah sakit
4.
Satpol PP

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
Menimbang
a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD
Muhammad
Zein Painan,
Dr.
maka diperlukan aturan tentang
perlindungan terhadap kekerasan fisik;

b.
bahwa agar aturan perlindungan terhadap kekerasan fisik di RSUD

Dr. Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya kebijakan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan sebagai
landasan bagi penyelenggaraan perlindungan terhadap kekerasan fisik
c.

Mengingat
1.
2.
3.
4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEDUA
Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik seperti yang tertera pada
KETIGA

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan perlindungan terhadap
kekersan fisik di RSUD Dr. Muhammad
KEEMPAT
Zein Painan dilaksanakan oleh

DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN
PAINAN
1.
Nomor
: 01-1.4/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan berrtanggung jawab terhadap pasien yang memerlukan
perlindungan dari kekerasan fisik oleh pengunjung, pasien dan staf Rumah Sakit terutama pada pasien
bayi, anak-anak, lansia dan pasien lainnya yang tidak mampu melindungi dirinya sendiri selama
dirawat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
2.
Bila ada laporan keluarga & petugas ruangan kepada Securiti/Satpol PP Rumah Sakit tentang
kekerasan fisik yang dialami pasien termasuk penyiksaan, kelalaian asuhan dan tidak dilaksanakannya
pelayanan atau bantuan kejadian kebakaran, petugas Securiti/ Satpol PP Rumah Sakit melakukan
investigasi dan bersama pimpinan rumah sakit melaksanakan penindakan sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.
3.
Jam berkunjung dilakukan dengan tepat waktu oleh Petugas Securiti/Satpoll PP Rumah Sakit dengan
menyisir semua area dan ruangan pasien terutama ruang Perynatologi, Kebidanan, monitoring ruangan
terpencil dan terisolasi di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
4.
Satpol PP Rumah Sakit bertindak/bereaksi cepat terhadap pasien yang berada dalam keadaan bahaya
atau kekerasan dengan kordinasi kepada petugas ruangan
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN PERLINDUNGAN TERHADAP KEKERASAN FISIK, USIA LANJUT, PENDERITA

CACAT, ANAK-ANAK DAN YANG BERISIKO DISAKITI
DI RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
A. PENGERTIAN
Kekerasan fisik adalah setiap tindakan yang disengaja atau penganiayaan secara langsung merusak
integritas fisik maupun psikologis korban, ini mencakup antara lain memukul, menendang, menampar,
mendorong, menggigit, mencubit, pelecehan seksual, dan lain-lain yang dilakukan baik oleh pasien, staf
maupun oleh pengunjung.
Kekerasan psikologis termasuk ancaman fisik terhadap individu atau kelompok yang dapat
mengakibatkan kerusakan pada fisik, mental, spiritual, moral atau sosial termasuk pelecehan secara verbal.
Menurut Atkinson, tindak kekerasan adalah perilaku melukai orang lain, secara verbal (kata-kata
yang sinis, memaki dan membentak) maupun fisik (melukai atau membunuh) atau merusak harta benda.
Kekerasan merupakan tindakan agresi dan pelanggaran (penyiksaan, pemukulan, pemerkosaan, dan
lain-lain) yang menyebabkan atau dimaksudkan untuk menyebabkan penderitaan atau menyakiti orang lain,
dan hingga batas tertentu tindakan menyakiti binatang dapat dianggap sebagai kekerasan, tergantung pada
situasi dan nilai-nilai sosial yang terkait dengan kekejaman terhadap binatang. Istilah kekerasan juga
mengandung kecenderungan agresif untuk melakukan perilaku yang merusak. Kerusakan harta benda
biasanya dianggap masalah kecil dibandingkan dengan kekerasan terhadap orang.
B. TUJUAN
Tujuan dari perlindungan terhadap kekerasan fisik, usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang
berisiko disakiti adalah melindungi kelompok pasien berisiko dari kekerasan fisik yang dilakukan oleh
pengunjung, staf rumah sakit dan pasien lain serta menjamin keselamatan kelompok pasien berisiko yang
mendapat pelayanan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan. Dan juga buku panduan ini digunakan sebagai
acuan bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam melaksanakan pelayanan perlindungan pasien terhadap kekerasan
fisik, usia lanjut, penderita, anak-anak dan yang berisiko disakiti.
C. TATA LAKSANA
Tata laksana dari perlindungan terhadap kekerasan fisik pada pasien sebagai berikut :
Petugas RSUD Dr. Muhammad Zein Painan melakukan proses mengidentifikasi pasien berisiko melalui
pengkajian secara terperinci.

Bila tindak kekerasan fisik dilakukan oleh pasien : Perawat unit bertanggung jawab untuk
mengamankan kondisi dan memanggil dokter medis untuk menilai kebutuhan fisik dan psikologis dan
mengecualikan masalah medis pasien tersebut.

Bila tindak kekerasan dilakukan oleh anggota staf rumah sakit : Perawat unit bertanggung jawab
menegur staf tersebut dan melaporkan insiden ke kepala bidang terkait untuk diproses lebih lanjut.
Bila tindak kekerasan dilakukan oleh pengunjung : Staf bertanggung jawab dan memiliki wewenang
untuk memutuskan diperbolehkan atau tidak pengunjung tersebut memasuki area Rumah Sakit.
Monitoring di setiap lobi, koridor rumah sakit, unit rawat inap, rawat jalan maupun di lokasi terpencil
atau terisolasi dengan pemasangan kamera CCTV ( Closed Circuit Television ) yang terpantau oleh
Petugas Keamanan selama 24 ( dua puluh empat ) jam terus menerus.

Setiap pengunjung rumah sakit selain keluarga pasien meliputi : tamu RS, detailer, pengantar obat atau
barang, dan lain-lain wajib melapor ke petugas informasi dan wajib memakai kartu Visitor.
Pemberlakuan jam berkunjung pasien : Senin jumat pagi : jam 10.00 11.00 WIB Sore : jam 16.00
17 .00 WIB
Petugas keamanan berwenang menanyai pengunjung yang mencurigakan danmendampingi pengunjung
terebut sampai ke pasien yang dimaksud.

Staf perawat unit wajib melapor kepada petugas keamanan apabila menjumpai pengunjung yan
mencurigakan atau pasien yang dirawat membuat keonaran maupun kekerasan.

Petugas keamanan mengunci akses pintu penghubung antar unit pada jam 21.00 WIB.
Pengunjung diatas jam 22.00 WIB lapor dan menulis identitas pengunjung pada petugas keamanan.
1) Tata laksana perlindungan terhadap pasien usia lanjut dan gangguan kesadaran :
Pasien Rawat jalan
a)
Pendampingan oleh petugas penerimaan poasien dan mengantarkan sampai ke tempat periksa yang
dituju dengan memakai alat bantu bila diperlukan.

b) Perawat poli umum, spesialis dan gigi wajib mendampingi pasien saat dilakukan pemeriksaan
sampai selesai.
Pasien rawat inap
a) Penempatan pasien dikamar rawat inap sedekat mungkin dengan kantor perawat
b) Perawat memastikan dan memasang pengaman tepat tidur
c) Perawat memastikan bel pasien mudah dijangkau oleh pasien dan dapat digunakan.
d) Meminta keluarga untuk menjaga pasien baik oleh keluarga atau pihak yang ditunjuk dan
dipercaya.
2.
Tata laksana perlindungan terhadap penderita cacat :

a)
Petugas penerima pasien melakukan proses penerimaan pasien penderita cacat baik rawat jalan
maupun rawat inap dan wajib membantu serta menolong sesuai dengan kecacatan yang disandang
sampai proses selesai dilakukan.

b) Bila diperlukan, perawat meminta pihak keluarga untuk menjaga pasien atau pihak lain yang
c)
ditunjuk sesuai kecacatan yang disandang.

Memastikan bel pasien dijangkau oleh pasien dan memastikan pasien dapat menggunakan bel
tersebut.
d) Perawat memasang dan memsatikan pengaman tempat tidur pasien.
3.
Tata laksana perlindungan terhadap anak-anak:

a)
Ruang perinatologi harus dijaga minimal satu orang perawat atau bidan, ruangan tidak boleh
ditinggalkan tanpa ada perawat atau bidan yang menjaga.

b) Perawat meminta surat pernyataan secara tertulis kepada orang tua apabila akan dilakukan
tindakan yang memerlukan pemaksaan.
c) Perawat memasang pengamanan tempat tidur pasien.
d) Pemasangan CCTV diruang perinatologi untuk memantau setiap orang yang keluar masuk dari
e)
ruang tersebut.
Perawat memberikan bayi dari ruang perinatologi hanya kepada ibu kandung bayi bukan kepada
keluarga yang lain.
4.
Tata laksana perlindungan terhadap pasien yang berisiko disakiti (risiko penyiksaan, napi, korban
dan tersangka tindak pidana, korban kekeran dalam rumah tangga) :

a) Pasien ditempatkan dikamar perawatan sedekat mungkin dengan kantor perawat.
b) Pengunjung maupun penjaga pasien wajib lapor dan mencatat identitas dikantor perawat,berikut
c)
dengan penjaga psien lain yang satu kamar perawatan dengan pasien berisiko.
Perawat berkoordinasi dengan satuan pengamanan untuk memantau lokasi perawatan
pasien,penjaga maupun pengunjung pasien.
d) Koordinasi dengan pihak berwajib bila diperlukan.

Daftar kelompok pasien berisiko adalah sebagai berikut :
Pasien dengan cacat fisik dan cacat mental.

Pasien usia lanjut
Pasien bayi dan anak-anak
Korban kekerasan dalam rumah tangga ( KDRT)
Pasien Napi,korban dan tersangka tindak pidana.
D. PENUTUP
Dengan ditetapkannya Panduan Perlindungan Terhadap Kekerasan Fisik,Usia Lanjut Penderita
Cacat, Anak-anak dan yang Berisiko Disakiti di Lingkungan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan, maka
setiap personil RSUD Dr. Muhammad Zein Painan harus melaksanakan prosedur perlindungan terhadap
kekerasan fisik, usia lanjut, penderita cacat, anak-anak dan yang berisiko disakiti dengan baik dan benar serta
melayani pasien dengan memuaskan.
DAFTAR KELOMPOK YANG BERESIKO MENGALAMI KEKERASAN FISIK

DI RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
Berikut ini adalah daftar kelompok pasien beresiko mengalami kekerasan fisik yang harus mendapat
perlindungan sesuai kebijakan yang berlaku di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
NO
1
KELOMPOK
Bayi dan anak
TINDAKAN PENCEGAHAN
Ruang bayi selalu dalam kondisi tertutup dan terkunci
Penghalang tempat tidur harus selalu dipasang
Pasien bayi yang dipulangkan harus diantar oleh
petugas/bidan sampai ke pintu pembatas rawat inap
Bayi baru lahir yang diserahkan kepada keluarga,
harus menggunakan formulir serah terima bayi baru
Manula
lahir.
Setiap ruangan harus tersedianya tombol darurat
Harus selalu ditunggu oleh satu orang sesuai
ketentuan rumah sakit
Menyedikan alat bantu gerak misalnya: Tongkat,
Penyandang cacat
Tripot, Kursi roda

Menyediakan alat bantu gerak di setiap ruangan sesuai
Tidak sadarkan diri (Koma)
kebutuhan pasien
Tempatkan di dalam ruangan khusus
Penunggu pasien berada di luar ruangan

5
Korban Kriminal
Ditempatkan di tempat tidak mudah diakses oleh

banyak orang
Painan, Juni 2015

Direktur
H. Busril
PANDUAN PENGUNGKAPAN INFORMASI KESEHATAN

Pengungkapan informasi kesehatan seseorang pasien kepada pihak lain hanya dapat dilakukan apabila:
1.
Dengan persetujuan atau kehendak pasien, misalnya informasi kesehatan untuk kepentingan
asuransi kesehatan, perusahaan, pemberi kerja dan lain-lain. Dalam hal ini harus diingat prinsip
minimal, relevan dan cukup, yaitu bahwa informasi kesehatan yang diberikan harus minimal tetapi
2.
3.
harus relevan dengan yang dibutuhkan serta cukup dalam menjawab pertanyaan.
Dengan perintah undang-undang, misalnya:
a. UU wabah dan UU karantina
b. UU acara pidana: visum et repertum, surat/dokumen, keterangan ahli di persidangan,
keterangan ahli di depan penyidik/ penuntut umum.
Untuk kepentingan pasien, misalnya pada waktu konsultasi medis antara tenaga kesehatan/medis,
terutama dalam hal pasien berada dalam keadaan darurat dan tidak bisa memberikan consent.
Lebih lanjut dapat ditambahkan bahwa informasi kesehatan yang tidak mencantumkan ciri
identitas pasien dapat dipergunakan untuk tujuan yang lebih luas, seperti kepentingan statistik kesehatan
dan kesakitan, kepentingan audit medis/klinis dan audit utility, penelitian dan lain-lain. (Permenkes
749a).
Masalah dapat saja timbul pada saat keluarga pasien meminta informasi kesehatan pasien. Pada
umumnya keluarga inti-terutama budaya timur, dianggap secara implied memiliki hak akses atas
informasi kesehatan, namun menjadi tidak berlaku apabila pasien secara eksplisit melarangnya.
Pengecualian juga dapat diberlakukan, yaitu pada informasi tentang, psikoterapi, informasi
yang dikumpulkan dalam rangka untuk kepentingan penyidik/pengadilan, informasi yang dapat
membahayakan jiwa atau fisik pasien atau orang lain,yang dapat disimpan dengan lebih ketat sebagai
rahasia, bahkan kadang juga bagi pasien itu sendiri.
Dalam upaya hal pembuatan surat-menyurat, pengiriman dokumen atau hal lain sebagaimana
diuraikan di atas yang membutuhkan biaya, maka biaya tersebut dapat dibebankan kepada peminta
informasi.
Penggunaan Informasi Kesehatan untuk Kepentingan Peradilan

Sebagaimana disebutkan diatas, UU Praktik Kedokteran memberikan peluang untuk
mengungkapkan informasi kesehatan untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam
rangka penegakan hukum. Dalam hal ini perlu digarisbawahi kata-kata dalam rangka penegakan
hukum, yang berarti bahwa permintaan atas informasi kesehatan tersebut haruslah diajukan dengan
mengikuti aturan yuridis-formiel.
Pasal 43 Undang-Undang No.8 tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana mengisyaratkan
bahwa rekam medis tidak dapat disita tanpa sepersetujuan sarana kesehatan atau orang yang bertanggung
jawab atas rekam medis tersebut.
Penyitaan surat atau tulisan lain dari mereka yang berkewajiban menurut undangundang untuk merahasiakannya, sepanjang tidak menyangkut rahasia negara, hanya
dapat dilakukan atas persetujuan mereka atau atas ijin khusus Ketua Pengadilan
Negeri setempat kecuali undang-undang menentukan lain
Pada umumnya dapat dikatakan bahwa penggunaan IK untuk kepentingan peradilan dapat
dilakukan, baik pada saat pemeriksaan oleh penyidik, penuntut umum maupun di depan sidang
pengadilan. Namun demikian untuk menjaga agar dokumen rekam medis tidak hilang maka sebaiknya
rekam medis hanya dikeluarkan dari sarana pelayanan kesehatan pada saat pemeriksaan di sidang
pengadilan. Sebuah fotokopi rekam medis yang disahkan pimpinan sarana kesehatan dapat diserahkan
atas permintaan resmi penyidik atau penuntut umum. Rekam medis asli dapat ditunjukkan untuk
membuktikan orisinalitas rekam medik tersebut.
Selain itu, pemberi layanan kesehatan dapat saja menetapkan sebagian informasi kesehatan
sebagai rahasia dan tidak menyampaikannya ke petugas penuntut umum, sepanjang informasi tersebut
tidak relevan dengan perkaranya. Hak menjaga kerahasiaan informasi tertentu tersebut dilindungi oleh
pasal 120 KUHAP.
Penggunaan Rekam Medis untuk Peningkatan Mutu

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien,
baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di
rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering
tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang
tidak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan pelengkap seperti
penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dan
lain-lain.
Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan
efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu
memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung jawab
manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa
akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan.
Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang
tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI tentang rekam
medik disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam
melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang
pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan
pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA Oktober 1983) menyatakan
bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan.
It is not a breach of confidentiality to release or transfer confidential health care
information required for the purpose of conducting scientific researchs, management
audits, financial
audits, program evaluation, or similar studies, provided the
information released does not identify, directly or indirectly, any individual patient in
any report or such research, audit or evaluation, or otherwise disclose patient
identities in any manner (Statement of World Medical Association, 1983)
Ketentuan model yang diajukan oleh the American Medical Record Association
menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal: (a) memperoleh otorisasi tertulis dari
pasien, (b) sesuai dengan ketentuan undang-undang, (c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang
saat ini menangani pasien, (d) untuk evaluasi perawatan medis, (e) untuk riset dan pendidikan sesuai
dengan peraturan setempat. (2)
Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahankesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan
rasa kurang nyaman bagi para profesional (dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu
perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk
meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang.
Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas
perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh
dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih ke
arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) sehingga arahnya benar-benar menuju
peningkatan kualitas dan safety.
Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut:
1.
Semua orang/staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk
menjaga kerahasiaan kedokteran, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh
2.
penunjukan resmi dari direksi.

Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan
yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh fotokopi dan fax.
3.
Harus disepakati tentang saksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian
4.
penugasan/akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian hubungan kerja.

Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung
5.
maupun tidak langsung.

Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumahsakit
tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk
6.
menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang.

Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan.
INFORMED CONSENT
Prinsip Moral Profesi Kedokteran

Sifat hubungan antara dokter dengan pasien berkembang dari sifat paternalistik hingga ke
sifat kontraktual dan fiduciary. Pada masa sebelum tahun 1950-an paternalistik dianggap sebagai
sifat hubungan yang paling tepat, dimana dokter menentukan apa yang akan dilakukan terhadap
pasien berdasarkan prinsip beneficence (semua yang terbaik untuk kepentingan pasien, dipandang
dari kedokteran). Prinsip ini telah mengabaikan hak pasien untuk turut menentukan keputusan.
Sampai kemudian pada tahun 1970-an dikembangkanlah sifat hubungan kontraktual antara dokter
dengan pasien yang menitikberatkan kepada hak otonomi pasien dalam menentukan apa-apa yang
boleh dilakukan terhadapnya. Kemudian sifat hubungan dokter-pasien tersebut dikoreksi oleh para
ahli etika kedokteran menjadi hubungan fiduciary (atas dasar niat baik dan kepercayaan), yaitu
hubungan yang menitikberatkan nilai-nilai keutamaan (virtue ethics). Sifat hubungan kontraktual
dianggap meminimalkan mutu hubungan karena hanya melihatnya dari sisi hukum dan peraturan
saja, dan disebut sebagai bottom line ethics.
Dalam profesi kedokteran dikenal 4 prinsip moral utama, yaitu:
1.
Prinsip otonomi, yaitu prinsip moral yang menghormati hak-hak pasien, terutama hak otonomi
2.
pasien (the rights to self determination);

Prinsip beneficence, yaitu prinsip moral yang mengutamakan tindakan yang ditunjukkan ke
3.
kebaikan pasien;
Prinsip non maleficence, yaitu prinsip moral yang melarang tindakan yang memperburuk
4.
keadaan pasien. Prinsip ini dikenal sebagai primum non nocere atau do no harm;
Prinsip justice, yaitu prinsip moral yang mementingkan fairness dan keadilan dalam
mendistribusikan sumber daya (distributive justice).
Otonomi pasien dianggap sebagai cerminan konsep self governance, liberty rights, dan
individual choices. Immanuel Kant mengatakan bahwa setiap orang memiliki kapasitas untuk
memutuskan nasibnya sendiri, sedangkan Johns S Mills berkata bahwa kontrol sosial atas seseorang
individu hanya sah apabila dilakukan karena terpaksa untuk melindungi hak orang lain.
Salah satu hak pasien yang disahkan dalam Declaration of Lisbon dari World Medical
Association (WMA) adalah the rights to accept or to refuse treatment after receiving adequate
information5. Secara implisit amandemen UUD 45 pasal 28G ayat (1) juga menyebutnya demikian
Setiap orang berhak atas perlindungan diri pribadi, ...dst6. Selanjutnya UU No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan juga memberikan hak kepada pasien untuk memberikan persetujuan atas tindakan
medis yang akan dilakukan terhadapnya. Hak ini kemudian diuraikan dalam Permenkes tentang
Persetujuan Tindakan Medis.
Suatu tindakan medis terhadap seseorang pasien tanpa memperoleh persetujuan terlebih
dahulu dari pasien tersebut dapat dianggap sebagai penyerangan atas hak orang lain atau perbuatan
melanggar hukum (tort).
Prinsip otonomi pasien ini dianggap sebagai dasar dari doktrin informed consent. Tindakan
medis terhadap pasien harus mendapat persetujuan (otorisasi) dari pasien tersebut, setelah ia
menerima dan memahami informasi yang diperlukan. Informed consent dapat dianggap sebagai a
patient with substantial understanding and in substantial absence of control by others, intentionally
authorizes a professional to do something.
Informed Consent
Informed consent adalah suatu proses yang menunjukkan komunikasi yang efektif antara
dokter dengan pasien, dan bertemunya pemikiran tentang apa yang akandan apa yang tidak akan
dilakukan terhadap pasien. Informed consent dilihat dari aspek hukum bukanlah sebagai perjanjian
antara dua pihak, melainkan lebih ke arah persetujuan sepihak atas layanan yang ditawarkan pihak
lain:
Informed consent memiliki 3 elemen, yaitu:
1. Treshold elements
Elemen ini sebenarnya tidak dianggap sebagai elemen, oleh karena sifatnya lebih ke arah syarat,
yaitu pemberi consent haruslah seseorang yang kompeten. Kompeten disini diartikan sebagai
kapasitas untuk membuat keputusan (medis). Kompetensi manusia untuk membuat keputusan
sebenarnya merupakan suatu kontinuum, dari sama sekali tidak memiliki kompetensi hingga
memiliki kompetensi yang penuh. Diantaranya keputusan tertentu (keputusan yang reasonable
berdasarkan alasan yang reasonable).
Secara hukum seseorang dianggap cakap (kompeten) adalah apabila telah dewasa, sadar dan berada
dalam keadaan mental yang tidak dibawah pengampuan. Dewasa diartikan sebagai usia telah
mencapai 21 tahun atau telah pernah menikah. Sedangkan keadaan mental yang dianggap tidak
kompeten adalah apabila ia mempunyai penyakit mental sedemikian rupa atau perkembangan
mentalnya terbelakang sedemikian rupa, sehingga kemampuan membuat keputusannya terganggu 7.
2.
Information elements
Elemen ini terdiri dari dua bagian, yaitu disclosure ( pengungkapan ) dan understanding
(pemahaman).
Pengertian berdasarkan pemahaman yang adekuat membawa konsekuensi kepada tenaga medis
untuk memberikan informasi ( disclosure ) sedemikian rupa agar pasien dapat mencapai pemahaman
yang adekuat.
Dalam hal ini, seberapa baik informasi harus diberikan kepada pasien dapat dilihat dari 3 standar,
yaitu :
Standar praktek profesi

Bahwa kewajiban memberikan informasi dan kriteria keadekuatan informasi
ditentukan bagaimana biasanya dilakukan dalam komunitas tenaga medis ( constumary
practices of a professional community Faden and Beauchamp, 1986 ). Standar ini telah
terlalu mengacu pada nilai nilai yang ada dalam komunitas kedokteran tanpa
memperhatikan keingin tahuan dan kemampuan pemahaman individu yang di harapkan
menerima informasi tersebut.
Dalam standar ini ada kemungkinan bahwa kebiasaan tersebut diatas tidak sesuai
dengan nilai nilai sosial setempat, misalnya : resiko yang tidak bermakna menurut
medis tidak diinformasikan,padahal mungkin bermakna dari sisi sosial/pasien.

Standar Subyektif
Bahwa keputusan harus didasarkan atas nilai nilai yang dianut oleh pasien secara
pribadi, sehingga informasi yang diberikan harus memadai untuk pasien tersebut didalam
membuat keputusan. Sebaliknya dari standar sebelumnya, standar ini agak sulit dilaksanakan
atau hampir mustahil. Adalah mustahil bagi tenaga medis untuk memahami nilai nilai yang
secara individual dianut oleh pasien.

Standar pada reasonable person
Standar ini merupakan hasil kompromi dari kedua standar sebelumnya, yaitu
dianggap cukup apabila informasi yang diberikan telah memenuhi kebutuhan pada umumnya
orang awam. Sub-elemen pemahaman (understanding) dipengaruhi oleh penyakitnya,
irrasionalis dan imaturitas.
Banyak ahli yang mengatakan bahwa apabila elemen ini tidak dilakukan maka
dokter dianggap telah lalai melaksanakan tugasnya memberi informasi yang adekuat.
3. Consent elements
Elemen ini juga terdiri dari dua bagian, yaitu : voluntariness ( kesukarelaan,
kebebasan ) dan authorization ( persetujuan ). Kesukarelaan mengharuskan tidak adanya
tipuan, misrepresentasi ataupun paksaan. Pasien juga harus bebas dari tekanan yang
dilakukan tenaga medis yang bersikap seolah olah akan dibiarkan apabila tidak
menyetujui tawarannya.
Banyak ahli masih berpendapat bahwa melakukan persuasi yang tidak berlebihan masih
dapat dibenarkan secara moral.
Consent dapat diberikan :
a. Dinyatakan ( expressed )
Dinyatakan secara lisan
Dinyatakan secara tertulis. Pernyataan tertulis diperlukan apabila diperklukan

bukti dikemudian hari, umumnya pada tindakan yang invasif atau yang beresiko
mempengaruhi kesehatan pasien secara bermakna. Permenkes tentang Persetujuan
Tindakan Medis menyatakan bahwa semua jenis tindakan operatif harus
memperoleh persetujuan tertulis.
b.
Tidak dinyatakan ( implied )

Pasien tidak menyatakannya, baik secara lisan maupun tertulis, namun melakukan
tingkah
laku ( gerakan ) yang menunjukan jawabannya.
Meskipun consent jenis ini tidak memiliki bukti namun, consent jenis inilah yang paling
banyak dilakukan didalam praktek sehari hari.
Misalnya adalah seseorang yang menggulung lengan bajunya dan mengulurkan
lengannya ketika akan diambil darahnya.
Informed consent memiliki lingkup terbatas pada hal hal yang telah
dinyatakan sebelumnya, tidak dapat dianggap sebagai persetujuan atas semua tindakan yang
akan dilakukan. Dokter dapat bertindak melalui yang telah disepakati hanya apabila gawat
darurat dan keadaan tersebut membutuhkan waktu yang singkat untuk mengatasinya.
Proxy-consent adalah consent yang diberikan oleh orang yang bukan si pasien
itu sendiri, dengan syarat bahwa pasien tidak mampu memberikan consent secara pribadi, dan
consent tersebut harus mendekati apa yang sekiranya akan diberikan oleh pasien apabila ia
mampu memberikannya ( baik buat pasien, bukan baik untuk orang banyak ). Umumnya
urutan orang yang dapat memberikan proxy-consent adalah suami/istri,anak, orang tua,
saudara kandung, dll 8.
Proxy-consent hanya boleh dilakukan dengan pertimbangan yang matang dan
ketat. Suatu kasus telah membuka mata orang Indonesia betapa riskannya proxy-consent ini,
yaitu ketika seorang kakek kakek menurut dokter yang telah mengoperasinya hanya
berdasarkan persetujuan anaknya, padahal ia tidak pernah dalam keadaan tidak sadar atau
tidak kompeten.
Hak menolak terapi lebih sukar diterima oleh profesi kedokteran daripada hak
menyetujui terapi. Banyak ahli yang mengatakan bahwa hak menolak terapi bersifat tidak
absolut, artinya masih dapat ditolak atau tidak diterima oleh dokter. Hal ini karena dokter
akan mengalami konflik moral dengan kewajiban menghormati kehidupan, kewajiban untuk
mencegah perbuatan yang bersifat bunuh diri atau self inflicted, kewajiban melindungi pihak
ketiga, dan integritas etis profesi dokter.
Pengaruh konteks
Doktrin informed consent tidak berlaku pada lima keadaan, yaitu: (1) keadaan darurat
medis, (2) ancaman terhadap kesehatan masyarakat, (3) pelepasan hak memberikan consent (waiver),
(4) clinical privilege, dan (5) pasien yang tidak kompeten memberikan consent 9. May menambahkan
bahwa penggunaan clinical previlege hanya bisa dilakukan pada pasien yang melepaskan haknya
memberi consent.
Contextual circumstances juga seringkali mempengaruhi pola perolehan informed

consent. Seorang yang dianggap sudah pikun, orang yang dianggap memiliki mental yang lemah untuk
dapat menerima kenyataan, dan orang yang dalam keadaan terminal seringkali tidak dianggap cakap
menerima informasi yang benar- apalagi membuat keputusan medis. Banyak keluarga pasien melarang
para dokter untuk berkata benar kepada pasien tentang keadaan sakitnya.
Pengaruh budaya Indonesia atau budaya timur pada umumnya sangat terasa dalam praktek
informed consent. Sebagaimana dituliskan oleh Kazumasa Hoshino bahwa orang Jepang cenderung
untuk menyerah kepada pendapat umum dalam kelompoknya. Umumnya keputusan medis dipahami
sebagai proses dalam keluarga, pasien sendiri umumnya mendesak untuk berkonsultasi dahulu dengan
keluarganya untuk menjaga keharmonisan keluarga. Budaya sebagian besar suku bangsa di Indonesia
tampaknya sangat sesuai dengan budaya Jepang diatas. Persetujuan tindakan medis umumnya diberikan
oleh keluarga dekat pasien oleh karena pasien cenderung untuk menyerahkan permasalahan medisnya
kepada keluarga terdekatnya. Nilai yang lebih bersifat kolektif seperti ini juga terlihat dalam rahasia
kedokteran.
Budaya, kebiasaan dan tingkat pendidikan juga mempengaruhi cara dan keadekuatan
berkomunikasi antara dokter dan pasien. Penelitian dilakukan oleh Cassileth menunjukkan bahwa dari
200 pasien pengidap kanker yang ditanyai sehari sesudah dijelaskan, hanya 60% yang memahami tujuan
dan sifat tindakan medis, hanya 55% yang dapat menyebut komplikasi yang mungkin timbul, hanya
40% yang membaca formulir dengan cermat, dan hanya 27% yang dapat menyebut tindakan alternatif
yang dijelaskan10. Bahkan Grunder menemukan bahwa dari lima rumah sakit yang ditelitinya, empat
diantaranya membuat penjelasan tertulis yang bahasamya ditujukan untuk dapat dimengerti oleh
mahasiswa tingkat atas atau sarjana, dan satu lainnya berbahasa setingkat majalah akademis spesialis. 11
Keluhan pasien tentang proses informed consent adalah:
Bahasa yang digunakan untuk menjelaskan terlalu teknis.

Perilaku dokter yang terlihat terburu-buru atau tidak perhatian, atau tidak ada waktu untuk
tanyajawab.
Pasien sedang stress emosional sehingga tidak mampu mencerna informasi.
Pasien dalam keadaan tidak sadar atau mengantuk.
Sebaliknya dokter juga mengeluhkan hal-hal dibawah ini:
Pasien tidak mau diberitahu

Pasien tidak mampu memahami
Risiko terlalu umum atau terlalu jarang terjadi
Situasi gawat darurat atau waktu yang sempit.
UPAYA PREVENTIF
Berbicara mengenai langkah-langkah tindakan profesi kedokteran dalam menghadapi
kemungkinan adanya tuntutan hukum, seharusnya dimulai langkah pencegahan terjadinya medical
accident atau adverse event.
Penyebab dan pencegahannya
Perlu diingat bahwa suatu kecelakaan tidak terjadi sebagai akibat dari suatu sebab (single
cause), melainkan merupakan hasil dari banyak sebab (multiple cause atau kemudian disebut sebagai
multiple factors). Suatu kesalahan manusia (human error) yang terlihat pada waktu terjadi kecelakaan
sebenarnya hanyalah merupakan active error, yang mungkin kita sebut sebagai faktor penyebab ataupun
pencetus/presipitasi. Sementara itu terdapat faktor-faktor kontribusi penyebab lain merupakan latent
errors atau yang biasa kita sebut sebagai predisposisi, underlying dan lain-lain.
Alangkah lebih baik apabila kita mencari faktor penyebab yang tergolong ke dalam
predisposisi, yang lebih bersifat sistematik, organisasi dan manajerial, sehingga kita dapat melakukan
langkah-langkah pencegahannya, juga secara sistematik. Dalam diskusi internal Ikatan Dokter Indonesia
dimunculkan beberapa akar penyebab tersebut, yaitu:
1.
Pemahaman dan penerapan etika kedokteran yang rendah. Hal ini diduga merupakan
akibat dari sistem pendidikan di Fakultas Kedokteran yang tidak memberi materi etika
2.
kedokteran sebagai materi yang juga mencakup efektif- tidak hanya kognitif.
Paham materialisme yang semakin menguat di masyarakat pada umumnya dan di dalam
3.
pelayanan kedokteran khususnya.

Belum adanya peraturan perundang-undangan yang menjamin akuntabilitas profesi
kedokteran. Saat ini UU Praktik Kedokteran beserta peraturan dan standar yang
4.
dimandatkannya, diharapkan dapat mengatur praktek kedokteran yang akuntabel.

Belum adanya good clinical governmance di dalam pelayanan kedokteran di Indonesia,
yang terlihat dari belum ada atau kurangnya standar (kompetensi, perilaku dan pelayanan) dan
pedoman (penatalaksanaan kasus), serta tidak tegasnya penegakan standar dan pedoman
tersebut.
Diduga masih banyak penyebab-penyebab lain atau derivat dari penyebab-penyebab di
atas yang dapat diajukan, seperti peraturan yang membolehkan para dokter bekerja di banyak tempat
praktek (sarana kesehatan) dengan risiko menipisnya mutu hubungan dokter-pasien, mahalnya
pendidikan kedokteran terutama PPDS, sistem pembiayaan yang membebankan sebagian besar
keputusan kepada dokter, dan lain-lain.
Dengan melihat faktor-faktor penyebab diatas maka pencegahan terjadinya kelainan medis
harus dilakukan dengan melakukan perbaikan sistem, mulai dari pendidikan hingga ke tatalaksana
praktek kedokteran. Pendidikan etika kedokteran dianjurkan dimulai lebih dini sejak tahun pertama
pendidikan kedokteran, dengan memberikan lebih ke arah tools dalam membuat keputusan etik,
memberikan banyak latihan, dan lebih banyak dipaparkan dalam berbagai situasi-kondisi etik-klinik
tertentu (clinical ethics), sehingga cara berpikir etis tersebut diharapkan menjadi bagian pertimbangan
dari pembuatan keputusan medis sehari-hari. Tentu saja kita pahami bahwa pendidikan etik belum tentu
dapat mengubah perilaku etis seseorang, terutama apbila teladan yang diberikan para seniornya bertolak
belakang dengan situasi ideal dalam pendidikan.
Nilai-nilai materialisme yang dianut masyarakat harus dapat dibendung dengan
memberikan latihan dan teladan yang menunjukkan sikap etis dan profesional dokter, seperti autonomy,
beneficence, non maleficence, dan justice, serta sikap altruisme. Diyakini bahwa hal ini adalah
bagiantersulit dari upaya sistemik pencegahan malpraktek, oleh karena diperlukan kemauan politis yang
besar dan serempak dari masyarakat profesi kedokteran untuk mau bergerak ke arah tersebut. Perubahan
besar harus dilakukan.
Undang-undang Praktik Kedokteran diharapkan menjadi wahana yang dapat membawa kita
ke arah tersebut, sepanjang penerapannya dilakukan dengan benar. Standar pendidikan ditetapkan guna
mencapai standar kompetensi, kemudian dilakukan registrasi secara nasional dan pemberian lisensi bagi
mereka yang akan berpraktek. Konsil harus berani dan tegas dalam melaksanakan peraturan, sehingga
akuntabilitas profesi kedokteran benar-benar dapat ditegakkan. Standar perilaku harus ditetapkan
sebagai suatu aturan yang lebih konkrit dan dapat ditegakkan daripada sekedar kode etik. Demikian pula
standar pelayanan harus diterbitkan untuk mengatur hal-hal pokok dalam praktek, sedangkan ketentuan
rinci agar diatur dalam pedoman-pedoman. Keseluruhannya akan memberikan rambu-rambu bagi
praktek kedokteran, menjadi aturan disiplin profesi kedokteran, yang harus diterapkan, dipantau dan
ditegakkan oleh Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia (MKDKI). Profesional yang
kotor dibersihkan dan mereka yang busuk dibuang dari masyarakat profesi.
Ketentuan yang mendukung good clinical govermance harus dibuat dan ditegakkan. Dalam
hal ini peran sarana kesehatan sangat diperlukan. Sarana kesehatan harus mampu mencegah praktek
kedokteran tanpa kewenangan atau diluar kewenangan, mampu memaksa para profesional bekerja
sesuai dengan standar profesinya, serta mampu memberikan suasana dan budaya yang kondusif bagi
suburnya praktek kedokteran yang berdasarkan bukti (EBM).
Pencegahan di tingkat rumah sakit dan individu
Dalam upaya pencegahan harus dimasukkan perspektif safety di setiap langkah prosedur
atau tindakan medis dengan juga melibatkan proses manajemen resiko. Dengan prespektif safety berarti
meyakini bahwa faktor-faktor yang berkontribusi dalam keberlangsungan layanan medis, baik perangkat
keras (hardware) dan perangkat lunak (software), maupun sumber daya manusia (liveware atau
brainware) sudah berorientasi kepada keselamatan.
Pada umumnya dokter dan tenaga kesehatan lainnya paham benar tentang perlunya
memperhatikan keselamatan pasien, tetapi sedikit diantara mereka yang mampu mengaplikasikannya
dalam pekerjaan mereka sehari-hari. Memperhatikan keselamatan pasien berarti bertindak etis, berarti
memperhatikan quality assurance dan risk management serta berarti pula mematuhi segala peraturan
dan standar yang berlaku.
Dengan keselamatan pasien sama sekali bukan berarti harus ada risiko sama sekali agar
suatu tindakan medis dapat dilakukan. Safety berarti menjunjung tinggi prinsip bahwa risiko tersebut
haruslah dalam katagori acceptable bagi dunia kedokteran dalam situasi dan kondisi saat itu. Adalah
benar apabila dikatakan bahwa pada umumnya risiko yang dapat diterima adalah risiko yang sangat
kecil, baik probabilitas terjadinya maupun derajat keparahannya, sehingga dapat diantisipasi dan
dikendalikan. Namun di dalam dunia kedokteran dikenal jenis risiko lain yang juga masih acceptable,
yaitu risiko yang tidak terduga dan tidak dapat diprediksi sebelumnya (unforeseeable) dan risiko yang
cukup besar tetapi harus diambil oleh karena tindakan tersebut adalah satu-satunya cara / metode
penyembuhan atau penyelamatannya.
Seorang dokter yang melihat adanya risiko pada tindakan medis yang akan dilakukannya,
maka ia wajib berupaya menghilangkannya (eliminasi) atau setidaknya menguranginya (reduksi).
Apabila hal tersebut tidak dapat dilakukan dengan tepat waktu maka wajib baginya menginformasikan
risiko tersebut secara jelas kepada pasien atau keluarganya, dan memberi peluang bagi pasien untuk
menentukan pilihannya (ingat proses informed consent). Persetujuan pasien atas kemungkinan
terjadinya risiko mengakibatkan terbebasnya dokter dari tanggung jawab apabila risiko tersebut benar
terjadi, sepanjang dokter telah melakukan tindakan medisnya sesuai dengan standar dan telah
melakukan upaya untuk encegah timbulnya, mengurangi kemungkinan timbulnya, mengantisipasi dan
mengendalikan timbulnya risiko (volenti non fit ijuria).
Ditinjau dari sisi perspektif patient safety, suatu kecelakan medis (medical mishap) pada
dasarnya merupakan akibat kumulatif dari kesalahan manajemen di berbagai tingkatan (lihat model
James Reason).
Pembuat keputusan (direktur) mungkin membuat keputusan yang memberi peluang untuk
terjadinya kesalahan, misalnya mempekerjakan dokter yang kualifikasinya tidak sesuai, dokter yang
tidak memiliki ijin praktek, dokter yang memiliki ikatan buruk berulang, atau mempekerjakan dokter
tanpa ikatan perjanjian tertulis. Kesalahan ini kita sebut sebagai latent failure, dan pada umumnya tidak
mengakibatan kecelakaan medis secara langsung.
Pada tingkat manajemen madya dapat pula terjadi kesalahan yang mendukung
kesalahan pada tingkat pembuat keputusan, misalnya saja tidak memberikan pengawasan khusus kepada
para dokter tersebut diatas, membebaskannya bekerja tanpa jadwal yang pasti dsb. Latent failure ini pun
juga tidak secara langsung mengakibatkan kecelakaan medis.
Kecelakaan hanya terjadi apabila kesalahan-kesalahan latent tersebut bersinergi dengan
situasi-kondisi (preconditions) yang tertentu, dan defense yang ada tidak memadai.
Secara umum pengendalian risiko membutuhkan komitmen dari semua staf rumah sakit
dan budaya tidak saling menyalahkan. Pelaporan kejadian (incident report) dan review kasus bukan
ditujukan untuk mencari siapa yang bersalah untuk kemudian dianalisa guna menemukan cara-cara
pencegahan agar tidak terjadi di kemudian hari. Tindakan korektif yang diperlukan adalah melakukan
pembuatan atau revisi software (peraturan, standar), atau perbaikan prasarana dan sarana.
Penghukuman tentu saja tetap dibutuhkan bagi mereka yang mengulang kesalahan yang
sama tanpa upaya memperbaikinya, atau melakukan kesalahan secara sengaja atau secara nyata-nyata
melanggar peraturan atau standar akibat dari tindakan yang indisipliner.
Pencegahan sebagai perlindungan hukum
UU Kesehatan dan UU Praktik Kedokteran telah menyebutkan bahwa para tenaga
kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum apabila mereka melaksanakan tugas-tugasnya
sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional. Hal ini menunjukkan bahwa
perlindungan hukum hanya dapat diperoleh oleh para tenaga kesehatan apabila mereka bertindak di
dalam koridor yang dibatasi dengan rambu-rambu yang dibuat oleh profesi mereka sendiri.
Dikenal 4 upaya agar profesi kedokteran aman dari tuntutan pasien yang tidak puas, yaitu:
1.
Upaya mencegah terjadinya pelanggaran kewajiban
Dalam bidang ini para tenaga medis harus memiliki kompetensi yang memadai dan melakukan
praktek medis dengan setidaknya sesuai standar minimal. Untuk itu mereka harus menjalankan
isi sumpah, etik dan standar profesi mereka termasuk mengikuti pendidikan kedokteran
berkelanjutan di bidangnya. Sikap profesional harus dibudayakan sehingga kebebasan profesi
dapat diterapkan secara adekuat, tanpa harus dipengaruhi pertimbangan yang tidak relevan.
Dalam upayanya memastikan agar hanya dokter yang bermutu saja (safe doctors) yang
memberikan layanan kepada masyarakat, maka masyarakat profesi kedokteran harus mampu
melakukan self goverming, self regulating dan self disciplining, dengan secara aktif melakukan
pengaturan, pengawasan, dan koreksi atas pelaksanaan praktek medis.
Biasanya kata kunci yang sering digunakan dalam menganalisis adalah (1) bahwa kewajiban
profesi dokter adalah memberi layanan dengan tingkat pengetahuan dan keterampilan yang
normalnya diharapkan akan dimiliki oleh rata-rata dokter pada situasi-kondisi yang sama
(reasonable competence), (2) bahwa tindakan dokter adalah sesuai standar atau layak, dan
didukung oleh alasan penalaran yang benar (reasonable care), (3) bahwa dokter harus
memperoleh informed consent untuk tindakan diagnostik/ terapi yang ia lakukan (reasonable
2.
communication), dan (4) bahwa dokter harus membuat rekam medis yang baik.
Upaya mencegah terjadinya risiko/ meningkatkan mutu
Sebagaimana dikemukakan sebelumnya, resiko sekecil apapun harus dikelola dengan layak (
risk management ); apakah harus dengan dihilangkan, dikurangi kemungkinan terjadinya,
diperkecil dampaknya, atau dihindari. Di sisi lain, mutu pelaksanaan praktek medis juga dijaga
atau bila mungkin di tingkatkan. Produk ( makanan, obat, alat, gas ) yang digunakan harus pula
diyakini tidak akan menimbulkan masalah hukum. Untuk itu pengadaan produk medis harus
3.
melalui prosedur yang sah.

Upaya mempersiapkan pembelaan hukum
Pembelaan hukum yang paling penting adalah lengkapnya dokumen yang menjelaskan tentang
semua das sollen dan das sein nya. Das sollen kita peroleh dari lafal sumpah, kode etik,
standar-standar, petunjuk petunjuk, dan lain lain ; sedangkan das sein adalah rekam medik.
Seorang dokter mungkin saja telah bersikap dan berkomunikasi dengan baik, membuat
keputusan medik dengan cemerlang dan atau telah melakukan tindakan diagnostik dan terapi
yang sesuai standar; namun kesemuanya tidak akan memiliki arti dalam pembelaannya apabila
tidak ada rekam medis yang baik. Rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memuat
semua informasi yang di butuhkan, baik yang diperoleh dari pasien, pemikiran dokter,
pemeriksaan dan tindakan dokter, komunikasi antara medis atau kesehatan, informed consent
dan informasi lain yang dapat menjadi bukti dikemudian hari yang disusun secara berurutan
kronologis. Sebuah adagium mengatakan good record good defence, bad record bad defence,
and no record no defence
4.
Upaya mengalihkan risiko

Upaya ini adalah upaya yang tidak kalah penting. Perlu diingat bahwa kelalaian bukanlah suatu
kesengajaan, sehingga tidak dapat dipastikan akankah terjadi ataupun diprediksikan kapan
terjadinya. Oleh karena itu risiko dituntut oleh pasien untuk memberi ganti rugi atas kelalaian
medik yang dilakukannya sebaiknya dialihkan kepada pihak lain, yaitu asuransi profesi.
Asuransi profesi yang liberal mungkin dapat meningkatkan biaya pelayanan kedokteran, namun
sistem asuransi profesi yang terkendali diyakini dapat mencegahnya.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
MENJAGA KERAHASIAAN INFORMASI KESEHATAN PASIEN
PAINAN
No dokumen
009-HPK
No Revisi
Halaman 1/1
Tanggal Terbit
Ditetapkan
STANDAR
Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
Drg.H. Busril, MPH
NIP: 19740227 200212 1 014
Pengertian
Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien
harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi,
tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan
pimpinan sarana pelayanan rumah sakit.
Tujuan
Untuk menjaga kerahasiaan isi informasi medis pasien.
Kebijakan
Setiap isi berkas rekam medis wajib dijaga kerahasiaanya.
Prosedur
1.
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit tidak boleh
disebarkan.
2.
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
2.1 Untuk kepentingan pasien
2.2 Untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atau perintah pengadilan.
2.3 Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
2.4 Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
2.5 Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien. Dengan syarat harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
2.6 Penjelasan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter
gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis dari pasien atau berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
2.7 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis
secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan
peraturan perundang-undangan.
Unit Terkait
1.
Rekam Medis
2.
Semua Unit

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 01-2.0.a/III/AKR//RSUD-2015
TENTANG
KEBIJAKAN KOMUNIKASI EFEKTIF UNTUK MENDORONG KETERLIBATAN PASIEN DAN
KELUARGANYA DALAM PROSES PELAYANAN
Menimbang
a.
bahwa dalam
pelayanan RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang komunikasi

efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan;
b.
bahwa agar aturan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan

pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan di RSUD Dr.
landasan bagi penyelenggaraan aturan komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur
c.
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.

Mengingat
1.
2.
3.
4.

Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran
Indonesia Tahun 2006.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEBIJAKAN
KETERLIBATAN
KEDUA
KOMUNIKASI
PASIEN
DAN
EFEKTIF
UNTUK
KELUARGANYA
MENDORONG
DALAM
PROSES
PELAYANAN
Kebijakan Komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan seperti yang tertera pada lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan Komunikasi efektif

untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
pelayanan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala
KEEMPAT

DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-2.0.a/III/AKR//RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Komunikasi Efektif untuk Mendorong Keterlibatan

Pasien dan Keluarganya dalam Proses Pelayanan
1.
2.
3.
RSUD Dr. MuhammaD Zein Painan mendukung pasien dan keluarganya berpartisipasi dalam proses
pelayanan selama pasien dirawat/menjalani pengobatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui :
a. Memutuskan tentang pelayanannya
b. Menanyakan tentang pelayanannya
c. Menerima/menolak prosedur diagnostik dan pengobatan
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan mendukung Pasien mencari second opinion/pendapat kedua.
4.
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan akan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga berkenaan
dengan :
a. Kondisi medis dan diagnosis
b. Rencana pelayanan dan pengobatan
c. Proses mendapat persetujuan
d. Hak pasien untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
DIREKTUR
H. BUSRIL

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 01-2.0.a/III/AKR//RSUD-2015
TENTANG
Menimbang
a.
Dr.
Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang komunikasi

efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam
proses pelayanan;
b.
bahwa agar aturan komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan

pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan di RSUD Dr.
landasan bagi penyelenggaraan aturan komunikasi efektif untuk
mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
c.

Mengingat
1.
2.
3.
4.

Indonesia Tahun 2006.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEBIJAKAN
KETERLIBATAN
KEDUA
KOMUNIKASI
PASIEN
DAN
EFEKTIF
UNTUK
KELUARGANYA
MENDORONG
DALAM
PROSES
PELAYANAN
Kebijakan Komunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan seperti yang tertera pada lampiran Surat
KETIGA
Keputusan ini.
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan Komunikasi efektif
untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses
KEEMPAT


DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-2.0.a/III/AKR//RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Komunikasi Efektif untuk Mendorong Keterlibatan

Pasien dan Keluarganya dalam Proses Pelayanan

1.
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan mendukung pasien dan keluarganya berpartisipasi dalam proses
pelayanan selama pasien dirawat/ menjalani pengobatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses pelayanan melalui :
d. Memutuskan tentang pelayanannya
e. Menanyakan tentang pelayanannya
f. Menerima/ menolak prosedur diagnostik dan pengobatan
3. RSUD Dr. Muhammad Zein Painan mendukung Pasien mencari second opinion/pendapat kedua.
4. RSUD Dr. Muhammad Zein Painan akan memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga berkenaan
2.
dengan :
e. Kondisi medis dan diagnosis
f.
g.
h.
Rencana pelayanan dan pengobatan

Proses mendapat persetujuan
Hak pasien untuk berpartisipasi dalam keputusan pelayanannya
DIREKTUR
H. BUSRIL
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
No. Dokumen
KOMUNIKASI EFEKTIF
No. Revisi
010-HPK/2015
Halaman
Tanggal Terbit
STANDAR
1/2
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
Drg. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1004
Sebuah proses penyampaian atau informasi dari seseorang kepada orang lain melalui
suatu cara tertentu sehingga orang lain tersebut mengerti betul apa yang dimaksud oleh
TUJUAN
KEBIJAKAN
penyampai pikiran pikiran atau informasi.

Membantu pasien memperjelas penyakit yang dialami, juga mengurangi beban pikiran
dan perasaan untuk dasar tindakan guna mengubah kedalam situasi yang lebih baik.
SK Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor : 01-2.0.a/III/AKR//RSUD2015 tentang Kebijakan Komunikasi Efektif untuk Mendorong Keterlibatan Pasien dan
Keluarganya dalam Proses Pelayanan.
PROSEDUR
1.
Sebelum melakukan komunikasi efektif perawat melakukan tahap preinteraksi

sebagai berikut :
a. Perawat mengumpulkan data tentang pasien (dari RM)
b. Menyiapkan alat yang dibutuhkan (jika perawat akan melakukan
c.
tindakan)
Menilai kesiapan diri perawat
2.
d. Membuat rencana pertemuan

Tahap kedua dari komunikasi efektif yaitu tahap orientasi perawat melakukan
sebagai berikut :
a. Perawat memberikan salam dan tersenyum pada pasien
b. Perawat melakukan validasi (kognitif, afektif, psikomotor), pada
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
3.
pertemuan lanjutan.
Memperkenalkan nama perawat
Perawat menanyakan nama panggilan kesukaan klien
Perawat menjelaskan hak dan tanggung jawab perawat pasien
Perawat menjelaskan pada pasien tentang peran perawat pasien
Perawat menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan
Perawat menjelaskan tujuan
Perawat menjelaskan waktu yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan
Perawat menjelaskan kerahasiaan
Tahap ketiga dari komunikasi efektif yaitu tahap kerja, perawat melakukan
sebagai berikut :
a. Perawat memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya
b. Perawat menanyakan keluhan utama pasien
c. Perawat dan pasien memulai kegiatan dengan cara yang baik
d. Perawat dan pasien melakukan kegiatan sesuai dengan rencana
4. Tahap keempat dari komunikasi efektif adalah tahap terminasi, perawat
melakukan sebagai berikut :
a. Perawat menyimpulkan hasil wawancara (evaluasi proses dan hasil)
b. Perawat memberikan reinforcemen positif pada pasien
c. Merencanakan tindak lanjut dengan pasien
d. Perawat melakukan kontrak (waktu, tempat, topik)
e. Mengakhiri wawancara dengan cara yang baik
5. Dokumentasikan setiap tindakan yang dilakukan dengan pasien.
6. Hal hal yang perlu diperhatikan saat komunikasi dengan pasien :
a. Berhadapan
b. Mempertahankan kontak mata
c. Tersenyum pada saat yang tepat
d. Membungkuk kearah pasien
e. Mempertahankan sikap terbuka.
UNIT TERKAIT
1.
Staf Medis
2.
Perawat
3.
PKRS
4.
Seluruh Karyawan/i

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 01-2.0.b/III/AKR/RSUD-2015
TENTANG
KEBIJAKAN CARA MEMPEROLEH SECOND OPINION/PENDAPAT KEDUA
Menimbang
a.
bahwa dalam
Muhammad

Zein Painan,
pelayanan RSUD Dr.
maka diperlukan aturan tentang cara
memperoleh second opinion/pendapat kedua;

b.
bahwa agar aturan cara memperoleh second opinion/pendapat kedua di

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik,
perlu adanya kebijakan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan
sebagai
c.
landasan bagi penyelenggaraan aturan cara memperoleh
second opinion/pendapat kedua di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan;

Mengingat
1.
2.
3.
4.

Indonesia Tahun 2006;
Keputusan Direktur RSUD Dr.Muhammad Zein Painan Nomor 011.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEBIJAKAN CARA MEMPEROLEH SECOND OPINION/ PENDAPAT KEDUA
KEDUA
Kebijakan cara memperoleh second opinion/pendapat kedua seperti yang

tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.
KETIGA
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan aturan Cara memperoleh

second opinion/pendapat kedua di RSUD Dr. Muhammad
Zein Painan
dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein

KEEMPAT
Painan.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-2.0.b/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Cara Memperoleh Second Opinion/Pendapat Kedua
KEBIJAKAN CARA MEMPEROLEH SECOND OPINION/PENDAPAT KEDUA
1.
Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati penderita adalah hal yang biasa terjadi, dan hal ini
mungkin tidak menjadi masalah serius bila tidak menimbulkan konsekuensi yang berbahaya dan
merugikan bagi penderita/pasien
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan mendukung hak pasien dalam memperoleh second
2.
opinion/pendapat kedua saat menjalani perawatan/pengobatan di RSUD Dr. Muhammad Zein

Painan.
Second opinion/pendapat kedua dianjurkan bila menyangkut ancaman nyawa, kerugian biaya atau
3.
dampak finansial yang besar.

Keputusan Dokter dibawah ini dapat dimintakan second opinion/pendapat kedua :
a. Tindakan operasi
b. Pemberian obat jangka panjang
c. Pemberian antibiotika jangka panjang
d. Mengadviskan pemberian obat yang sangat mahal
e. Mengadviskan pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar
f. Diagnosis yang meragukan : seperti menggunakan istilah gejala, gejala tifus, gejala demam
4.
g.
berdarah, dll
Pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi kesehatan nasional
5.
atau intenasional : seperti pengobatan dan terapi bioresonansi.

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan menyediakan formulir Permintaan Pendapat Lain/Second
6.
Opinion bila pasien dan keluarga meminta pendapat lain.

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan melalui dokter yang berwenang akan memberi penjelasan
kepada pasien dan keluarga tentang hal yang perlu dipertimbangkan dalam meminta pendapat lain.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN MEMINTA PENDAPAT LAIN / SECOND OPINION
A.
DEFINISI
1.
Opini Medis adalah pendapat, pikiran atau pendirian dari seorang dokter atau ahli
medis terhadap suatu diagnosa, terapi dan rekomendasi medis lain terhadap penyakit
seseorang.
2.
Meminta Pendapat Lain (Second Opinion) adalah pendapat medis yang diberikan
oleh dokter lain terhadap suatu diagnose atau terapi maupun rekomendasi medis lain
terhadap penyakit yang diderita pasien. Mencari pendapat lain bisa dikatakan sebagai
upaya penemuan sudut pandang lain dari dokter kedua setelah pasien mengunjungi atau
berkonsultasi dengan dokter pertama. Second opinion hanyalah istilah, karena dalam
realitanya di lapangan, kadang pasien bisa jadi menemui lebih dari dua dokter untuk
dimintakan pendapat medisnya.
Meminta pendapat lain atau second opinion juga diatur dalam Undang Undang no.
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, bagian empat pasal 32 poin H tentang hak
pasien, disebutkan bahwa "Setiap pasien memiliki hak meminta konsultasi tentang
penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin Praktik
(SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit".
B.
RUANG LINGKUP
Perbedaan diagnosis dan peatalaksaan penyakit oleh dokter sering terjadi di
belahan dunia manapun. Di negara yang paling maju dalam bidang kedokteranpun, para
dokter masih saja sering terjadi perbedaan dalam diagnosis maupun proses
terapi,
sehingga menimbulkan keraguan pada pasien dan keluarganya. Begitu juga di Indonesia,
perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati penderita adalah hal yang biasa terjadi.
Perbedaan dalam penentuan diagnosis dan penatalaksanaan mungkin tidak menjadi
masalah serius bila tidak menimbulkan konsekuensi yang berbahaya dan
bagi
penderita.
Tetapi
bila
hal
itu
merugikan
menyangkut kerugian biaya yang besar dan
ancaman nyawa maka harus lebih dicermati. Sehingga sangatlah penting bagi pasien
dan keluarga untuk mendapatkan second opinion dokter lain tentang permasalahan
kesehatannya sehingga mendapatkan hasil pelayanan kesehatan yang maksimal.
Dengan semakin meningkatnya informasi dan teknologi maka semakin
terbuka wawasan ilmu pengetahuan dan informasi tentang berbagai hal dalam kehidupan
ini. Demikian juga dalam pengetahuan masyarakat tentang wawasan dan pengetahuan
tentang permasalahan kesehatannya. Informasi yang sepotong-sepotong atau salah dalam
menginterpretasikan informasi seorang pasien akan berakibat pasien atau keluarganya
merasa tindakan dokter salah atau tidak sesuai standar. Hal ini juga membuat pasien dan
keluarganya mempertahankan informasi yang di dapat tanpa mempertimbangkan
masukan dari dokter tentang fakta yang sebenarnya terjadi.
1.
Pentingnya Second Opinion untuk pasien adalah :
a) Kesalahan diagnosis dan penatalaksaan pengobatan dokter sering terjadi di belahan

dunia manapun, termasuk di Indonesia.
b) Perbedaan pendapat para dokter dalam mengobati penderita adalah hal yang biasa
terjadi, dan hal ini mungkin tidak menjadi masalah serius bila tidak menimbulkan
konsekuensi yang berbahaya dan merugikan bagi penderita.
c) Second opinion dianjurkan bila menyangkut ancaman nyawa, kerugian biaya atau
dampak finansial yang besar.
2.
Permasalahan kesehatan yang memerlukan Second Opinion:
a) Keputusan dokter tentang tindakan operasi, apalagi yang akan membuat perubahan
anatomis permanen pada tubuh pasien dan tindakan operasi lainnya.
b) Keputusan dokter tentang pemberian obat jangka panjang lebih dari 2 minggu,
misalnya pemberian obat TBC jangka panjang, pemberian antibiotika jangka
panjang dan pemberian obat-obat jangka panjang lannya.
c) Keputusan dokter dalam pemberian obat yang sangat mahal : baik obat minum,
antibiotika, susu mahal atau pemberian imunisasi yang sangat mahal.
d) Kebiasaan dokter memberikan terlalu sering antibiotika berlebihan pada kasus yang
tidak seharusnya diberikan : seperti infeksi saluran napas, diare, muntah, demam
virus, dan sebagainya. Biasanya dokter memberikan diagnosis infeksi virus tetapi
selalu diberi antibiotika.
e) Keputusan dokter dalam pemeriksaan laboratorium dengan biaya sangat besar.
f) Keputusan dokter tentang suatu penyakit yang berulang diderita misalnya : penyakit
tifus berulang.
g) Keputusan
diagnosis
dokter
yang
meragukan:
biasanya
dokter
tersebut
menggunakan istilah gejala seperti gejala tifus, gejala ADHD, gejala demam
berdarah, gejala usus buntu. Atau diagnosis autis ringan, ADHD ringan dan
gangguan perilaku lainnya.
h) Ketika pasien didiagnosa penyakit serius seperti kanker, maka pasien pun biasanya
diizinkan meminta pendapat lain.
i) Keputusan pemeriksaan dan pengobatan yang tidak direkomendasikan oleh institusi
kesehatan nasional atau internasional : seperti pengobatan dan terapi bioresonansi,
terapi antibiotika yang berlebihan dan tidak sesuai dengan indikasi.
3.
Dalam rangka membantu pasien untuk mendapatkan Second Opinion, RS perlu

memberikan beberapa pertimbangan kepada pasien atau keluarga sebagai berikut:
a) Second Opinion sebaiknya didapatkan dari dokter yang sesuai kompetensinya atau
keahliannya.
b) Rekomendasi atau pengalaman keberhasilan pengobatan teman atau keluarga
terhadap dokter tertentu dengan kasus yang sama sangat penting untuk dijadikan
referensi. Karena, pengalaman yang sama tersebut sangatlah penting dijadikan
sumber referensi.
c) Carilah informasi sebanyak-banyaknya diinternet tentang permasalahan kesehatan
tersebut. Jangan mencari informasi sepotong-sepotong, karena seringkali akurasinya
tidak dipertanggung jawabkan. Carilah sumber informasi internet dari sumber yang
kredibel seperti : WHO, CDC, IDAI, IDI atau organisasi resmi lainnya.
d) Bila keadaan emergensi atau kondisi tertentu maka keputusan second
opinion
juga harus dilakukan dalam waktu singkat.

e) Mencari second opinion diutamakan kepada dokter yang dapat menjelaskan dengan
mudah, jelas, lengkap dan dapat diterima dengan logika. Dokter yang beretika tidak
akan pernah menyalahkan keputusan dokter sebelumnya atau tidak akan pernah
menjelekkan pendapat dokter sebelumnya atau menganggap dirinya paling benar.
f) Bila melakukan second opinion sebaiknya tidak menceritakan pendapat dokter
sebelumnya atau mempertentangkan pendapat dokter sebelumnya, agar dokter
terakhir tersebut dapat obyektif dalam menangani kasusnya, kecuali dokter tersebut
menanyakan pengobatan yang sebelumnya pernah diberikan atau pemeriksaan yang
telah dilakukan.
g) Bila sudah memperoleh informasi tentang kesehatan jangan menggurui dokter yang
anda hadapi karena informasi yang anda dapat belum tentu benar. Tetapi sebaiknya
anda diskusikan informasi yang anda dapat dan mintakan pendapat dokter tersebut
tentang hal itu.
h) Bila pendapat lain dokter tersebut berbeda, maka biasanya penderita dapat
memutuskan salah satu keputusan berdasarkan argumen yang dapat diterima secara
logika. Dalam keadaan tertentu disarankan mengikuti advis dari dokter yang terbukti
terdapat perbaikan bermakna dalam perjalanan penyakitnya. Bila hal itu masih
membingungkan tidak ada salahnya melakukan pendapat ketiga. Biasanya dengan
berbagai pendapat tersebut penderita akan dapat memutuskannya. Bila pendapat
ketiga tersebut masih sulit dipilih biasanya kasus yang dihadapi adalah kasus yang
sangat
sulit.
i) Keputusan second opinion terhadap terapi alternatif sebaiknya tidak dilakukan

karena pasti terjadi perbedaan pendapat dengan pemahaman tentang kasus
yang
berbeda dan latar belakang ke ilmuan yang berbeda.

j) Kebenaran ilmiah di bidang kedokteran tidak harus berdasarkan senioritas dokter
atau gelar yang disandang. Tetapi berdasarkan kepakaran dan landasan pertimbangan
ilmiah berbasis bukti penelitian di bidang kedokteran (Evidance Base Medicine).
C.
TATA LAKSANA
Second opinion atau mencari pendapat lain yang berbeda adalah merupakan hak
seorang pasien dalam memperoleh jasa pelayanan kesehatannya. Hak yang dipunyai
pasien ini adalah hak mendapatkan pendapat lain (second opinion) dari dokter lainnya.
Untuk mendapatkan pelayanan yang optimal, pasien tidak usah ragu untuk
mendapatkan second opinion tersebut. Memang biaya yang dikeluarkan akan menjadi
banyak, tetapi paling tidak bermanfaat untuk mengurangi resiko kemungkinan
komplikasi atau biaya lebih besar lagi yang akan dialaminya. Misalnya, pasien sudah
direncanakan operasi caesar atau operasi usus buntu tidak ada salahnya melakukan
permintaan pendapat dokter lain.
Dalam melakukan second opinion tersebut sebaiknya dilakukan terhadap
dokter yang sama kompetensinya. Misalnya, tindakan operasi caesar harus minta
second opinion kepada sesama dokter kandungan bukan ke dokter umum. Bila
pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan dokter sangat banyak dan mahal, tidak ada
salahnya minta pendapat ke dokter lain yang kompeten. Hak pasien untuk meminta
konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat
Ijin Praktek (SIP) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit.
Manfaat yang bisa didapatkan dari second opinion adalah pasien lebih
teredukasi mengenai masalah kesehatan yang dihadapinya. Terdapat kondisi yang
meragukan bagi pasien pada saat meminta pendapat lain, misalnya ketika dokter
pertama menyarankan operasi, tidak mengherankan jika pendapat dari dokter lain akan
berbeda, oleh karena setiap penyakit memiliki gejala klinis yang berbeda ketika hadir di
ruang periksa sehingga mempengaruhi keputusan dokter.
Untuk mendapatkan second opinion, pasien dan keluarganya menghubungi
perawat atau langsung kepada dokter yang merawatnya kemudian mengemukakan
keinginannya untuk mendapatkan pendapat lain atau second opinion. Dokter yang
merawat berkewajiban menerangkan kepada pasien dan keluarganya hal yang perlu
dipertimbangkan dalam mendapatkan second opinion (terdapat dalam panduan ini).
Apabila keputusan mengambil pendapat lain telah disepakati, maka formulir Permintaan
Pendapat Lain (Second Opinion) diisi oleh pasien atau walinya dan diketahui oleh
Dokter (DPJP) serta saksi.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
STANDAR
MEMINTA PENDAPAT LAIN / SECOND OPINION

NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
011-HPK/2015
1/1
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
Drg. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
Pendapat medis yang diberikan oleh dokter lain terhadap suatu diagnosa atau terapi
PENGERTIAN
maupun rekomendasi medis lain terhadap penyakit yang diderita pasien.

Membantu pasien dan atau keluarga bila ingin memperoleh pendapat medis dari dokter
TUJUAN
KEBIJAKAN
lain tentang penyakitnya.

1. SK Direktur RSUD Dr. Muhammad .Zein Painan No 01-1.0/III/AKR/ RSUD-2015
tentang Hak Pasien dan Keluarga.
2. SK Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan No. 01-2.0.b/III/AKR/RSUD-2015
tentang cara memperoleh second opinion/pendapat kedua.
PROSEDUR
1.
2.
3.
4.
Pasien dan atau keluarga menginginkan pendapat lain

Siapkan formulir permintaan pendapat lain/second opinion
Siapkan berkas rekam medis pasien
Jelaskan kepada pasien dan atau keluarga tentang hal yang perlu
5.
6.
dipertimbangkan dalam meminta pendapat lain

Berikan kesempatan pasien dan atau keluarganya untuk bertanya
Persilahkan pasien untuk menandatangani formulir permintaan pendapat
7.
lain
Simpan formulir permintaan pendapat lain ke dalam berkas rekam medis
pasien.
1.
2.
3.
4.
5.
UNIT TERKAIT
Staf Medis
Perawat
IGD
Klinik Rawat Inap
Klinik Rawat Jalan
RSUD. Dr. MUHAMMAD ZEIN

Jl. Dr. A. RIVAI PAINAN
FORMULIR PERMINTAAN PENDAPAT LAIN (SECOND OPINION)

Yang bertandatangan di bawah ini, Saya
Nama
: ............................................................................................................
Umur
: ............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
Dengan ini menyatakan
PERMINTAAN PENDAPAT LAIN / SECOND OPINION

Terhadap Saya/Anak Saya/Orang Tua Saya/Keluarga Saya :
Nama
: ............................................................................................................
Umur
: ............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat second opinion tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya.
Saya telah mendapat kesempatan untuk bertanya dan telah mendapat jawaban yang memuaskan.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti dan selalu berkembang, maka
perbedaan pendapat ahli adalah biasa terjadi dalam dunia kedokteran.
Saya menyadari beban biaya second opinion menjadi tanggung jawab saya.
Painan, ...............................
Petugas
Saksi
( ..........................................)
( ..........................................)
Pasien/Wali
( ..........................................)
*) dCoret yang tidak perlu

**) Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka wali atau seseorang yang diberi
hak untuk menyetujui tindakan terhadap pasien tersebut
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 01-2.1/III/AKR//RSUD-2015
TENTANG
KEBIJAKAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN
Menimbang
a.
bahwa dalam
pelayanan RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang penjelasan

hak pasien dalam pelayanan;
b.
bahwa agar penjelasan hak pasien dalam pelayanan di RSUD Dr.

landasan bagi penyelenggaraan penjelasan hak pasien dalam pelayanan
c.

Mengingat
1.
2.
3.
4.

Indonesia Tahun 2006;
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA

Kebijakan Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan seperti yang tertera pada
KETIGA

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan penjelasan hak pasien dalam
KEEMPAT

DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-2.1/III/AKR//RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Penjelasan Hak Pasien Dalam Pelayanan

1.
2.
Mendapatkan pelayanan kesehatan optimal sebaik-baiknya sesuai dengan standar profesi kedokteran.
Hak atas informasi yang jelas dan benar tentang penyakit dan tindakan medis yang akan dilakukan
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
dokter/perawat.
Hak memilih dokter dan rumah sakit yang akan merawat sang pasien.
Hak atas rahasia kedokteran/data penyakit, status, diagnosis dll.
Hak untuk memberi persetujuan/menolak atas tindakan medis yang akan dilakukan pada pasien.
Hak untuk menghentikan pengobatan.
Hak untuk mencari pendapat kedua/pendapat dari dokter lain/Rumah Sakit lain.
Hak atas isi rekaman medis/data medis.
Hak untuk didampingi anggota keluarga dalam keadaan kritis.
Hak untuk memeriksa dan menerima penjelasan tentang biaya yang dikenakan/dokumen
pembayaran/bon /bill.
11. Hak untuk mendapatkan ganti rugi kalau terjadi kelalaian dan tindakan yang tidak mengikuti standar
operasi profesi kesehatan.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN

A.
Definisi
Adalah informasi yang diberikan oleh pihak Rumah Sakit kepada pasien atau keluarganya yang
mencakup informasi tentang hak dan kewajiban pasien. Hak pasien dan keluarga merupakan elemen dasar
dari semua kontak di Rumah Sakit. Rumah Sakit harus terus menerus mengedukasi semua stafnya tentang
hak pasien dan keluarga sehingga seluruh staf Rumah Sakit memahami dan bertanggung jawab melindungi
dan mengedepankan hak pasien dan keluarga.
Tujuannya agar pasien dan keluarga memahami apa yang menjadi hak dan kewajibannya.
B.
C.
Ruang Lingkup
1.
Instalasi rawat inap
2.
Instalasi rawat jalan.
3.
bagian rekam medis.
Tata Laksana
1. Pihak Rumah Sakit memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien kepada pasien atau
keluarga pasien saat pasien di rawat inap, saat pasien atau keluarga bertanya tentang hak dan
kewajibannya.
2. Lembar hak pasien dan keluarga ada di setiap nurse station lobi dan administrasi rawat inap.
3. Bila keluarga pasien bertanya tentang hak dan kewajiban pasien, pihak Rumah Sakit menjelaskan hal
yang belum dipahami pasien.
4. Pihak rumah sakit dalam menjalankan tugasnya menghormati hak pasein dan keluarganya.
Setiap pasien mempunyai hak:
Pasien berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah
sakit.
Pasien berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
Pasien berhak memperoleh pelayanan medis yang bermutu sesuai denganstandar profesi
kedokteran, kedokteran gigi dan tanpa diskriminasi
Pasien berhak memperoleh asuhan keperawatan dengan standar profesikeperawatan.
Pasien berhak memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannyadan sesuai
dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit.
Pasien berhak dirawat oleh dokter yang secara bebas menentukan pendapatklinis dan pendapat
etisnya tanpa campur tangan dari pihak luar.
Pasien berhak meminta konsultasi kepada dokter lain yang terdaftar di rumahsakit tersebut
/second opinion terhadap penyakit yang dideritanya!sepengetahuan dokter yang merawat.
Pasien berhak atas privacy dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data - data
medisnya.
Pasien berhak mendapat informasi yang meliputi :
penyakit yang diderita dan tindakan medik apa yang hendak dilakukan
kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tsb sebut dan tindakan untuk mengatasinya
alternatif terapi lainnya
prognosanya.
perkiraan biaya pengobatan.
Pasien berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan dilakukan oleh dokter
sehubungan dengan penyakit yang dideritanya.
Pasien berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap dirinya dan mengakhiri
pengobatan serta perawatan atas tanggung jawab sendiri sesudah memperoleh informasi yang
jelas tentang penyakitnya.
Pasien berhak didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
Pasien berhak menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
Pasien berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di Rumah
Sakit.
Pasien berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan perlakuan Rumah Sakit
terhadap dirinya.
Pasien berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun spiritual
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
PENJELASAN HAK PASIEN DALAM PELAYANAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
012-HPK/2015
Tanggal Terbit
STANDAR
Ditetapkan Direktur
RSUDDr. M. Zein Painan
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Drg. H Busril, MPH

NIP. 197402272002121004
Pemberian penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang hak-haknya dalam

meperoleh pelayanan di rumah sakit terkait.
Untuk Memberikan Penjelasan hak pasien dan keluarga dalam memperoleh pelayanan.
Kebijakan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor : 01-1.0 /
III/AKR/RSUD-2015
1. Ucapkan salam
2. Pastikan identitas pasien
3. Memberikan informasi yang sebenar-benarnya kepada pasien dan keluarga atas
keadaan yang dialami pasien
4. Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang haknya dalam memperoleh
pelayanan di rumah sakit
5.Memberikan layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
6. Memberikan pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
7. Memberikan layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
8. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang
berlaku di rumah sakit.
9. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar rumah
sakit.
10. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
12. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
13. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
14. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu
tidak mengganggu pasien lainnya.
15. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Rumah Sakit.
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Rumah Sakit terhadap dirinya.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
UNIT TERKAIT
kepercayaan yang dianutnya.

1. UGD
2. Rawat Inap
3. Rawat Jalan
PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

(INFORMED CONSENT)
RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
A. DEFINISI
1.
Informed Consent adalah pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang
diberikan secara bebas, rasional, tanpa paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang
akan dilakukan terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang tindakan
kedokteran yang dimaksud.
2.
Hak adalah tuntutan seseorang terhadap sesuatu yang merupakan kebutuhan pribadinya, sesuai
dengan keadilan, moralitas dan legalitas.
3.
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat
maupun sakit.
4.
Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan,
memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang
memerlukan kewenangan dalam menjalankan pelayanan kesehatan.
5.
Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang
diakui Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
6.
DPJP adalah seorang dokter yang bertanggung jawab mengelola rangkaian asuhan medis pasien.
7.
Keluarga adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudara-saudara
kandung atau pengampunya.
a.
Ayah:
-
Ayah kandung
Termasuk ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan
pengadilan atau berdasarkan hokum adat
b.
Ibu:
Ibu kandung
Termasuk ibu adalah ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan
atau berdasarkan hukum adat.
c.
Suami:
-
Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
d.
Istri:
-
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki

berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
B. RUANG LINGKUP
Dalam menetapkan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan ketentuanketentuan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Memperoleh informasi dan penjelasan merupakan hak pasien

Memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah
ini :
a.
Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang
b.
c.
dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be actually performied)
Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan (Voluntary).
Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang
d.
sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum.
Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)
informasi dan penjelasan yangdiperlukantentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.

Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup :
a.
Diagnosis dan tindakan kedokteran yang akan dilakukan;
b.
Tujuan atau manfaat tindakan kedokteran yang akan dilakukan;
c.
Alternatif tindakan lain dan risikonya (alternative medical procedures and risk);
d.
Besarnya risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin
terjadi;
e.
Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without medical
procedures);
f.
Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak dilakukan;
g.
Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang
dilakukan (purpose of medical procedure);
h.
Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran.
C. TATA LAKSANA
1.
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)

antara lain :
a.
b.
c.
Semua tindakan pembedahan dan tindakan invansif

Semua tindakan anestesi & sedasi sedang dan dalam
Semua pemberian darah dan produk/komponen darah
d.
2.
Semua pengobatan beresiko tinggi
Pemberian Informasi
a.
Dari pihak RS
b.
DPJP sebagai dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan
penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan
sepengetahuan DPJP yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi
tanggung jawab berada ditangan DPJP yang memberikan delegasi.
Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara
lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman.
Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam format rekam medis oleh dokter atau
dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan:
1)
Tempat
2)
Tanggal
3)
Waktu
4)
Nama saksi dan nama yang menyatakan
5)
Tandatangan saksi dan tanda tangan yang menyatakan.
Dalam hal DPJP menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat merugikan kepentingan
kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka DPJP dapat memberikan
penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain
sebagai saksi.
Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :
1) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
a)
Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
b) Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurangkurangnya diagnosis kerja dan diagnosis banding;
c)
Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan

kedokteran;
d) Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.

2) Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :
a)
Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik,

terapeutik, ataupun rehabilitatif;
b) Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah
tindakan, serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi;
c)
Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan

dengan tindakan yang direncanakan;
d) Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif

tindakan;
e)
Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat

akibat risiko dan komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
3) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan
komplikasi yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a)
Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
b) Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat ringan;
c)
Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable).
4) Penjelasan tentang prognosis meliputi :

a) Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c) Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
Dalam hal DPJP
yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara
langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada DPJP lain yang kompeten.
Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan
kewenangannya. Tenaga kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan
pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasien.
Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak
memberikan persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran.
2.
Dari Pihak Pasien dan Keluarga

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
1) Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 18 tahun atau berumur kurang 18 tahun tapi telah
menikah.
2) Bagi Pasien dibawah umur 18 tahun, persetujuan tindakan medis (Informed Consent) atau
a)
b)
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
Ayah/Ibu Kandung
Saudara-Saudara Kandung
3)
Bagi pasien dibawah umur 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orangtuanya
berhalangan hadir, persetujuan tindakan medis (Informed Consent) atau penolakan tindakan
a)
b)
medis diberikan oleh mereka menurut hak sbb:

Ayah/Ibu Adopsi
SaudaraSaudara Kandung
c)
Wali
4)
Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan tindakan medis
(Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut:
a) Ayah/Ibu kandung
b) Wali yang sah
c) SaudaraSaudara Kandung
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
a) Wali
b) Curator
6) Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik
diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
a) Suami/Istri
b) Ayah/Ibu Kandung
c) Anak-anak Kandung
d) Saudarasaudara Kandung
3.
Pemberian Informed Consent

Tata cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent),
tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent). Setiap tindakan kedokteran yang
mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang
berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang
dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah
diisi lengkap oleh DPJP yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang
diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang
perlu dibacakan dihadapannya.
Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung
risiko tinggi. Dalam hal persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat
dimintakan persetujuan tertulis.
Pada keadaan khusus perlu adanya tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup
(withdrawing/withholding life support) pada seorang pasien harus mendapat persetujuan keluarga
terdekat pasien. Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien
diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari DPJP yang bersangkutan. Persetujuan harus
diberikan secara tertulis.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
013-HPK/2015
1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004
Persetujuan yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya setelah mendapat
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang
TUJUAN
KEBIJAKAN
akan dilakukan terhadap pasien.,

Semua tindakan medis yang akan dilakukan pada pasien harus mendapat persetujuan
dari pasien maupun keluarganya.
SK Direktur RSUD Dr. Muhammad .Zein Painan No 01-6.0/III/AKR/ RSUD-2015
tentang Kebijakan Tindakan Kedokteran.
PROSEDUR
1.
Dokter menjelaskan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan ,

meliputi : diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, tujuan tindakan
kedokteran yang akan dilakukan, alternatif tindakan lain dan resikonya,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
2.
yang dilakukan.
Dokter memberikan penjelasan secara lengkap dengan bahasa yang mudah
dimengerti pasien dan atau keluarganya, kemudian didokumentasikan
dalam berkas rekam medis dengan mencantumkan tanggal, nama dan tanda
3.
4.
5.
pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.

Dokter dalam memberikan penjelasan kepada keluarga dengan didampingi
oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
Saksi meliputi :
Saksi (1) mewakili keluarga pasien
Saksi (2) dari pihak Rumah Sakit.
Dokter sebagai pemberi informasi tindakan kedokteran setelah selesai
memberikan penjelasan dengan jelas maka dokter membubuhkan tanda
tangan beserta nama pada Lembar Persetujuan Tindakan Kedokteran.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
STANDAR
PROSEDUR

NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
013-HPK/2015
2/2
OPERASIONAL
6.
7.
8.
UNIT TERKAIT
Instalasi Gawat Darurat

Klinik Rawat Inap
Klinik Rawat Jalan

PERNYATAAN PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Nama
: ............................................................................................................
Umur
: ............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
:
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Nama
: ............................................................................................................
Umur
: ............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas
kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat TIDAK
DILAKUKAN TINDAKAN KEDOKTERAN tersebut.
Painan, ...............................
Petugas
( ..........................................)
Saksi
( ..........................................)
*Nb. Coret Salah Satu Pilihan
Yang Menyatakan Penolakan
( ..........................................)

Jl. Dr. A. RIVAI PAINAN
PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Nama
: ............................................................................................................
Umur
: ............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
:
.................................................................................................................................................
Nama
: ............................................................................................................
Umur
: ............................................................................................................
Jenis Kelamin
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di
Atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
Tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Painan, ...............................
Petugas
( ..........................................)
*Nb. Coret Salah Satu Pilihan
Saksi
( ..........................................)
Yang Menyatakan Persetujuan
( ..........................................)
FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

Pemberi Edukasi
Tempat
Tgl/ Jam
:
:
Materi Edukasi
Pasien
Daftar Pertanyaan :
Tanda Tangan dan

Nama Jelas
Keluarga
(Hubungan)
Staf RS

PERNYATAAN PULANG
ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .....................................................................................................
Alamat
: .....................................................................................................
Selaku diri sendiri/isteri/suami/ayah/ibu/anak/kakak/adik/teman/kerabat ( .............................. ) dari pasien

:
Nama
: .....................................................................................................
TTL
: .....................................................................................................
No RM : .....................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk
PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI yang merupakan hak saya/pasien dengan alasan :
........................................................................................................................
2. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dari pihak Rumah Sakit mengenai
penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan terburuk atas keputusan yang saya
ambil. Serta tanggungjawab saya dalam mengambil keputusan ini.
3. Apabila terjdi sesuatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah
menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan menyangkut pautkan/menuntut
Rumah Sakit ini.
4. Atas keputusan saya ini, rumah sakit telah memberikan penjelasan mengenai alternatif pengobatan
selanjutnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk diketahui dan digunakan sebagaimana
perlunya.
Painan, ........................................
Petugas
(............................................)
Saksi
(............................................)
Pembuat pernyataan
(............................................)
RSUD Dr.
PENOLAKAN RESUSITASI
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
014-HPK/2015
STANDAR
Tanggal Terbit
PROSEDUR
1/2
Ditetapkan Direktur
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
Suatu perintah yang memberitahukan tenaga medis untuk tidak melakukan CPR
(Cardio Pulmonary Resuscitation)
Untuk mmenyediakan suatu proses dimana pasien bisa memilih prosedur yang nyaman
dalam hal bantuan hidup oleh tenaga medis emergensi dalam kasus henti jantung/henti
KEBIJAKAN
nafas.
PROSEDUR
1.
Ucapkan Salam
2.
Jelaskan mengenai tindakan dan tujuan CPR kepada pasien dan atau
keluarganya
3.
Mintakan informed consent dari pasien dan atau keluarganya
4.
Intruksikan kepada keluarga pasien untuk mengisi Formulir DNR
5.
Tempatkan kopi/salinan pada rekam medis pasien dan serahkan juga salinan
pada pihak pasien/keluarganya
6.
Tinjau kembali status DNR secara berkala dengan pasien atau walinya.
Revisi bila ada perubahan keputusan yang terjadi dan catat dalam rekam
medis. Bila keputusan DNR dibatalkan, catat tanggal terjadinya dan gelang
DNR dimusnahkan.
7.
Perintah DNR harus mencakup hal-hal dibawah ini :
Diagnosis
Alasan DNR
Kemampuan pasien untuk membuat keputusan
Dokumentasi bahwa status DNR sudah ditetapkan dan oleh siapa
8. Perintah DNR dapat dibatalkan dengan keputusan pasien sendiri atau dokter
yang merawat atau oleh wali yang sah. Dalam hal ini, catatan DNR di rekam
medis harus pula dibatalkan dan gelang DNR (jika ada) dimusnahkan.
RSUD Dr.
PENOLAKAN RESUSITASI
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
014-HPK/2015
2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
UNIT TERKAIT
9.
IGD
10. Dokter
11. Klinik Rawat Inap

PERNYATAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI

(DO NOT RESUCITATE)
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
: ............................................................................................
Tempat tanggal lahir
: ............................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate
(jangan di resusitasi).
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika saya berhenti bernapas, tidak ada
prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan dilakukan oleh staf
Rumah sakit, termasuk pada staf layanan medis darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan lainnya
seperti pemberian Maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk
meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, Saya memahami bahwa
Saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.
Painan,
Saksi 1
(..)
Saksi 2
Yang membuat pernyataan
(...........)
(......)
RSUD Dr.
ASESMEN NYERI
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
015-HPK/2015
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
Suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit/nyeri pada pasien di Rumah Sakit
Pasien nyeri dilakukan pengelolaan nyeri sesuai panduan managemen nyeri.
tentang Kebijakan Tindakan Kedokteran.
PROSEDUR
1.
Dokter/perawat melakukan asesmen awal terhadap nyeri pada pasien.
2.
Penilaian rasa sakit/nyeri dilakukan dengan menggunakan pengkajian yang

sesuai dengan masing-masing pasien :
NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) untuk Neonatus
FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability) untuk anak usia < 3
Tahun atau anak dengan gangguan kognitif atau untuk pasien-pasien
anak yang tidak dapat dinilai dengan skala lain
Wong Baker FACES Pain Scale untuk pasien dewasa dan anak > 3
Tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka.
VAS (Visual Analog Scale) untuk pasien dewasa dan anak > 8 Tahun,
dengan skala 0-10 dimana 0 tidak nyeri dan 10 sangat nyeri. Pasien
diminta mengekspresikan rasa nyerinya.
Comfort Scale untuk menilai derajat sedasi pada anak dan dewasa
dengan terapi sedasi, yang dirawat di ruang rawat intensif/kamar
operasi/ruang rawat inap, yang tidak dapat dinilai menggunakan
Visual Analog Scale atau Wong Baker FACES Pain Scale.
3.
Dokter/Perawat melakukan tindakan/intervensi sesuai dengan derajat nyeri

yang diderita pasien.
4.
Asesmen ulang nyeri dapat dilakukan: setiap shift, mengikuti pengukuran

tanda vital pasien, satu jam setelah tata laksana nyeri atau sesuai jenis dan
onset obat, setelah pasien menjalani prosedur menyakitkan, sebelum transfer
pasien dan sebelum pasien pulang dari Rumah Sakit.
5.
Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan asesmen

ulang setiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obatan intravena
6.
Pada nyeri akut/kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30 menit 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.
7.
Hasil asesmen nyeri didokumentasikan dalam rekam medis pada form catatan
terintegrasi, monitoring terpadu dan indikator mutu klinik.
8.
Hasil
asesmen
nyeri
diinformasikan
kepada
pasien/keluarga
didokumentasikan dalam rekam medis.
UNIT TERKAIT
12. Instalasi Gawat Darurat

13. Klinik Rawat Inap
14. Ruang OK
15. Kebidanan
16. Klinik Rawat Jalan

FORMULIR ASESMEN/ASESMEN ULANG NYERI
IDENTITAS PASIEN
: .........................................................................................
dan
TANGGAL/JAM ASESMEN
: .........................................................................................
P:
Q:
..
R:
S:
T:
Skala Nyeri
Keterangan :
P= Provokatif: yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri ? Rudapaksa,
benturan ? Apa yg membuat lebih baik atau lebih buruk ?
Q=Quality/Kualitas: seperti apa rasanya ? Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut,
ditusuk jarum, dll?
R=Regio/Radiasi Daerah nyeri dimana rasa sakit itu berada? Menyebar kemana ?
S=Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 sd 10
T=Tempo/timing: waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang? Apakah rasa sakit itu
datang dan pergi atau itu terus menerus?
PANDUAN PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL

( END of LIFE )
PENDAHULUAN
Pasien yang menuju akhir hidupnya, dan keluarganya, memerlukan asuhan yang terfokus akan kebutuhan mereka
yang unik. Pasien dalam tahap terminal dapat mengalami gejala yang berhubungan dengan proses penyakit atau terapi
kuratif atau memerlukan bantuan yang berhubungan dengan masalah-masalah psikososial, spiritual dan budaya yang berkaitan
dengan kematian dan proses kematian. Keluarga dan pemberi pelayanan dapat diberikan kelonggaran dalam melayani anggota
keluarga pasien yang sakit terminal atau membantu meringankan rasa sedih dan kehilangan.
Tujuan rumah sakit untuk memberikan asuhan pada akhir kehidupan harus mempertimbangkan tempat asuhan atau
pelayanan yang diberikan (seperti hospice atau unit asuhan palliatif), tipe pelayanan yang diberikan dan kelompok pasien
yang dilayani. Rumah sakit mengembangkan proses untuk mengelola pelayanan akhir hidup. Proses tersebut adalah :
memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala.
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
mendidik pasien dan staf tentang pengelolaan gejala-gejala.
PRINSIP PELAYANAN PASIEN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
1.
2.
Rumah Sakit memberikan dan mengatur pelayanan akhir kehidupan.
Asuhan pasien dalam proses kematian harus meningkatkan kenyamanan dan kehormatannya.
MAKSUD DAN TUJUAN PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)

Pasien yang dalam proses kematian mempunyai kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh hormat dan kasih.
Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya. Perhatian
terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium akhir hidup. Asuhan akhir
kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk :
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien dan keluarga;
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d) mengikut sertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
Untuk mencapai tujuan ini semua staf harus menyadari akan kebutuhan pasien yang unik pada akhir hidupnya
(lihat juga HPK.2.5, Maksud dan Tujuan). Rumah Sakit mengevaluasi mutu asuhan akhir-kehidupan, berdasarkan evaluasi (serta
persepsi) keluarga dan staf, terhadap asuhan yang diberikan.
A.
DEFINISI
1.
Kondisi Terminal adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple yang dengan pengetahuan dan
teknologi kesehatan terkini tak mungkin lagi dapat dilakukan perbaikan sehingga
akan menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat. Pengaplikasian
terapi untuk memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan berefek dan
memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
2.
Pasien Tahap Terminal adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin lama
makin memburuk.
3.
Pasien adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di rumah sakit baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
4.
Mati Klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti
sirkulasi (jantung) total dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak
ireversibel.
5.
Mati Biologis adalah proses mati/ rusaknya semua jaringan,
dimulai dengan
neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1 jam tanpa sirkulasi, diikuti
oleh jantung, ginjal, paru dan hati yang menjadi nekrotik selama beberapa jam
atau hari.
6.
Mati Batang Otak adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi
saraf/neuronalintrakranial yang tidak dapat pulih termasuk batang
otak dan
serebelum.
7.
Alat Bantu Napas (Ventilator) adalah alat yang digunakan untuk
membantu
sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempertahankan oksigenasi.

8.
Witholding life support adalah penundaan bantuan
hidup
9.
Withdrowing life support adalah penghentian bantuan hidup
10. Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life) adalah pelayanan tindakan penghentian
bantuan hidup (Withdrowing life support) atau penundaan bantuan hidup (Witholding
life support).
11. Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju (consent)
atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa
paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup (informed) tentang
kedokteran yang dimaksud.
12. Donasi Organ adalah tindakan memberikan organ tubuh dari donor kepada
resipien.
13. Perawatan
Paliatif
adalah
upaya
medik
untuk
meningkatkan
atau
mempertahankan kualitas hidup pasien dalam kondisi terminal.

B.
RUANG LINGKUP
1.
Aspek Keperawatan
Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai dari titik
yang aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskankan meninggal dunia
atau mati. Seseorang dinyatakan
meninggal/mati apabila fungsi jantung dan paru
berhenti, kematian sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam beberapa
menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita kehilangan fungsi
yang ireversibel, selanjutnya organ-organ lain akan mati. Respon pasien dalam kondisi
terminal sangat individual tergantung kondisi fisik, psikologis, sosial yang dialami,
sehingga dampak yang ditimbulkan pada tiap individu juga berbeda. Hal ini
mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang ditunjukan oleh pasien terminal.
Menurut Elisabeth Kbler-Ross, M.D., ada 5 fase menjelang kematian, yaitu :
a. Denial (fase penyangkalan/pengingkaran diri)
Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit yang parah dan dia
tidak dapat menerima informasi ini sebagai kebenaran dan bahkan mungkin
mengingkarinya. Penyangkalan ini merupakan mekanis pertahanan yang acapkali
ditemukan pada hampir setiap pasien pada saat pertama mendengar berita
mengejutkan tentang keadaan dirinya.
b. Anger (fase kemarahan)
Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari kenyataan bahwa ia akan
meninggal. Masanya tiba dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah
dekat. Tetapi kesadaran ini seringkali disertai dengan munculnya ketakutan dan
kemarahan. Kemarahan ini seringkali diekspresikan dalam sikap rewel dan
mencari-cari kesalahan pada pelayanan di rumah sakit atau di rumah. Umumnya
pemberi pelayanan tidak menyadari, bahwa tingkah laku pasien sebagai ekspresi
dari frustasi yang dialaminya. Sebenarnya yang dibutuhkan pasien adalah
pengertian, bukan argumentasi-argumentasi dari orang-orang yang tersinggung
oleh karena kemarahannya.
c. Bargaining (fase tawar menawar)
Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar untuk dapat hidup sedikit lebih
lama lagi atau dikurangi penderitaannya. Mereka bisa menjanjikan macam-macam
hal kepada Tuhan, "Tuhan, kalau Engkau menyatakan kasih-Mu, dan keajaiban
kesembuhan-Mu, maka aku akan mempersembahkan seluruh hidupku untuk
melayani-Mu."
d. Depresion (fase depresi)
Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah fase depresi. Penderita merasa
putus asa melihat masa depannya yang tanpa harapan.
e. Acceptance (fase menerima / pasrah)
Tidak semua pasien dapat terus menerus bertahan menolak kenyataan yang ia
alami. Pada umumnya, setelah jangka waktu
tertentu
mereka
akan dapat
menerima kenyataan, bahwa kematian sudah dekat. Mereka mulai kehilangan

kegairahan untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan berita dan
persoalan-persoalan di sekitarnya.
Pasien
dalam kondisi terminal akan mengalami berbagai masalah baik fisik, psikologis,
maupun sosio-spiritual, antara lain:

a.
Problem
oksigenisasi; nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan
cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun, perubahan mental; agitasi-gelisah,

tekanan darah menurun, hypoksia, akumulasi sekret, nadi ireguler.
b.
Problem eliminasi; Konstipasi, medikasi atau imobilitas memperlambat
peristaltik, kurang diet serat dan asupan makanan juga mempengaruhi

konstipasi, inkontinensi afekal bias terjadi oleh karena pengobatan atau kondisi
penyakit(mis Ca Colon), retensiurin, inkopntinensia urin terjadi akibat
penurunan kesadaran atau kondisi penyakit mis trauma medulla spinalis, oliguri
terjadi seiring penurunan intake cairan atau kondisi penyakit mis gagal ginjal
c.
Problem
nutrisi dan cairan; asupan makanan dan cairan menurun,
peristaltic menurun,
distensi abdomen,
kehilangan
BB, bibir kering
dan pecah-pecah, lidah kering dan membengkak, mual, muntah, cegukan,

dehidrasi terjadi karena asupan cairan menurun
d.
Problem
suhu; ekstremitasdingin, kedinginan sehingga harus memakai
selimut
e.
Problem
sensori; Penglihatan menjadi kabur, reflex berkedip hilang saat
mendekati kematian, menyebabkan kekeringan pada kornea, Pendengaran

menurun, kemampuan berkonsentrasi menjadi menurun, penglihatan
kabur,
pendengaran berkurang, sensasi menurun.

f.
Problem nyeri ; ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan secara

intra
vena,
pasien harus selalu didampingi untuk menurunkan kecemasan
dan meningkatkan kenyamanan

g.
Problem
kulit dan mobilitas; seringkali tirah baring lama menimbulkan
masalah pada kulit sehingga pasien terminal memerlukan perubahan posisi yang
sering.
h.
Masalah psikologis;
pasien
terminal
dan
orang
terdekat
biasanya
mengalami banyak respon emosi, perasaaan marah dan putus asa.
2.
Perawatan Paliatif
Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life dan quality of death. Perawatan
paliatif menyangkut psikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial. Terkait hal ini,
memberikan pemahaman bagi keluarga dan pasien sangat penting agar keluarga
mengerti betul bahwa pasien tidak akan sembuh, sehingga mereka akan memberikan
perhatian dan kasih sayang diakhir kehidupan pasien tersebut.
3.
Aspek Medis
Kebanyakan kalangan dalam dunia kedokteran dan hukum sekarang ini mendefinisikan
kematian dalam pengertian mati otak (MO) walaupun jantung mungkin masih
berdenyut dan ventilasi buatan (ventilator) dipertahankan. Akan tetapi banyak pula
yang memakai konsep mati batang otak (MBO)
penentuan mati.
sebagai pengganti MO dalam
Dengan meningkatnya ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteran maka

banyak pilihan pengobatan yang berguna memberi bantuan hidup terhadap pasien tahap
terminal. Pilihan ini seringkali menimbulkan dilema terutama bagi keluarga pasien
karena mereka menyadari bahwa tindakan tersebut bukan upaya penyembuhan dan
hanya akan menambah
penderitaan pasien. Keluarga menginginkan sebuah proses di
mana berbagai intervensi medis (misalnya pemakaian ventilator) tidak lagi diberikan
kepada pasien dengan harapan bahwa pasien akan meninggal akibat penyakit yang
mendasarinya.
Ketika keluarga/ wali meminta dokter menghentikan bantuan hidup (withdrowing life
support) atau menunda bantuan hidup (withholding life support) terhadap pasien tersebut,
maka dokter harus menghormati pilihan tersebut. Pada situasi tersebut, dokter memiliki
legalitas dimata hukum dengan syarat sebelum keputusan penghentian atau penundaan
bantuan hidup dilaksanakan, tim dokter telah memberikan informasi kepada keluarga
pasien tentang kondisi terminal pasien dan pertimbangan keputusan keluarga/ wali
tertulis dalam informed consent.
C.
1.
TATA LAKSANA
Aspek Keperawatan
Perawat dapat berbagi penderitaan pasien menjelang ajal dan mengintervensi dengan
melakukan asesmen yang tepat sebagai berikut:
a.
Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga :

1)
Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan
segera sembuh.
2)
Mutual Pretense: keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan

tidak membicarakannya lagi, kadang-kadang keluarga menghindari
percakapan tentang kematian demi menghindarkan dari tekanan.
3)
Open Awareness: keluarga telah mengetahui tentang proses kematian

dan tidak merasa keberatan untuk memperbincangkannya walaupun
terasa sulit dan sakit. Kesadaran ini membuat keluarga mendapatkan
kesempatan untuk menyelesaikan masalah-masalah, bahkan dapat
berpartisipasi dalam merencanakan pemakaman. Pada tahapan ini,
perawat atau dokter dapat menyampaikan isu yang sensitif bagi
keluarga seperti autopsi atau donasi organ
b.
Asesmen faktor fisik pasien
Pada kondisi terminal atau menjelang ajal, pasien dihadapkan pada berbagai masalah
menurunnya fisik, perawat harus mampu mengenali perubahan fisik yang terjadi
pada pasien terminal, meliputi:
1) Pernapasan (breath)
a) Apakah teratur atau tidak teratur,
b) Apakah ada suara napas tambahan
seperti ronki, wheezing, stridor,
crackles, dll,
c) Apakah terjadi sesak napas,
d) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak
e) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna, bau dan
jenisnya
f) Apakah memakai ventilasi mekanik ( ventilator ) atau tidak.
2) Kardiovaskuler (blood)
a) Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler
b) Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basah dan
pucat
c) Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba,

hilang timbul atau tidak teraba
d) Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada dimana lokasinya
e) Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya dalam CmH2O
f)
Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
g)
Lain lain bila ada
3) Persyarafan (brain)
a) Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal,
motorik
kesadaran pasien
b) Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
c) Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah
proyektil
d) Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau kemerahan

e) Lainlain bila ada
dan
4) Perkemihan (blader)
a) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
b) Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
c) Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau dengan bantuan
dower kateter
d) Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc/jam, bagaimana warnanya,
bagaimana baunya
5) Pencernaan (bowel)
a) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
b) Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
c) Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
d) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
e) Apakah ada mual atau muntah
f) Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak, bagaimana
konsistensi,warna dan bau dari feses.
6) Muskuloskeletal/intergumen
a) Bagaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas
b) Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan, pucat atau
hiper pigmentasi
c) Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya
d) Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana lokasinya
e) Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
lukanya
f) Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya
g) Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
frakturnya
h) Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana lokasinya
c.
Asesmen tingkat nyeri pasien

Lakukan asesmen rasa nyeri pasien. Bila nyeri sangat mengganggu, maka segera
lakukan menajemen nyeri yang memadai.
d.
Asesmen factor kultur psikososial

1) Tahap Denial: Asesmen pengetahuan pasien, kecemasan pasien dan
penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya.

2) Tahap Anger: Pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak terkendali,
komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri sendiri.
3) Tahapan Bargaining: pasien mulai menerima keadaan dan berusaha
untuk mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang.
4) Tahapan
Depresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan
kalimat
terbuka untuk mendapatkan data dari pasien

5) Tahapan Acceptance:
Asesmen
keinginan
pasien
untuk
istirahat/menyendiri.
e.
Asesmen factor spiritual

Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yang dapat
membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat
pasien sedang berada di
tahapan bargaining.
1)
Intervensi keperawatan
a) Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
b) Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
c) Lakukan suction bila terjadi penumpukan secret pada jalan nafas
d) Berikan nutrisi dan cairan yang adekuat
e) Lakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan/ infeksi kornea
f) Lakukan oral hygiene
g) Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masase pada
daerah penonjolan tulang dengan menggunakan minyak kayu putih
untuk mencegah dekubitus
h) Lakukan manajemen nyeri yang memadai
i) Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasien berdoa
j) Tunjukkan perhatian dan empati serta dukungan kepada keluarga yang
berduka
k) Ajak keluarga untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan
terhadap
asuhan
pasien,
seperti
penghentian
bantuan
hidup
(withdrawinglifesupport) atau penundaan bantuan hidup (withholding

life support).
2)
Aspek Medis
Intervensi Medis
Ketika pasien mengalami cedera berat atau sakit yang serius, maka
beberapa
intervensi medis dapat memperpanjang hidup pasien,

a.
sebagai berikut:
Tindakan Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO)

Pemberian bantuan hidup dasar dan lanjut kepada pasien yang mengalami
henti napas atau henti jantung. RJPO di indikasikan untuk pasien yang
tidak bernapas dan tidak menunjukan tandatanda sirkulasi, dan tanpa
instruksi DNR di rekam medisnya.
b.
Pemakaian Alat Ventilasi Mekanik (Ventilator)

Pemakaian ventilator, ditujukan untuk keadaan tertentu karena penyakit
yang berpotensi atau menyebabkan gagal napas.
c.
Pemberian Nutrisi
1) Feeding
Tube,
Seringkali
pasien
sakit
terminal
tidak
bisa
mendapatkan makanan lewat mulut langsung, sehingga perlu

dilakukan pemasangan feeding tube untuk memenuhi nutrisi pasien
tersebut.
2) Parenteral Nutrition, adalah sebuah upaya untuk mengirim nutrisi

secara langsung ke dalam pembuluh darah, yang berguna
untuk
menjaga kebutuhan nutrisi pasien.

d.
Tindakan Dialisis
Tindakan dialysis diberikan pada pasien terminal yang mengalami
penurunan fungsi ginjal, baik yang akut maupun yang kronik dengan
LFG < 15 ml/menit. Pada keadaan ini fungsi ginjal sudah sangat menurun
sehingga terjadi akumulasi toksin dalam tubuh yang disebut sebagai
uremia.
e.
Pemberian Antibiotik
Pasien terminal, memiliki risiko infeksi berat 5-10 kali lebih tinggi di
bandingkan pasien lainnya. Infeksi berat ini paling sering ditemukan pada
saluran pernapasan,
saluran kemih, peredaran
darah, atau daerah
trauma/operasi. Infeksi tersebut menyebabkan peningkatan morbiditas

dan mortalitas, pemanjangan masa perawatan, dan pembengkakan biaya
perawatan.
Penyebab
multifaktorial,
barrierusus,
meningkatnya
meliputipenurunan
penggunaan
risiko
fungsi
antibiotik
infeksi
imun,
spektrum
ini
gangguan
luas,
bersifat
fungsi
katekolamin,
penggunaan preparat darah, atau dari alat kesehatan yang digunakan

(seperti ventilator).
Pasien menderita penyakit
terminal dengan prognose yang buruk
hendaknya di informasikan lebih dini untuk menolak atau menerima bila

dilakukan resusitasi maupun ventilator.
2.2 Withdrawing life support&withholding life support
Pengelolaan akhir kehidupan meliputi penghentian bantuan hidup (withdrawing
life support) dan penundaan bantuan hidup
(withholding
life support)
yangdilakukan pada pasien yang dirawat di ruang rawat intensif care (IRIR dan
ROI I ). Keputusan withdrawing / withholding adalah keputusan medis dan etis
yang dilakukan oleh 3 (tiga) dokter yaitu dokter spesialis anestesiologi atau dokter
lain yang memiliki kompetensi dan 2 (dua) orang dokter lain yang ditunjuk oleh
komite medis rumah sakit.
Adapun persyaratan withdrawing life support & withholdinglife support
sebagai berikut :
a.
Informed Consent
Pada
keadaan khusus, dimana perlu adanya tindakan penghentian/penundaan
bantuan hidup (withdrawing/withholding life support) pada seorang pasien,

maka harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien. Persetujuan
penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien harus
diberikan secara tertulis (written consent) dalam bentuk pernyataan yang
tertuang dalam Formulir Pernyataan Pemberian Informasi Kondisi Terminal
yang disimpan dalam rekam medis pasien, dimana pernyataan tersebut
diberikan setelah keluarga mendapat penjelasan dari tim DPJP
yang
bersangkutan mengenai beberapa hal sebagai berikut:

1) Diagnosis :
a)
Temuan klinis dan hasil pemeriksaan medis sampai saat tersebut
b) Indikasi
dan
keadaan
klinis
pasien
yang
membutuhkan
With
drawing/withholding life support

2) Terapi yang sudah diberikan
3) Prognosis:
a)
Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b) Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);

c)
b.
Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
Kondisi Terminal
Tidak dilakukan tindakan-tindakan luar biasa, pada pasien-pasien yang jika
diterapi hanya memperlambat waktu kematian dan bukan memperpanjang
kehidupan. Untuk pasien ini dapat dilakukan
penghentian atau penundaan
bantuan hidup. Pasien yang masih sadar tapi tanpa harapan, hanya dilakukan
tindakan terapeutik/paliatif agar pasien merasa nyaman dan bebas nyeri.
c.
Mati Batang Otak ( MBO )

Semua bantuan hidup dihentikan pada pasien dengan kerusakan fungsi batang
otak yang ireversibel. Setelah kriteria Mati Batang Otak
(MBO) yang ada
terpenuhi, pasien ditentukan meninggal dan disertifikasi MBO serta semua

terapi dihentikan. Jika dipertimbangkan donasi organ, bantuan jantung paru
pasien diteruskan sampai organ yang diperlukan telah diambil. Keputusan
penentuan
MBO
dilakukan
oleh
3(tiga)dokter
yaitu
dokter
spesialis
anestesiologi atau dokter lain yang memiliki kompetensi, dokter spesialis saraf
dan 1(satu)dokter lain yang ditunjuk oleh komite medis rumah sakit dengan
prosedur pengujian MBO sebagai berikut :
1) Memastikan hilangnya reflex batang otak dan
henti nafas yang menetap
(ireversibel). yaitu:
a)
Tidak ada respons terhadap cahaya
b) Tidak ada reflex kornea

c)
Tidak ada reflex vestibule-okular
d) Tidak ada respon motorik terhadap rangsang adekuat pada
area
somatic
e)
Tidak ada reflex muntah (gag reflex) atau reflex batuk karena rangsang oleh
kateter isap yang dimasukkan ke dalam trakea.
f)
Terhenti nafas positif.
2) Bila tes hilangnya reflex batang otak dinyatakan positif, tes diulang lagi 25
menit kemudian
3) Bila tes tetap positif, maka pasien dinyatakan mati walaupun jantung masih
berdenyut, dan ventilator harus segera dihentikan.
4) Pasien dinyatakan mati ketika batang otak dinyatakan mati danb ukan sewaktu
mayat dilepas dari ventilator atau jantung berhenti berdenyut.
Donasi Organ
Prosedur donasi organ pasien MBO, adalah sebagai berikut:
a.
Seseorang
yang
telah
membuat
testimony
donasi
organ
harus
memberitahukan kepada Tim RumahSakit.

b.
Ventilator dan terapi diteruskan sampai organ yang dibutuhkan diambil.
c.
Khusus pada penentuan MBO untuk donor organ, ketiga dokter yang
menyatakan MBO harus tidak ada sangkut paut dengan tindakan
transplantasi.
d.
Penentuan MBO untuk donor organ hendaknya segera diberitahukan

kepada tim transplantasi, dan pembedahan dapat dilaksanakan sesuai
kesepakatan tim operasi. Komunikasi dengan tim transplantasi dilakukan
sedini mungkin jika ada donor organ dari pasien yang akan dinyatakan
MBO.
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
PELAYANAN PASIEN TAHAP TERMINAL
NO. DOKUMEN
016-HPK/2015
Tanggal Terbit
01 Maret 2015
PENGERTIAN
NO. REVISI
HALAMAN
1/2
Ditetapkan Direktur
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
Usaha pelayanan yang diberikan oleh pihak RSUD Dr. M. Zein Painan kepada pasien
yang mengalami suatu kondisi/penyakit yang tidak mempunyai harapan sembuh
diakibatkan kegagalan organ atau multi organ, sehingga sangat dekat dengan proses
kematian.
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
Agar pasien dalam tahap terminal mendapat pelayanan terbaik di akhir sisa hidupnya.
tentang Kebijakan Hak Pasien dan Keluarga.
1. Ucapkan salam
2.
Perkenalkan diri dan jelaskan tugas dan peran anda
3.
Dokter penanggung jawab memberikan informasi kepada pasien dan atau keluarga
yang diberi wewenang mengenai penyakit pasien berada pada kondisi tahap
terminal.
4.
Berikan kesempatan pasien dan atau keluarga untuk bertanya dan atau pendapat
yang berkaitan dengan kebutuhan pelayanan pasien tahap terminal.
5.
Berikan pengertian kepada pasien dan atau keluarga, apabila menghendaki

pelayanan pasien tahap terminal, dapat menghubungi perawat.
6.
Pasien dan atau keluarga meminta pelayanan pasien tahap terminal kepada
perawat dan perawat membantu mengisikan form tersebut.
7.
Lakukan verifikasi kembali mengenai informasi pelayanan pasien tahap terminal

kepada pasien dan atau keluarga untuk ditindak lanjuti oleh pihak-pihak yang
terkait.
8.
Formulir diarsip di rekam medis pasien
9.
Pastikan identitas diisi pasien dan atau keluarganya
10. Berikan pelayanan pasien tahap terminal sesuai dengan formulir permintaan
pasien dan keluarga oleh petugas pelayanan pasien tahap terminal yang diminta.
Ucapkan Terima Kasih.
UNIT TERKAIT
1.
Semua unit pelayanan RSUD Dr.M.Zein Painan
PANDUAN PENANGANAN KOMPLAIN

BAB I
PENDAHULUAN
A.
Latar Belakang
Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Muhammad Zein Painan merupakan Rumah Sakit
pelayanan publik yang bergerak di bidang pelayanan kesehatan. Untuk menciptakan hubungan
yang dinamis dan harmonis dengan pasien, salah satu upaya yang dilakukan yaitu dengan
membentuk Unit Komplain untuk menanggapi dan menangani keluhan pasien serta memberikan
informasi pelayanan rumah sakit kepada pasien, yang diharapkan dapat menciptakan hubungan
baik antara pihak rumah sakit dengan pasien.
Adapun tugas Unit Komplain berperan dalam membina hubungan baik dengan pasien
dengan menjadi problem solving fasilitator dan komunikator yang berperan dalam memberikan
informasi kepada pasien. dalam menanggapi dan menangani keluhan pasien.
Selain itu Unit Komplain Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Muhammad Zein Painan
sangat
berperan mulai dari menampung keluhan, mendengarkan setiap keluhan pasien, berkoordinasi
dengan unit yang dikeluhkan pasien, sampai dengan memberikan solusi kepada pasien.
Mayoritas, faktor penyebab pasien mengeluh adalah faktor internal rumah sakit yaitu
mengenai pelayanan seperti kurang ramahnya petugas atau perawat dan kurang cepatnya pelayanan
di unit pelayanan. Untuk itu telah di sediakan sarana bagi pasien untuk dapat menyampaikan
keluhannya melalui telepon, email, sms atau dapat langsung mengunjungi ruang Unit Komplain.
Sehingga di harapkan pasien menggunakan sarana untuk menyampaikan keluhan dan mendapatkan
informasi mengenai pelayanan yang ditawarkan.
Untuk itu perlu dibuat suatu panduan menangani complain/ keluhan dalam mengatasi hal
tersebut agar semuanya bisa diatasi dan agar tidak sampai terjadi konflik yang serius terhadap
pasien. Setiap permasalahan yang terjadi selalu diusahakan untuk diselesaikan dengan mengaju
pada panduan ini.
B.
Tujuan
1. Umum
Secara umum, tujuannya adalah menangani semua keluhan dan pasien agar bisa diselesaikan
secara professional dan kekeluargaan.
2. Khusus
Agar pasien yang tidak puas bisa mendapat jawaban dan penjelasan informasi sebaik baiknya
dari pihak rumah sakit.
Agar tidak sampai terjadi konflik yang serius dan berkepanjangan terhadap pasien.
Sebagai peluang untuk memperbaiki pelayanan , menjaga image Rumah Sakit serta
meningkatkan kepuasan pasien.
C.
Ruang lingkup khusus

Ruang lingkup untuk komplain ini hanya diwilayah rumah sakit Kelet dalam hal pelayanan
terhadap pasien.
BAB II
TATA LAKSANA
A.
Pengertian
Dalam memberikan pelayanan kesehatan di rumah sakit, tidak terlepas adanya komplain
yang terjadi antara pasien dan rumah sakit. Komplain merupakan akibat situasi dimana keinginan
atau kehendak yang berbeda atau berlawanan antara pasien dengan pihak rumah sakit, sehingga
keduanya saling terganggu. Untuk itu komplain tersebut perlu diselesaikan dengan baik sehingga
tidak melebar terlalu jauh dari pokok permasalahannya.
Komplain ini terjadi karena ketidak cocokan antar nilai atau tujuan-tujuan yang ingin
diharapkan oleh pasien terhadap pihak rumah sakit. Hal ini dapat mengganggu bahkan membuat
emosi atau stres yang mempengaruhi efisiensi dan produktivitas kerja.
Untuk itu perlu dibuat suatu panduan menangani komplain dalam mengatasi hal tersebut
agar semuanya bisa diatasi. Pasien yang merasa tidak puas akan mengambil sikap untuk komplain
terhadap pihak rumah sakit atas keluhannya, dan sudah menjadi kewajiban pihak rumah sakit untuk
menjawab dan menjelaskan komplain dari pihak pasien. Dalam setiap komplain yang diberikan,
oleh pasien terhadap rumah sakit, RSUD Dr. M. Zein selalu berusaha menanggapi dengan baik dan
dapat diselesaikan dengan cepat, Hal ini memang dilakukan agar tidak sampai terjadi konflik yang
serius terhadap pasien. Setiap permasalahan yang terjadi selalu diusahakan untuk diselesaikan
dengan mengaju pada panduan ini.
B.
Pasien Komplain di Jam kerja.

1.
Unit petugas terkait menerima komplain dari pasien.

2.
Minta bantuan kepada Unit Komplain, untuk(Koordinasi dengan unit terkait bila perlu
disampaikan ke manajemen pada hari itu juga.
3.
Pasien akan mengisi formulir keluhan, kritik dan saran tentang isi komplainnya diberikan oleh
Unit Komplain untuk ditindak-lanjuti pada hari itu juga.
4.
Unit Komplain akan menyampaikan kepada manajemen terkait dan pihak yang terkait atas
komplain tersebut dan meminta jawabannya pada hari itu juga.
5.
Komplain yang bersifat medis, akan disampaikan kepada dokter medical information yang
dimana akan di rapatkan di komite medik (jika perlu) untuk memberikan jawaban dan
penjelasannya berdasarkan standar RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
6.
Komplain yang tidak bersifat medis, akan diatasi oleh Unit Komplain dengan pihak yang terkait
berdasarkan standar RSUD Dr. Muhammad Zein Painan paling lambat 2 x 24 jam.
7.
Jika jawaban sudah diterima oleh Unit Komplain, Unit Komplain akan menyampaikan jawabannya
kepada pasien secara langsung (yang sifatnya non medis), dan ditemani oleh medical information
(yang sifatnya medis) sebagai jawaban resmi dari pihak manajemen. Dalam menyampaikan jawaban,
Unit Komplain mengundang pasien / keluarga secara kekeluargaan yang bertempat di ruang
pelayanan.
8.
Bila pasien tidak puas dengan jawaban manajemen,(Bila perlu diskusikan solusi dengan Direktur
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan).
9.
Semua komplain akan di laporkan oleh Unit Komplain untuk direkap menjadi laporan bulanan Unit
Komplain kepada pihak manajemen.
10. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk perbaikan, baik dan sisi SDM maupun
Sistem Rumah Sakit.
C.
Pasien Komplain Diluar Jam Kerja

1.
Unit petugas terkait Rumah Sakit menerima komplain dari pasien diluar jam kerja.
2.
Karu di unit terkait menerima pasien komplain.
3.
Bila belum dapat terselesaikan oleh Karu, Pasien komplain diminta untuk mengisi Formulir Keluhan.
4.
Formulir keluhan pasien diserahkan ke unit komplain saat jam kerja dan unit komplain bersama Karu
Unit terkait dan Manajemen menyelesaikan permasalahan komplain. Dan menyiapkan penyelesaian
yang terbaik.
5.
Bila pada akhirnya jawaban dari unit komplain dan manajemaen tidak dapat menyelesaikan
permasalahan yang dikeluhkan, maka dengan terpaksa harus ditempuh Jalur Hukum..
D.
Pasien Komplain Iangsung ke Unit Komplain

1.
Unit Komplain terkait menerima komplain dan pasien dan mencatat komplain tersebut.
2.
Unit Komplain akan meminta waktu kepada pasien untuk meminta jawaban dari unit terkait saat itu
juga.
3.
Unit Komplain akan menyampaikan jawaban kepada pasien sesuai dengan jawaban yang diberikan
oleh unit terkait. Jika komplain menyangkut medis maka Unit Komplain akan ditemani oleh dokter
pemberi informasi medis.
4.
Jika pasien tidak puas dengan jawaban dan unit terkait, maka Unit Komplain akan meminta waktu
kepada pasien untuk disampaikan ke pihak manajemen.
5.
Unit Komplain membuat laporan tertulis dengan lengkap untuk disampaikan ke manajemen.
6.
Pihak manajemen akan memberikan jawaban kepada Unit Komplain untuk disampaikan kepada
pasien sebagai jawaban resmi dari manajemen.
7.
Komplain yang bersifat medis, akan disampaikan kepada dokter medical information yang dimana
akan di rapatkan di komite medik (jika perlu) untuk memberikan jawaban dan penjelasannya
berdasarkan standar RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
8.
Komplain yang tidak bersifat medis, akan diatasi oleh Unit Komplain dengan pihak yang terkait
berdasarkan standar RSUD Dr. Muhammad Zein Painan paling lambat 2 x 24 jam.
9.
Bila pasien tidak puas dengan jawaban manajemen, (Bila perlu diskusikan dengan Direktur RSUD
Dr. Muhammad Zein Painan). Langkah terakhir melalui Jalur Hukum.
10. Setiap komplain yang terjadi akan dijadikan acuan untuk perbaikan, baik dari sisi SDM maupun
Sistem.
E.
Alur Proses
Proses Komplain Di hari Kerja Dan Diluar Hari kerja
Pasien komplain
(Langsung & tak langsung
(SMS, Kotak Saran)
Jam Kerja
Diluar Jam Kerja
Karu Unit
Terkait
Unit Komplain
Selesai
Unit Terkait
Belum Selesai
Belum Selesai
Selesai
Unit Komplain
Belum Selesai
Selesai
MANAJEMEN
Jalur Hukum
Selesai
Jalur Hukum
BAB III
PENUTUP
Panduan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dalam upaya meningkatakan mutu dan kualitas
pelayanan Rumah Sakit. Untuk itu diperlukan upaya-upaya pemberdayaan, sumber daya manusia baik
pemberdayaan terhadap SDM di rawat jalan dan rawat inap maupun terhadap pasien.
Namun demikian, upaya-upaya pemberdayaan ini akan lebih berhasil jika didukung oleh upaya-upaya bina
suasana dan advokasi. Bina suasana dilakukan terhadap mereka yang paling berpangaruh terhadap pasien/klien.
Sedangkan advokasi dilakukan terhadap mereka yang dapat mendukung dan membantu rumah sakit dari segi
kebijakan (peraturan perundang-undangan) dan sumber daya, dalam rangka memberdayakan pasien/klien melalui
komunikasi, informasi dan edukasi yang efektif sehingga mampu menyelesaikan permasalahan yang ada sehingga
tidak sampai terjadi konflik yang serius terhadap pasien. Setiap permasalahan yang terjadi selalu diusahakan untuk
diselesaikan dengan mengaju pada panduan ini.
FORMULIR KELUHAN
Nama Pasien/Keluarga
No. RM
Tanggal Lahir
Masalah : Baru
Tanggal/Jam Komplain
Lama
Ruangan/Bagian
(DIISI OLEH PASIEN/KELUARGA)
URAIAN KELUHAN
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
....................................................................................
TINDAKAN APA YANG DIHARAPKAN DARI RUMAH SAKIT UNTUK MENYELESAIKAN MASALAH
TERSEBUT :
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................
(DIISI PENERIMA KOMPLAIN)

TINDAKAN PENYELESAIAN SAAT KEJADIAN :
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................
Penerima Komplain
(..............................)
EVALUASI/TINDAK LANJUT :
Tidak perlu tindak lanjut
Perlu tindak lanjut
Evaluasi oleh
(...................................)
RSUD Dr.
No. Dokumen
MUHAMMAD ZEIN
017-HPK/2016
PENANGANAN KOMPLAIN PASIEN

No. Revisi
Halaman
PAINAN
Ditetapkan Direktur
STANDAR
PROSEDUR
Tanggal Terbit
OPERASIONAL
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
PENGERTIAN
Penanganan komplain pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
Memberikan hak pasien untuk menanyakan tentang perbedaan pendapat, pelayanan,
TUJUAN
keluhan, komplain, konflik dan penyelesaiannya.

KEBIJAKAN
Kebijakan
Direktur
RSUD
Dr.
Muhammad
Zein
Painan
Nomor
01-
1.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga

1. Bila ada pasien di ruangan komplain, Karu/perawat penanggung jawab
PROSEDUR
diruangan tersebut harus mendengar komplain pasien dengan tetap sopan.

2.
Jika permasalahan tidak dapat diselesaikan, maka Karu/perawat penanggung

jawab melaporkan ke unit komplain yang berada di ruang PKRS. Bila
komplain terjadi pada sore/malam hari ketika PKRS sudah tutup, maka
komplain diteruskan ke penanggung jawab yang bertugas pada hari itu.
3.
Unit komplain berkewajiban mencatat setiap setiap komplain pada buku

komplain.
4.
Unit komplain mengarahkan pasien komplain ke bagian/ruang yang komplain

(pelayanan, umum, penunjang, keuangan)
5.
Bila pasien yang komplain berpotensi menimbulkan keributan di rumah sakit,

maka unit komplain bisa meminta dampingan dari satuan pengaman rumah
sakit.
UNIT TERKAIT
6.
Penyelesaian akhir harus dicatat kembali beserta solusi, rekomendasi oleh unit
3.
komplain ke buku komplain, dan harus di rekap tiap bulannya.

Unit Komplain
4.
PKRS
5.
Umum
6.
Keuangan
7.
Pelayanan
8.
Penunjang
9.
Satuan Pengamanan

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN

Menimbang
a.
Zein Painan,
b.
Dr. Muhammad
maka diperlukan aturan tentang identifikasi nilai-nilai dan
kepercayaan pasien dalam pelayanan;

bahwa agar identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan di
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan sebagai landasan bagi
penyelenggaraan
c.
identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad
Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

Keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan Nomor 011.0/III/AKR/RSUD- 2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEBIJAKAN IDENTIFIKASI NILAINILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN
DALAM PELAYANAN
KEDUA
Kebijakan Identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan seperti yang
KETIGA
tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh
KEEMPAT

tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN

PAINAN
Nomor
: 01-4.0/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Identifikasi Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien dalam

Pelayanan
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM PELAYANAN

1.
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien selama menjalani
perawatan/pengobatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
2.
Staf RSUD Dr. Muhammad Zei Painan di bagian pelayanan rawat jalan dan rawat inap diharapkan menghormati
dan mampu mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien selama dalam pelayanan.
3.
Identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien seperti :

a.
Menolak dilakukan transfusi darah
b.
Menolak dilakukan perawatan/dilayani oleh petugas laki-laki pada pasien permpuan
4.
c.
Menolak pulang pada hari tertentu karena kepercayaan
d.
Menolak dilakukan imunisasi pada anaknya
e.
Tidak memakan suatu jenis tertentu, misal : daging sapi, ikan tidak bersisik, dll
f.
Menolak dirawat oleh medis dan mencari pengobatan alternatif
g.
Dan lain-lain
Staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan bersedia membantu pasien jika mengalami kesulitan dalam
melaksanakan kepercayaannya selama dirawat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
5.
Staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilarang membicarakan kepercayaan pasien diluar area RSUD Dr.
DIREKTUR
H. BUSRIL
RSUD Dr.
IDENTIFIKASI NILAI - NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
No. Dokumen
018-HPK/2016
Tanggal Terbit
STANDAR
PELAYANAN
No. Revisi
Halaman
1/2
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1004

Adalah suatu keyakinan dan kepercayaan yang menjadi dasar bagi seseorang atau
kelompok orang untuk memilih tindakannya, atau menilai suatu yang bermakna bagi
TUJUAN
kehidupannya
1. Agar petugas Rumah Sakit mampu mengidentifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien.
2.
Agar petugas Rumah Sakit memahami peran mereka dalam melindungi hak pasien
dan keluarga dalam hal menjalankan nilai-nilai dan kepercayaannya.
KEBIJAKAN
3. Agar petugas Rumah Sakit mengenali keragaman kultural yang ada.

Keputusan Direktur Nomor 01-4.0/AKR/RSUD-2015 tentang Kebijakan Identifikasi
Nilai-Nilai dan Kepercayaan Pasien dalam Pelayanan
PROSEDUR
1.
Saat pasien dinyatakan rawat inap oleh DPJP, pasien diwajibkan mengisi kolom
agama yang dianut dan suku bangsa di lembar keluar masuk
2.
Saat tiba di ruang rawat, perawat melakukan asesmen pasien rawat inap
tentang nilai-nilai dan kepercayaan pasien
3.
Jika ada kebutuhan khusus pasien tentang kebutuhan spiritual, perawat akan
menindaklanjuti untuk dikoordinasikan dengan bidang terkait.
4.
Petugas menghormati kepercayaan pasien terhadap suatu hal sesuai dengan

aturan Rumah Sakit, misalnya :
a.
Menolak dilakukan tranfusi darah karena kepercayaan
b.
Menolak pulang hari tertentu karena kepercayaan
c.
Menolak dilayani oleh petugas laki-laki pada pasien perempuan
d.
Menolak diberikan imunisasi pada anaknya
e.
Menolak dirawat oleh medis dan mencari pengobatan alternatif
f.
Tidak memakan suatu jenis makanan tertentu, misal : daging sapi, ikan
tidak bersisik dll
g.
RSUD Dr.
Lain lain
IDENTIFIKASI NILAI NILAI DAN KEPERCAYAAN PASIEN DALAM
MUHAMMAD ZEIN
PELAYANAN
PAINAN
No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
018-HPK/2016
2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
5.
Petugas meyakinkan kepada pasien bahwa petugas Rumah Sakit akan bersedia
membantu
pasien
jika
mengalami
kesulitan
dalam
melaksanakan
kepercayaannya selama masa perawatan.

UNIT TERKAIT
6. Petugas Rumah Sakit harus menunjukkan sikap empati pada perasaan pasien.
Bidang Pelayanan Medis
Bidang Keperawatan
Bidang Pelayanan
Bagian Gizi
Seluruh Staf Pelayanan

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Menimbang
a.
bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSUD Dr. Muhammad
Zein Painan, maka diperlukan aturan pemberian informasi hak dan tanggung
b.
jawab pasien;
bahwa agar pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien di RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan
Direktur RSUD Dr. Muhammad Zein Painan sebagai landasan bagi
c.
penyelenggaraannya;
huruf b, perlu detetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad
Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI HAK DAN TANGGUNG JAWAB
KEDUA
PASIEN
Kebijakan Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien seperti yang tertera
KETIGA
pada lampiran Surat Keputusan ini.

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemberian informasi hak dan tanggung
jawab pasien di RSUD Dr. Muhammad
KEEMPAT
Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala

tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-5.0/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Pemberian Informasi Hak dan Tanggung Jawab Pasien
A. RSUD Dr. Muhammad Zein Painan memberikan informasi hak dan tanggung jawab pasien selama pasien
dirawat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
B. Selama dalam pengobatan dan perawatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan, pasien mempunyai hak :
1.
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di rumah sakit;
2.
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
3.
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi;
4.
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional;
5.
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi;
6.
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan;
7.
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit;
8.
Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai Surat Izin
Praktik (SIP) baik di dalam maupun diluar rumah sakit;

9.
Mendapat privaci dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya termasuk data-data medisnya;
10. Mendapat informasi mengenai diagnostik dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis,
alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang
dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan
terhadap penyakit yang dideritanya;
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis;
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu
pasien lainnya;
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit terhadap dirinya;
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya;
17. Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar, baik secara perdata maupun pidana;
18. Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
C. Selama dalam pengobatan dan perawatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan, pasien mempunyai
tanggung jawab :
1.
Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah sakit;
2.
Mematuhi segala intruksi dokter dan perawat dalam pengobatannya;
3.
Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang dideritany kepada
dokter yang merawat;
4.
Melunasi/memberikan imbalan jasa atas pelayanan rumah sakit;
5.
Memenuhi hal-hal yang telah disepakati /perjanjian yang telah dibuat.
D. Pemberian informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien disampaikan melalui pamlet, banner,
brosur tata tertib atau komunikasi langsung dengan bahasa dan cara yang dapat dipahami pasien.
E. Bila penyampaian informasi hak dan tanggung jawab pasien diatas tidak efektif/tidak dapat dimengerti
oleh pasien, RSUD Dr. Muhammad Zein Painan akan meminta bantuan pihak ketiga yang dapat
dimengerti oleh pasien, baik dari lingkungan internal Rumah Sakit maupun ekternal.
DIREKTUR
H. BUSRIL
RSUD Dr.
PEMBERIAN INFORMASI
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
STANDAR
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
019-HPK/2015
1/2
Tanggal Terbit
PROSEDUR
Ditetapkan Direktur
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1004

Tata cara penyampaian informasi tentang Hak dan Kewajiban pasien di RSUD Dr.
Agar setiap pasien dan keluarga mendapatkan informasi tentang hak dan kewajibannya
saat berada di rumah sakit
SK Direktur RSUD Dr. M.Zein Painan No. 800/01-1. 0/III/AKR/ RSUD-2015 tentang
Hak dan Kewajiban Pasien.
PROSEDUR
1.
Di Ruangan Depan Rumah sakit :
2.
Tersedia banner tentang Hak dan Kewajiban Pasien
Di Stand Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) :
Staf/petugas siap bersedia memberikan dan menjelaskan tentang Hak

dan Kewajiban Pasien serta Tata Tertib Rumah Sakit
Tersedia formulir tentang Hak dan Kewajiban Pasien serta Tata Tertib
Rumah Sakit.
3.
Di Rawat Jalan :
Perawat akan mengarahkan pasien ke stand PKRS bila ada pasien

meminta penjelasan tentang hak dan kewajibannya.
4.
Di Rawat Inap :
Perawat memberikan formulir hak dan kewajiban pasien, tata tertib

selama di rumah sakit pada pasien/keluarga yang baru akan dirawat
Perawat memberikan penjelasan sekiranya pasien/keluarga kurang

mengerti atau paham akan hak dan kewajibannya maupun tentang tata
tertib di rumah sakit.
PEMBERIAN INFORMASI
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
TENTANG HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

No. Dokumen
No. Revisi
Halaman
019-HPK/2016
2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pasien memahami akan hak dan kewajiban pasien maupun tata tertib
selama di rumah sakit.
5.
IGD :
Petugas memberikan formulir hak dan kewajiban pasien kepada

pasien/keluarga atau pengampu yang mengantarnya.
UNIT TERKAIT
PKRS
Klinik Rawat Jalan
Klinik Rawat Inap
IGD
Seluruh petugas rumah sakit
RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN

Jl. Dr. A. Rivai Painan (Kode Pos 25611)
Telp. (0756) 21428 21518. Fax. (0756) 21398, email.
rsudpainan@ymail.com
Nama :
Lk/Pr
FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI

PERSETUJUAN UMUM
(GENERAL CONSENT)
No. Rekam Medis

Tanggal Lahir
1.
Hak dan kewajiban sebagai pasien : Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan telah mendapat informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya
sebagai pasien
2.
Saya menyetujui dan memberika persetujuan untuk dirawat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dan dengan ini saya meminta
dan memberikan kuasa kepada RSUD Dr. Muhammad Zein Painan, dokter dan perawat, didampingi oleh pegawai RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan untuk memberikanasuhan dan perawatan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat
dan melakukan prosedur diagnostik radiologi dan/atau terapi dan tatalaksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan atau
disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostik rutin termasuk x-ray
pemberiandan/atau menyuntikkan produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus) dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi.
3.
Saya memberi kuasa kepada setiap dan seluruh orang yang merawat saya untuk memeriksa dan atau memberitahukan
informasi kesehatan saya kepada pemberi kesehatan lain yang turut merawat saya selama di rumah sakit.
4.
Saya bersedia dalam pelepasan informasi untuk kepentingan pendidikan, manajemen, penelitian, asuransi dan hukum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
5.
Saya setujui rumah sakit wajib menjamin kerahasiaan informasi medis sya baik untuk kepentingan perawatan dan pengobatan,
pendidikan maupun penelitian kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa untuk itu (orang tua
kandung/suami istri, kakak/adik saya).
6.
Saya memberi kuasa kepada rumah sakit untuk menjaga privasi dan kerahasiaan penyakit saya selama dalam perawatan.
7.
Saya mengetahui bahwa RSUD Dr. Muhammad Zein Painan merupakan RS pendidikan yang menjadi tempat praktek klinik
bagian mahasiswa kedokteran dan profesi-profesi kesehatan lainnya, karena itu mereka mungkin berpartisipasi dan atau
terlibat dalam perawatan saya. Saya menyetujui bahwa mahasiswa kedokteran dan profesi kesehatan lain berpartisipasi dalam
perawatan saya sepanjang dibawah supervisi Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).
8.
Saya tidak boleh membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti perhiasan, elektronik dll) ke RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan dan jika saya membawanya maka RSUD Dr. Muhammad Zein Painan tidak bertanggung jawab
terhadap kehilangan, kerusakan atau pencurian.
9.
Saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara mengajukan dan mengatasi keluhan terkait
pelayanan medik yang diberikan terhadap diri saya. Saya setuju untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai
prosedur yang ada.
10. Saya menyatakan setuju, baik sebagai wali atau sebagai pasien, bahwa sesuai pertimbangan pelayanan yang diberikan
kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total biaya perawatan yang diberikan sesuai acuan biaya dan ketentuan
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dengan jaminan atau pribadi.
11. Melalui dokumen ini, saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit
untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat inap atau rawat jalan atau instalasi
gawat darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana diatas dan menyetujuinya.
Painan, ..........................
Pasien/Keluarga/Penanggung Jawab
Pemberi
Saksi 1
Saksi 2
(........................................)
(.........................)
(.........................)

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
(..........................)

Menimbang
a.
b.
Zein Painan, maka diperlukan aturan persetujuan tindakan kedokteran;

bahwa agar persetujuan tindakan kedokteran di RSUD Dr. Muhammad Zein
Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD
Dr. Muhammad Zein Painan sebagai landasan bagi penyelenggaraannya;
c.

Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran. Konsil Kedokteran Indonesia
Tahun 2006;
5.
Surat Keputusan Direktur RSUD Dr.Muhammad Zein Painan Nomor 011.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEDUA
Kebijakan Persetujuan tindakan kedokteran seperti yang tertera pada lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan persetujuan tindakan kedokteran di

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan
KEEMPAT

tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

PAINAN
Nomor
: 01-6.0/III/AKR/RSUD/2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
1.
Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi, kedokteran gigi, tindakan invasif, tindakan
anastesi dan pemberian darah, harus atas persetujuan pasien yang bersangkutan.
2.
Pasien berhak menyetujui atau menolak tindakan kedokteran yang disarankan oleh dokter.
3.
Bentuk persetujuan atau penolakan pasien terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan adalah
dengan mengisi formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
4.
Bila pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan dikarenakan belum dewasa atau dikarenakan
pertimbangan kesehatan yang tidak memungkinkan, persetujuan/penolakan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat atau pengampunnya.
5.
Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran tidak berlaku pada keadaan :

a)
Keadaan darurat
b) Ancaman terhadap kesehatan masyarakat

c)
Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
d) Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent.

6.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien
bersangkutan atau salah satu dokter dari tim dokter yang merawatnya atau didelegasikan kepada dokter lain
yang berkompeten.
DIREKTUR
H. BUSRIL
PANDUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
1. Umum
a.
Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seorang (pasien) itu sendiri.
Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak sampai menggangu orang lain, maka
keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan
menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
b.
Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi untuk meningkatkan atau
memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya yang tidak wajib diterima oleh
seorang (pasien) yang bersangkutan. Karena sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak
seorangpun yang dapat memastikan keadaan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan kedokteran
tersebut (uncertainty result), dan karena itu tidak etis jika sifatnya jika penerimaannya dipaksakan. Jika
seseorang karena satu dan lain hal, tidak dapat atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang
ditawarkan, maka sepanjang penolakan tersebut tidak membahayakan orang lain, harus dihormati.
c.
Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil guna apabila terjalin
kerjasama yang baik antara dokter dan pasien sehingga dapat saling mengisi dan melengkapi. Dalam
rangka menjalin kerjasama yang baik ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian
antara dokter atau dokter gigi dengan pasien. Pasien menyetujui (consent) atau menolak, adalah
merupakan hak pribadinya yang tidak boleh dilanggar, setelah mendapat informasi dari dokter atau
dokter gigi terhadap hal-hal yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sehubungan dengan
pelayanan kedokteran yang diberikan kepadanya.
d.
Informed Consent terdiri dari kata informed yang berarti telah mendapatkan informasi dan consent
berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah
pernyataan setuju (consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan secara bebas, rasional, tanpa
paksaan (voluntary) terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran yang dimaksud.
e.
Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan, dan ketertiban hubungan dokter atau dokter gigi
dengan pasien melalui informed consent harus ada pedoman sebagai acuan bagi seluruh personil rumah
sakit.
2. Dasar
Sebagai dasar ditetapkannya Panduan Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Kedokteran ini adalah peraturan
perundang-undangan dalam bidang kesehatan yang menyangkut persetujuan tindakan kedokteran, yaitu :
a.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
b.
Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
c.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
d.
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;
e.
Peraturan Pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
f.
Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
g.
Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan tindakan

kedokteran;
h.
Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor : HK.00.06.3.5.1866 tahun 1999 tentang
Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medis.
3. Tujuan
Panduan ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh dokter, dokter gigi dan seluruh tenaga kesehatan
Rumah Sakit Husada dalam melaksanakan ketentuan tentang persetujuan tindakan kedokteran.
4. Pengertian
a.
Persetujuan Tindakan Kedokteran adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga
terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi
yang akan dilakukan terhadap pasien.
b.
Tindakan Kedokteran atau Kedokteran Gigi yang selanjutnya disebut Tindakan Kedokteran,
adalah suatu tindakan medis berupa preventif, diagnostik, terapeutik atau rehabilitatif yang dilakukan
oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
c.
Tindakan invasif, adalah tindakan yang langsung dapat mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh
pasien.
d.
Tindakan Kedokteran yang mengandung resiko tinggi adalah tindakan medis yang berdasarkan
tingkat probabilitas tertentu, dapat mengakibatkan kematian atau kecacatan.
e.
Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam keadaan sehat
maupun sakit.
f.
Dokter dan Dokter Gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis
lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui
oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan
g.
Keluarga terdekat adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung, anak-anak kandung, saudarasaudara kandung atau pengampunya.
Ayah
Ayah Kandung
Termasuk Ayah adalah ayah angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan
atau berdasarkan hukum adat.
Ibu
:
-
Ibu Kandung
Termasuk Ibu adalah Ibu angkat yang ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
berdasarkan hukum adat
Suami :
-
Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang perempuan berdasarkan
Istri
-
:
Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan dengan seorang laki-laki berdasarkan
Apabila yang bersangkutan mempunyai lebih dari 1 (satu) istri persetujuan / penolakan
dapat dilakukan oleh salah satu dari mereka.
h.
Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum dewasa untuk
mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang yang menurut hukum menggantikan
kedudukan orang tua.
i.
Induk semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mangawasi serta ikut bertangung jawab terhadap
pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang
pembantu rumah tangga yang belum dewasa.
j.
Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang secara klinis
menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan seseorang, mencakup Gangguan
Mental Berat, Retardasi Mental Sedang, Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis.
k.
Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan
menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat
pertolongan secepatnya.
5. Persetujuan dan Penjelasan Tindakan Kedokteran

Dalam menetapkan dan Persetujuan Tindakan Kedokteran harus memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
1.
Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya memberikan informasi dan
penjelasan adalah kewajiban dokter atau dokter gigi.
2.
Pelaksanaan Persetujuan Tindakan kedokteran dianggap benar jika memenuhi persyaratan dibawah ini :
a. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan kedokteran yang
dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be actually performied)
b. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan (Voluntary)
c. Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang (pasien) yang sehat
mental dan yang memang berhak memberikannya dari segi hukum
d. Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan cukup (adekuat)
informasi dan penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan kedokteran dilakukan.
3.
Informasi dan penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika sekurang-kurangnya mencakup :

i.
Diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran (contemplated medical procedure);
j.
Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan;
k.
Alternatif tindakan lain, dan risikonya (alternative medical procedures and risk);
l.
Risiko (risk inherent in such medical procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi;
m.
Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan (prognosis with and without medical procedures;
n.
Risiko atau akibat pasti jika tindakan kedokteran yang direncanakan tidak dilakukan;
o.
Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan kedokteran yang
dilakukan (purpose of medical procedure);
p.
Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan kedokteran.
4. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.

Dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab utama
memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila berhalangan, informasi dan penjelasan
yang harus diberikan dapat diwakilkan kepada dokter atau dokter gigi lain dengan sepengetahuan dokter
atau dokter gigi yang bersangkutan. Bila terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab
berada ditangan dokter atau dokter gigi yang memberikan delegasi
Penjelasan harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang
bertujuan untuk mempermudah pemahaman. Penjelasan tersebut dicatat dan didokumentasikan dalam
berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencantumkan :
tanggal
waktu
nama
tanda tangan
pemberi penjelasan dan penerima penjelasan.

Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan yang akan diberikan dapat merugikan
kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberikan penjelasan, maka dokter atau dokter
gigi dapat memberikan penjelasan kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang
tenaga kesehatan lain sebagai saksi.
Hal-hal yang disampaikan pada penjelasan adalah :
1) Penjelasan tentang diagnosis dan keadaan kesehatan pasien dapat meliputi :
a.
Temuan klinis dari hasil pemeriksaan medis hingga saat tersebut;
b.
Diagnosis penyakit, atau dalam hal belum dapat ditegakkan, maka sekurang-kurangnya
diagnosis kerja dan diagnosis banding;
c.
Indikasi atau keadaan klinis pasien yang membutuhkan dilakukannya tindakan kedokteran;
d.
Prognosis apabila dilakukan tindakan dan apabila tidak dilakukan tindakan.
2)Penjelasan tentang tindakan kedokteran yang dilakukan meliputi :
a.
Tujuan tindakan kedokteran yang dapat berupa tujuan preventif, diagnostik, terapeutik, ataupun
rehabilitatif;
b.
Tata cara pelaksanaan tindakan apa yang akan dialami pasien selama dan sesudah tindakan,
serta efek samping atau ketidaknyamanan yang mungkin terjadi;
c.
Alternatif tindakan lain berikut kelebihan dan kekurangannya dibandingkan dengan tindakan
yang direncanakan;
d.
Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi pada masing-masing alternatif tindakan;
e.
Perluasan tindakan yang mungkin dilakukan untuk mengatasi keadaan darurat akibat risiko dan
komplikasi tersebut atau keadaan tak terduga lainnya.
Perluasan tindakan kedokteran yang tidak terdapat indikasi sebelumnya, hanya dapat dilakukan
untuk menyelamatkan pasien. Setelah perluasan tindakan kedokteran dilakukan, dokter atau
dokter gigi harus memberikan penjelasan kepada pasien atau keluarga terdekat.
3) Penjelasan tentang risiko dan komplikasi tindakan kedokteran adalah semua risiko dan komplikasi
yang dapat terjadi mengikuti tindakan kedokteran yang dilakukan, kecuali :
a.
Risiko dan komplikasi yang sudah menjadi pengetahuan umum;
b.
Risiko dan komplikasi yang sangat jarang terjadi atau dampaknya sangat ringan;
c.
Risiko dan komplikasi yang tidak dapat dibayangkan sebelumnya (unforeseeable).
4) Penjelasan tentang prognosis meliputi :

a.
Prognosis tentang hidup-matinya (ad vitam);
b.
Prognosis tentang fungsinya (ad functionam);
c.
Prognosis tentang kesembuhan (ad senationam).
Penjelasan diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien atau salah satu dokter atau dokter gigi
dari tim dokter yang merawatnya.
Dalam hal dokter atau dokter gigi yang merawatnya berhalangan untuk memberikan penjelasan secara
langsung, maka pemberian penjelasan harus didelegasikan kepada dokter atau dokter gigi lain yang kompeten.
Tenaga kesehatan tertentu dapat membantu memberikan penjelasan sesuai dengan kewenangannya. Tenaga
kesehatan tersebut adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung
kepada pasien.
Demi kepentingan pasien, persetujuan tindakan kedokteran tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat dalam
keadaan tidak sadar dan tidak didampingi oleh keluarga pasien yang berhak memberikan persetujuan atau
penolakan tindakan kedokteran.
6.
Pihak yang Berhak Memberikan Persetujuan

Yang berhak untuk memberikan persetujuan setelah mendapatkan informasi adalah.
a.
Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
b.
Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau Penolakan Tindakan Medis
diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
1) Ayah/ Ibu Kandung
2) Saudara saudara kandung
c.
Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau orang tuanya berhalangan
hadir, persetujuan (Informed Consent) atau Penolakan Tindakan medis diberikan oleh mereka menurut
hak sebagai berikut :
1) Ayah/Ibu Adopsi
2) Saudara saudara Kandung
3) Induk Semang
d.
Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed Consent) atau penolakan
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut hak sebagai berikut:
1) Ayah/Ibu kandung
2) Wali yang sah
3) Saudara Saudara Kandung
e.
Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle) Persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan menurut hal tersebut.
1) Wali
2) Curator
f.
Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau penolakan tindakan medik
diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
1) Suami/ Istri
2) Ayah/ Ibu Kandung
3) Anak- anak Kandung
4) Saudara saudara Kandung
Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral consent), tersurat (written consent),
atau tersirat (implied consent).
Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus memperoleh persetujuan tertulis yang
ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk
pernyataan yang tertuang dalam formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran.
Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut sudah diisi lengkap oleh
dokter atau dokter gigi yang akan melakukan tindakan kedokteran atau oleh tenaga medis lain yang diberi
delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan
dihadapannya.
Persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan kedokteran yang tidak mengandung risiko tinggi. Dalam hal
persetujuan lisan yang diberikan dianggap meragukan, maka dapat dimintakan persetujuan tertulis.
7. Ketentuan pada Situasi Khusus

(1) Tindakan penghentian/penundaan bantuan hidup (withdrawing/withholding life support) pada seorang
pasien harus mendapat persetujuan keluarga terdekat pasien.
(2) Persetujuan penghentian/penundaan bantuan hidup oleh keluarga terdekat pasien diberikan setelah
keluarga mendapat penjelasan dari tim dokter atau dokter gigi yang bersangkutan. Persetujuan harus
diberikan secara tertulis.
8. Penolakan Tindakan Kedokteran

(1) Penolakan tindakan kedokteran dapat dilakukan oleh pasien dan/atau keluarga terdekatnya setelah
menerima penjelasan tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
(2) Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan atau menolak
memberikan persetujuan tindakan kedokteran adalah orang tua, keluarga, wali atau kuratornya.
(3) Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan menandatangani
persetujuan tindakan kedokteran, kecuali untuk tindakan keluarga berencana yang sifatnya irreversible;
yaitu tubektomi atau vasektomi.
(4) Jika orang yang berhak memberikan persetujuan menolak menerima informasi dan kemudian
menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter atau dokter gigi maka orang tersebut dianggap telah
menyetujui kebijakan medis apapun yang akan dilakukan dokter atau dokter gigi.
(5) Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk memberikan persetujuannya
maka penolakan tindakan kedokteran tersebut harus dilakukan secara tertulis. Akibat penolakan tindakan
kedokteran tersebut menjadi tanggung jawab pasien.
(6) Penolakan tindakan kedokteran tidak memutuskan hubungan dokter pasien.
(7) Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat, kecuali tindakan
kedokteran yang direncanakan sudah sampai pada tahapan pelaksanaan yang tidak mungkin lagi
dibatalkan.
(8) Dalam hal persetujuan tindakan kedokteran diberikan keluarga maka yang berhak menarik kembali
(mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya
lebih berhak sebagai wali.
(9) Penarikan kembali (pencabutan) persetujuan tindakan kedokteran harus diberikan secara tertulis dengan
menandatangani format yang disediakan.
9. Dokumen Persetujuan Tindakan Kedokteran

(1) Semua hal hal yang sifatnya luar biasa dalam proses mendapatkan persetujuan tindakan kedokteran
harus dicatat dalam rekam medis.
(2) Seluruh dokumen mengenai persetujuan tindakan kedokteran harus disimpan bersama-sama rekam
medis.
(3) Format persetujuan tindakan kedokteran atau penolakan tindakan kedokteran, menggunakan formulir
dengan ketentuan sebagai berikut :
a.
Diketahui dan ditandatangani oleh dua orang saksi. Tenaga keperawatan bertindak sebagai salah
satu saksi;
b.
Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis pasien;
c.
Formulir harus sudah mulai diisi dan ditandatangani 24 jam sebelum tindakan kedokteran;
d.
Dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelaan harus ikut membubuhkan tanda tangan sebagai
bukti bahwa telah memberikan informasi dan penjelasan secukupnya;
e.
Sebagai tanda tangan, pasien atau keluarganya yang buta huruf harus membubuhkan cap jempol jari
kanan.
DAFTAR TINDAKAN TINDAKAN YANG

MEMERLUKAN INFORMED CONSENT
Sesuai Undang Undang no 44 tahun 2009 tentang rumah sakit, terdapat beberapa tindakan kedokteran dan
kedokteran gigi yang wajib diberikan informed consent. Tindakan tersebut yaitu :
A. Semua Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive
B. Semua Tindakan Anestesi & Sedasi ( Sedasi Sedang dan Sedasi Dalam )
C. Semua Tindakan Pemberian Produk Darah & Komponen Darah
D. Semua Tindakan/PENGOBATAN Yang Berisiko Tinggi.
A.Tindakan Pembedahan dan Tindakan Invasive yang memerlukan informed consent antara lain:
NO
1
KSM/INSTALAS
I/UNIT
KSM Bedah
Saraf
TINDAKAN
1
Amygdala Hypocampectomy (Epilepsi)
Anterior Temporomesial Lobectomi (Epilepsi)
Biopsi Saraf Tepi/Otot
Blok Saraf Perifer I
Cingulotomy (Psichiatric)
Corpus Callosotomi (Epilepsi)
Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
Dekompresi Saraf Tepi
Dekompresi Tulang Durameter
10
Dekortikasi Sinus Frontalis
11
Denervasi Facet
12
DREZ Lession (Pain)
13
Eksisi Ensefalokel/Mielokel
14
Eksisi Kista Jinak Kulit Kepala
15
Eksisi Osteoma/Osteositosis
16
Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Dengan Robekan
17
Dura
18Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi,Tanpa Robekan
NO
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
19
Dura
20
Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala
21
Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
22
Graft/Transposisi Saraf Tepi
23
Hemisferektomi (Epilepsi)
24
Hemisferoktomi (Epilepsi)
25
Injeksi saraf perifer (dengan radiofrekuensi)
26
Injeksi spinal (Pain)
27
Insersi Elektrode Intradural
28
(Epilepsi,movement,psikiatrik)
Kordotomi Perkutan
29
Kordotomi Servikal Open (Pain)
30
Kordotomi Servikal Perkutan (Pain)
31
Kranioplasti dua sisi
32
Kranioplasti satu sisi
33
Kraniotomi Biopsi otak
34
Laminektomi Eksisi Tumor Spinal
35
Laminoplasti
36
Laminotomi Biopsi Mielum
37
Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis>1 level
38
Laminotomi Diskektomi HNP/Stenosis 1 level
39
Lesionectomy (Epilepsi)
40
Lobektomi (Epilepsi)
41
Mesencephalectomy (Pain)
42
Mikrodisekktomi HNP
43
MVD (Microvascular Decompression)
44
Neurektomi/Neurolise
45
Neuroendoskopi (Otak,Spinal)
46
Neuroplasti
47
Omaya drain
KSM/INSTALAS
NO
TINDAKAN
I/UNIT
48
Pallidotomi (movement Disorder)
49
Paravertebral Blok Perkutan
50
Pemasangan Traksi Servikal
51
Penjahitan Saraf Tepi
52
Punksi Cairan Otak
53
Reseksi Extra-Temporal (Epilepsi)
54
Revisi VP Shunt
55
Rhizotomi Selektif (Spastisitas)
56
Rhizotomy (Pain)
57
Selective Nerve Root Block
58
Selective Thalamotomi (Movement Disorder)
59
Simpatektomi Open (Pain)
60
Simpatektomi Perkutan
61
SLTH
62
Stereotactic Ablative Procedure (Psichiatric)
63
Subthalamotomy (Movement Disorder)
64
Suturektomi Kraniostenosis
65
Thalomotomy (Pain)
66
67
Transposisi kraniostenosis,dengan orbital advancement

Transposisi kraniostenosis,tanpa orbital
68
advancement
Trepanasi Cedera Kepala (<4jam)
69
Trepanasi Cedera Kepala (>4jam)
70
Trepanasi CVA Bleeding
71
Trepanasi kelainan Saraf Kranial
72
Trepanasi Kelainan Vascular Otak
73
Trepanasi Tumor Otak
74
VA Shunt
75
VP Shunt Multiple
76VP Shunt Satu Sisi
KSM/INSTALAS
NO
2.
TINDAKAN
I/UNIT
KSM Bedah
Aff Arch Barr
Kepala Leher
Aff Arch Barr dan suspensi maksila
Biopsy Insisional dengan anastesi lokal
Deseksi submandibula
Diseksi leher radikal/radikal neck dissection
Eksisi gld submandibula
Eksisi higroma leher
Eksisi kista tiroglosus
Eksisi luas tumor ganas bibir dengan rekontruksi
10
flap local
11
Eksisi luas tumor ganas dengan rekontruksi flap jauh
12
Eksisi luas tumor ganas kulit dengan rekontruksi
13
flap local
14
Eksisi luas tumor ganas rongga mulut dengan
15
rekontruksi flap lokal
16
Eksisi parsial+marsupialisasi Ranula
17
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local atau graft
18
Kulit
19
Eksisi tumor ganas kulit dengan flap local jauh
20
Eksisi tumor ganas kulit tanpa rekontruksi
21
Eksisi tumor jinak dengan anastesi lokal
22
Ekskokleasi epulis
23
Ekskokleasi kista folikuler
24
Ekskokleasi kista radikuler
25
26
27
28
Ekstirpasi/eksisi tumor jinak jaringan lunak ukuran

<2cm
Ekstirpasi kista dermoid
Endoscopic thyroidectomy
Fiksasi interna fraktur maksilofasial 1-2 tempat patahan
KSM/INSTALASI
No
3.
/UNIT
KSM
Bedah THT-KL
29
TINDAKAN
Fiksasi interna fraktur nasal
30
Fiksasi interna pan-facial
31
Hemiglosektomi
32
Insisi abses dengan anastesi local
33
Insisi flegmon dasar mulut
34
Internal Fiksasi fraktur condylus mandibula
35
Internal Fiksasi fraktur maksilofasial 3-4 tempat
36
patahan
37
Internal fiksasi fraktur maksilofasial 5 tempat patahan
38
atau lebih
39
Laringectomi
Adenotonsilektomi
Anthrostomi+Sinuskopi
BLM Simple (Kista,Polip,Nodul,Granulasi)
Biopsi Tumor
Bronkoskopi Rigid
BLM Advance (Stenosis, Subjektif/Trakea, Papiloma Laring/Trakea)
Cald Well Luc
Cochlear Implant/Implan Baha
Dekompresi Nervus Fasialis
10
DCR
11
Eksisi Ekstostosis
12
Ekstirpasi Kista Branchial
13
Ekstirpasi Kista Ductus Tiroglosus
14
Ekstraksi granulasi MAE/Kolesteatosis
15
Ekstraksi Polip
16
Esofagoskopi Rigid & Fleksibel
17
Ethmoidektomi (Intranasal)
18
Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi
KSM/INSTALASI/
NO
TINDAKAN
UNIT
19
Ekstraksi Korpus Alienum Kavum Nasi Endoskopi
20
Ekstirpasi Fistel Pre Aurikuler
21
Ekstraksi Korpus Alienum MAE
22
Ekstirpasi Kelenjar Sub Mandibula
23
Ekstirpasi Angiofibroma Nasofaring
24
Eksplorasi Abses Parafaringeal
25
Ekstirpasi Tumor Jinak Kepala & Leher (Aterom Lipoma)
26
Faringotomi
27
FESS
28
FESS Advance
29
Frontal Sinusotomi
30
Fore Head Flap
31
Fronto Etmoidektomi (Ekstranasal)
32
FOL
33
Glosektomi Total/Parsial
34
Glosektomi Total/Hemiglosektomi+RND
35
Hemiglosektomi+SOHND
36
Insisi Abses Leher Dalam
37
Inversi Grommet
38
Insisi Perikondritis
39
Irigasi Sinus Maksila
40
Insisi Abses Peritonsil
41
Imunoterapi
42
Konka Reduksi
43
Kaustik Konka Inferior
44
Laringektomi
45
Laringektomi+ND
46
Laringo Fisur/Eksplorasi Laring
47
Ligasi A. Karotis Eksternal
48Laringoskopi Rigid
KSM/INSTALASI/
NO
TINDAKAN
UNIT
49
Laringoskopi Fleksible
50
Laringoskopi Direkta
51
Maksilektomi Total+Rekontruksi
52
Mastoidektomi Radikal
53
Mini FESS
54
Myocutaneus Flap (Pectoral Mayor)
55
Myringoplasty/Timpaniplasti
56
Mandibulekromi
57
Neurektomi Saraf Vidian
58
Osteotomi+Septum koreksi
68
Rekontruksi Fraktur Maksila Multiple
69
Rekontruksi Fraktur Maksila Sederhana
70
Rhinoplasti
71
Rinotomi Lateral+Maksilektomi Medial
72
Rekontruksi Laring Trakea
73
Reposisi Fraktur Os Nasal
74
Reposisi & Fiksasi Fraktur Mandibula
75
Septum Koreksi+Konkotomi
76
Stapedektomi
77
Skin Pricle Test
78
Tiroidektomi Sub-Total
79
Tonsilektomi/Adenoidektomi
80
Tracheostomi
81
Turbinektomi
82
Tiroidektomi Total+ND
83
Temporal Bone Resection
84
Terapi Wicara pada Anak-Anak dan dewasa
85
Terapi Wicara Tuna Laring
NO
4
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
KSM Orthopedi
Abdominopelvic amputation
Dan
Achillotenotomy
Traumatologi
Adductor tenotomy of hip
Advancement of tendon
Advancement of tendon of hand
Amputation above knee
7
8
9
10
11
12
13
14
Amputation and disarticulation of finger- general anaesthesia

Amputation and disarticulation of finger -local anaesthesia
Amputation and disarticulation of thumb-general anaesthesia
Amputation and disarticulation of finger- general anaesthesia
Amputation and disarticulation of finger -local anaesthesia
Amputation and disarticulation of thumb-general anaesthesia
Amputation and disarticulation of thumb-local anaesthesia
Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula
15
Amputation of toe-general anaesthesia
16
Amputation of toe-local anaesthesia
17
Amputation through foot
18
Amputation through forearm
19
20
Amputation through hand, Amputation through carpals

Amputation through humerus, Upper arm amputation
21
Amputation, not otherwise specified
22
Ankle fusion
23
Application of external fixator device
24
Application of external fixator device, monoplanar system
25
Application of external fixator device, ring system
26
Application of hybrid external fixator device
KSM/INSTALAS
NO
TINDAKAN
I/UNIT
28
Arthrodesis of elbow
29
Arthrodesis of hip
30
Arthrodesis of knee
31
Arthrodesis of other specified joints
32
Arthrodesis of shoulder
33
Arthrodesis of unspecified joint
34
35
36
37
38
39
Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint with implant

Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint without
implant
Arthroplasty of metacarpophalangeal and
interphalangeal
joint with implant
Arthroplasty of metacarpophalangeal
and
interphalangeal
Arthroscopy joint without implant
Arthrotomy for removal of prosthesis without replacement
40
Aspiration of bursa
41
Aspiration of bursa of hand
42
Aspiration of other soft tissue
43
Aspiration of other soft tissue of hand
44
Atlas-axis spinal fusion
45
Biopsy of bone
46
Biopsy of joint structure
47
Biopsy of spinal cord or spinal meninges
48
Bone graft
49
50
51
Bone marrow or hematopoietic stem cell transplant (all procedures

included
in thiswith
classsoft tissue correction and arthrodesis
Bunionectomy
Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy of
52
the
first metatarsal
Bursectomy
53
Bursectomy of hand
54
Bursotomy
NO
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
55
Bursotomy of hand
56
Carporadial fusion
57
Closed reduction of dislocation -General anaesthesia
58
Closed reduction of dislocation of ankle
59
Closed reduction of dislocation of elbow
60
61
62
63
Closed reduction of dislocation of foot and toe- general

anaesthesia
Closed reduction of dislocation of foot and toe-local anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hand and finger- general
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of hand and finger- local
anaesthesia
64
Closed reduction of dislocation of hip
65
Closed reduction of dislocation of knee
66
67
68
Closed reduction of dislocation of other specified sites-general

anaesthesia
Closed reduction of dislocation of other specified sites-local
anaesthesia
Closed reduction of dislocation of other specified sites-local
anaesthesia
69
Closed reduction of dislocation of shoulder
70
Closed reduction of dislocation of wrist
71
Closed reduction of dislocation-Local anaesthesia
72
73
74
Closed reduction of fracture with internal fixation - Carpal and

metacarpal
Closed reduction of fracture with internal fixation - Femur
(Including : MIPO, interlocking nail, TEN)
Closed reduction of fracture with internal fixation - Humerus
(including : Interlocking nail, TEN, MIPO)
NO
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
75
76
77
78
79
Closed reduction of fracture with internal fixation - Intrarticular

Major Bone
Closed reduction of fracture with internal fixation - Phalang of
foot
Closed reduction of fracture with internal fixation - Phalang of
hand
Closed reduction of fracture with internal fixation - Radius and
ulna (MIPO, TEN)
Closed reduction of fracture with internal fixation - Tarsal and
84
metatarsal
Excision of bone for graft
85
Excision of intervertebral disc
86
Excision of lesion of muscle
87
Excision of lesion of muscle of hand
88
Excision of lesion of other soft tissue
89
90
Dorsal and dorsolumbar fusion of the anterior column,

anterior technique
Dorsal and dorsolumbar fusion of the posterior column,
91
posterior technique
Excision of bone for graft
92
Excision of intervertebral disc
93
Excision of lesion of muscle
94
Excision of lesion of muscle of hand
95
Excision of lesion of other soft tissue
96
Excision of lesion of tendon sheath

Excision of lesion of tendon sheath of hand, Ganglionectomy of
97
tendon sheath (wrist)-General anaesthesia

Excision of lesion of tendon sheath of hand, Ganglionectomy
98
of tendon sheath (wrist)-Local Anaestesi
99
Excision of muscle or fascia for graft
100
Excision of muscle or fascia of hand for graft
101Excision of other lesion of soft tissue of hand
NO
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
102
Excision of semilunar cartilage of knee
103
Excision of tendon for graft
104
Excision of tendon of hand for graft
105
106
Excision or correction of bunionette, That with osteotomy

Excision or destruction of intervertebral disc, unspecified
107
Exploration of tendon sheath
108
Exploration of tendon sheath of hand
109
Exploratory thoracotomy
110
Fasciotomy
111
Fasciotomy of hand
112
Finger reattachment
113
Five-in-one repair of knee
114
Foot reattachment
115
Forearm, wrist, or hand reattachment
116
Fusion or refusion of 2-3 vertebrae
117
Fusion or refusion of 4- 8 vertebrae
118
Fusion or refusion of 9 or more vertebrae
119
Graft of muscle or fascia
120
Hip bearing surface, ceramic-on-ceramic
121
Hip bearing surface, ceramic-on-polyethylene, Hip bearing surface,
122
oxidized
zirconium-on-polyethylene
Hip
bearing
surface, metal-on-metal
123
Hip bearing surface, metal-on-polyethylene
124
125
126
Implantation of internal limb lengthening device with kinetic

distraction
Implantation of other internal limb lengthening device
Implantation or replacement of peripheral
neurostimulator lead (s)
127
128
129
NO
Implantation or replacement of spinal

neurostimulator lead(s)
Incision and drainage of palmar or thenar space
Injection of anesthetic into peripheral nerve for analgesia
TINDAKAN
KSM/INSTALASI
/UNIT
130
Injection of anesthetic into spinal canal for analgesia
131
Injection of destructive agent into spinal canal
132
Injection of locally-acting therapeutic substance into other soft

tissue
Injection of other agent into spinal canal, Intrathecal injection of
133
steroid, Subarachnoid perfusion of refrigerated saline
134
Injection of therapeutic substance into bursa
135
Injection of therapeutic substance into bursa of hand
136
137
138
Injection of therapeutic substance into joint or ligament

Injection of therapeutic substance into tendon
Injection of therapeutic substance into tendon of hand
139
Insertion of bone growth stimulator
140
Insertion of bone void filler

Insertion of catheter into spinal canal for infusion of therapeutic or
palliative substances, Insertion of catheter into epidural,
141
subarachnoid, or subdural space of spine with intermittent or

continuous infusion of drug (with creation of any reservoir)
142
Insertion of interbody spinal fusion device
143
Insertion of other spinal devices
144
Insertion of partial spinal disc prosthesis, cervical
145
146
147
Insertion of partial spinal disc prosthesis, lumbosacral

Insertion of recombinant bone morphogenetic protein
Insertion of spinal disc prosthesis, not otherwise specified,
148
Replacement of spinal disc, NOS

Insertion of spinal disc prosthesis, thoracic
149
Insertion of sternal fixation device with rigid plates
150
Insertion of total spinal disc prosthesis, cervical
152
Insertion of total spinal disc prosthesis, lumbosacral
153
Insertion or replacement of (cement) spacer
154
NO
Insertion or replacement of facet replacement device(s)
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
155
156
157
158
159
Insertion or replacement of interspinous process device(s)

Insertion or replacement of pedicle-based dynamic stabilization
device(s)
Insertion or replacement of skeletal muscle stimulator
Internal fixation of bone without fracture reduction
160
Interphalangeal fusion
Interthoracoscapular amputation, Forequarter amputation
161
Intra-operative neurophysiologic monitoring -
162
163
164
165
166
167
Neuromonitoring
Intervertebral chemonucleolysis
Limb lengthening procedures
Limb shortening procedures
Local excision of lesion or tissue of bone
Lower leg or ankle reattachment
168
Lower limb amputation, not otherwise specified

Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior column,
169
anterior technique
Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior column,
170
posterior technique
Lumbar and lumbosacral fusion of the posterior column,
171
172
173
174
175
176
177
178
179
posterior technique
Lysis of adhesions of hand
Lysis of adhesions of muscle, tendon, fascia, and bursa
Lysis of adhesions of spinal cord and nerve roots
Metacarpocarpal fusion
Metacarpophalangeal fusion
Metatarsophalangeal fusion
Midtarsal fusion
Muscle transfer or transplantation
Myotomy
180
181
NO
Myotomy of hand
Neurectasis
KSM/INSTALASI/
UNIT
TINDAKAN
182
Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion
183
Open biopsy of soft tissue
184
185
186
187
188
189
Open reduction of dislocation of ankle - Neglected dislocation

Open reduction of dislocation of elbow -Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of hand and finger -Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of hip - Fresh dislocation
Open reduction of dislocation of hip - Neglected dislocation
Open reduction of dislocation of knee - Neglected
190
dislocation
Open reduction of dislocation of knee -Fresh dislocation
191
Open reduction of dislocation of other specified sites
192
193
194
195
196
197
198
199
Open reduction of dislocation of shoulder -Fresh

dislocation
Open reduction of dislocation of shoulder -Neglected
dislocation
Open reduction of dislocation of unspecified site-Fresh
dislocation
Open reduction of dislocation of unspecified siteNeglected dislocation
Open reduction of dislocation of wrist -Fresh dislocation
Open reduction of fracture with internal fixation- radius and ulnaSimple fracture
Open reduction of fracture with internal fixationunspecified site (Periarticular Major Bone )
Open reduction of fracture with internal fixation-carpals and
metacarpals - plate & screws
Hand
-Plate
Screw with internal fixation-carpals and
Open NOS
reduction
of&fracture
200
metacarpals - plate & screws

Hand reduction
NOS -Plate
Screw with internal fixation-carpals and
Open
of&fracture
201
202
203
metacarpals - simple implants (K-wire)

Hand
-implant
sederhana
Open NOS
reduction
of fracture
with(K-wire)
internal fixation-femurComminutive or Segmental
Open reduction of fracture with internal fixation-femur- Simple
fracture
NO
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
204
Open reduction of fracture with internal fixation- humerus -
205
Open
Simplereduction
fracture of fracture with internal fixation- humerus -
206
Comminutive or Segmental
Open reduction of fracture with internal fixation- other
207
specified bone (Intraartikular Major Bone )

Open reduction of fracture with internal fixation- phalanges of
208
foot - simple implants (K-wire)

209
foot-Plate & Screws

210
hand- Plate & Screws

211
hand- simple implants

Open reduction of fracture with internal fixation- tarsals and
212
metatarsals- Plate & Screws

Open reduction of fracture with internal fixation- tarsals and
213
metatarsals- simple implants

Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and fibula
214
-Simple fracture
Open reduction of fracture with internal fixation-tibia and fibula-
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
Comminutive or Segmental
Open reduction of fracture without internal fixation
Open reduction of separated epiphysis
Osteoclasis (correction of bone deformity)
Other
Other (peripheral) vascular shunt or bypass
Other amputation below knee
Other anastomosis of cranial or peripheral nerve
Other and unspecified repair of the anulus fibrosus
Other arthrotomy
Other bunionectomy
226
Other bunionectomy with soft tissue correction

Other cervical fusion of the anterior column, anterior technique
227
Other cervical fusion of the posterior column, posterior

technique
228
229
230
NO
Other change in hand muscle or tendon length

Other change in muscle or tendon length
Other destruction of intervertebral disc
KSM/INSTALAS
TINDAKAN
I/UNIT
231
Other diagnostic procedures on joint structures

Other diagnostic procedures on muscle, tendon, fascia, and
232
233
bursa, including that of hand

Other division of bone
234
Other excision of joint
235
Other excision of soft tissue
236
Other excision of soft tissue of hand
237
Other excision or avulsion of cranial and peripheral nerves
238
Other excision, fusion and repair of toes

Other exploration and decompression of spinal canal,
239
240
Decompression
Other fasciectomy
241
Other fasciectomy of hand
242
Other fusion of foot
243
Other hand muscle transfer or transplantation
244
Other hand muscle transposition
245
Other hand tendon transfer or transplantation
246
Other hand tendon transposition
247
Other incision of bone without division
248
Other incision of soft tissue
249
Other incision of soft tissue of hand

Other injection of locally-acting therapeutic substance into
250
251
soft tissue of hand

Other local excision or destruction of lesion of joint
252
Other muscle transposition
253
Other myectomy
254
Other myectomy of hand
255
Other neuroplasty
256
Other operations on muscle, tendon, fascia, and bursa
257
Other operations on muscle, tendon, fascia, and bursa,
Suture of bursa
Other partial ostectomy (including : Bone curretage,
258
NO
KSM/INSTALAS
marginal resection/excision)
TINDAKAN
I/UNIT
259
Other peripheral nerve or ganglion decompression or lysis of
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
Other
plastic
operations
on neurolysis
fascia
adhesions
Peripheral
nerve
NOS
Other plastic operations on hand
Other plastic operations on muscle
293
294
295
296
297
Quadricepsplasty
Reattachment of muscle
Reattachment of muscle of hand
Reattachment of tendon
Reattachment of tendon of hand
Other repair of ankle

Other repair of elbow
Other repair of hand, fingers and wrist
Other repair of joint
Other repair of knee
Other repair of shoulder
Other repair of the collateral ligaments
Other repair of the cruciate ligaments
Other repair or plastic operations on bone
Other suture of flexor tendon of hand
Other suture of muscle or fascia
Other suture of other tendon of hand
Other suture of tendon
Other tendon transposition
Other tenodesis of hand
Other tenonectomy
Other tenonectomy of hand
Other tenoplasty of hand
Other tenotomy
Other total shoulder replacement
Partial hip replacement
Partial shoulder replacement
Patellar stabilization
Percutaneous denervation of facet
Percutaneous vertebral augmentation
Percutaneous vertebroplasty
Peripheral nerve injection, not otherwise specified
Plastic operation on hand with graft of muscle or fascia
Plastic operation on hand with other graft or implant
Pollicization operation carrying over nerves and blood supply
298
299
Refusion of atlas-axis spine

Refusion of dorsal and dorsolumbar spine, anterior column,
anterior technique
NO
KSM/INSTALAS
I/UNIT
TINDAKAN
300
Refusion of dorsal and dorsolumbar spine, posterior column,
301
posterior technique
Refusion of lumbar and lumbosacral spine, anterior column,
302
anterior technique
Refusion of lumbar and lumbosacral spine, anterior column,
303
posterior technique
Refusion of lumbar and lumbosacral spine, posterior column,
304
posterior technique
Refusion of other cervical spine, anterior column, anterior
305
technique
Refusion of other cervical spine, posterior column, posterior
306
307
308
309
310
311
312
313
314
technique
Refusion of spine, not elsewhere classified
Refusion of spine, not otherwise specified
Release of carpal tunnel
Release of clubfoot, not elsewhere classified
Release of tarsal tunnel
Removal of (cement) spacer
Removal of bone growth stimulator (invasive)
Removal of foreign body from spinal canal
Removal of implanted devices from bone - carpals and
315
metacarpals-Plate & screw

Removal of implanted devices from bone - carpals and
316
metacarpals-simple implants (K-wire)

Removal of implanted devices from bone - External fixator device
317
318
319
(invasive) (
Removal of implanted devices from bone - femur
Removal of implanted devices from bone - humerus
Removal of implanted devices from bone - radius and ulna
320
Removal of implanted devices from bone - scapula, clavicle, and
321
thorax (ribs and sternum)

Removal of implanted devices from bone - unspecified site (Phalanges
(of foot) (of hand)) - Plate & Screw
322
Removal of implanted devices from bone - unspecified site

(Phalanges (of foot) (of hand)) - simple implants (K-wire)
323
324
Removal of implanted devices from bone -patella

Removal of implanted devices from bone- tarsals and metatarsals-
325
simple implants (K-wire)

Removal of implanted devices from bone- tibia and fibula
326
Removal of implanted devices from bone-other (Pelvic bone

and Vertebraae)
NO
KSM/INSTAL
ASI/UNIT
TINDAKAN
327
Removal of implanted devices from bone-tarsals and metatarsals -
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
Plate & Screw

Removal of internal limb lengthening device
Removal of pedicle screw(s) used in spinal fusion
Removal of peripheral neurostimulator lead(s)
Removal of skeletal muscle stimulator
Removal of spinal neurostimulator lead(s)
Reopening of laminectomy site
Repair of claw toe
Repair of cleft hand
Repair of hammer toe
Repair of hip, not elsewhere classified
Repair of macrodactyly
Repair of mallet finger
Repair of old traumatic injury of cranial and peripheral nerves
341
342
343
Repair of recurrent dislocation of shoulder

Repair of the anulus fibrosus with graft or prosthesis
Repair of vertebral fracture, Elevation of spinal bone fragments,
Reduction of fracture of vertebrae, Removal of bony spicules from
344
345
spinal canal
Replacement of joint of foot and toe
Resurfacing hip, partial, acetabulum, Hip resurfacing arthroplasty,
346
347
partial, acetabulum
Resurfacing hip, partial, femoral head
Revision of total knee replacement, tibial insert (liner), Replacement of
348
tibial insert(liner)
Revision or replacement of artificial spinal disc prosthesis,
349
cervical
350
lumbosacral
351
not otherwise specified

352
353
354
355
356
357
thoracic
Rotator cuff repair
Separation of equal conjoined twins
Separation of unequal conjoined twins
Sequestrectomy
Spinal fusion, not otherwise specified
Subtalar fusion
358
Subtalar joint arthroereisis
359
Suture of Artery
360
NO
Suture of capsule or ligament of ankle and foot
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
361
Suture of capsule or ligament of other lower extremity
362
Suture of capsule or ligament of upper extremity
363
Suture of cranial and peripheral nerves
364
Suture of muscle or fascia of hand
365
Suture of tendon sheath
366
Suture of tendon sheath of hand
367
Suture of Vein
368
Synovectomy
369
Tarsometatarsal fusion
370
Tendon graft
371
Tendon pulley reconstruction
372
Tendon pulley reconstruction
373
Tendon transfer or transplantation
374
Tenotomy of hand
375
Thigh reattachment
376
Thumb reattachment
378
Toe reattachment
379
Total ankle replacement
380
Total elbow replacement
381
Total ostectomy
382
Total wrist replacement
383
Transplant from cadaver
384
Transposition of cranial and peripheral nerves - Nerve

transplantation
389
Triad knee repair
390
Triple arthrodesis
391
Unspecified operation on bone injury
392
393
394
Upper arm reattachment

Upper limb amputation, not otherwise specified
Wedge osteotomy
NO
5
KSM/INSTALASI
/UNIT
KSM
BEDAH
THORAKS
DAN
KARDIOVASKULA
R
TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Biopsi Terbuka Bronkhus

Biopsi Terbuka Diafragma
Biopsi Terbuka Mediastinum
Biopsi Terbuka Paru
Biopsi Terbuka Pleura
Biopsi Terbuka Pleura dengan VATS
Biopsi Terbuka Tumor Dinding Thoraks
Debridement Mediastinum (Sternotomi)
Eksisi Pada Bronkhus
Eksisi Pada Paru (Lung Volume Reduction)
Eksisi Pada Paru dengan VATS
Eksisi Tumor Dinding Dada dengan Rekonstruksi Dinding Dada
Eksisi Tumor Mediastinum (Thymoma, Teratoma, Neurogenic
Ekstraksi
Corpus Alienum di Regio Toraks
dsb)
Ekstraksi Corpus Alienum di Regio Toraks dengan VATS
Evakuasi Efusi Pleura/Empyema secara Torakoskopik (VATS)
Fiksasi Costae (Clipp, Wire) (diluar Clipp)
Fiksasi Sternum (Wire, Plate) (diluar wire/plate)
Lobektomi Parsial (Reseksi Paru segmental)
Lobektomi Parsial (Reseksi Paru segmental) dengan VATS
Lumbal Simpatektomi
Mediastinostomy
Pemasangan thorak drain/water sealed drainage (WSD) (diluar alat)
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
Pleural window (Eloeser Flap)

Pleurektomi
Pleurodesis (Pleurosklerosis)
Plikase Bulae / Bleb Emfisematous
Plikasi diafragma
Pneumonectomy
Pneumonectomy dengan VATS
Pulmonary Decortication
Pulmonary Decortication dengan VATS
Pulmonary Lobectomy/Bilobectomy
Pulmonary Lobectomy/Bilobectomy dengan VATS
Redo Torakotomi
Rekonstruksi Sternum&Dinding Dada
repair deformitas Pectus
38
Repair Fistula Bronkopleural
39
NO
Repair Laserasi Diafragma
TINDAKAN
KSM/INSTALASI
/UNIT
40
41
42
43
44
45
46
47
Revisi Thoraks drain/water sealed drainage (WSD) (diluar alat)

Thoracal Symphatectomy dengan Video Assissted
ThoracocentesisSurgery (VATS)
Thoracoscopic
Thymectomy
Thymectomy dengan VATS
Torakoplasti (Air Plumbage/Muscle Plumbage)
Torakotomi / sternotomi Eksplorasi
Torakotomi Eksplorasi pada Trauma jantung/Repair Laserasi
48
49
50
51
52
53
54
55
Bedah
JantungKardio (Jantung)
Aortic Valve Repair (AVR)
Aortic Valve Repair (AVR) dengan Bioprosthesis Valve
Aortic Valve Repair (AVR) dengan Mechanical Valve
Atrial septal Defect (ASD) Closure
Bidirectional Cavo-Pulmonary Shunt (BCPS)
Biopsi Jantung
56
57
58
Blalock-Taussing Shunt (BT Shunt)

Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Eksisi Cardiac Myxoma
59
60
Fontan Operation (Atrium-Pulmonary Artery Conduit)

Internal Resusitasi/Cardiac Massage (Operasi Terbuka)
61
62
63
Ligasi Patent Ductus Arteriosus (PDA)

Mitral valve repair (MVr)
Mitral Valve Repair (MVR) dengan Bioprosthesis Valve
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Biopsi Perikardium
Mitral Valve Replacement (MVR) dengan Mechanical Valve

Operasi Redo Open Heart (Valve Replacement)
Operasi Reopen oleh Karena sebab Perdarahan, Tamponade
Jantung
Pemasangan
IABP
Pemasangan Pace Maker Permanen (diluar alat)
Pericardiocentesis
Perikardiektomi
Perikardiotomi/Pericardial Window
Pulmonal Valve Repair (PVR)
Pulmonal Valve Repair (PVR) dengan Bioprosthesis Valve
Pulmonal Valve Repair (PVR) dengan Mechanical Valve
Pulmonary Artery Banding (PA)
KSM/INSTALASI/
NO
TINDAKAN
UNIT
76 Rastelli Procedure (right Ventricle-Pulonary Artery Conduit)

77 Repair (Eksisi) Aneurisma Jantung
78 Repair Aorta Torakalis (38.34)
79 Repair Atrioventricular Septal Defect (35.54)
80
81
82
83
84
85
86
87
88
Repair Total Anomalous Pulmoanry Venous Connection (TAPVC) (35.82)

Repair Transposition of Great Arteries (TGA) (35.84)
Repair Trunkus Arteriosus (35.83)
Revisi/Aff Pace Maker Permanen (diluar alat) (37.89)
Septostomi Terbuka Septum Atrium (35.41)
Total Koreksi Tetralogy of Fallot (TOF) (35.81)
Tricuspid Valve Repair (TVR) (35.14)
Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Bioprosthesis Valve (35.27)
Tricuspid Valve Repair (TVR) dengan Mechanical Valve (35.28)
Eksisi Biopsi Tumor
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
1
Pembuluh Darah
Eksplorasi Vaskular (Trauma/Non trauma)
3
4
Embolektomi/Trombektomi Aorta
Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Arteri Abdominal
5
6
7
8
9
10
11
Ventricle Septal Defect (VSD) Closure (35.5)

Amputasi Above Knee (AK) (84.17)
Amputasi Below Knee (BK) (84.14)
Arterial Pungsi, Kanulasi, Sectie (38.91)
Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Brakiosefalika (39.42)
Arteriovenous Shuntt (AV Shunt) Radiosefalika (39.27)
Bedah Varises Insisi Babcock (38.5)
Biopsi Pembuluh Darah (Perifer) (38.21)
Debriment-Nekrotomi Luka Gangren (86.22)
Disartikulasi Sendi Ekstremitas (84.13)
Eksisi Tumor Pembuluh Darah Perifer (Hemangioma)
Embolektomi/Trombektomi Pembuluh Darah Arteri

Ekstremitas Bawah
Embolektomi/Trombektomi
Pembuluh Darah Ekstremitas Atas
(diluar
alat)
Pembuluh Darah Ekstremitas
Bawah(diluar alat)
Pembuluh Darah Regio servikal (Karotis,
Jugular) (diluar
alat)di Ekstremitas (Pasca Pungsi HD/ Traumatik)
Evakuasi
Hematom
Fasciotomy
Ligasi Vaskular Ekstremitas
12Mutilasi Digiti Ekstermitas
NO
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
KSM BEDAH
DIGESTIVE
27
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Pasang Double Lumen Hemodialisis (HD) (diluar alat)

Pasang Implantable Central Venous Access (diluar alat: porth-acath,
celsite) Central Venous Catheter (CVC) (diluar alat)
Pemasangan
Pemasangan Intra Aortic Baloon Pump (IABP) (diluar alat)
Pemasangan Peritoneal Dyalisis (PD) Catheter (diluar alat)
Pembedahan Teleangiectasis
Repair Aneurisma (True/false) Ekstremitas Superior (diluar graft)
Repair Aneurisma Aorta Abdominalis (Diluar Protesa)
Repair Pembuluh Darah Regio Servikal (Karotis, Jugular)
Repair Ruptur Pembuluh Arteri Abdominal
Revisi Arteriovenous Shunt
Skleroterapi Vena (Varises, Hemangioma)
Stripping Varises Ekstremitas Inferior
Vascular Shunting (Splenorenal Shunt, De Palma Shunt)
Vena Punctie, Kanulasi, Sectie
Abdominal pull through (sfingter saving procedure)
Abdominoperineal resection (miles) dengan penyulit mayor
Abdominoperineal resection (miles) dengan penyulit minor
Abdominoperineal resection (miles) tanpa penyulit
Abdominoplasty
Apendektomi
Apendektomi dgn penyulit major
Apendektomi dgn penyulit minor
Apendektomi laparoskopik
Bilio-difgestif anastomosis tanpa penyulit
Biliodigestif dengan penyulit mayor
Biliodigestif dengan penyulit minor
Biopsi insisional, local anastesi
Biopsi rectum
Eksisi hemoroid eksterna
Eksplorasi duktus bilier & cholangiografi intra operatif
Esofagotomi
Fistulotomi
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Fistulotomi dgn penyulit mayor

Fistulotomi dgn penyulit minor
Gastrostomi
Hemikolektomi dengan penyulit mayor
Hemikolektomi dengan penyulit minor
Hemikolektomi tanpa penyulit
Hemoroid stapling (diluar alat)
Hemoroidektomi
Herniotomi
Herniotomi dgn penyulit mayor
Herniotomi dgn penyulit minor
Herniotomi laparoskopik
Jejunostomi / ileostomi
Laparotomi dengan penyulit minor
Laparotomi tanpa penyulit
Ligasi hemoroid (diluar alat)
Pankreatiko-duodenektomi cephalis (Whipple) dengan
Peritoneal
dreanse (CAPD)
penyulit mayor
Peritoneal lavase
Polipektomi
Potong kolostomi
Prosedur Heller
Rektopexy
Repair fistel usus
Repair fistel vesicorectal
Repair hernia cicatricalis
Repair hernia cicatricalis dgn penyulit mayor (diluar alat)
Repair hernia cicatricalis dgn penyulit minor (diluar alat)
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Repair Hernia Diafragmatika (diluar alat)

Reseksi anterior dengan penyulit mayor
Reseksi anterior dengan penyulit minor
Reseksi anterior tanpa penyulit
Reseksi esofagus-colon / ileum transposisi
Reseksi esofagus-end to end
Reseksi esofagus-esofago-gastrectomy
Reseksi hati
56
Splenektomi / splenoraphy traumatika
57
Splenektomi non trauma
58
Terminal esofagus proksimal gastrektomi (TEPG)
Second look laparoscopy
59
NO
Total gastrektomi
KSM/INSTALASI
/UNIT
KSM BEDAH
UROLOGI
TINDAKAN
60
Total pantreaktomi
61
Total prokto-kolektomi
62
Tutup burst abdomen (tanpa alat)
63
Tutup burst abdomen dengan penyulit mayor
64
Tutup burst abdomen dengan penyulit minor
65
Tutup kolostomi / ileostomi
66
Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
67
Tutup kolostomi / ileostomi dengan penyulit minor

Repair Aorta Torakalis (38.34)
Repair Atrioventricular Septal Defect (35.54)
Adrenalektomi
Adrenalektomi (Abdominotorakal)
Anastomosis end to end Ureter
Augmentasi Buli
Biopsi Ginjal perkutan
Biopsi Ginjal Terbuka
Biopsi Penis
Biopsi Prostat
Biopsi Testis
Bladder Neck Rekonstruksi
Buried Penis
Businasi/Dilatasi Uretra
Cabut DJ Stent
Defooring Kista Ginjal per Laparoskopi
Deroofing/Unroofing Kista
Diseksi Kelenjar Getah Bening Inguinal
Diseksi Kelenjar Getah Bening pelvis
68
69
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
Diseksi Kelenjar Getah Bening Pelvis per Laparoskopi

Divertikulektomi Buli
Divertikulum Uretra
Dorsumsisi
Drainase Periureter
Eksisi Chordae/Chordektomi
Eksisi Fibroma/Rekonstruksi Penis
Eksisi Plaque (Peyronie Disease)
Eksisi Webbed Penis
Eksplorasi testis (Microsurgery)
Ekstraksi Batu
Ekstrofi Buli Rekonstruksi
Epispadia
Evakuasi Bekuan Darah (Clot)
Extended Pyelolithotomy
33Fistulektomi/Repair Fistel Uretra
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
Funikokelektomi
Ganti Nefrostomy
Hidrokel per Inguinal/Ligasi Tinggi
Hidrokel per Skrotal
Hipospadia Subkoronal
Holmium YaG Laser (Sewa)
Ileal Conduit (Bricker)
Insersi DJ Stent
Insisi Abses Perineum
Insisi Abses Skrotum
Insisi Posterior Urethral Valve
Johanson
Johanson I
Johanson II
Kalibrasi Uretra
Kauterisasi
Koreksi Horseshoe Kidney
Koreksi Priapismus
Laparoskopi Adrenalektomi
Laparotomi Eksplorasi
Ligasi V.Spermatika Interna (Microsurgery)
56
Limfadenektomi Retroperitoneal/RPLND
57
Litholapaksi
58
Lithotripsi
59
Masase Prostat
Meatoplasti
Meatotomi
60
61
62
Limfadenektomi Ilioinguinal
MMK/Sling Uretra
63
Nefrektomi
64
Nefrektomi Donor Transplant
65
Nefrektomi Parsial
66
Nefrektomi per Laparoskopi
67
Nefrektomi Radial
Nefropeksi/Renopeksi
Nefrostomi Perkutan/Temporer
Nefrostomi Terbuka/Permanen
Nefroureterektomi
Neobladder
Operasi Priapismus (prosedur Winter)
Operasi Repair Buli Trauma
Operasi Sistokel
68
69
70
71
72
73
74
75
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
115
116
117
Operasi Trauma Ginjal

Operasi Urakhus/Reseksi urakhus
Orkhidektomi
Orkhidektomi extended
Orkhidektomi Ligasi Tinggi
Orkhidektomi Subkapsuler
Orkhidopeksi (Torsio Testis)
Orkhidopeksi (UDT)
Orkhidopeksi per Laparoskopi
Pasang Kateter
Pasang Kateter dengan Mandrain
Pasang Kateter Tenckhoff untuk CAPD
PCNL/PNL
Penektomi Parsial
Penektomi Total/Amputasi Penis
PER (Primary Endoscopic Realignment)
Pielokalikotomi
Pielolitotomi
Pieloplasti
Pieloplasti per Laparoskopi
Prostatektomi Radikal
Prostatektomi Retropubik
Prostatektomi Terbuka
Prostatektomi Terbuka dan Sectio Alta
Psoas Hitch/Boari Flap
Punksi dan sklerosing Kista Ginjal
Railroading Rupture Uretra
Reimplantasi Ureter Bilateral
Reimplantasi Ureter
Rekontruksi
Renovaskuler
Unilateral/Ureteroneosistostomi
Repair Fistel Enterovesika
Repair Fistel Vesikokutan
Repair Fistel Vesikorektal
Repair Fistel Vesikovagina
Repair Fistel Vesikovagina Kompleks
Reparasi Penis
Reseksi-anastomosis Uretra
RPG
Sectio Alta/Vesikolithotomi
Sirkumsisi
Sistektomi Parsial/Sistoplasti Reduksi
Sistektomi Per Laparoskopi
Sistektomi Total/Radikal
118
119
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
KSM ILMU
KESEHATAN
MATA
Sistoskopi
Sistoskopi ODS
TINDAKAN
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Sistostomi perkutan
Sistostomi Terbuka
Skrotoplasti
Spermatokelektomi
Tailoring Ureter
Transplan Resipien
Transuretero-ureterostomi
TUR Prostat/TUIP/BNI
TUR Tumor Buli
TVP/TMP
Ureterokutaneostomi
Ureterolisis
Ureterolithotomi
Ureterolithotomi Distal
Ureterolithotomi Proksimal
Ureterosigmoidostomi (Caffey)
Ureterostomi
Ureterouretostomi
Uretroplasti Hipospadia
Uretroskopi/Uretrosistoskopi
Uretrotomi Interna (Sachse)
URS/Lithotripsi
Varikokelektomi (Palomo)
Vasektomi (anestesi lokal)
Vasektomi (narkose)
Vasoepididimostomi
Vasografi
Vasovasostomi
Angkat Jahitan
Angkat Jahitan dengan GA
Anterior Chamber Tap/Parasintesis
Aspirasi Massa Lensa
Blefaroplasty (2 Kelopak Mata)
Claw Lens
Cryopexy Kornea
Cyclo Cryo
Dacryocystorinostomi (Without Silicon Tube)
Dekompresi Orbital/Lateral Orbitotomi
Disisi Aspirasi & IOL
ECCE
ECCE & IOL
Eksenterasi
Eksisi Hordeolum / Chalazion
16
17
NO
Ekstirpasi Corpus Alienum di Kornea

Ekstirpasi Pterygium + Graft Konjungtiva
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
Ekstripasi Corpus Alienum di Bilik Mata Depan

Enukleasi/Eviscerasi (DFG/Bonegraft)
Evakuasi Silikon Oil
Fornix Repair
ICCE
ICCE & IOL
Injeksi Intra Vitreal
Injeksi Periokuler Terapetik
IOL Explant
Iridectomi
Jahit Kelopak Mata Full Thickness & Lid Margin
Jahit Kornea
Keratoplasti (Corneal Transplantation)
Konjungtival Flap/Amnion Graft
Piggy Back IOL
Pneumoretinopexy
Repair Canalis Lacrimalis (Without Silicon Tube)
Repair Coloboma Palpebra (Skin/Mucosal Graft)
Reposisi IOL
Reposisi Iris
Resesi & Reseksi 2 Otot
Resesi/Reseksi 1 Otot
Sekunder Implant (Posterior Chamber)
Sekunder Implant Claw Lens / Fiksasi Sulcus
SICS
SICS & IOL
Simpel Vitrektomi
Skleral Buckle
Socket Repair (Contracted Socket)
Trabekulektomi
Trabekuletomi & Ollogen
Trabulektomi & Goniotomi pada Pediatric Glaucoma
52
53
54
55
Tube Shunt (Express)

Viscocanulostomy
Vitrektomi +++
56
Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata
57
Wide Eksisi Tumor Kelopak Mata + Flap + graft
Vitrektomi Lengkap & Skleral Buckle
NO
10
KSM/INSTALASI
/UNIT
Divisi Onkologi
TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
Aspirasi Kista Mamma Single dan Multiple

Biopsi Core Lokal Anestesi
Biopsi Eksisi Lokal
Biopsi Eksisi Narkose
Biopsi Insisi Lokal
Biopsi Narkose
Breast Conserving Surgery (BCS)
Breast Conserving Surgery + LD Flap
Debriment Mamma
Diseksi Axilla
Eksisi Fibroadenoma Lokal Anestesi Single Satu Sisi
Eksisi Fibroadenoma Multiple Narkose
Eksisi Tumor Metastase Loco-regional
Eksplorasi Duktus Mama
Eksplorasi Duktus Mama+VC
Insisi Absces Mastitis Lokal
LD Flap + Eksisi Tumor
Mastectomy + Tram Flap
Modified Radical Mastectomy + Flap/Single Grafting
Modified Radical Mastectomy Single
Quadrantectomy / Partial Mastectomy
Simple Mastektomy + Flap/Skin Grafting
Simple Mastektomy Single
Tram Flap + Eksisi Tumor
Operasi Tumor Kulit
Biopsi Insisi Tumor Kulit Lokal
Biopsi Eksisi Tumor Kulit Narcose
Eksisi Tumor Jinak 3cm
Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
Eksisi Tumor Jinak Kulit >3cm
Wide Eksisi + Diseksi KGB
Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit
Wide Eksisi Tumor Ganas Kulit+Flap / Skin Graft
Operasi Soft Tissue Tumor
Amputasi + Diseksi KGB
Amputasi Jari + Flap / Skin Graft
Amputasi Tungkai / Lengan
Biopsi Core soft Tissue
Biopsi Insisi Tumor Sof Tissue dengan Narcose
Biopsi Insisi Tumor Soft Tissue Lokal Anestesi
Eksisi Tumor Jinak > 3cm
Eksisi Tumor Jinak <3cm
Wide Eksisi + Compartement Procedure
Wide Eksisi + Diseksi KGB
45
46
NO
Wide Eksisi Tumor Ganas

Wide Eksisi Tumor Jinak + Flap/Skin Graft
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
47
Operasi Tindakan Tertentu
48
Advancement Flap
49
Aspirasi Effusi Pleura
50
Aspirasi Paru + Pleurodhesis
51
Delto Pectoral Flap (DP Flap)
52
Diseksi Axilla
53
Diseksi Inguinal
54
Diseksi Para Aorta
55
Eksisi Tumor Lidah
56
Eksisi Tumor Sub Mandibula/Sub Mental
57
Insersi Chest Tube
58
Ismulobectomy
59
Kemoterapi Perinfus
60
Latissimus Dorsi Flap (LD Flap)
61
Maksilektomi Total
62
Mastopexy
63
Modifikasi RND
64
Operasi Compartement Otot
65
Ovariectomy Bilateral
66
Reseksi Mandibula
67
Rotation Flap
68
Skin Grafting
69
Sub Total Thyroidectomy
70
Superficial Parotidectomy
71
Thoraco Abdominal Flap (TA-Flap)
72
Total Parotidectomy
73
Total Thyyroidectomy
74
Transversus-Rectus Abdominis Flap (Tram Flap)
NO
11
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
DIVISI BEDAH
Abdominal pull through (sfingter saving procedure)
ANAK
Adhesiolisis
Appendektomi dgn penyulit
Appendektomi laparoskopik
Appendektomi tanpa penyulit
Biliodigesif dengan penyulit mayor
Biliodigestif anastomosis tanpa penyulit atau penyulit minor
Biopsi rectum
By pass usus dengan penyulit mayor / minor
10
Divertikulektomy
11
Drainase abses dengan general anasthesia
12
Drainase abses local anasthesia
13
Eksisi hygroma colli
14
Eksisi kista brachialis
15
Eksisi kista duktus tiroglossus
16
Eksisi neoplasma Jinak ( lipoma, atheroma dll )
17
Eksisi sinus/granuloma umbilikalis
18
Eksisi soft tissue tumor dengan penyulit
19
Eksisi soft tissue tumor tanpa penyulit
20
Eksisi teratoma dengan penyulit dan rekonstruksi
21
Eksisi teratoma tanpa penyulit
22
Eksisi tumor jinak wajah
23
Eksisi urachus
24
Ekstirpasi fistel pre aurikulae
25
Ekstirpasiranula
26
Endoskopik diagnostik
27
Endoskopik terapeutik
28
Gastrostomi
29
Hemikolektomi
30
Herniotomi elektif tanpa penyulit
31
NO
Herniotomi laparoskopik
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
32
Hernitomi dgn penyulit / komplikasi
33
Hidrokolektomi
34
Intraoperatif kolangiografi
35
Intraoperatif kolangiografi laparoskopik
36
Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit mayor
37
Jejenostomi / ileostomi dengan penyulit minor
38
Jejenostomi / ileostomi tanpa penyulit
39
Koledokotomi dengan penyulit mayor
40
Kolesistektomi
41
Kolesistektomi laparoskopik
42
Kolostomi / sigmoidostomi (46.11)
43
LADD Operation (54.95)
44
Laparoskopik diagnostik (61.6)
45
Ligasihemoroid (49.4)
46
Operasi kelainan umbilikal lain (54.3)
47
Orchidopexy (62.5)
48
Orchidopexy laparoskopik (62.5 + 61.6)
49
Other Repair of Abdominal Wall (Repair Omphacele) (954.72)
50
Polipektomi (48.36)
51
Posterosagital anorectoplasty (49.79)
52
Posterosagital anorectoplasty urethro vaginoplasty (70.79)
53
Potong kolostomi (46.14)
54
Potong Stump (84.3)
55
Prosedur Heller (44.6)
56
Prosedur Kasai (51.37)
57
Repair atresia esofagus (42.5)
58
Repair defek diafragma (53.8)
59
Repair ekstrofia buli (57.8)
60
Repair hernia diafragma (53.7/53.8)
NO
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
61
Repair of Gastrochisis (54.71)
62
RPLND (40.59)
63
Separasi conjoined twin (84.9)
64
Sirkumsisi dengan general anesthesia (64.0)
65
Sirkumsisi dengan local anesthesia (64.0)
66
Splenektomi (41.5)
67
Splenorenal shunt (39.1)
68
12
Transnasal endorectal pullthrough laparascopic assisted
69
(48.42)
Transplantasi organ
70
Tutup burst abdomen dengan penyulit (54.61)
71
Tutup burst abdomen tanpa penyulit (54.61)
72
Tutup ileostomi dengan penyulit (46.5)
73
Tutup kolostomi / ileostomi (46.5)
74
Tutup Stoma (46.5)
75
Urethroplasty / chordectomy (64.42)
76
Vena Sectie Aksilaris (38.94)
77
Vena sectie Femoralis / saphena magna (38.94)
78
Wound repair (86.8)
KSM BEDAH
Abdominoplasty
PLASTIK
Aff archbar, Lokal Anastesi Aff
Suspensi, Lokal Anastesi
Amputasi above elbow

Amputasi bellow elbow
Amputasi digital Amputasi
jari >1 Amputasi jari single
7
8
9
10
Augmentasi mamae
Blefaroplasty (2 kelopak mata)
Blefaroplasty pada kasus sulit
12Blefaroptosis
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
13
Bone rekonstruksi facial cleft
14
Bone rekonstruksi facial cleft
15
Cheilonasoraphy
16
Chordectomy
17
Chordectomy+urethroplasty
18
Closed Reduction Fr. Nasal
19
Comisuroplasty
20
Eks mamma aberan bilateral
21
Eksisi neoplasma jinak (lipoma, atheroma dll)
22
Eksisi luas + Deltopectoral flap
23
Eksisi luas + Fore head flap
24
Eksisi luas + Muskulocutan flap
25
Eksisi luas + rekonstruksi dengan bedah
26
mikrovaskular
Eksisi malformasi lymphatik / vaskuler
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Ekstraksi ateroma / keloid

Ekstraksi korpus alienum
Elevasi ear rim cartilago
Excise hemangioma + rekonstruksi
Excise intra keloid
Excise polydactyly
Excise reduksi lymedema
Facial sling dengan allograft
Fasciotomy burn injury
Fasciotomy with complication
Flap lokal sederhana
Fr. Condylus mandibula open red
Fr. Maksila suspensi (IOID)
Fr. Nasal open reduction
41
42
43
Fraktur Prosesus alveolaris dengan inter dental wiring (IDW)

(per rahang)
Fraktur
Prosesus alveolaris luas dengan IDW (per rahang)
Fraktur rahang reduksi terbuka & inter oseus wiring (IOW)
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
TINDAKAN
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
LD flap
Le fort I osteotomy
Liposuction
Lobuloplasti
Malarplasty
Mamma aberan unilateral
Mandibular distraksi
Mandibular rekonstruksi dengan costochondral graft
Mastopexi
Mentoplasty
Microsurgery
56
Muskulokutaneus flap
57
Myokutaneus flap/pectoralis mayor flap
58
Nasal repair dan rekonstruksi
59
Neo vagina
Operasi bedah mikro
Orif fraktur zygoma
60
61
62
Multiple facial fraktur + implant
Orif fraktur hand
63
Orif fraktur mandibula
64
Orif fraktur maxilla
65
Orif maksila plating
66
Orif mandibula plating
67
Orif mandibula wiring

Orif orbital wall
Orif orbital wall
Orif zygoma wiring
Osteotomy craniosynostosis reconstruction
Osteotomy facial rekonstruksi
Osteotomy genioplasti tanpa tarif bahan
Osteotomy maksila Le fort I
Osteotomy maksila Le fort II
Palatoplasti bilateral komplit
Palatoplasti bilateral tak komplit
Palatoplasti unilateral komplit
Palatoplasti unilateral tak komplit
Palatoraphy
Pasang archbar
Pasang back slab/fore slab
Pasang cast/gips tanpa reposisi
Recheiloraphy
Rekonstruksi dengan alloplastic material
Rekonstruksi facial cleft
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
NO
KSM/INSTALASI
/UNIT
Rekonstruksi nasal
TINDAKAN
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
Rekonstruksi palpebra
Released buried penis
Released syndactyly kompleks
Repair canalis lacrimalis (without silicon tube)
Repair coloboma palpebra (skin/mucosal graft)
Repair ductus nasolacrimalis
Repair fingertip injury
Repair fistel urethra
Replantation
Reposisi fraktur nasal sederhana
Reposisi fraktur os nasalis (complicated)
Reseksi mandibula + bone graft
Rhinoplasty
Rotation flap
Sagital Split osteotomi mandibula
Simple bone grafting
Simple skin grafting
Skin flap
Skin graft >5 cm
Skin graft sedang 5 cm
Skin grafting kecil
Skin grafting luas
Skin grafting sedang
Skin grafting with complication
Tendon reconstruction
Tendon transfer
Tendon transfer with complication
Tennoraphy
Tennoraphy with complication
TMJ arthroplasty
TMJ arthrostomy
Tram flap
Wound Dressing
Wound Repair
NO
13
KSM/INSTALASI/
TINDAKAN
UNIT
KSM
Cauter serviks
OBGYN
Cordosentesis
Debulking tumor ovarium
Eksplorasi vagina
Embryotomi
Extirpasi + kuret polip endoserviks
Extirpasi geboren mioma
Extirpasi geboren mioma+kuiretasi
Histeroctomy pada mola / chorio Ca
10
Histeroctomy radikal
11
Kistektomi
12
Konisasi serviks
13
Kuret abortus incompletes
14
Lap op: myomektomi
15
Laparoskopi (Kistektomi Ovarium, Salphingektomi, Adhesiolisis)
16
Laparoskopi Histerektomi
17
Laparoskopi steril
18
Laparoskopik Diagnostik
19
Laparotomi dengan penyulit mayor
20
Laparotomi dengan penyulit minor
21
Laparotomi tanpa penyulit
22
LEEP
23
Micro kuretase DUB
24
Mikrokuret
25
Miomectomy
26
Neovagina
27
Operasi Ca vagina
28
Operasi kanker corpus uteri
29
Operasi tumor ganas ovarium
30
Operative histeroscopy/Ablasi endometrium
40
31
NO
Overectomi
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
32
Painless labor
33
Persalinan normal
34
Persalinan normal dengan penyulit
35
Persalinan pervaginam tindakan operatif
36
Persalinan sungsang
37
Rekanalisasi
38
Rekanalisasi tuba
39
Salfingektomi unilateral
40
Salvingoovarectomi unilateral
41
Secound look surgery Ca ovarium
42
Seksio sesaria
43
Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
44
Sirklase serviks
45
Seksio sesaria dengan penyulit penyulit
46
Sirklase serviks
47
Supra vaginal hysterectomy
48
Surgical staging
49
TAH+BSO dengan Penyulit
50
TAH+BSO dengan Penyulit Pemasangan Tampon Abdomen
51
Total abdominal hysterectomy+bilateral salfingektomi
52
Tubektomi klinik
53
Tutup burst abdomen
41
NO
14
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
KSM
GIGI dan
MULUT
Augmentasi Tulang Per Regio (Belum Termasuk Bahan)
Debriment Mukosa dan Pengelolaan Luka Sayat

Dislokasi Sendi Mandibula
Eksisi Epulis Per Rahang
Eksisi Kelenjar Ludah Submandibula
Eksisi Kista Odontogenik Keratosis + Ostektomi
Eksisi Neoplasma Jinak Extra Oral Ukuran Kecil
Eksisi Parsial + Marsupialisasi Ranula
Eksisi Plunging Ranula
Eksisional Biopsi Neoplasma Jinak
Enukleasi Kista Dentigerous + Extraksi Gigi Impaksi
12
Enukleasi Kista radikuler Per Rahang + Extraksi Gigi Penyebab
Extirpasi Kista Dermoid

Extirpasi Sialolith
Extraksi Corpus Alienum dengan Teknik Lindorf
16
Extraksi Gigi Anak dengan Kelainan Jantung Per Rahang
Extraksi Gigi Anak Per Rahang

Extraksi Gigi Dewasa Per Rahang
Fissure Sealant pada Autis
Fraktur Dento alveolar Dengan arch Bar
21
Fraktur Dento alveolar Dengan Bracket (belum termasuk

bahan)
fraktur Dento Alveolar dengan Eyelet

Fraktur Maksila dengan Suspensi Wiring
Fraktur Nasal close Reduksi
Fraktur Nasal Open Reduksi
26
Fraktur Rahang Reduksi Tertutup dengan Intermaksila

Fiksasi
NO
KSM/INSTALASI
TINDAKAN
/UNIT
30
Hemi Maksilektomi Tanpa Rekonstruksi
31
Insisi Abses / Phlegmon
32
Insisional Biopsi Neoplasma Jinak
33
Mandibular Distraksi
34
Odontektomi Per Gigi
35
15
36
ORIF Maksila Plating (belum termasuk implant)
37
ORIF Mandibula Plating (belum termasuk implant)
38
ORIF Zygoma Plating (belum termasuk implant)
39
Osteotomi Maksila le Fort I
40
Osteotomi Maksila le Fort II
41
Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)
DIVISI PEDIATRI
Intubasi Endotrakea
GAWAT DARURAT
2
3
4
5
Krikotirotomi
Kanulasi vena perifer
Vena sectie
Pungsi lumbal
Pungsiv Pleura
KSM PENYAKIT
Diagnostik Kateterisasi Jantung
JANTUNG &
2
3
4
PTMC
PTCA/Stenting
Pacemaker Temporer&Permanen
IABP
Perikardiosintesis
Pemasangan Swan Ganz Kateter
Pemasangan Amplatzer/ADO/Coilling
CVC
10
Pelepasan Arch Bar (Intermaksila Fiksasi)
ILMU
KESEHATAN
ANAK
16
PEMBULUH
DARAH
KSM PENYAKIT
17
ORIF Maksila + Zygoma + Mandibula (belum termasuk implant)
DALAM
Endoscopy
B. Tindakan Anestesi &Sedasi ( Sedang dan Dalam), tindakan yang memerlukan informed
consenttersebut antara lain:
a.
Semua tindakan anestesi dan sedasi di dalam kamar operasi
b.
Semua tindakan anestesi dan sedasi di ICU
Tindakan Anestesi di ICU
Pemasangan intubasi ventilator

Pemasangan vena central
Pemasangan CRRT
Pemasangan Swan Ganz (Kateter Arteri Pulmonal)
Pemasangan Intra Arterial Catheher (Kateter Intra Arterial)
Pemasangan Percutaneous Dilatational Tracheostomy
Pemasangan Drain Intra Thorakal/Punksi Thorax
Pemasangan IABP
Pemasangan Drain Intra Abdominal
Pemasangan Gemo
Cardioversi
Bronchoskopi-FOB
TEE
C. Tindakan Pemberian Produk Darah dan Komponen Darah,tindakan yang memerlukan

informed consenttersebut antara lain:
Transfusi darah:
a.
Plasma sel
b.
PRC
c.
Whole Blood Cell
d.
Trombosite
e.
Albumin
f.
lain lain
D. Semua Tindakan Yang Berisiko Tinggi :
No
KSM /
INSTALASI
KSM Anak
THT-KL
NAMA TINDAKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
1
2
3
4
5
6
Chest tube
Tindakan kemotherapi
Pemasangan Ventilator
Intubasi Endotrakea
Pemasangan Laryngeal mask
Krikotirotomi
Infus intraosseus
Kanulasi vena perifer
Vena sectie
Pengambilan darah intra vena dan intra arteri
Pungsi lumbal
Pungsiv Pleura
Pemasangan kateter urine
Pemasangan keteter rectal
Pemasangan orogastrik tube
Pemasangan nasogastrik tube
Pemeriksaan Audiometri
Pemeriksaan Timpanometri
Pemeriksaan Audiometri Tutur
Pemeriksaan Sisi&Tore Decay
Pemeriksaan Pendengaran Pada Anak
Pemeriksaan Brainstem Evoked Response Audiometry
KSM Patologi
3
Anatomi
FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)
Inst.
4
Radiotherapi
KSM
5
Neurologi
KSM Patologi
Tindakan Radiotherapi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Cerebral Angiografi
AVM&Embolisasi
Aneurisma Coiling
Embolisasi pre operasi
Diagnosis DSA
Lumbal Punksi
Pain Intervention
Injeksi Triger point
Injeksi Triger Fringer
Injeksi CTS
Sub Optical Functional
Injeksi botox
EMG
Phlebotomi
Klinik
KSM Gigi dan

7
Mulut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Scaling
Curettage/root planning (jika diperlukan anestesi)
Gingivektomi
Frenektomi
Flap operasi (bone graft/membrance/GTR/interseptif)
Implant
Vital pulpektomi dan Partial Nekrose
Cauter
Retraksi Gingiva pada prep.crown
Poli
8
Andrologi
KSM
Kardiologi dan
Suntik Intra Cavernosal Penis

1
2
Dobutamin Stress Ekhokardiografi

Transophegal Ekhokardiografi
KSM
Pulmonologi dan
10
Ilmu Kedokteran
Respirasi
3
4
Treadmill Tes
Exercise Stress Ekhokardiografi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
Bronchoscopy/FOB
Tindakan kemotherapi
Thoracoscopy
Contra Ventil/WSD
Punctie Pleura
FNAB
Scalene Biopsy
Reposisi
Pleurodesis
AFF WSD
Perawatan Luka WSD
USG Thorax Marker
Tindakan Radiologi Injectee contrast
Tindakan Radiologi pada pasien dengan kelainan cardiovaskuler
Tindakan Radiologi pada pasien dengan alergi berat
Tindakan Radiologi pada pasien dengan KU yang menurun
Tindakan Radiologi yang memerlukan FNAB Guiding MSCT pada
KSM
11
Radiologi
pasien dengan kelainan yang berdekatan dengan organ vital

6
KSM
12
Neurologi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Tindakan Radiologi pada Ibu hamil yang memerlukan foto

Cerebral Angiografi
AVM&Embolisasi
Aneurisma Coiling
Embolisasi pre operasi
Diagnosis DSA
Lumbal Punksi
Pain Intervention
Injeksi Triger point
Injeksi Triger Fringer
Injeksi CTS
Sub Optical Functional
Injeksi botox
EMG
Neuro endovaskuler: Coiling,Embolisasi,DSA
Instalasi
13
14
Hemodialisis
Setiap kali melakukan tindakan Hemodialisis
KSM
Rehabilitasi
Elektromiografi dan Kecepatan Hantar Saraf
Medik
1
Psycho Analisa
16
15
IRNA Jiwa
Psycho Therapy Dalam
Pemeriksaan Calon Pimpinan Publik
Aborsi Provocatus Medicinalis
Tindakan terapi elektroconfusi
Pemeriksaan kandungan zat narkotika
Restraint / Fiksasi : mekanik dan psikotropika
Pemeriksaan sengketa/ konflik dalam keluarga
Semua injeksi dengan obat risiko tinggi
RSUD Dr.
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
020-HPK/2016
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004

Pemberian materi informasi yang berkaitan dengan tindakan yang akan dilakukan
kepada pasien dan atau keluarga berkaitan dengan kondisi kesehatannya..
Pasien dan atau keluarga memahami tujuan tindakan, dam semua aspek yang terkait
dengan tindakan tersebut.
SK Direktur RSUD Dr. M.Zein Painan No 01-1.0/III/AKR/ RSUD-2015 tentang Hak
Pasien dan Keluarga.
PROSEDUR
1.
Ucapkan Salam, Perkenalkan diri.
2.
Jelaskan tugas yang akan dilakukan
3.
Pastikan identitas pasien
4.
Jelaskan materi yang berkaitan dengan informed consent kepada pasien

dan atau keluarga.
5.
Lakukan verivikasi kepada pasien dan atau keluarga bahwa mereka telah
memahami materi yang disampaikan.
6.
Berikan formulir pemberian informasi untuk ditandatangani oleh pasien

dan atau keluarga.
7.
Beri kesempatan pasien dan atau keluarga untuk berunding sebelum

memberi keputusan.
8.
Setelah ada keputusan, berikan formulir persetujuan atau penolakan

tindakan kedokteran sesuai keputusan yang ada.
9.
Berikan nomor telepon yang bisa dihubungi jika sewaktu-waktu

diperlukan.
10. Tawarkan bantuan kembali, Apakah masih ada yang dapat saya bantu?
11. Ucapkan terimakasih.
12. Berdiri ketika pasien hendak pergi/pulang.
RSUD Dr.
PEMBERIAN INFORMED CONSENT
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
2/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
UNIT TERKAIT
-
Semua unit pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA PENGOBATAN
Menimbang
a.
Zein Painan, maka diperlukan aturan pemberian informasi termasuk rencana
b.
pengobatan;
bahwa agar aturan pemberian informasi termasuk rencana pengobatan di
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu
c.
landasan bagi penyelenggaraannya;

Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

Tahun 2006.
5.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU
KEDUA
PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA PENGOBATAN

Kebijakan Pemberian Informasi Termasuk Rencana Pengobatan seperti yang tertera
KETIGA

Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala Bidang
KEEMPAT
Pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.

tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD Z

ZEIN PAINAN
Nomor
: 01-6.1/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Pemberian Informasi Termasuk rencana Pengobatan
KEBIJAKAN PEMBERIAN INFORMASI TERMASUK RENCANA PENGOBATAN
1.
Pasien yang dirawat/ menjalani pengobatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan termasuk keluarga
mendapat penjelasan tentang penyakit yang dideritanya dan saran pengobatan, sehingga pasien dan
keluarga dapat membuat keputusan tentang pelayanan selanjutnya.
2.
Staf RSUD Dr. Muhammad Zein Painan memperkenalkan dokter, perawat dan petugas pemberi
pelayanan yang berkaitan dengan perawatan pasien dan bersedia memberi informasi bila pasien
menanyakan siapa saja yang terlibat dalam proses perawatannya di Rumah Sakit.
3.
Pasien dijelaskan tentang rencana pengobatannya oleh dokter atau petugas Rumah Sakit yang
berkompeten dan berkaitan dengan perawatannya.
4.
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan menanggapi permintaan tambahan informasi dari pasien tentang
tanggung jawab praktisi untuk pelayanannya.
DIREKTUR
H. BUSRIL
RSUD Dr.
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
PEMBERIAN INFORMASI PELAYANAN TERMASUK RENCANA

PENGOBATAN
NO. DOKUMEN
021-HPK/2015
Tanggal Terbit
STANDAR
NO. REVISI
HALAMAN
Ditetapkan Direktur
PROSEDUR
OPERASIONAL
PENGERTIAN
01 Maret 2015
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
Tata cara pemberian informasi pelayanan kepada pasien dan keluarga mengenai
fasilitas Rumah Sakit, Asuhan Pelayanan, Rencanan Pengobatan dan tindakan yang
TUJUAN
akan dilakukan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk pemberian informasi pelayanan
sehingga :
1. Meningkatkan kualitas pelayanan.
2. Pasien dan atau keluarga dapat memahami dan mengerti informasi pelayanan yang
diberikan oleh Staf Rumah Sakit.
3. Pasien dan atau keluarga mengerti penyakit yang diderita dan dapat membuat
keputusan akan rencana pengobatan selanjutnya.
KEBIJAKAN
1. SK Direktur RSUD Dr. Muhammad .Zein Painan No 01-1.0/III/AKR/ RSUD-2015

2. SK Direktur RSUD Dr. Muhammad .Zein Painan No : 01-6.1/III/AKR/RSUD-2015
tentang Kebijakan Pemberian Informasi Termasuk rencana Pengobatan.
PROSEDUR
A. Bagian Informasi dan Tempat Penerimaan Pasien

Berikan informasi pelayanan kesehatan yang bersifat umum, meliputi:
1.
Fasilitas pelayanan yang dimiliki Rumah Sakit
2.
Fasilitas dan tarif kamar perawatan
3.
Daftar Dokter yng ada di Rumah Sakit
4.
Asuransi yang bekerja sama dengan Rumah Sakit
5.
Informasi tentang Hak pasien dan keluarga
6.
Informasi prosedur di Rumah Sakit
7.
Tata Tertib dan Peraturan Rumah Sakit
B. Bagian Keperawatan
Berikan informasi pelayanan kesehatanyang bersifat umum dan khusus meliputi :
1.
Rencana pelayanan dan tindakan keperawatan yang akan dilakukan.
2.
Informasi tentang biaya perawatan, biaya pemeriksaan, biaya penunjang,

biaya obat, biaya operasi, dll.
3.
Jam kunjungan dokter.
4.
Prosedur persiapan operasi.
5.
Prosedur pemulangan pasien.
C. Dokter Instalasi Gawat Darurat, dokter di klinik rawat jalan dan spesialis, dokter
gigi, dokter anastesi, dan dokter penanggung jawab pasien
1.
Rencana pengobatan dan tindakan kedokteran yang akan dilakukan.
2.
Rencana operasi yang akan dilakukan.
3.
Prognosa penyakit, resiko, kemungkinan penyakit dan komplikasi, alternatif

pengobatan.
4.
Informasi hasil pengobatan dan hasil pemeriksaan penunjang yang telah

dilakukan selama pasien dalam perawatan di Rumah Sakit.
D. Bagian Administrasi
Berikan informasi tentang biaya Rumah Sakit secara keseluruhan.
E. Bagian penunjang seperti Laboratorium, Radiologi, Rehabilitasi Medis
Berikan Informasi mengenai :
1. Rencana tindakan yang akan dilakukan
2. Biaya tindakan.
UNIT
TERKAIT
1.
PKRS
2.
Klinik Rawat Jalan
3.
Klinik Rawat Inap
4.
Instalasi Laboratorium
5.
Instalasi Radiologi
6.
UTDRS
7.
Seluruh Staf Rumah Sakit

KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : 800/
/RSUD- 2014
TENTANG
PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
Menimbang
Mengingat
a.
bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Dr. Muhammad Zein Painan, maka dipandang perlu menetapkan Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Muhammad
Zein Painan;
b.
bahwa dalam rangka kelancaran tugas, maka Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) memiliki beberapa kewajiban yang harus dilakukan;
c.
bahwa untuk menetapkan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) seperti

yang dimaksud pada huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Muhammad Zein Painan.
1.
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom

Kabupaten Dalam Lingkungan Daerah Propinsi Sumatera Tengah (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 1956 Nomor 25) Jis Undang-Undang Drt. Nomor
21 Tahun 1957 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 77) Jo
Undang-Undang Nomor 58 Tahun 1958 (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1958 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1643);
2.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974 Nomor 65, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3046) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);
3.
Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang Penyelenggaraan Negara Yang

Bersih dan Bebas Dari Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3851);
4.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4286);
5.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran

6.
Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan, Pengelolaan dan

Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
7.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir
dengan Undang-Undang Nomor 12 tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
8.
Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4438);
9.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara

10.
Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara

11.
Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan,

Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik
Nomor 4263) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 63
Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 63 Tahun 2009
tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri
Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 164);
12.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
13.
Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan

Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Nomor 4593);
14.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan

Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Propinsi dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
15.
Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah

Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
16.
Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil
Negara Republik Indonesia Nomor 5135);
17.
Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di
Lingkungan Departemen Kesehatan;
18.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang Tata Naskah Dinas
di Lingkungan Pemerintah Daerah;
19.
Peraturan Daerah Kabupaten Pesisir Selatan Nomor 12 Tahun 2010 tentang

Pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pesisir
Selatan;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
KESATU
Menetapkan Dokter yang namanya tercantum dalam lajur 2 untuk menduduki jabatan
sebagaimana tercantum dalam lajur 4 dari lampiran keputusan ini.
KEDUA
Menetapkan kewajiban Dokter Penanggung Jawab Pelayanan sebagaimana tercantum

dalam Lampiran I Keputusan ini.
KETIGA
Keputusan ini berlaku mulai tanggal 1 Januari 2014 dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini, maka akan diperbaiki kembali
sebagaimana mestinya dan agar dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Pada tanggal Januari 2014
DIREKTUR,
H. SATRIA WIBAWA
LAMPIRAN I
Nomor
Tanggal
Tentang
:
:
:
:
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

800/
/ RSUD-2014
Januari 2014
PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN
NO
NAMA/NIP
JABATAN
I
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) POLIKLINIK

dr. Rahman Gusdiardi
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Umum
Nip. 197208252002121003
dr. Harefa. SpPD
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Penyakit
Nip. 19730103 200212 1 005
Dalam, Rehabilitasi Medik
dr. Arkademi, SpPD
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Penyakit
Nip. 19730602 200212 1 009
Dalam, Rehabilitasi Medik
dr.Asuar. MS, SpB
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Bedah,
Nip. 195801091988021001
Rehabilitasi Medik
dr. Charlie Dicky Arnold, SpB
Nip. 19741004 200604 1 009
Rehabilitasi Medik
dr. Kurniady, SpB
Nip. 197206012005011009
Rehabilitasi Medik
dr. Risnelly Syahdeni,Sp.A
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Anak,
Nip. 196908052008042001
Rehabilitasi Medik
dr. Erly Wirdayani, SpA
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Anak,
Nip. 197209232002122004
Rehabilitasi Medik
dr.H. Muslim Nur, SpOG
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli
Nip.195612221985031010
Kebidanan, Rehabilitasi Medik
dr. Mohammad Alam Patria, SpOG
Kebidanan, Rehabilitasi Medik
dr. Harmen, SpM
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Mata
Nip. 196809152000031004
dr. Yandrison, Sp.M
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Mata
Nip. 196501162007011002
drg. Dasmizar
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Gigi
Nip. 196303031989032005
drg. Novia Wiranti
NIP. 19841129 201101 2 009
drg. Norma Bayunita
NIP. 19850217 201101 2 017
dr. Novialdi, SpTHT
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli THT.
Rehabilitasi Medik
dr. Irvan Medison, SpP
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Paru,
Rehabilitasi Medik
Tim Dokter Orthopedi
Orthopedi, Rehabilitasi Medik
dr. Syarif Indra, SpS
Neurologi, Rehabilitasi Medik
dr. Kurniawan Sejahtera, SpKJ
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Jiwa,
Rehabilitasi Medik
dr. Rina Agustia, SpKK
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Poli Kulit,
Rehabilitasi Medik
II.
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) IGD

Dokter Jaga IGD
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) IGD
III.
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) RAWAT INAP

dr. Harefa. SpPD
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Penyakit
Nip. 19730103 200212 1 005
Dalam, Klas, VIP, Rehabilitasi Medik
dr. Arkademi, SpPD
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Penyakit
Nip. 19730602 200212 1 009
Dalam, Klas, VIP, Rehabilitasi Medik
dr.Asuar. MS, SpB
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Kelas, VIP,
Nip. 195801091988021001
Bedah, Rehabilitasi Medik
Nip. 19741004 200604 1 009
dr. Kurniady, SpB
Nip. 197206012005011009
dr. Risnelly Syahdeni,Sp.A
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) VIP, Anak,
Nip. 196908052008042001
Perinatologi, Rehabilitasi Medik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
IV.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
V.
1.
VI.
1.
VII.
1.
dr. Erly Wirdayani, SpA

Nip. 197209232002122004
dr. Harmen, SpM
Nip. 196809152000031004
dr. Yandrison, Sp.M
Nip. 196501162007011002
dr. Novialdi, SpTHT
Nip.195612221985031010
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) VIP, Anak,

Perinatologi, Rehabilitasi Medik
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Bedah Mata
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Bedah Mata
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Bedah THT,
Rehabilitasi Medik
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Bedah
Orthopedi, Rehabilitasi Medik
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Kebidanan,
Rehabilitasi Medik
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Kebidanan,
Rehabilitasi Medik
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) KAMAR OPERASI

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) OK
Nip.195612221985031010
dr.Asuar. MS, SpB
Nip. 195801091988021001
Nip. 19741004 200604 1 009
dr. Kurniady, SpB
Nip. 197206012005011009
dr. Harmen, SpM
Nip. 196809152000031004
dr. Yandrison, Sp.M
Nip. 196501162007011002
dr. Novialdi, SpTHT
dr. Boy Harryadi, SpAn
Nip. 197303142005011005

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) RR dan
Anaestesi
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) LABORATORIUM

dr. Hj. Siti Aisah
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Laboratorium
Nip. 197508242006042011
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) RADIOLOGI
dr. Dona Hamrita
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Radiologi
Nip.198309052010012028
DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP) UTD
dr. Fani Marisa
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) UTD
Nip. 198404162010012043
DIREKTUR,
H. SATRIA WIBAWA
LAMPIRAN II : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

Nomor
: 800/
/ RSUD-2014
Tanggal
:
Januari 2014
Tentang
: PENETAPAN KEWAJIBAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
No
KEWAJIBAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN (DPJP)
1.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dapat seorang Dokter / Doklter Gigi Umum maupun Dokter /
Dokter Gigi Spesialis
2.
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah seorang Dokter yang bertanggung jawab terhadap :
a. Rencana Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Pasien. Rencana Pelayanan ini harus ditulis
dilembar khusus yang telah disediakan.
b. Penjelasan yang benar dan dapat dimengerti oleh pasien dan atau keluarganya mengenai rencana
pelayanan tersebut, termasuk prosedur yang akan dilaksanakan, hasil pelayanan serta kemungkinan
terjadi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)

3.
Seorang Dokter hanya diperbolehkan menjadi Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk kasus
penyakit utama dari pasien yang merupakan bidang keilmuan yang dikuasainya.
4.
Apabila diperlukan konsultasi ke dokter lain, Dokter Penanggung Jawab (DPJP) harus memberitahu kepada
dan mendapat persetujuan dari pasien yang dikuasainya.
5.
Saran maupun rencana pelayanan yang diberikan oleh dokter konsultasi harus diketahui oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) agar tidak bertentangan dengan pelayanan yang telah dan akan
diberikan.
6.
Pasien dapat menerima pelayanan dari Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) maupun dokter
konsultan pada saat yang sama (rawat bersama).
7.
Apabila kasus penyakit utama yang ditangani oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sudah
dinyatakan sembuh tetapi perlu pelayanan di bidang keilmuan yang lain, Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP) wajib menyerahkan tanggung jawabnya kepada dokter lain sesuai dengan bidangnya.
Dokter memberikan pelayanan selanjutkannya adalah Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) yang
baru.
DIREKTUR,
H. SATRIA WIBAWA
PANDUAN TENTANG PENETAPAN DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)
DEFINISI
DPJP adalah dokter yang bertugas mengelola asuhan medis pada pasien di RSUD Dr.M.Zein Painan.
DPJP utama adalah koordinator yang memimpin proses pengelolaan asuhan medis bagi pasien yang harus
dirawat oleh lebih dari 1 dokter.

DPJP tambahan adalah dokter yang ikut memberikan asuhan medis pada seorang pasien yang oleh karena
kompleksitas penyakitnya.
TUJUAN
1.
Menyediakan panduan untuk Rumah Sakit/fasilitas kesehatan lainnya mengenai kebijakan manajemen
2.
3.
penetuan Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)

Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi
Melindungi pasien dari praktek yang tidak Professional
KEBIJAKAN
1.
2.
Staf Medik Fungsional harus menunjuk salah satu dokter untuk menjadi DPJP
Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pasien masuk rumah sakit (baik rawat jalan, IGD maupun rawat inap)
3.
4.
dengan menggunakan stempel pada berkas rekam medis

DPJP wajib membuat rencana pelayanan
DPJP wajib memberikan penjelasan secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan terjadinya kejadian yang
tidak diinginkan.
PROSEDUR
Menetukan DPJP untuk melakukan asuhan medis pada pasien yang disesuaikan dengan kondisi pasien
1.
2.
3.
4.
Hak dan Kewajiban DPJP

a. Mengelola asuhan medisi perawatan pasien secara mandiri yang mengacu pada standar pelayanan
b.
medis rumah sakit secara komprehensif mulai dari diagnose, terapi, tindak lanjut sampai rehabilitasi
Melakukan konsultasi dengan disiplin ilmu lain yang dianggap perlu untuk meminta pendapat atau
c.
perawatan bersama.
Membuat rencana pelayanan pasien dalam berkas rekam medis yang membuat segala aspek asuhan
d.
medis yang akan dilakukan, termasuk konsultasi, rehabilitasi, dan lain-lain

Memberikan pendidikan/edukasi kepada pasien tentang kewajibannya terhadap dokter dan rumah sakit
yang dicatat dalam berkas rekam medis

e. Member kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya hal yang belum dimengerti
f. Menyeleksi dan mengefisienkan pengobatan yang akan diberikan
g. Menghentikan keterlibatan DPJP lain dalam perawatan bersama apabila perannya tidak dibutuhkan lagi
Klarifikasi DPJP diruang rawat
Apabila dari IGD maupun rawat jalan DPJP belum ditentukan, maka petugas ruangan wajib segera
melakukan klarifikasi tentang siapa DPJP.
Pola Operasional DPJP
a. Setiap pasien yang berobat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan harus memiliki DPJP
b. Apabila pasien berobat di unit rawat jalan maka DPJP adalah dokter klinik tersebut
c. Apabila pasien berobat di IGD dan tidak di rawat, maka DPJP adalah dokter jaga pada IGD
d. Apabila pasien dirawat inap maka DPJP adalah dokter spesialis disiplin yang sesuai
e. Apabila pasien dirawat bersama oleh lebih dari 1 orang dokter spesialis, maka harus ditunjuk seorang
sebagai DPJP utama dan yang lain sebagai DPJP tambahan.
Rawat Bersama
a. Seorang DPJP hanya memberikan pelayanan sesuai bidang disiplin dan kompetensinya saja. Bila
b.
c.
ditemukan penyakit yang memerlukan penanganan multi disiplin, maka perlu dilakukan rawat bersama
DPJP awal akan melakukan konsultasi kepada dokter pada disiplin lain sesuai kebutuhan
Segera ditentukan siapa menjadi DPJP utama dengan beberapa cara antara lain :
Penyakit yang terberat atau penyakit yang memerlukan tindakan segera atau dokter yang
5.
6.
7.
pertama mengelola pasien

Dalam hal rawat bersama harus ada pertemuan antara DPJP yang mengelola pasien dan
keputusan rapat dicatat dalam berkas rekam medis

Perubahan DPJP Utama
Untuk mencapai efektifitas pelayanan, DPJP utama dapat saja beralih dengan pertimbangan seperti diatas
atau atas keinginan pasien / keluarga atau keputusan komite medis
Perubahan DPJP utama ini harus dicatat dalam berkas rekam medis dan ditentukan sejak kapan berlakunya
DPJP pasien rawat ICU
Apabila pasien dirawat di ICU, maka otomatis DPJP ICU yang menjadi DPJP utama yang berwenang
mengendalikan pengelolaan pasien dengan tetap terkoordinasi dengan DPJP awal pasien atau DPJP utama
DPJP di ruang OK
Adalah dokter operator yang melakukan operasi dan bertanggung jawab atas seluruh kegiatan pembedahan,
sedangkan dokter anestesi sebagai DPJP tambahan. Dalam melaksanakan tugas mengikuti SPO masing8.
masing, akan tetapi semua harus mengikuti Save Surgery Check List
Pengalihan DPJP di IGD
Pada pelayanan di IGD dalam memenuhi respons time yang cepat dan demi keselamatan pasien, maka
9.
apabila konsulen jaga ridak dapat dihubungi dapat dilakukan pengalihan DPJP
Koordinasi dan Transfer Informasi antar DPJP
a. Koordinasi antar DPJP tentang rencana dan pengelolaan pasien harus dilaksanakan secara
b.
c.
komprehensif, terpadu dan efektif serta selalu berpedoman pada standar keselamatan pasien
Koordinasi dan transfer dilaksanakan tertulis
Apabila secara tertulis dirasa belum optimal, maka harus dilakukan koordinasi langsung dengan
d.
komunikasi pribadi
Koordinasi dan transfer informasi antar DPJP dalam Departemen / SMF yang sama dapat ditulis dalam
e.
f.
bahasa rekam medis.

Dalam keadaan tertentu seperti konsul diatas meja operasi, lembar konsul bisa menyusul.
Konsultasi dari dokter jaga IGD kepada konsulen jaga bisa lisan pertelponan yang kemudian ditulis
dalam berkas rekam medis oleh dokter jaga.
RSUD Dr.
PENETAPAN DOKTER PENANGGUNG JAWAB PELAYANAN
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
(DPJP)
NO. REVISI
HALAMAN
022-HPK/2015
1/2
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
TUJUAN
Drg. H. Busril, MPH
NIP. 19740227 200212 1 004

Menentukan dokter yang bertanggung jawab dalam memberikan rangkaian asuhan
medis kepada pasien,
1. Memberikan pelayanan medis sesuai dengan bidang kompetensi dan
keahliannya.
2.
KEBIJAKAN
Memberi kejelasan status pasien dalam tanggung jawab dokter yang
bersangkutan.
PROSEDUR
8.
Penentuan DPJP harus dilakukan sejak pertama pasien masuk Rumah

Sakitbaik dari IGD maupun Klinik Rawat Jalan dengan mempergunakan
Cap Stempel pada halaman tersendiri dalam catatan medis.
9.
Apabila dari IGD maupun poliklinik DPJP belum ditentukan, maka

petugas ruangan diwajibkan segera melakukan klarifikasi tentang siapa
DPJP pasien tersebut, termasuk melakukan klarifikasi DPJP utama dan
DPJP tambahan bila pasien sejak awal telah dirawat bersama oleh
beberapa dokter sesuai dengan bidang terkait yang menangani pasien
tersebut.
10. Kebijakan penentuan dan pengaturan DPJP berdasarkan :

a)
Jadwal Konsulen jaga

Konsulen jaga hari itu menjadi DPJP pasien baru, kecuali kasus
rujukan yang ditujukan langsung kepada salah seorang Konsulen.
b) Surat Rujukan langsung kepada salah satu dokter spesialis terkait

Dokter Spesialis yang dituju otomatis menjadi DPJP pasien yang
dimaksud, kecuali bila dokter tersebut berhalangan karena
sesuatu hal, maka pelimpahan DPJP beralih kepada Konsulen
jaga pada hari itu.
c)
Atas Permintaan Pasien dan atau keluarga

Pasien dan keluarga berhak meminta salah seorang dokter
sebagai DPJP apabila ada relevansinya denga bidang spesialisasi
dokter yang bersangkutan. Bila tidak ada relevansiny, hendaknya
diberikan penjelasan dan diberikan alternatif DPJP lain sesuai
SPO yang berlaku. Penjelasan sebaiknya dilakukan oleh dokter
tersebut dan dilimpahkan kepada dokter lain yang lebih
berkompeten dalam bidangnya.
d) Hasil Rapat Komite Medik pada kasus tertentu

Pada kasus yang sangat kompleks atau jarang, penentuan
DPJP/DPJP Utama dapat ditentukan berdasarkan rapat Komite
Medik.
UNIT TERKAIT
1.
Instalasi Gawat Darurat
2.
Instalasi Rawat Inap
3.
Komite Medik
FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ........................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: ........................................................................
Alamat
: ........................................................................
.....................................................................................................................
Diri Sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / Teman / Kerabat dari Pasien (Coret yang tidak
perlu)*
:
Nama
: ........................................................................
Tempat Tanggal Lahir
: ........................................................................
No RM
: ........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1.
Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggungjawab pasien selama dirawat di Rumah
Sakit.
2.
Berdasarkan hal tersebut diatas Saya memilih dokter ............................................................

sebagai dokter penanggungjawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Painan, .....................................
Saya yang menyatakan,
( ......................................... )

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
KEBIJAKAN PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
Menimbang
a.
Zein Painan,
b.
maka diperlukan aturan penjelasan dan persetujuan
umum/general consent;
bahwa agar aturan penjelasan dan persetujuan umum/general consent di
RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu
c.
landasan bagi penyelenggaraannya;

huruf b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur RSUD Dr. Muhammad
Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEDUA
Kebijakan Penjelasan dan Persetujuan Umum/General Consent seperti yang tertera

KETIGA
Pembinaan
dan
pengawasan
penyelenggaraan
penjelasan
dan
persetujuan
umum/general consent di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh

KEEMPAT

tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
Nomor
: 01-6.3/III/AKR/RSUD-2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Penjelasan dan Persetujuan Umum/General Consent
1.
Pasien Instalasi Gawat Darurat dan rawat inap di RSUD Dr. Muhammad Zein painan diberikan lembar
persetujuan umum/general consent pada saat mendaftar berobat di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.
2.
Staf memberikan penjelasan pada pasien sebelum pasien menandatangani lembar persetujuan
umum/general consent.
3.
Dalam hal pasien belum cukup umur atau karena satu dan lain hal tidak bisa menandatangani sendiri
lembar persetujuan umum, dapat diwakilkan pada orangtua/wali.
4.
Untuk di Instalasi Gawat Darurat apabila pasien tiba dalam kondisi tidak sadarkan diri, bisa diwakilkan
pada wali/pihak yang mengantar pasien, dengan syarat pihak tersebut memang berkompeten.
5.
Ruang lingkup persetujuan umum/general consent mencangkup antara lain :

a)
Persetujuan untuk perawatan dan pengobatan
b) Persetujuan pelepasan informasi

c)
Hak dan tanggung jawab pasien
d) Informasi rawat inap

e)
Privasi
f)
Informasi biaya
g) Tanda persetujuan dari pasien/wali
DIREKTUR
H. BUSRIL
RSUD Dr.
PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM
MUHAMMAD ZEIN
(GENERAL CONSENT)
PAINAN
NO. DOKUMEN
NO. REVISI
HALAMAN
023-HPK/2015
Tanggal Terbit
Ditetapkan Direktur
1/2
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
01 Maret 2015
PENGERTIAN
Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004
Penjelasan materi informasi yang berkaitan dengan informasi terkait proses
pemeriksaan, perawatan dan pengobatan yang diberikan sudah diterima dan dimengerti
TUJUAN
oleh pasien dan keluarga, serta mendapat persetujuan dari pasien dan atau keluarga.
1. Sebagai acuan dalam pelaksanaan Persetujuan Umum terhadap pelayanan
kesehatan yang akan diberikan pada pasien.
KEBIJAKAN
2.
Meningkatkan partisipasi pasien dan keluarga dalam rencana tatalaksana.
3.
Agar pasien dan keluarganya mendapatkan informasi yang tepat.
4.
Memperoleh izin/persetujuan dari pasien dan atau keluarganya dalam proses
perawatan/pengobatan.
01-6.3/III/AKR/RSUD-2015 tentang
Kebijakan
Penjelasan
dan
Persetujuan
Umum/General Consent.
PROSEDUR
1.
Ucapkan Salam, Perkenalkan diri.
2.
Berikan formulir Persetujuan Umum pada pasien dan atau keluarga.
3.
Sampaikan penjelasan tentang informasi persetujuan umum, dan pointpoint yang terkandung dalam persetujuan umum.
4.
Penjelasan harus diberikan dalam bahasa yang mudah dimengerti atau

dengan cara yang dapat mereka pahami.
5.
Beri kesempatan Pasien dan atu keluarga bertanya bila ada hal yang tidak
mereka pahami.
6.
Pasien menandatangani Formulir Persetujuan Umum.
7.
Ucapkan Terimakasih.
8.
Formulir Persetujuan Umum yang sudah ditandatangani dimasukkan

kedalam berkas Rekam Medis Pasien.
RSUD Dr.
PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM
MUHAMMAD ZEIN
PAINAN
NO. DOKUMEN
(GENERAL CONSENT)
NO. REVISI
023-HPK/2015
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
UNIT TERKAIT
1.
PKRS
2.
Instalasi Rawat Jalan
3.
IGD
4.
Instalasi Laboratorium
5.
Instalasi Radiologi
6.
UTDRS
7.
Instalasi Rawat Inap
HALAMAN
2/2

PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien
: .........................................................................................
Nomor RekamMedis
: .........................................................................................
Tanggal Lahir
: .........................................................................................
Alamat
: .........................................................................................
No Telp
: .........................................................................................
PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI
BERIKUT
Yang bertandatangan dibawah ini : .........................................................................................
Nama
: .........................................................................................
Alamat
: .........................................................................................
No Telp
: .........................................................................................
SelakuPasien/Wali hukum RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dengan ini menyatakan persetujuan :
I.
PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

Saya menyetujui untuk perawatan di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes darah,
perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infuse atau suntikan dan evaluasi (contohnya wawancara dan
pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan
invasif (misalnya, operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi.
Jika
saya
memutuskan
untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RSUD Dr.
Muhammad Zein Painan atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes
diagnostic yang akan digunakan untuk perawatan medis RSUD Dr. Muhammad Zein Painan akan menjamin
kerahasiaannya. Saya memberi wewenang kepada RSUD Dr. Muhammad Zein Painan untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah. Saya memberi wewenang kepada RSUD Dr. Muhammad Zein
Painan untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota
keluarga saya dan kepada :
1.
2.
3.
III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi
tentang Hak dan tanggungjawab pasien di RSUD Dr. Muhammad Zein Painan melalui Leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.
Saya
memahami
bahwa
RSUD
Dr. Muhammad
Zein
Painan
tidak
bertanggungjawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang di bawa ke RumahSakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga keruang rawat inap, jika ada anggota
keluarga
atau
teman
harus
diminta
untuk
membawa
pulang
uang
atau
perhiasan.
Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat
resmi yang telah disediakan R u m a h S a k i t .
Saya telah menerima informasi tentang
peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasen sesuai dengan aturan di Rumah Sakit.
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang
diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan
megunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identititas
yang diberikan oleh rumah sakit.
V. PRIVASI
Saya mengijinkan/tidakmengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit memberi akses bagi: Keluarga dan
handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan ) : ...................
VI. INFORMASI BIAYA
Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas
rumah sakit.
VII.TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum/General Consent.
Painan, ............................
Diketahui
Saya yang bertanda tangan
Saksi
Pasien
(..........................................)
(...........................................)
NB. Wali Pasien jika Pasien berumur dibawah 18 Tahun

KEPUTUSAN DIREKTUR
TENTANG
Menimbang
a.
b.
Zein Painan, maka diperlukan aturan persetujuan tindakan kedokteran;

bahwa agar persetujuan tindakan kedokteran di RSUD Dr. Muhammad Zein
Painan dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur RSUD
Dr. Muhammad Zein Painan sebagai landasan bagi penyelenggaraannya;
c.

Zein Painan.
Mengingat
1.
2.
3.
4.

Tahun 2006;
5.
Surat Keputusan Direktur RSUD Dr.Muhammad Zein Painan Nomor 011.0/III/AKR/RSUD-2015 tentang Hak Pasien dan Keluarga.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KESATU

KEDUA
Kebijakan Persetujuan tindakan kedokteran seperti yang tertera pada lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA
Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan persetujuan tindakan kedokteran di

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala Bidang Pelayanan
KEEMPAT

tanggung jawab.
DIREKTUR
H. BUSRIL
LAMPIRAN

PAINAN
Nomor
: 01-6.0/III/AKR/RSUD/2015
Tanggal
: 01 Maret 2015
Tentang
: Kebijakan Persetujuan Tindakan Kedokteran
1.
Setiap tindakan kedokteran yang mengandung resiko tinggi, kedokteran gigi, tindakan invasif, tindakan
anastesi dan pemberian darah, harus atas persetujuan pasien yang bersangkutan.
2.
Pasien berhak menyetujui atau menolak tindakan kedokteran yang disarankan oleh dokter.
3.
Bentuk persetujuan atau penolakan pasien terhadap tindakan kedokteran yang akan dilakukan adalah
dengan mengisi formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran.
4.
Bila pasien tidak cakap untuk memberikan persetujuan dikarenakan belum dewasa atau dikarenakan
pertimbangan kesehatan yang tidak memungkinkan, persetujuan/penolakan dapat diberikan oleh keluarga
terdekat atau pengampunnya.
5.
Persetujuan/penolakan tindakan kedokteran tidak berlaku pada keadaan :

a)
Keadaan darurat
b) Ancaman terhadap kesehatan masyarakat

c)
Pelepasan hak memberikan consent (waiver)
d) Pasien yang tidak kompeten dalam memberikan consent.

6.
Penjelasan tentang tindakan kedokteran diberikan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien
bersangkutan atau salah satu dokter dari tim dokter yang merawatnya atau didelegasikan kepada dokter lain
yang berkompeten.
DIREKTUR
H. BUSRIL

SK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH RSUD DR.M.ZEIN

pelayanan RSUD Dr. M. Zein

Painan, maka diperlukan aturan tentang hak pasien dan keluarga;

di RSUD Dr. M. Zein Painan;

Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. M. ZEIN PAINAN TENTANG HAK PASIEN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN

: Hak Pasien dan Keluarga

q) Menyediakan formulir permintaan privasi.

Atas permintaan pasien sendiri

Untuk kepentingan kesehatan pasien itu sendiri

Berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, misalnya; undangundang

terbatas, seperti ruang

1. Pada Saat Pendaftaran

RSUD Dr. M. Zein Painan

Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004

A. Pemberian Informasi Hak Pasien dan Keluarga

Sakit maupun info lain tentang Rumah Sakit.

pasien atau pihak keluarga.

memahami atau ada hal yang ingin ditanyakan.

Dokter menjaga kerahasiaan pasien, dan menegaskan sekali lagi kepada

staf/perawat untuk tetap menjaga kerahasiaan penyakit pasien.

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN

bahwa agar aturan Pelayanan Kerohanian di RSUD Dr. Muhammad

Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN TENTANG

Kebijakan Pelayanan Kerohanian seperti yang tertera pada lampiran Surat

Zein Painan dilaksanakan oleh Kepala Bidang

Pelayanan RSUD Dr. Muhammad Zein Painan.

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. M. ZEIN PAINAN

mereka yang sedang mendapat ujian dari Tuhan YME

kesehatan psikis pasien/keluarga, misalnya rasa cemas yang berlebihan

bisa menerima permasalahan kesehatan yang dialami dengan lebih ikhlas.

yang dihadapi pasien/keluarga.

mengisi form permintaan pelayanan kerohanian.

Rohaniawan yang sesuai dengan agama si pasien.

Sakit wajib mengisi form pelaksanaan pelayanan kerohanian.

Permintaan pelayanan kerohanian dari pasien/keluarga di dokumentasi dalam form permintaan

pelayanan rohani. Form terintegrasi kemudian diserahkan keperawat ruangan.

pelayanan kerohanian dan form terintegrasi

RSUD Dr. M. Zein Painan

Drg. H. Busril, MPH

NIP. 19740227 200212 1 004

Pasien/Pihak keluarga meminta pelayanan kerohanian kepada perawat di ruangan.

Kasi Pelayanan Rumah Sakit.

Klinik Rawat Inap

RSUD.Dr. MUHAMMAD ZEIN

Hubungan dengan pasien :

Yang meminta pelayanan kerohanian

RSUD.Dr. MUHAMMAD ZEIN

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya telah melaksanakan pelayanan kerohanian

Kepada Pasien RSUD Dr. Muhammad Zein Painan :

PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR SELATAN

upaya meningkatkan mutu

pelayanan RSUD Dr.

Muhammad Zein Painan, maka diperlukan aturan tentang Pelayanan

bahwa agar pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien di RSUD Dr.

landasr. Muhammad Zein Painan;

Undang - Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MUHAMMAD ZEIN PAINAN TENTANG

Dengan ini menyatakan bahwa saya/orang tua/anak/wali ) mengijinkan/tidak mengijinkan )